Maria Carolina Feio Barroso1, Renan Lana Devita2, Eugênio José Pereira Lages3, Fernando de Oliveira Costa4, Alexandre Fortes Drummond5, Henrique Pretti6, Elizabeth Maria Bastos Lages5
Variáveis de risco para reabsorção radicular apical externa durante o tratamento ortodôntico
Como citar este artigo: Barroso MCF, Devita RL, Lages EJP, Costa FO, Drummond AF, Pretti H, Lages EMB. Risk variables of external apical root resorption during orth- odontic treatment. Dental Press J Orthod. 2012 Mar-Apr;17(2):39.e1-7.
Enviado em: 11/03/2009 - Revisado e aceito: 16/08/2009
» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias des- critos nesse artigo.
Endereço para correspondência: Maria Carolina Feio Barroso Faculdade de Odontologia - UFMG / Dpto. de Ortodontia e Odontopediatria Av. Antônio Carlos, 6627 – Pampulha – Cep: 31.270-901 – Belo Horizonte / MG E-mail: carolfeio@yahoo.com.br
1 Aluna de especialização em Ortodontia, FO-UFMG.
2 Bolsista de iniciação científica, FO-UFMG.
3 Doutorando em Periodontia, FO-UFMG. Professor do curso de especialização em periodontia, FO-UFMG.
4 Professor Adjunto da Disciplina de Periodontia e coordenador do doutorado em Periodontia, FO-UFMG.
5 Professor Adjunto da Disciplina de Ortodontia e do curso de especialização em Ortodontia, FO-UFMG.
6 Professor Assistente da Disciplina de Ortodontia e do curso de especialização em Ortodontia, FO-UFMG.
Introdução: a reabsorção radicular apical externa (RRAE) é uma sequela indesejável do tratamento ortodôntico.
Até hoje, nenhum fator isolado ou em associação foi identificado como responsável pela RRAE decorrente dessa movimentação dentária.
Objetivo: o objetivo desse estudo foi investigar a associação das seguintes variáveis de risco com a RRAE decorren- te do tratamento ortodôntico: idade, sexo, extração com finalidade ortodôntica e classificação de Angle.
Métodos: a amostra (n=72) foi dividida em dois grupos de acordo com a presença (n=32) ou ausência (n=40) de RRAE nos incisivos centrais e laterais superiores, no pós-tratamento ortodôntico.
Resultados: não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas de RRAE em relação à idade, sexo, ocorrência de extração e tipo de má oclusão (p>0,05).
Conclusão: na população estudada, as variáveis de risco analisadas não foram associadas com a presença de RRAE.
Palavras-chave: Ortodontia. Reabsorção da raiz. Movimentação dentária.
INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA Reabsorção radicular apical externa (RRAE) é uma sequela indesejável2 e uma consequência patológica inevitável10 decorrente do tratamento ortodôntico, resultando em uma perda permanente de estrutura dentária do ápice da raiz. De acordo com Brezniak e Wasserstein11 e Hartsfield Jr et al.16, é um resultado iatrogênico frequente, associado ao tratamento orto- dôntico, especialmente nos incisivos superiores.
A prevalência da RRAE associada ao tratamento ortodôntico pode variar. Estudos histológicos re- latam uma alta prevalência, enquanto que estudos clínicos revelam prevalência variada, dependendo da metodologia utilizada9. A RRAE acomete, princi- palmente, os incisivos centrais superiores, sendo que mais de um terço dos indivíduos tratados ortodonti- camente apresentam reabsorção maior que 3mm e reabsorção grave (maior que 5mm), podendo ocorrer em 2 a 5% da população16,30. Para Capelozza Filho e Silva Filho12, a reabsorção radicular acomete a maio- ria (90,5%) dos dentes permanentes tratados orto- donticamente, com lesões rasas e largas (reabsorção de superfície) que são sempre reparadas. De acordo com Consolaro13, a reabsorção dentária grave e estru- turalmente importante ocorre em 10% das pessoas submetidas ao tratamento ortodôntico.
