1 2 3 4 5
SILVA FILHO, Edimilson Santos ; NAGEM FILHO, Halim ; CAMPI JÚNIOR, Laurito ; FIUZA, Cristina Tebechrani ; FARES, Nasser Hussein
RESUMO
Objetivo desta revisão sistemática da literatura foi avaliar as razões para recomendar determinado número de implantes para reter ou suportar overdentures na maxila. A estratégia de busca nas bases de dados foi abrangente nos idiomas português (Brasil) e inglês no período pré-selecionado do ano 1994 a 2014. Os critérios de inclusão e exclusão das modalidades dos artigos foram pré-determinados e os artigos selecionados foram dispostos para leitura completa do texto. Os resultados das interpretações dos dados obtidos na literatura das overdentures da maxila pode-se inferir que houve plena satisfação do paciente, quanto à retenção e a função mastigatória. Este tipo de prótese independe do número de implantes ou tipo de sistema de conexão. Na overdenture com dois implantes interligados por barra ocorre menor número de complicações, mas a maioria dos pesquisadores aconselha usar no mínimo quatro implantes. A extensão e estrutura palatal adequada da overdenture são fatores importantes e necessários para transmitir as cargas para as áreas de suporte na maxila. Mas, infelizmente essa estrutura pode causar redução do sabor dos alimentos, ou do uxo salivar.
Palavras-chave: Implantes dentários. Prótese dentária. Reabilitação bucal.
ABSTRACT
Aim of this systematic literature review was to evaluate the reasons that recommend a certain number of implants retaining or supporting overdentures in maxilla. A search strategy in databases was comprehensive in portuguese (Brazil) and english in the pre-selected the year from 1994 to 2014. Criteria for inclusion and exclusion of the rules of the articles were pre - determined and selected items were willing to read the full text. The results of the interpretations of the data obtained in the literature of maxillary overdentures can be inferred that there was full satisfaction of the patient, as retention and masticatory function. The prosthesis is not dependent on the number of implants or type of connection system. On the overdenture with two implants connected by a bar has fewer complications, but most researchers advice using at least four implants. The extent and proper structure of the overdenture palatal are important and necessary to transmit the loads to support areas of the maxilla factors. But unfortunately this structure can cause reduction in food flavors, or salivary flow.
Keywords: Dental implants. Dental prosthesis. Mouth rehabilitation.
Endereço para correspondência:
Halim Nagem Filho Rua João Poletti, 4-33
17012-360 – Bauru –São Paulo – Brasil E-mail: halim.nagem@terra.com.br Recebido: 10/04/2014
Aceito: 18/05/2014
1. Mestre em Endodontia, CPO – Faculdade São Leopoldo Mandic, Campinas, SP, Brasil.
2. Professor Titular da Disciplina de Materiais Odontológicos, Departamento de Dentística, Endodontia e Materiais Odontológicos, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil.
3. Doutorando, CPO – Faculdade São Leopoldo Mandic, Campinas, SP, Brasil.
4. Doutora em Materiais Dentários, Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo, Sâo Paulo, SP, Brasil.
5. Doutor em Dentística, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil.
Overdenture da maxila – revisão sistemática
Maxillary overdenture - systematic review
A satisfação do paciente com uma prótese total convencional maioria das vezes é péssima devido à instabilidade, aspectos fonéticos falhos e principalmente se a prótese não oferecer conforto e funcionalidade. Neste caso a confecção de uma overdenture implanto-suportada ou mucoso-suportada no maxilar é o tratamento pressuposto para reabilitação com capacidade de reduzir a reabsorção do rebordo residual, aumentar a eciência mastigatória e melhorar a estabilidade e retenção da prótese . Em 1998 deniram-se alguns parâmetros para a 6
confecção de overdentures em pacientes com maxila edêntula, considerado bom seria um número de quatro implantes distribuídos uniformemente ao longo da arcada . 15
A averiguação do local do implante ponderando a qualidade e quantidade óssea sugere que a overdenture pode em seu desenho ter ou não cobertura palatina, dependendo do planejamento e a correta seleção do caso.
A overdenture maxilar implanto-suportada ou muco- suportada substitui a prótese convencional em edentulos e possui capacidade de reduzir a reabsorção do rebordo residual, aumentar a eciência mastigatória e melhorar a estabilidade e retenção da prótese, mas em relação a outros tratamentos os implantes endósseos, a perda é maior . Uma 6
revisão sistemática foi realizada com ênfase no número, 23
comprimento, e distribuição dos implantes, sistemas de ancoragem, manutenção e satisfação do paciente e em c o n f o r m i d a d e c o m o s r e s u l t a d o s e n c o n t r a d o s , demonstraram também elevada perda em relação a outras modadlidades endósseas de tratamentos com implantes.
