“In-window” craniotomy and “bridgelike”
duraplasty: an alternative to
Marcelo M. Valença, M.D., Ph.D.,1,2 Carolina Martins, M.D., Ph.D.,1 and Joacil Carlos da Silva, M.D.1,2
1Neurosurgery Unit, Federal University of Pernambuco; 2Neurosurgery Unit, Hospital Esperança, Recife, Brazil
duraplasty: an alternative to decompressive hemicraniectomy
Daniel Soares
Craniotomia descompressiva
Tratamento da Hipertensão intracraniana
Reduz efeito de massa intracraniana e risco de hérnia trastentorial
Reduz efeito de massa intracraniana e risco de hérnia trastentorial prevenindo lesões cerebrais secundárias e morte.
Utilizada em situações de emergência como trauma craniano, encefalopatia severa, síndrome de Reye, infarto hemisférico. Mais recentemente usada em rupturas de aneurismas cerebrais.
Fragmento ósseo recolocado de 6 a 20 semanas após o procedimento.
procedimento.
Silva, G E G,
Craniotomia descompressiva
Critérios:
Idade inferior a 70 anos
TC com:
Hipodensidade > 50% no território da artéria cerebral média
Sinais de edema cerebral
Piora do quadro neurológico em relação a admissão
Paciente sonolento ou torporoso
Presença no exame neurológico
Paresia facial central
Paresia facial central
Déficit motor distal
Hemianopsia homônima contralateral
Avaliação clínico-cardiológica sem risco aumentado para o procedimento.
Causa da isquemia cerebral definida
Silva, G E G,
Fragmento ósseo
Autóloga
Subcutâneo abdominal
Subgalealcontralateral
Subgalealcontralateral
“charneira” (hinge)
Criopreservação
Frigorífico
Óxido de etileno
Alternativas
Malha de titânio
Malha de titânio
Metacrilato
Sintética
Costela
Methods
Surgical Technique
Fig.1. Case 1. Left: A large semicircular skin incision starting at the midline and extending to the posterior parietal area, ending at the level of the tragus. Right: Magnetic resonance image showing a left cerebral hemisphere lesion caused by cerebral venous thrombosis.
Methods
Surgical Technique
Fig. 2. Case 1. Photographs showing pericranium (A and B), craniotomy (C), and craniectomy with dural exposure (D).
Methods
Duraplasty Procedure
Fig. 3. Case 1. Photographs of the initial dural opening (A) and duraplasty with pericranium (B and C). Note the external herniation of brain tissue and the need for a more complete dural opening.
Methods
Duraplasty Procedure
Fig. 4. Case 1. Craniotomy in an in-window fashion that will progressively open when a transcalvarial herniation occurs, to relieve the intracranial hypertension and decrease brainstem compression.
Fig. 5. A: Diagram of an ellipse and its radius a and b (upper portion of panel). Sagittal view of the bridgelike duraplasty in a hypothetical 12 × 7–cm craniectomy. B: Dural ear-shaped opening. C: The dural edges are folded laterally and facing the surgeon.D and E: The technical detail of dural suturing.
X2/a2+Y2/b2=1 P ≈ π (a+b)/2
Case 1
23 anos
Trombose de seio venoso
Trombose de seio venoso
Atendimento 12 horas depois da perda da consciência
Hemiparesia severa direita
Retomou a consciência um dia depois do procedimento
Afasia e hemiparesia direita. Caminhando uma semana depois e com déficit mínimo de linguagem
e com déficit mínimo de linguagem
6 meses depois, função neurológica praticamente normal
Resultado estético excelente
Case 1
Fig. 6. Case 1. Left: Head CT scan obtained 1 week after brain decompression with the in-window craniotomy.
brain decompression with the in-window craniotomy.
Right:A CT scan of the skull showing the opening of the window lids.
Magnetic resonance image showing a left cerebral hemisphere lesion caused by cerebral venous thrombosis.
