Endocrinologia v
ol.
1
Principais temas
para provas
SIC
CLÍNICA
MÉDICA
Abril, 2018
Proibida a reprodução total ou parcial.
Os infratores serão processados na forma da legislação vigente. Direitos exclusivos para a língua portuguesa licenciados
à Medcel Editora e Eventos Ltda. Av. Paulista, 1776 - 2º andar - São Paulo - Brasil
www.medcel.com.br (11) 3511 6161
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
O conteúdo deste livro é específico para provas, visando, principalmente, informar o leitor sobre as tendências das avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente no momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos.
Principais temas em Endocrinologia / Leandro Arthur Diehl - Rodrigo An-tônio Brandão Neto - Antonela Siqueira Catania - Camila Giro - Juliana Nesi Cardoso Migliano Porto - 1. ed. -- São Paulo: Medcel, 2018. -- (Principais temas em Endocrinologia)
1. Endocrinologia - Concursos - 2. Residentes (Medicina)
© 2018 by
PRINCIPAIS TEMAS EM ENDOCRINOLOGIA
Leandro Arthur Diehl - Rodrigo Antônio Brandão Neto - Antonela Siqueira Catania - Camila Giro - Juliana Nesi Cardoso Migliano Porto
Produção Editorial: Fátima Rodrigues Morais
Coordenação Editorial e de Arte: Martha Nazareth Fernandes Leite Projeto Gráfico: SONNE - Jorlandi Ribeiro
Diagramação: Diego Cunha Sachito -Jorlandi Ribeiro - Jovani Ribeiro - Paulo Sergio Gualtieri Criação de Capa: R2 Editorial
Assistência Editorial: Tatiana Takiuti Smerine Del Fiore Preparação de Originais: Andreza Queiroz
Revisão Final: Henrique Tadeu Malfará de Souza
Revisão de Texto e de Provas: Caroline R. dos Anjos - Marcela Zuchelli Marquisepe
Maria Adriana Taveira - Mariana Rezende Goulart - Mônica d’Almeida
Serviços Editoriais: Eliane Cordeiro - Tatiana Alves Serviços Gráficos: Thaissa Câmara Rodrigues
Autoria e colaboração
Leandro Arthur Diehl
Graduado em Medicina e especialista em Clínica Médica e em Endocrinologia pela Universidade Estadual de Lon-drina (UEL). Especialista em Endocrinologia pela Socie-dade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Mestre em Medicina e Ciências da Saúde pela UEL e dou-tor em Biotecnologia Aplicada à Saúde da Criança e do Adolescente, linha de Ensino em Saúde, pelas Faculdades Pequeno Príncipe. Médico docente da UEL, supervisor do programa de Residência Médica em Clínica Médica do Hospital Universitário de Londrina/UEL e vice-coordena-dor do Núcleo de Telemedicina e Telessaúde do HU/UEL.
Rodrigo Antônio Brandão Neto
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Uni-versidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Espe-cialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.
Antonela Siqueira Catania
Graduada em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela UNIFESP. Pós-doutora em Endocrino-logia pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP). Título de especialista em En-docrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM).
Camila Giro
Graduada em Medicina pela Universidade Federal Flumi-nense (UFF). Especialista em Clínica Médica pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).
Juliana Nesi Cardoso Migliano Porto
Graduada em Medicina, especialista em Clínica Médica e residente em Endocrinologia pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO). Médica plantonis-ta da Unidade de Terapia Intensiva do Hospiplantonis-tal Ameri-canCor.
Atualização 2018
Juliana Nesi Cardoso Migliano Porto
Assessoria didática
Natália Varago Franchiosi
Revisão de conteúdo
João Guilherme Palma Urushima
Revisão técnica
Cinthia Ribeiro Franco Dan Yuta Nagaya
Daniela Andrea Medina Macaya Edivando de Moura Barros Luan Forti
Lucas Kenzo Miyahara Mariana da Silva Vilas Boas
Matheus Fischer Severo Cruz Homem Nadia Mie Uwagoya Taira
Priscila Schuindt de Albuquerque Schil Ryo Chiba
Viviane Aparecida Queiroz Wilian Martins Guarnieri William Vaz de Sousa Yuri Yamada
Apresentação
O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide
pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em
grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo,
obri-gatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino
superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las.
Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas
práti-cas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande
parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno,
como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa
de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país – o
que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo.
Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel,
forma-da por profissionais forma-das áreas peforma-dagógica e editorial e médicos forma-das mais
diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para
Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de
seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e
dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes
em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o
alu-no não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao
fi-nal, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar
o gabarito de imediato.
Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma
preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.
Índice
Capítulo 1 -
Diabetes mellitus –
fi siopatologia e classifi cação ...15
1. Introdução ...16
2. Epidemiologia...16
3. Classifi cação ... 17
Resumo ... 25
Capítulo 2 -
Diabetes mellitus –
diagnóstico ...27
1. Testes diagnósticos empregados ... 28
2. Diagnóstico de diabetes e de outros estados
de tolerância a glicose ...31
3. Rastreamento (screening) populacional ...32
4. Pré-diabetes ...33
5. Diabetes mellitus gestacional
(rastreamento e diagnóstico) ... 34
Resumo ... 36
Capítulo 3 -
Diabetes mellitus –
tratamento ...37
1. Introdução ... 38
2. Justifi cativas para o tratamento intensivo .... 38
3. Metas ... 39
4. Tratamento do diabetes mellitus tipo 2 ...41
5. Drogas antidiabéticas ... 45
6. Diretrizes para o tratamento farmacológico
do diabetes mellitus tipo 2 ... 62
7. Insulina ... 66
8. Situações especiais ...73
9. Controle das comorbidades ...74
10. Acompanhamento ...80
11. Cirurgia “metabólica” ...80
Resumo ...81
Capítulo 4 -
Complicações agudas do
diabetes mellitus ... 83
1. Hipoglicemia no diabético ...84
2. Cetoacidose diabética ... 87
3. Estado hiperosmolar hiperglicêmico ...101
Resumo ... 107
Capítulo 5 -
Complicações crônicas do
diabetes mellitus ... 109
1. Introdução ...110
2. Retinopatia diabética ...111
3. Doença renal do diabetes ...114
4. Neuropatia diabética ... 121
5. Pé diabético ...126
6. Rastreamento das complicações
microvasculares no diabetes mellitus ... 131
7. Aterosclerose e doença cardiovascular no
diabetes mellitus... 131
Resumo ...135
Capítulo 6 -
Síndrome metabólica ...137
1. Introdução ... 138
2. Defi nições ... 138
3. Fisiopatologia ... 142
4. Síndrome metabólica, risco cardiovascular e
diabetes mellitus...143
5. Síndrome metabólica e síndrome dos ovários
micropolicísticos ...145
6. Síndrome metabólica e doença hepática
gordurosa não alcoólica ...147
7. Manejo ...147
8. Controvérsias ...148
Resumo ... 150
Questões:
Organizamos, por
capítulo, questões
de instituições de
todo o Brasil.
Anote:
O quadrinho ajuda na lembrança futura
sobre o domínio do assunto e a possível
necessidade de retorno ao tema.
Questões
Cirurgia do Trauma
Atendimento inicial ao politraumatizado
2015 - FMUSP-RP
1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:
a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomia
b) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomia
c) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomia d) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2015 - SES-RJ
2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:
a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motora
b) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundos c) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundos d) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2015 - UFES
3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:
a) verificar as pupilas b) verificar a pressão arterial c) puncionar veia calibrosa d) assegurar boa via aérea e) realizar traqueostomia
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2015 - UFG
4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:
a) 6 b) 7 c) 8 d) 9
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2015 - UFCG
5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:
a) aplicar morfina b) promover uma boa hidratação c) perguntar o nome d) lavar a face e) colocar colar cervical
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2014 - HSPE
6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea
Ci ru rgi a d o T ra um a Que st õe s
Comentários:
Além do gabarito oficial divulgado pela instituição, nosso
corpo docente comenta cada questão. Não hesite em
retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo
contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o
capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.
