11 Fórum Nacional da SBACV
Recentes avanços em
cirurgia de varizes
tronculares primárias dos
MMII: uma nova visão
No presente artigo são apresentados os resultados do 11 Fórum Nacional da Sociedade
Brasileira de Angiologia e
Cirurgia Vascular, que versou sobre: " Recentes avanços
em
cirurgia de varizes tronculares primárias dos MMII", compilados por uma Comissão de Síntese,
a partir de discussões realizadas em 8 Regionais da SBACV.
.
As
principais conclusões foram:
1-
Existe, atualmente, um consenso sobre o valor de se preservar a veia safena magna, sem
prejuízo do resultado cirúrgico
funcional e estético,
devendo-se
avaliar
a capacidade de
recuperação
da
safena em direção
à
normalidade,
informando o
paciente sobre
a
técnica
utilizada.
2- Que talvez
a técnica CHIVA seja muito complicada para tal preservação
e que ainda
necessite de melhores estudos para justificar seu emprego, podendo ser substituídas por outras
técnicas, sendo sugerida como uma alternativa a técnica de Hammarsten et alo
3- Foi considerado de grande
importância o uso de Duplex Scan pré e pós-operatório na
cirurgia de varizes, sendo entretanto urua técnica observador e aparelho dependente, podendo
ainda, encarecer o custo do tratamento.
4-
A cirurgia ambulatorial dentro de critérios aprovados no
I Fórum Nacional da SBACV
pode ter um melhor custolbenefício no tratamento das varizes e tem melhor aceitação por
parte do doente.
5- Não
existe
ainda um consenso
sobre a melhor técnica para tratamento da veia safena
parva insuficiente, (com ou sem fleboextração) e no
tratamento
das varizes relacionadas às
veias pudendas.
6-
Existe a necessidade de um maior número de publicações e divulgação dos trabalhos que
estão sendo realizados no Brasil sobre o assunto.
Unitermos:
Veias, veias varicosas, cirurgia venosa.
MÓDULO I
Tratamento cirúrgico
con-servador das varizes dos
MMII estudado por
Ham-marsten et 01.
I1.1 -
Quais as vantagens da cirurgia
conservadora estudada por
Ham-marsten et aP?
Estes autores
realizaram estudo
prospectivo, randomizado
e
con-trolado,
com quatro a cinco anos de
observação
pós-operatória de todos
os
casos
estudados.
Os pacientes
foram
estudados
por avaliação clínica
com
metodologia descrita, por
flebo-grafia
ascendente
e
descendente,
pletismografia
e
ultra-sonografia. Os
autores
compararam os
resultados das
cirurgias conservadora e radical
(grupo controle), observando os
mesmos bons resultados clínicos no
grupo em
que a
safena
não
foi retirada
(89%) e no que
a
mesma
foi
removida
por fleboextração (88%).
Em ambos
obtiveram os
mesmos resultados
hemodinâmicos refletidos por
au-mento significativo do tempo de
retorno venoso, avaliado pela
pIe-tismografia.
O aumento
foi
esta-tisticamente
significativo
em
ambos
os grupos, ao nível de
0,001. Com
estes resultados
os
autores concluem
que
a
fleboextração da
safena magna
per
si
não tem valor terapêutico se for
CIR. VASCo ANGIOl. 11: 49-54, 1995
Coordenação
Nacional
Solange Seguro Evangelista
Médica Contratada do Serviço de
Cirurgia Vascular do Hospital das
Clínicas, UFMG. Membro Titular da
SBACV
Coordenação Cientifica
FranKlin Pinto Fonseca
Professor Adjunto do Departamento
de Cirurgia da UFMG.
Diretor do
Departamento de Flebologia da
SBACV Membro Titular da SBACV
Comissão de Síntese
Edno Lopes Caldeira
Cirurgião Vascular do Hospital São
Camilo, Belo Horizonte - MG. Membro
Titular da SBACV
Franklin Pinto Fonseca
Solange Seguro Meyge Evangelista
Vânia Braga
Presidente da Regional da SBACV do
Pará. Angiologista do Hospital
Beneficiente do Pará
Regionais Participantes
Goiânia. Minas Gerais. Paraná.
Pernambuco. Pará. Rio de Janeiro.
São Paulo e Sergipe
Presidência da SBACV
Bonno van Bellen
Presidente da SBCV Responsável pelo
Serviço de Angiologia e
Cirurgia
.