Case 2
18 anos, masculino, admitido inconsciente, 3 dias depois de
trauma severo de crânio, olhos fechados e sem movimentos
dos membros mesmo com estímulo doloroso. Pupilas
anisocóricas. Tomografia mostrando edema e contusão. Ao
abrir a dura-máter notada severa herniação cerebral
indicando hipertensão craniana. Monitorização da pressão
intracraniana mostrou no pós-operatório, 4 a 8 mm Hg
durante 7 dias. 8 semanas depois, alta do hospital com olhos
durante 7 dias. 8 semanas depois, alta do hospital com olhos
abertos, mas continuava exibindo postura de descerebração
bilateral.
Case 3
This 26-year-old woman, who had a history of severe brain trauma, was admitted unconscious to the intensive care unit. A head CT scan demonstrated the presence of contusion and head CT scan demonstrated the presence of contusion and cerebral edema. Intracranial pressure monitoring revealed a fluctuation between 15 and 35 mm Hg. On the 3rd day after the brain injury, ICP was sustained at 30–35 mm Hg and a right-sided in-window craniotomy was performed. Immediately after the procedure, the ICP decreased to 5–8 mm Hg. During the 7 days of ICP monitoring, the pressure was < 17 mm Hg. The patient ICP monitoring, the pressure was < 17 mm Hg. The patient improved neurologically, and although she is able to spontaneously open her eyes, she still does not obey simple commands 14 months after the procedure and she has a moderate motor deficit in all four limbs. Figure 7A shows the transcalvarial hernia of the right cerebral hemisphere.The final cosmetic result was excellent.
Case 3
Fig. 7. Case 3. A: A CT scan of the head showing decompression of the brain structures. Note that the brain midline is shifted toward the in-window craniotomy.
Case 4
This 76-year-old right-handed woman with a history of left carotid artery occlusion and severe left cerebral hemisphere ischemia was admitted unconscious to the intensive care unit. Right hemiplegia was also present.
unconscious to the intensive care unit. Right hemiplegia was also present.
Three days after her admission, an MR image showed a large left ischemic cerebral hemisphere lesion with a major midline shift. The patient underwent a left-sided in-window craniotomy. Immediately after the procedure the ICP was 4–12 mm Hg. One day after the procedure the patient improved neurologically, and although she was conscious, she still demonstrated aphasia and right hemiplegia. By 4 months after surgery she demonstrated aphasia and right hemiplegia. By 4 months after surgery she had good interactions with her family, apart from a severe motor aphasia, mild/moderate sensitive dysphasia, and right pyramidal deficit (Grade 0/5 superior limb, Grade 2/5 inferior limb). The cosmetic result was excellent. Figure 7B and C features head MR images obtained 3 months after brain decompression with the in-window craniotomy.
Case 4
B: Case 4. An MR image obtained 3 months after brain decompression, showing the left cerebral hemisphere atrophy and good alignment of the bone flaps on the left side of the head. C: Coronal MR image showing good alignment of the craniotomy bone flap on the adjacent calvaria. Arrow indicates the beveled edges of both the craniotomy bone flap and the calvaria.
Case 5
This 59-year-old woman was admitted conscious to the intensive care unit 4 hours after presenting with aphasia and right hemiplegia. A CT scan showed a large left intracerebral hematoma hemiplegia. A CT scan showed a large left intracerebral hematoma (Fig. 8A). A few hours later she became unconscious and a left- sided in-window craniotomy with hematoma evacuation was performed. Immediately after the procedure the ICP was 12–20 mm Hg. A few days after surgery the patient improved neurologically, and although she was conscious, she still presented with aphasia and right hemiparesis. Three months after surgery she with aphasia and right hemiparesis. Three months after surgery she was walking (Grade 1/5 superior limb, Grade 4/5 inferior limb) with a mild/moderate motor-sensitive dysphasia. The cosmetic result of the in-window craniotomy was excellent (Fig. 8B–D).
Case 5
Fig. 8. Case 5. A: Head CT scan showing a left-sided intracerebral hematoma (5.0 × 2.5 × 2.5–cm).