A RRAE, associada ao tratamento ortodôntico, gera preocupação, pois corresponde a um dano tecidual e estrutural. A perda de até 3mm no terço apical pro- move danos limitados, e as reabsorções apicais dessa magnitude fazem parte do custo biológico desse tra- tamento. Esses são efeitos colaterais, ou iatrogenias, quase que inevitáveis na prática ortodôntica, sendo consideradas clinicamente aceitáveis. Apesar disso, não devem ser consideradas normais, fisiológicas ou como parte de um processo de remodelação apical13.
Reabsorções apicais que excedem o limite de 3mm, provocam perda de suporte dentário por diminuição do periodonto de sustentação. Levander e Malmgren22 analisaram a mobilidade de dentes com grave RRAE (1/3 de raiz reabsorvida ou mais) muitos anos após a fase ativa do tratamento (de cinco a quinze anos) e avaliaram também a mobilidade em relação ao com- primento da raiz e ao osso alveolar de suporte. Houve uma correlação significante entre mobilidade dentá- ria e comprimento total da raiz e comprimento radi- cular intra-alveolar. Os autores concluíram que houve
risco de mobilidade dentária nos incisivos superiores que sofreram reabsorção radicular grave durante o tratamento ortodôntico, se o comprimento radicular remanescente fosse ≤ 9mm.
Apesar das diversas investigações, nenhum fator isola- do ou em associação foi ainda identificado como respon- sável pela RRAE decorrente do tratamento ortodôntico3.
A etiologia da RRAE, associada ao tratamento orto- dôntico, é multifatorial, envolvendo fatores ambientais e do hospedeiro. Diversos fatores têm sido citados na li- teratura como possíveis fatores de risco para RRAE, tais como: influência de anomalias dentais e morfologia radi- cular e da crista óssea13,14,20,27, tipos e gravidade da má oclu- são5,6,14,17,27,30, quantidade de movimento dentário5,18,23,26, necessidade de extração com finalidade ortodôntica7,24,28, mecanismos celulares e moleculares da regulação dos osteoblastos19, fatores relacionados com a técnica, como magnitude da força aplicada1,25, sua duração15,21, tipo de tratamento ortodôntico1,6,7,28, idade e sexo5,6,7,14,17,20,26,27, va- riabilidade individual e fatores genéticos2,3,14.
Assim, o objetivo dessa pesquisa foi investigar a as- sociação das variáveis de risco — idade, sexo, extração com finalidade ortodôntica e classificação de Angle — com a reabsorção radicular apical externa decorrente do tratamento ortodôntico.
MATERIAL E MÉTODOS Amostra
Foram convidados indivíduos maiores de idade e pais e/ou responsáveis por menores que receberam tratamento ortodôntico total fixo no Curso de Espe- cialização em Ortodontia da Faculdade de Odontolo- gia da UFMG. A amostra foi dividida em dois grupos, de acordo com a presença (Grupo Afetado) ou ausên- cia (Grupo Controle) de RRAE nos incisivos centrais e laterais superiores.
Critérios de inclusão
Todos os participantes deveriam apresentar ra- diografias periapicais de boa qualidade, realizadas antes e após o tratamento ortodôntico, e ausência de reabsorções nas radiografias do pré-tratamento.
Critérios de exclusão
Todos os participantes que apresentaram fratura de coroa ou restaurações na borda incisal dos incisi- vos superiores foram excluídos da amostra.
A B
D E F
C
Autorização dos indivíduos e pais/responsáveis Todos os participantes maiores de idade e pais/
responsáveis por menores assinaram consentimento livre e informado, sendo esclarecidos sobre o motivo do exame das radiografias (Anexo A).
Protocolo de levantamento dos dados Análise clínica
Foram coletados dados diretamente dos prontuá- rios dos indivíduos, referentes à idade, sexo, ocorrên- cia de extração com finalidade ortodôntica e classifica- ção de Angle para a má oclusão.
