El Sistema Somerville Registro

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Data de Aplicação

Dados processados Valor recebido

□Registro $25

□Retornando □ Novo Registro □ 3-8 $145

Do 3º ao 8º ano

Do 3º ao 8º ano □ Segunda-feira □ Terça-feira □ Quarta-feira □ Quinta-feira □ Sexta-feira

Nome da criança ___Era______

Sobrenome Nome do meio a parCr de 8/31/21

Data de nascimento_________ Nota para 2021/22 ________Escola ___Professor__________

Endereço residencial Somerville, MA Zip Code

□Masculino □Femenino Altura____________ Peso___________ Cor de pele_______________

IdenCﬁcar caracterísCcas

Cor de cabello______________ Cor de ojos_____________ Marcas de nascimento_____________

Restrições dietéCcas / alergias alimentares________________________________________________________

Considerações religiosas / outras considerações especiais____________________________________________

El Sistema Somerville Registro 2021-2022

Padre/Tutor (1)

Rrelação com a criança □Mãe □Pai □Avós

□Outro familiar □Família adotiva □De outros

Correio eletrônico

Telefone

Casa Telefone celular Trabalho

Endereço

Número da rua, nome e apartamento Código postal

Trabalho / Escola Horário semanal de trabalho / escola

Padre/Tutor (2)

Rrelação com a criança □Mãe □Pai □Avós

□Outro familiar □Família adotiva □De outros

Correo electrónico

Telefone

Endereço

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Histórico médico e formulário de consenQmento de emergência

informações de contato de emergência (forneça 2 adultos adicionais, não incluindo pais / responsáveis)

História de saúde e desenvolvimento

Para que possamos atender melhor às necessidades do seu ﬁlho, forneça as seguintes infor- mações:

1. Alergias (abelhas, comida, drogas) 2. Convulsões / Epilepsia □sim □não____________

3. Audição / visão prejudicada □sim □não____________

4. Doenças crônicas (asma, diabetes) □sim □não____________

5. Doença grave □sim □não____________

6. Preocupações / distúrbios emocionais 7. Sangramentos nasais □sim □não____________

8. Limitações IEP / 504 especiais * □sim □não____________

9. ** Lista de todos os medicamentos □sim □não____________

** Se o seu ﬁlho vai tomar algum medicamento durante o horário do El Sistema, vamos precisar do medicamento com a eQqueta da receita. Por favor, leia e assine abaixo.

Nome do medicamento: Tempo / Dose:

MoCvo da medicação: Instruções de armazenamento:

Eu, dou permissão a membros autorizados da

equipe para administrar medicamentos ao meu ﬁlho, conforme declarado acima.

Data do úlQmo exame Wsico.

Lista de imunizações e data do úlCmo reforço e tétano:

Médico / clínica infanCl

Endereço Telefone

Informações e apólice de seguro#

Em caso de emergência, seu ﬁlho será transferido para o Hospital Somerville ou para o hospital mais próx- imo para tratamento, a menos que especiﬁcado de outra forma aqui

Autorizo os funcionários do El Sistema treinados em noções básicas de primeiros socorros / RCP a prestar primeiros socorros ao meu ﬁlho, quando apropriado.

Assinatura dos pais / tutor Fecha

Contato Adulto # 1

Nome___________________________________ Relação com a criança____________________

Endereço

Telefone

Adulto Contacto #2

Nome___________________________________ Relação com a criança____________________

Endereço

Telefone

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Plano de transporte

Nome da criança

Sobrenome Nome do meio Meu ﬁlho virá para o programa para:

□ Caminhada supervisionada pelo professor

□ Ônibus distrital (SPED, SEIP, ELL)

□ MBTA Bus (los estudiantes 12 años o más pueden obtener un pase de la Administración Central)

□ Andando sem supervisão (estudiantes en los grados 5 y más solamente)

□ Outro (descreva) Mi hijo saldrá del programa por:

□ O pai vai pegar

□ Caminhando supervisionado por

□ Microônibus do programa DCF

□ Andar sem supervisão (alunos de 4ª a 8ª séries com permissão por escrito dos pais / responsáveis)

□ Outro (descreva)

Autorização para desligamento do programa

Eu concordo em cumprir os horários do programa e pegarei meu ﬁlho no máximo até às 17h30, de segunda a sexta- feira.

Dou permissão para meu ﬁlho sair do programa:

□ NINGUÉM, exceto os pais / responsáveis listados na página 1 deste pacote de registro

□ Com os adultos listados como contatos de emergência na página 2 deste pacote de inscrição

□ Pais / responsáveis, contatos de emergência e adulto autorizado adicional listados abaixo:

Nome Relação com a criança

Endereço

Número da rua nome e apartamento Código postal

Telefone

QUALQUER OUTRA SOLICITAÇÃO DE TRANSPORTE DEVE SER DECLARADA POR ESCRITO E MANTIDA NO FICHEIRO DA CRIANÇA OU PLANO ANTERIOR DEVE SER EXECUTADA. POR FAVOR, INFORME A EQUIPE DO PROGRAMA SOBRE QUAISQUER ALTERAÇÕES. A IDENTIFICAÇÃO DE IMAGEM VERBAL OU ESCRITA E A IMAGEM NECESSÁRIA PARA QUALQUER NÃO ESTÃO INCLUÍDAS NA LISTA ACIMA.

