75 75 75 75 75 Hospital São Salvador – Goiânia
Correspondência: Anis Rassi Jr – Hospital São Salvador – Av. A, 333 – Setor Oeste – 74110-020 – Goiânia, GO
Recebido para publicação em 5/1/00 Aceito em 24/4/00
Anis Rassi Jr, Sérgio Gabriel Rassi, Anis Rassi
Goiânia, GO
Morte Súbita na Doença de Chagas
Reconhecida e descrita por Carlos Chagas desde os primórdios deste século, a morte súbita constitui um dos fenômenos mais expressivos da história natural da doen-ça de Chagas, acometendo indivíduos nas etapas mais produtivas de suas vidas. De modo geral, levando-se em conta todos os estágios evolutivos da doença, pode-se dizer que a morte súbita constitui a principal causa de óbito nesta enfermidade. Cumpre ressaltar que, já em 1912, seu genial descobridor, o brasileiro Carlos Ribeiro Justiniano Chagas 1 assim se expressava a este respeito: “Da forma cardíaca possuimos numerosas observa-ções clínicas e grande numero de autópsias que servem de base à interpretação dos factos. Nas regiões onde grassa a moléstia o numero de indivíduos adultos com profundas perturbações cardíacas é impressionante... Consequência immediata deste facto é o grande numero de mortes rápidas occasionadas pela molestia, sendo realmente impressionantes, nas estatisticas de letalidade, o numero de pessoas fallecidas repentinamente, por syncope
cardíaca”. Acrescentou posteriormente o autor 2, que
gran-de número gran-de famílias lastimavam a morte súbita gran-de um ou de vários membros, com os indivíduos falecendo, não raro, em plena mocidade e no gozo de uma con-dição hígida aparente, em fase de tolerância da afecção cardíaca.
A despeito da importância da doença de Chagas em nosso meio, considerada atualmente a quarta moléstia de maior impacto social na América Latina, acometendo entre 16 e 18 milhões de indivíduos e deixando sob risco de aqui-sição da infecção pelo menos outros 80 milhões (cerca de um quarto de toda a população latino-americana) 3, infeliz-mente são escassos na literatura trabalhos sistematizados orientados a determinar a real prevalência da morte súbita na população chagásica, seus mecanismos, fatores de risco e
prevenção. Daí a necessidade de uma revisão atualizada so-bre este complexo, desafiador e importante problema de saúde pública.
Causas de óbito na doença de Chagas e
freqüência da morte súbita
O óbito na doença de Chagas pode ser devido a cau-sas cardiovasculares – notadamente a principal causa – e a causas não-cardiovasculares. A morte cardiovascular, por sua vez, pode ter como mecanismo determinante um evento arrítmico, freqüentemente a fibrilação ventricular e, menos comumente, a assistolia ventricular; um evento não-arrítmi-co, como a falência de bomba (insuficiência cardíaca conges-tiva), ou fenômenos embólicos (cerebrais, pulmonares, me-sentéricos, etc). Dentre as causas não-cardiovasculares in-cluem-se as complicações do megaesôfago e do megacolo.
No que se refere à freqüência da morte súbita na doen-ça de Chagas, os dados são conflitantes, pois sofrem a influ-ência de vários fatores, como: o conceito de morte súbita ado-tado, a amostra populacional considerada (campo, consultó-rio ou hospital) e suas características demográficas (idade, sexo e raça), o estágio evolutivo da doença, o grau de disfun-ção ventricular dos pacientes incluídos nos estudos, o tipo de tratamento administrado aos mesmos e, obviamente, o in-tervalo de tempo de acompanhamento dos pacientes.
Não existe uma definição satisfatória e consensual de morte súbita. Para alguns autores 4-6, morte súbita é aquela que ocorre naturalmente, dentro de segundos, minutos ou horas após o início dos sinais e/ou sintomas, de maneira testemunhada e em ambiente extra-hospitalar, acometendo apenas indivíduos aparentemente sadios ou que, pelo me-nos assim pareciam às pessoas que o circundavam. Para outros 7,8, a morte repentina que ocorre em pacientes com manifestações clínicas prévias de doença cardiovascular ou de qualquer outra enfermidade, também deve ser considera-da morte súbita, citando-se como exemplo clássico, a morte súbita que ocorre após o infarto agudo do miocárdio 9.
Com o objetivo de diferenciar e melhor caracterizar es-tas duas situações, alguns autores, ao se referirem à morte
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súbita na cardiopatia isquêmica 10 e, principalmente, na do-ença de Chagas 11-14, passaram a classificá-la em inesperada e esperada, de modo a considerar somente a primeira como a verdadeira representante desta condição 14. A nosso ver, esta diferenciação não tem importância clínica, pois, do ponto de vista de prevenção, muito mais importante do que a expectativa do óbito é o seu mecanismo desencadeante. E na doença de Chagas, quer os pacientes tenham falecido de modo repentino, sem apresentar sinais e/ou sintomas da en-fermidade, tanto quanto se pode apurar (morte súbita inesperada), quer o óbito repentino tenha sido precedido de manifestações da doença (morte súbita esperada), o mecanismo final habitualmente é o mesmo, ou seja, um evento arrítmico – mais freqüentemente a fibrilação ventricular. Além disso, numa investigação retrospectiva mais detalhada de chagásicos com morte súbita tida como inesperada, Prata e cols. 15 conseguiram evidenciar sinto-mas cardíacos prévios (dispnéia, palpitações, tonturas e episódios de perda de consciência) em cerca de 57% dos pacientes.
Acresce dizer ainda que, do ponto de vista qualitativo, macro e microscopicamente, as lesões cardíacas de chagá-sicos falecidos subitamente e que em vida não apresenta-vam sinais e/ou sintomas da doença, foram muito semelhan-tes a aquelas observadas em paciensemelhan-tes com cardiopatia chagásica crônica e que faleceram após um período de insu-ficiência cardíaca. Apenas quantitativamente foram detecta-das diferenças, com a intensidade detecta-das lesões sendo menor nos chagásicos falecidos subitamente 16. Portanto, ao ana-lisarmos a freqüência da morte súbita na doença de Chagas, julgamos oportuno incluir ambos os eventos, inesperados e esperados.
