Epidemiologia do Traumatismo Raquimedular
Epidemiology of spinal injury in Aracaju. A prospective series.
Carlos Umberto Pereira1Rafaela Mota de Jesus2
SINOPSE
Objetivo: Avaliação epidemiológica de 120 casos de trauma-tismo raquimedular.
Métodos: Estudo prospectivo, transversal e descritivo, baseado na análise dos prontuários de pacientes com diagnóstico de traumatismo raquimedular em 2010 no hospital público de Sergipe (HUSE).
Resultados: O gênero masculino foi o mais acometido, 106 (88,3%) casos; predomínio etário de 21 a 30 anos em 35% dos casos. O segmento mais acometido foi o cervical com 58 (48,3%), seguido do torácico 31 (25,8%) e lombar 31 (25,8%). Acidente automobilístico foi a etiologia de maior prevalên-cia, com 49 (40,8%), seguida por ferimento por arma de fogo (FAF) 33(27,5%), quedas em geral 28 (23,3%); ferimento por arma branca(FAB) 5(4,2%), mergulho em água rasa 4 (3,3%) e agressão física 1 (0,8%). O período médio de internação foi de 23 dias e 10% dos pacientes foram a óbito.
Conclusão: Os pacientes são na maioria, jovens, sexo mas-culino e faixa etária predominante de 21 a 40 anos. Houve uma grande prevalência de acidentes automobilísticos segui-dos por FAF. Podemos concluir que a informação, educação e conscientização são os principais fatores que podem levar à redução deste tipo de trauma.
Palavras-chave: Traumatismo raquimedular, Epidemiologia, Prevenção.
ABSTRACT
Objective: Epidemiological study of 120 cases of spinal cord injury.
Methods: Prospective, descriptive and cross-sectional study, based on analysis of patients records diagnosed with spinal cord injury in 2010 at the public hospital of Sergipe (HUSE). Results: Men were involved in 106 cases (88.3%) and 14 were women (11.7%); Prevalent age was 21 to 30 years ( 35% of cases ). The most affected segment was the neck with 58 (48.3%), thoracic 31 (25.8%), lumbar segment 31 (25.8%). Motor vehicle accidents were the most prevalent etiology, with 49 (40.8%), followed by gunshot wound injury 33 (27.5%), falls in general 28 (23.3%); other perforating injuries 5 (4.2%), shallow water diving (3.3%) and assault (0.8%). The average period of hospitalization was 23 days and mortality rate was 10%.
Conclusion: Patients are usually 21 to 40 years-old young males. According to the etiology, there was predominance of motor vehicle accidents followed by gunshot wounds. Educa-tional campaigns for information and awareness are the main factors that can lead to reducing this type of trauma.
Key-words: Trauma, Spinal injury, Epidemiology, Prevention.
Recebido em 16 de janeiro 2011, aceito em 8 de março de 2011
1 - Professor Doutor do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe. Aracaju – Sergipe. 2 - Acadêmica de Medicina da Universidade Federal de Sergipe. Aracaju – Sergipe
I
ntroduçãoO traumatismo raquimedular (TRM) compreende as lesões dos componentes da coluna vertebral em quaisquer porções: óssea, ligamentar, medular, discal, vascular ou radicular28. Ao acometer
pessoas jovens e economicamente ativas, o TRM acaba inter-rompendo a atividade profissional desse individuo, modificando o seu cotidiano e gerando um alto custo para a sociedade. O coeficiente de incidência de lesão medular traumática no Bra-sil é desconhecido e não existem dados precisos a respeito da sua incidência e prevalência, uma vez que esta condição não é sujeita à notificação10,29. Os dados epidemiológicos são baseados
em estimativas onde é possível verificar grande variedade da in-cidência do TRM de país para país. No Brasil, estima-se que o coeficiente de incidência de lesão medular no Brasil é de 71 no-vos casos por milhão de habitantes/ano21. O conhecimento sobre
dados epidemiológicos referentes à doença é fundamental para se propor medidas de prevenção e concentrar recursos técnicos e humanos em serviços de referência ao atendimento e tratamento desses pacientes21.
Os TRM são freqüentes e diversificados quanto ao sexo, idade, causas, nível da lesão e à gravidade do trauma. Dentre as princi-pais causas de TRM, destacam-se os acidentes automobilísticos, queda de altura, acidente por mergulho em água rasa, ferimentos por arma de fogo (FAF) e ferimento por branca (FAB)25.