Também denominadas sobredentaduras, apresentam maiores vantagens sobres às próteses convencionais e podem ser classicadas como próteses parciais ou totais confeccionadas sobre dentes naturais ou implantes . Estes 8
elementos de suporte auxiliam na transmissão da força mastigatória evitando que o tecido bromucoso seja comprimido excessivamente, e quando se utiliza algum sistema de encaixe sobre estes pilares, as sobredentaduras oferecem melhores retenções e estabilidade, gerando maior conforto ao paciente .28
A extensão do palato na overdenture, para alguns pesquisadores, é importante e necessária porque transmite a carga primária para as áreas de suporte na maxila. Mas, lamentavelmente essa estrutura pode causar redução do sabor dos alimentos, ou do uxo salivar. Em alguns pacientes, também, não é possível confeccionar overdenture com cobertura palatal completa devido à existência de grande torus palatal ou severo reuxo . As 29
overdentures maxilares são indicadas em casos de reabsorção severa da maxila, pobre qualidade óssea e em pacientes cuja única opção é a colocação de implantes curtos . A overdenture tem menor custo, é acessível para a 15
maioria dos pacientes, quando comparada ao tratamento a uma prótese xa sobre implantes e podem propiciar ao
do rebordo e aumentar em altura óssea o local de inserção.
Diferenciais positivos dos procedimentos na maxila atroada sem enxerto seria a instalação de implantes angulados ou implantes zigomáticos, para redução da complexidade . A utilização de implantes curtos em vez do 23
tamanho normal é uma estratégia para evitar a necessidade de aumento do osso e simplica os procedimentos de tratamento. Mas, em controvérsia eleva a carga de apoio osséo e diminuição da resistência às forças laterais .2
Todos esses relatos clínicos são importantes, mas não foram adicionados aos critérios selecionados para esta revisão, deste modo foram descartados. O número de implantes, diâmetro, comprimento e distribuição são necessários para suporte da overdenture e devem ser observados durante o planejamento. O diâmetro do implante depende da largura alveolar, enquanto que a altura do osso disponível determina o comprimento do implante .13
O comprimento do implante deve ser ≥ 10 mm, e um diâmetro mínimo de 4.1 milímetros para a maxila. O número de implantes, suas posições e grau de inuência do paralelismo correspondem ao projeto da overdenture maxilar e seleção subjetiva do sistema. Esses fatores são essenciais em relação ao suporte da mucosa e a cobertura palatal das áreas de suporte de estresse .12
A literatura divulga existência de um aumento na taxa de falhas quando se usa implantes curtos (7 e 10 mm) e de diâmetros reduzidos (2.5 a 3.0 mm). Em ambos a maxila e mandíbula, implantes de grande diâmetro podem fornecer suporte adicional para próteses parciais removíveis .23
Um número exato que se deve colocar na overdenture é inespecíco. Uma revisão sistemática determinou qual é o número ideal de implantes para overdentures implanto- suportadas, concluindo que no momento presente não há modo para denir quantos implantes devem apoiar uma overdenture21.
No consenso, mundialmente conhecido como o Consenso de McGill da Universidade McGill, em Montreal, no Canadá foi estabelecido que a elaboração da overdenture com dois implantes não é considerado o padrão ouro, porém é o número mínimo que deve ser suciente para a maioria das pessoas, tendo em conta o desempenho, satisfação do paciente, custo e tempo clínico . A utilização 30
de dois implantes interforaminal com uma prótese total pode proporcionar benefícios neuromusculares de longo prazo para pacientes desdentados, mas sempre suportado pela cobertura palatal . As diferenças de satisfação dos 22
pacientes com overdentures maxilares implantes conectados por barra com ou sem cobertura palatal não foram signicativas entre os tratamentos sugerindo que os pacientes caram igualmente satisfeitos. As avaliações dadas para as overdentures maxilares não foram signicativas às novas próteses maxilares convencionais.