Quanto à cronologia da morte súbita na doença de Chagas, este aspecto é menos relevante, pois o óbito quase sempre ocorre instantaneamente. Relatos como “estava bem, conversando, gritou ai meu Deus e caiu morto” ou “como não acordava, fui ver e notei que estava morto” ou “morreu de repente, sem dar um pio”, são comuns e refletem o modo fulminante do óbito.
Após ampla revisão da literatura, relacionamos no quadro I 17-32, os resultados dos principais estudos sobre as causas de óbito e a freqüência da morte súbita em diferentes subgrupos populacionais da doença de Chagas. A análise detalhada destes estudos nos permite concluir que: 1) morte súbita, insuficiência cardíaca e tromboembolismo cerebral constituem as principais causas de óbito na doença de Cha-gas; 2) a maior ou menor freqüência de determinada causa depende, fundamentalmente, das características da popula-ção estudada, com a morte súbita predominando nos estudos que incluíram apenas pacientes ambulatoriais 18,20,21,24,26,32 ou com arritmia ventricular 27,30, e a falência de bomba naqueles realizados em pacientes hospitalizados por descompensa-ção cardíaca 17,23,29 e 3) embora a morte do chagásico esteja intrinsecamente associada ao grau de comprometimento miocárdico, uma parcela de casos de morte súbita corres-ponde a pacientes assintomáticos, com pequenas
altera-ções eletrocardiográficas e área cardíaca normal ao exame radiológico 19,20,28.
Assim, de maneira geral, tomando-se por base todos esses trabalhos e os diferentes estágios evolutivos da do-ença, pode-se afirmar que a morte súbita é responsável por cerca de 55 a 65% dos óbitos na doença de Chagas, a insufi-ciência cardíaca por 25 a 30% e os fenômenos tromboembó-licos pelo restante (10 a 15%).
Aspectos
clínico-epidemiológicos
A morte súbita do chagásico ocorre, principalmente, entre os 30 e 50 anos de idade, é mais rara após a sexta década de vida e predomina no sexo masculino 13,33,34. Surge geral-mente durante atividades rotineiras, esforço físico ou emoção e é do tipo instantânea em cerca de metade dos casos. Na ou-tra metade, o óbito é precedido de sintomas premonitórios durante segundos e, raramente, minutos 13. Ao contrário da cardiopatia isquêmica, cuja morte súbita tem pico de freqüên-cia no período da manhã, na doença de Chagas parece haver um maior predomínio de óbitos no período vespertino, de 12 às 18h 35. Quanto à população acometida, apesar da morte súbita ocorrer mais freqüentemente nos chagásicos com arritmia ventricular complexa ou episódios de taquicardia ventricular, ela pode também constituir a primeira manifesta-ção da doença ou seu evento terminal, nos pacientes com grave disfunção ventricular e insuficiência cardíaca.
Características
anatomopatológicas
A despeito da elevada prevalência da doença de Cha-gas em nosso meio, estudos anatomopatológicos sistema-tizados, envolvendo chagásicos falecidos subitamente, são bastante escassos na literatura. Nos poucos trabalhos pu-blicados 16,36,37, observou-se que, do ponto de vista qualita-tivo, as lesões cardíacas são bastante semelhantes, quer a morte súbita tenha ocorrido de modo inesperado ou espera-do; quantitativamente, no entanto, as alterações nos cora-ções de chagásicos com morte súbita inesperada são, em conjunto, bem mais discretas do que aquelas encontradas em chagásicos falecidos após um período de insuficiência cardíaca.
Macroscopicamente, na morte não-esperada, a forma do coração é normal ou ligeiramente alongada, devido a um maior aumento do ventrículo esquerdo em relação ao ventrículo direi-to, o peso e volume do órgão mostram discreto a moderado aumento e as cavidades exibem discreta dilatação. Já na morte do chagásico com manifestações prévias de descompensação cardíaca, o coração tem forma globosa ou cônica, peso e volu-me bem maiores e as cavidades cardíacas encontram-se bas-tante dilatadas, especialmente as ventriculares 36.
Do ponto de vista microscópico, as lesões fundamen-tais são o infiltrado inflamatório crônico, focal ou difuso, predominantemente linfomonoplasmocitário, o processo degenerativo necrótico e a fibrose de substituição, que aco-metem simultaneamente o miocárdio contrátil, o tecido espe-cializado de condução e o sistema nervoso autônomo
intra-77 77 77 77 77 fato decorre da inexistência de registros eletrocardiográfi-cos em pacientes que apresentaram a morte súbita como primeira manifestação da doença, do número bastante redu-zido de óbitos durante monitorização eletrocardiográfica ambulatorial e da ineficácia ou inexistência de serviços es-pecializados de atendimento às vitimas de parada cardior-respiratória, fora do ambiente hospitalar, em nosso meio. As-sim, todas as descrições sobre os mecanismos da morte sú-bita na doença de Chagas baseiam-se, fundamentalmente, em observações anedóticas, hipóteses ou inferências 38,39. Entretanto, a natureza essencialmente arritmogênica da cardíaco. De modo geral, estas alterações são mais discretas
nos chagásicos com morte súbita inesperada, conforme já salientado, e os achados são semelhantes àqueles comu-mente encontrados em portadores da forma crônica da do-ença de Chagas e que venham a falecer por qualquer outro mecanismo 16,37.