Análise radiográfica
Para verificação da presença ou ausência de RRAE, todas as radiografias periapicais foram digitalizadas através de um scanner, marca HP Scanjet 3570c, com resolução de 300 dpi. As imagens foram analisadas
diretamente no computador, através do programa ARARA (An environment for image segmentation4) para realização das medições necessárias (Fig. 1).
Essas medições foram realizadas de acordo com método proposto por Linge e Linge23, modificado por Brezniak et al.8 Para determinar e calcular as mudan- ças no comprimento dentário e radicular em duas ra- diografias diferentes, esses autores definiram, dentre outros pontos, o ponto da junção cemento/esmalte (JCE) mediano (Ponto M), que se refere ao ponto me- diano entre os pontos JCE mesial e JCE distal (Fig. 2).
Após a marcação desse ponto, medidas das seguin- tes distâncias foram feitas de todas as radiografias pe- riapicais: do Ponto M ao ápice radicular, como medida do comprimento radicular, e do Ponto M à margem incisal, como medida do comprimento da coroa, me- didas semelhantes a r1, r2, c1 e c2, propostas por Linge e Linge23 (Fig. 2).
Figura 1 -Radiografias periapicais digitalizadas pré (A, B, C) e pós (D, E, F) tratamento ortodôntico, com medições das coroas e raízes dos incisivos superiores.
16,10mm
16,16mm
14,90mm
9,15mm 9,29mm
7,53mm
16,43mm
7,67mm
10,83mm
13,43mm 13,23mm
7,99mm
8,27mm
12,64mm
7,06mm 6,27mm
M B
r1 r2
c1 c2
Uma regra de três foi usada para calcular a mu- dança no comprimento radicular devido ao trata- mento. Durante o tratamento ortodôntico, o com- primento da coroa não muda, a menos que seja fraturada ou restaurada. Assim, a razão entre o comprimento inicial (c1) e final da coroa (c2) deter- mina o fator de alteração da radiografia. Se nenhu- ma mudança ocorreu no comprimento radicular durante o tratamento, a razão entre o comprimento radicular inicial e final (r1/r2) deverá ser igual à ra- zão entre o comprimento da coroa inicial e final (c1/
c2). Se durante o tratamento a raiz foi diminuída, a quantidade de reabsorção é r1 – r2 (c1/c2).
Assim, indivíduos com RRAE <2mm serão consi- derados não afetados (Grupo Controle), e com ape- nas um incisivo com RRAE ≥2mm, serão considera- dos afetados (grupo caso) (Fig. 3).
Concordância intraexaminador
Para verificação da concordância intraexamina- dor, um único examinador realizou duas medições repetidas em 20 radiografias, com um intervalo de sete dias entre as leituras. As respostas foram di- cotomizadas para presença e ausência de medidas com diferenças menores que 0,5mm. Assim, com o propósito de avaliar a reprodutibilidade das mensu- rações radiográficas, o índice de concordância Kap- pa foi utilizado29.
Análise estatística
As medidas descritivas serão apresentadas em por- centagens e tabelas com a média, mínimo, máximo e desvio padrão (dp).
Analiticamente, as variáveis serão analisadas pe- los testes t de Student, teste x2 (qui-quadrado) e teste exato de Fisher, nos casos em que ocorrerem valores esperados menores que 5. Todos os resultados serão considerados significativos para uma probabilidade de significância inferior a 5% (p<0,05).
RESULTADOS
A amostra constou de 72 indivíduos que foram divi- didos em dois grupos, de acordo com a presença (Gru- po Afetado, n=32) ou ausência (Grupo Controle, n=40) de RRAE nos incisivos centrais e laterais superiores.
Os resultados são apresentados descritivamente, caracterizando a amostra em relação às variáveis ida- de, sexo, ocorrência de extração com finalidade orto- dôntica e classificação de Angle para má oclusão; e, analiticamente, em relação às associações entre essas variáveis e a ocorrência de RRAE.