Alerta de alergia!

** Observe que pode haver alunos no El Sistema Somerville que têm alergia alimentar, incluindo TODAS AS NOZES (amendoim e nozes) e OVOS. Não embale alimentos domésCcos que possam conter nozes ou ovos.

NoCﬁque a administração do programa sobre quaisquer alimentos adicionais e / ou outras alergias para garanCr uma ação imediata para manter todos os alunos seguros.

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Informações individualizadas do aluno e da família

Para fornecer os melhores cuidados para seu ﬁlho, preencha as seguintes informações.

Seu ﬁlho está recebendo serviços de educação especial? □ Sim □ Não

(IEP “Plano de Educação Individual” 504, Programa de Sala de Aula com Proteção, Terapia Ocupacional, Fonoaudiolo- gia, Aconselhamento)

Como você descreveria o comportamento de seu ﬁlho em um dia normal e qual é o melhor Cpo de disciplina (ou seja, brinca bem com os outros, ﬁca mais isolado, é muito enérgico, precisa de espaço / tempo ajuda)?

Seu ﬁlho precisa de ajuda durante as transições, como ir ao banheiro, outra aCvidade ou assistência especializada durante a hora do dever de casa?

Família e informações do aluno

Opção de instrumento musical

Selecione a preferência de instrumento do seu ﬁlho abaixo. Todos os alunos terão a oportunidade de testar um (s) instrumento (s) em setembro de 2021 e serão elegíveis para o instrumento de tamanho correto neste momento.

□ Violino □ Viola □ Violoncelo □ Baixo

□ Flauta □ Clarinete □ Saxofone

□ Trombeta □ Trombone □ Eufônio

Assinatura dos pais / tutor Fecha

Tamanho família (incluindo você e qualquer adulto que more em sua casa)

# Total # de Adultos # de crianças

Alojamento (marque um) ☐Morar com parentes

☐Casa própria

☐Alugar apartamento

☐Habitação

☐sem casa

☐Hostel

☐De outros

Situação de habitação

(Marque todas as opções aplicáveis)

☐2 Padres

☐Chefe de família feminina

☐Adotado

☐Avós

☐ Chefe de família masculino

☐Pum adoles- cente

☐De outros

Estado civil (marque um) ! ^Casado/a☐Divorciado/a ☐Separado/a ☐Soltero/a

Língua materna primária É falado em casa (veriﬁcar)

☐Dialeto africano

☐ Dialeto chinês

☐ inglês

☐Crioulo haiCano

☐Portugués

☐Espanhol

☐De outros

Situação de emprego Pai / Tutor 1

☐Empregado em tempo integral

☐Funcionário a tempo parcial

☐Desempregado

☐DDesabilitado

☐indo para a escola

☐Asistência DTA Situação de emprego

Pai /Tutor 2

☐Empregado em tempo integral

☐Funcionário a tempo parcial

☐Desempregado

☐Desabilitado

☐indo para a escola

☐Asistência DTA

Idiomas da criança (veriﬁque todos os idiomas que a criança fala)

☐Dialeto africano

☐ Dialeto chinês

☐ inglês

☐Crioulo haiCano

☐Portugués

☐Espanhol

☐De outros

Etnia da criança (marque um) ☐Aafro-americano

☐Africano

☐AsiáCcos

☐Cabo verdiano

☐Caribenho

☐caucasiano

☐HaiCano

☐Hispânico

☐De outros

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Contrato de Pais / Tutores do Sistema Somerville 2021-2022

Nombre de niño

Apellido Primer Segundo Nombre

Ao assinar este contrato, aceito os seguintes termos:

ü Concordo em pagar a taxa de inscrição não reembolsável de $ 25.00 no momento da inscrição.

ü Entendo que o pagamento deve ser feito com uma semana de antecedência às sextas-feiras (para a semana seguinte) ou segundas-feiras (para a semana corrente) e que meu ﬁlho não será autorizado a permanecer no programa se a mensalidade não for paga semanalmente.

ü Entendo que os pagamentos são baseados em uma taxa ﬁxa e feriados e dias perdidos NÃO serão rateados, incluindo dias de licença médica e dias de neve, conforme descrito no Manual da Família.

ü Todos os pagamentos das mensalidades devem ser feitos em cheque ou ordem de pagamento. Dinheiro não será aceito.

Eu entendo que uma cobrança de $ 30,00 será aplicada à minha conta para cheques devolvidos. (Dois (2) cheques devolvidos resultarão em pagamentos de ordens de pagamento pelo restante do ano).

ü Autorizo o El Sistema a administrar primeiros socorros básicos e RCP ou a procurar atendimento médico em caso de emergência. Eu entendo que a equipe do programa fará todos os esforços razoáveis para entrar em contato comigo em caso de lesão.