Mecanismos da morte súbita
A comprovação do mecanismo exato da morte súbita na doença de Chagas é bastante difícil e problemática. Tal
Quadro I - Causas de óbito em diferentes subgrupos populacionais da doença de Chagas
Autores Nº de P Características da população estudada* Seguimento Nº de óbitos Causas de óbito relacionados MS ICC AVC Outras
à DC n(%)
Prata, 195917 169 - População hospitalar NR 82 31(38) 43(53) - 8†(9)
- Pacientes com IC descompensada
Lima & Rassi, 196218 642 - Pacientes de clínica particular NR 57 40(70) 13(23) 4(7)
-- 100% com ECG anormal (61% com EV’s) - 47% com AC normal e 53% com AC aumentada (RX)
Porto, 196419 503 - Pacientes de consultório (área endêmica) Até 5-6 anos 96||| 36(38) 53(55) - 7‡(7)
- ECG normal em 39% das vezes e anormal em 61% das vezes
Brasil, 196520 86 - Pacientes de clínica particular 10 anos 25¶¶ 18(72) 6(24) 1(4)
-- 50% sem cardiopatia aparente (forma subclínica) e 50% com cardiopatia
Baruffa, 197421 172 - População de área endêmica (Rio Grande do Sul) NR 18 10(56) 8(44) -
-- 23% na forma indeterminada;22% na forma digestiva; 31% na forma cardíaca e 24% na forma cardiodigestiva
Macedo, 197622 840 - População de área endêmica 4 anos 24 9(38) 14(58) - 1§(4)
- Inquérito clínico epidemiológico
Pugliese et al, 197623 160 - Pacientes com IC descompensada Até 2,5 anos 96 10(10) 63(66) 1(1) 22||(23)
- Revisão de prontuários médicos
Dias, 198224 268 - Pacientes com fase aguda conhecida 27 anos 19 10(53) 5(26) 3(16) 1¶(5)
Espinosa et al, 198525 104 - Pacientes ambulatoriais 4,9 anos 36## 15(42) 16(44) 5(14)
-- 29% com ECG normal; 39% com ECG anormal, sem ICC e 32% com ECG anormal e ICC severa
Coura et al, 198526 235 - População de campo Até 10 anos 41 31(76) 9(22) 1(2)
-- Chagásicos crônicos
Santana, 198727 76 - Pacientes ambulatoriais (CF I ou II) 5,2 anos 14*** 10(71) 3(21) 1(7)
-- 19,5% com ECG normal e 81,5% com ECG anormal - 57% com AC normal e 43 % com AC aumentada (RX)
Acquatella et al, 198728755 - Pacientes ambulatoriais 2,3 anos 48††† 19(40) 19(40) 4(8) 6#(12)
- 48% com ECG normal, 12% borderline e 40% anormal - 79% assint., 13% sintomas leves/mod. e 8% ICC severa
Carrasco et al, 199429 185 - Pacientes com ECG anormal, sem sinais de ICC 6,4 anos 33 12(36) 6(18) 3**(9)
-104 - Pacientes com ECG anormal + ICC 2,3 anos 67 14(21) 52(78) 1(1) -Silva, 199730 78 - Pacientes de ambulatório ou enfermaria 4,6 anos 21‡‡‡ 16(76) 2(9,5) 1(5) 2††(9,5)
com TVNS ao H
- 85% em CF I ou II e 15% em CF III ou IV
Garzon, 199831 987 - Pacientes de ambulatório ou enfermaria submetidos 7 anos 331 169(51) 147(44) - 15‡‡(5)
a estudo hemodinâmico
Rassi Jr., 199932 444 - Pacientes de ambulatório (população não-selecionada) 9,1 anos 111 74(67) 23(21) - 14§§(12)
Abreviações: AC, área cardíaca; AVC, acidente vascular cerebral; CF, classe funcional; DC, Doença de Chagas; ECG, eletrocardiograma; EV’s, extrassístoles ventriculares;
H, Holter; IC, insuficiência cardíaca; ICC, insuficiência cardíaca congestiva; mod, moderados; MS, morte súbita; NR, não referido; P, pacientes; RX, raios x de tórax; TVNS,
taquicardia ventricular não-sustentada. *No momento da inclusão dos pacientes no estudo. †causas não especificadas. ‡causas extracardíacas. §complicação de megacólon. ||1 Stokes-Adams, 7 choques e 14 embolias pulmonares; ¶complicação de megacólon. #causas desconhecidas. **tromboembolismo pulmonar. ††1 tromboembolismo
mesentérico e 1 pró-arritmia. ‡‡tromboembolismo. §§outras causas CV.
||| Aproximadamente 11% dos óbitos ocorreram em pacientes com ECG normal e 89% naqueles com ECG anormal. ¶¶ 20% dos óbitos ocorreram nos pacientes sem cardiopatia aparente e 80% naqueles com cardiopatia.
## 22% dos óbitos ocorreram nos pacientes com ECG anormal, sem ICC e 78% naqueles com ECG anormal e ICC severa.
*** Todos os óbitos ocorreram nos pacientes com ECG anormal; 93% dos óbitos nos pacientes com AC aumentada e 86% naqueles em CF II. †††15% dos óbitos ocorreram nos pacientes assintomáticos, 25% nos pacientes com sintomas leves/moderados e 60% naqueles com ICC severa. ‡‡‡ Aproximadamente 2/3 dos óbitos ocorreram nos pacientes em classe funcional I/II e 1/3 naqueles em CF III/IV.
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cardiopatia chagásica crônica, caracterizada principalmente por elevada densidade e complexidade de arritmias ventricu-lares 40-43, seu caráter fibrosante, com áreas acinéticas ou dis-cinéticas entremeadas de fibras miocárdicas preservadas 44,45 e o mecanismo reentrante da taquicardia ventricular susten-tada em grande número de casos, à estimulação ventricular programada 46-49, sugerem fortemente que a fibrilação ventri-cular constitui o evento terminal na maioria dos casos de morte súbita na doença de Chagas. Menos freqüentemente, uma bradiarritmia (disfunção do nó sinusal ou bloqueio atrioventricular total) ou a dissociação eletromecânica po-de ser a causa po-deste evento 50.
Mendoza e cols. 38, ao analisarem o Holter de 10 chagá-sicos com morte súbita ambulatorial, identificaram a fibrila-ção ventricular como evento final em nove pacientes e bra-diarritmia em apenas um. O precursor da fibrilação ventri-cular foi torsade de pointes em seis pacientes e taquicardia ventricular sustentada nos outros três. O elevado percen-tual de casos de torsade, segundo o autor, pode ser explica-do pela coexistência, na cardiopatia chagásica, de múltiplas anormalidades, como: distúrbios da condução, disfunção do nódulo sinusal, fibrose difusa, alterações primárias e se-cundárias da repolarização ventricular, alta freqüência de arritmias ventriculares, particularmente polimórficas e em salvas, lesões de plexos nervosos do coração e disfunção ventricular, que pode levar à insuficiência cardíaca. Tam-bém deve ser lembrado a possibilidade de efeito pró-arrítmi-co, uma vez que todos os pacientes com torsade estavam usando drogas antiarrítmicas da classe IA (quinidina ou di-sopiramida). No nosso material, a análise de 13.843 grava-ções de Holter revelou apenas um caso de morte súbita (pa-ciente chagásico), e neste, o evento final também foi a fibri-lação ventricular. Ainda mais, durante inúmeras oportunida-des que tivemos de monitorizar o ritmo cardíaco de chagási-cos, que apresentaram parada cardíaca intra-hospitalar, a fi-brilação ventricular foi, sem dúvida, a arritmia mais freqüen-temente observada. Tal dado, apesar de referir-se a amostra selecionada, destaca a importância da fibrilação ventricular na gênese da morte súbita na cardiopatia chagásica crônica. Excepcionalmente, outros mecanismos podem levar à morte súbita na doença de Chagas 51-54, dentre os quais se enquadra a ruptura ventricular espontânea.