Vascular da Beneficência Portuguesa
(SP). Membro Titular da SBAC
V
realizada
uma
cirurgia conservadora,
com
uma técnica
perfeita. Estudos de
ultra-sonografia
verificaram que 88
%
das safenas preservadas estavam em
condições
de
serem usadas em
cirur-gia de
revascularização
dos MMII
pelos critérios de
Leather, e pelos
critérios de Seeger,
78%.
A opinião da maioria dos
par-ticipantes do II Fórum foi de que a
cirurgia conservadora é a melhor
forma
de
conciliar a "cura" da
insu-ficiência venosa com a preservação
da
safena, para possível utilização
posterior como enxerto arterial nas
revascuIarizações
periférica
s
e das
11 Fórum Nacional da SBACV
coronárias. Sabidamente, essa veia é
superior a qualquer outro substituto
arterial ou venoso
.
Foi ressaltada
ainda a menor morbidade da cirurgia
conservadora, que pode ser realizada
s
·
ob anestesia local (citados os
cui-dados de que o anestesista deve estar
sempre presente para sedação e
monitorização do paciente, como
enfatizado no I Fórum), mantendo
bons resultados clínicos e estéticos.
Conclui-se pelos relatórios que a
técnica de ressecção radical está
sendo cada vez menos praticada
.
Outro aspecto mencionado é que a
cirurgia em regime ambulatorial
acarreta grandes vantagens para o
sistema de saúde, melhoria do custol
benefício e cobertura da população,
pois o leito hospitalar representa um
afunilamento no sistema de saúde
.
Finalmente, foi observado que a
proposta de cirurgia ambulatorial sob
anestesia local tem uma aceitação
maior por parte do paciente
.
1.2 - Quais as implicações do
tra-balho de Rutherford et al.
3na cirurgia
das varizes tronculares primárias dos
MMII?
Algumas Regionais afirmaram que
este trabalho reforça o de
Ham-marsten et a!.
I,em que pese a
veri-ficação de Rutherford et a1.
3ter sido
feita em veias não varicosas. Foi
unâ-nime a opinião de que devem ser
melhor estudadas as indicações
cirúr-gicas das varizes tronculares de
MMII a fim de preservar-se, cada vez
mais, a safena interna para posterior
utilização em enxertos arteriais.
Houve ressalvas quanto à necessidade
de um maior tempo de seguimento
àqueles pacientes com veias muito
dilatadas e submetidos a ligadura.
1.3 . Como conciliar os objetivos da
cirurgia das varizes dos MMII com as
necessidades da cirurgia e caro
dfaca
2?
A opinião para limitar-se as
cirur-gias radicais a casos extremos foi
pre-dominante no Fórum
:
a safena deve
ser preservada sempre que possível,
quando não estiver comprometida por
doença degenerativa que impeça sua
utilização como enxerto arterial.
Foi questionado se a safena doente
serve como enxerto biológico,
prin-cipalmente na cirurgia de coronária,
por algumas Regionais. Houve
apre-sentação em uma das Regionais da
experiência com cirurgia
conser-vadora onde a safena magna, dilatada
no pré operatório, volta ao calibre
normal no pós-operatório, assim
como o tempo de retorno venoso
médio. Na maioria dos casos, no
pós-operatório, praticamente todos os
segmentos da safena, anteriormente
dilatados, apresentam aspectos
nor-mais ao
duplex scan. Em poucos
casos foram encontrados segmentos
que não estariam em condições ideais
para se tornar substitutos arteriais.
São conclusões dos debates nas
Regionais e no Fórum que o cirurgião
deve procurar preservar a safena
interna sem prejuízo do resultado
cirúrgico funcional e estético,
ava-liando-se a capacidade de
recu-peração da safena, ou de segmento da
mesma, em direção à normalidade
após uma cirurgia conservadora, e
informando o paciente sobre a técnica
utilizada. Sob esse aspe
c
to, as
ava-liações pré e pós-operatórias com o
duplex scan são de suma importância.
A cura hemodinâmica da
insuficiência venosa
ambu-latorial -
CHIVA
2.1 -
Diferenças entre a técnica CHIVA
e
a técnica da cirurgia conservadora
de varizes tronculares primárias
estu-dada por Hammarsten
et aI.'
