Fraturas e Luxações da Coluna Vertebral Parte I: Coluna Cervical
A história do tratamento dos pescoços fraturados com quadriplegia é desanimadora. Não havia nenhuma esperança de estabilizar a coluna instável, a fim de prevenir paralisia adicional ou as complicações metabólicas que logo tomam a vida do paralítico. Paulo de Égina observou que se as lâminas espinhais fossem fragmentadas por um golpe direto, elas podiam ser removidas para descomprimir a medula espinhal lesada, assim, é a primeira laminectomia anotada.
A imensa maioria das lesões da medula espinhal consistem em fraturas-luxações que destroem os componentes ósseos e ligamentares da coluna, secundariamente às forças de carregamento axiais sobre a coluna cervical. A lesão exata depende se a coluna estava flexionada, estendida, inclinada ou rodada no momento do impacto.
Hoje somos capazes de diagnosticar com precisão a lesão por estudos radiológicos, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM). Somos capazes de documentar a perda neurológica com estudos eletrodiagnósticos, potenciais evocados somatossensitivos e potenciais evocados motores.
Somos capazes estabilizar a coluna instável, com fixação externa a um halo preso a um aparelho de gesso ou uma veste plástica fixados em torno do tronco. Por fim, somos capazes de prevenir as complicações metabólicas que no passado tiravam a vida de muitos pacientes.
ANATOMIA
A coluna cervical consiste em sete vértebras únicas em estrutura em função. C1 e C2 são configuradas para movimentação em flexão, extensão e rotacional. O processo ondontóide de C2 projeta- se para porção central de C1 e é mantido adjacente e estável pelo ligamento transverso e ligamentos alares, que limita a quantidade de rotação e a excursão AP de C1 sobre C2. A articulação superior de C1 é côncava ântero-posteriormente (AP) para fornecer flexão e extensão ao côndilo occipital, convexo. O arco de flexão é aproximadamente 20 a 30º. As articulações inferiores são côncavas médio-lateralmente para fornecer rotação sobra a faceta articular superior convexa de C2. As vértebras de C3 a C7 são estruturadas pára fornecer flexão limitada, extensão, inclinação e rotação, bem como estabilidade para suportar a cabeça. Os corpos vertebrais possuem uma superfície cortical superior côncava lateralmente e convexa AP. Esta configuração possibilita flexão, extensão e inclinação lateral através do deslizamento das facetas. Os corpos da vértebras articulam-se pelos disco intervertebrais, os quais são contidos pelo annulus fibrosus e os ligamentos longitudinais anterior e posterior. A face lateral do corpo vertebral possui uma projeção superior (processo unciforme).
1. corpo vertebral, 2. disco, 3. articulação uncovertebral, 4. processo unciforme, 5. articulação facetária, 6. canal da raiz nervosa, 7. processo espinhal
Os forames vertebrais nas massas laterais contêm uma artéria vertebral, que atravessa de C6 a C1 desviando do forame vazio de C7. As lâminas da coluna cervical progridem de uma lâmina espessa em C2, com uma grande apófise espinhal bífida para a inserção dos músculos extensores cervicais, para as pequenas lâminas delgadas de C3 a C5, no cavado da curvatura lordótica. O processo espinhal de C7 é o maior e mais comprido. Os ligamentos posteriores interespinhais e supraespinhais inserem-se nos processos espinhais e limitam a flexão.
Na área cervical, a medula espinhal e seu conteúdo dural ocupam aprox. 50% do canal espinhal.
Em cada espaço discal as radículas ventral e dorsal juntam-se para formar uma raiz nervosa que sai do canal raquidiano através do forame neural. A raiz nervosa C1 sai do canal entre o occípto e o anel vertebral de C1. A raiz nervosa de C2 sai entre C1 e C2, e assim por diante abaixo, até a raiz C8, que sai entre C7 e T1.
DIAGNÓSTICO
Fratura ou luxação da coluna cervical deve ser suspeitada em qualquer paciente que se queixe de dor no pescoço após algum traumatismo. As causas mais comuns são acidentes automobilísticos, mergulho em água rasa e ferimentos por armas de fogo (FAF). Uma história cuidadosa é registrada a respeito da natureza do acidente, Por exemplo: algum déficit neurológico e em que momento? TCE?
Alteração da consciência? História médica pregressa?
Incapacidade ou dor à mobilização cervical exigem imobilização cuidadosa até que sejam efetuados exame físico e radiológico adequados. Qualquer fraqueza, entorpecimento ou paralisia dos braços, mãos ou pés justifica um diagnóstico presuntivo de lesão da medula espinhal, até que se prove o contrário. O paciente deve ficar em decúbito dorsal com imobilização cervical.
