US DE MAMAS MARATONA DE CASOS LUCIANO FERNANDES CHALA

(1)

US DE MAMAS

MARATONA DE CASOS

(2)

 52 anos

 Assintomática  Rastreamento

(3)

(4)

PRESSÃO NORMAL SEM PRESSÃO INTERFACE GEL

CATEGORIA 3

ASPECTO SÓLIDO CISTO SIMPLES

(5)

Valor da US Identificação e Interpretação Correta dos Achados Qualidade da Imagem Operador

Muito dependente do operador

Falhas na execução técnica do exame são causas frequentes de falso-negativos ou positivos

(6)

• Reduzir a pressão

• Afastar o transdutor da mama para posicionar a lesão dentro da zona focal

– Interposição de gel

(7)

• 42 anos

• Fluxo papilar patológico na mama direita

• Ponto de gatilho às 5 horas (periareolar)

• Mamografia e US negativos

• Solicitada RM

(8)

T1 PRÉ T1 PÓS SUBTRAÇÃO

FOCO EM CORRESPONDÊNCIA COM PONTO DE GATILHO

(9)

LESÃO SUSPEITA RM MG/US SECOND-LOOK POSITIVA BX US BX ESTEREOTAXIA NEGATIVA/CORRELAÇÃO DUVIDOSA BX RM

(10)

NÓDULO • HIPOECOICO • REDONDO • CIRCUNSCRITO • DOPPLER + • 5 mm CATEGORIA 4 BIÓPSIA PAPILOMA BENIGNO

(11)

BIÓPSIA A VÁCUO – TÉCNICA PARA LESÕES SUPERFICIAIS

ANESTESIA

PELE ANESTÉSICO

LESÃO

(12)

 44 anos

 Mamografia negativa (mamas densas)

(13)

NÓDULO • HIPOECOICO • OVAL • PARALELO • MICROLOBULADO • 9 mm CATEGORIA 4 BIÓPSIA CDI GRAU 3 RE+ RP+ HER2+

(14)

 39 anos

 Mamografia negativa (mamas densas)

(15)

NÓDULO

• HIPOECOICO • OVAL

• PARALELO

• MICROLOBULADO

• Apesar da maior parte circunscrita

• 5 mm

CATEGORIA 4

BIÓPSIA

CDI GRAU 3 RE- RP- HER2+

(16)

• Importante preditor

• Limite nódulo e tecido adjacente

• Circunscrita e não circunscrita

(17)

Bem definida com transição abrupta com o tecido adjacente por toda a extensão

(18)

Se qualquer extensão do nódulo não for circunscrita

NÃO CIRCUNSCRITA

Indistinta Angulado Microlobulado Espiculado

Termo irregular não deve ser utilizado para descrever margens na US

(19)

Indistinta

Não há delimitação clara entre o nódulo e o tecido adjacente Inclui nódulos com halo ecogênico

Angular

Cantos afilados muitas vezes formando ângulos agudos

Microlobulado

Presença pequenas e curtas ondulações na borda do nódulo

Espiculado

(20)

NUNCA USAR TERMO PARCIALMENTE

BEM DEFINIDO

(21)

 46 anos

(22)

NÓDULO • HIPOECOICO • OVAL • PARALELO • CIRCUNSCRITO • DOPPLER -CATEGORIA 3 SEGUIMENTO EM 6 MESES 03/2018

(23)

03/2018 04/2017

CISTO COM DEBRIS

CATEGORIA 2

RASTREIO DE ROTINA

(24)

Rastreamento suplementar US em mulheres com

mamas densas aumenta detecção de câncer em

relação ao rastreamento isolado com a

mamografia (4,2 casos / 1,000 rastreio)

INCREMENTO NA DETECÇÃO DE CÂNCER

(25)

Cânceres adicionais detectados no rastreamento US

são majoritariamente pequenos carcinomas

invasivos com linfonodos axilares negativos

INCREMENTO NA DETECÇÃO DE CÂNCER

Berg WA et al. JAMA. 2012; 307(13): 1394–1404 CARCINOMA INVASIVO 94%

CARCINOMA DUCTAL IN SITU 6%

TAMANHO MÉDIO 1,0 cm

(26)