Interação
de
fatores
estruturais,
funcionais
e
deflagradores
O modelo biológico clássico de morte súbita proposto por Myerburg e cols. 55, segundo o qual três fatores são fundamentais para a ocorrência de fibrilação ventricular, o substrato arritmogênico, os elementos deflagradores (extra-sístoles ventriculares) e alguns fatores funcionais, também se aplicam à cardiopatia chagásica crônica. Assim, anorma-lidades estruturais miocárdicas, como focos de inflamação, áreas de fibrose, dilatação ventricular e zonas acinéticas ou discinéticas geram bloqueio unidirecional e condução lenta em regiões circunscritas dos ventrículos, indispensáveis para o aparecimento de arritmias ventriculares por reentrada,
seguramente o principal deflagrador da morte súbita na car-diopatia chagásica crônica. Entretanto, como nem todo cha-gásico com arritmia ventricular falece subitamente, o modelo provavelmente só se completa quando alguns fatores fun-cionais entram em cena, tornando o miocárdio instável e fa-vorecendo a instalação de arritmias fatais como a fibrilação ventricular (Fig. 1). A deterioração hemodinâmica aguda, a hipoxemia, os distúrbios eletrolíticos, o uso de medicamen-tos com potencial pró-arrítmico e, principalmente as altera-ções do sistema nervoso autônomo56-58, são exemplos de fa-tores que podem instabilizar o substrato arritmogênico. Daí o porquê de não se encontrar diferenças morfológicas sig-nificativas, do ponto de vista qualitativo (macro e microscó-pico), entre os corações de chagásicos falecidos subita-mente e aqueles falecidos durante a evolução de quadro de insuficiência cardíaca.
Identificação
de
grupos
de
risco
A mortalidade por doença de Chagas ainda é muito ex-pressiva em vários países latino-americanos e está intima-mente relacionada à presença de cardiopatia. Como o risco de morte súbita obviamente não é o mesmo para todo chagá-sico, vários autores 25,27,29,30-32,50,59-72 têm procurado identifi-car fatores que predispõem certos pacientes a um maior ris-co deste catastrófiris-co evento. Assim, variáveis ris-como pré-síncope e pré-síncope, disfunção ventricular e insuficiência cardíaca, arritmias ventriculares complexas, não-sustenta-das e sustentanão-sustenta-das, bradiarritmias severas (disfunção do nó sinusal e bloqueios atrioventriculares avançados) e parada cardíaca prévia foram identificadas como preditores de risco de morte súbita, pelo menos em alguns estudos, e podem ser classificadas em preditores maiores e menores, conforme ilustrado no quadro II. Outras variáveis, como a arritmia ventricular simples no Holter 27,29,68 e o bloqueio completo
Fig. 1 - Instabilização de miocárdio estruturalmente anormal pela interação de dife-rentes moduladores funcionais, resultando em fibrilação ventricular. EV’s- extra-sístoles ventriculares; FV- fibrilação ventricular.
Falência hemodinâmica Hipoxemia, acidose Distúrbios eletrolíticos
79 79 79 79 79 de ramo direito 59, pelo menos quando isoladas, não
influen-ciam negativamente o prognóstico na cardiopatia chagásica crônica.
Pré-síncope e síncope são sintomas comuns na cardio-patia chagásica crônica e podem ser causados tanto por bradi como por taquiarritmias. Com o objetivo de conhecer a prevalência destes sintomas e correlacioná-los com a pre-sença de arritmias cardíacas, 143 chagásicos crônicos aten-didos em consultório foram interrogados quanto à presença de sintomas e submetidos a Holter de 24h para estudo de arritmias 64. Pré-síncope ou síncope foram referidos por 20 (14%) pacientes, dos quais 80% apresentaram episódios não-sustentados de taquicardia ventricular e 30% tiveram arritmias bradicardizantes (disfunção do nó sinusal ou blo-queio atrioventricular), o que demonstra a elevada prevalên-cia de arritmias graves nestas situações. Em outro estudo, compreendendo 45 chagásicos crônicos sintomáticos, sub-metidos a estudo eletrofisiológico por apresentarem pré-síncope (17 pacientes) ou pré-síncope (28 pacientes) de etiolo-gia não esclarecida à metodoloetiolo-gia não-invasiva, Rassi e cols. 62 evidenciaram indução de taquicardia ventricular sustentada em 36% dos pacientes com síncope e em 6% dos pacientes com pré-síncope, e doença do nó sinusal ou le-são de His-Purkinje em 39% dos pacientes com síncope e em 41% daqueles com pré-síncope.
Martinelli e cols. 67, ao estudarem 53 pacientes conse-cutivos com síncope recorrente de mecanismo indefinido por meio de avaliação não-invasiva, encontraram anormali-dades em 36 (68%) pacientes. Taquicardia ventricular sus-tentada foi induzida em 15 (28%), o intervalo HV esteve alte-rado (maior que 70ms) em 11 (21%) e 10 (19%) pacientes apre-sentaram ambas as alterações, taquicardia ventricular in-duzida e intervalo HV aumentado. Com base nesses resulta-dos, os pacientes foram tratados com implante de marcapas-so atrioventricular e/ou com drogas antiarrítmicas, empiri-camente ou guiadas pelo estudo eletrofisiológico. Durante
um seguimento médio de 85 meses, 9 (17%) pacientes falece-ram subitamente e 15 (28%) tivefalece-ram recorrência da síncope.