Cerca de 8,6% dos leitos dos hospitais brasileiros são ocupados por pacientes portadores de lesão medular. Os pacientes com lesão medular constituem um gasto monetário adicional para o sistema de saúde não só na fase de cuidados agudos, mas tam-bém nos primeiros anos seguintes ao trauma9. Nos EUA
estima-se o custo em 9,7 milhões de dólares por ano35. Em um estudo de
coorte prospectivo de base populacional, Johnson e col18
relata-ram gastos por paciente de quase 200.000 dólares durante os pri-meiros dois anos após a lesão ,quando incluídos o atendimento domiciliar, serviços médicos e complicações secundárias. Em virtude do grande impacto socioeconômico dessa doença, objetivamos realizar um levantamento epidemiológico dos pa-cientes vítimas de TRM no hospital público de Sergipe (HUSE), segundo a idade, sexo, causa, nível da lesão, período de interna-ção e óbito, visando um conhecimento mais preciso do grupo de risco e das causas do TRM, afim de que se possa não apenas tratar e reabilitar, mas também permitir o direcionamento dos trabalhos de prevenção primária.
P
acIenteseM
étodos Delineamento do EstudoO presente estudo é prospectivo, transversal e descritivo, ba-seado na análise de 120 pacientes vítimas de traumatismo
raquimedular ( TRM ) e submetidos a exames de radiografia simples da coluna vertebral, tomografia computadorizada (TC) e/ou ressonância magnética (RM), durante o período de janei-ro de 2010 a dezembjanei-ro de 2010, no serviço de Neujanei-rocirurgia do Hospital de Urgências de Sergipe ( HUSE) localizado em Aracaju- Sergipe.
Pacientes e Métodos
Os dados foram coletados a partir da análise dos prontuários dos pacientes, visando desta forma excluir a necessidade de termo de consentimento livre esclarecido. Na análise dos pron-tuários selecionaram-se apenas os que apresentavam diagnós-tico de TRM. Dessa forma, levou-se em conta as seguintes va-riáveis: sexo; idade; causas do acidente; segmento acometido; período de internação e óbito.
Análise Estatística
Foi utilizado o programa SPSS Statistics versão 17.0 como banco de dados para obtenção das frequências relativas e ab-solutas, além do teste não paramétrico Qui-quadrado (X2),
com nível de significância p <0,05, aplicado no cruzamento de algumas variáveis: idade-sexo, causa-sexo, segmento-sexo, causa-idade, segmento-idade, causa-segmento, período de in-ternação-segmento, óbito-segmento.
r
esultadosDos 120 pacientes avaliados, 106 (88,3%) era do sexo mascu-lino e 14 (11,7%) feminino. A idade dos pacientes variou de 6 a 80 anos, sendo a média de 34,5 ± 15,02. Predomínio etário de 21 a 30 anos em 35% dos casos. O segmento mais acometido foi o cervical com 58 (48,3%) seguido do torácico 31 (25,8%) e lombar 31 (25,8%).
Na relação idade-sexo, notou-se que a maioria dos pacientes do sexo masculino encontrava-se na faixa etária de 21-40 anos (57,5%), enquanto o sexo feminino concentrou-se na faixa etá-rias 41-50 anos (28,6%) (Tabela 1).
Acidente automobilístico foi a principal causa, com 49 (40,8%), seguida por ferimento por arma de fogo 33(27,5%), quedas em geral28 (23,3%); ferimento por arma branca 5 (4,2%), mergulho
em água rasa 4 (3,3%) e agressão física 1 (0,8%). Na relação causa-sexo, notou-se que 42,9% do TRM do sexo feminino fo-ram decorrentes de acidente automobilístico, enquanto os do sexo masculino foi de 40,6%. No sexo masculino a segunda etiologia de maior prevalência foi por arma de fogo (28,3%), enquanto no sexo feminino foi de quedas em geral (35,7%) (Tabela1).
Analisando-se o segmento afetado, 50,9% dos casos do sexo masculino tiveram comprometimento em nível cervical, en-quanto no sexo feminino 28,6%. Observou-se que na maio-ria dos TRM no sexo feminino houve comprometimento do segmento torácico ( 42,9% ), enquanto no sexo masculino foi 23,6%. O segundo segmento mais comprometido no sexo mas-culino foi o lombar 25,5%, já no sexo feminino existiram o mesmo número de casos para os segmentos cervical e lombar 28,6% (Tabela 1).
