PROTOCOLO DE TRAQUEOSTOMIA EM PEDIATRIA DURANTE COVID-19

(1)

Procedimentos que geram aerossóis são considerados de alto risco para transmissão do novo coronavirus (p ex. intubação traqueal, aspiração traqueal, ventilação mecânica não invasiva, ressuscitação cardiopulmonar, coleta de amostras nasotraqueais, broncoscopia/procedimentos endoscópicos, cirurgias e procedimentos traqueais), tornando necessária a utilização de equipamento de proteção individual e outros cuidados.

Com base em revisão da literatura, recomendações dos principais diretrizes internacionais e nacionais e pesquisa na base Pubmed, sugerimos este protocolo para realização de troca de cânulas de traqueostomia, execução de traqueostomia e cricotireoidostomia em pacientes pediátricos durante a pandemia COVID-19.

ABREVIATURAS USADAS NESTE TRABALHO:

EPI: Equipamento de Proteção Individual IOT: Intubação Orotraqueal

SO: Sala de Operação TOT: Tubo Orotraqueal

Bellisa Caldas Lopes

PROTOCOLO DE TRAQUEOSTOMIA EM PEDIATRIA DURANTE COVID-19

Cirurgiã Pediátrica e Mestre em Cuidados Intensivos/ IMIP-PE Pós-graduação em Broncoscopia e Cirurgia Torácica Pediátrica/ UFRS-RS

Sócia Associação Brasileira Cirurgia Pediátrica – RQE 9130

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Airway Card App– Cincinnati Children’s Pediatric Otolaryngology

TAMANHO DO TUBO OROTRAQUEAL / CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA POR FAIXA ETÁRIA

Tamanhos em mm; AP: Ânteroposterior; TOT: tubo orotraqueal; ID:internal diameter; OD:out diameter.

ANEXOS

2 LOPES, BC. Jun, 2020.

Idade

Diâmetro cricoide

(AP)

Diâmetro traqueal (transverso)

TOT Portex®

(ID)

Cânula Portex®

(ID)

Cânula

Shiley Cânula

metálica (Jackson size)

ID OD

Prematuro 2.5 2.5 00

Recém- nascido termo

3.6 - 4.8 5 3.0 3.0 3.0 4.5 0

1-6 meses 4.8 - 5.8 5 - 6 3.5 3.5 3.5 5.2 1

6-12 meses 5.8 - 6.5 6 - 7

3.5 3.5

4.0 4.0 4.0 5.9 2

1-2 anos 6.5 - 7.4 7 - 8

4.0 4.0 4.0 5.9

4.5 4.5 4.5 6.5

2-3 anos 6.5 - 7.4 7 - 8 4.5 4.5 4.5 6.5

4-6 anos 7.4 - 8.2 8 - 9

5.0 5.0 5.0 7.1 3

5.5 5.5 5.5 7.7 4

> 6 anos 8.2 - 10.7 9 - 13 6.0 6.0 6.0 8.3

Regra prática para crianças a partir de 2 anos

Sem cuff 𝐼𝑑𝑎𝑑𝑒 + 16 4

Com cuff

𝐼𝑑𝑎𝑑𝑒 4 + 3

(3)

EPI COMPLETO PARA PROCEDIMENTOS NÃO ESTÉREIS:

(passo a passo)

1. Roupa privativa (uso único por procedimento) + gorro descartável + sapato fechado + propé

2. Higienização das mãos

3. Avental manga longa descartável impermeável não estéril 4. Máscara N95/PFF2

5. Protetor facial(Face Shield) 6. Luvas de procedimento

EPI PARA PROCEDIMENTOS INVASIVOS CIRÚRGICOS ESTÉREIS

⃞ Máscara N95/PFF2–5 unid

⃞ EPI cirúrgico completo (equipe cirúrgica)

⃞ Face shield–2 unid

⃞ Avental cirúrgico descartável impermeável estéril–2 unid

⃞ Luva cirúrgica estéril–6 pares (2 pares para cada cirurgião + 1 par reserva para cada)–checar tamanhos com equipe

⃞ EPI não estéril impermeável (equipe de anestesia)

⃞ Face shield–2 unid (ou óculos de proteção)

⃞ Avental manga longa descartável impermeável não estéril–2 unid

⃞ Luva estéril–2 pares (+ 2 pares reserva)

⃞ EPI não estéril–4 (equipe de enfermagem e equipe de cirurgia antes do procedimento estéril)

