EDUARDA CAVALCANTE SANTANA¹ MARCELO AUGUSTO VIEIRA JATOBÁ¹
ARNON CASTRO ALVES FILHO² LETICIA JANUZI DE ALMEIDA ROCHA³
ASPECTOS TOPOGRÁFICOS E CONSEQUÊNCIAS DO AVC COMO INFLUÊNCIA NA INCIDÊNCIA E GRAVIDADE DA DEPRESSÃO PÓS-AVC.
1. Graduandos em Medicina pela Universidade Tiradentes (UNIT) de Maceió - Alagoas.
2. Docente da disciplina de Neurologia da UNIT de Maceió, Alagoas; Neurocirurgião pelo Hospital Universitário Professor Alberto Antunes (UFAL). Mestrando pela Universidade Federal de São Paulo na área de Neurocirurgia.
3. Docente da disciplina de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Alagoas (FAMED-UFAL), Neurologista no HUPAA-UFAL e no Hospital do Coração de Alagoas; Fellowship em Neurovascular e Neurossonologia no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo (HFCMRP-USP); Mestre em neurovascular, com foco no estudo da aterosclerose intracraniana, pela FMRP-USP.
UNIVERSIDADE TIRADENTES –AL
CURSO DE MEDICINA
EDUARDA CAVALCANTE SANTANA MARCELO AUGUSTO VIEIRA JATOBÁ
ASPECTOS TOPOGRÁFICOS E CONSEQUÊNCIAS DO AVC COMO INFLUÊNCIA NA INCIDÊNCIA E GRAVIDADE DA DEPRESSÃO PÓS-AVC.
MACEIÓ 2019
EDUARDA CAVALCANTE SANTANA MARCELO AUGUSTO VIEIRA JATOBÁ
ASPECTOS TOPOGRÁFICOS E CONSEQUÊNCIAS DO AVC COMO INFLUÊNCIA NA INCIDÊNCIA E GRAVIDADE DA DEPRESSÃO PÓS-AVC.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Medicina, do Centro Universitário Tiradentes - UNIT, como requisito parcial para a Obtenção do grau de Bacharel em Medicina.
Orientador: Arnon Castro Alves Filho.
Maceió, 11 de Novembro de 2019
BANCA EXAMINADORA
Professor Arnon Castro Alves Filho – Neurocirurgião. Universidade Tiradentes
Professor Jimycarlisson dos Santos Ramos – Psiquiatra. Universidade Tiradentes
Dra. Patricia Pereira Nunes Neurologista.
Agradecemos ao nosso orientador e nossa co-orientadora, por nos terem oferecido a oportunidade de concretizar essa aspiração: mergulhar no mundo da pesquisa, sobretudo com o tema que escolhemos r por todo o suporte acadêmico. Agradecemos também à equipe do HUPAA por nos ter concedido o espaço físico para a realização da pesquisa, bem como à todos os pacientes que contribuíram conosco. Ademais, agradecemos à todos os familiares e amigos que nos apoiaram durante essa jornada.
Resumo: Introdução: O acidente vascular cerebral (AVC) é a principal causa de incapacidade no Brasil e no mundo,e, a depressão pós-AVC (DPAVC) é um fenômeno frequente em seus sobreviventes, que impacta fortemente os resultados físicos e cognitivos, sendo o seu diagnóstico e tratamento essenciais para o manejo de pacientes com AVC; entretanto, sua etiologia e patogênese não estão claras 24. O objetivo deste estudo foi analisar a incidência e a gravidade da depressão nos pacientes acometidos por AVC do ambulatório do Hospital Universitário Professor Alberto Antunes (HUPAA). Metodologia: Trata-se de um estudo observacional, analítico e transversal, mediante a coleta de dados de pacientes admitidos no ambulatório de neurovascular HUPAA, de Alagoas, por meio da realização de entrevistas, aplicação de escalas clínicas e sistematização de dados dos prontuários, no período de Outubro de 2019 à novembro de 2019; para comparar os grupos de pacientes com DPAVC e sem DPAVC, bem como os com depressão leve a moderada e com depressão grave. Resultados: A escala de Hamilton apresentou média de 11,11 (± 6,3), e mostrou que nove (33,33%) pacientes não apresentavam depressão, quinze (55,56%) mostravam depressão leve, um (3,7%) depressão moderada, e dois (7,41%) depressão grave. Não houve relação entre o território acometido, comorbidades ou déficit cognitivo com o quadro depressivo, entretanto, pacientes solteiros, divorciados e viúvos revelaram maior incidência, em relação aos casados, e os que apresentaram hipoestesia e déficit misto (sensitivo e motor), maior gravidade da DPAVC. Conclusão: Entre os fatores analisados neste estudo, apenas o estado civil e a presença de déficit sensitivo e déficit sensitivo-motor mostraram-se relevantes para a gênese da DPAVC, sendo necessários mais estudos, visto que se trata de uma amostra limitada, para elucidar essa conexão.
Palavras-chave: Depressão, Acidente vascular cerebral, Desempenho sensório-motor, Qualidade de vida relacionada à saúde.