Foi ressaltado
,
no todo ou em
parte, nas diversas Regionais, que em
. ambas as técnicas a safena magna
com refluxo é ligada rente à veia
femora!. A diferença entre as duas é
que na CHIVA não são ligadas nem
Comissão de Síntese do 11 Fórum
as tributárias da croça nem as
per-furantes com refluxo, mantendo-se as
perfurantes de reentrada para
con-servar as vias de drenagem. A safena
magna com refluxo é ligada de forma
escalonada distalmente às perfurantes
com refluxo, fracionando a coluna de
pressão sanguínea. Na técnica
des-crita por Hammarsten et aLI, todas as
tributárias da croça são ligadas e
seccionadas, a safena magna é ligada
e seccionada junto à veia femoral
comum, todas as perfurantes com
refluxo são ligadas e seccionadas, e
as veias varicosas retiradas por
pequenas incisões.
O trabalho sobre a técnica CHIVA,
como qescrito por seu idealizador,
Claude Franceschi
5,
está à
disposi-ção, nas Regionais da SBACV, dos
associados que desejarem entendê-la
totalmente. Essa técnica tem sido
alvo de críticas na literatura.
No Fórum, a técnica CHIVA foi
de-monstrada minuciosamente em vídeo
na Regional do Rio de Janeiro.
2
.
2 •
Críticas de G. Franco
4à
CHIVA
As Regionais citaram no Fórum as
críticas levantadas por G
.
Franco
4.
Franco salienta que procedimentos
menos complicados que a técnica
CHIVA e que preservem também a
safena interna apresentam resultados
satisfatórios
.
Acrescenta que a
CHIVA considera apenas a cura
hemodinâmica, não considerando
alterações parietais das veias
pro-vadas por estudos histoquímicos e de
alterações genéticas, fato que na
verdade não é considerado em
qual-quer dos procedimentos existentes.
Quando a safena magna é ligada e
seccionada em vários locais, as
chances de trombose parcial ou total
de segmentos da safena aume
n
tam.
A durabilidade do fracionamento
da coluna de pressão na safena magna
por ligaduras e secções escalonadas
é
questionada devido
à
possibilidade
de desenvolvimento de circulação
colateral entre as extremidades dos
11 Fórum Nacional da SBACV
segmentos da safena separados
cirur-gicamente.
É
impossível prever a
evolução do
.
s pacientes e as
alte-rações hemodinâmicas diárias que
ocorrem com as ati vidades habituais.
A permanência de perfurantes com
refluxo pode ser
,
a causa de recidivas
futuras.
As tributárias da croça da safena
magna deixadas sem ligar e seccionar
podem ser a causa também de futuras
recidivas, sempre de correção mais
trabalhosa devido à fibrose local
provocada pela primeira cirurgia.
As críticas de Franco foram
con-sideradas bem fundamentadas pelas
Regionais e ressaltam que a técnica
CHIVA necessita de um estudo
fisio-patológico mais profundo
.
o
duplex scan
a cores no
estudo do sistema venoso
superficial do MMII
3.1 - Importância do estudo do
sis-tema venoso profundo com o duplex
scan
(OS) na avaliação das varizes
primárias dos MMII
7O estudo do sistema venoso
pro-fundo com o
duplex scan
(DS) foi
considerado fundamental para
di-ferenciar varizes primárias das
se-cundárias. O DS pode esclarecer
dúvidas surgidas ao exame clínico o
,
u
à dopplerometria de ondas contínuas,
tais corno: obstruções, insuficiência
valvular, alterações parietais, entre
outras.
3.2 - Estudo da croça com o OS no
pré-operatório de varizes tronculares
dos MMII
O estudo da croça com o DS avalia
se há ou não refluxo na junção
sa-feno-femoral ou se o refluxo é
pro-veniente de tributária da croça com
transferência de refluxo para a safena
magna distalmente. Permite verificar
o diâmetro da safena nessa região, se
há ectasia venosa da safena e em que
posição e extensão, se há duplicação
da safena e com qual tipo anatômico.
Esse estudo propicia a investigação
da presença de veias subcutâneas da
região ínguino-gênito-crural com
junção direta com a veia femoral
comum nas proximidades da croça e
a presença de refluxo nessas veias.
Essas veias com refluxo podem
pro-vocar recidivas futuras,
constituindo-se em uma espécie de armadilha para
o cirurgião. O ultra-sonografista deve
ter conhecimento da grande variação
anatômica desta região. O Fórum
considerou o estudo com DS
fun-damental para o planejamento
cirúr-gico.
