PROGRAMA DE APRIMORAMENTO
PROFISSIONAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO -
FUNDAP
NEWTON YUKIO MIACHIRO
CORRELAÇÃO ENTRE DIFERENTES INSTRUMENTOS DE MENSURAÇÃO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO DA FLEXÃO DA COLUNA LOMBAR
PROGRAMA DE APRIMORAMENTO
PROFISSIONAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO -
FUNDAP
NEWTON YUKIO MIACHIRO
CORRELAÇÃO ENTRE DIFERENTES INSTRUMENTOS DE MENSURAÇÃO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO DA FLEXÃO DA COLUNA LOMBAR
Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional/CRH/SES-SP e FUNDAP, elaborada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP
Nome do Aprimoramento: Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia
Orientador(a): Daniel Martins Coelho
Supervisor(a) Titular: Marisa de C. R. Fonseca
RESUMO
Intrudução: a análise sistemática da postura e do movimento dos segmentos corporais faz parte da avaliação do fisioterapeuta em sua rotina clínica. Nessa avaliação, a flexão anterior do tronco engloba amplitudes de articulações adjacentes, como a inclinação pélvica anterior e a flexão do quadril e do tronco superior. A alteração dessa cadeia biomecânica pode estar associada às disfunções da coluna lombar, como por exemplo, a dor lombar. Na prática clínica, existem instrumentos que são utilizados com frequência para mensurar a mobilidade dos segmentos da coluna e da pelve, dando maior rapidez com menor custo na avaliação do paciente. O objetivo do presente estudo foi avaliar a correlação entre diferentes métodos que mensuram a amplitude da flexão anterior da coluna lombar de forma quantitativa. Métodos: o goniômetro universal de braços longos foi utilizado para medir a flexão anterior do tronco, a fita métrica mensurou a flexão anterior do tronco através da distância entre o terceiro dedo e o solo, e o Smartphone Moto G modelo XT 1032 dotado do aplicativo iHandy® com inclinômetro digital foi utilizado para quantificar a inclinação anterior da coluna tóraco-lombo-pélvica e de forma isolada em seu segmento lombar. Participaram do estudo 15 voluntários (13 mulheres, 2 homens) saudáveis, com idade entre 22 a 26 anos, índice de massa corporal em média de 22,4 kg/m² e média de 28,5° do ângulo poplíteo. A correlação de Pearson foi utilizada para se comparar os três diferentes métodos de avaliação da inclinação anterior do tronco, além da sua associação com o ângulo poplíteo. Os valores de correlação foram considerados pobres abaixo de 0,25; moderados entre 0,25 e 0,49; bons entre 0,50 e 0,79; e excelentes entre 0,90 e 1,00. Resultados: houve boa correlação inversa entre a média do ângulo poplíteo com o uso do goniômetro e do smartphone para a flexão total da pelve e da coluna tóraco-lombar; entre o uso da fita métrica com o goniômetro e o smartphone; e do goniômetro com o uso do smartphone para a flexão total do tronco. Discussão: apesar de ser observada boa correlação individual quando analisamos os métodos equivalentes de mensuração da amplitude de movimento para a flexão da coluna lombar, ainda não se pode extrapolar os dados encontrados neste estudo para substituir as ferramentas dos diferentes instrumentos utilizados. Também não se pode afirmar qual a melhor ferramenta a ser utilizada para mensurar tanto a amplitude de movimento da coluna lombar quanto a retração da cadeia posterior dos membros inferiores, que interfere diretamente na flexibilidade total da pelve e da coluna lombo-torácica. Conclusão: mais estudos são necessários para se estabelecer e reforçar os achados deste trabalho.
INTRODUÇÃO
A análise sistemática da postura e do movimento dos segmentos corporais faz parte da avaliação do fisioterapeuta em sua rotina clínica (MAITLAND, 2000; MAGEE, 2010). A minuciosa inspeção dos movimentos ativos solicitados pelo terapeuta e realizados de maneira satisfatória pelo paciente trazem nobres informações sobre a articulação avaliada durante o exame físico (DELITTO, 1995; MAITLAND, 2000).