Comentários
Cirurgia do Trauma
Atendimento inicial ao politraumatizado
Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado,
ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.
Gabarito = D
Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em
con-ta a melhor resposcon-ta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.
Gabarito = D
Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com
rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.
Gabarito = D
Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow
está resumida a seguir:
Abertura ocular (O)
Espontânea 4 Ao estímulo verbal 3 Ao estímulo doloroso 2 Sem resposta 1
Melhor resposta verbal (V)
Orientado 5 Confuso 4 Palavras inapropriadas 3 Sons incompreensíveis 2 Sem resposta 1
Melhor resposta motora (M)
Obediência a comandos 6 Localização da dor 5 Flexão normal (retirada) 4 Flexão anormal (decor-ticação) 3 Extensão (descerebração) 2 Sem resposta (flacidez) 1
Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.
Gabarito = C
Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica
de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a perguntando-ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.
Gabarito = C
Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é
um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.
Gabarito = A
Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo
ATLS®, a melhor sequência seria:
A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.
B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.
C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.
D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.
E: manter o paciente aquecido. Logo, a melhor alternativa é a “c”.
Gabarito = C
Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que
deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.
Gabarito = A
Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente
poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e
garan-Ci ru rgi a d o T ra um a Com ent ár io s
Capítulo 7 -
Obesidade ... 151
1. Introdução ...152
2. Diagnóstico ...152
3. Epidemiologia... 154
4. Regulação do peso corpóreo ...156
5. Por que há tantos obesos? ...159
6. Complicações ... 161
7. Tratamento não farmacológico ...165
8. Farmacoterapia ... 166
9. Cirurgia bariátrica ... 171
Complicações
agudas do
diabetes mellitus
Leandro Arthur Diehl
Rodrigo Antônio Brandão Neto
Juliana Nesi Cardoso Migliano Porto
Neste capítulo, serão apresentadas as principais com-plicações agudas associadas à síndrome diabética, que correspondem a um grande número de questões em provas de concursos médicos. Complicação impor-tante que veremos é a hipoglicemia, em que a principal causa é o próprio tratamento do Diabetes Mellitus (DM). O risco de hipoglicemia é 3 vezes maior em diabéti-cos em tratamento intensivo do que em diabétidiabéti-cos em tratamento convencional. O diagnóstico é obtido pela presença da tríade de Whipple: glicemia <70mg/dL, sin-tomas compatíveis com hipoglicemia (autonômicos e/ ou neuroglicopênicos) e melhora dos sintomas após a administração de carboidratos. Hipoglicemia é o princi-pal diagnóstico a ser cogitado para aqueles que chegam ao pronto-socorro com alteração neurológica. Deve-se realizar, imediatamente, uma glicemia capilar ou usar glicose hipertônica (associar tiamina em etilistas e des-nutridos). O tratamento de hipoglicemia leve é feito com a oferta de 15g de carboidratos de absorção rápida por via oral. Na forma grave (com alteração da consciência), deve ser feito com glicose hipertônica (20 a 30g IV, em
bolus), ou glucagon 1mg SC ou IM. A cetoacidose
diabé-tica (CAD) é uma complicação aguda grave do DM, que requer internação, monitorização e tratamento com insulinoterapia, reposição de potássio e hidratação. No paciente com CAD, deve-se pesquisar algum fator pre-cipitante, como infecção respiratória ou urinária, ou falta de insulina. Constituem critérios diagnósticos para cetoacidose: glicemia ≥250mg/dL, pH ≤7,3 ou bicarbonato ≤15mEq/L, cetonúria ou cetonemia. O Estado Hiperosmo-lar Hiperglicêmico (EHH) é uma complicação exclusiva do DM tipo 2 e tem os mesmos fatores precipitantes da CAD. Seus critérios diagnósticos incluem glicemia >600mg/dL, hiperosmolaridade (efetiva >320mOsm/L), ausência de acidose (pH >7,3 e bicarbonato ≥15mEq/L) e cetose ausente ou discreta. A hidratação inicial, na CAD e no EHH, deve ser feita com soro fisiológico a 0,9% até melhora hemodinâmica; depois, podem-se usar soluções salinas iso ou hipotônicas. Nos pacientes com EHH ou CAD moderada ou grave, a insulinoterapia deve ser admi-nistrada por via intravenosa, e o paciente, internado em UTI. A reposição de potássio é fundamental na CAD e no EHH, pois ambos cursam com redução do potássio cor-póreo total devido às perdas urinárias. A insulinoterapia só deverá ser iniciada se a potassemia estiver >3,3mEq/L. O edema cerebral é a complicação mais temida do trata-mento da CAD.
