DO SORRISO
manual ilustrado
INTER-RELAÇÃO
PRÓTESE IMPLANTE
REABILITAÇÃO
RENATO MIOTTO PALO
WALDYR ROMÃO JUNIOR
COMPONENTES
PROTÉTICOS EM PRÓTESES
IMPLANTOSSUPORTADAS
ABORDAGENS CIRÚRGICAS
VISANDO RESULTADOS
REABILITADORES PREVISÍVEIS
Marta Gonzalez Riesco | Andréia Aparecida Traina | Ivete A. de Mattias Sartori
Flávio Domingues das Neves
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01
014
PRÓTESES IMPLANTOSSUPORTADAS
CIMENTADAS OU PARAFUSADAS:
CRITÉRIOS QUE PODEM
NORTEAR A ESCOLHA
Frederick Khalil Karam | Sérgio Rocha Bernardes
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CAPÍTULO
Flávio Domingues das Neves
COMPONENTES
PROTÉTICOS EM PRÓTESES
REABILIT
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s próteses implantadas atuais são frutos das pesquisas do Dr. Bra-nemark e equipe, e foram inicialmente apresentadas ao mundo na conferência de Toronto em 1982. Reconhecida como técnica segu-ra, com alto índice de sucesso e excelente previsibilidade, passou a ser rotina nos consultórios de todo o mundo. A escolha do me-lhor pilar e da sequência clínica mais adequada para cada caso continua, entretanto, a ser um tema polêmico e que gera calorosas discussões. O grande número de sistemas de implantes e os inú-meros fabricantes, muitas vezes amparados por trabalhos telediri-gidos, dificultam o acesso a uma literatura clara, livre de conflitos de interesse e que busque efetivamente facilitar o aprendizado. Tal fato dificulta ainda mais o acesso a quem pretende iniciar, ou que busca aprender e solucionar casos clínicos mais simples, que roti-neiramente fazem parte do universo de um clínico geral.
O objetivo ao discutir estes temas é justamente tentar abordar o assunto, livre da influência das empresas, fornecendo subsídios para que um clínico resolva de maneira simples e objetiva casos de até quatro ou cinco elementos.
Para tanto se faz necessário, previamente à apresentação de técnicas, uma padronização dos seguintes pontos:
– elementos constituintes das próteses implantadas; – tipo de prótese quanto à configuração final;
– tipos de pilares em próteses implantadas e suas chaves; – número de dentes perdidos;
– extensão de tecidos perdidos; – comércio envolvido nesta área.
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01 – Analogia de próteses sobre dente e sobre implante, com os respec-tivos componentes.
ELEMENTOS CONSTITUINTES
Deve ser ressaltado que, ao desenvolverem as próteses implan-tadas, os pesquisadores respaldaram-se em técnicas protéticas e materiais odontológicos consagrados: inclusões e fundições de diferentes metais, prensagens e polimerizações de resinas, cocção de cerâmicas dentais puras e sobre metais.
Desta forma as próteses implantadas, de certa forma, imitam as convencionais sobre dentes: o implante é um parafuso de titânio que corresponde à prótese da raiz (instalado e justaposto ao osso remanescente), na área da polpa, onde se pode, no dente natural, fixar um pino (núcleo) que permite a fixação de uma coroa; no im-plante (com raras exceções) tem uma rosca interna que permite, por meio de um parafuso, a conexão do chamado pilar, também chamado de intermediário ou transmucoso, que corresponde ao pino metálico, de zircônia ou de fibra que dá retenção às próteses sobre raízes dentárias, cujas coroas clínicas foram destruídas. O pilar para próteses implantadas é, no entanto, mais complexo que o núcleo, uma vez que está posicionado mais profundamente e relaciona-se com uma área de homeostasia, ou seja, tecido con-juntivo e epitelial que faz o equilíbrio entre o meio externo (boca e sua flora) e interno (osso). Finalmente, assim como na prótese convencional sobre dentes, o último constituinte é a prótese da
coroa clínica propriamente dita conectada ao pilar (Figura 01).
O IMPLANTE EQUIVALE À RAIZ DENTÁRIA O PILAR EQUIVALE AO PINO/NÚCLEO A COROA PROTÉTICA SOBRE DENTE E SOBRE IMPLANTE
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O PILAR EQUIVALE AO PINO/NÚCLEO
Quanto aos procedimentos técnicos necessários para chegar ao resultado final, também são semelhantes aos das próteses convencionais sobre dentes: faz-se um bom provisório que serve como uma maquete do traba-lho futuro e, em alguns casos, serve para condicionar o tecido gengival. Após o condicionamento gengival e aprovação do paciente passa-se às etapas de molda-gem e montamolda-gem em articulador semiajustável. Após a confecção da estrutura pelo técnico a mesma deve ser provada, bem como a cerâmica aplicada a seguir, devendo passar por ajustes funcionais e estéticos, e
então ser fixada definitivamente. No entanto, existem diferentes técnicas de fazer o provisório e a moldagem, mas que podem ser resumidas em duas únicas formas: a partir do implante ou a partir de um pilar.
Assim, ou se trabalha a partir do implante (Figura 02), transferindo sua posição e inclinação para um modelo de gesso por meio de transferentes e réplicas (dispo-nibilizados comercialmente), construindo ou personali-zando pilares e próteses até a última sessão, quando são montados na boca.
02 A-C – Plataforma do implante (A) sobre a qual se confeccionará provisório (B) e que será transferida para as etapas laboratoriais(C).
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Ou se trabalha a partir do pilar (Figura 03), selecio-nado e instalado na boca e sobre o qual faz-se todo o trabalho protético.