Abstract: Introduction: Stroke is the leading cause of disability in Brazil and worldwide, and post-stroke depression (PSD) is a frequent phenomenon in its survivors, which strongly impacts physical and cognitive outcomes. diagnosis and treatment essential for the management of stroke patients; however, its etiology and pathogenesis are unclear 24. Aim: The aim of this study was to analyze the incidence and severity of depression in stroke patients at Professor Alberto Antunes University Hospital (HUPAA). Methodology: This is an observational, analytical and cross-sectional study by collecting data from patients admitted to the HUPAA neurovascular outpatient clinic in Alagoas, through interviews, application of clinical scales and systematization of data from medical records in the October 2019 to November 2019; to
compare the groups of patients with and without severe and moderate depression. Results: Hamilton scale averaged 11.11 (± 6.3), and showed that nine (33.33%) patients had no depression, fifteen (55.56%) showed mild depression, one (3.7 %) moderate depression, and two (7.41%) severe depression. There was no relationship between the affected territory, comorbidities or cognitive deficit with the depressive condition, however, single, divorced and widowed patients revealed a higher incidence, compared to the married ones, and those with hypoesthesia and mixed deficit (sensory and motor), greater severity. from PSD. Conclusion: Among the factors analyzed in this study, only marital status and the presence of sensory deficit and sensory-motor deficit were relevant to the genesis of PSD, and further studies are needed, since it is a limited sample to elucidate this connection.
SUMÁRIO Introdução ... 8 Metodologia ... 10 Resultados ... 13 Discussão ... 20 Conclusão ... 22 Referências ... 23
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Introdução
A depressão é o transtorno neuropsiquiátrico mais frequente associado ao acidente vascular cerebral (AVC) 1, sendo chamada depressão pós-AVC (DPAVC). Ela pode ser definida como depressão persistente após um insulto vascular, sendo expressa como perda de interesse, diminuição da energia, diminuição do apetite, distúrbios do sono, baixa capacidade de auto-avaliação, auto-culpa, , auto-mutilação e pensamentos ou comportamentos suicidas 2.
Está associada com aumento da mortalidade 3, maior prejuízo na funcionalidade física, na
linguagem e na cognição. Também está relacionada àhospitalização mais prolongada e redução da qualidade de vida 4.
A incidência da DPAVC é variável, graças aos fatores que influenciam nos seus resultados, tais como seleção de estudos, tempo decorrido entre a investigação e o AVC e os critérios diagnósticos utilizados. Desde os primeiros ensaios sobre a DPAVC, estima-se que a depressão maior e a distimia possuam incidência oscilante de acordo com o tempo decorrido do ictus, sendo, respectivamente: duas semanas após o AVC, 27% e 20%; após três meses, 22% e 27%; após seis meses, 34% e 26%, após 12 meses, 14% e 19% e após 24 meses, 21% e 21% 5. Segundo Towfighi et al 6 (2017), a frequência é maior no primeiro ano, com quase um
caso a cada três sobreviventes, e declina posteriormente, afetando aproximadamente um terço
dos seu sobreviventes, em qualquer momento após o ictus.
Sua etiologia é complexa e tem sido vinculada a diversos fatores de risco, tais como: sexo feminino, idade jovem, rede social precária, transtornos depressivos prévios, história de AVCs e os fatores psicológicos decorrentes dos prejuízos provocados pelas sequelas neurológicas dos mesmos, condições hormonais e a localização do AVC 5. A presença de
comorbidades, a localização do AVC, inabilidade para retornar ao trabalho, etnia latina, aumento da resposta ao estresse, tabagismo e o prejuízo neurológico grave também foram elencados como fatores importantes na gênese da doença 7. No entanto, a influência desses
elementos na origem da DPAVC ainda é pouco elucidada, sendo necessárias mais pesquisas para uma melhor compreensão da sua fisiopatologia, e assim desenvolver intervenções direcionadas à prevenção e tratamento desta desordem 6.
Robinson et al 8 (1975) sugeriu que o mecanismo que explicaria a DPAVC seria o esgotamento das catecolaminas do tronco encefálico após indução experimental de um infarto cerebral cortical em um roedor, encontrando relação entre o distúrbio comportamental e a
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alteração desipramina. Por sua vez, Beblo, T. et al 9 (1999). revelou que o AVC localizado nos gânglios da base do HE e suas vizinhanças teve associação significativa com a ocorrência de depressão maior, enquanto infartos localizados na substância branca periventricular e parte posterior do pálido no HD foram associados à distimia.
Já Vataja et al. 10 (2001), ao comparar pacientes com e sem depressão pós-AVC, utilizando ressonância magnética de forma sistemática, verificou que os pacientes com depressão tinham, com mais frequência, infartos afetando o circuito pré-frontosubcortical ou algumas de suas estruturas, como núcleo caudado, globo pálido, joelho da cápsula interna e cápsula anterior, especialmente no HE. O AVC em região da amígdala foi raro em seu estudo (2% dos pacientes), porém foi considerado com maior representatividade, pois cinco dos únicos seis pacientes com infarto nesta região estavam deprimidos.
Muitos autores buscam correlacionar as sequelas dos eventos cerebrovasculares, na forma de prejuízos cognitivos e motores com o surgimento e a gravidade da depressão. A maioria dos estudos, como os de Pustokhanova 12 (2013), Murata 11 (2000), e Ilut 7 (2017), concluiu que a depressão possui uma relação significativa com disfunção cognitiva. Contudo, a relação específica entre os dois ainda é controversa. Assim, identificaram os fatores mais relevantes para o DPAVC e comprometimento cognitivo: baixa escolaridade, comprometimento da fala, gravidade do AVC e história prévia de diabetes 12.