Caracterização da amostra Em relação à idade
A idade dos indivíduos variou de 10 a 50 anos, com uma média igual a 15,7 anos (±7,3). Considerando- -se o grupo sem RRAE, observou-se uma variação da
Figura 2 -Ponto M. (Fonte: Brezniak et al.8, 2004). Figura 3 - Fator de correção (f=c1/c2) para diferença de comprimento radi- cular. Reabsorção radicular externa: r1-r2 (c1/c2). (Fonte: Linge, Linge23,1991).
1. Radiografia 2. Radiografia
faixa etária de 10 a 34 anos, com uma média igual a 14,6 anos, e no grupo com RRAE a idade variou entre 10 e 50 anos, com uma média igual a 17,2 anos, não sendo identificada diferença significativa entre os grupos em relação à idade (Tab. 1).
Em relação ao sexo
A caracterização dos indivíduos segundo o sexo, está mostrada no Gráfico 1. Observa-se que 42,1% das mulheres e 47% dos homens apresentaram RRAE.
Ressalta-se que não foram identificadas diferenças significativas entre homens e mulheres (p=0,673).
Em relação à ocorrência de extração com finalidade ortodôntica
No grupo que realizou extração, observou-se a ocor- rência de RRAE em 43,3% dos casos, e no grupo sem ex- tração a ocorrência de RRAE foi de 45,2%. Como pode ser observado, não houve diferenças significativas en- tre os grupos com e sem extração (p=0,873) (Gráf. 2).
Em relação à classificação de Angle para má oclusão Foi observada a ocorrência de RRAE em 41,4% dos indivíduos com classe I, 45,4% dos indivíduos com classe II e 55,5% com classe III, sendo que essas diferenças não foram estatísticamente significativas (p=0,750) (Gráf. 3).
DISCUSSÃO
Tem sido considerado de forma quase unâni- me que a RRAE pode ser um resultado iatrogênico frequente, associado ao tratamento ortodôntico, especialmente nos incisivos superiores, devido à compressão do ligamento periodontal, o que leva à diminuição ou interrupção da microcirculação, evo- luindo para necrose estéril. Durante a remoção desse tecido necrótico por macrófagos e células clásticas, a integridade da raiz pode ser lesada10,16.
Entretanto, a etiopatogenia da RRAE ainda é obs- cura e complexa, sofrendo a influência de inúmeras variáveis de risco. Apesar das diversas investigações, nenhum fator isolado ou em associação foi ainda iden- tificado como responsável pela RRAE decorrente do tratamento ortodôntico3.
Estudos anteriores sobre a magnitude da força aplicada1,25, sua duração15,21 e o tipo de tratamento or- todôntico1,6,7, não conseguiram estabelecer uma rela- ção causal entre esses fatores e a RRAE.
Estatísticas Descritivas
Grupo Mínimo Máximo Média d.p. p
Global 10 50 15,78 7,32
Sem RRAE 10 34 14,60 4,13 0,162
Com RRAE 10 50 17,25 9,85
Tabela 1 - Caracterização da variável “idade” em relação ao evento RRAE.
Nota: A probabilidade de significância refere-se ao teste t de Student.
Gráfico 3 - Caracterização dos indivíduos segundo a ocorrência de RRAE, considerando-se a classificação de Angle para a má oclusão.
Nota: A probabilidade de significância refere-se ao teste exato de Fisher.
Gráfico 1 -Caracterização dos indivíduos segundo a ocorrência de RRAE, considerando-se o sexo.
Nota: A probabilidade de significância refere-se ao teste qui-quadrado.
Feminino 60
50 40 30 20 10 0
Percentual (%)
Masculino p=0,673
Sem reabsorção
Sem reabsorção
Sem reabsorção Com reabsorção
Com reabsorção
Com reabsorção Sexo do Paciente
57,89
42,11
52,94 47,06
Gráfico 2 - Caracterização dos indivíduos segundo a ocorrência de RRAE, considerando-se a necessidade de extração.