Isto sugere que as próteses de implantes superiores não devem ser consideradas como um tratamento de primeira
Silva ES Filho, Nagem H Filho, Campi L Jr, Fiuza CT, Fares NH
escolha para pacientes com um bom suporte ósseo para próteses convencionais .1
Os conceitos básicos aplicados aqui representam a operacionalização de uma revisão sistemática de apontamentos relacionados com a propriedade da I m p l a n t o d o n t i a , e n v o l v e n d o o v e rd e n t u re s d o s
19,26
maxilares . Uma revisão sistemática foi organizada para estabelecer critérios e as considerações para tratamento sobre implantes de overdentures dos maxilares focando com ênfase os implantes em número, comprimento, e distribuição. O objetivo da revisão sistemática é de resumir em uma forma fundamentada as evidências do conhecimento atual em publicações especializadas controladas, com viés de avaliações clínicas com suas propriedades positivas e falhas ou desvantagens .17
MATERIAL E MÉTODOS
Para tomar uma resolução se o resultado de uma revisão sistemática possui validade e aplicabilidade, o pesquisador deve estar apto para avaliá-la quanto à qualidade metodológica, a importância dos dados obtidos e a qualidade de seu conteúdo.
A estratégia de busca em bases de dados eletrônicas foi abrangente nos idiomas português (Brasil) e inglês para avaliação dos resultados clínicos e estabelecer a priori os critérios de inclusão e exclusão das modalidades de tratamento. Os artigos referidos na bibliograa foram coletados no período pré-selecionado do ano 1994 a 2014.
As bases mais comuns foram: Web of Science, PubMed, SciELO, BBO, LILACS, Dental Review e revistas brasileiras não indexadas. Na busca utilizou-se como termos os seguintes descritores: maxillary overdenture;
maxila implant overdenture, oral ± dental ± implant(s), sobredentaduras superiores. Alguns artigos foram identicados nas listas de referencias dos artigos coletados nas bases de dados de revistas não indexadas.
Os critérios de inclusão para o conteúdo dos artigos de revisão foram:
1) Número de implantes no maxilar para retenção e estabilidade.
2) Grau de satisfação do paciente.
3) Posicionamento e distância dos implantes.
4) Longevidade da overdentures.
5) Retenção e estabilidade da overdenture.
6) Overdenture com e sem cobertura palatal.
Os critérios de exclusão dos artigos de revisão sistemática foram:
1) Outras próteses de implantes, além de overdentures.
2) Período de menos de 1 ano de acompanhamento.
3) C o m p a r a ç ã o d e o v e rd e n t u re c o m p r ó t e s e convencionais.
4) Enxertos aumentar altura óssea.
5) Comparação de marcas comerciais de de implantes.
6) Carga imediata de implantes.
7) Overdentures parciais.
8) Protocolo do estudo in vitro.
9) Cirurgia seletiva.
10) Artigo fora do período determinado.
7,21-23
Alguns autores foram determinados na explanação de seus resultados indicando o número e distribuição dos implantes, por esta razão, os seus artigos foram interpretados em seu texto completo, outros pesquisadores
zeram uma revisão sistemática sobre o tema e por este motivo não tem um número denido de implantes inseridos contudo, por serem intrísecos no assunto, estão na Tabela 1.
RESULTADOS
Os títulos e resumos (abstracts) foram coletados nas bases de dados: Web of Science (n = 193), PubMed (n = 534), google acadêmico (n = 71) e 84 foram incluídos de revistas não contabilizadas. Do total, de 882 títulos e resumos (abstracts) 841 foram eliminados por duplicidade ou por não obedecerem aos critérios estabelecidos. Dos demais relacionados com o tema, 21 tinham pouca relevância por focalizarem principalmente relatos de casos clínicos e os 20 artigos restantes pertinentes foram selecionados e seus textos completos foram impressos para um estudo minucioso (Tabela1). As listas de referências de todos os artigos relacionados ao assunto foram submetidas às avaliações detalhadas para possível inclusão ou exclusão, por dois revisores independentes. Um terceiro avaliador somente era designado se houvesse divergêcias de opniões dos dois relatores. Os artigos selecionados nesta revisão sistemática apresentaram com clareza suas características e sobrevivências, outros descartados não concluíram com precisa previsibilidade as propriedades da overdenture da maxila (maxillary overdenture) implanto- suportada ou implanto-retida. Os artigos que descreviam a importância de overdenture com ou sem palato foram bem explorados como também o número mínimo para realizar uma overdenture implanto-suportada.