complicaçõesagudasdodiabetesmellitus
103
Tabela 11 - Critérios diagnósticos do estado hiperosmolar hiperglicêmico
Critérios
Parâmetros laboratoriais
Hiperglicemia Glicemia >600mg/dL
Hiperosmolaridade Osmolaridade efetiva >320mEq/L (ou total >330)
Ausência de acidose pH arterial >7,3 e bicarbonato sérico ≥15mEq/L
Cetose Cetonúria ou cetonemia ausentes ou discretas
Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2014.
F - Diagnóstico diferencial
Tabela 12 - Diagnóstico diferencial da cetoacidose diabética e do estado hiperglicêmico hiperosmolar com outras causas de acidose metabólica e coma
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pH ↓ N N N ↓ ↘ ↓ ou ↑ ↓ ↓ ↓ a ↓↓ Glicemia ↑ ↑↑ ↓↓ N N N N ou ↓ N ou ↓ N N Glicosúria +++ +++ N N N N N N N N Cetone-mia ↑↑ N ou ↗ N ou ↗ N ou ↗ N N ↗ a ↗↗ N N N Ânion-gap ↑ N N N ou ↗ ↑ ↗ ↑ ↑ ↑ ↑↑ Osmolali-dade ↑ >320 N N N ↓ ou ↑ N N ↑↑ N ou ↗ Ácido úrico ↑ N N ↗ N N N N N -- Miscelâ-nea -- -- -- --Lactato >7 mmol/L Ureia >200 mg/ dL Níveis séricos de etanol (+) Níveis séricos de salici-lato (+) Níveis séri-cos de metanol ou etile-noglicol (+) Mioglo-binúria, hemo- globinú-riaN: normal ou negativo; ↑: aumento; ↓: diminuição; ↑↑: aumento significativo; ↓↓: diminuição significativa; →: discreta diminuição; ↗: discreto aumento; ↗↗: aumento moderado.
No diagnóstico diferencial, é importante lembrar que
hiperosmolari-dade severa também pode ser observada em doenças além do EHH,
principalmente em pessoas com desidratação intensa ou diabetes
Síndrome
metabólica
Leandro Arthur Diehl
Juliana Nesi Cardoso Migliano Porto
Neste capítulo, será apresentada a Síndrome Metabólica (SM), um problema de saúde pública cada vez mais impor-tante no Brasil: sua fisiopatologia, seu envolvimento com outras síndromes (diabética, ovários policísticos) e os princípios de seu manejo. A SM associa-se à obesidade visceral e à resistência a insulina, sendo extremamente comum na população adulta, sobretudo nos homens. Os critérios adotados pela I Diretriz Brasileira de Diagnós-tico e Tratamento da Síndrome Metabólica (2005) são os do National Cholesterol Education Program – Adult
Treatment Panel III e definem “síndrome metabólica” na
presença de quaisquer 3 (ou mais) dos seguintes critérios: circunferência abdominal >88cm em mulheres ou >102cm em homens; glicemia ≥100mg/dL ou diabetes prévio; tri-glicérides ≥150mg/dL ou uso de tratamento específico; colesterol HDL <50mg/dL em mulheres ou <40mg/dL em homens; pressão arterial ≥130x85mmHg ou uso de trata-mento específico. Os critérios da International Diabetes
Federation (IDF – 2006) definem “síndrome metabólica”
na presença de circunferência abdominal aumentada (os valores variam de acordo com a etnia) mais quaisquer 2 dos seguintes critérios: glicemia ≥100mg/dL ou diabetes prévio; triglicérides ≥150mg/dL ou uso de tratamento específico; colesterol HDL <50mg/dL em mulheres ou <40mg/dL em homens ou uso de tratamento específico; pressão arterial ≥130x85mmHg ou uso de tratamento específico. Pessoas com SM têm risco aumentado de doença cardiovascular (DCV) ou morte e de Diabetes