ü Dou meu consenCmento para a parCcipação de meu (s) ﬁlho (s) nas aCvidades do El Sistema, incluindo excursões que ex- igem transporte e outras aCvidades fora do local, como: visitas a parques locais, apresentações nas comunidades de Somerville e Grande Boston, caminhadas pela vizinhança, Todos os dias, a parCr das 14h30 (12h00 nos dias de liberação an- tecipada). Ao dar esse consenCmento, concordo em não apresentar nenhuma reclamação contra a equipe do programa ou seus empregadores por danos pessoais ou danos que meu ﬁlho tenha sofrido durante a parCcipação nas aCvidades do programa.

ü Fotograﬁas e / ou gravações de vídeo podem ser Cradas durante o programa para uso pelas Escolas Públicas de Somerville para materiais e / ou enviados à mídia. Para a privacidade e segurança de todos, o uso ou aparência de uso (exibir o disposi-

?vo de forma que possa fazer uma pessoa acreditar que é ser fotografado ou gravado) de qualquer disposi?vo eletrônico não é permi?do em nenhum ves?ário ou banheiro no SPS ou em qualquer ves?ário ou banheiro em qualquer evento patrocinado pela escola. Fotografar ou gravar é proibido no SPS, a menos que seja autorizado para ﬁns educacionais ou escolares.

ü Entendo que o El Sistema se reserva o direito de dispensar qualquer parCcipante por problemas de comportamento com- pazveis com a políCca de gestão de comportamento descrita no Manual da Família.

Contrato de publicação de fotos:

Dou permissão para que a foto do meu ﬁlho seja ?rada e usada para ﬁns educacionais e promo- cionais em postagens de mídia social em bole?ns escolares da ESCS, jornais locais de Somerville, site do The Somerville System e página do Facebook do El Sistema Somerville. □ Sim □ Não

Assinatura do Pai / Tutor

PolíQca de cancelamento: A reCrada do programa requer uma noCﬁcação por escrito de duas sem- anas. A data de cancelamento será contada a parCr da data de recebimento da noCﬁcação por escrito. Os cancelamentos devem ser entregues ao Diretor do El Sistema Somerville na East

Somerville Community School (El Sistema Oﬃce, sala 151)

** TODAS AS INSCRIÇÕES CONCLUÍDAS DEVEM SER ENVIADAS POR PESSOA OU E-mail:

eperry@k12.somerville.ma.us cserna@k12.somerville.ma.us

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Aplicação do Sistema de Assistência Financeira

As seguintes informações (se aplicável) são solicitadas e devem ser apresentadas juntamente com o aplicaQvo:

! Comprovante de residência

" Uma fatura de serviço público do mês anterior com seu nome e endereço, ou uma cópia de seu contrato anual atual, ou um cheque anulado e extrato bancário com o logotipo e endereço do banco.

! Prova de renda

o 1 mês de salário recente de todos os membros adultos da família

o Uma carta oficial de seu empregador e uma cópia de sua restituição de imposto recente, se você não o fizer

o tem pontas de pagamento o Declaração de pensão alimentícia

o Qualquer outro documento de renda, como SSI, SSDI, DTA, pensão, aposentadoria

o Se você trabalha por conta própria, deve fornecer sua última declaração de imposto de renda e outros documentos exigidos. Ou uma carta do empregador com seu Número de Seguro Social ou Número de Identificação Federal, pagamento por hora e horas trabalhadas por semana em pa- pel timbrado e assinatura e número de telefone. Além disso, você será solicitado a preencher alguns formulários para bolsas de estudo subsidiadas disponíveis.

o Se você estiver na escola, uma cópia do seu itinerário ou a inscrição das suas aulas para o o semestre ou uma carta oficial indicando o tipo de treinamento, programação semanal e datas de

início e término

! Você deve demonstrar a necessidade de atendimento após a escola entre 2h30 e 5h30. Isso inclui:

o Pais / responsáveis trabalhando mais de 20 horas por semana o Pais / responsáveis em treinamento ou programa educacional

o Deficiência dos pais e necessidade de cuidar da criança, incluindo uma carta de um médico o Criança com necessidades especiais (envie IEP) e pais que trabalhem pelo menos 20 horas por

semana ou em uma escola ou programa de treinamento

! Certidão de nascimento de todos os filhos da família e / ou documentação do responsável legal, se adotada

! Números de seguro social para todas as crianças. O pai / responsável que tem a custódia também é

pedir números de segurança social; no entanto, as crianças ainda serão aceitas no programa, se os números dos pais não forem fornecidos.

! ID com foto do pai / responsável que tem a custódia

Não envie a inscrição até que você tenha toda a documentação de suporte.

Apenas para uso no escritório

Program Applying for ________________________

____New Application ____ Renewal

Date Returned for additional information or if not eligible (if applicable) _________________

Date Completed Application Received_______________

Date of Scholarship Award Letter_____________ Last Year’s Rate_________ New Rate_________

Staff Initials_______________________

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