Nota: A probabilidade de significância refere-se ao teste exato de Fisher.
Sem extração Com extração
60 50 40 30 20 10 0
Percentual (%)
p=0,873 Necessidade de Extração
54,76 45,24
56,67
43,33
60 50 40 30 20 10 0
Percentual (%)
Classe I Classe II Classe III
p=0,760 Classificação de Angle
58,54
41,46
54,55
45,45 44,44
55,58
Uma vez estabelecida uma complexidade de variá- veis nas relações causais com RRAE, esse estudo bus- cou analisar a influência de variáveis como idade, sexo, necessidade de extração com finalidade ortodôntica e tipo de má oclusão com a ocorrência de RRAE. Entre- tanto, os achados do presente estudo não revelaram diferenças estatisticamente significativas de RRAE em relação às mesmas. Torna-se importante apontar que esses resultados devem ser interpretados com cautela uma vez que estas associações podem ter sido influenciadas pela casuística no presente estudo.
Ao se realizar uma pesquisa como esta, dificuldades para padronização e purificação da amostra são en- contradas com frequência. Muitos pacientes tratados não fazem a documentação final. Quando a realizam, a falta de padronização das tomadas radiográficas torna impossível a utilização das mesmas, pois não mostram os limites anatômicos necessários para as medições.
Dessa forma, limitações referentes ao tamanho da amostra frequentemente são vistas.
Em relação à idade, esta pesquisa revelou que a mesma pode não ser um fator significante na ocorrên- cia da RRAE, o que também foi relatado por diversos autores5,14,17 em diferentes estudos associando esta va- riável com a RRAE.
Em conformidade com os achados do presente es- tudo, a maioria das pesquisas não têm mostrado uma associação entre sexo e RRAE6,7,26,27. De acordo com Hartsfield Jr et al.16, apenas o estudo de Kjaer20 relata ter encontrado uma prevalência maior de RRAE em mulheres do que em homens.
Apesar da ausência de associação demonstrada neste estudo entre o tipo de má oclusão e RRAE, os diversos tipos de má oclusão, tanto dentárias quanto esqueléticas, têm sido considerados como indicadores de risco em relação à RRAE. Entretanto, muitos fa- tores estão envolvidos no tratamento de cada tipo de
má oclusão, o que gera a potencialização de inúmeras variáveis de risco para RRAE. Assim, conclusões con- troversas são vistas na literatura sobre esta possível associação causal5,17,27,30.
Uma vez que a gravidade da má oclusão pode estar relacionada à extensão da movimentação ortodôntica, tem sido postulado que a quantidade de movimento ortodôntico pode estar positivamente associada com a extensão da RRAE26. Segundo Baumrind et al.5, Ho- riuchi et al.18, Linge e Linge23 o movimento dentário ortodôntico tem sido responsabilizado por até um terço do total da variação da RRAE enquanto Parker e Harris26 atribuem à extensão do movimento dentá- rio a responsabilidade por 90% do total da variação da RRAE. Adicionalmente, para um trespasse horizontal aumentado é necessária uma maior quantidade de re- tração durante o tratamento ortodôntico, e assim, é factual existir uma possibilidade de uma maior quan- tidade de reabsorção dos incisivos6,14.
Este estudo não mostrou uma associação entre a ocorrência de extração dentária com finalidade or- todôntica e RRAE. A necessidade de extração pode influenciar o grau de RRAE, pois está relacionada à extensão da movimentação dentária quando com- parada com os tratamentos sem extração, já que pode requerer o fechamento dos espaços remanes- centes7,24. Assim, é esperada maior RRAE nos casos de extração de quatro pré-molares do que nos casos sem extração ou com extração de apenas dois pré- -molares superiores28.
CONCLUSÃO
Dentro das limitações deste estudo, pode-se con- cluir que não houve diferenças estatisticamente sig- nificativas na ocorrência de RRAE em relação à idade, sexo, presença de extração com finalidade ortodôntica e classificação de Angle para má oclusão.
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