Toda movimentação voluntária de braços, mãos, dedos, pernas, pés e artelhos deve ser observada e registrada. Uma ereção peniana sustentada indica lesão grave da medula espinhal cervical.
Sem mover o paciente, deve-se palpar áreas sugestivas e prováveis de lesão e qualquer evidência de dor, desnivelamento ou degrau ou hematoma local, pode ser secundária a ruptura de ligamento ou luxação facetária.
Exame neurológico
O exame sensitivo completo minucioso deve ser realizado. A documentação de sensibilidade nítida e imprecisa dos nervos cervicais é feita examinando-se: C2 – dorso do couro cabeludo, C3 – face anterior do pescoço, C4 – sobre as clavículas até o segundo espaço intercostal, C5 – região deltóide lateral do braço, C6 – face radial dos dedos polegar, indicador e médio, C7 – dedos anular e mínimo, C8 – borda ulnar da mão e antebraço, T1 – lado medial do braço e T2 – parede torácica anterior acima da linha mamilar.
Depois do exame da sensibilidade, com marcação do nível sensitivo na pele e registro, um teste de função motora é efetuado. Se um paciente for observado respirando com movimentação diafragmática, está presente função pelo menos até a raiz nervosa de C4. Controle voluntário do deltóide e bíceps documenta nível de C5 intacto. Contração voluntária do extensor radial longo ou curto do carpo documenta função de C6. Contrações voluntárias do pronador redondo, flexor radial do carpo, tríceps ou extensores dos dedos documenta função de C7. Controle voluntário do flexor superficial ou profundo dos dedos documenta função de C8, e função dos intrínsecos documenta T1 intacto.
O exame retal é parte importante da avaliação, e a incapacidade do paciente sentir um alfinetada na pela anal ou um toque retal confirma uma lesão sensitiva completa.
Classificação das Lesões Neurológicas:
Lesões de Raízes: uma raiz pode ser danificada do forame por uma faceta fraturada ou luxada ou por uma fratura do processo unciforme. Também pode ocorrer avulsão de raiz (mais raro).
Lesões Incompletas da Medula Espinhal: algum sinal, ainda que alterado, de força muscular voluntária ou preservação sensitiva distal à zona de lesão da medula caracteriza uma lesão incompleta.
Lesões Completas da Medula Espinhal: anestesia completa ou ausência completa de força motora voluntária distais ao nível de lesão no primeiro exame sugerem uma lesão completa da medula espinhal. Tão logo termine o choque espinhal (retorne o reflexo bulbocavernoso).
AVALIAÇÃO DAS LESÕES DA COLUNA CERVICAL Radiografia Simples:
Este estudo deve estender-se de C7-T1 ao occípto. Incidências em AP + Perfil + Transoral.
Podemos lançar mão da “incidência de nadador” para revelar melhor o segmento C7-T1. Os achados de evidência direta de instabilidades são:
- angulação aumentada entre os processos espinhais que é pelo menos 11º maior do que nos segmentos adjacentes;
- translação anterior ou posterior dos corpos vertebrais maior do que 3,5 mm;
- alargamento discal segmentar na incidência lateral;
- alargamento da articulação facetaria;
- desalinhamento dos processos espinhais na incidência anterior;
- rotação das facetas na incidência lateral;
- inclinação do corpo vertebral na incidência anterior.
Achados lesões instáveis são:
- espaços de tecidos moles retrofaríngeos aumentados;
- fraturas mínimas de compressão dos corpos vertebrais anteriores;
- fraturas por avulsão;
- linhas de fraturas sem desvio através do corpo vertebral ou elementos posteriores.
Tomografia Computadorizada:
São sensíveis para detectar lesões não observadas em radiografia simples. TC axial é o melhor método de avaliar i grau de invasão óssea dentro do canal. Os cortes sagitais permitem avaliação dos complexos facetários, massas laterais e pedículos.
Ressonância Magnética:
É extremamente útil para determinar herniações discais insuspeitadas na presença de fraturas da coluna cervical. Outra aplicação da RM é a visualização de rupturas ligamentares.
Radiografia Sob Estresse:
Deve ser realizada na permanência de dúvida a respeito da existência de instabilidade indetectada. Em pacientes com baixa suspeita de instabilidade cervical, podem ser obtidas incidências de rotina em flexão-extensão, as quais devem ser obtidas depois que o espasmo muscular regrediu em 7 a 10 dias. As contra-indicações para radiografias em flexão-extensão incluem alteração do nível de consciência e documentação prévia de instabilidade da coluna.
