T R A T A M I E N T O D E LA P A R Á L I S I S F A C I A L
JOSÉ PEREYRA K A F E R *
La terapéutica de la p a r á l i s i s facial puede ser encarada desde varios puntos de vista. D e s d e el punto de vista de las causas que han determi-nado la parálisis facial serán el n e u r ó l o g o ( p a r á l i s i s centrales, parálisis de B e l l ) , el neurocirujano ( n e u r i n o m a s del acústico, m e n i n g i o m a s , fractu-ras de la b a s e ) , el cirujano general (fractufractu-ras de la base, tumores paro-t í d e o s ) , el o paro-t ó l o g o (oparo-tiparo-tis crónicas, o p e r a c i o n e s radicales de la m a s paro-t o i d e s ) los l l a m a d o s a intervenir p r i m o r d i a l m e n t e , pero es p o s i b l e que en el curso evolutivo de la enfermedad más de u n o de los respectivos especialistas tengan que resolver la conducta a seguir o encargarse del tratamiento. D e ahi el a m p l i o interés del tema.
P e r s o n a l m e n t e , he creído que debía encarar el tema desde el punto de vista n e u r o l ó g i c o y en base, no s ó l o del c o n o c i m i e n t o de la literatura sobre el asunto, sino m u y particularmente de mi personal e x p e r i e n c i a de n e u r ó l o g o c l í n i c o .
B A S E S D E L T R A T A M I E N T O
E l t r a t a m i e n t o de la p a r á l i s i s f a c i a l t i e n e , r a z o n a b l e m e n t e , que b a s a r s e e n : a ) t i p o d e la p a r á l i s i s ; b) e t i o l o g í a y n a t u r a l e z a de la lesión c a u s a l ; c ) l u g a r en el cual se ha p r o d u c i d o la l e s i ó n ; d ) i n t e n s i d a d e o m a g n i t u d de la lesión y de la p a r á l i s i s ; e ) t i e m p o t r a n s c u r r i d o e n t r e la iniciación de la p a r á l i s i s y el e x a m e n del e n f e r m o .
Si bien en el c a s o de la p a r á l i s i s por r e b l a n d e c i m i e n t o e n c e f á l i c o c o m o e n el s í n d r o m o d e M i l l a r d G u b l e r o en u n a c o m p r e s i ó n o d e s t r u c c i ó n de la vía o p é r c u l o -n u c l e a r p o r u-n t u m o r , u -n a h e m o r r a g i a o u-n r e b l a -n d e c i m i e -n t o , co-n p a r á l i s i s de los m i e m b r o s h o m o l a t e r a l e s , o en el c a s o de una sección q u i r ú r g i c a en el c u r s o de la e x t i r p a c i ó n d e una n e o f o r m a c i ó n p a r o t í d e a , n o p u e d e haber m a y o r d i s p a r i d a d de o p i n i o n e s sobre l a c a u s a y la n a t u r a l e z a de la lesión, no ocurre lo m i s m o en n u -m e r o s o s c a s o s de p a r á l i s i s p e r i f é r i c a s y en b u e n a p a r t e el t r a t a -m i e n t o de e s t a s ú l t i m a s e s t a r á c o n d i c i o n a d o p o r la c o n c e p c i ó n etio y f i s i o p a t o g é n i c a que t e n g a m o s al r e s p e c t o .
R e l a t o oficial a l X I X C o n g r e s o I n t e r n a c i o n a l d e O t o - n e u r o - o f t a l m o l o g í a ( S ã o P a u l o , B r a s i l ; j u n i o d e 1 9 5 4 ) .
N o p o d e m o s , sin e m b a r g o , e n t r a r a c o n s i d e r a r e s t o s i m p o r t a n t e s a s p e c t o s , p u e s son m o t i v o de o t r o relato. N o o b s t a n t e d e b e m o s d i s t i n g u i r los d i f e r e n t e s t i p o s p a r a circunscribir el t e m a y g u a r d a r c i e r t o orden.
D e b e m o s d i f e r e n c i a r u n a p a r á l i s i s c e n t r a l , c ó r t i c o - n u c l e a r y otra por lesión p e r i f é r i c a , n ú c l e o - m u s c u l a r o de la u n i d a d m o t o r a . E n el p r i m e r t i p o la c o n d u c t a t e r a p é u t i c a e s t a r á regida por la n a t u r a l e z a y ubicación de la l e s i ó n : t r a u m a c r a -n e a -n o , c o m p r e s i ó -n o i-nfiltració-n t u m o r a l , e -n c e f a l i t i s , r e b l a -n d e c i m i e -n t o o hemorragia e n c e f á l i c a . E n u n p r i m e r p e r í o d o el t r a t a m i e n t o s e r á el de la a f e c c i ó n c a u s a l , u l t e r i o r m e n t e s e r á el c o m ú n de las h e m i p l e g i a s o h e m i p a r e s i a s ( m a s a j e s p a r a m a n t e n e r el buen e s t a d o c i r c u l a t o r i o y t r ó f i c o d e los m ú s c u l o s , r e e d u c a c i ó n de los m o -v i m i e n t o s m e d i a n t e e j e r c i c i o s c o n t r o l a d o s p o r el e n f e r m o f r e n t e al e s p e j o , cirugía e s t é t i c a ) .
E n el s e g u n d o t i p o o n ú c l e o - m u s c u l a r la lesión p u e d e e s t a r e n : 1) el núcleo del f a c i a l ; 2 ) s u s fibras r a d i c u l a r e s d e n t r o del p u e n t e ; 3 ) el e s p a c i o .subaraenói-d e o ; 4 ) el c o n .subaraenói-d u c t o a u .subaraenói-d i t i v o i n t e r n o ; 5 ) el a c u e .subaraenói-d u c t o .subaraenói-de F a l l o p i o ; 6) la cara.
E n el p r i m e r c a s o , c o n s t i t u i d o casi e x c l u s i v a m e n t e p o r la poliomielitis a n t e r i o r a g u d a y a l g u n a s n e u r o n i t i s , t a m b i é n el t r a t a m i e n t o será el de la e n f e r m e d a d c a u s a l y a d e m á s d e b e r á n a g r e g a r s e d e s d e un p r i n c i p i o los m i s m o s p r o c e d i m i e n t o s t e r a p é u t i c o s g e n e r a l e s q u e s e e m p l e a n en la p a r á l i s i s de B e l l p a r a m a n t e n e r los m ú s -c u l o s en b u e n o s -c o n d i -c i o n e s .
T a m b i é n en la p a r á l i s i s facial p o n t i n a ( h e m i p l e g i a s a l t e r n a s d e M i l l a r d G u bler) d e b i d a s a a c c i d e n t e s v a s c u l a r e s , d e s d e un p r i n c i p i o y s i e m p r e que las c o n d i c i o n e s g e n e r a l e s del e n f e r m o lo p e r m i t a n , e f e c t u a r e m o s el t r a t a m i e n t o de los m ú s culos c o m o en la p a r á l i s i s de Bell. L o s s u c e s i v o s e x á m e n e s clínicos e i n s t r u m e n t a l e s n o s dirán si e x i s t e n p o s i b i l i d a d e s de r e c u p e r a c i ó n , y p o r lo t a n t o , si c o n -viene insistir en e s t e t i p o de t r a t a m i e n t o o si la e x t e n s i ó n e i m p o r t a n c i a de la lesión es tal que t o d a r e c u p e r a c i ó n f u n c i o n a l s e r á i m p o s i b l e , e n c u y o c a s o , si hu-biera l u g a r , d e b e r á p r o c e d e r s e u l t e r i o r m e n t e al e m p l e o de las m e d i d a s c o r r e c t o r a s p r o p i a s de la c i r u g í a p l á s t i c a . Aquí p u e d e ser de i m p o r t a n c i a la t a r s o r r a f i a precoz p a r a e v i t a r la u l c e r a c i ó n corneana.