Entre os movimentos das vértebras lombares, a flexão anterior engloba amplitudes de articulações adjacentes, como a flexão do quadril e o tronco superior. A alteração dessa cadeia biomecânica pode estar associada às disfunções da coluna lombar, como por exemplo a dor lombar (HIDALGO, 2014). Relacionada com as mudanças funcionais, estima-se que 80% da população mundial em algum momento da vida irá experimentar a dor lombar (KELSEY, 1980).
Na prática clínica, grande parte das avaliações são realizadas de forma indireta devido à sua rapidez e ao baixo custo (VIEIRA, 2002), com instrumentos como o goniômetro (MARQUES, 2003), o uso da fita métrica (PERRET, 2001) e, mais recentemente, o uso de aplicativos em dispositivos de telefones móveis: os smartphone (MILLANI, 2014).
Segundo Cakir (2002), o raio-x é uma ferramenta que mensura de forma direta e mais precisa a amplitude de movimento (ADM) da coluna lombar, porém expõe o indivíduo à radiação e é um método não acessível no dia a dia da prática clínica. Há também o uso de instrumentos não-invasivos, que avaliam indiretamente o segmento, de forma qualitativa com a observação dos padrões de mobilidade da vértebra (MAITLAND, 2000; MAGEE, 2010) ou quantitativa com a mensuração da amplitude de movimento (DELITTO, 1995; MAITLAND, 2000; CAKIR, 2002; MAGEE, 2010).
O goniômetro universal de braços longos consiste em duas hastes e um fulcro, que é o eixo por onde indiretamente ocorre o movimento do segmento. Uma haste é o braço fixo e a outra é o braço móvel, o qual acompanha o segmento que se desloca (MARQUES, 2003).
A fita métrica é uma ferramenta com método validado, com reprodutibilidade e valores de confiabilidade excelentes, tanto intra quanto inter-examinador para mensurações da flexão da coluna lombar através da distância entre o terceiro dedo e o chão. O teste que mede a distância do 3º dedo ao solo avalia a mobilidade desde a pelve até o segmento toraco-lombar e baseia-se no princípio da flexibilidade de toda cadeia posterior associada aos movimentos do segmento lombar da coluna vertebral (PERRET, 2001).
Assim como o goniômetro universal, o inclinômetro digital passou a ser uma ferramenta muito utilizada na prática clínica, isso porque fornece valores de forma rápida e objetiva de quase todas as articulações do corpo humano. Em uma recente revisão, Milani et al (2014) descreveram alguns dos softwares, validados para certas articulações, e que estãodisponíveis em bibliotecas eletrônicas, gratuitamente ou não. E também consta que nenhum estudo ainda foi encontrado validando um software para a ADM da coluna lombar.
JUSTIFICATIVA
O conhecimento dos valores quantitativos de movimento da coluna e a validade dos instrumentos de mensuração da ADM de flexão da coluna lombar foram demonstrados anteriormente (PERRET, 2001; VIEIRA, 2002; MILANI, 2014). Porém, ainda não foram encontrados dados na literatura que mostrem os valores de correlação com o uso do inclinômetro digital, comparando-o com o goniômetro e a fita métrica.
OBJETIVO
O objetivo do presente estudo foi avaliar a correlação entre diferentes ferramentas que mensuram a amplitude da flexão anterior da coluna lombar de forma quantitativa. Entre os equipamentos estavam: o goniômetro de braço universal, um smartphone com aplicativo de bolha de nível com inclinômetro e o uso da fita métrica com o teste da distância do 3° dedo ao solo.
MATERIAIS E MÉTODOS
O presente estudo foi observacional de corte transversal comparando diferentes métodos de avaliação clínica. Os critérios de inclusão foram: indivíduos com idade igual ou superior a 18 anos e assintomáticos em relação a dor ou alterações de sensibilidade em tronco e membros inferiores, que caracterizam-se por ter atividade física inferior a 30 minutos diários ou 150 minutos semanais. Os critérios de exclusão foram pessoas que apresentaram história atual ou prévia de traumas ou disfunções ortopédicas da coluna, assim como demais doenças, neurológicas ou reumatológicas que acometam o sistema musculoesquelético.
Todos os participantes foram orientados quanto aos procedimentos do estudo e seus direitos durante a pesquisa, antes de assinar o termo de consentimento, de forma que se garanta o total anonimato, a liberdade de participação e desistência durante este período.