Além disso, alterações no domínio afetivo podem ocorrer após o AVC, bem como em outras injúrias, como: esclerose lateral amiotrófica (ELA), distúrbios extrapiramidais e cerebelares (doença de Parkinson, atrofia de múltiplos sistemas, paralisia supranuclear progressiva), esclerose múltipla (EM), lesão cerebral traumática, doença de Alzheimer e outras demências e tumores cerebrais 13,14 interferindo na qualidade de vida desses pacientes. O afeto
(humor) pseudobulbar (APB) é caracterizado por choro ou riso descontrolado que pode ser desproporcional ou inapropriada para o contexto social, ou seja, há uma disparidade entre a expressão emocional do paciente e sua experiência emocional. Seu impacto é substancial, resultando em constrangimento para o paciente, família e cuidadores, além de subsequente restrição das interações sociais e menor qualidade de vida 15.
Esses pacientes podem ser facilmente reconhecidos quando se mostram deprimidos, com anedonia, história de AVC e alterações típicas, como fadiga e alterações comportamentais, contudo, muitos desenvolvem sintomas inespecíficos, dificultando o seu diagnóstico. A
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depressão pós-AVC afeta a função cognitiva e a qualidade de vida do paciente, aumenta a mortalidade e a taxa de suicídio e impõe um pesado fardo à sociedade e à família 2.
O diagnóstico da DPAVC também pode ser realizado através de escalas que qualificam e quantificam o comprometimento emocional desses pacientes. A escala de Hamilton para depressão (HAM-D) foi desenvolvida na década de 50, e continua sendo, atualmente, uma das mais utilizadas, com grande importância na avaliação da gravidade da depressão em seus portadores. Além da avaliação da gravidade, pode-se extrair informações sobre disfunções cognitivas que se relacionem com o grau de comprometimento da depressão através do mini exame do estado mental (MEEM) e informações sobre déficits funcionais e o estado da qualidade de vida, medido pela escala funcional pós-AVC (Rankin modificada) e pelo índice de Barthel (IB).
A DPAVC impacta fortemente os resultados físicos e cognitivos dos indivíduos, sendo o seu diagnóstico e tratamento essenciais para o manejo de pacientes com AVC; entretanto, sua etiologia e patogênese não estão claras 24. A fenomenologia da DPAVC é diferente da depressão não associada à essa comorbidade, e, a maioria dos instrumentos usados para avaliar o DPAVC não foram originalmente desenvolvidos para populações de AVC portanto, eles nunca foram especificamente validados em pacientes com AVC 25 o que complica a homogeneidade dos critérios utilizados para o seu diagnóstico.
Este estudo teve como objetivo analisar a incidência e gravidade da depressão nos pacientes acometidos com AVC assistidos pelo ambulatório de Neurovascular de um hospital terciário e correlacioná-la com a área encefálica acometida, a gravidade do AVC e as sequelas provenientes do mesmo.
Métodos
Foi realizado um estudo observacional, analítico e transversal, mediante a coleta de dados de pacientes admitidos no ambulatório de AVC do Hospital Universitário professor Alberto Antunes por meio da realização de entrevistas, aplicação de escalas clínicas e sistematização de dados dos prontuários, no período de Julho de 2019 à novembro de 2019; de acordo com protocolo de execução de estudo aprovado pelo comitê de ética do Centro Universitário Tiradentes – UNIT (Parecer nº 3.613.995) Após a avaliação detalhada dos critérios de inclusão e exclusão, 27 pacientes foram admitidos neste estudo. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido antes da sua participação.
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Como critério de inclusão foram utilizados: 1. Idade maior que 18 anos;
2. Diagnóstico clínico e imaginológico de AVC. Os critérios de exclusão usados foram:
1. Pacientes que apresentam história prévia de depressão ou em tratamento por outra desordem psiquiátrica;
2. Pacientes cujas sequelas impossibilitaram a realização dos testes (como afasia, amaurose, perda de audição, catatonia, delirium, síndrome de abstinência, entre outros.); 3. Portadores de comprometimento cognitivo grave;
4. Pacientes que se neguem a aplicação das escalas de avaliação de depressão e que se recusem a assinar o terno de consentimento livre esclarecido (TCLE).
Avaliação detalhada e agrupamento dos pacientes.
Foram registrados dados pessoais e fatores demográficos dos pacientes (idade, sexo, estado civil, escolaridade, naturalidade, religião e dominância), informações sobre a presença de comorbidades (hipertensão e diabetes), tabagismo, etilismo, uso de medicamentos para desordens de humor e sinais de humor pseudobulbar. Para a investigação das comorbidades,
foram seguidos os guidelines mais atuais. Como definição de sedentarismo utilizou-se a
ausência de atividade física moderada (tipicamente caminhar rápido) por 150 minutos/semana, distribuída em pelo menos três sessões 22
A avaliação do tipo de insulto vascular, lateralidade e localização das lesões cerebrais foram realizadas a partir dos laudos e filmes dos exames de tomografia computadorizada ou ressonância magnética apresentados pelos pacientes.