E n el c a s o de lesiones en el e s p a c i o s u b a r a e n ó i d e o d e b e m o s c o n s i d e r a r p a r t i -c u l a r m e n t e las p a r á l i s i s f a -c i a l e s del p e r í o d o s e -c u n d a r i o d e la sífilis, las p r o d u -c i d a s por la m e n i n g i t i s g o m o s a de la b a s e , l a s de la m e n i n g i t i s t u b e r c u l o s a , las de los t u m o r e s y l a s a r a c n o i d i t i s , etc. A q u í t a m b i é n lo m á s i m p o r t a n t e es el t r a t a m i e n t o d e la c a u s a y u l t e r i o r m e n t e , si p e r s i s t e el d é f i c i t m o t o r , se a p l i c a r á n los m i s m o s p r o c e d i m i e n t o s q u e v e r e m o s m á s a d e l a n t e p a r a las f o r m a s de B e l l , p a r t i c u -l a r m e n t e -lo que se refiere a -la f i s i o t e r a p i a m u s c u -l a r y a -los c u i d a d o s o r t o p é d i c o s .
E n el c o n d u c t o a u d i t i v o i n t e r n o d e b e m o s t e n e r sobre t o d o en c u e n t a los t u -m o r e s del o c t a v o p a r y los t r a u -m a t i s -m o s de la base del cráneo. Aquí t a -m b i é n lo f u n d a m e n t a l s e r á t r a t a r la causa. E n el c a s o p a r t i c u l a r de los t r a u m a s de la base p u e d e e f e c t u a r s e la r e c u p e r a c i ó n e s p o n t á n e a ( s e c c i ó n p a r c i a l , c o m p r e s i ó n por h e m a t o m a , e s c a s a s e p a r a c i ó n de los c a b o s proximal y d i s t a l ) , lo cual se c o m p r o bará p o r el e s t u d i o e l é c t r i c o o bien s e r á n e c e s a r i a la a n a s t o m o s i s . A p e n a s el e s -t a d o del p a c i e n -t e lo p e r m i -t a , d e b e r á e f e c -t u a r s e el -t r a -t a m i e n -t o d e los m ú s c u l o s c o m o l u e g o i n d i c a r e m o s y si los e x á m e n e s f r e c u e n t e m e n t e realizados s e ñ a l a n la a c e n t u a c i ó n de la d e g e n e r a c i ó n , d e b e r á p r o c e d e r s e q u i r ú r g i c a m e n t e .
p r o p i a s de esta región y tan f a m i l i a r e s p a r a el o t ó l o g o , y p o r t r a u m a t i s m o s de la base del cráneo. E l e x a m e n d i r e c t o del n e r v i o o la e v o l u c i ó n , s e g ú n los c a s o s , i n d i c a r á n si d e b e r á p r o c e d e r s e a u n a s u t u r a t é r m i n o - t e r m i n a l o e f e c t u a r s e un inj e r t o o p r o c e d e r a liberar al n e r v i o d e la c o m p r e s i ó n d e los t e inj i d o s q u e lo c o m -p r i m e n sin abrir su v a i n a -p a r a e v i t a r que el -p r o c e s o i n f e c c i o s o se e x t i e n d a al n e r v i o y o c a s i o n e su fibrosis, lo cual o b l i g a r í a a la resección y al i n j e r t o ( C o l l i e r ) . E n el c a n a l de F a l l o p i o l a a f e c c i ó n m á s c o m ú n es la p a r á l i s i s de B e l , c o m u n m e n t e l l a m a d a t a m b i é n "a f r i g o r e " ( p a r á l i s i s de B e l l a g u d a m o n o s i n t o m á t i c a de o r i g e n " r e u m á t i c o " o c r i p t o g e n é t i c o , s e g ú n K i n n i e r W i l s o n2 2
) .
E n el cuello y la c a r a el f a c i a l es l e s i o n a d o por h e r i d a s por a r m a b l a n c a o de f u e g o , t u m o r a c i o n e s , i n t e r v e n c i o n e s q u i r ú r g i c a s en el c u r s o de e x t i r p a c i ó n de n e o p l a s i a s . S u t u r a s , i n j e r t o s y o p e r a c i o n e s p l á s t i c a s se e f e c t u a r á n s e g ú n la e x -t e n s i ó n , n a -t u r a l e z a y e -t a p a e v o l u -t i v a de la p a r á l i s i s .
A c o n t i n u a c i ó n nos o c u p a r e m o s p a r t i c u l a r m e n t e del t r a t a m i e n t o de la p a r á l i s i s de B e l l , c u y a s d i r e c t i v a s g e n e r a l e s , c o m o y a hemos m e n c i o n a d o r e i t e i r a d a m e n t e , son de a p l i c a c i ó n a los o t r o s t i p o s de p a r á l i s i s f a c i a l e s .
T R A T A M I E N T O D E L A P A R Á L I S I S D E B E L L
Es un h e c h o evidente que la terapia de la p a r á l i s i s facial n o puede e n c o m e n d a r s e a ayudantes prácticos sin contralor m é d i c o e s p e c i a l i z a d o di-recto. Es el m é d i c o c o n o c e d o r de f i s i o p a t o l o g í a y c l í n i c a n e u r o m u s c u l a r quien debe orientar y de ser p o s i b l e , efetuar el tratamiento. Y éste será guiado y m o d i f i c a d o de acuerdo a reiterados e x á m e n e s c l í n i c o s e instru-m e n t a l e s , l o s c u a l e s perinstru-mitirán, a d e instru-m á s , establecer el p r o n ó s t i c o en las distintas etapas e v o l u t i v a s de la r e c u p e r a c i ó n . A tal efecto c o n v i e n e tener presentes las consideraciones que van a c o n t i n u a c i ó n .
L a c l a s i f i c a c i ó n de E r b , b a s a d a en el e l e c t r o d i a g n ó s t i c o , s i g u e s i e n d o útil en l i n e a s g e n e r a l e s p a r a f i j a r el p r o n ó s t i c o y g u i a r el t r a t a m i e n t o . C o n s i d e r a t r e s f o r m a s de g r a v e d a d p r o g r e s i v a . E n la f o r m a l e v e , sin t r a s t o r n o s de la e x c i t a b i -l i d a d , -la c u r a c i ó n se o b t i e n e d e n t r o de -los v e i n t e d í a s a p r o x i m a d a m e n t e . E n -la f o r m a m e d i a n a h a y r e a c c i ó n de d e g e n e r a c i ó n ( R D ) p a r c i a l y la p a r á l i s i s cura e n t r e uno y d o s m e s e s . E n la f o r m a g r a v e se c o m p r u e b a la R D c o m p l e t a ; la p a r á l i s i s p u e d e c u r a r p e r o en o c a s i o n e s n o r e t r o c e d e o cura con c o n t r a c t u r a .