Principal efeito adverso e resulta em:

• Exames adicionais

• Seguimentos e biópsias • Efeitos psicológicos

• Gastos financeiros

Devem ser minimizados

(27)

 Categoria transitória

 Avaliação da estabilidade é essencial

 Comparar com exames anteriores é OBRIGATÓRIO para

evitar falso-positivos e falso-negativos

CATEGORIA 3 Estável ≥ 2/3a B2 Estável < 2/3a B3 Regressão B2 Desaparecimento B1 Piora B4/B5

(28)

Aspecto benigno e estabilidade > 2/3 anos e/ou Biópsia prévia com resultado benigno

• Estabilidade há 6 anos • Biópsia: Fibroadenoma

Classificação inicial: BIRADS 3

(29)

10/2017 12/2016 NÓDULO • ISOECOICO • OVAL • PARALELO • CIRCUNSCRITO CATEGORIA 3 SEGUIMENTO EM 6 MESES NÓDULO • ↑ TAMANHO • APARECIMENTO DE MICROLOBULAÇÕES CATEGORIA 4B BIÓPSIA CDI GRAU 2 RE- RP- HER2+

(30)

• Aumento ≥ 20% pode requerer a biópsia • Limitação:

– Variação entre observadores

– Pequenas lesões

– Aumento de 1 a 2 mm, em geral, decorre de variação técnica /

posicionamento

• Aumento significativo (critério adicional)

– Aumento visual na comparação fotográfica

– Aumento em 3 eixos (não apenas um)

– Maior tolerância para pacientes jovens

(31)

 81 anos

 Nódulo palpado na mama direita há 5 meses

(32)

NÓDULO • REDONDO • CIRCUNSCRITO • MAIOR DENSIDADE CATEGORIA 0 ULTRASSONOGRAFIA

(33)

NÓDULO • COMPLEXO SÓLIDO-CÍSTICO • OVAL • PARALELO • CIRCUNSCRITO • DOPPLER + CATEGORIA 4 BIÓPSIA CARCINOMA PAPILÍFERO FOCOS DE INVASÃO

(34)

 Categoria provisória

 Avaliação do achado radiológico está incompleta  Necessário estudo adicional por imagem e/ou a

comparação com exames anteriores

 Estabelecer a chance de malignidade, classificação

final (1 a 5) e conduta subsequente

 Uso mais comum na mamografia

(35)

CATEGORIA 2

CATEGORIA 3

(36)

 63 anos

 Excisão de fibroadenoma há 7 meses

 Nódulo palpado no sítio cirúrgico há 1 mês  Solicitado a ultrassonografia

(37)

NÓDULO • COMPLEXO SÓLIDO-CÍSTICO • OVAL • PARALELO • INDISTINTO CATEGORIA 0 NECESSÁRIO MAMOGRAFIA

(38)

NECROSE GORDUROSA

CATEGORIA 2

(39)

 Necrose gordurosa é uma tradicional

simuladora do câncer de mama nos métodos de imagem

 Comum ter aspecto suspeito na US e

tipicamente benigno na MG

(40)

 Está cansado de saber disso?

 Casos recentes encaminhados para biópsia com categoria 4....

(41)

CATEGORIA 2

RASTREIO ROTINA

40 anos, rastreamento Portadora de LES

(42)

CATEGORIA 2

RASTREIO ROTINA

55 anos, rastreamento TCM há 3 anos

(43)

CATEGORIA 2

RASTREIO ROTINA

67 anos, rastreamento TCM há 5 anos

(44)

 24 anos

 Amamentando há 3 meses  Nódulo palpado há 1 mês

 Redução de tamanho há 1 semana

(45)

NÓDULO • COMPLEXO SÓLIDO-CÍSTICO • OVAL • PARALELO • CIRCUNSCRITO • DOPPLER -CATEGORIA 3 SEGUIMENTO 2-3 MESES HD: GALACTOCELE

(46)