⃞ Face shieldou Óculos de proteção–1 unid

⃞ Avental manga longa descartável não estéril–4 unid

⃞ Luvas de procedimento–4 pares

(4)

CHECK LIST MATERIAL

□ 3 Cânulas de traqueostomia

- Tamanhos: igual + 0,5 acima + 0,5 abaixo

- Com cuff: COVID positivo, ventilação com pressão positiva ou distúrbio da deglutição

- Sem cuffou cuffnão inflado: Demais pacientes

⃞ Sonda de aspiração N° 8 + Sistema de de aspiração (fechado, de preferência)

⃞ Água destilada –10ml

⃞ Gaze estéril –2 pacotes

⃞ Lâmina de bisturi

⃞ Xilocaína gel (uso único)

⃞ Coxim para dorso (descartável ou que permita desinfecção)

⃞ Kit instrumental de traqueostomia disponível em sala (protegida)

PROTOCOLO PARA TROCA DE CÂNULA DE

TRAQUEOSTOMIA EM PACIENTE COVID+ OU SEM TESTE

LOPES, BC. Jun, 2020.

- Sempre que possível testar (RT-PCR SARS-COV2) antes de trocas eletivas programadas (conforme a periodicidade recomendada pelo fabricante da cânula/protocolo da instituição).

- Adiar trocas eletivas se RT-PCR negativo ou até resolução do surto de COVID-19. Exceções:

1. Cânula obstruída ou fraturada, deslocamento/perda da cânula

2. Cânula sem cuff, mau funcionamento ou ruptura docuffsecuffinflado necessário

3. Paciente COVID+ traqueostomizado necessitando de oxigênio suplementar ou manipulação de via aérea

- Realizar trocas em ambiente com pressão negativa ou sala isolada com portas fechadas (SO, UTI ou isolamentos em enfermaria). EPI completo.

PROCEDIMENTO

1. Material (inclusive cânula escolhida) disposto em mesa ao lado do cirurgião

2. Posicionar paciente (monitorizado com oxímetro de pulso) supino com coxim em dorso para hiper-extensão cervical

3. Aspirar a cânula de traqueostomia em uso se houver secreção

4. Retirar cânula de traqueostomia em uso (não desprezar até finalizar o procedimento) 5. Inserir a nova cânula de traqueostomia lubrificada com xilocaína gel

6. Limpeza da pele e fixação da nova cânula de traqueostomia

(5)

Protocolo de traqueostomia em pediatria durante COVID-19

- Evitar no período de instabilidade respiratória: não é recomendada traqueostomia precoce em crianças COVID+ intubadas. Diferentemente de adultos, crianças toleram ventilação por tubo endotraqueal por mais de 3 semanas, com relatos de até 6 semanas.

- Aguardar teste negativo (PCR) para traqueostomia eletiva, já que o vírus ativo pode permanecer na via aérea por mais de 30 dias.

- Evitar avaliação endoscópica da via aérea em pacientes COVID+, pelo elevado risco de contaminação da equipe e de piora do quadro respiratório do paciente. Avaliar risco- benefício em pacientes com teste negativo.

TRAQUEOSTOMIA ELETIVA

COVID-19 CONFIRMADO OU SEM TESTE

□ 3 Cânulas de traqueostomia comcuff - Tamanhos: igual ao TOT + 0,5

acima + 0,5 abaixo

⃞ Fita microporosa ou esparadrapo não estéril

⃞ Fita microporosa estéril

⃞ Caixa instrumental de traqueostomia

⃞ Clorexidina degermante 2%

⃞ Clorexidina alcoólica 1%

⃞ Campos cirúrgicos descartáveis

⃞ Lâmina de bisturi N° 15

⃞ Eletrocautério (disponível em SO, mas evitar o uso. Vide página 8)

⃞ Fios de sutura: Poliglactina 4.0 circular ou polipropileno 4.0 (4 unidades);

algodão 3.0sutupak(2 unidades)

⃞ Gaze estéril

⃞ Seringa de 5ml para insuflar ocuff

⃞ Hemostáticos absorvíveis disponíveis

(6)

LOPES, BC. Jun, 2020. 6

INDUÇÃO ANESTÉSICA

- Equipe em sala: Anestesista + 1 auxiliar + 1 circulante de sala

- SO ou isolamento de UTI com portas fechadas (se indisponibilidade de salas com ventilação com pressão negativa e antecâmara)

