Estado da arte da fisiopatologia da IRA na sepse e como minimizá-la

Estado da arte da

fisiopatologia da IRA na sepse

e como minimizá-la

Lúcia Andrade

Professora Associada

Disciplina de Nefrologia FMUSP Hospital das Clínicas FMUSP

Jovem, 23 anos

Acidente de moto, com queda da ponte estaida.

Atendimento “Águia” Encaminhada ao HC.

Fonte: Estado de São Paulo

Fotos cedidas por Dr. Adilson Costa Rodrigues Jr.

Fotos cedidas por Dr. Adilson Costa Rodrigues Jr.

CAUSAS MAIS COMUNS DE IRA NA UTI

 > 50% das IRAs na UTI (Hospital das Clínicas FMUSP) são

decorrentes de sepsis

Adaptado de Buras JA et al. Nat Rev Drug Discov. 2005 Oct;4(10):854-65.

Modelo

Experimental

incisão abdominal, localização do ceco,

perfuração (2x) e exposição de material fecal,

EMERGENCY RESPONSES CAN BE DANGEROUS

Alterações renais na sepse

Circulação renal

Perda da autoregulação renal



Hipotensão-choque



Endotoxemia – perda da capacidade celular de

utilizar O



Modelos de aumento do FPR/diminuição FPR

(depende do modelo, do tempo após indução

da sepse)



Heterogeneidade na distribuição do fluxo

Azul: fluxo contínuo Laranja: sem fluxo

Capilares

apoptose

Apoptose e infiltração leucocitária pericapilar

endotélio

Disfunção microvascular

isquemia

Edema Congestão

Dim. Fluxo microvascular

Hipóxia Lesão celular Inflamação Interleucinas Ativação de PMN Moléculas de adesão (P-selectina) Aumento de permeabilidade Interação leucócitos-endotélio Aumento endotelina Diminuição de e-NOS Perda propriedades anti-trombogências Trombose microvascular

Metabolismo lipídico e sepse

 Aumento dos triglicérides (sepse humana);  Colesterol total diminuído (redução do HDL);  Diminuição da apoA1;

 Lipoproteinas (principalmente HDL) se ligam ao LPS;

 Animais transgênicos que expressam ApoA1 levando a aumento de

2X HDL, apresentam menor níveis de citoquinas e tem melhor sobrevida após indução de sepse;

 ApoE – efeito imunomodulatório;

 Pacientes com baixo HDL tem além das complicações da

Apolipoproteína A1:

4F peptídeo

  Análise Análise: : RT= RT= D D FC FC / /D D PA PA   RB= RB= D D FC _FC / _/D D PA _PA 

BaroreflexoBaroreflexo-- fenilefrinafenilefrina(0,25-0.5 mg)



BaroreflexoBaroreflexo-- nitrorussiatonitrorussiatode de sódiosódio(0,5-1.0

P A Basal Sodium Nitroprusside Phenyleprine mg) P A Mínima P A Basal P A Máxima

Sensibilidade Barorreflexa

Pressão diastólica inicial

Pressão diastólica final

Pressão Diastólica Final do VE

Adaptado de Brines M et al. J Intern Med. 2008 Nov;264(5):405-32

Ação da eritropoetina

Propriedades:

1. Anti-apoptótica

2. Aumento de proliferação de células progenitoras

EPO: eritropoietina

El-Achkar TM, et al. Am J Physiol Renal Physiol 2006 May;290(5):F1034-43. Grinevich V, et al KI 2004 Jan;65(1):54-62

Olesen ET et al. NDT 2009 Aug;24 (8):2338-49

 expressão de TLR4 em túbulos renais

Ativação de NFB

 interleucinas e iNOS

SBE

Controle Sepse Sepse + CERA

-4 -3 -2 -1 0 m m o l/ L

O receptor da eritropoetina

Mecânica Pulmonar

Clearance de fluido alveolar

Sepse

Transporte de íons e de água no

pulmão

Transporte de fluído no epitélio alveolar:

Sepsis

Clearance alveolar:

Leptospirose: pulmão

modelo em hamsters

IRA _DRC

Sepse e Klotho

Sepse e Klotho

Sham ++ Sepses ++ Sham +- Sepses +- Sham ++ Sepses ++ Sham +- Sepses +-

Sepse e Klotho

Serum Cytokines

Sepse e Klotho

c

Electrophoretic mobility shift assay (EMSA): NFKβ

Injúria renal aguda

Clínica

Modelo animal

Creatinina

Marcador ruim de função renal na sepse

Para o paciente o que pode ser feito?

 Antibiótico!!!! (início imediato, culturas);

 Dose de Antibiótico; intervalo; tempo de administração  Controle rigoroso de infecção hospitalar;

 Uso de expansão com cristalóide no início da sepse (1A);  Evitar sobrecarga de volume: aumento da mortalidade;  Inotrópicos;

 Ventilação mecânica protetora;