Avaliação da Lesão Neurológica
Está indicada em 4 situações. A primeira é quando o paciente não é capaz de cooperar (intoxicação ou inconsciente). Também está indicado quando a condição neurológica está deteriorando, quando a lesão neurológica está desproporcional à lesão óssea, e antes de cirurgia ou redução fechada de
lesões incompletas da medula espinhal. Os três métodos de avaliação são mielografia, RM e potenciais evocados somatossensitivos.
A Coluna Cervical de Três Colunas
Em 1984, Denis descreveu pela primeira vez a teoria das três colunas da coluna vertebral, com especial referência às lesões toracolombares. Allen recentemente modificou sua classificação mecanicista das lesões da coluna cervical, para incluir um conceito de três colunas da instabilidade cervical. Cada segmento cervical pode ser divididos em regiões anterior, média e posterior. Cada área possui estruturas anatômicas que funcionam para resistir à compressão ou às forças de tração.
As estruturas da coluna anterior que resistem a forças compressivas são o centro do corpo vertebral e o disco intervertebral. As estruturas que se contrapões a forças de tração são o ligamento longitudinal anterior e o annulus fibrosus anterior.
Na coluna média a força compressiva é transmitida através da parede posterior do corpo vertebral sobre as duas articulações uncovertebrais. Não existe material discal importante nesta coluna.
As forças de tração sofrem a resistência pelo ligamento longitudinal posterior e o annulus fibrosus.
Finalmente, a coluna posterior consiste no papel combinado das articulações facetarias direita e esquerda e das massas laterais que resistem à compressão. O complexo ligamentar no segmento posterior resiste à tração, predominantemente através das cápsulas das articulações facetarias, e em menor extensão através dos ligamentos interespinhosos.
Determinação da Direção da Instabilidade
- Instabilidade de Flexão: complexos ligamentares posterior e médio estão rompidos, mas o anterior está intacto;
- Instabilidade de Extensão: rupturas dos complexos ligamentares anterior e médio;
- Instabilidade Rotacional: a rotação é uma movimentação espinhal conjugada envolvendo flexão ou extensão,e inclinação lateral. As lesões ligamentares rotacionais resultam am rupturas assimétricas dos complexos facetários.
Fraturas Diversas da Coluna Cervical Inferior
- Fraturas de padejador de argila: ocorrem pela ordem de prevalência em C7, C6 e T1. Fraturas através do processo espinhal na sua base, são fraturas de avulsão.
- Fratura sentinela: fraturas através da lâmina a qualquer lado pó processo espinhal. O significado de sentinela é que o segmento posterior solto pode colidir com medula espinhal.
- Fratura de processo unciforme: melhor diagnosticada por TC.
Feridas da Coluna Cervical por Projétil de Arma de Fogo
Os projéteis de alta velocidade (armas militares e rifles de grande porte) usualmente causam lesões completas da medula espinhal ao colidirem com a coluna mediocervical, devido ao impacto do projétil contra o elemento ósseo. Os projéteis de baixa velocidade (muitas armas de mão e rifles calibre 0,22) atingem os fragmentos ósseos com menor impacto e produzem uma porcentagem mais alta de lesões incompletas da medula espinhal, raramente causando instabilidade.
Lesões da Coluna Cervical Superior
Luxações Occipitoatlantal: causada por hiperextensão e tração. As radiografias revelam superposição dos côndilos occipitais e Atlas.
Fraturas dos Côndilos Occipitais: impactação é causada por compressão, e avulsão dos côndilos é causada por rotação. O paciente apresenta-se com dor ou inclinação da cabeça. TC é necessária para o diagnóstico.
Ruptura do Ligamento Transverso: o paciente conta uma história de lesão de flexão e tem dor no pescoço. A radiografia simples revela um intervalo atlantodental de pelo menos 4 mm. Uma avaliação precisa deve ser feita por meio de uma TC de flexo-extensão.
Subluxação Rotatória Atlantoaxial: o mecanismo de lesão é desconhecido. Os pacientes queixam-se de dor cervical, neuralgia occipital e ocasionalmente sintomas de insuficiência arterial vertebrobasilar. A incidência transoral mostra uma massa lateral rodada anteriormente e no sentido da linha mediana.