Quanto à relação entre idade-causa, notou-se que as principais causas que acometeram pacientes entre 0-20 anos foram: FAF (47,1%) e acidentes automobilísticos (35,3%). Em indivídu-os na faixa etária 21-30 anindivídu-os, indivídu-os acidentes automobilísticindivídu-os (45,2%) e FAF (35,7%). Na faixa etária de 31-40 anos, as prin-cipais causas foram acidentes automobilísticos (41,7%) e FAF
(29,2%). Na faixa etária 41-50, os acidentes automobilísticos (45,5%) foram a primeira causa seguida por quedas (36,4%). Nos indivíduos na faixa etária 51-80 anos ocorreu uma inver-são, havendo predomínio das quedas (60%), seguida por aci-dentes automobilísticos (26,7%) (Tabela 2).
Analisando-se a relação segmento-idade, na faixa etária de 0-20 houve igualdade no comprometimento tanto a nível cer-vical como torácico, com 41,2%. O comprometimento no seg-mento cervical na faixa etária 21-30 anos foi de 47,6%, 54,2% na faixa etária de 31-40, 50% na faixa etária de 41-50 e 46,7% na faixa etária de 51-80. O segmento torácico foi mais acome-tido na faixa etária de 0-20 anos com 41,2%. Já o segmento lombar predominou na faixa etária de 51-80 anos com 40% (Tabela 2).
Ao analisarmos as variáveis causa-segmento, observou-se que no segmento cervical, os acidentes automobilísticos foram res-ponsáveis pelo maior numero de casos 46,6%, enquanto 45,2% do acometimento do segmento torácico foram decorrentes de ferimento por arma de fogo. No segmento lombar houve equivalência entre os acidentes automobilísticos e quedas em geral (38,7%). Feito o cruzamento destas variáveis, a associa-ção mostrou-se significativa (p = 0,037), sendo excluídas desta análise as causas menos frequentes (mergulho em águas rasas e agressões físicas), que apresentavam caselas em branco na distribuição de dados (Tabela 3).
Tabela 1. Número e porcentagem de pacientes segundo sexo -idade;
sexo-segmento; sexo-causa. Sexo Masculino (N°%) Feminino (N°%) Total (N°%) Idade 0-20 15(14,2) 2(14,3) 17(14,2) 21-30 40(37,7) 2(14,3) 42(35,0) 31-40 21(19,8) 3(21,4) 24(20,0) 41-50 18(17,0) 4(28,6) 22(18,3) 51-80 12(11,3) 3(21,4) 15(12,5) Total 106(100) 14(100) 120(100) p=0,436 Segmento Cervical 54(50,9) 4(28,6) 58(48,3) Torácico 25(23,6) 6(42,9) 31(25,8) Lombar 27(25,5) 4(28,6) 31(25,8) Total 106(100) 14(100) 120(100) p=0,202 Causa Acidente 43(40,6) 6(42,9) 49(40,8) Automobilístico FAF 30(28,3) 3(21,4) 33(27,5) Quedas gerais 23(21,7) 5(35,7) 28(23,3) FAB 5(4,7) - 5(4,2) Mergulho em Aguas rasas 4(3,8) - 4(3,3) Agressões 1(0,9) - 1(0,8) Total 106(100) 14(100) 120(100) p=0,687
FAF: Ferimento por arma de fogo; FAB: Ferimento por arma branca
Tabela 2. Número e porcentagem de pacientes segundo
idade-segmento; idade-causa. Idade 0-20 21-30 31-40 41-50 51-80 Total Segmento Cervical 7(41,2) 20(47,6) 13(54,2) 11(50,0) 7(46,7) 58(48,3) Torácico 7(41,2) 11(26,2) 7(29,2) 4(18,2) 2(13,3) 31(25,8) Lombar 3(17,6) 11(26,2) 4(16,7) 7(31,8) 6(40,0) 31(25,8) Total 17(100) 42(100) 24(100) 22(100) 15(12,5) 120(100) p=0,646 Causa p=0,436 Acidente Automobilístico 6(35,3) 19(45,2) 10(41,7) 10(45,5) 4(26,7) 49(40,8) FAF 8(47,1) 15(35,7) 7(29,2) 2(9,1) 1(6,7) 33(27,5) Quedas gerais 2(11,8) 4(9,5) 5(20,8) 8(36,4) 9(60) 28(23,3) FAB 1(5,9) 2(4,8) 1(4,2) 1(4,5) - 5(4,2) Mergulho em águas rasas - 2(4,8) 1(4,2) 1(4,5) - 4(3,3) Agressões - - - - 1(6,7) 1(0,8) Total 17(100) 42(100) 24(100) 22(100) 15(100) 120(100)
O período médio de internação foi de 23 dias. Comparando período de internação com segmento, observou-se que o período de internação maior que 30 dias foi predominante tanto no segmento cervical (53,1%) quanto no segmento torácico (37,5%). Dos pacientes com comprometimento lombar, 35,1% permaneceram internados em um período de 1-7dias (Tabela 3).