E s t e e s q u e m a e s , e v i d e n t e m e n t e , d e m a s i a d o r í g i d o , p e r o s u s i n c o n v e n i e n t e s se o b v i a n en g e n e r a l si, en vez d e d a r u n v a l o r a b s o l u t o al e l e c t r o d i a g n ó s t i c o e f e c t u a d o al final de la s e g u n d a o t e r c e r a s e m a n a , s e p r a c t i c a n r e i t e r a d o s e x á m e n e s e l é c -t r i c o s , y a que, sobre -t o d o u n a R D p a r c i a l p u e d e h a c e r s e u l -t e r i o r m e n -t e c o m p l e -t a p o r p e r s i s t e n c i a o a c e n t u a c i ó n de l a c a u s a que g e n e r ó l a parálisis. A d e m á s t o d o s s a b e m o s que no h a y un e x a c t o p a r a l e l i s m o e n t r e l a e v o l u c i ó n clínica y l a s r e a c c i o -n e s e l é c t r i c a s . A s í es m u y c o m ú -n q u e c a s o s c o -n R D p a r c i a l t a r d e -n m e s e s e-n c u r a r , o que a c e n t u a d a s r e c u p e r a c i o n e s c l í n i c a s s i g a n a c o m p a ñ á n d o s e d u r a n t e l a r g o t i e m p o de reacción d e R e m a k . Cabe c i t a r aquí las p a l a b r a s de B a m v e n s 5 p r o -n u -n c i a d a s e-n u -n s y m p o s i u m s o b r e t r a t a m i e -n t o de l a p a r á l i s i s f a c i a l e-n 1950: "Si
bien e s t e e s q u e m a ha p r o v o c a d o a l g u n a c r í t i c a d e b i d o a s u i n s e g u r i d a d en las m a n o s de p o s t e r i o r e s a u t o r i d a d e s , d e b e n o t a r s e que é s t a s , r a r a m e n t e , si e s que a l g u n a vez lo han hecho, han c o n t r i b u i d o c o n a l g o d e v a l o r p a r a s u p l e m e n t a r o p r o p o n e r un esquema infalible c o m o s u s t i t u t o " .
el p r i m e r o , que c o m p r e n d e a l r r e d e d o r del 8 0 % d e los c a s o s , no hay R D ; la r e -c u p e r a -c i ó n -comienza e n t r e u n a a t r e s s e m a n a s y se -c o m p l e t a en -c u a t r o a o -c h o ; e s t e c u r s o clínico indicaría un bloque p a r c i a l del n e r v i o , m u y s e m e j a n t e a u n a p a -rálisis p o r c o m p r e s i ó n . E n el s e g u n d o g r u p o se c o m p r u e b a I l D y los m ú s c u l o s p e r m a n e c e n d o s o m á s m e s e s c o m p l e t a m e n t e p a r a l i z a d o s . E l n e r v i o e s t a r í a m u y l e s i o n a d o y la r e c u p e r a c i ó n sólo p o d r í a h a c e r s e p o r r e g e n e r a c i ó n , es d e c i r p o r r e -i n e r v a c -i ó n m u s c u l a r , t a r d a n d o d e t r e s a n u e v e m e s e s d e s d e el com-ienzo. E n e s t o s c a s o s de r e g e n e r a c i ó n l a s s i n c i n e s i a s son u n a c o n s e c u e n c i a casi o b l i g a d a y p o r l o t a n t o la r e c u p e r a c i ó n es i n c o m p l e t a y a que se p r o d u c e n r a m i f i c a c i o n e s y d e s v i a -ciones de los a x o n e s r e g e n e r a d o s .
P o r ú l t i m o , la e l e c t r o m i o g r a f í a nos d e m o s t r a r á si hay u n i d a d e s m o t o r a s t o t a l m e n t e d e n e r v a d a s ( p o t e n c i a l e s de f i b r i l a c i ó n ) , si a l g u n a s u n i d a d e s m o t o r a s r e s p o n -den a la v o l u n t a d o a los e s t í m u l o s f a r á d i c o s a p l i c a d o s al t r o n c o del n e r v i o y , en el p e r í o d o de r e c u p e r a c i ó n , r e g i s t r o s c a r a c t e r í s t i c o s p o d r á n o b t e n e r s e a n t e s de a p a r e c e r los m o v i m i e n t o s v o l u n t a r i o s , lo cual c o n f i e r e a e s t e m é t o d o u n a e n o r m e i m p o r t a n c i a .
Como a c a b a m o s de ver, un alto porcentaje de parálisis f a c i a l e s se curan espontáneamente y en estos casos la regresión es, en general, bastante im-portante en las p r i m e r a s dos a tres s e m a n a s pero, para el caso i n d i v i d u a l , no existe n i n g ú n s i g n o de valor a b s o l u t o que permita establecer con cer-teza el p r o n ó s t i c o a l e j a d o , por lo cual todos los casos deben ser sometidos al tratamiento precoz.
Hasta n o hacen m u c h o s años era corriente la idea de que debía espe-rarse unas dos a tres semanas antes de iniciar el tratamiento activo y que la electricidad así c o m o c u a l q u i e r otro m é t o d o de e s t i m u l a c i ó n mus-cular eran p e l i g r o s o s durante ese lapso de t i e m p o pues podrían favorecer la a p a r i c i ó n de la contractura;, los m o v i m i e n t o s m a s i v o s y los e s p a s m o s de los m ú s c u l o s f a c i a l e s . P e r o existe y a suficiente evidencia de que tal acti-tud es errónea y que s ó l o b e n e f i c i o s p u e d e n obtenerse del tratamiento precoz bien c o n d u c i d o . Como dice B i e r m a n6
, "el viejo criterio de espe-rar diez o más días después del c o m i e n z o de la p a r á l i s i s es i n d e f e n d i b l e " .
El tratamiento debe tener por f i n a l i d a d e s c o r r e g i r : a ) la desfigura-ción del rostro debida a la p é r d i d a del tono m u s c u l a r permanente por ruptura del reflejo m i o t á t i c o , con r e l a j a c i ó n cutánea y a la tracción de los m ú s c u l o s del lado sano (facial i n f e r i o r ) ; b ) las a l g i a s , muchas veces presentes en el c o m i e n z o de la e n f e r m e d a d y m e n o s frecuentemente persis-tentes; c ) los trastornos f u n c i o n a l e s dependientes de la parálisis, en par-ticular del orbicular de l o s p á r p a d o s , del orbicular de los l a b i o s , zigo-máticos y bucinador, c o n las consiguientes perturbaciones de la o c l u s i ó n p a l p e b r a l , la correcta c i r c u l a c i ó n de las l á g r i m a s , la palabra y la ali-m e n t a c i ó n ; d ) los trastornos p s í q u i c o s reactivos, debidos a la desfigura-ción del rostro en r e p o s o y en particular durante la e j e c u c i ó n de movi-m i e n t o s v o l u n t a r i o s y a u t o movi-m á t i c o s ( p a l a b r a , risa, e t c . ) .
para-l i z a d o s ; c ) sobre para-la p i e para-l depara-l para-lado afectado de para-la c a r a ; d ) sobre epara-l es-lado p s í q u i c o del paciente.
E n c a r a m o s el tratamiento de la p a r á l i s i s de B e l l s u p o n i e n d o que la m i s m a se debe a una afección del tronco nervioso dentro del acueducto de F a l l o p i o , que el e x i g u o calibre del m i s m o es extraordinariamente apto para que el tronco nervioso sea f á c i l m e n t e c o m p r i m i d o por c o n g e s t i ó n , ede-ma o infiltración perinerviosa y nerviosa y que esta c o m p r e s i ó n origina rápidamente h i p o o a n o x i a del nervio al actuar sobre l o s vasa nervorum.