Fraturas do Atlas: ocorrem com compressão axial, causando alargamento forçado do anel, ou hiperextensão, causando fratura do arco posterior. A incidência transoral mostra superposição das facetas de C1 sobre as facetas de C2. A TC é que melhor mostra a localização das fraturas do anel. Quando três ou quatro fraturas ocorrem no arco anterior ou posterior do Atlas, a fratura é dita fratura em explosão ou fratura de Jefferson.
Fratura da Odontóide: Anderson e D’Alonzo dividem as fraturas em 3 grupos: Tipo I são fraturas oblíquas através da parte superior do dente, consideradas como avulsão pelo ligamento alar. Tipo II ocorrem na junção do dente com o corpo central do áxis. Tipo III estendem-se adentro do corpo do áxis.
Espondilolistese Traumática do Áxis: pode ocorrer por fratura do arco neural do axis imediatamente posterior aos pedículos ou através da luxação das facetas. Quando esta fratura ocorre, o corpo de C2 fica livre para angular-se para frente ou desviar-se anteriormente. Classificação de Levine:
Tipo I não possuem angulação, até 3 mm de desvio anterior e são estáveis; Tipo II possuem angulação acima de 10º e desvio maior que 3 mm e são instáveis; Tipo III resulta em angulação e desvios graves, por causa da luxação de uma ou ambas as facetas de C2-C3.
Anderson e D’Alonzo Espondilolistese traumática do áxis
TRATAMENTO
O paciente deve ser primeiramente estabilizado com bases no ATLS. Deve-se atentar ao Choque Neurogênico, que é definido como hipotensão vascular com bradicardia como resultado de traumatismo espinhal e é atribuído à interrupção traumática da eferência simpática e ao tônus vagal sem oposição.
Sempre devemos procurar lesões associadas.
Estudos sugerem que doses maciças de metilprednisolona podem facilitar a recuperação neurológica e deve ser dada tão logo quanto possível (dentro 4 horas). A dose é de 30 mg/kg/h em bolus, a seguir 5,4 mg/kg/h por 23 horas.
A urgência da redução é dada pela presença de perda neurológica. Se não houver perda, não há urgência. O paciente pode ser mantido por tração esquelética por grampo de crânio. Se o paciente tiver uma perda neurológica, a coluna deve ser reduzida o quanto antes. Primeiro colocar o paciente em tração esquelética e tentar redução fechada com pesos crescentes. Se houver melhora neurológica progressiva a cirurgia pode aguardar. Se houver deterioração neurológica, redução aberta e fixação interna devem ser efetuadas como procedimento de emergência.
Se a coluna puder ser anatomicamente reduzida por tração esquelética fechada, e sem nenhuma neurocompressão persistente, três opções estão abertas para tratamento subseqüente. A primeira é tração
contínua na posição supina até que se curem as lesões ósseas e ligamentares. A segunda é a imobilização da coluna na posição reduzida com halo e colete corporal. A terceira é estabilização interna operatória.
Halo Corporal: a tração longitudinal com halo craniano fornece controle e posicionamento em flexão, extensão, inclinação e rotação cervicais, bem como forças de tração longitudinal. A imobilização rígida da coluna cervical para permitir mobilização ereta do paciente pode ser provida fixando-se o halo a um colete corporal de gesso ou performado.
Tratamento Cirúrgico
Existem várias situações clínicas reconhecidas nas quais a cirurgia é recomendada. A indicação capital para a cirurgia é o déficit neurológico progressivo face a luxação persistente ou neurocompressão não corrigidas pelo realinhamento fechado. Similarmente, a persistência de uma lesão incompleta da medula espinhal na presença de colisão contínua contra os elementos neurais pode ser uma indicação para descompressão cirúrgica. Indicações menos urgentes para cirurgia incluem luxações instáveis que foram reduzidas. Nessas situações os ligamentos rotos não permitem confiavelmente uma cicatrização estável, estando indicada artrodese. A cirurgia é geralmente considerada benéfica em pacientes com lesões completas da medula espinhal e fraturas instáveis da coluna. A indicação geral final para tratamento cirúrgico é a qualquer momento em que o tratamento fechado deixe de obter uma coluna anatomicamente alinhada e estável com função neurológica máxima.
Uma vez tomada a decisão de operar, o cirurgião deve formular um plano operatório baseado em 3 fatores: (1) remoção da compressão persistente sobre os elementos neurais, (2) correção da instabilidade, e (3) evitar interrupção desnecessária de estruturas intactas. Concorda-se que o objetivo da cirurgia é permitir imediata mobilização do paciente com mínima estabilização externa. Isto é obtido através de técnicas de fixação interna. Três estilos de fixação posterior estão disponíveis: técnica do tipo com fio, aparelhos laminares de clampes ou ganchos, e técnicas com placas.