- Posicionar TOT abaixo da janela da traqueostomia

EPI

- Utilizar roupa privativa (uso único por procedimento) + gorro descartável + sapato fechado + propé

- Higienizar as mãos antes e após retirada de cada EPI

Anestesista + Auxiliar Circulante de sala

1. Avental manga longa descartável impermeável não estéril

2. Máscara N95/PFF2 3. Face Shield

4. Luvas de procedimento

1. Avental manga longa descartável não estéril 2. Máscara N95/PFF2

3. Óculos de proteção ou Face Shield

4. Luvas de procedimento

PARAMENTAÇÃO DO CIRURGIÃO PARA POSICIONAMENTO DO PACIENTE APÓS INDUÇÃO ANESTÉSICA (FORA DA SO)

1. Utilizar roupa privativa (uso único por procedimento) + gorro descartável + sapato fechado + propé

2. Higienização das mãos (antes da paramentação e após a retirada de cada EPI) 3. Avental manga longa descartável não estéril

6. Luva de procedimento

7. Posicionar o paciente e remover avental e luvas em local designado

(7)

PARAMENTAÇÃO DO CIRURGIÃO E 1° AUXÍLIO PARA O PROCEDIMENTO ESTÉRIL ANTES DE ENTRAR NA SO

2. Higienização das mãos (antes e após retirada do EPI) 3. Máscara N95/PFF2

4. Face Shield

5. Antissepsia cirúrgica das mãos APÓS ENTRAR NA SO (ou em antessala) 6. Luva estéril 1

7. Avental cirúrgico descartável impermeável estéril 8. Luva estéril 2

PROCEDIMENTO

- Realizar em SO ou isolamento com portas fechadas se indisponíveis salas com ventilação com pressão negativa e antecâmara.

- Broncoscopia avaliada caso a caso e evitada se possível. Se necessária manter na SO apenas anestesista, broncoscopista e circulante.

- Paciente supino com coxim em dorso para hiperextensão cervical e fita microporosa ou esparadrapo tracionando o mento.

- Evitar o uso de bisturi elétrico ou ultrassônico, devido a intensa liberação de aerossol.

Considerar o uso de hemostáticos absorvíveis.

- Assegurar TOT com cuff inflado e distal à janela da traqueostomia, com cautela no momento de abertura da traqueia para não perfurá-lo.

- Paciente com bloqueio neuromuscular durante o procedimento, especialmente para retirada do tubo endotraqueal e colocação da cânula (evitar tosse e aerossolização).

- Interromper ventilação mecânica imediatamente antes da abertura da traqueia, desinflar o cuff e incisar a traqueia com lâmina de bisturi. Re-insuflar o cuff distal à incisão se retornar à ventilação antes de inserir a cânula de traqueostomia.

(8)

TRANSPORTE

- Comunicar ao setor que irá receber o paciente.

- Realizar transporte com mesma equipe (2 pessoas) - EPI: manter N95/PFF2 e face shield,retirar avental cirúrgico e luvas, higienizar as mãos e colocar avental não estéril e luvas de procedimento.

- Disponibilidade de 1 pessoa ”limpa” em uso de N95/PFF2 e óculos de proteção para abertura de portas e elevadores.

- Manter máscara facial no paciente

PÓS –PROCEDIMENTO

- Evitar circuitos umidificados.

- Evitar troca de cânula de traqueostomia eletiva até resolução do surto COVID-19, salvo exceções descritas anteriormente.

- Mantercuffinsuflado e revisar vazamentos.

- Máxima precaução para não desconectar o circuito.

- Aspiração apenas em sistema fechado.

(9)

- Em adultos muitos protocolos indicam cricotireoidostomia para via aérea difícil em pacientes COVID-19 positivo, para evitar múltiplas tentativas de intubação traqueal e disseminação de aerossol. Em crianças, a cricotireoidostomia pode lesar a via aérea devido às particularidades anatômicas (laringe afunilada, sobreposição da cricoide com a cartilagem tireoidea, menor calibre), com maior risco de estenose subglótica e outras lesões laríngeas. Em crianças COVID-19 positivas ou suspeitas com via aérea difícil sugerimos cricotireoidostomia apenas acima de 12 anos (A literatura varia quanto aos limites de idade, com recomendações a partir dos 5 anos).

- Em crianças abaixo de 12 anos com falha de intubação, traqueostomia de urgência é preferível. O reconhecimento antecipado de uma provável via aérea difícil é fundamental para que procedimentos sejam realizados em melhores condições, com equipe experiente, em centro cirúrgico, de forma eletiva ou semi-eletiva.