Quanto ao tratamento realizado, 37 (30,8%) foram submetidos a tratamento cirúrgico e 83 (69,2%) a tratamento conservador. Óbito ocorreu em 12 casos (10%). Na relação entre óbito e seg-mento, observou-se que 83,3% dos pacientes que foram a óbito tiveram TRM acometendo o nível cervical. Houve associação significativa no cruzamento dessas variáveis, resultando em p <0,038 (Tabela 3).
d
IscussãoO TRM constitui-se em uma doença heterogênea, podendo ser decorrente de uma fratura simples sem déficit neurológico até casos de lesão neurológica grave e lesões sistêmicas graves2,23.
A lesão medular é uma condição devastadora com enormes custos financeiros, sociais e pessoais26. Um adequado
entendi-mento da prevalência do TRM é essencial para o planejaentendi-mento custo-benefício no atendimento e desenvolvimento de estraté-gias preventivas.
Em nossa casuística, houve predomínio do sexo masculino 88,3%, o que está de acordo com outros autores1,10,14. Este
estu-do encontrou a razão de impacto masculino: feminino de 7,57, o que coincide com aquelas relatadas por Hoque e col16. As
diferenças de gênero podem refletir as mudanças culturais da nossa população. Mas ao longo do tempo observa-se uma re-dução na relação masculino: feminino27. Atualmente as
mulhe-res têm maior poder aquisitivo com sua inserção no mercado de trabalho e estão mais expostas à violência e o consumo de álcool24.
Em nosso estudo, na faixa etária de 21- 50 anos, o principal fator etiológico foram os acidentes de trânsito, concordando com a literatura que afirma que é a maior causa de TRM em todas as idades, excetuando-se os idosos11,5,30,29,31,32. A nossa
ca-suística divergiu na faixa etária de 0-20 anos em que a violên-cia por arma de fogo predominou. Esse perfil é consequênviolên-cia, provavelmente, da maior exposição masculina e de jovens no trânsito e por comportamentos determinados social e cultural-mente, que os fazem assumir maiores riscos na condução de veículos, como maior velocidade, manobras mais arriscadas, uso de álcool, entre outros3.
Em nossa casuística, os acidentes automobilísticos foram a etiologia de maior prevalência, com 49 casos (40,8%), seguida por ferimento por arma de fogo 33 (27,5%) e quedas em ge-ral 28 (23,3%).Na Jordânia, os acidentes de trânsito também foram a maior causa 44,4%, seguido por FAF 25,8% e queda 21,2%22, diferindo dos estudo de Pickett e col 25 em Ontario, no
Canadá, onde a principal causa foi queda 43,2% e acidente de transito 42,8%, principalmente em pessoas abaixo de 40 anos de idade e também dos estudos de Koch e col20 em Curitiba,
Paraná em que o mecanismo mais freqüente foi o acidente por queda com 50,40 %, seguido por acidentes de trânsito 25,50 % e lesões por FAF com 9,76 %. Em nossa casuística, FAF (27,5%) foi a segunda etiologia mais frequente dos casos de TRM. A incidência de FAF tem aumentado significativamente entre a população civil nos últimos anos, devido ao crescente aumento da violência, principalmente nos grandes centros ur-banos5. Ingham e col17 relataram que na sua casuística houve
predomínio da lesão por arma de fogo, seguido pelas quedas.