TRATAMENTO DAS FRATURAS ESPECÍFICAS
Luxações Occipitoatlantal: freqüentemente são fatais ou causam pentaplegias. Síndromes incompletas da medula espinhal ocorrem se a decussação das pirâmides sofrer ruptura. Se esta lesão for suspeitada, evitar tração, que poderia causar excessiva separação. Através de relaxamento e posicionamento, os côndilos devem ser delicadamente reduzidos sobre C1. o paciente pode necessitar artrodese occipitocervical.
Fraturas dos Côndilos Occipitais: na impactação com ou sem fratura associada da base do crânio, a lesão é considerada estável, podendo-se tratar com colar duro por 8 semanas. A fratura tipo avulsão dos côndilos é melhor tratada com halo até que a consolidação óssea seja documentada.
Ruptura do Ligamento Transverso: pode ocorrer no meio da sua substância ou através de avulsão óssea. Se a avulsão óssea for documentada pela TC, então a imobilização com halo deve ser usada até que se tenha a consolidação do fragmento avulsionado. As rupturas no meio da substância do ligamento transverso são tratadas por artrodese atlantoaxial primária.
Subluxação Rotatória Atlantoaxial: todas que forem sintomáticas devem ser reduzidas. Isto é efetuado através da fixação esquelética peso-leve e fisioterapia delicada. Após redução, as subluxações que sugiram insuficiência do ligamento transverso podem exigir artrodese atlantoaxial.
Fraturas do Atlas: fratura estáveis podem ser tratadas com colar duro por 8 semanas. As lesões estáveis incluem fratura simples do arco, fraturas sem desvio das massas laterais, e fraturas de apófises transversas. As lesões instáveis exigem imobilização mais rígida por 8 semanas em uma órtese em halo.
Fratura da Odontóide: Tipo I e II: se o alinhamento for aceitável inicialmente (menos de 5 mm de desvio anterior ou menos de 10º de angulação), o paciente pode ser tratado por redução delicada em tração esquelética por imobilização em halo durante 8 semanas. Se o alinhamento for inaceitável, está indicada a artrodese posterior primária. Tipo III: imobilização em halo por 6 semanas, se evoluir com retardo de consolidação em 12 semanas, está indicada a artrodese atlantoaxial posterior.
Espondilolistese Traumática do Áxis: se houver desvio mínimo (tipo I) pode-se tratar com imobilização em colar duro por 8 semanas. Se estiver presente angulação ou desvio, a fratura deve ser tratada em um halo durante 8 semanas. As fraturas tipo III são muito instáveis. A redução fechada das facetas luxadas pode não ser possível, e pode ser necessária a redução aberta com artrodese posterior das facetas de C2 aos elementos posteriores de C3.
Parte II: Coluna Toracolombar
Lesão neurológica ocorre em 40% dos pacientes com fratura ao nível cervical e em 15 a 20% dos pacientes com fratura ao nível toracolombar. He cerca de 11.000 novas lesões de medula espinhal exigindo tratamento a cada ano. A causa mais freqüente de lesão da medula vertebral são os acidentes automobilísticos (45%), seguidos por quedas (20%), esportes (15%) e atos de violência (15%). Em pacientes acima dos 75 anos as quedas são responsáveis por 60% das fraturas da coluna. Homens sofrem lesão 4 vezes mais freqüente do que as mulheres.
ANATOMIA
A medula espinhal enche cerca de 35% do canal ao nível do Atlas, 50% do canal de C2-C7 e toracolombares. O restante do canal é preenchido pelo liquido cefalorraquidiano (LCR), gordura epidural e duramáter. A extremidade da medula espinhal (cone medular) é usualmente encontrada entre L1-L2.
Abaixo disto, o canal espinhal está preenchido pela cauda eqüina. Elas saem caudalmente através do respectivo forame.
Os neurônios motores superiores originam-se no córtex cerebral, cruzam para o lado oposto no mesencéfalo, a seguir descem no trato corticoespinhal lateral para fazer sinapse com seus respectivos neurônios motores inferiores no corno anterior da substância cinzenta. A entrada sensitiva ascendente origina-se em um axônio de um grupo celular localizado no gânglio da raiz dorsal dentro do forame vertebral. A entrada sensitiva entra no corno posterior da substância cinzenta a ascendem no trato espinotalâmico lateral.