Esse estudo não oferece qualquer risco ou desconforto à saúde do voluntário, visto que os métodos não são invasivos e o procedimento é inócuo e indolor. Além disso, fica claro que a participação da pesquisa não trará benefícios diretos para os participantes.
Instrumentação
Para a avaliação da flexão anterior do tronco foi utilizado o Smartphone Moto G modelo XT 1032 (Motorola Mobility, Google Inc.), dotado de um aplicativo de inclinômetro com nível de bolha digital (iHandy)®, que mensura desníveis entre diferentes pontos. O goniômetro de braço longo universal foi utilizado para mensurar a ADM inclinação anterior do tronco e a fita métrica foi utilizada para mensurar a distância dedos-chão, para verificar o movimento conjunto entre a inclinação anterior da pelve e a flexão anterior da coluna tóraco-lombar. Os procedimentos foram realizados de acordo com os descritos previamente por Kolber e colaboradores (2013). Foi concedido um período de dois minutos de aquecimento, com o voluntário em decúbito dorsal, flexão de 90° de joelhos e solicitado a realização de rotações laterais de tronco nesta posição. Depois, os indivíduos foram familiarizados com o movimento de flexão da coluna lombar, sendo demonstrada pelo avaliador para melhor compreensão por parte do voluntário.
O início do movimento teve seu início com o voluntário em posição ortostática, com a face volar de cada mão voltada para a superfície anterior do seu respectivo membro inferior. Foi dado um comando verbal com incentivo para que se faça a maior excursão de movimento possível com a inclinação anterior do tronco com os cotovelos e os dedos das mãos em extensão.
O ponto de referência marcado com uma caneta removível foi o segmento T12-L1 com a palpação lateral da 12ª costela até a sua porção de inserção. Dois movimentos de flexão anterior do tronco foram coletados para cada instrumento de medida, sendo solicitado um movimento de flexão da coluna lombar e mensurados pelos três instrumentos anteriormente descritos. Um comando verbal foi dado para que o voluntário volte à sua posição inicial e então solicitado novamente outro movimento de flexão com a anotação dos dados com os mesmos instrumentos, de forma aleatória estabelecida por meio de sorteio.
A borda inferior do smartphone foi posicionada com a tela virada para a face lateral do plano sagital do tronco, aproximadamente no marcador de T12-L1. O cálculo foi realizado com a adição ou subtração da posição inicial do voluntário. Caso o indivíduo esteja em uma extensão de 10° em sua posição de repouso inicial, este valor foi anotado. Supondo que o valor máximo de flexão anterior seja de 90°, então soma-se 10° a esse valor, com o total de
100° de excursão do movimento. Caso o ponto de partida tenha sido em relativa flexão lombar, uma subtração do valor obtido no final da ADM foi realizada.
O braço fixo do goniômetro foi posicionado em direção ao côndilo lateral do fêmur e o braço móvel alinhado com a linha axilar média do tronco, com o eixo na topografia da espinha ilíaca ântero-superior. E a referência da distância dedos-chão para a mensuração com a fita métrica é o terceiro dedo.
Para que eventuais compensações decorrentes de encurtamentos, principalmente de cadeia posterior dos membros inferiores, o voluntário foi posicionado com seu tronco posterior próximo a uma parede.
As variáveis analisadas para cada ferramenta foram os graus de flexão da coluna lombar apresentadas na posição de máxima inclinação anterior do tronco ou a menor distância entre o terceiro dedo e o chão. Isso foi determinado com o pareamento dos dados obtidos através da média dos valores de cada instrumento. Os valores de correlação foram considerados pobres abaixo de 0,25; moderados entre 0,25 e 0,49; bons entre 0,50 e 0,79; e excelentes entre 0,90 e 1,00 (MUNRO, 1997).
A análise estatística da correlação entre os diferentes instrumentos foi verificada através da correlação de Pearson comparando os dados obtidos entre: a fita métrica e o goniômetro, a fita métrica e o smartphone, e o goniômetro e o smartphone.
RESULTADOS
Os dados obtidos sugerem uma correlação inversa, tanto entre a distância dedos chão e o goniômetro quanto para a distância dedos-chão com o inclinômetro digital.