Por lo que antecede c o n s i d e r a m o s que en un p r i n c i p i o deben em-plearse los e l e m e n t o s terapéuticos que p u e d e n tener a c c i ó n anticongestiva o antiflogística, d i s m i n u y e n d o o s u p r i m i e n d o la c o m p r e s i ó n y la isquemia. En este sentido, desde hace y a m u c h o s años u t i l i z a m o s la radioterapia pro-funda y el calor local y ú l t i m a m e n t e el A C T H o córticotropina. Con el m i s m o criterio B a u w e n s dice que durante las primeras etapas de la pará-lisis cualquier cosa debe suministrarse para aliviar la presión y congestión y resolver la i n f l a m a c i ó n .
La parálisis de Bell sobreviene unas veces sin p r ó d r o m o s , pero otras, durante uno a varios días, los pacientes acusan d o l o r e s más o m e n o s in-tensos en la r e g i ó n mastoidea, el o í d o , el lado correspondiente del c u e l l o y o c a s i o n a l m e n t e el h o m b r o h o m o l a t e r a l . E x c e p c i o n a l m e n t e toda la hemi-cara es d o l o r o s a e s p o n t á n e a m e n t e y a la p r e s i ó n . Estos d o l o r e s habitumente desaparecen p o c o después de presentarse la parálisis o persisten al-g u n o s días. S ó l o en a l al-g u n a o c a s i ó n los h e m o s visto durar seis meses a pesar de los a n a l g é s i c o s que por prescripción m é d i c a h a b í a t o m a d o la en-ferma y ceder l u e g o rápidamente a la radioterapia que i n d i c a m o s apenas v i m o s a la paciente por primera vez. Si bien para c a l m a r l o s dolores pueden utilizarse los c o m u n e s a n a l g é s i c o s ( a s p i r i n a , antipirina, p i r a m i d ó n , e t c . ) , nosotros a c o n s e j a m o s la radioterapia profunda sobre la región co-rrespondiente al acueducto de F a l l o p i o pues a su acción a n a l g é s i c a se agre-ga la antiflogística, que creemos más importante aún y que y a h e m o s men-c i o n a d o . Si el dolor se extiende a toda la hemimen-cara y los tejidos son hyper-sensibles a la presión, también esta zona debe ser irradiada. En la pri-mera sesión se e m p l e a n 5 0 unidades r, y en las sucesivas, de 5 0 á 9 0 ; las a p l i c a c i o n e s deben efectuarse cada 2 á 3 días, siendo suficientes de 3 á 6 sesiones.
En cuanto al calor, puede ser utilizado en f o r m a m u y variada desde las c a t a p l a s m a s c o m u n e s , la b o l s a con a g u a caliente, el f o m e n t o eléctrico, los rayos infrarrojos, las o n d a s cortas. N o s o t r o s p r e f e r i m o s a estas últi-m a s , que i n d i c a últi-m o s desde el priúlti-mer día, en sesiones diarias de unos 1 0 minutos de duración, sobre la hemicara i n c l u y e n d o la región del acue-ducto de F a l l o p i o .
deben e m p l e a r s e en forma sistemática. Recién después de u n o s 15 a 2 0 dias, por la e v o l u c i ó n clínica y, si es necesario, por los e x á m e n e s eléctri-cos, p o d r e m o s prever a p r o x i m a d a m e n t e el curso futuro y saber con que p r o c e d i m i e n t o debemos continuar.
Con la m i s m a f i n a l i d a d de actuar sobre el p r o b a b l e m e c a n i s m o que o r i g i n e la p a r á l i s i s de B e l l y teniendo en cuenta que "la corlisona se ha mostrado en m u c h o s casos capaz de aliviar ciertos trastornos c o n g e s t i v o s inespecíficos", R o t h e n d l e r2 i M
, en 1 9 5 1 , utilizó en un caso de intensa pa-rálisis facial el tratamiento a las 2 4 h o r a s del c o m i e n z o con 100 m g r . de cortisona cada 6 h o r a s ; la m e j o r í a c o m e n z ó a las 4 8 h o r a s ; al quinto día redujo la dosis a 1 0 0 m g r . cada 8 horas, al s é p t i m o a 100 cada 2 4 horas, continuando durante seis días m á s ; a los 13 días el paciente es-taba totalmente curado. R o b b i n s -8
, en 1 9 5 2 , relató otro caso, con ageusia de los dos tercios anteriores de la lengua, c u y o tratamiento se efectuó por vía oral con 5 0 0 m g r . diarios repartidos en cinco dosis de 1 0 0 mgr. cada una, i n i c i á n d o s e al n o v e n o día de p r o d u c i d a la p a r á l i s i s ; dice el autor que al finalizar el primer día había una notable m e j o r í a , que al s e g u n d o el gusto y a era normal y que curó en unos doce días. U l t i m a m e n t e ( 1 9 5 3 ) R o t h e n d l e r2 9 a
insistió nuevamente sobre el e m p l e o precoz de la cortisona. N o s o t r o s en los ú l t i m o s tiempos h e m o s utilizado el A C T H y, si bien nues-tra experiencia es m u y escasa, creemos que, tanto la cortisona c o m o la corticotropina merecen realmente ser e n s a y a d a s con más a m p l i t u d , espe-cialmente si se tienen en cuenta l o s resultados que se l o g r a n en otros pro-cesos en los c u a l e s la c o n g e s t i ó n y el e d e m a parecen jugar un importante papel p a t o g é n i c o , c o m o en la esclerosis m ú l t i p l e y el sindrome de Cuil-lain-Barré.
La radioterapia, las ondas cortas, la cortisona y el A C T H tie?iden a actuar sobre el nervio desde el c o m i e n z o de la enfermedad y sus posi-bilidades terapéuticas s o n tanto m a y o r e s cuanto m á s precozmente se em-p l e a n , sin esem-perar a saber si la em-p a r á l i s i s facial será grave o n o . Este criterio — a c c i ó n precoz sobre el nervio — que sostenemos desde hace casi treinta años, está de acuerdo con lo que, con buen j u i c i o , dicen James y R u s s e l l2 1
: "Lo que nosotros r e q u e r i m o s por lo tanto es a l g u n a f o r m a activa de tratamiento que pueda suministrarse desde el primer día de la parálisis y que permitirá al nervio facial evitar la d e g e n e r a c i ó n w a l i e r i a n a y sus perturbadoras consecuencias''.
Si se acepta con D u e l 1 3
h e m o s intentado con la radioterapia y las ondas cortas y la corticotropina y Rothendler con la cortisona.
Pero otros han intentado ser m á s ejecutivos ( D u e l , Morris, Tickle, Kettel) realizando operaciones decompresivas, abriendo el acueducto y sec-c i o n a n d o la vaina del nervio s i g u i e n d o la vía inisec-ciada por D u e l y B a l l a n sec-c e en los casos de lesión del V I I par en el curso de las m a s t o i d e c t o m í a s . Morris 2 6 a
dice que, en la parálisis de B e l l , "debido a la i n c a p a c i d a d del nervio y su vaina para e x p a n d i r s e c o m o resultado de la c o n g e s t i ó n e in-f l a m a c i ó n , las in-fibras nerviosas están c o m p r i m i d a s en el canal óseo y cor-lados los i m p u l s o s nerviosos. D e s p r o v i s t a s de su aporte s a n g u í n e o las fi-bras nerviosas mueren desde el punto de la c o m p r e s i ó n havia la periferia pero las vainas persisten. Si entonces el nervio es e x p u e s t o y la princi-pal vaina más externa incindida, se restablecerá l a c i r c u l a c i ó n y eventual-mente las fibras nerviosas alcanzarán sus respectivas vainas m á s abajo y se restablecerá la f u n c i ó n " . Considera que, si al final de la cuarta se-mana no h a y respuesta farádica se debe e x p o n e r el nervio e incindir la vaina. Si existe mejoría pero ésta se detiene y todavía h a y m u c h a des-figuración, e p í f o r a , etc., aconseja operar i g u a l m e n t e y aún practicar un injerto, lo cual no interferiría con las fibras y a recuperadas.