TRAQUEOSTOMIA DE URGÊNCIA COVID-19 CONFIRMADO OU SEM TESTE

VIA AÉREA DIFÍCIL NÃO IDENTIFICADA PREVIAMENTE

- Tentativa IOT pelo profissional mais experiente (EPI COMPLETO).

- IOT sem êxito –Contatar anestesista pediátrico, comunicar ao cirurgião pediátrico do plantão e/ou especialista em via aérea pediátrica disponível e providenciar 4 kits de EPI’sCOMPLETOS CIRÚRGICOS.

- Tentar nova IOT (com videolaringoscópio, se disponível). Se falha, IOT por fibrobroncoscopia, se disponível. Se indisponível ou sem êxito, proceder traqueostomia de urgência em crianças abaixo de 12 anos^.

- Conforme o nível de urgência, considerar cricotireoidostomia cirúrgica em crianças acima de 12 anos, programando substituição por traqueostomia nas próximas 12h.

(10)

PARAMENTAÇÃO DO CIRURGIÃO/ANESTESISTA PARA TENTATIVA DE IOT E/OU POSICIONAMENTO DO PACIENTE PARA O PROCEDIMENTO

2. Higienização das mãos (antes e após retirada do EPI)

3. Avental manga longa descartável impermeável não estéril (para tentativa de IOT) ou avental manga longa descartável não estéril (para posicionar paciente)

6. Luva estéril (para tentativa de IOT) ou luva de procedimento (para posicionar paciente)

7. Posicionar o paciente e foco de luz e remover avental e luvas em local designado

PROCEDIMENTO: CONSULTAR PROCEDIMENTO DE TRAQUEOSTOMIA ELETIVA, PAG 7 - Utilizar TOT com cuff caso cânula de traqueostomia (não fenestrada e com cuff) não

esteja prontamente disponível

- Caso seja utilizado TOT, clampeá-lo com pinça antes de inserir na traqueia e retirar clamp após conexão ao filtro antiviral e ao sistema de ventilação (minimiza aerossolização)

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CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA

LIMITADO A CRIANÇAS ACIMA DOS 12 ANOS

CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA

(SUGESTÃO: KIT CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA PEDIATRIA)

□ Tubos orotraqueais (de imediato enquanto se providencia as cânulas de traqueostomia para não retardar o início) –tamanhos 3,0 –3,5 –4,0 com cuff

□ 3 Cânulas de traqueostomia com cuff:

3,0 –3,5 –4,0 com cuff

⃞ Lâmina de bisturi N° 15 ou 11

⃞ Tesoura de Metzenbaum

⃞ Pinça Kelly curva

⃞ Clorexidina degermante 2%

⃞ Clorexidina alcoólica 1%

⃞ Campos cirúrgicos descartáveis

⃞ Gaze estéril

⃞ Seringa de 5ml para insuflar o cuff

PROCEDIMENTO (CONSULTE ESQUEMA GRÁFICO A SEGUIR)

- SO/isolamento de UTI/sala com portas fechadas durante todo o procedimento se indisponíveis salas com ventilação com pressão negativa e antecâmara

- Paciente posicionado coxim em dorso e hiperextensão cervical (Fig. 1)

- Referências anatômicas (craniocaudal): mandíbula–osso hioide–cartilagem tireoidea – cartilagem cricoide (Fig. 2). A membrana cricoide se localiza entre as cartilagens cricoide e tireoide (Fig. 3)

- Estabilizar a laringe com a mão não dominante e realizar incisão longitudinal na pele na linha média sobre a região da membrana cricoide (Fig. 4)

- Divulsão romba com o tesoura de Metzenbaum ou pinça Kelly curva para expor a membrana

- Incisão transversa sobre a membrana cricoide (1-2cm)

- Inserção do tubo ou cânula de traqueostomia (se tubo, clampear com pinça kelly,

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ANEXO 2. CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA

FARIAS, TP. Tracheostomy: a surgical guide. Springer: 2018.

Figura 1

Figura 2.

Figura 3 Figura 4

Figura 5

12 LOPES, BC. Jun, 2020.

(13)

REFERENCIAL BIBLIOGRÁFICO

1. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Nota Técnica GVIMS/GGTES/ANVISA nº 06/2020 - Orientações para a Prevenção e o Controle das Infecções pelo Novo Coronavírus (SARS-COV-2) em Procedimentos Cirúrgicos (Complementar à Nota Técnica GVIMS/GGTES/ANVISA nº 04/2020). [Internet]. 2020. (acesso em 30 abr 2020).

Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/271858/Nota+t%C3%A9cnica+06-2020+GVIMS- GGTES-ANVISA/40edaf7d-8f4f-48c9-b876-bee0090d97ae

2. American Academy Of Otolaryngology – Head And Neck Surgery. Tracheostomy recommendations during the COVID-19 pandemic. [Internet]. 2020. (acesso em 27 mar 2020). Disponível em:

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3. Associação Brasileira de Otorrinolaringologia (ABORL). 6ª Nota de Orientação aos Médicos Otorrinolaringologistas em Relação à Doença Causada pelo Novo Coronavírus (COVID-19). [Internet]. 2020. (acesso em 02 abr 2020).

Disponível em: https://www.aborlccf.org.br/imageBank/-_2020-03-27_6%C2%AA_nota_aborl-ccf_tqt.pdf

4. Associação Brasileira de Otorrinolaringologia (ABORL). 7ª Nota de Orientação aos Médicos Otorrinolaringologistas em Relação à Doença Causada pelo Novo Coronavírus (COVID-19). [Internet]. 2020. (acesso em 02 abr 2020).

Disponível em: https://www.aborlccf.org.br/imageBank/-_2020-03-27_6%C2%AA_nota_aborl-ccf_tqt.pdf

5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Suspected or Confirmed Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Healthcare Settings. [Internet].

2020. (acesso em 15 abr 2020). Disponível em: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/infection- control/control-recommendations.html?CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fcoronavirus%2F2019- ncov%2Fhcp%2Finfection-control.html

6. Farias TP. Tracheostomy: a surgical guide. Springer: 2018.

7. Harrison L. Guidance for Surgical Tracheostomy and Tracheostomy Tube Change during the COVID-19 Pandemic.

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9. Jacob T, et al. A framework for open tracheostomy in COVID-19 patients. Clin Otolaryngol. 2020.

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9. McGrath BA, Brenner MJ, Warrillow SJ, et al. Tracheostomy in the COVID-19 era: global and multidisciplinary guidance [published online ahead of print, 2020 May 15]. Lancet Respir Med. 2020; S2213-2600(20)30230-7.

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10. Okada Y, Ishii W, Sato N, Kotani H, Iiduka R. Management of pediatric 'cannot intubate, cannot oxygenate'. Acute Med Surg. 2017;4(4):462-466. 2017 Ago 18. doi:10.1002/ams2.305

11. Russel C. Matta B. Tracheostomy: A multiprofessional handbook. GMM, 2004.

12. Schultz P, Morvan JB, Fakhry N, et al. French consensus regarding precautions during tracheostomy and post- tracheostomy care in the context of COVID-19 pandemic [published online ahead of print, 2020 Apr 9]. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2020;S1879-7296(20)30096-X. doi:10.1016/j.anorl.2020.04.006.

13. Sebato SC, Long E. An institutional approach to the management of the ‘Can’t Intubate, Can’t Oxygenate’

emergency in children. Paediatr Anaesth. 2016 Aug;26(8):784-93. doi: 10.1111/pan.12926. Epub 2016 Jun 9.

14. Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica (SBCT). Recomendações da Sociedade Brasileira De Cirurgia Torácica – SBCT para realização de traqueostomias e manejo da via aérea em casos suspeitos ou confirmados de infecção pelo novo coronavírus (COVID-19). 2020. (acesso em 31 mar 2020). Disponível em:

https://www.sbct.org.br/recomendacoes-da-sociedade-brasileira-de-cirurgia-toracica-sbct-para-realizacao-de- traqueostomias-e-manejo-da-via-aerea-em-casos-suspeitos-ou-confirmados-de-infeccao-pelo-novo-coronavirus-c/

15. Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC). Recomendaciones de la sociedad española de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello para la realización de traqueotomías en relación a pacientes infectados por coronavirus COVID-19. [Internet]. 2020. (acesso em 23 mar 2020). Disponível em: https://seorl.net/wp-content/uploads/2020/03/Traqueo-COVID19.pdf.pdf.pdf

16. Tweedie DJ, Cooke J, Stephenson KA, et al. Paediatric tracheostomy tubes: recent developments and our current practice. The Journal of Laryngology & Otology. 2018;132(11):961-968. doi:10.1017/S0022215118001330