B: Very satisfactory cosmetic appearance. C and D: Two-dimensional and 3D head CT scans, respectively, showing good alignment of the craniotomy flaps on the adjacent calvaria 3 months after brain decompression with the in-window craniotomy (see where the sutures were placed for the bone replacement).
Discussão
Tratamento que salva vidas em pacientes com hipertensão intracraniana maligna, lesão vascular importante ou trauma encefálico.
Ocorrência de sangramentos associados a hemicraniectomia está relacionada com a extensão da craniotomia. (Csokay e a criação de canais vasculares)
Infarto hemisférico importante é indicação de CD quando não há resposta as terapias convencionais.
não há resposta as terapias convencionais.
Estudo prospectivo do uso da CD com benefício significante
com remoção do osso e expansão da dura-máter. (16%)
Discussão
Engelhorn e Cooper, demonstraram experimentalmente que a combinação de reperfusão e hemicraniectomia causou aumento do edema cerebral. Edema pode aumentar a tensão de cisalhamento provocando aumento das lesões.
Lesão vascular / trauma. Perfusão colateral na área de penumbra.
Hidrocefalia é comum por diversas causas. Condição
biomecânica normal pode ser restabelecida em 1 a 2 meses
biomecânica normal pode ser restabelecida em 1 a 2 meses
de acordo com a extensão da lesão. (Caso 2).
Recomendações técnicas
Discussão
A síndrome do trefinado, uma complicação reconhecida dependendo da craniectomia pode atrasar a recuperação clínica - neurológica e levar a um mau resultado na evolução do paciente. Sendo assim a falha óssea pode levar a profundas mudanças na dinâmica cerebral através dos seguintes mecanismos:
Impedimento do retorno venoso e, assim, alteração local de hemodinâmica cerebral
hemodinâmica cerebral
Efeito da pressão direta das cicatrizes, dura - máter, pele e o ambiente (pressão atmosférica) no córtex cerebral
Alterações locais na dinâmica liquórica
Discussão
A chanfradura é importante na parte superior da craniotomia. Além disso, 4 fatores também são importantes para manter o osso no lugar:
A dura-máter subjacente. Os pontos (dura/osso) devem ser colocados 0,5 cm a partir da borda do osso.
Bom alinhamento dos retalhos ósseos com a calvária.
Pressão intracraniana.
Reconstrução da abóbada craniana e janela óssea com uso de
Reconstrução da abóbada craniana e janela óssea com uso de estrutura em forma de arco. Segmentos mantidos no lugar por empuxo lateral.
Conclusão
Grandes vantagens da craniotomia em janela em comparação com a craniotomia convencional.
Permite que o parênquima edemaciado hernie com a
Permite que o parênquima edemaciado hernie com a abertura gradual, aliviando o aumento da pressão intracraniana.
Opção anatômica para preservar a função biomecânica e dispensa o custo elevado de próteses biológicas.
Pode evitar o desenvolvimento dos sintomas do
“afundamento” do retalho de pele.
Pode evitar o desenvolvimento dos sintomas do
“afundamento” do retalho de pele.
Evita a necessidade de uma segunda cirurgia para inserção do
fragmento ósseo.
Referências
Marcelo Moraes Valença, M.D., Ph.D. “In-window” craniotomy and “bridgelike”
duraplasty: an alternative to decompressive hemicraniectomy. Published online December 11, 2009; DOI: 10.3171/2009.11.JNS09674.
December 11, 2009; DOI: 10.3171/2009.11.JNS09674.
SILVA, GEG, VALENÇA, MOS. Neurologia Clínica, Editora Universitária UFPE, 2004, Recife, PE.
CARLOTTI JR CG; COLLI BO & DIAS LAA. Hipertensão intracraniana.
Medicina, Ribeirão Preto, 31: 552-562, out./dez. 1998.
J Pediatr (Rio J) 2003;79(4):287-96: hipertensão intracraniana em crianças, trauma craniencefálico.
CECIL, medicine, Lee Goldman/Dennis Ausiello, 23rd ed. Rio de Janeiro,
CECIL, medicine, Lee Goldman/Dennis Ausiello, 23rd ed. Rio de Janeiro, Elsevier, 2009.