3.3 - Estudo do tronco da veia safena
magna com o OS no pré-operatório
de varizes tronculares primárias dos
MMII
O estudo com o DS da safena
magna em toda sua extensão permite
determinar o diâmetro da safena em
vários níveis, a localização e
ex-tensão do refluxo, a presença ou não
de dilatações ou ectasias, suas
lo-calizações e extensões, bem como de
trombos e duplicações
7•3.4 - Estudo com o OS das perfurantes
com refluxo no pré-operatório de
varizes tronculares primárias dos MMII
Houve manifestação unânime no
Fórum de que o exame feito por
ultra-sonografista competente e com má
-quina de boa qualidade detecta e
localiza com precisão as perfurantes
com refluxo, permitindo ao cirurgião
realizar cirurgia de alta qualidade
técnica, diminuindo o número de
recidivas.
3.5 - Avaliação pós-operatória com o
OS na cirurgia de varizes tronculares
dos MMII
É de grande utilidade para
cons-tatar se há refluxo do sistema ve
n
oso
profundo para o superficial, na região
ínguino-crural, por outras veias que
não a safena magna. O exame pode
ainda detectar a presença de
per-CIR. VASCo ANGIOL. 11: 49-54, 1995
Comissão de Sfntese do 11 Fórum
furantes com refluxo que não foram
ligadas e seccionadas. Nas cirurgias
conservadoras, é de valor para estudar
a safena magna preservada quanto à
s
diferenças de diâmetro no
pós-ope-ratório, presença e extensão de
trom-bos, características do fluxo
pós-operatório na safena, estado da
pa-rede venosa, presença e característica
do fluxo em perfurante de reentrada.
No Fórum foi levantado que
atual-mente é problemático efetuar-se o DS
em todos os casos devido ao grande
número de cirurgias realizadas, não
havendo ultra-sonografistas
espe-cializados e aparelhagem suficiente
para atender à demanda.
Acrescente-se o custo do exame para as condições
sócio-econômicas da população.
En-tretanto, em quase todas as Regionais
foi afirmado que o exame é de grande
valor para avaliar a eficácia do
tratamento cirúrgico. O valor da
flebografia, quando não há
pos-sibilidade de uso desse aparelho, foi
também mencionado.
Veia safena parva
4.1 -
o
valor do duplex scan na
lo-calização da junção da safena parva
com o sistema venoso profundo e/ou
com veias do sistema superficial
As variações anatômicas da junção
safeno-poplítea podem estar
pre-sentes em até 30% dos casos
.
A parva
faz
'
junção com a veia poplítea em
vários níveis, sendo o DS útil para
localizar a projeção cutânea dessa
junção, que pode ser marcada na pele
no pré-operatório, facilitando o
trabalho do cirurgiã0
9•
A safena parva
pode ainda fazer junção com outra
veia do sistema profundo ou com a
safena magna. Na maioria dos casos,
a junção da parva com a veia poplítea
situa-se de três a cinco centímetros
proximalmente
à
fossa poplítea, mas
em alguns casos a junção pode
situar-se de dez a 14 centímetros dessituar-ses
11 Fórum Nacional da SBACV
níveis e, em casos raros, distalmente
à fossa poplítea. A safena parva pode
não fazer conexão com a veia poplítea
e sim com outras veias que seguem
proximalmente na face posterior da
coxa
,
drenando diretamente para
veias da musculatura glútea. O
duplex
scan
permite que se faça um
ma-peamento de toda essa complexa e
variável anatomia, aprimorando o
planejamento cirúrgico.
4
.
2 -
Perfurantes
com refluxo
na fossa
poplrtea
distintas da safena parva
Há veias comunicantes posteriores
do joelho que podem ou
não
fazer
conexão com a safena parva e
apre-sentar-se com refluxo, devendo ser
ligadas e seccionadas cirurgicamente,
evitando o aparecimento precoce
de
recidivas. O
ultra-sonografista deve
sempre procurar localizar essas veias
e não apenas estudar a safena parva.
4
.
3 -
Há necessidade de
fleboextra-ção
da safena parva quando a
mes-ma
se
apresenta com refluxo, no
tratamento
cirúrgico das varizes
tron-culares
primárias dos MMII?
Não houve consenso
nas
con-clusões das Regionais
no
Fórum
.
Parte conclui pela
necessidade
da
fleboextração
.
Outros
discutiram
se o
melhor
tratamento
é a
ressecção
quando no mapeamento
.
duplex
há
refluxo e
não há varizes; nesses
casos, sugeriu-se
que estudos
poste-riores poderiam
quantificar o refluxo.