Neste caso o pilar é transferido para o modelo de gesso, que receberá uma réplica agora do pilar e não do implante.
03 A-C – Pilar instalado (A) sobre o qual será confeccionado provisório(B) e que será transferido para as etapas laboratoriais (C).
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TIPOS DE PRÓTESES IMPLANTADAS QUANTO À CONFIGURAÇÃO FINAL
04 A-C – Configuração esquemática de uma prótese segmentada parafusada (A). Configuração esquemática de uma prótese segmentada cimentada (B).
Configura-ção esquemática de uma prótese não segmentada (C).
Esta classificação diz respeito aos componentes protéticos que fazem parte da prótese pronta:
Segmentada parafusada: implante, pilar, normalmente
parafusado ao implante, e prótese propriamente dita, pa-rafusada ao pilar (Figura 04A).
Segmentada cimentada: implante, pilar, normalmente
parafusado ao Implante, e prótese propriamente dita, cimentada ao pilar (Figura 04B).
Não segmentada: implante e prótese, esta parafusada
ao implante (Figura 04C).
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TIPOS DE PILARES EM PRÓTESES IMPLANTADAS
transmucosos (para favorecer a estética e a saúde gen-gival ao fazer a conexão entre implante e prótese pro-priamente dita) e diferentes alturas protéticas (para adequar-se ao comprimento da coroa clínica).
Obs: por serem vendidos já com a forma que se apre-sentarão quando instalados, as empresas normalmente oferecem acessórios que otimizam o trabalho protético, trazendo mais facilidade e segurança para os procedi-mentos clínicos e laboratoriais (Figura 05).
05 A,B – Pilar pré-fabricado e seus acessórios, para prótese parafusada (A) e cimentada (B).
Pilares são peças manufaturadas com o objetivo de se-rem anexadas ao implante, permitindo a construção da prótese propriamente dita; podem ser pré-fabricados ou personalizáveis.
Pré-fabricados: aqueles usinados pelo próprio
fabri-cante do implante e que não possibilitam nenhuma personalização; normalmente são oferecidos comer-cialmente em diferentes diâmetros (para adequar-se à emergência do dente a ser substituído), diferentes
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Personalizáveis: são peças que são
adaptadas ou, como o próprio nome diz, são personalizadas para uma de-terminada situação clínica (Figura 06).
06 A,B – Pilar personalizável, sendo
pre-parado por preparo convencional (A) e em CAD/CAM (B).
A B
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Chaves: Embora existam implantes chamados de
peças únicas (Figura 07 e 08), e implantes cujos pila-res são instalados por ppila-ressão (Figura 09), a grande
maioria dos sistemas utilizará parafusos para prender os pilares aos implantes e até mesmo boa parte das próteses (Figura 10).
07 A-E – Situação clínica (A) e radiográfica (B), em que o espaço protético mésio-distal de 5 mm impede a instalação de um implante estreito tradicional. Selecionou-se
o Implante Direct (Nobel Biocare), sendo que o implante e o pilar são usinados na mesma peça e não podem ser desconectados (C-E).
A B C
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08 A-F – O provisório é instalado em carga imediata (A,B). Radio-grafia pós-operatória (C) mostra o implante em posição (D). Após osseointegração, a restauração de-finitiva é construída sobre a estru-tura de zircônia (E-F).
A B
C D
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09 A-G – Implante Facility – Neodent (A), o pilar é instalado por pressão, não há parafusos nem rosca interna no implante (B-D). O efeito Morse
manterá o pilar em posição, pressionado contra o implante (E), por meio de dispositivo específico (F). Acompanhamento com três anos (G).
A B
C
F G
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10 A-D – Parafusos utilizados para prender pilares parafusados contra implantes (A,B). Parafusos prendendo prótese contra pilares (C), kit protético com chaves e torquímetro da
empresa Neodent (D).
A
C
B
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Desta forma um parafuso precisa de um mecanismo em sua cabeça, que permita o encaixe de uma chave para aperto. Assim existem: parafusos de fenda (Figura 11), tipo Allen (Figura 12), Phillps (Figura 13) e de boca (Figura 13). Estes mecanismos amplamente utilizados na Engenharia fo-ram trazidos para as chaves dos implantes odontológicos, inclusive com torquímetro, que permite o aperto correto, como suge-rido pelos fabricantes (Figura 14).
11 A,B – Parafuso e chave de fenda (A). Parafuso e chave de fenda montados para aperto (B).
A
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12 A-I – Parafuso e chave tipo Allen hexagonal 0,9 muito utilizada em parafusos de cobertura ou tapa implantes (A,B), e em alguns pilares, como exemplo o munhão universal parafuso passante
CM da Neodent (C,D). Parafuso e chave tipo Allen hexagonal 1,2 muito utilizada não só para os parafusos de pilares como munhão universal CM maciço e para HE e UCLAs (E,F), mas também para parafusos de transfers e protetores de mini pilares. É conhecida como chave de cicatrizador devido ao fato de ser a chave que, na maioria das empresas, permite o aperto e desaperto dos pilares de cicatrização ou cicatrizadores (G). Parafuso (neste caso um pilar CM - Neodent) e chave tipo Allen - hexagonal 1,6 (H). As mesmas peças montadas para aperto (I). Importante sa-lientar que alguns pilares semelhantes em forma a este são apertados, unicamente, com uma chave de boca, como é o caso do mini pilar – Neodent, nunca com uma chave hexagonal.
A
D
G H I
E F
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13 A-C – Parafuso e chave quadrada (A). Parafuso e chave de boca (B), montados para aperto, no caso de um mini pilar Neodent (C).
A B
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