A severidade do AVC, bem como a presença de sequelas motoras e sensitivas foram avaliadas pela National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), o qual é um exame neurológico graduado que avalia a fala, linguagem, cognição, desatenção, anormalidades no campo visual, deficiências sensoriais, motores e ataxia 16, realizada no momento da avaliação. Para os pacientes com evento isquêmico, seu subtipo foi descrito utilizando a classificação etiológica TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment), que inclui cinco categorias:
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aterosclerose de artéria grande, cardioembolismo, oclusão de pequena artéria (lacunar), acidente vascular cerebral de outra etiologia determinada e acidente vascular cerebral de etiologia indeterminada 17.
O grau de comprometimento funcional dos pacientes para realização das atividades diárias e a capacidade de autocuidado foram avaliados pelo Índice de Barthel, que avalia o comprometimento funcional nas atividades de vida diária dos pacientes através de um interrogatório com 10 questões, aos quais é atribuída pontuação de zero a dez, de acordo com as dificuldades para desempenhar as determinadas tarefas 18 e a escala de Rankin que avalia o grau de incapacidade e dependência do paciente e permite uma melhor avaliação sobre a sua capacidade de autocuidado 19.
A avaliação do estado mental foi realizada pelo Mini Exame do Estado Mental (MEEN), o qual concentra-se apenas nos aspectos cognitivos das funções mentais 20, para a verificação de desordens cognitivas, enquanto o estado de humor e sua gravidade foram avaliados pela Escala de Depressão de Hamilton (HAMD) - desenvolvida para estratificar a gravidade do transtorno de humor em pacientes com sintomas depressivos 21.
Os pacientes foram posteriormente subdivididos em grupos para a análise estatística. Aqueles que obtiveram pontuação maior ou igual a 8 (n = 18) na escala HAMD foram incluídos no grupo com DPAVC, enquanto os pacientes com pontuação menor que 8 (n = 9) foram arrolados no grupo sem DPAVC. Para a avaliação da gravidade da depressão, os pacientes foram fracionados em: “Com depressão leve” – 8 a 16 pontos na escala de HAMD (n=15), “depressão moderada”, que pontuaram entre 17 a 23 na escala de HAMD (n= 1) e “Com depressão grave”, que receberam mais de 23 pontos (n = 2) 21.
Análise estatística
O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para determinar se houve distribuição normal entre os dados metrológicos. As variáveis contínuas, as quais seguiram um arranjo normal, foram expressas como média acrescida de desvio padrão. Os pacientes dos grupos com DPAVC e sem DPAVC, bem como os dos grupos com depressão leve a moderada e com depressão grave, foram comparados usando o teste U de Mann-Whitney para duas amostras independentes. O teste exato de Fisher, útil em análises com amostras pequenas, foi utilizado para as variáveis categóricas. Toda avaliação estatística foi bicaudal e um valor p menor que 0,05 foi considerado
13
estatisticamente significante. As análises estatísticas foram performadas utilizando o software IBM SPSS 26.0 (SPSS Inc., IL, USA).
Resultados
Foram entrevistados 27 pacientes com diagnóstico confirmado de acidente vascular encefálico, dos quais 17 eram do sexo masculino (62,96%) e 11 do sexo feminino (37,04%), com idade média de 60,07 (25-103) anos. Destes, apenas sete (25,93%) possuem grau de escolaridade maior que oito anos. Entre os demais, três (11,11%) são analfabetos, três estudaram por até três anos e quatorze (51,85%) por 3-8 anos. Vinte e seis pacientes possuem dominância destra (96,3%).
Quanto ao estado civil, dezessete (62,96%) são casados, cinco (18,52%) viúvos, quatro (14,81%) solteiros e um (3,7%) divorciado. Entre eles, vinte e quatro (88,89%) possuem filhos e moram com familiares. Apenas cinco dos pacientes (18,52%) permanecem em atividade profissional. Todos os entrevistados (100%) se declararam cristãos.
Dezoito pessoas (66,67%) se declararam sedentárias, 15 (55,56%) são diabéticos e 21 (77,78%) hipertensos. Oito (29,63%) deles fazem uso de antidepressivos, sendo dois (7,41%) por transtorno de humor e seis (22,22%) por outras causas, como cefaleia e dor crônica. A influência dos fatores demográficos e comorbidades nos pacientes diagnosticados com DPAVC está exposta nas tabelas 1 e 2, abaixo.
Tabela 1: Relação entre os fatores demográficos e a presença de DPAVC.
Características Todos os pacientes (n = 27)
Com DPAVC
(n = 18) Sem DPAVC (n= 9) Valor-p
Idade, anos (desvio padrão) 60,07 (16,822) 62,05
(19,443) 56,11 (9,479) 0,198 Sexo 0,406 Masculino 17 (62,96%) 10 (55,56%) 7 (77,78%) Feminino 10 (37,04%) 8 (44,44%) 2 (22,22%) Estado civil 0,032 Solteiro 4 (14,81%) 4 (22,22%) 0 (0%) Casado 17 (62,96%) 8 (44,44%) 9 (100%) Divorciado 1 (3,70%) 1 (5,56%) 0 (0%)
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Tabela 2: Associação entre as comorbidades e a presença de DPAVC.