NEUROLOGIA
As lesões neurológicas que acompanham as fraturas da coluna toracolombar podem ser divididas em lesões primárias, que ocorrem no momento da lesão, e lesões secundárias, que resultam de processos reacionais. As lesões neurológicas primárias podem ocorrer por 4 mecanismos: (1) contusão (mais comum), (2) compressão, (3) estiramento e (4) laceração. As lesões secundárias são o resultado da isquemia e edema que acompanham todas as lesões espinhais.
As seqüelas tardias das lesões espinhais podem incluir dor crônica e deterioração neurológica retardada. A intervenção cirúrgica tem o potencial de reverter o dano neurológico causado por compressão e estiramento, e podem ajudar a evitar as seqüelas tardias da lesão espinhal. Quanto as lesões neurológicas por contusão, ainda não se observou ser reversível pela cirurgia.
PADRÕES DE LASÃO NEUROLÓGICA
O examinador deve distinguir entre déficits neurológicos completos e incompletos. Um método bem estabelecido de registrar o grau funcional de déficit neurológico é a classificação de Frankel.
Classificação de Frankel dos Déficits Neurológicos em Pacientes com Traumatismo Raquimedular A. Função motora e sensitivas ausentes
B. Sensibilidade presente, função motora ausente
C. Sensibilidade presente, função motora ativa mas não útil (grau 2-3/5) D. Sensibilidade presente, função motora ativa e útil (grau 4/5)
E. Função motora e sensitiva normais
Déficit Completo: é evidente se não houver nenhuma função caudal à lesão da coluna espinhal, e o reflexo bulbocavernoso estiver presente. A presença deste indica que a região de S3-S4 está fisiológica e anatomicamente funcional. Se ele estiver ausente inicialmente, frente a ausência de função motora e sensitiva abaixo do nível da lesão, a lesão não pode ser classificada até o término do choque espinhal.
99% dos pacientes tem retorno do reflexo bulbocavernoso nas primeiras 24 horas. O prognóstico deste déficit é mau.
Déficit Incompleto: é quando alguma função neurológica persiste abaixo do nível da lesão.
Como regra geral, quanto maior a função distal à lesão e mais rápida a recuperação, melhor o prognóstico.
O examinador deve completar e registrar os achados da função das raízes sacrais em todos os pacientes com traumatismo da coluna.
Colunas de Denis
Denis elaborou um modelo de três colunas da espinha. A coluna anterior (A) inclui o ligamento longitudinal anterior, porção anterior do annulus, e a metade anterior do corpo vertebral. A coluna média (B) consiste no ligamento longitudinal posterior, porção posterior do annulus, e porção posterior do corpo vertebral. A coluna posterior (C) é compreendida pelo arco ósseo posterior constituído pelos pedículos, facetas, lâminas e o complexo ligamentar posterior (ligamento supre e inter-espinhoso, ligamento amarelo e cápsulas das articulações facetáreas).
CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS
Várias classificações das fraturas da coluna toracolombar foram propostas. Estas incluem a de Holdsworth, de Ferguson e Allen, do grupo AO e de Denis. Dos sistemas de classificação propostos, o sistema desenvolvido por Denis baseado na teoria das três colunas teve ampla aceitação. Este sistema é simples de compreender e é útil na sua aplicação. As colunas podem falhar individualmente ou em combinação, por 4 mecanismos básicos de lesão: compressão, tração, rotação e cisalhamento. Estes podem desviar a coluna vertebral além da amplitude fisiológica (1) em translação, (2) em angulação, ou (3) em uma combinação destes. As lesões resultantes da coluna toracolombar são de 4 tipos principais:
compressão, explosão, flexão-distração (tipo cinto de segurança), e fratura-luxação.
Tipos Básicos de Fraturas da Coluna e os seus Mecanismos
Tipo Mecanismo
Compressão Anterior Lateral
Flexão
Flexão anterior Flexão lateral Explosão
A B C D E
Carga axial Carga axial
Carga axial mais flexão Carga axial mais flexão Carga axial mais rotação Carga axial mais flexão lateral Cinto de segurança Flexão-distração
Fratura-luxação Flexão-rotação Cisalhamento
Flexão-rotação
Cisalhamento (AP ou PA) Flexão-distração Flexão-distração
Fraturas por Compressão: resultam de flexão anterior ou lateral causando ruptura da coluna anterior. Coluna média permanece intacta e pode atuar como dobradiça. Ao radiograficamente a altura anterior do corpo vertebral está diminuída, enquanto a altura posterior permanece normal. São geralmente estáveis e raramente com comprometimento neurológico.