Outra
parte
optou
pela conduta
con-servadora face à
possibilidade de
pos-terior utilização como enxerto
autó-logo, só
recomendando
a
fleboextra-ção quando a
safena parva
estiver
inutilizável
para derivação
arterial.
Há
quem
defenda
a ligadura da safena
parva
em sua
junção
com a veia
poplítea, com
preservação
da
veia
safena
parva
.
Outros,
além
dessa
justificativa, consideraram
que
a
fleboextração
da
safena
parva nem
sempre
é
indicada, sendo
mesmo
contra-indicada por alguns autores
devido
à íntima
relação com
estru-turas nervosas
e ao grande
número de
variações anatômicas
desta, o que
acarreta
maior morbidade do
pro-cedimento.
A
Comissão
de Síntese
sugere
que
esse tema seja
mais
de-batido
nos eventos da
especialidade,
em
busca de um
consenso,
uma vez
que os participantes ficaram
di-vididos
em
condutas diferentes.
Varizes relacionadas com
as veias pudendas externas
5.1 - Descrição anátomo-clfnica das
velas pudendas externas quanto a
suas origens, conexões, terminações
e extensões
10As veias pudendas podem
apre-sentar
origem
simples,
com um único
ramo,
ou dupla, com dois ramos,
podendo formar
em
delta na região
gênito-crural,
ou complexa (mais de
dois
ramos)
.
São
responsáveis pela
maior parte da drenagem
superficial
da
região genital.
As
conexões
podem
ser:
o
Diretas,
com a rede
parieto-abdo-minaI.
o
Indiretas, com
a
rede
para-pu-biana (genital, perineal
ou anal).
o
Internas com
as veias
labiais
anteriores
o
Póstero-internas com
as
veias
perineais
superficiais e/ou
com as
vejas
hemorroidárias.
• Súpero-externas
com as
veias pré
e subpubianas e com as veias
parieto-abdominais.
As terminações podem
ser:
o
Na veia
safena
magna: alta,
média e baixa.
o
Em veias safenas acessórias:
mediaI ou lateral.
As terminações não
safenianas
podem
ser
para
as
veias de Cruveillier,
de Giacomini,
glútea
ou crural.
São as
extensões
das veias
pu-dendas externas que conferem ao seu
estudo interesse e importância
espe-Comissão de Sfntese do
11 Fórum
clals
.
As veias
pudendas
podem
transferir
ou veicular refluxo venoso
a grande distância no
território da
safena magna e em outros territórios
.
Essas
transferências de
refluxo
po-dem
provocar
varizes maiores
.
Foram constatadas grandes
diver-gências nas respostas do Fórum
.
Houve Regionais
nas quais foi
re-conhecida por
unanimidade
a imp
o
r-tância
das varizes em veias pudendas
externas, com apresentação de casos
com minuciosa
documentação,
en-quanto
outras consideraram ter
ex-periência pequena
para
fazer as
cor-relações
solicitadas.
5
.
2
-
Tratamento cirúrgico das
varizes
relacionadas às veias pudendas
ex-ternas.
O tratamento
cirúrgico está
reser-vado
às varizes
pudendas maiores,
ou
seja,
aquelas que
na definição
de
Dortu
se
caracterizam pela
extrema
difusão,
desenvolvendo-se a partir de
um
ou
vários ramos,
atingindo dois
ou
três
segmentos
do membro,
pre-sença
quase
constante
de
transtorno
s
funcionais e
refluxo
ao
Doppler.
A
cirurgia é feita através de
flebo-extração escalonada
com
mini-inci-sões, podendo ser
usada
a anestesia
local
em ambiente ambulatorial.
Para as
veias
pudendas
menores
(ausência de
difusão além
do
espaço
genito-crural,
ausência
de
transtornos
funcionais ou
refluxo
ao Doppler),
fica reservado
o
tratamento
esclero-terápico
.
Constatou-se
a
necessidade
de
um
maior número de publicações
e de
melhor divulgação dos trabalhos
rea-lizados no Brasil relacionados
a
técnicas
cirúrgicas
conservadoras
e
que tragam em
seu
bojo também
preo-cupação
estética
.
Considerou-se
no Fórum
que é
possível
obter-se
resultados
seme-lhantes
ou
melhores com
técnicas
CIR. VASCo ANGIOL. 11: 49-54, 1995
11
Fórum Nacional
da SBACV
menos complicadas que a CHIVA
.