Mellitus (DM) tipo 2. São comuns doenças associadas,
como síndrome dos ovários policísticos, doença hepática gordurosa não alcoólica, apneia do sono e algumas neo-plasias. O tratamento da SM inclui perda de peso, hábitos de vida saudáveis, cessação do fumo e do abuso de álcool e manejo rigoroso das comorbidades, com vistas à prevenção de DM tipo 2 e de eventos cardiovasculares. Existem várias controvérsias sobre a definição, a impor-tância clínica e a etiologia da SM. Alguns autores sugerem que o termo seja abandonado, em favor da denominação “risco cardiometabólico”, mais abrangente e sem a neces-sidade de critérios diagnósticos rígidos.
síndromemetabólica
141
Figura 2 - Medida da circunferência abdominal: a medida da cintura deve ser feita no meio da distância entre a crista ilíaca e o rebordo costal inferior
Em 2009, a SBD publicou um novo posicionamento oficial, em que tece
várias considerações sobre a SM e conclui que, embora ambas as
finições sejam úteis e amplamente utilizadas na prática clínica, a
de-finição da IDF é preferível, visto que valoriza mais a importância da
obesidade visceral e da resistência a insulina como alterações
funda-mentais da síndrome, muito embora faltem estudos para definir o
me-lhor valor de corte de circunferência abdominal a ser adotado para a
população brasileira.
Para tentar dirimir tantas controvérsias quanto aos critérios
diagnós-ticos para SM, em 2009 foi realizada uma reunião de consenso entre
representantes da IDF, da American Heart Association e do National
Institutes of Health (que havia proposto originalmente os critérios do
NCEP-ATP III), em que todos concordaram em gerar uma versão
“har-monizada” desses critérios, os quais são apresentados na Tabela 3.
Tabela 3 - Critérios “harmonizados” para diagnóstico da síndrome metabólica (2009)
Componentes
Valores de corte
Glicemia de jejum ≥100mg/dL ou uso de medicação hipoglice-miante
Cintura abdominal Elevada (de acordo com a população e o país)*
Triglicérides ≥150mg/dL ou uso de tratamento específico
Colesterol HDL <50mg/dL (mulheres) ou <40mg/dL (homens)
Pressão arterial PAS ≥130mmHg ou PAD ≥85mmHg ou uso de tratamento específico
Necessários para o
diagnóstico de SM Quaisquer 3 dos critérios anteriores
* Para identificar cintura aumentada, recomenda-se usar os valores de
corte da IDF para não europeus, e os da IDF ou do NCEP-ATP III para euro-peus, até que mais dados estejam disponíveis.
Atualmente, tanto a 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (2016)
quanto a Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção
da Aterosclerose (2017) optam pelo uso dos critérios da IDF para
defi-nição de síndrome metabólica.
Endocrinologia v
ol.