Tabela 3. Número e porcentagem de pacientes segundo
segmento-causa; segmento-período de internação; segmento-óbito. Segmento Cervical (N°%) Torácico (N°%) Lombar (N°%) Total (N°%) Causa Acidente Automobilístico 27(46,6) 10(32,3) 12(38,7) 49(40,8) FAF 13(22,4) 14(45,2) 6(19,4) 33(27,5) Quedas gerais 12(20,7) 4(12,9) 12(38,7) 28(23,3) FAB 1(1,7) 3(9,7) 1(3,2) 5(4,2) Aguas rasas 4(6,9) - - 4(3,3) Agressões 1(1,7) - - 1(0,8) Total 58(100) 31(100) 31(100) 120(100) p=0,037* Periodo de Internação 1-7 dias 16(43,2) 8(21,6) 13(35,1) 37(100) 8-30 dias 25(49) 11(21,6) 15(29,4) 51(100) >30 dias 17(53,1) 12(37,5) 3(9,4) 32(100) Total 58(48,3) 31(25,8) 31(25,8) 120(100) p=0,113 Obito Sim 10(83,3) 1(8,3) 1(8,3) 12(100) Não 48(44,4) 30(27,8) 30(27,8) 108(100) p=0,038
FAF: Ferimento por arma de fogo; FAB: Ferimento por arma branca
* No cruzamento destas variáveis, foram excluídas as causas menos frequentes (mergulho em águas rasas e agressões físicas), que apre-sentavam caselas em branco na distribuição de dados.
Com o aumento da idade, há uma deterioração na capacidade da coluna vertebral e suas estruturas de apoio para resistir a uma mecânica imposta4,6,7,34. Isto poderia explicar a incidência
particularmente elevada de TRM decorrente de quedas em ido-so, condizendo com a nossa casuística que foi de 60% na faixa etária de 51-80 anos e da casuística de Van Asbeck e col 33 que correspondeu com 48,7% na faixa etária de 71 aos 80 anos. Em nosso estudo, 30,8% dos pacientes foram submetidos a procedimento cirúrgico. A intervenção cirúrgica para efeitos da descompressão neural ainda está para ser provado como justificável, tendo em conta os riscos envolvidos12. Segundo
Klein19, em um estudo com 244 pacientes que tinham lesão
me-dular por FAF, em dois terços destes verificou ser significativa a intervenção cirúrgica ou imobilização prolongada. Segundo Dubose e col13 , em um estudo com 4204 pacientes vítimas de
FAF, apenas 0,6% necessitaram de intervenção cirúrgica para descompressão do canal vertebral devido à fragmentação óssea ou do projétil. Em 69,2% dos nossos pacientes, ocorreu trata-mento conservador, achado similar observado por Koch e col
20, em que o tratamento conservador foi realizado em 62,96%
dos seus pacientes.
Em nossa séria, ocorreu óbito em 12 pacientes (10%), sendo 83,3% deles com TRM cervical. As causas associadas com óbito em nosso trabalho foram decorrentes da lesões medulares completas, lesões em outros órgãos, insuficiência respiratória e de complicações relacionadas com sepse.
As internações prolongadas ainda contribuem para complica-ções clínicas9,23. A média do período de internação observada
em nossos casos foi de 23 dias. Em virtude destas intercor-rências, internações prolongadas e complicações sistêmicas, os indivíduos necessitam de cuidados intensivos e específicos. Especial atenção deve ser dada à disfunção respiratória, infec-ção pulmonar e genitourinária, úlceras de pressão, trombose venosa profunda e prevenção ao suicídio15.
O TRM é uma importante causa de morbidade e mortalidade na população mundial. O desenvolvimento de um registro na-cional que notifique os casos de TRM é fundamental para a compreensão da epidemiologia e, consequentemente, a preven-ção deste problema de saúde que gera custos elevados para o país, que acometem jovens e adultos em idade produtiva. Infor-mações mais detalhadas sobre as principais etiologias devem ser continuamente detalhadas para que se possa gerar interven-ções preventivas de acordo com a necessidade de cada região e/ou país. As medidas de controle de armas de fogo e branca devem ser realizadas mais efetivamente, bem como a natureza dos problemas sociais que geram violência sejam abordados de forma mais eficaz, podendo reduzir esses índices elevados de TRM em nossa sociedade.
r
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orresPondenteProf. Dr. Carlos Umberto Pereira Av. Augusto Maynard, 245/404 49015-380 Aracaju – Sergipe Bairro São José