No total, 15 voluntários participaram deste estudo, sendo 13 mulheres e 2 homens, com média de idade de 23,33 anos ± 1,50 (desvio padrão), índice de massa corporal de 22,40 kg/m² ± 3,23 e a média do ângulo poplíteo de 28,5° ± 13,14.
A tabela 1 mostra a correlação entre a média do ângulo poplíteo com a distância dedos chão, o goniômetro e as medidas da flexão da coluna lombar com o aplicativo do smartphnone. Os dados sugerem uma correlação inversa para o ângulo poplíteo e a flexão total da coluna lombar através do aplicativo do smartphone. Isso também vale para a medida com a goniometria e houve uma pequena correlação com a distância dedos chão, ou seja, quanto maior a distância entre o terceiro dedo e o solo, maior a média do ângulo poplíteo.
A tabela 2 mostra a correlação entre a distância dedos-chão com as medidas da amplitude de movimento da coluna lombar com o goniômetro e o uso do aplicativo do
smartphone. Os dados sugerem boa correlação inversa com a medida entre o terceiro-dedo até o solo com a medida do goniômetro e a flexão total da coluna lombar.
A tabela 3 mostra a correlação entre a medida do goniômetro com as medidas da flexão total e isolada da coluna lombar através do aplicativo do smartphone, além da comparação entre as medidas isolada e total da coluna lombar com o aplicativo do smartphone. Os dados sugerem boa correlação entre a goniometria e a medida da flexão total da coluna lombar com o aplicativo do smartphone.
Tabela 1: Correlação entre a média do ângulo poplíteo com a distância dedos-chão, o goniômetro e o uso do aplicativo do smartphone.
Média Angulo Poplíteo Distância dedos-chão (cm) 0,6544
Goniômetro (°) -0,7034
App Flexão Total (°) -0,7618 App Flexão Lombar (°) -0,0844
App: aplicativo
Tabela 2: Correlação entre a distância dedos-chão com o goniômetro e o uso do aplicativo para a flexão total e isolada da coluna lombar.
Distância dedos-chão (cm) Goniômetro (°) -0,8670
App Flexão Total (°) -0,8778
App Flexão Lombar (°) -0,5462
App: aplicativo
Tabela 3: Correlação entre a goniometria e a medida da flexão total e isolada da coluna lombar com uso do aplicativo do smartphone, além da correlação entre a medida da flexão total e isolada da coluna lombar com uso do aplicativo do smartphone.
Goniômetro (°) App Flexão Total (°) 0,8560
App Flexão Lombar (°) 0,4276
Aplicativo Flexão Total (°) App Flexão Lombar (°) 0,5675
App: aplicativo
DISCUSSÃO
Atualmente, o ângulo poplíteo pode ser uma das medidas para se verificar a retração da cadeia posterior dos membros inferiores. De forma indireta, essa correlação foi feita anteriormente por Polachini e colaboradores (2005), que utilizaram três métodos para
mensurar o encurtamento dos isquiotibiais: o goniômetro para medir o ângulo poplíteo e para o teste de elevação da perna estendida; e o Bloco de Wells para verificar o alcance anterior da ponta dos dedos da mão até a ponta dos dedos dos pés com o indivíduo na posição sentada com os joelhos em extensão. Os autores afirmam que essas ferramentas são capazes de mensurar a retração da cadeia posterior, porém ainda não há um consenso em qual o melhor método a ser utilizado.
Neste presente estudo, a medida dedos-chão é semelhante à utilizada com o Bloco de Wells no estudo de Polachini e colaboradores (2005), porém foi realizada com o indivíduo inicialmente em ortostatismo. Os dados encontrados do ângulo poplíteo e da faixa etária da população também são semelhantes.
Para interpretação dos dados, a medida numérica negativa indica a correlação inversa. Assim, para os valores mais próximos de -1, quanto maior a medida obtida em um instrumento, menor foi a medida obtida com a outra ferramenta.