En un nuevo trabajo 2 6 b
, Morris dice que cuanto m á s precozmente se realiza la intervención decompresiva m e n o s p e l i g r o habrá de permanente deterioración de la función m u s c u l a r pero reconoce que la e l e c c i ó n de los casos para operar no es f á c i l . N o obstante, considera que si la recupe-ración con los tratamientos usuales de e s t i m u l a c i ó n m u s c u l a r n o es satis-factoria, al cabo de seis semanas a dos meses se debe operar. Relata Morris un caso con m u y i n c o m p l e t a recuperación al cabo de un año y que p e r m a n e c i ó estacionario durante otros siete años y que se benefició francamente con la d e c o m p r e s i ó n , c o m o para mostrar a las cuatro sema-nas de la m i s m a una neta m e j o r í a . Es sin duda difícil comentar este resultado.
M u c h o se ha escrito sobre este tipo de intervención y sería o c i o s o resumir toda la literatura al respecto. M e n c i o n a r e m o s s ó l o a l g u n a s opi-niones que nos parecen serias y bien fundadas. James y Russell 2 1
creen que este procedimiento es irracional porque si la d e c o m p r e s i ó n es real-mente útil debería ser efectuada dentro de las dos semanas del c o m i e n z o , c u a n d o se presenta la evidencia eléctrica de ]a degeneración nerviosa, c o m o aconsejaron B a l l a n c e y Duel 4
en 1 9 3 2 . La o p e r a c i ó n efectuada de seis a o c h o semanas del c o m i e n z o coincide con el p r i n c i p i o de la regeneración normal y el cirujano p u e d e atribuirse f a l s a m e n t e el mérito de m u c h o s ca-sos de regeneración espontánea a los tres o cuatro meses. A d e m á s , c o m o toda regeneración facial, no impediría las sincinesias.
C a l l i e r9 b
la o p e r a c i ó n d e c o m p r e s i v a . Considera que no es p o s i b l e obtener ninguna evidencia clara de la a n a t o m í a p a t o l ó g i c a de l o s h a l l a z g o s encontrados en o c a s i ó n de las d e c o m p r e s i o n e s . Recuerda que si se t o m a la inexcitabili-dad farádica c o m o testimonio de d e g e n e r a c i ó n total, la recuperación tendrá que hacerse p o r regeneración, lo cual tomará t i e m p o y en todos los casos se asociará con los defectos p r o p i o s de la reinervación, es decir sincine-sias y paresia, y que la creencia de que la d e c o m p r e s i ó n efectuada de o c h o a diez semanas después del c o m i e n z o de la parálisis ha sido responsable de la recuperación en p o c o s días n o toma en cuenta el tiempo que tarda en producirse la regeneración. P o r otra parte, desde que p u d o contar la a y u d a de la e l e c t r o m i o g r a f í a , n o h a l l ó n i n g ú n caso que justificase la de-c o m p r e s i ó n quirúrgide-ca.
Como sucede en t o d o s los casos de p a r á l i s i s , a la perturbación inicial, nerviosa, s i g u e n alteraciones m u s c u l a r e s , cutáneas, vasculares, etc., variables según el tipo de p a r á l i s i s y la región corporal afectada. En los m ú s c u l o s tiene lugar un proceso de atrofia y fibrosis y a d e m á s e l l o s sufren las con-secuencias de la acción de los m ú s c u l o s sanos, que los traccionan, agre-g á n d o s e a d e m á s la acción de la agre-gravedad, todo lo cual produce el estira-miento m u s c u l a r .
Como es s a b i d o , para obtener una b u e n a recuperación funcional no basta la regeneración del n e r v i o ; es necesario que los a x o n e s encuentren músculos f u n c i o n a l m e n t e aptos y n o b a n d a s m u s c u l a r e s atróficas y disten-didas o s ó l o cintas fibrosas, en c u y o caso toda r e c u p e r a c i ó n funcional es i m p o s i b l e .
Para actuar sobre los m ú s c u l o s y en parte indirectamente sobre la piel, d e b e m o s e m p l e a r , s i g u i e n d o a p r o x i m a d a m e n t e a B i e r m a n , la inmovi-lización, el calor, la e s t i m u l a c i ó n eléctrica, el masaje, y l o s ejercicios activos.
Inmovilización — Las alteraciones m u s c u l a r e s por estiramiento, clínica y anatómicamente c o n o c i d a s y universalmente aceptadas, han sido además e x p e r i m e n t a l m e n t e demostradas por Eisenhauer y K e yl l
, quienes compro-baron que la atrofia por falta de uso era más severa en los m ú s c u l o s es-lirados que en los que se mantenían r e l a j a d o s o en un estado intermedio.
Pickerill y P i c k e r i l l2 7
que trate por todos los m e d i o s de controlar su m í m i c a facial, mantenien-do, dentro de lo p o s i b l e , su cara i n m ó v i l . Al respecto James y R u s s e l l2 1
recuerdan que ya en 1 9 1 9 S p i l l e r 3 1
r e c o m e n d ó que se debía procurar una e x p r e s i ó n facial p l á c i d a y relajada.
D e s d e el primer día y mientras los d o l o r e s no lo i m p i d a n , deben em-plearse m e d i o s de contención destinados a evitar el estiramiento muscular y de la p i e l , particularmente en las personas de edad. A tal efecto se utilizan para el p á r p a d o inferior, s i g u i e n d o a B i e r m a n 6
, dos tiras de es-p a r a d r a es-p o de unos 6 a 7 m m . de a n c h o es-por unos 1 0 c m . de largo, que se cruzan entre sí por debajo del p á r p a d o inferior, n a c i e n d o a u n o s 2 c m . por dentro y por fuera de la parte m e d i a de la órbita y se dirigen obli-cuamente hacia arriba, respectivamente hacia afuera y h a c i a adentro, para terminar en la parte externa de la frente, cerca de la línea c a p i l a r una y la otra, después de cruzar la raíz de la nariz, en la p i e l de la frente del lado o p u e s t o . P r e v i a m e n t e a la fijación el p á r p a d o inferior y la parte superior de la m e j i l a son s o s t e n i d o s hacia arriba en b u e n a p o s i c i ó n , espe-cialmente antes de adherir el e s p a r a d r a p o a la frente. T e n i e n d o en cuenta que, durante el decúbito horizontal, la tracción debida a la acción de la gravedad es m u c h o menor, estas tiras de e s p a r a d r a p o p u e d e n ser removi-das durante la noche.