As arritmias ventriculares complexas, freqüentes na cardiopatia chagásica crônica, também constituem impor-tante fator de risco de morte súbita, principalmente se asso-ciadas a comprometimento da função ventricular. Com o objetivo de se conhecer o significado prognóstico a longo prazo da taquicardia ventricular não-sustentada e da dis-função ventricular, 444 pacientes foram submetidos a eco-cardiograma e a Holter de 24h em nosso Serviço 32. Após seguimento médio de 9 anos, 132 pacientes faleceram (morte súbita em 74, insuficiência cardíaca congestiva em 23, ou-tras causas cardiovasculares em 14, causas não-cardiovas-culares em 19 e mecanismo desconhecido em dois pacien-tes). A classificação dos pacientes em quatro subgrupos, de acordo com a presença de taquicardia ventricular não-sustentada e de disfunção ventricular, evidenciou prognós-tico reservado naqueles que apresentaram os dois fatores de risco, sobrevida intermediária naqueles com apenas um dos parâmetros e bom prognóstico nos pacientes sem taquicardia ventricular e sem disfunção ventricular.
Santana 27, em estudo longitudinal envolvendo 76 chagásicos crônicos, mostrou probabilidade atuarial de sobrevida em 7 anos de 48,0±10,8% nos pacientes com ta-quicardia ventricular não-sustentada ao Holter e de 29,5±12,9% naqueles com taquicardia ventricular não-sus-tentada e cardiomegalia ao exame radiológico; por outro lado, o prognóstico foi bom nos pacientes com arritmias ventriculares simples. Resultados semelhantes foram relata-dos por outros autores 29,68.
Rassi 60, acompanhando pacientes com taquicardia ventricular sustentada, constatou mortalidade de 93% em 8 anos, com mais de 70% dos óbitos ocorrendo nos dois pri-meiros anos de seguimento. Vale ressaltar que a morte súbi-ta foi responsável por 71% dos óbitos no material de Sansúbi-ta- Santa-na e por 90% no de Rassi.
A presença de taquicardia ventricular durante teste er-gométrico também confere aos chagásicos um risco maior de morte súbita. No estudo de De Paola e cols.71, envolvendo 69 chagásicos consecutivamente examinados, após seguimento médio de 24 meses, morte súbita foi observada em 16% dos 44 pacientes que apresentaram taquicardia ventricular durante o teste ergométrico, ao passo que nenhum dos 25 pacientes sem taquicardia ventricular apresentou tal fatalidade.
No que se refere à importância da classe funcional e da disfunção ventricular, Mady e cols. 69, ao acompanharem por 3 anos, 104 chagásicos do sexo masculino com insufici-ência cardíaca, demonstraram que o prognóstico foi exce-lente nos pacientes em classe funcional II (97% de sobrevi-da), razoável nos pacientes em classe funcional III (58% de sobrevida) e bastante comprometido naqueles em classe IV (apenas 16% de sobrevida). De maneira semelhante, a pro-babilidade de sobrevida em três anos foi de 100% quando a fração de ejeção era maior do que 0,50, caindo para 70% nos pacientes com fração de ejeção entre 0,31 e 0,50 e reduzin-do-se para apenas 16% naqueles com fração de ejeção igual ou inferior a 0,30. Entretanto, nesse trabalho, o autor não faz referência às causas dos óbitos.
Quadro II - Preditores de morte súbita na cardiopatia chagásica crônica. TE teste regométrico; DNS disfunção do nó sinusial; BAVs bloqueios atrioventriculares; FV fibrilação ventricular;
EVP estimulação ventricular programada
Preditores Maiores:
- Disfunção ventricular
- Taquicardia ventricular não sustentada* ao Holter/TE - Taquiarritmias ventriculares sustentadas
- Recuperados de parada cardiorrespiratória - Bradiarritmias severas (DNS, BAVs avançados) - Síncope
Preditores Menores:
- Potenciais tardios (ECGAR) - Pré-síncope
Variáveis sem valor prognóstico:
- Extra-sistolia ventricular isolada (Holter) - BCRD isolado
- Indução de TV polimórfiva ou de FV à EVP
Variáveis a serem investigadas:
- Variabilidade da FC - Dispersão do QT
80 80 80 80 80
No caso do bloqueio atrioventricular total, Rassi e cols. 50, ao analisarem sua história natural, encontraram uma sobrevida de apenas 33% em 147 chagásicos não-tratados e acompanhados por um período médio de 3,6 anos. A morte foi súbita na grande maioria dos casos (86%).
Outros dois métodos de investigação, o eletrocardio-grama de alta resolução e a estimulação ventricular proeletrocardio-grama- programa-da têm sido utilizados com o objetivo de identificar pacientes de alto risco. O eletrocardiograma de alta resolução permite o diagnóstico de potenciais tardios, considerados marcadores não-invasivos de substrato eletrofisiológico para arritmias ventriculares reentrantes. Moraes e cols. 66, estudando a prevalência de potencial tardio em 192 pacientes com cardiopatia chagásica crônica e sua relação com taquicardia ventricular sustentada, observaram no grupo sem bloqueio de ramo, uma maior prevalência de potencial tardio nos paci-entes com taquicardia ventricular sustentada, quando com-parado àqueles sem taquicardia (78% vs 31 %, p<0,001). En-tretanto, nos pacientes com bloqueio de ramo esta distinção não pôde ser feita (potencial tardio presente em 67% dos pa-cientes com taquicardia ventricular sustentada e em 48% dos pacientes sem taquicardia, p=0,07), o que atesta a sua menor utilidade nos chagásicos com bloqueio de ramo. Durante pe-ríodo de seguimento médio de 40 meses, 12 (21%) pacientes apresentaram recorrência de taquicardia ventricular sustenta-da, sendo que 92% tinham potencial tardio.