1
Principais temas
para provas
SIC
CLÍNICA
MÉDICA
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Questões
Endocrinologia
Diabetes mellitus – fi siopatologia e
classifi cação
2017 - FHEMIG
1. Com relação ao Diabetes Mellitus (DM), assinale a al-ternativa incorreta:
a) por ocasião do diagnóstico, a maioria dos pacientes com DM tipo 1 possui anticorpos circulantes contra células das ilhotas pancreáticas e contra a descarbo-xilase do ácido glutâmico
b) os níveis séricos do peptídio C encontram-se elevados nos pacientes com DM tipo 1 e muito reduzidos nos casos de resistência a insulina acompanhada de hipe-rinsulinemia
c) pelo fato de inibirem a dipeptidil peptidase-4 (DPP-4), enzima que inativa o hormônio GLP-1 (Glucagon-Like
Peptide 1), drogas hipoglicemiantes como a
sitaglipti-na e a vildagliptisitaglipti-na são usadas no tratamento do DM tipo 2
d) nos pacientes com DM tipo 2 de longa duração, iden-tifi ca-se, à necrópsia, a substituição de grande parte das ilhotas pancreáticas por um tipo de substância amiloide – a amilina –, um polipeptídio armazenado, juntamente com a insulina, nos grânulos de secreção das células beta
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
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2017 - UFES
2. O diabetes mellitus tipo 1 não é uma única doença, mas um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que apresenta em comum a hiperglicemia, resultante de defeitos na ação da insulina, na secreção de insulina ou em ambas. Observe as afi rmativas a seguir e assinale a correta a respeito de diabetes mellitus em crianças e adolescentes:
a) o diabetes mellitus tipo 1 é caracterizado pela des-truição reversível e autoimune das células beta das ilhotas pancreáticas. Ocorre, geralmente, antes dos 5 anos, e a melhora geralmente ocorre após os 21 anos b) o diabetes mellitus tipo 2 é considerado uma doença
poligênica, que ocorre apenas em adultos, agravada por fatores ambientais, como baixa atividade física ou uma dieta rica em lipídios
c) o diabetes mellitus tipo 1 é caracterizado por níveis baixos ou ausentes de insulina endogenamente pro-duzida e dependência de insulina exógena para pre-venir o desenvolvimento da cetoacidose, uma compli-cação crônica que causa resistência insulínica d) o diabetes mellitus tipo 1 é uma doença que sempre se
inicia na 1ª década de vida. O início acima dessa idade só é encontrado em outros tipos de diabetes
e) nos diabetes secundários à fi brose cística e à síndro-me de Cushing, não há associação a autoimunidade ou anticorpo anticélulas das ilhotas pancreáticas
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
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2017 - UEPA
3. O Diabetes Mellitus (DM) é defi nido pelo nível de glico-se no sangue e, como categoria, evoluiu ao longo dos sé-culos à medida que as observações clínicas e os estudos fi siológicos faziam a distinção entre diferentes varieda-des varieda-dessa condição. Três variantes são varieda-descritas: a lipo-gênica, que está associada à obesidade, a neurolipo-gênica, associada a distúrbios funcionais do sistema nervoso, e a pancreática, em decorrência de lesões no pâncreas. Analise as afi rmativas a seguir:
I - No DM tipo 1, existe tanto insufi ciência de insulina quanto resistência a insulina, enquanto no DM tipo 2 a defi ciência de secreção de insulina ocorre devido à des-truição das ilhotas de Langerhans, sendo essa a princi-pal anormalidade.
II - O sucesso do tratamento do diabetes, mais do que qualquer outra doença, depende da atitude da pessoa acometida, dos seus relacionamentos com a família e com o médico.
III - O teste da urina para glicose e cetonas é muito sen-sível, permitindo que o diagnóstico seja realizado. Se houver cetoacidose, será necessária a hospitalização do paciente.
IV - Se o DM for uma suspeita com base nos aspectos clí-nicos, não haverá necessidade de pedir um TTG (Teste de Tolerância a Glicose) na maioria dos casos, devendo ser reservado para casos limítrofes ou suspeita de diabetes gestacional.
Estão corretas:
a) I, II, III b) I, II, IV c) I, III, IV
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Diabetes mellitus – fi siopatologia e
classifi cação
Questão 1. A pré-pró-insulina é sintetizada no
retícu-lo endoplasmático e transportada para o complexo de Golgi, onde uma série de clivagens proteolíticas gera a insulina madura e o peptídio C. Tanto a insulina quanto o peptídio C são armazenados nos grânulos secretores e liberados em quantidades equimolares após a estimu-lação fi siológica. Desta forma, como no diabetes mellitus tipo 1 temos a diminuição da insulina, temos também a diminuição do peptídio C.