Para mantener en adecuada p o s i c i ó n la parte inferior de la cara y evitar el estiramiento de los m ú s c u l o s p a r a l i z a d o s por la a c c i ó n de los del lado sano, los P i c k e r i l l 2 7
a c o n s e j a n la c o l o c a c i ó n de dos bandas de es-paradrapo de unos 10 a 15 m m . de ancho, que partiendo desde la parte inferior de la m e j i l l a del lado sano y p a s a n d o sobre la piel de l o s labios superior e inferior, cruzan la m e j i l l a del lado e n f e r m o sin adherir a e l l a por cuanto previamente la p i e l de ésta ha sido suavemente untada con vaselina o a c e i t e ; traccionando el lado sano, son adheridas fuertemente sobre la piel de la a p ó f i s i s m a s t o i d e s del lado e n f e r m o . S o n varios los autores que consideran que este p r o c e d i m i e n t o n o se tolera y prefieren el dispositivo de alambre que se e n g a n c h a en la comisura de los l a b i o s del lado p a r a l i z a d o y la sostiene en buena p o s i c i ó n , f i j á n d o s e por el otro ex-tremo en la oreja h o m o l a t e r a l c o m o una p a t i l l a de anteojo. P e r o , apesar de que W i l s o n considera que este dispositivo p u e d e en gran parte evitar la ulterior desfiguración, c o n s i d e r a m o s al de P i c k e r i l l f i s i o l ó g i c a m e n t e útil, contrariamente al gancho de a l a m b r e , pues aquel i m p i d e la tracción que en estos casos realizan los m ú s c u l o s del lado sano ( z i g o m á t i c o s , buccina-dor, orbicular de los l a b i o s , e t c . ) , mientras que el g a n c h o de alambre deja
libre a estos m ú s c u l o s y fija la c o m i s u r a del lado e n f e r m o e x a g e r a n d o los trastornos que pretende corregir. P r o b a b l e m e n t e la férula intraoral idea-da por A l l e n y N o r t h f i e l d 1
y de la cual no tenemos e x p e r i e n c i a personal, sea preferible al g a n c h o . B i e r m a n6
Calor — Consideramos de i m p o r t a n c i a la a p l i c a c i ó n de c a l o i para actuar, en un p r i n c i p i o y c o m o ya d i j i m o s , sobre el nervio y los mús-culos y ulteriormente sobre los m ú s c u l o s . Como dice B i e r m a n6
, el calor favorece la contracción muscular y al respecto trae a c o l a c i ó n el hecho de que, si un paciente l l e g a desde un lugar frío, es p o s i b l e que no se le pueda descubrir n i n g ú n m o v i m i e n t o mientras que después de la a p l i c a c i ó n de calor estos p u e d e n ser fácilmente c o m p r o b a b l e s . A d e m á s , A s m u s s e n y Boje demostraron que un m ú s c u l o f u n c i o n a mejor después de calentado. En los m ú s c u l o s denervados observaron B o w d e n y Gutmann dilatación vas-cular y d i a p e d e s i s hemática y leucocitaria. Como dice Bierman, el efecto hiperhemiante del calor p u e d e contribuir a reducir este estasis vascular.
W i l s o n2 2
r e c o m i e n d a la a p l i c a c i ó n inmediata de calor local alrrede-dor del oído y del a g u j e r o e s t i l i m a s t ó i d e o , seguramente en un intento de actuar sobre el nervio e n f e r m o , cualquiera sea el método e m p l e a d o y du-rante una semana m á s o menos» d e s p r e o c u p á n d o s e por lo tanto de su ac-ción sobre l o s m ú s c u l o s , lo cual c o n s i d e r a m o s erróneo.
Es certo que todas las formas de calor pueden e m p l e a r s e pero nos-otros c o n s i d e r a m o s más útiles, sobre todo en un p r i n c i p i o , para actuaren en p r o f u n d i d a d sobre la vaina del nervio y los m ú s c u l o s , las o n d a s cortas que, c o m o ya m e n c i o n á r a m o s , i n d i c a m o s desde el primer día en sesiones diarias. T a m b i é n desde el c o m i e n z o del tratamiento es útil prescribir, al m i s m o tiempo que las o n d a s cortas, a p l i c a c i o n e s más s i m p l e s de calor lo-cal para actuar sobre los m ú s c u l o s y la p i e l ( f o m e n t a c i ó n eléctrica, fomen-tos c o m u n e s de a g u a caliente, bolsa de g o m a con agua caliente, e t c . ) , que pueden efectuarse dos a tres veces por día. T i e n e n la ventaja de poder ser hechas por el m i s m o paciente y por otra parte tienden a satisfacer su necesidad de un tratamiento activo. Las a p l i c a c i o n e s de o n d a s cortas no las p r o l o n g a m o s más a l l a de las tres a cuatro primeras s e m a n a s ; en cam-bio, las otras f o r m a s de calor deben utilizarse mientras la i n v o l u c i ó n de la parálisis no se h a y a detenido.
Electroterapia — Consideramos que debe efectuarse lo m á s precoz-mente p o s i b l e . En el m i s m o sentido o p i n a n n u m e r o s o s autores y nosotros, personalmente no estamos de acuerdo con a q u e l o s 9
y cutáneo. Como dicen D e l h e r m y Laquerrière n
, en una región sometida a la corriente continua se observa la d i s m i n u c i ó n de los e d e m a s , de los estasis circulatorios y Guilloz ha p o d i d o demostrar que durante su apli-cación y durante cierto n ú m e r o de horas después de la m i s m a aumenta la respiración elemental de la fibra m u s c u l a r separada del o r g a n i s m o .
En general, después de la sesión de g a l v a n o t e r a p i a al estado perma-nente e f e c t u a m o s e s t i m u l a c i o n e s a i s l a d a s utilizando un m a n g o excitador con una a l m o h a d i l l a de unos 5 a 7 m m . de diámetro. D e b e e m p l e a r s e para cada m ú s c u l o la m í n i m a intensidad de corriente que produce una contracción claramente v i s i b l e , utilizar c o m o p o l o activo aquel con el cual se obtiene la contracción con el m í n i m o amperaje o, c o m o dicen D e l h e r m y L a q u e r r i è r e1 1
, para cada m ú s c u l o el p o l o que mejor lo excita y no ex-clusivamente el cátodo, c o m o aconsejan W i l s o n2 2
y B i e r m a n6
. D e j a d o el electrodo in situ, se efectúan unas 2 0 a 4 0 e s t i m u l a c i o n e s en cada mús-c u l o . Conviene, de ser posible, e m p l e a r un interruptor a u t o m á t i mús-c o , pero lo m i s m o p u e d e lograrse con un m a n g o interruptor que h a b i t u a l m e n t e se maneja con la m a n o derecha mientras con la izquierda se regula la inten-sidad de la corriente. Las e s t i m u l a c i o n e s eléctricas e s p a c i a d a s c o n v i e n e efectuarlas diariamente y hasta dos veces por d í a2 2
.
En las formas ligeras p u e d e prescindirse de la sesión de galvaniza-c i ó n al estado permanente y utilizar tan s o l o las galvaniza-contragalvaniza-cgalvaniza-ciones aisladas. N o debe, en c a m b i o , e m p l e a r s e este último p r o c e d i m i e n t o c u a n d o para lo-grar la contracción muscular se requiere un e l e v a d o m i l i a m p e r a j e , por cuanto, entonces, la excitación difunde y hace contraer a otros m ú s c u l o s del m i s m o lado o del lado opuesto y la a p l i c a c i ó n resulta d o l o r o s a y de-sagradable para el e n f e r m o , a d e m á s de perjudicial. Con la m e j o r í a la g a l v a n i z a c i ó n será g r a d u a l m e n t e reducida o dirigida únicamente a los mús-c u l o s que son tardíos en retomar su f u n mús-c i ó n 2 2
. Gutmann y G u t m a n n1 7
, que efectuaron un importante trabajo experi-mental en c o n e j o s , l l e g a n a interesantes c o n c l u s i o n e s que consideramos per-tinente reproducir a q u í : el ejercicio g a l v á n i c o de l o s m ú s c u l o s denervados del c o n e j o retarda y d i s m i n u y e la atrofia muscular y acelera el retorno del m ú s c u l o a su v o l u m e n inicial después de la r e i n e r v a c i ó n ; l o s múscu-los tratados muestran m e n o s fibrosis y fibras m u s c u l a r e s más gruesas con estriación m á s definida que los m ú s c u l o s no tratados; los m ú s c u l o s trata-dos muestran una mejor excitabilidad y contractilidad a la e s t i m u l a c i ó n directa y acción refleja m á s vigorosa que los n o t r a t a d o s ; cuanto m á s superficial es el m ú s c u l o mejor mostrará el efecto del tratamiento. Para este trabajo experimental efectuaron tratamientos diarios en sesiones de 15
a 2 0 minutos, con e s t í m u l o s de 4 a 6 Ma., p r o d u c i e n d o de 5 0 0 a 6 0 0 contracciones con m é t o d o b i p o l a r .