A
técnica de Harmmarsten foi
conside-rada uma boa opção para se preservar
a safena
.
A necessidade da fleboextração da
veia safena parva insuficiente e o
t
ratamento cirúrgico das varizes
rela-cionadas às veias pudendas externas
continuam sendo considerados
assun-tos para outros debates
,
em busca de
um consenso
.
Foi enfatizada a importância do DS
no pré e pós-operatório da cirurgia de
varizes, mencionando-se que o DS é
examinador dependente, que o
ultra-sonografista deve ter alta capacidade
técnica e profundo conhecimento de
anatomia e fisiopatologia venosa
.
MÓDULOS I
e
11
L HAMMARSTEN J, PEDERSEN P,
CEDERLUNG C, CAMPANELLO
M. Long saphenous vein saving
surgery for varicose veins. A
long-termfollow up. Eur JVasc
Surg4:361-4, 1990
.
2. MELLIERE D, CALES B, MARTIN
JONATHAN C, SCHADECK M
.
Nécessité de concilier les objectifs du
traitement des varices et de la
chirurgie artérielle. J Mal Vasc
16: 171-8, 1991.
3. RUTHERFORD RB, SAWYER JD,
Considerados os aspectos
sócio-econômicos do país, que dificultam
a aquisição de aparelhos de última
geração e a solicitação dos exames,
e o benefício da cirurgia
conser-vadora no sistema de saúde, foi
enfatizado o valor do exame clínico
e dos métodos não-invasivos no
diagnóstico e na definição de
técni-cas cirúrgitécni-cas
.
O valor de se preservar a safena foi,
sem dúvida, levado a um consenso.
A discussão sobre os "recentes
avan-ços em cirurgia de varizes tronculares"
reforçou aspectos importantes, levantou
aspectos controversos e enfatizou as
difi-culdades encontradas para a atuação
pro-fissional dentro de uma nova visão
.
JONES DN
.
The fate of residual
saphenous vein after partial removal or
ligation
.
J Vasc Surg 12:422-8, 1990.
4. FRANCO G. L' "Écolo-Phlebologie"
ou
le
Mythe de CHIVA.
Phlebologie
43:173-81,1990.
5.
FRANCESCHI
C
.
La
cure
hémodynamique de l'insuffisance
veineuse en ambulatoire (CHIVA)
.
XXV Congres du College Français de
Pathologie Vasculaire, 15 mars 1991.
6. FICHELLE JM, CARBONE P,
FRANCESCHI
C.
Résultais de
la
cure
hémodinamique de I 'insuffisance
veineuse en ambulatoire (CHIVA)
.
J
Mal
Vasc 17:224-8, 1992.
CIR
.
VASCo ANGIOL. 11: 49-54, 1995
RECENT ADVANCES IN THE
SURGICAL TREATMENT OF
PRIMARV VARICOSE VEINS.
The results of the II National
Forum of the Brazilian Society of
Angiology and Vascular Surgery
,
about "Recent advances
i
n the
surgical treatment of primary
varicose veins" are presented.
These results were put together
by a Synthesis Committee
,
from
the discussions realized in 8
Regional Departments of the
Society. The conc
l
us
i
ons were
:
1- There is now a consensus
over the value of preserving the
great saphenous vein, without loss
in the surgical functional and
aesthetic
results,
but
this
technique must be discussed with
the patient before surgery.
2- The CHIVA technique was
considered too complex and that
it needs further studies to be
routinely used. Instead, other
techniques, like the one proposed
by Hammarsnten et aI.
,
was
suggested.
3- The use of the Duplex-Scan
pre and post-operatively was
considered valuable. But it was
considered that this technique is
operator and apparatus dependent.
4- There is no consensus, at the
moment, on which is the best
technique to be used in treatment of
saphena parva insufficiency and also
for the treatment of varices dependent
of the pudendal veins
.
5- Ambulatorial Surgery, using the
criteria previously described in I
National Forum, was considered as
cost-effective in the treatment of
varicose veins and that it is better
accepted by the patient.
6- There is the necessity of more
publications on trials being realized in
our country about this subject.
Key words: Veins, varicose
veins, venous surgery.
MÓDULO 111
7. FRANCO G. ÉchO-Dopp1er cou1eur et
exp1oration
veineuse superficielle.
Ph1ebo1ogie 47:63-75, 1994.
MÓDULO
IV
8. SHEPPARD
M
.