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O conceito de colocar um número limitado de implantes para suportar uma overdenture superior pode ser uma opção, mas, ainda não está claro se o suporte somente sobre os implantes oferece benefícios. Não há diretrizes especícas para o número de implantes necessários para
13,23
apoiar uma overdenture maxilar . Um mínimo de quatro implantes equidistantes é recomendado para manter a overdenture implanto-suportada. Relatos de casos com dois implantes com parcial cobertura são escassos. Ao mesmo tempo, existe pouca literatura cientíca sobre orientação do número, comprimento e distribuição de implantes, sistemas de ancoragem e manutenção necessária para overdentures
15,23
implantes maxilares .
A utilização de dois implantes em overdenture sem a estrutura do palato, com sistema de encaixe em forma de bola ou barra tem sido usada como um procedimento sem ser padrão, pois pode provocar movimentos indesejáveis e desconforto. Assim este processso necessita de maior suporte geralmente proporcionado com a cobertura palatal.
O uso de dois implantes em overdentures nos maxilares com encaixes de bola proporcionaram retenção, o que permitiu o movimento de rotação da prótese com apoio igual da mucosa . A justicativa da estabilização estaria na 11
combinação de ambos, ou seja, dos implantes e mucosa. Os resultados de um estudo para avaliar a efeito do número e distribuição dos implantes para a carga transmitida ao palato demonstraram que ainda está para ser determinado se a distribuição de carga sobre os implantes oferece vantagens . Os valores médios das forças mensuradas para 6
quatro conexões tipo locator em espaços de 8 mm, 16 mm e 24 mm foram signicantemente menores do que overdentures sem sistemas de conexões ou quando havia somente 2 sistemas tipo locator . Em caso clínico usou 6,28
cinco implantes (3.75 diâmetro por 10 mm comprimento) na maxila. Uma grande extensão do palato deixou de ser coberta, possibilitando desta forma, maior conforto, além de tornar a prótese mais leve .28
Em um estudo, a sobrevivências dos implantes em maxilares foram de 75.4% e 100% em mandíbulas, mas não houve diferenças em relação aos sistemas de conexões. A barra rígida ligando os implantes é uma estrutura de metal fundido que reforça a base da prótese garante a estabilidade e rigidez .3
Vericou-se que quatro implantes conectados por uma barra eram sucientes para suportar uma overdenture maxilar . Uma 4 overdenture implanto-suportada com inserção de seis implantes conectados a uma mesoestrutura barra-clip não mostrou diferença signicante em relação a quatro implantes, porém as barras proporcionam mais retenção quando sujeitas às forças verticais e oblíquas. Se uma conexão em forma de barra interfere com espaço para a língua, então conexão em formato de bola tem preferência .16
P a c i e n t e c o m p e r d a s d e i m p l a n t e s q u a n d o caracterizado pela severidade da reabsorção do rebordo alveolar ou qualidade óssea inferior em combinação com uma carga desfavorável o uso de implantes curtos nestas circunstâncias evita complicações de ajustes . A prótese 17
overdenture nos maxilares está associada a número mínimo de implantes, assim, como recomendam alguns
1 0 , 1 8
pesquisadores . Com dois implantes torna-se indispensável o complemento de suporte com a cobertura da estrutura palatal. Quando mais de dois implantes é inserido para a retenção, a responsabilidade do suporte é transferida da mucosa para os implantes, por esta razão devem-se levar em consideração as distâncias e paralelismos dos implantes para ter uma distribuição de força adequada . As 6 overdentures sem a estrutura palatal têm o seu uso bastante elevado pela preferência dos pacientes pelo fato de melhorar o paladar, sentido responsável pela sensação de gosto e inuenciar no uxo salivar . Para ter uma overdenture sem cobertura palatal, no 10
minimo quatro implantes devem ser colocados. Muitos prossionais tem reportado que o sucesso clínico depende do metodo de uso4,11. Enquanto alguns preferem por economia ou diferentes fatores usar quatro implantes outros acham melhor usar seis implantes .29
O projeto de ancoragem para a maxila é de quatro implantes equidistantes, mas para osso comprometido devem ser colocados seis implantes . O posicionamento 27
dos implantes no maxilar na mesial dos primeiros molares aumenta a estabilidade da prótese total. Para uma overdenture sem cobertura palatal, o consenso favorece um mínimo de quatro implantes . A m de evitar mudanças 11
drásticas no desenho protético, recomenda-se seis
4,9,26