T a m b i é n H i ñ e s1 8
apreciable-mente la atrofia m u s c u l a r previa a la reinervación y aceleraba la recupe-ración del peso y la fuerza del m ú s c u l o después de la reinervación.
P o r último Jackson y S e d d o n 2 0
, en cincuenta y cuatro casos bien se-g u i d o s de p a r á l i s i s cubital, a p l i c a r o n 9 0 e s t í m u l o s a cada pequeño se-g i u p o muscular con intensidade suficiente para obtener una buena contracción, en series de 3 0 e s t í m u l o s término m e d i o por m i n u t o , con cortos intervalos entre cada una de las tres series para prevenir la fatiga y h a l l a n d o que este p r o c e d i m i e n t o e m p l e a d o seis días s e m a n a l m e n t e fue casi completamente efectivo para evitar la atrofia, e x c e p t o durante las semanas que siguen
inme-diatamente a la denervación, aún c u a n d o durante este p e r í o d o el trata-miento redujo la v e l o c i d a d de p r o d u c c i ó n de la atrofia.
Para C o l l i e r9
, el único valor de la g a l v a n i z a c i ó n consiste en mante-ner la contractilidad m u s c u l a r , p r o d u c i e n d o contracciones que, además, con-tribuirían a reducir, aunque no a suprimir, la fibrosis intersticial, lo cual ya sería bastante importante y S p i l l a n e 3 0
considera que, si bien el exacto m e c a n i s m o de la atrofia no se c o n o c e , h a y actualmente buena evidencia de que p u e d e ser reducida por la e s t i m u l a c i ó n g a l v á n i c a y que, si desde el c o m i e n z o se los hace contraer diariamente, los m ú s c u l o s decaen poco o nada.
En realidad, la e s t i m u l a c i ó n g a l v á n i c a es s i e m p r e útil al mantener en mejores c o n d i c i o n e s el trofismo m u s c u l a r , combatir el estasis circula-torio, reducir la fibrosis y mejorar la contractibilidad. Como dice Spil-lane 3 0
, en un caso descuidado de p a r á l i s i s de Bell es p o s i b l e ver que la e s t i m u l a c i ó n g a l v á n i c a al p r i n c i p i o no p r o d u c e respuesta pero, después de más o m e n o s una semana, los m ú s c u l o s pueden comenzar a contraerse y más adelante lo p u e d e n hacer v i g o r o s a m e n t e . Esto es más importante cuando hay degeneración y la curación debe depender de la regeneración del nervio y de la reinervación de l o s m ú s c u l o s .
Masajes — Los m ú s c u l o s f a c i a l e s son sumamente d e l g a d o s y por otra parte carecen de vainas o fascias superficiales que los aislen netamente del tejido celular subcutáneo. Adhérentes a la piel y u b i c a d o s contra el p l a n o óseo, son f á c i l m e n t e accesibles a la acción del masaje superficial. P o r otra parte, la p i e l , privada del sostén de los m ú s c u l o s que en e l l a se insertan, se relaja y pende m á s o m e n o s flácida s e g ú n el estado trófico y la edad del e n f e r m o , siendo esto m u c h o m á s manifiesto en las personas ancianas debido a la d i s m i n u c i ó n del tejido elástico.
es-fimular la circulación cutánea y subcutánea y provocar contracciones mus-culares reflejas fásicas sin estirar la p i e l .
D e ser p o s i b l e conviene sea e f e c t u a d o en sesiones diarias y, en caso contrario, por lo m e n o s tres veces s e m a n a l e s , desde un p r i n c i p i o , si no h a y contraindicaciones y durante todo el t i e m p o que dure la retrocesión de la parálisis.
Ejercicios activos — Los c o n s i d e r a m o s de m u c h a i m p o r t a n c i a y deben efectuarse desde un p r i n c i p i o si se trata de una paresia o c u a n d o se inicia la recuperación en caso de p a r á l i s i s . Como dise W i l s o n2 2
, aún c u a n d o s ó l o se obtenga al c o m i e n z o un mero temblor, el paciente debe practicar asiduamente y no conformarse en confiar pasivamente en lo que se hace por él sin su activa contribución p e r s o n a l . B i e r m a n6
considera al ejer-cicio activo c o m o la mejor forma de fisioterapia para m ú s c u l o s que fun-cionan pobremente.
N o s o t r o s creemos que facilitan la restauración f u n c i o n a l al reducir la atrofia y la fibrosis y nunca h e m o s visto trastornos i m p u t a b l e s a su prác-tica correcta.
H i ñ e s 1 9
, trabajando e x p e r i m e n t a l m e n t e con los m ú s c u l o s gastrocnemius, mediante secciones de los nervios tibiales de ratas b l a n c a s adultas, com-probó que la i n m o v i l i z a c i ó n del m ú s c u l o en p o s i c i ó n neutral retarda la recuperación de la p a r á l i s i s , p e r j u d i c a n d o la restauración de la masa mus-cular y de la fuerza, que sigue a la reinervación, y que la actividad for-zada inducida por la natación durante una hora diaria o ejercicio en una j a u l a rotatoria durante dos horas, en n i n g ú n caso p e r j u d i c ó a la regenera-ción neuromuscular. L i e g a a la c o n c l u s i ó n de que el ejercicio facilita la recuperación de la parálisis debida a la lésion nerviosa periférica.
Nosotros o r d e n a m o s cuatro sesiones diarias de m o v i m i e n t o s activos realizados frente al e s p e j o . El paciente debe efectuar m o v i m i e n t o s de oclu-sión p a l p e b r a l , e l e v a c i ó n de la ceja, desviación de la c o m i s u r a bucal hacia el lado p a r a l i z a d o , o c l u s i ó n labial, etc., e v i t a n d o , en particular para el facial inferior, que se contraigan s i m u l t á n e a m e n t e los m ú s c u l o s del lado sano p r o v o c a n d o estiramiento. A ú n para los m ú s c u l o s inervados por el facial superior, si es p o s i b l e , conviene la contracción a i s l a d a en el lado paralizado para adquirir el d o m i n i o correcto de los m e s m o s . P o r supues-to que, previamente, se habrá e x p l i c a d o al paciente porque n o debe con-traer los m ú s c u l o s del lado sano y c u a l e s son los inconvenientes del esti-ramiento m u s c u l a r . Estamos de acuerdo con B i e r m a n6
c u a n d o dice que, si es necesario, los m ú s c u l o s del lado sano deben ser c o n t e n i d o manual-mente. T a m b i é n c o i n c i d i m o s en que h a y p o s i c i o n e s más f a v o r a b l e s que otras y que así, v. g. la o c l u s i ó n p a l p e b r a l p u e d e ser m á s fácil en decúbito que en p o s i c i ó n erecta, p r o b a b l e m e n t e porque el orbicular n o tiene que vencer la acción de la gravedad ( p á r p a d o i n f e r i o r ) .