 34 anos

 Nódulo palpado desde o início da

amamentação há 15 meses

 Interrompeu a amamentação há 4 meses

e nódulo está regredindo

(47)

CISTO COM DEBRIS

CATEGORIA 2

SEGUIMENTO CLÍNICO APROPRIADO

(48)

 Entretanto, o médico e a paciente

manifestaram o desejo de realizar a

punção. Devo mudar minha classificação e recomendação de conduta? NÃO

(49)

(50)

(51)

 32 anos

 Nódulo palpado na mama direita há 4 dias

 Lactação (2 meses)

(52)

NÓDULO • COMPLEXO SÓLIDO-CÍSTICO • OVAL • PARALELO • CIRCUNSCRITO CATEGORIA ?

(53)

NÓDULO • COMPLEXO SÓLIDO-CÍSTICO • OVAL • PARALELO • CIRCUNSCRITO CATEGORIA 2 VIGILÂNCIA CLÍNICA. PQ? BIÓPSIA: FIBROADENOMA ESTÁVEL HÁ 3 ANOS LACTAÇÃO 28° semana de gestação

(54)

Promovem modificações que podem afetar nódulos pré-existentes:

• Aumentar e se tornar palpável • Modificações ecotexturais

– Heterogêneos

– Aparecimento de áreas císticas

• Dificuldade de diferenciá-los do parênquima lactante adjacente: – Não visíveis

– Margem com aspecto mal definidos

(55)

 40 anos

 Nódulo palpado na mama direita há 3

semanas

 28º semana de gestação

 Antecedente pessoal de leucemia

(56)

NÓDULO • HIPOECOICO • IRREGULAR • VERTICAL • MICROLOBULADO CATEGORIA 4 BIÓPSIA CDI GRAU 3 RE- RP-

(57)

HER2- 40 anos

 Assintomática

 Rastreamento (MG+US)

 Amamentando há 4 meses

(58)

(59)

NÓDULO • HETEROGÊNEO • REDONDO • MAL DEFINIDO • SOMBRA • DOPPLER -CATEGORIA 4 BIÓPSIA

(60)

 Feita hipótese de galactocele devido ao aspecto US e a vigência da lactação  Realizada tomossíntese

(61)

(62)

NÓDULO • COM GORDURA • OVAL • CIRCUNSCRITO CATEGORIA 2 VIGILÂNCIA CLÍNICA HD: GALACTOCELE

(63)

 Por pedido da paciente devido à ansiedade foi feita biópsia

(64)

(65)

 36 anos

 Nódulo doloroso palpado há 2 dias com crescimento rápido na mama esquerda  Solicitado US

(66)

CISTO SIMPLES • FINAS SEPTAÇÕES • EDEMA PERI-CÍSTICO CATEGORIA 2 VIGILÂNCIA CLÍNICA HD: CISTO INFLAMATÓRIO

(67)

 Informado, médico solicitou PAAF para alívio sintomático

(68)

(69)

 45 anos

 Nódulo doloroso com crescimento

rápido (4 dias) na mama esquerda em involução no momento do exame

(70)

NÓDULO • COMPLEXO SÓLIDO-CÍSTICO • OVAL • PARALELO • MAL DEFINIDO

• EDEMA E ↑ VASC ADJAC

CATEGORIA 3

CONTROLE 2-3 MESES

(71)

Em certos contextos clínicos, lesões suspeitas por critérios morfológicos podem ser classificadas na categoria 2 ou 3 dependendo da segurança fornecida tipicidade do quadro clínico / US

Ex. galactocele, cisto inflamatório e necrose gordurosa

(72)

EVOLUÇÃO DE GALACTOCELE – DURANTE LACTAÇÃO 07/2017 05/2017

(73)

•Critérios morfológicos sãO a base da avaliação •Interpretação pode ser modificada por:

–Informações de outros métodos de imagem –Resultado de biópsias e cirurgias anteriores –Indicação do exame e fatores de risco

–Sintomas clínicos relevantes

(74)

 36 anos

 Fluxo papilar patológico mama esquerda  uniductal, seroso e espontâneo

 Solicitado MG e US

(75)