Nos últimos anos, o estudo eletrofisiológico invasivo 65 surgiu como importante método na avaliação e conduta de pacientes de alto risco de morte súbita, particularmente aqueles recuperados de parada cardiorrespiratória e os que apresentam episódios recorrentes de taquicardia ventricular sustentada. Mais recentemente, Silva 30 investigou o valor prognóstico da indução de taquicardia ventricular à estimu-lação ventricular programada em 78 chagásicos com taqui-cardia ventricular não-sustentada ao Holter e fração de ejeção média de 0,47±0,18, e sem história clínica de arritmias sustentadas. Taquicardia ventricular monomórfica susten-tada foi induzida em 25 (32%) pacientes e todos eles trata-dos com drogas antiarrítmicas da classe III, 24 com amioda-rona e apenas um com sotalol. Após seguimento médio de 56 meses, a probabilidade acumulada de sobrevida (62% vs 24%), assim como a proporção livre de eventos – morte car-díaca, taquicardia ventricular sustentada espontânea e re-corrência de síncope – foram significativamente maiores nos pacientes não- indutíveis, em comparação aos indutí-veis (50 vs 12%). Por outro lado, a indução de taquicardia ventricular polimórfica ou de fibrilação ventricular não teve significado prognóstico, tratando-se provavelmente, de resposta ventricular inespecífica, fato também verificado por Rassi e cols. 63.
Finalmente, avanços tecnológicos têm possibilitado o aparecimento de novos métodos de estratificação de risco, dentre os quais merecem destaque o estudo da variabilida-de da freqüência cardíaca e a análise da dispersão do inter-valo QT. Trata-se de métodos não-invasivos, que avaliam a influência do sistema nervoso autônomo sobre as proprie-dades eletrofisiológicas do coração. Como o balanço
vago-simpático é fundamental para a manutenção da estabilidade elétrica do miocárdio, modificações do equilíbrio entre as atividades autonômicas do parassimpático e simpático são capazes de aumentar a excitabilidade ventricular e desenca-dear arritmias fatais, como a fibrilação ventricular. Assim, conforme demonstrado por alguns estudosexperimentais e clínicos 73-75, tanto a diminuição da variabilidade da freqüên-cia cardíaca, expressa por diferentes parâmetros nos domí-nios de tempo e freqüência, quanto o aumento da dispersão da repolarização ventricular, tradutor de recuperação não-uniforme da excitabilidade ventricular, estiveram associa-dos a um maior risco de desenvolvimento de taquiarritmias ventriculares e de morte súbita, particularmente após o in-farto do miocárdio. O envolvimento patológico freqüente do sistema nervoso autônomo na cardiopatia chagásica 76 torna estes dois novos métodos bastante promissores na identificação de pacientes com alto risco de morte súbita 77.
Relação entre risco e número total de mortes
súbitas na doença de Chagas
Segundo estatísticas extra-oficiais, são registrados cer-ca de 50 mil óbitos por doença de Chagas a cer-cada ano, sendo que 60% ou 30 mil, ocorreriam subitamente. Como existem 16 a 18 milhões de chagásicos em toda América Latina, a taxa anual de morte súbita pode ser calculada em 0,17 a 0,19% (2/ 1.000, aproximadamente). Portanto, para se tentar prevenir dois casos de morte súbita na população chagásica em geral, qualquer intervenção deverá também ser aplicada a outros 998 indivíduos que não apresentarão qualquer evento no período de um ano, tornando esta estratégia desnecessária sob a óptica da relação custo-benefício. Se considerarmos que a morte súbita do chagásico está intimamente relaciona-da à presença de cardiopatia e que, de uma maneira geral, 20 a 30% dos pacientes chagásicos desenvolvem algum grau de comprometimento cardíaco no decorrer da infecção, a taxa anual de morte súbita nos chagásicos cardiopatas sobe para 0,56 a 0,94%, mas, mesmo assim, pouco expressiva, não justi-ficando uma intervenção de maneira indiscriminada, a to-dos os pacientes. Portanto, torna-se fundamental a identifica-ção de subgrupos de maior risco de morte súbita, o que se consegue à medida que algumas variáveis, como disfunção ventricular, arritmias ventriculares complexas, indução de taquicardia ventricular e parada cardíaca prévia vão sendo reconhecidas. Como pode ser observado na figura 2, à medida que subgrupos de maior risco vão sendo identificados, o número absoluto correspondente de mortes súbitas torna-se progressivamente menor. Ou seja, é possível identificar cardiopatas com elevada probabilidade de morte súbita, mas estes representam apenas uma pequena parcela do número total de mortes súbitas observado na população chagásica como um todo.
Tais dados impõem certos limites à prevenção da morte súbita na doença de Chagas de maneira indiscriminada. Como o risco de morte súbita nos chagásicos, em seu todo, e mesmo nos cardiopatas não é grande, qualquer interven-ção destinada à preveninterven-ção em larga escala deveria ser
apli-81 81 81 81 81 cada a um enorme contingente de indivíduos que nunca
apresentará qualquer evento, na tentativa de beneficiar uma minoria que o apresentará. Por outro lado, a adoção de medi-das terapêuticas apenas nos subgrupos de elevado risco (pacientes com taquicardia ventricular sustentada ou recu-perados de parada cardíaca), apesar de salvar muitas vidas dentre os indivíduos tratados (assumindo-se que existe te-rapêutica antiarrítmica eficaz), causa um pequeno impacto na redução do número total de mortes súbitas. Portanto, a nosso ver, do ponto de vista epidemiológico e da relação custo-benefício, devemos concentrar nossos esforços nos subgrupos de risco intermediário e que contêm um número razoável de eventos fatais, ou seja, aqueles chagásicos com algum grau de comprometimento miocárdico e arritmias ventriculares complexas associadas.