Comorbidades Todos os pacientes (n = 27)
Com DPAVC
(n = 18) Sem DPAVC (n= 9) Valor-p Sedentarismo 17 (62,96%) 11 (61,11%) 6 (66,67%) 0,406 Diabetes 15 (55,56%) 9 (50%) 6 (66,67%) 0,683 Hipertensão 21 (77,78%) 12 (66,67%) 9 (100%) 0,071 Tabagismo 1 (3,70%) 1 (5,56%) 0 (0%) 1,000 Etilismo 3 (11,11%) 2 (11,11%) 1 (11,11%) 1,000 Sintomas de humor pseudobulbar 5 (18,52%) 3 (16,67%) 2 (22,22%) 1,000 Uso de antidepressivo 0,665 Para Depressão 2 (7,41%) 1 (5,56%) 1 (11,11%)
Para Outra comorbidade 6 (22,22%) 5 (27,78%) 1 (11,11%)
Vinte e dois pacientes (87,48%) apresentaram insulto isquêmico, quatro (14,81%) hemorrágico e apenas 1 (3,7%) ambos os mecanismos. O hemisfério direito foi unicamente acometido em 10 dos pacientes (37,04%), o hemisfério esquerdo em 9 (33,33%), ambos em 7
Viúvo 5 (18,52%) 5 (27,78%) 0 (0%) Escolaridade 0,406 Analfabeto 3 (11,11%) 3 (16,67%) 0 (0%) 0 a 3 anos 3 (11,11%) 1 (5,56%) 2 (22,22%) 4 a 8 anos 14 (51,85%) 11 (61,11%) 3 (33,33%) > 8 anos 7 (25,93%) 3 (16,67%) 4 (44,44%) Dominância 0,333 Destro 26 (96,30%) 18 (100%) 8 (88,89%) Sinistro 1 (3,70%) 0 (0%) 1 (11,11%) Presença de filhos 24 (88,89%) 15 (83,33%) 9 (100%) 0,529 Morar sozinho 3 (11,11%) 3 (16,67%) 0 (0%) 0,529 Em atividade Profissional 5 (18,52%) 4 (22,22%) 1 (11,11%) 0,636
15
(25,93%) e um (3,7%) paciente apresentou acometimento da fossa posterior. A distribuição das lesões em cada área encefálica está descrita abaixo no Gráfico 1.
A relação entre a localização da injúria vascular e presença e gravidade de depressão estão descritas nas Tabelas 3 e 4, a seguir.
Tabela 3: Associação entre a localização do AVC e a gravidade da depressão
Tipo e Localização Todos os pacientes (n=27) Com DPAVC (n=18) Sem DPAVC (n = 9) P-value AVC isquêmico 22 (81,48%) 15 (83,33%) 7 (77,78%) 0,509 AVC hemorrágico 4 (14,81%) 3 (16,67%) 1 (11,11%) AVC Misto 1 (3,70%) 3 (16,67%) 1 (11,11%) Hemisfério Direito 10 (37,04%) 5 (27,78%) 5 (55,56%) 0,052 Hemisfério Esquerdo 9 (33,33%) 6 (33,33%) 3 (33,33%) Ambos os hemisférios 7 (25,93%) 7 (38,89%) 0 (0,00%) Fossa posterior 1 (3,70%) 0 (0,00%) 1 (11,11%)
Frontal anterior direito 1 (3,70%) 0 (0,00%) 1 (11,11%) 0,634 Frontal anterior esquerdo 0 (0,00%) 0 (0,00%) 0 (0,00%) Frontal posterior direito 3 (11,11%) 2 (11,11%) 1 (11,11%) 0 2 4 6 8 10 12 He mi sf ér io D ir ei to He mi sf ér io Es q u e rd o Am b o s o s h e mi sf é ri o s Fo ss a p o ste ri o r Fr o n ta l a n te ri o r d ir ei to Fr o n ta l a n te ri o r e sq u e d o Fr o n ta l p o ste ri o r d ir ei to Fr o n ta l p o ste ri o r es q u e rd o Te mp o ra l d ir ei to Te mp o ra l e sq u er d o O ci p ita l d ir ei to O ci p ita l e sq u ed o P ar ie ta l d ir ei to P ar ie ta l e sq u ed o Tá la mo d ir ei to Tá la mo e sq u er d o N. Ca u d ad o d ir e ito N. Ca u d ad o e sq u er d o N. Ca u d ad o b ila te ra l N. P u ta me n d ir ei to N. P u ta me n e sq u er d o N. P u ta me n b ila te ra l G lo b o p ál id o d ir ei to G lo b o p ál id o e sq u er d o Ca p su la In te rn a d ir ei ta Ca p su la In te rn a es q u e rd a M e se n cé fa lo P o n te B u lb o Ce re b e lo a d ir e ita Ce re b e lo a e sq u er d a N ú mer o d e p ac ien tes
Localização das lesões Gráfico 1: Distribuição das lesões pelo encéfalo