A medida do ângulo poplíteo foi verificada com o voluntário em decúbito dorsal, com flexão do quadril de 90° e extensão do joelho a partir da flexão do joelho de 90°. A semelhante boa correlação inversa com o uso do goniômetro e do aplicativo pode sugerir que foram medidas equivalentes, verificando-se o grau da amplitude do movimento, enquanto que a distância dedos-chão é mensurada em centímetros. Houve pobre correlação inversa entre a medida do ângulo poplíteo e a amplitude de movimento da coluna lombar isolada. Isso pode ser explicado porque o primeiro método mensura a retração da cadeia posterior dos membros inferiores e o outro verifica a amplitude de movimento da coluna lombar em sua forma isolada.
A distância dedos-chão é uma medida indireta que verifica a mobilidade da pelve e da coluna tóraco-lombar. Houve boa correlação inversa quando comparamos os dados da fita métrica com os graus tanto da goniometria quanto da flexão anterior total do tronco com o inclinômetro digital, exceto para a amplitude isolada da coluna lombar, provavelmente devido à restrição da mobilidade ser analisada apenas neste nível. Isso demonstra a afinidade dos dados encontrados.
Quando comparado o uso do goniômetro, a mesma coerência da boa correlação é verificada quando se compara com a medida da amplitude total de movimento da coluna lombar com o aplicativo do smartphone. De forma lógica, quando analisado a amplitude restrita da coluna lombar, houve moderada correlação entre essa medida tanto com o goniômetro quanto com a medida da amplitude total da flexão da coluna lombar.
Analisado de forma individual, cada instrumento possui boa confiabilidade para mensuração da flexão da coluna lombar ou tóraco-lombo-pélvica. Ainda assim, existe uma necessidade de mais trabalhos para ter o respaldo científico do uso do aplicativo de um smartphone como uma ferramenta durante a avaliação clínica.
CONCLUSÃO
Apesar de ser observada boa correlação quando comparamos os métodos equivalentes de mensuração da amplitude de movimento para a flexão da coluna lombar, não se pode ainda extrapolar os dados encontrados para a substituição das ferramentas dos diferentes métodos utilizados. Também não se pode afirmar qual a melhor ferramenta a ser utilizada para mensurar a retração da cadeia posterior dos membros inferiores.
Mais estudos, com maior número de participantes e maiores homogeneidades da amostra são necessários para se estabelecer e reforçar os achados deste trabalho.
LIMITAÇÕES
Apesar dos voluntários analisados não apresentarem desordens musculoesqueléticas, houve limitações em encontrar uma amostra homogênea em relação à flexibilidade da cadeia posterior dos membros inferiores.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a participação voluntária dos graduandos do 5° ano do curso de fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) e dos aprimorandos do Programa de Aprimoramento Profissional em fisioterapia na área de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (HC-RP).
REFERÊNCIAS
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4. KELSEY, J; White III,A. Epidemiology and impact of low-back pain. Spine (PhilaPa 1976). 1980 Mar-Apr;5(2):133-42.
5. Kolber, MJ et al. The reliability and concurrent validity of measurements used to quantify lumbar spine mobility: an analysis of an iphone® application and gravity based inclinometry. Int J Sports Phys Ther. 2013 Apr;8(2):129-37
6. MAGEE, DJ. Avaliação Musculoesquelética. 5. ed. São Paulo: Manole; 2010. 7. MAITLAND, GD et al. Manipulação Vertebral de Maitland. 6. ed. Rio de Janeiro:
MEDSi; 2000.
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9. MILANI, P et al. A Review of Mobile Smartphone Applications for Body Position Measurement in Rehabilitation: A Focus on Goniometric Tools. PM&R (2014), doi:10.1016/j.pmrj.2014.05.003
10. MUNRO, B. Correlation. In: Munro BH, ed. Statistical Methods for Health Care Research. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997-24-45. In:
11. PERRET, C et al. Pelvic mobility when bending forward in standing position: validity and reliability of 2 motion analysis devices. Arch Phys Med Rehabil. 2001 Feb;82(2):221-6.
12. POLACHINI, L et al. Estudo comparativo entre três métodos de avaliação do encurtamento de musculatura posterior de coxa. Rev. bras. fisioter. Vol. 9, No. 2 (2005), 187-19
13. VIEIRA, ER. Análise da confiabilidade de equipamentos e métodos para medir o movimento de flexão anterior da coluna lombar. Dissertação (Mestrado) - Laboratório de Fisioterapia Preventiva - Ergonomia, Universidade Federal de São Carlos, 2002.