Prevenção primária e secundária da morte
súbita
A natureza essencialmente arritmogênica da cardiopa-tia chagásica crônica e evidências de que certos tipos de ar-ritmias, sobretudo as arritmias ventriculares complexas, pre-dispõem à morte súbita, têm motivado vários investigado-res a utilizar diferentes drogas antiarrítmicas, com fins profi-láticos. Assim, ensaios terapêuticos com fármacos das classes IA, IB, IC e III foram realizados 78-87 e, em praticamen-te todos eles, observou-se eficácia dos antiarrítmicos sobre as arritmias ventriculares. Entretanto, como a supressão de batimentos ectópicos ventriculares não implica, necessaria-mente, redução de mortalidade 88-90, ao se optar pela admi-nistração rotineira de antiarrítmicos a chagásicos com arritmias ventriculares complexas, devemos estar cientes de que é possível reduzir a incidência de morte súbita com o tra-tamento profilático. Resultados de vários estudos prospec-tivos randomizados 91-96 e de duas metanálises recentes 97,98
realizados em pacientes com outros tipos de cardiopatia, como a isquêmica e a dilatada (idiopática), indicam que a amiodarona, ao contrário dos antiarrítmicos da classe I, é capaz de prevenir a morte súbita e também reduzir a mortali-dade total em pacientes de alto risco, com arritmias ventricu-lares complexas e/ou insuficiência cardíaca. Extrapolando esses dados para a cardiopatia chagásica crônica, já que aqui não se dispõem de ensaios terapêuticos adequados, achamos plenamente justificável a administração de amio-darona a chagásicos com arritmias ventriculares complexas, principalmente quando a arritmia em questão é a taquicardia ventricular não-sustentada e acompanhada de disfunção ventricular. Além de reduzir a mortalidade, a amiodarona apresenta extraordinária eficácia antiectópica 82,84,85,87, pe-quena incidência de efeitos colaterais de monta 99,100 e de pró-arritmia 101, particularmente quando administrada em doses baixas e, só excepcionalmente altera o inotropismo. Pode, portanto, ser utilizada, mesmo em casos de grave comprometimento da função ventricular, inclusive durante o tratamento da insuficiência cardíaca descompensada que, na cardiopatia chagásica crônica, faz-se acompanhar de ar-ritmia ventricular complexa na quase totalidade dos casos 43. Nos chagásicos com taquicardia ventricular não-sustenta-da e função ventricular preservanão-sustenta-da, como o risco de morte súbita parece ser menor, a conduta mais adequada, no mo-mento, parece ser a de não se administrar antiarrítmicos pro-filaticamente. Outra opção seria a realização de novos méto-dos propedêuticos não-invasivos, como o eletrocardiogra-ma de alta resolução e a variabilidade da freqüência cardíaca para uma melhor estratificação de risco nesses casos.
Nos pacientes com taquiarritmias ventriculares susten-tadas, a amiodarona também constitui o tratamento de esco-lha. Rassi 102,ao analisar a curva atuarial de sobrevida de 34 pacientes com taquicardia ventricular monomórfica sustenta-da tratados empiricamente com a amiosustenta-darona, de maneira isolada ou em associação com outros antiarrítmicos, e compa-rá-la com a curva de 42 pacientes não-tratados ou que fizeram uso de procainamida ou quinidina, únicas drogas disponí-veis no mercado à época, constatou sobrevida significativa-mente maior no grupo tratado com a amiodarona. Após 1, 4 e 8 anos de acompanhamento, a sobrevida foi, respectivamen-te, de 87%, 65% e 59% para o grupo tratado com amiodarona, e de 57%, 22% e 7% para o grupo não-tratado ou tratado com antiarrítmicos da classe I (p<0,01, fig. 3A).
Scanavacca e cols. 103, ao acompanharem 35 chagá-sicos com taquicardia ventricular sustentada, tratados em-piricamente com amiodarona, também verificaram bons re-sultados, com probabilidade estimada de morte súbita de apenas 11% em três anos, embora a recorrência da arritmia tenha sido relativamente freqüente, predominando nos pa-cientes com disfunção ventricular acentuada. Dados que atestam a ação antifibrilatória da amiodarona.
O sotalol, de comercialização mais recente em nosso meio, também tem sido utilizado para o tratamento da taqui-cardia ventricular sustentada da cardiopatia chagásica crô-nica 104. Entretanto, não há estudos avaliando seus efeitos sobre a redução da mortalidade.
Fig. 2 - Relação entre risco e número absoluto de mortes súbitas em diferentes subgrupos populacionais da doença de Chagas. O risco anual de morte súbita na população chagásica como um todo, constituída aproximadamente de 17 milhões de indivíduos, situa-se entre 0,15 e 0,20%, o que corresponde a cerca de 30 mil óbitos por ano. Com a inclusão de preditores adicionais de risco, a população chagásica torna-se mais seletiva e o risco de morte súbita aumenta gradativamente. Entretanto, este maior risco de morte súbita em subgrupos específicos se acompanha de um decrés-cimo progressivo no número total de mortes súbitas anuais. Ou seja, existe uma rela-ção inversa entre o risco de morte súbita e o número total de eventos fatais, o que difi-culta a adoção de medidas preventivas em larga escala. CCC- cardiopatia chagásica crônica; FE- fração de ejeção; TVNS- taquicardia ventricular não-sustentada; TVS-taquicardia ventricular sustentada.
Risco anual de morte súbita (%)
5 10 15 20 25
82 82 82 82 82
Por fim, há casos em que a taquicardia ventricular se apresenta recorrente e refratária ao tratamento medicamen-to. Nesses pacientes, a solução pode ser alcançada por meio do tratamento não-farmacológico: ablação percutânea por cateter, ablação cirúrgica, implante de cardioversor-desfibrilador automático ou outros procedimentos cirúrgi-cos. A opção por uma ou outra forma de tratamento vai de-pender, inicialmente, da capacidade de se reproduzir ou não a arritmia clínica ao estudo eletrofisiológico, exame sempre indicado nestas situações. Induzindo-se taquicardia ventri-cular sustentada, hemodinamicamente estável e bem tolera-da, pode-se identificar o local de origem da taquicardia atra-vés de diferentes técnicas de mapeamento, e, a partir daí, escolher entre os procedimentos direcionados, ou seja, a ablação cirúrgica ou a ablação por cateter.
Em princípio, a ablação cirúrgica deve ser considerada quando a fração de ejeção não se achar significativamente comprometida, o risco cirúrgico for pequeno e, especial-mente, se houver indicação para procedimentos cirúrgicos associados, como a aneurismectomia. Magalhães e cols. 105 introduziram a técnica de crioablação endomiocárdica inter-papilar sem mapeamento eletrofisiológico prévio, aplicável a pacientes com taquicardia ventricular sustentada e que apresentam acinesia ou discinesia na região ínfero-lateral do ventrículo esquerdo, porque aí se situa, mais comu-mente, o circuito reentrante da taquicardia, segundo obser-vações feitas por seu grupo. 106. Resultados iniciais com esse procedimento demonstraram eficácia em aproximada-mente 60% dos casos.