Fraturas de Explosão: envolvem ruptura compressiva do corpo vertebral, com ruptura ao mesmo tempo da coluna anterior e média. O carregamento axial aplicado aos discos intervertebrais resulta em pressão nuclear aumentada e pressão em cinta sobre o annulus. Um mecanismo típico deste tipo de lesão é a queda de altura, em pé. Na radiografia de perfil observa-se a altura diminuída do corpo vertebral, na radiografia AP observa-se distância interpedicular aumentada.
Lesão de Flexão-Distração (tipos por cinto de segurança): ocorrem secundariamente a uma ruptura tracionadora das colunas posterior, média e anterior, usualmente com a coluna anterior funcionando como dobradiça. O mecanismo típico da lesão é a colisão frontal de veículo motor enquanto usando cinto de segurança subabnominal. A ruptura das colunas anterior, média e posterior pode comprometer principalmente osso (fraturas de Chance) ou ligamentos. Radiograficamente observa-se
distância aumentada entre as apófises espinhais em AP. Em perfil pode ser observada altura posterior aumentada do corpo vertebral.
Fratura-Luxação: envolvem a ruptura das três colunas por uma combinação de compressão, tensão, rotação e/ou cisalhamento (AP ou PA). Denis reconhece vários subtipos de fraturas-luxações (flexo-rotação, flexo-distração, cisalhamento).
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO INICIAIS
A avaliação inicial deve ser feita com base no ATLS. Todos pacientes devem ficar em decúbito dorsal sobre uma prancha com a coluna cervical imobilizada. Hipotensão com taquicardia não é secundária a choque neurogênico, sendo necessário procurar outra causa.Choque neurogênico é evidenciado por hipotensão com bradicardia ou freqüência cardíaca normal. O tratamento inicial do choque neurogênico é a reposição de volume e a seguir vasopressores, se persistir hipotensão sem taquicardia apesar da expansão de volume.
Na história deve incluir qualquer paralisia transitória ou mesmo entorpecimento ou formigamento de uma extremidade que sugira que a medula espinhal e/ou suas raízes foram lesadas.
Ao exame físico as funções vitais dói paciente devem ser inicialmente avaliadas e, a seguir, o exame completo da coluna vertebral e o exame neurológico devem ser realizados. O paciente deve ser manipulado com cuidado para não ocasionar lesões adicionais. A inspeção do tronco deve ser direcionada a procura d ferimentos, abrasões, hematomas e gibosidade localizada. Os processos espinhosos devem ser palpados em toda a extensão da coluna na procura de pontos dolorosos, saliências ou afastamento dos processos espinhosos. O exame neurológico deve ser realizado com base na avaliação da sensibilidade, da função motora e dos reflexos para que sejam determinados o nível de lesão neurológica, o nível motor e o nível sensitivo.
A distribuição dos dermátomos possuem ralação com algumas regiões anatômicas como os mamilos (T4), o processo xifóide (T7), o umbigo (T10), a região inguinal (T12-L1) e a região perineal (S2-S3-S4).
A função motora deve ser quantificada de acordo com a força muscular, a qual é determinada em uma escala de 0 a 5. A paralisia total é considerada 0; a presença de contração muscular palpável ou visível , 1; a presença de movimento ativo, mas que não vence a gravidade, 2; movimento ativo que vence a gravidade, 3; movimento ativo que vence alguma resistência, 4; e movimento ativo normal, 5.
Os reflexos tendinosos profundos são mediados pelas células do corno anterior da medula espinal, e o córtex cerebral exerce uma ação inibidora para evitar resposta exacerbada aos estímulos recebidos. A ausência desse reflexo pode indicar uma lesão do nervo periférico, interrompendo o arco reflexo, ou a presença de choque medular. Os reflexos tendinosos profundos de maior importância clínica são: bicipital (C5), estilorradial (C6), tricipital (C7), patelar (L4) e aquileo (S1). O reflexo
bulbocavernoso é de grande importância na avaliação do paciente com trauma raquimedular (TRM) que se encontram em choque medular. O retorno desse reflexo que pode ser obtido pela estimulação do pênis ou do clitóris provocando contração do esfíncter anal, indica o término do choque medular. Nas lesões completas de cauda eqüina, este reflexo não reaparece mais.
Durante o exame físico podemos encontrar algumas dificuldades, como em pacientes inconscientes ou intoxicados. Nestes deve ser observado cuidadosamente movimentação espontânea das extremidades que pode ser o único achado indicando função da medula espinhal, e um exame detalhado é retardado até que o paciente possa cooperar.