16 Frontal posterior esquerdo 2 (7,41%) 2 (11,11%) 0 (0,00%) Temporal direito 3 (11,11%) 1 (5,56%) 2 (22,22%) 0,225 Temporal esquerdo 2 (7,41%) 1 (5,56%) 1 (11,11%) Occipital direito 1 (3,70%) 1 (5,56%) 0 (0,00%) 1,000 Occipital esquerdo 2 (7,41%) 1 (5,56%) 1 (11,11%) Parietal direito 5 (18,52%) 2 (11,11%) 3 (33,33%) 0,352 Parietal esquerdo 4 (14,81%) 4 (22,22%) 0 (0,00%) Tálamo direito 2 (7,41%) 1 (5,56%) 1 (11,11%) 0,250 Tálamo esquerdo 1 (3,70%) 0 (0,00%) 1 (11,11%) N. Caudado direito 2 (7,41%) 0 (0,00%) 2 (22,22%) 0,050 N. Caudado esquerdo 1 (3,70%) 0 (0,00%) 1 (11,11%) N. Caudado bilateral 1 (3,70%) 1 (5,56%) 0 (0,00%) N. Putamen direito 3 (11,11%) 1 (5,56%) 2 (22,22%) 0,225 N. Putamen esquerdo 1 (3,70%) 0 (0,00%) 1 (11,11%) N. Putamen bilateral 1 (3,70%) 1 (5,56%) 0 (0,00%)
Globo pálido direito 4 (14,81%) 2 (11,11%) 2 (22,22%) 0,063 Globo pálido esquerdo 2 (7,41%) 0 (0,00%) 2 (22,22%)
Capsula Interna direita 5 (18,52%) 4 (22,22%) 1 (11,11%) 0,604 Capsula Interna esquerda 5 (18,52%) 4 (22,22%) 1 (11,11%) Mesencéfalo 1 (3,70%) 0 (0,00%) 1 (11,11%) 0,333 Ponte 2 (7,41%) 1 (5,56%) 1 (11,11%) 1,000 Bulbo 2 (7,41%) 1 (5,56%) 1 (11,11%) 1,000 Cerebelo a direita 3 (11,11%) 2 (11,11%) 1 (11,11%) 1,000 Cerebelo a esquerda 2 (7,41%) 1 (5,56%) 1 (11,11%)
Tabela 4 Associação entre o tipo e a localização da injúria vascular com a incidência de depressão. Localização Todos os pacientes com DPAVC ( n= 18) Depressão leve a moderada (n=16) Depressão grave (n =2) p-value Hemisfério Direito 5 (27,78%) 4 (25,00%) 1 (50,00%) 0,497 Hemisfério Esquerdo 6 (33,33%) 5 (31,25%) 1 (50,00%)
17
Ambos os hemisférios 7 (38,89%) 7 (43,75%) 0 (0,00%)
Frontal posterior direito 2 (11,11%) 2 (12,50%) 0 (0,00%) 0,405 Frontal posterior esquerdo 2 (11,11%) 1 (6,25%) 1 (50,00%)
Temporal direito 1 (5,56%) 1 (6,25%) 0 (0,00%) 1,000 Temporal esquerdo 1 (5,56%) 1 (6,25%) 0 (0,00%) Occipital direito 1 (5,56%) 1 (6,25%) 0 (0,00%) 1,000 Occipital esquerdo 1 (5,56%) 1 (6,25%) 0 (0,00%) Parietal direito 2 (11,11%) 1 (6,25%) 1 (50,00%) 0,353 Parietal esquerdo 4 (22,22%) 4 (25,00%) 0 (0,00%) Parietal Bilateral 1 (5,56%) 1 (6,25%) 0 (0,00%) Tálamo direito 1 (5,56%) 1 (6,25%) 0 (0,00%) 1,000 N. Caudado bilateral 1 (5,56%) 1 (6,25%) 0 (0,00%) 1,000 N. Putamen direito 1 (5,56%) 1 (6,25%) 0 (0,00%) 1,000 N. Putamen bilateral 1 (5,56%) 1 (6,25%) 0 (0,00%) 1,000 Globo pálido direito 2 (11,11%) 2 (12,50%) 0 (0,00%) 1,000
Ponte 1 (5,56%) 1 (6,25%) 0 (0,00%) 1,000
Bulbo 1 (5,56%) 1 (6,25%) 0 (0,00%) 1,000
Cerebelo a direita 2 (11,11%) 2 (12,50%) 0 (0,00%) 1,000 Cerebelo a esquerda 1 (5,56%) 1 (6,25%) 0 (0,00%)
Quanto ao impacto do AVE nas atividades motoras diárias dos pacientes obteve-se os seguintes resultados: A escala BARTHEL teve a mediana 90 (IQR=40), onde 18 (66,65%) dos 27 apresentaram algum grau de dependência, sendo quatro (14,81%) gravemente e um (3,7%) totalmente dependente de terceiros para realizar atividades de vida diária. Já os resultados da escala de Rankin revelaram 15 pacientes (55,5%) com escore menor ou igual a 2 e 12 (44,4%) com escore maior ou igual a 3.
Na avaliação cognitiva, o MEEM foi normal em 21 (77,78%) pacientes, e identificou distúrbio cognitivo em 6 integrantes (22,22%) da amostra. A NIHSS, por sua vez, na avaliação do comprometimento neurológico desses pacientes, encontrou que apenas seis (22,22%) apresentaram déficit neurológico moderado e um (3,7%) grave.