Já a ablação por cateter pode ser realizada em pacien-tes com função ventricular mais deprimida, uma vez que o risco inerente ao procedimento é menor. Deve-se ressaltar que a reprodução da taquicardia ventricular sustentada monomórfica na cardiopatia chagásica crônica tem sido descrita em 63 a 95% dos casos 46-49. A reentrada é conside-rada o principal mecanismo eletrofisiológico e áreas focais
de fibrose ou zonas peri-aneurismáticas constituem a base anatômica para o substrato arritmogênico.
O primeiro caso bem sucedido de ablação de taquicar-dia ventricular chagásica por cateter foi descrito em 1987 por Sosa e cols. 107. Entretanto, resultados posteriores, utili-zando radiofreqüência, mostraram-se decepcionantes (da-dos não publica(da-dos de vários autores). Provavelmente, por que na cardiopatia chagásica crônica, o substrato arritmo-gênico, em geral, é extenso, macroreentrante e de localização epimiocárdica e não subendocárdica, tornando a aplicação convencional de pulsos de radiofreqüência no subendocár-dio pouco eficiente.
Em nosso serviço, a partir de 1991, 55 pacientes (49 chagásicos), dos quais, 55% com taquicardia ventricular sustentada refratária e recidivante, 23,5% com taquicardi ventricular sincopal, 14,5% com taquicardia ventricular in-cessante e 2% com desfibrilador implantável e choques fre-quentes, foram tratados com a ablação por cateter, utilizan-do-se energia elétrica de corrente direta. Sucesso imediato (não-reindução da taquicardia) foi alcançado em 74% das taquicardias ventriculares mapeáveis e ablacionadas. Após um seguimento médio de 42 meses, 14 (25,5%) pacientes fa-leceram (um deles durante o procedimento), 7 (12,5%) apre-sentaram recidivas, 11 (20%) não foram localizados e 23 (42%) encontram-se vivos e com boa evolução. Vale mencio-nar ainda que, com exceção de um paciente, todos os de-mais continuam usando fármacos antiarrítmicos.
Mais recentemente, Sosa e cols. 109,110 descreveram técnica de mapeamento epicárdico, por punção pericárdica, realizada no laboratório de hemodinâmica e aplicação epi-cárdica de radiofreqüência, com resultados promissores.
Quanto ao implante de cardioversor-desfibrilador au-tomático 111, constitui tratamento de escolha para os pacien-tes recuperados de parada cardíaca, com taquicardia ventri-cular sustentada mal tolerada ou fibrilação ventriventri-cular indu-zidas ao estudo eletrofisiológico, ou quando não se conse-Fig. 3 - Curvas atuariais de sobrevida na cardiopatia chagásica crônica. (A) Taquicardia ventricular sustentada. (B) Bloqueio atrioventricular total.
Sobrevida
%
Sobrevida
83 83 83 83 83 gue reproduzir a arritmia espontânea, situações que
impos-sibilitam o mapeamento da área arritmogênica. Casos de insucesso ou refratariedade às técnicas de ablação também constituem indicações para o emprego destas unidades.
O advento dos sistemas transvenosos 112, reduzindo a morbimortalidade relacionada ao implante, e o menor custo atual dos dispositivos antiarrítmicos vêm permitin-do um emprego mais abrangente em nosso meio. Devemos ressaltar ainda que as unidades mais modernas podem li-berar vários tipos de estimulações, como a antitaquicardia, a cardioversão de baixa energia e os choques de desfibrila-ção de alta energia, além de funcionar como marcapasso antibradicardia. Outros recursos incluem opções multi-programáveis de detecção de taquicardia e capacidade de armazenamento de informações referentes às interven-ções do dispositivo.
O uso de drogas antiarrítmicas após o implante do car-dioversor-desfibrilador automático geralmente se faz ne-cessário para eliminar os episódios intermitentes de arrit-mias que podem resultar na ativação inadequada do apare-lho e para alentecer eventual crise taquicárdica, meapare-lhorando sua tolerância hemodinâmica e facilitando sua interrupção através da estimulação antitaquicardia.
Dentre outros procedimentos cirúrgicos, merece destaque a ressecção subendocárdica orientada eletrofisiologicamente, associada ou não à crioablação 113. A aneurismectomia ventri-cular convencional não dirigida não é recomendada, devido ao baixo índice de sucesso, pois a origem da taquicardia ventricular muitas vezes não está relacionada com o local do aneurisma, par-ticularmente quando este é de localização apical 114.
Outra medida capaz de prevenir a morte súbita do cha-gásico consiste no implante de marcapasso cardíaco defini-tivo em toda bradiarritmia sintomática ou de alto risco. Ele melhora a qualidade de vida dos pacientes sintomáticos e au-menta a sobrevida, mesmo na presença de cardiomegalia e insuficiência cardíaca. Rassi 102, analisando a história natural do bloqueio atrioventricular total em 147 chagásicos sem im-plante de marcapasso, encontrou uma sobrevida de 70%, 37% e 6% após 1, 5 e 10 anos de acompanhamento, ao passo que nos pacientes tratados com marcapasso, tipo VVI, a sobrevida foi significativamente maior (86%, 57% e 44%, res-pectivamente, Fig. 3B). Cumpre assinalar que a morte súbita foi responsável por 87% dos óbitos nos pacientes sem mar-capasso e 67% dos óbitos nos pacientes com marmar-capasso.
Considerações finais - Em síntese, o paciente chagá-sico, com arritmia confirmada ou suspeitada, sintomático ou assintomático e, em particular, quando apresenta qualquer grau de disfunção miocárdica, deve ser bem avaliado, de iní-cio por meio de métodos não-invasivos e, sempre que ne-cessário, complementados pela avaliação eletrofisiológica invasiva. Constatada arritmia ventricular de significado pro-gnóstico, o seu controle terapêutico, a princípio medicamen-toso, deve ser insistentemente procurado e reavaliado, e os casos refratários devem ser submetidos a procedimentos es-peciais. Também, verificada bradiarritmia significativa, im-põe-se o implante de marcapasso cardíaco definitivo. Só as-sim esperamos reduzir o número de casos de morte súbita, ocorrência comum na cardiopatia chagásica crônica e que atinge os pacientes na etapa mais produtiva da vida.
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