Gabarito = B
Questão 2. Analisando as alternativas:
a) e d) Incorretas. O diabetes mellitus tipo 1 é uma doença autoimune contra células betapancreáticas, gerando fa-lência da produção de insulina irreversivelmente, com início abrupto e sintomático antes dos 30 anos.
b) Incorreta. O diabetes mellitus tipo 2 é uma doença genética precipitada por fatores ambientais associa-da a resistência periférica a insulina. Acomete obesos, principalmente após os 45 anos, mas acomete crianças também, com taxas crescentes devido à obesidade in-fantil.
c) Incorreta. A cetoacidose diabética é uma complicação aguda do diabetes mellitus tipo 1, assim como o estado hiperglicêmico hiperosmolar.
e) Correta. A síndrome de Cushing gera diabetes
melli-tus devido à resistência insulínica promovida pelo
cor-tisol. O risco de diabetes na fi brose cística é cerca de 20 vezes maior que na população geral e frequente-mente se manifesta entre 15 e 21 anos. Parece aco-meter mais indivíduos com comprometimento nutri-cional e homozigotos para a mutação ∆F508. Não há marcadores imunológicos ou perfi s de HLA típicos. O acometimento exócrino inicia-se pela obstrução dos ductos pancreáticos por mucina, atrofi a dos ácinos e substituição por tecido fi brogorduroso; entretanto, no meio de tamanha destruição tecidual, podem ser ob-servadas ilhotas de Langerhans totalmente normais que, ao longo do tempo, passam a apresentar depósi-tos de amiloide à semelhança do que é visto no
diabe-tes mellitus tipo 2.
Gabarito = E
Questão 3. Analisando as afi rmativas:
I - Incorreta. O diabetes mellitus tipo I ocorre devido a autoimunidade contra as células betapancreáticas, ge-rando falência da produção de insulina, enquanto, no tipo 2 temos resistência insulínica periférica associada a doença genética precipitada por fatores ambientais. II, III e IV - Corretas. O diagnóstico de cetoacidose diabé-tica consiste neste tripé: hiperglicemia, cetose (cetone-mia/cetonúria +3/+4) e acidose metabólica.
Gabarito = D
Questão 4. O diabetes tipo MODY é monogênico e tem
herança autossômica dominante. A doença tem início entre os 20 e 40 anos e geralmente incide em pacien-tes magros. Existem vários tipos de MODY, sendo os mais comuns o MODY2 (leve hiperglicemia de jejum) e o MODY3 (grave: sem tendência a cetoacidose, porém com evolução para complicações crônicas). O diabetes tipo 1 e o LADA são autoimunes, sendo que o LADA é uma forma mais insidiosa que atinge o adulto jovem e reúne carac-terísticas do DM1 – autoimunidade e defeitos na secre-ção da insulina – e do tipo 2 – resistência a insulina. Em todos os casos a herança é poligênica, sem transmissão autossômica dominante.
Gabarito = C
Questão 5. Na base fi siopatológica do diabetes tipo 2 está
a resistência a insulina, causada em grande parte pelo acúmulo de gordura visceral. Suas consequências para o organismo são diversas, e entre elas encontramos: - Alterações nas citocinas infl amatórias, com aumento
de pró-infl amatórios como interleucinas, TNF-alfa e proteína C reativa, e redução de citocinas anti-infl ama-tórias, como a adiponectina, produzida no tecido adi-poso;
- Alterações no perfi l lipídico com aumento da produção de triglicérides pelo fígado, gerando hipertrigliceride-mia e redução da quantidade de partículas HDL, além da maior oxidação e glicação da LDL, gerando partícu-las de LDL pequenas e densas, mais aterogênicas. Dentre as alternativas, a única correta é a presença de LDL pequena e densa.
Gabarito = D
Questão 6. O enunciado chama atenção para a epidemia
de diabetes da atualidade, que é consequência direta da epidemia de obesidade secundária ao estilo de vida