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A escala HAM-D apresentou mediana de 10 (IQR = 9), com os seguintes desfechos: nove (33,33%) pacientes não apresentaram depressão, quinze (55,56%) mostraram depressão leve, um (3,7%) depressão moderada, e dois (7,41%) depressão grave.
Em geral, quando comparado os grupos de pacientes com DPAVC e sem DPAVC, não encontramos relevância estatística nos escores: HAMD (Mediana 13 vs 5, p = 0,406), NIHSS (Mediana 2 vs 1, p = 0,683), MEEM (Mediana 24 vs 27, p = 0,071), Rankin Modificada (Mediana 2 vs 1, p = 1), Barthel (Mediana 90 vs 95, p = 1) e TOAST (Mediana 4 vs 4, p = 1). A relação entre os resultados das escalas e a DPAVC podem ser observadas na Tabela 5. Tabela 5: Correspondência entre os desfechos das escalas aplicadas com a presença da depressão.
Scores neurológicos, mediana (IQR)
Todos os pacientes
(n = 27) Com DPAVC (n = 18) Sem DPAVC ( = 9 ) Valor-p
HAMD 10 (9) 13 (4,75) 5(2) 0,406 NIHSS 2 (4) 2 (3,75) 1 (4) 0,683 MEEN 25 (6) 24 (5,5) 27 (4) 0,071 RANKIN 1 (2) 2 (2) 1 (2) 1,000 BARTHEL 90 (40) 90 (36,25) 95 (25) 1,000 TOAST 4 (3) 4(3) 4(3) 1,000
As sequelas encontradas estão descritas nos gráficos 2 e 3. Entre os déficits, a hemiparesia possuiu frequência com maior significância, presente em 5 pacientes (18,52%) à direita, e em 9 (33,33%) à esquerda. A hemiplegia ocorreu em seis pacientes (22,22%) e os déficits motores focais em quatro (14,82%). Déficits mistos foram vistos em quatro participantes (14,81%), os déficits sensitivos focais em seis (22,22%) e hipoestesia em oito integrantes (14,81%). Ademais, anormalidades da linguagem foram identificadas em cinco pacientes (18,52%), e visuais em 3 (11,1%), sendo hemianopsia à direita em um (3,7%) e à esquerda em dois dos entrevistados (7,41%).
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Legenda: MMII: Membros Inferiores; MIE: Membro inferior esquerdo; MID: Membro inferior direito; MSD: Membro superior direito; MSE: Membro superior esquerdo.
Legenda: MMII: Membros Inferiores; MIE: Membro inferior esquerdo; MID: Membro inferior direito; MSD: Membro superior direito; MSE: Membro superior esquerdo
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Déficit Motor MSD Déficit Motor MSE Déficit Motor MIE Déficit Sensitivo MSD Déficit Sensitivo MID Déficit Sensitivo MIE Déficit Sensitivo MMII Défict Misto Hemiplergia Direita Hemiplergia Esquerda Hemiparesia direita Hemiparesia esquerda Hipoestesia direita Hipoestesia esquerda Déficit de linguagem Hemianopsia temporal direita Hemianopsia temporal esquerda
Com DPAVC Sem DPAVC
p= 0,198 p= 0,278 p= 0,582 p= 0,411 p= 0,658 p= 1,000 p= 1,000 p= 1,000
Gráfico 2: Correlação entre as sequelas investigadas e a presença de DPAVC.
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Déficit motor MSE Déficit motor MID Déficit sensitivo MSD Déficit sensitivo MID Déficit sensitivo MMII Déficit misto Hemiplergia direita Hemiplergia esquerda Hemiparesia direita Hemiparesia esquerda Hipoestesia direita Hipoestesia esquerda Déficit de linguagem Hemianopsia temporal direita Hemianopsia temporal esquerda
Depressão leve a moderada Depressão grave
p= 1,000 p= 1,000 p= 0,007 p= 0,314 p= 0,706 p= 0,026 p= 1,000 p= 0,216
Gráfico 3: Análise da gravidade da DPAVC de acordo com as sequelas apresentadas pelos pacientes.
20
Discussão
Este estudo investigou os fatores de riscos associados a DPAVC, como fatores
demográficos, comorbidades clínicas e características do AVC. As pontuações das escalas
NIHSS, HAMD, MEEN, Barthel, Rankin e TOAST, não foram relacionadas com a incidência de depressão nos grupos avaliados. Em contrapartida, Meng, G. et al. (2017) encontrou
diferenças significativas entre os escores de NIHSS, HAMD e do MEEN 26, indicando que os
déficits neurológicos são mais severos nos pacientes depressivos. Outros autores, no entanto,
encontraram resultados opostos aos elucidados neste estudo. 27,28.
Sallinen, H., et al 29 (2019), também não encontrou relação significante entre a pontuação da escala Barthel e a presença de depressão, porém os pacientes com depressão comumente apresentaram pontuações maiores na escala Rankin, indicando alguma relação entre o grau de independência e o aparecimento de depressão; fato não encontrado em nosso estudo.
Na comparação das variáveis demográficas, apenas o estado civil dos pacientes demonstrou relação significante com o surgimento da DPAVC. Todos os pacientes do grupo sem DPAVC eram casados, enquanto todos os pacientes solteiros, divorciados ou viúvos desenvolveram algum grau de depressão (p = 0,032). Dessa forma, os pacientes que não possuem um (a) companheiro(a), parecem estar mais propensos a desenvolverem DPAVC.