funcio-nalmente satisfactoria. Otros curan p a r c i a l m e n t e , quedando a l g u n o s mús-c u l o s total o mús-casi totalmente denervados y terminando en total atrofia y fibrosis. H a y casos que llegan a nuestras m a n o s después de m u c h o tiem-po de producida la parálisis y nos e n c o n t r a m o s con una reacción de dege-neración absoluta, h a b i e n d o desaparecido prácticamente todo el tejido mus-cular subcutáneo de la cara. P e r o también h e m o s visto otros, c u y o tra-tamiento había sido mal efectuado o a b a n d o n a d o casi desde un p r i n c i p i o , con marcada d e f o r m a c i ó n del rostro y R D parcial, a un año o dos del c o m i e n z o de la parálisis, reaccionar rápidamente con los ejercicios activos y la e s t i m u l a c i ó n g a l v á n i c a intermitente.
En los casos en que se necesita la regeneración del nervio es m u y difícil que los resultados sean p e r f e c t o s3 0
. Contracturas, e s p a s m o s , sinci-nesias serán c o n s e c u e n c i a s habituales. Generalmente a los o c h o a doce me-ses los resultados de la reinervación son definitivos pero es evidente, c o m o dice S p i l l a n e : u
, que p u e d e pasar a p r o x i m a d a m e n t e un a ñ o antes de que los m o v i m i e n t o s f a c i a l e s c o m i e n c e n a retornar y la recuperación ser com-pletamente satisfactoria a los dos años del c o m i e n z o de la parálisis.
¿ H a s t a c u a n d o debe continuarse la f i s i o t e r a p i a ? Si durante un p l a z o de dos a tres meses no se aprecia, clínica ni eléctricamente, n i n g u n a re-cuperación a d i c i o n a l en un caso que mejoraba, p o d e m o s considerar que la m e j o r í a y a no seguirá p r o s p e r a n d o . Si ésta ha sido m u y escasa estará indicada la a n a s t o m o s i s h i p o g l o s o o e s p i n o - ñ cial que, de ser necesario, podrá perfeccionarse con a l g u n a f o r m a de cirugía plástica. Si la secuela paralítica es m e n o s i m p o r t a n t e p e r o constituye un serio inconveniente para el paciente, podrá considerarse a l g u n a f o r m a de intervención estética y fun-c i o n a l . En a q u e l l o s fun-casos que presentan atrofia m u s fun-c u l a r total sin ningu-na evidencia eléctrica de tejido m u s c u l a r útil, s ó l o corresponderá recurrir a la cirugía plástica.
Si, con la recuperación motriz, se presenta el síndrome de las lágri-mas de c o c r o d i l o ( B o g o r a d ) c o m o en 6 casos sobre 5 8 d t James y Rus-sell 2 1
, debido a que el facial ha sido l e s i o n a d o a la altura o cerca del g a n g l i o g e n i c u l a d o y a la m a l a dirección de las fibras secretoras regene-radas 1 6
>3 1
que, en vez de tomar el c a m i n o de la cuerda del t í m p a n o y del nervio l i n g u a l para llegar a las g l á n d u l a s s u b l i n g u a l y s u b m a x i l a r , lo hacen por el nervio petroso superficial m a y o r , estará indicada la sección quirúrgica de este ú l t i m o n e r v i o7
.
mencio-nados, bien prescriptos y a p l i c a d o s , constituye una importante forma de psicoterapia indirecta.
La curación p u e d e y debe ser s i e m p r e prometida pero sin especificar p l a z o y conviene e x p l i c a r a la m a y o r í a de los pacientes las distintas po-s i b i l i d a d e po-s e v o l u t i v a po-s para todapo-s lapo-s cualepo-s h a y tratamiento. Ante una in-cisiva e x i g e n c i a de pronóstico e x a c t o , éste deberá f o r m u l a r s e con las ló-gicas reservas.
Al enfermo se le deben señalar sus p r o g r e s o s para e s t i m u l a r l o a per-severar en la cura y disminuir su ansiedad. Y los m e d i o s auxiliares a cargo del e n f e r m o , a p l i c a c i o n e s l o c a l e s de calor, i n m o v i l i z a c i ó n , ejercicios activos, deben indicarse siempre e insistir en su estricto c u m p l i m i e n t o . El enfermo que c o a d y u v a en el tratamiento se solidariza c o n el m é d i c o en la prosecución de la cura y se torna m u c h o m e n o s a n s i o s o . A c e p t a más fá-cilmente, con m á s c o n f o r m i d a d , una secuela, si l l e g a a quedar, p o i q u e '"sabe" que no ha c o l a b o r a d o , s a l v o rarísimas e x c e p c i o n e s , con la debida a s i d u i d a d y entusiasmo en las i n d i c a c i o n e s que se le h a n f o r m u l a d o .
Ha-brá ido reduciendo el interés en la parte del tratamiento a su cargo a me-dida que d i s m i n u í a su p r e o c u p a c i ó n por la p a r e s i a o bien habrá dismi-n u i d o su p r e o c u p a c i ó dismi-n por la paresia a m e d i d a que, por desidia o cadismi-n- can-sancio, iba a b a n d o n a n d o el tratamiento. En cualquiera de los dos casos, la carga afectiva del p r i n c i p i o ha i d o p e r d i e n d o fuerza lentamente para terminar por desaparecer.
H e m o s visto a l g u n o s e n f e r m o s m u y p r e o c u p a d o s por su p a r á l i s i s fa-cial p a r c i a l m e n t e mejorada, que p e r m a n e c í a estacionaria a pesar de la casi total n o r m a l i z a c i ó n de las reacciones eléctricas que, al indicárseles ejerci-cios activos e x c l u s i v a m e n t e o a s o c i a d o s a m a s a j e y g a l v a n i z a c i ó n , obtuvie-ron con rapidez a p r e c i a b l e s mejorías estáticas y quinéticas al año y m e d i o o dos años de la i n i c i a c i ó n de la e n f e r m e d a d y después de m u c h o s meses de aparente estacionamiento, al m i s m o t i e m p o que la recuperación de un estado p s í q u i c o n o r m a l . Es i n d u d a b l e que en estos casos lo fundamental ha sido la reeducación motora y la a c c i ó n p e r s o n a l del m é d i c o pues, a veces c o m o a c a b a m o s de señalar, s ó l o h a b í a m o s indicado los ejercicios activos. Es m u y p o s i b l e que, en estos casos, la errónea dirección seguida por a l g u n o s axones regenerados y la ramificación de otros, h a n dificul-tado la recuperación f u n c i o n a l al haber creado n u e v o s m o d o s de inerva-ción periférica desadaptados de los e n g r a m a s quinéticos previamente esta-b l e c i d o s por la experiencia. P o r e s o , los m o v i m i e n t o s activos, la reedu-cación quinética y la acción p s i c o l ó g i c a personal del m é d i c o son de tanta i m p o r t a n c i a y quizá permiten e x p l i c a r ciertas rápidas curaciones o mejo-rías de paresias de larga data, atribuidas a intervenciones quirúrgicas tar-días o a otros p r o c e d i m i e n t o s .
B I B L I O G R A F Í A
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