The incidence,
diagnosis and management of
sapheno-Trentaf
pentoxi . ina
Indicações: Doenças oclusivas arteriais periféricas e distúrbios arte rio-venosos de natureza aterosclerotica ou diabética (ex.: claudicação intermitente, dor em repouso) e distúrbios tróflcos (úlceras âe pernas e gangrena). Alterações circulatórias cerebrais (sequei as áe arteriosclerose cerebral tais como dificuldade na concentração, vertigem
j comprometimento da memória), estados isquêmicos e pós-apop éticos. Distúrbios circulatórios do olho
ou ouvido interno, associados com processos vascutues ~eKenerativos e comprometimento da ~~são e audiçã~. Co ntra-mdlcações: TRENTAL não deve ser unhzaclo em pacientes com hemorragias cerebrais, hemorragia retiniana extensa ou com hipe.rs.ensibilidade à pentoxififi.na. A aprçpriabilidade da administração de Tremal em pacientes com lOfano agudo do miocárdio deve ser estabelecida com cuidado especial e com a devida aten~ão ao espectro d.e efeitos colaterais. poenç~
a~erosclerótlca gra~e coro~anana e ce:ebral ass?c,~da~ a hipertensão e arntmlas cardlacas graves sao contra-tndlcaçoes relativas p.ar~ um tratamento parente~a.1. Precauções.: E!l1bora não tenha sido constatada teratogeOlcldade em anUllalS que receberam o medicamento, deve ser evitada a administração de Tremal durante a gestação. É necessário um a/'uste posológico em pacientes portadores de insuficiência rena bem como em pacientes hipotensos ou com pressão arterial Iábil. Interações medicamentosas: Quando administrado concomitantemente a agentes anti-hipertensivos, Trenta! pode potencia!izar a ação destes. Nesses casos, a dose de T rema I deve ser ajustada. A administração de altas doses de TRENTAL por via parenteral em pacientes diabéticos controlados por insulina ou agentes hipoglicemiantes orais, pode intensificar a a~ão hipoglicemiante
desses preparados. Nesses casos, é necessáno redUZir a dose da
insulina ou do hipoglicemiante oral durante a terapia com TRENTAL. Reações adversas: Distúrbios gastrintestinais (ex.: sensação de pressão ou repleção no epigástrio, náuseas, vômitos, diarréia), cefaléia ou tontura p'odem ocorrer) pOdendo ser necessária, em casos isolados, a aescontinuação do tratamento. Agitação e distúrbios no sono podem ocorrer em casos inaividuais. Muito raramente tem SIdo relatado rubor facial ou
poplitea1 incompetence. Phlebo1ogy
1
:23
-32, 1986.
9. VASDEKIS
SN,
CLARKE
GH,
HOBBS
JT,
NICOLAIDES AN.
Evaluation of
non-invasive and invasive
methods in the
assessment of s
hort
saphenous vein termination
.
Br
J
Surg
sensação de calor ("flush"), arritmia (ex.: taquicardia), angina do peito ou hipotens~~,.principalme~te relaCiOnados c~m. d~ses
elevadas de pentoxlfllma. Nestas sItuações, deve-se diminUir a posologia diária admi!1istrada ou mesmo .descont5~u.ar o tratamento ~10S casos mais graves. J3.eações de ~1~e!senslbl!Jdade
cutânea taIS como prUrIdo, ente ma, urtIcana ou e~ema
angioneurótico são extremamente raras e geralmente regndem rapidamente com a interrupção do tratamento. Em siruações ocasionais, têm sido relatadas reações de hipersensibilidade,
algumas vezes progredindo para choque. Raríssimas vezes têm sido relatados fenômenos de nemorragia (cutânea, mucosa, trato
gastrointestinal) em pacientes tratados com Trental com ou sem
anticoagulantes ou inibidores da agregação plaquetária. At~ o momento, não. pode ser comprovaéla uma relação causa/efeito
entre o uso de Trent~l e a ocorrência de sangrame!1t~s, l!l~s esta
não pode ser exclUlda por c.omple~o. .uma dlmlnulçao no
número de plaquetas (trombocltogeOla) fOI observada em alguns poucos casos. Posologia: TRENTAL 400 - drágeas: Caso não
haja orientação médica diferente, a dose usual é de uma drágea de Trental 400 duas ou três vezes ao dia, ingerida inteira com um pouco de líquido após as refeições. Em pacientes com pressão arterial baixa ou lábil ou com disfunção renal acentuada, deve-se ajustar a dose individualmente. TRENTAL - solução injetável: TRENT AL pode ser administrado através de infusão endovenosa e também através de injeção endovenosa. Extensa experi~ncia da prática clínica tem demonstrado ser a terapia por 1l1fusão