Wang, Z. et al 2 (2018) sugere que essa condição pode estar associada à solidão do paciente,
isolamento social e deficiência física a longo prazo. Em consonância, Jørgensen, T.S.H. et al 3
(2016), encontrou maior incidência de depressão em paciente que vivem sozinhos em relação
aqueles que possuem parceiros. Ayasrah, S. et al 30 (2017), também evidenciou maiores níveis
de depressão em pacientes solteiros, divorciados ou viúvos, sugerindo que a falta de suporte
familiar aumenta o risco do seu desenvolvimento após o AVC. Em contrapartida, outros
autores, não encontraram associação entre o status matrimonial e a presença de depressão
29,31,32.
Não houve relevância estatística entre os demais dados demográficos analisados, tampouco entre as comorbidades avaliadas e a presença de DPAVC neste estudo.
Não foi encontrada associação entre a presença de sintomas depressivos e da sua gravidade com a topografia do insulto vascular, porém, houve valor limítrofe na avaliação do acometimento do núcleo caudado (p = 0,05), sem diferença entre a lateralidade, e da fossa
21
posterior (p = 0,052), com maior incidência no acometimento do hemisfério direito na incidência da DPAVC. Sagnier, S. et al 33 (2019), que estudou essa relação através de mapeamento cerebral baseado em voxel, em uma avaliação de 265 pacientes, também não encontrou correlação entre a área afetada e a gravidade dos sintomas investigados. Outros estudos também chegaram a conclusões semelhantes 34,35.
Por outro lado, diversos autores encontraram resultados divergentes deste estudo. Em uma metanálise, Ilut, S. et al 7 (2017) encontrou que os infartos localizados nos núcleos da base aumentaram a probabilidade de depressão severa. Observou ainda que lesões isquêmicas agudas localizadas no hemisfério esquerdo, no lobo frontal ou nos gânglios da base foram parâmetros independentes associados à depressão grave e que escores mais altos do NIHSS foram
associados à depressão grave 7. Já, Shi, Y., et al 36 (2019), em uma avaliação de pacientes com
infarto do lobo frontal direito encontram uma associação entre alterações no circuito emocional (Cortex Pré Frontal Ventromedial - Córtex Cingular Anterior - Amigdala - Tálamo) e seus reguladores na origem da DPAVC.
Em uma revisão sistemática, Wei, N., et al 25 (2015) identificou que só houve relação estatisticamente significante entre o AVC no hemisfério direito e a DPAVC naqueles em que foram estudaram as fases aguda e subaguda (1-6 meses) do pós-AVC (OR = 0,79, 95% IC 0,66-0,93); já no AVC crônico (1-2 anos pós-AVC), a ocorrência de depressão entre os sobreviventes com lesões no hemisfério esquerdo ocorre principalmente graças a gravidade da sequela, enquanto os com lesão no hemisfério direito, está associado ao tamanho da lesão e proximidade do pólo occipital.
Os resultados sobre o valor do local da lesão na previsão do surgimento de depressão ainda são controversos. Portanto, ensaios com séries maiores de pacientes com DPAVC são necessários para demonstrar a relação entre as duas variáveis.
Na análise da presença de sequelas, este estudo observou que os pacientes que
apresentaram hipoestesia como sequela do insulto vascular alcançaram maior gravidade no quadro depressivo (p=0,026), sobretudo quando acometidos à direita. De forma semelhante, pacientes com acometimento sensitivo e motor mostraram maior gravidade da DPAV (p=0,007). Em consonância, Wei, C., et al 37 (2016) encontrou em seu estudo que pacientes com déficit sensitivo e motor simultâneos possuem maior chance de desenvolver DPAVC, porém o mesmo não se aplica para pacientes com apenas déficit sensitivo ou motor isolados. Nestes
22
casos, não foi evidenciada relação entre essas sequelas e a DPAVC. A quantidade de dados disponíveis sobre a relação entre disfunção sensitiva e a presença e gravidade da DPAVC ainda é escassa na literatura e ainda necessita de novos estudos com maior número de pacientes para determinar a sua associação.
Este estudo apresentou como limitações a dificuldade na obtenção das imagens tomográficas dos pacientes atendidos em ambulatório para delimitar a área acometida, pois a maioria só possuía o laudo da mesma. Além disso, destacam-se a pequena amostra de pacientes e o longo tempo decorrido entre o ictus e a realização da entrevista, não podendo ser possível delinear uma relação temporal fidedigna entre as desordens de humor e o insulto vascular.
CONCLUSÃO
Neste estudo, a relação entre DPAVC e a localização da injúria tecidual não foi encontrada. No entanto, pacientes solteiros, divorciados e viúvos revelaram maior incidência, em relação aos casados, e os que apresentaram hipoestesia e déficit misto (sensitivo e motor), maior gravidade da DPAVC. Não se constatou vínculo entre a localização do AVC e a incidência e gravidade da depressão entre os demais fatores demográficos, comorbidades e a pontuação das escalas aplicadas. Devido à pequena amostra, houveram poucos resultados estatisticamente relevantes, sendo necessários mais estudos para elucidar a conexão entre os fatores analisados.
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