(76)

NÓDULO INTRADUCTAL

CATEGORIA 4

BIÓPSIA

(77)

 52 anos

 Fluxo papilar patológico mama esquerda  uniductal, seroso e espontâneo

 Solicitado MG e US  MG negativa

(78)

(79)

Estrutura anatômica singular

Algumas lesões são restritas a papila

Maioria é benigna e apresenta sinais clínicos

Papiloma é a lesão mais comum

Detectar o envolvimento da papila:

Importante para ressecção completa da lesão

PAPILA MAMÁRIA

(80)

PAPILOMA

(81)

 48 anos

 Mamografia negativa

(82)

(83)

ROTURA MÍNIMO COLAPSO

ROTURA COLAPSO TOTAL

(84)

 58 anos

 Assintomática

 Mastectomia com reconstrução

(85)

(86)

(87)

 48 anos

 Mastectomia com expansor  Exame pré-operatório

 Troca do expansor

(88)

(89)

(90)

(91)

• 75 anos

• Mastectomia e reconstrução mamária esquerda

com implante há 6 anos

• Aumento acentuado e progressivo da mama

esquerda há 2 semanas, sem outros sintomas

CASO

(92)

(93)

(94)

CD30+

LINFOMA ANAPLÁSICO DE GRANDES CÉLULAS ASSOCIADO A IMPLANTE

(95)

CIRURGIA

LINFOMA ANAPLÁSICO DE GRANDES CÉLULAS

(96)

• 42 anos

• Endurecimento do implante esquerdo

• Fez RM (outra instituição)

(97)

REALCE NÃO NODULAR PERI-IMPLANTE

(98)

ANGIOSARCOMA DE BAIXO GRAU NA CÁPSULA FIBROSA

(99)

• Homem 58 anos

• Nódulo próximo do prolongamento axilar

(100)

(101)

Background de doenças proliferativas benignas em homem e mulheres é diferente

Fibroadenomas e cistos são incomuns

Diagnósticos devem ser feito com muita cautela

Nódulos circunscritos, calcificações puntiformes agrupadas e cistos devem ser vistos com suspeição

Categoria 3 deve ser evitada na mama masculina

MAMA MASCULINA

Categoria 3

(102)

HEMANGIOMA CAVERNOSO

Benignos e raros na mama Subtipos: capilar e cavernoso Diagnóstico diferencial:

(103)

• 33 anos

• Nódulo palpável

• 1° exame

(104)

CLASSIFICADO NA CATEGORIA 3

Características clínicas e radiológicas benignas

NÓDULO PALPADO, 33 anos

• Ansiedade

(105)

•Estudo clínicos recentes mostraram que é

aceitável utilizar a classificação provavelmente

benigna para nódulos palpáveis com

características clínicas e radiológicas benignas em mulheres com < 40 anos

(106)

NÓDULOS PALPÁVEIS

Graf O et al. Radiology 2004; 233:850–856 Kaplan SS et al. Breast J 2013;2: 212-214 Giess CS et al. J Ultrasound Med 2012; 31:1943–1949 Harvey JA et al. AJR 2009; 193:1723–1730

ESTUDO N VPN

Graf 157 100%

Harvey 375 99,7%

Giess 336 99,1%

(107)

NÓDULO PALPÁVEL – BIÓPSIA BIÓPSIA Indício de Crescimento Significativo Características Clínicas Suspeitas Alto Nível de Ansiedade Sexo Masculino

Alto Risco para Câncer de

Mama

Mulheres ≥ 40 anos•

Comparação exames anteriores

Acompanhamento médico ou auto exame regular

Nos estudos predominaram mulheres com ≤ 40 anos

(108)

 34 anos

 Acompanhamento clínico periódico desde 18 anos

 Nódulo palpado recentemente na mama direita

 Solicitada a ultrassonografia

(109)

(110)

CATEGORIA DE AVALIAÇÃO E CONDUTA?

0

1

2

3

4

5

6

Rastreamento de rotina

Biópsia

Necessário estudo adicional com imagem

Controle em 6 meses

Terapia apropriada