endovenosa a forma mais efetiva e melhor tolerada de administração parenteral de TrentaL A preferência deve, desta
forma, ser dada a esta via de aplicação sempre que possíveL TRENTAL 400 - dráoeas pode ser prescrito para suplementar o
tratamento parenteraF. Terapia de infusão: Infusão endovenosa: Dependendo da severidade da doença vascular, peso corpóreo do paciente e fatores de tolerabilidade, a terapIa por infusão endovenosa pode ser implementada usando-se o seguinte esquema: Uma infusão endovenosa pela manhã e à tarde, cada uma de 200 mg ou 300 mg de pentoxlfilina em 250 ou 500 ml de líquido durante um período de 120 a 180 minutos. Uma administração oral adicionai de 2 drágeas de TRENTAL 400 pode ser indicada após a ,infusão da tarde. Ql,la!1do as duas
1l1fusões apresentarem um Intervalo longo, a admlOlstração de 1 drágea de iRENTAL 400 yode ser transferida para a hora do almoço. Quando as condiçoes locais ou fatores de tolerabilidade per':li.tirem soment~. uma infusão endoven,osa diária, a adminIStração oral adiCionai de TRENTAL 400 e recomendada na dose de 3 (2+1) drágeas divididas durante o dia (meio-dia e à
7
6:929
-32
, 1989.
MÓDULO V
1O
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DORTU
J,
DORTU
J-A.
Les veines
honteuse
externes. Étude
anatomo-cli
niqu
e,
1eur traitement
par la
ph1ébectomie ambu1atoire. Ph1ebo1ogi
e
43:32
9-55,
1990.
noite) após a infusão endovenosa. Uma infusão endovenosa de 24 horas gota-a-gota pode ser indicada em casos mais avançados, especialmente em J'~clentes com dorde r~pouso severa e gangrena ou ulceração (estaglOs III e IV de Fontalne). Em geral, a ?ose de
24 horas de TRENTAL para administração parenteral nao deve exceder 1200 mg de pentoxifilin. e a dose Individual pode ser baseada na fórmula: 0,6 mg de pentoxifilina por Kg de peso corpóreo por hora. A dose diána calculada desta forma seria
1000 mg de pentoxifilina para um paciente pesando 70 Kg e 1150 !l1g de pentoxifilina para .um paciente de "80 Kg. O v?rume de
mfusão deve ser estabelecIdo oaseado nas doenças subjJcentes e geralmente será entre 1000 e 1500 ml nas 24 horas. Terapia de mjeção: Injeção endovenosa: A injeção endovenosa deve ser administrada lentamente por um período de 5 minutos com o paciente deitado. Uma injeção endovenosa não deve, de forma alguma, ser repetida imediatamente após a primeira. Tratamento adjunto e acompanhamento: A formulação oral de TRENTAL 400 -drágeas pode ser prescrita para suplementar o tratamento por infusão ou injeção endovenosa. Após o início da melhora do quadro, o tratamento pode ser continuado com a medicação oral somenre. Administração: Os tempos de infusão e injeção não devem ser menores do que os estabelecidos acima. Solução salina fisiológica, solução de Ringer lactato, solução de glicose ou outros substitutos sanguíneos convencionais podem ser usados como líquidos de infusão. A compatibilidade com a solu~ão a ser utilizada deve ser testada em cada caso antes da admiOlstração. Pacientes com insuficiência cardíaca necessitam tratamento apropriado. Grandes quantidades de líquidos (infusão) devem ser evitadas em tais casos. O ajuste posológico é necessário em pacientes com função renal comprometida. Apresentações: TRENTAL 400 -drágeas -embalagens com 20. TRENTAL solução injetável - embalagens com 5 ampolas de 5 m1. Composições: TRENTAL 400 - cada drágea contém -Pentoxifilina 400 mg; Excipiente q.s.p. 1 drágea; TRENTAL solução injetável - cada ml contém: Pentoxifilina 20 mg; Veículo q.s.p. 1 ml. 1B260292
Informações cientícas à disposição da classe médica: HOECHST DO BRASIL QU!MICA E FARMACÊUTICA S.A.
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