implantes compararam os resultados clínicos em pacientes de overdentures maxilares apoiados por quatro ou seis implantes conectados por barras. Após um ano de acompanhamento, a média de sobrevivência dos implantes foi de 100% para quatro implantes e 99.99% para seis implantes, portanto não houve difereças nas respostas entre os grupos. Todos os pacientes apresentaram satisfação e uma autoestima mais elevada em ambos os grupos. Por razões de custo-benefício, o tratamento com quatro implantes conectados à barra para apoiar uma overdenture maxilar é o preferido. Uma sobredentadura implanto- suportada com inserção de seis implantes conectados a uma mesoestrutura barra-clip24 foi o tratamento mais bem- sucedido, em relação à opção ao tratamento com inserção de quatro implantes e similares mesoestruturas. Não obstante a diferença nos números de implantes outros fatores podem afetar a decisão do prossional. O alto nível de estresses entorno do implante com barra e sem palato pode podruzir uma maior transferência de carga e maior concentração, contudo ao produzir uma overdenture com palato pode ser mais importante do que o tipo de sistema de conexão selecionado . Outra opção considerada válida 18
relata que onde existe insuciência óssea, poderia utilizar implantes com diâmetro estreito . O diâmetro chamado 20
padrão é considerado essencial para suportar pressão da
overdenture maxilar embora recomendações sugiram que um pequeno número de implantes considerados curtos ou estreitos pode ser incluído entre um número suciente de implantes de comprimento padrão (> 10 mm) e diâmetros regulares (3.75 - 4.10 mm). Evidências na literatura mostra que implantes de diâmetro reduzido pode ser usado com sucesso para tratar cristas ósseas estreitas, embora mais estudos de longo prazo são necessários para comparar os resultados de implantes de diâmetro estreito e convenciona . A distribuição de suportes nos implantes 5
também pode inuenciar a sobrevivência devido às forças que atuam sobre a overdenture, como também a falta de padronização das conexões e número de implantes tem dicultado o modo de selecionar a retenção preferida do sistema de implante overdentures maxilar . A cobertura 23
total do palato é necessária para alcançar o apoio adequado, a retenção e estabilidade, quando apenas dois implantes são utilizados, por outro lado, quando quatro ou mais implantes são interligados por uma barra a retenção é melhor, a higiene é mais ecaz e o reuxo pode ser controlado . 1
Pacientes edentulos superiores overdentures implanto- suportadas quando solicitados a responder o grau de satisfação ele manisfestaram maior contentamento com a estética, estabilidade, maior conforto, melhor facilidade de limpeza e melhor capacidade de mastigação . O 3 1
posicionamento dos implantes interligados por uma barra em forma de ferradura é mais suscepitível de ser mais aceitável . Os pacientes são mais propensos em aceitar a 14
prótese com este modo de esplintagem porque ela reduz a espessura da extensão palatina. Evidência para fornecer orientações sobre o número comprimento e distribuição de implantes não existem e os sistema de conexões não são elementos que contribuem para as diferenças nas retenções bem como a manutenção necessária para overdentures bem sucedidas. Durante o planejamento de overdentures o número de implantes deve focar na inserção de quatro a seis ou se houver espaço oito implantes (10-15 mm de comprimento) implanto-retida. Também têm sido feitas indicações no que diz respeito para overdentures implanto- suportadas com quatro implantes. Na maxila um mínimo de quatro implantes é preconizado como um número suciente de apoio de implantes em overdenture sem palato de modo a beneciar de uma maior percepção do sabor .10
Os fatores-chave para implante na overdenture maxilar recomendam uma avaliação detalhada da qualidade óssea, grau de atroa e potencial localização dos implantes . O 7
tratamento inclui objetivar a estética, modo função e fonética. A overdenture usa dois mecanismos de apoio, os implantes dentários e o rebordo ósseo subjacente. A prótese é projetada para distribuir o estresse em ambas às estruturas, unindo os implantes com uma barra colocada corretamente adequada a força, função e higiene.
Silva ES Filho, Nagem H Filho, Campi L Jr, Fiuza CT, Fares NH
Baseados nos fundamentos adquiridos nos relatos expostos nas opiniões dos pesquisadores são certos inferir que:
- A overdenture do maxilar é uma substituição adequada da prótese convencional.
- Somente dois implantes inseridos obriga o prossional a intregar o suporte com uma cobertura palatal.
- Quatro ou mais implantes são necessários para uma overdenture sem palato.
- Sem a cobertura do palato o paciente sente maior conforto, melhor paladar e contrle do reuxo.
- Para quatro ou mais implantes não há diferença em estabilidade.
- A distribuição e distância entre implantes são fatores que inueciam na retenção da overdenture.
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