Tratamento Farmacológico
As medicações com benefício potencial para o paciente com TRM incluem glicocorticóides ou corticoesteróides, antagonistas dos opiáceos, antagonistas dos receptores aos opiáceos (por ex. naloxona), e outros. Dada a ausência de dados para documentar a eficácia dos esteróides na lesão da medula espinhal e a possibilidade de hemorragia gastrintestinal associada, o uso de rotina de esteróides não é recomendado.
Exame Radiológico:
Radiografias simples formam a base do exame na maioria dos pacientes e as incidências em AP + Perfil são as mínimas exigidas.
Tomografia Computadorizada:
Permitem melhor visualização dos arcos vertebrais, articulações facetarias e canal neural.
Mielografia:
Raramente é usada em trauma agudo. A principal indicação em lesão aguda é uma lesão incompleta da medula causada por material não ósseo, tal como hérnia de disco ou hematoma.
Ressonância Magnética:
Permite a visualização da medula espinhal no trauma agudo. Pode-se visualizar lesões intramedulares como cistos, hematomas ou edema, e o prognóstico quanto a recuperação pode ser feito mais precisamente.
ESTABILIDADE DAS FRATURAS
Segundo White e Panjabi, instabilidade espinhal é “a perda da capacidade da coluna de, sob cargas fisiológicas, manter as relações entre as vértebras de tal maneira que não haja nem lesão nem subseqüente irritação da medula espinhal ou suas raízes nervosas, e além disso não haja nenhum desenvolvimento de deformidade ou dor incapacitantes”. Com outras palavras, “uma coluna vertebral estável deve ser capaz de suportar forças de compressão anterior através do corpo vertebral, forças de tensão posterior e rotação, sendo capaz de manter o corpo ereto sem o aparecimento de cifose progressiva, e proteger o canal vertebral de lesões adicionais” (White e Panjabi, 1978).
TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO VERSUS OPERATÓRIO
Tratamento não operatório é padrão para fraturas por compressão e algumas fraturas de explosão brandas. É importante não igualar instabilidade a tratamento operatório. Muitas fraturas respondem bem ao aparelho gessado em hiperextensão. O tratamento cirúrgico oferece duas vantagens importantes.
Primeiro, permite a correção biomecânica de deformidade pós-traumática da coluna com restauração do
alinhamento no plano sagital, correção da translação e restauração das dimensões do canal espinhal.
Segundo, o tratamento operatório resultou em uma quantidade maior de melhora neurológica (53% versus 44%) bem como uma diminuição no tempo de reabilitação, em comparação com o tratamento deitado.
TRATAMENTO DAS FRATURAS ESPECÍFICAS
Fraturas por Compressão: geralmente são estáveis e raramente envolvem comprometimento neurológico. Na maior parte são tratadas sintomaticamente. Deambulação precoce é estimulada em uma órtese em extensão. Entretanto, quando há perda de mais de 50% da altura do corpo vertebral, angulação maior que 20º ou múltiplas fraturas por compressão adjacentes, a lesão é considerada potencialmente instável. Isto usualmente exige tratamento em um aparelho gessado em hiperextensão, ou possivelmente uma redução aberta e fixação interna.
Fraturas de Explosão: na ausência de comprometimento neurológico, as fraturas de explosão estáveis podem ser tratadas em um aparelho gessado em hiperextensão. Entretanto, se há perda neurológica, perda de mais de 50% de altura do corpo vertebral, mais de 20º de angulação ou mais de 30% de comprometimento do canal, é advogada a estabilização posterior precoce a fim de restaurar o alinhamento no plano sagital. Uma TC é efetuada no dia seguinte à cirurgia, e a adequação da descompressão é julgada.
Lesão de Flexão-Distração: quando estas lesões ocorrem inteiramente através de osso, o tratamento é um aparelho gessado em hiperextensão. Quando as colunas posterior e média falham por ruptura ligamentar, recomenda-se a artrodese posterior.
Fratura-Luxação: usualmente são associadas com um comprometimento neurológico grave. O objetivo do tratamento é realinhar a coluna vertebral e fornecer estabilização posterior adequada de modo a possibilitar mobilização precoce.
TIPOS DE INSTRUMENTAÇÃO Hastes de Harrington:
As mais usadas para tratar fraturas de coluna, e são capazes de fornecer fixação adequada para a maioria das fraturas. São consideradas o “padrão ouro”.
Hastes Espinhais de Ganchos Travados (Hastes de Jacobs) Hastes de Cotrel-Dubousset
Hastes de Luque
Sistemas de Parafusos Pediculares
