AVALIAÇÃO DOS ÍNDICES DE SUCESSO E INSUCESSO NO
DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA NO HOSPITAL MUNICIPAL
DA CIDADE DE PARACATU-MG
Paracatu 2016
AVALIAÇÃO DOS ÍNDICES DE SUCESSO E INSUCESSO NO
DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA NO HOSPITAL MUNICIPAL
DA CIDADE DE PARACATU-MG
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado na Disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso II como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia pela Faculdade Tecsoma, Paracatu, MG.
Orientadores:
Profa.: M Sc. Cecília D. Nascimento Profa.: M Sc. Michelle Faria Lima Prof.: Esp. Vinícius Biulchi dos Santos
Paracatu 2016
AVALIAÇÃO DOS ÍNDICES DE SUCESSO E INSUCESSO NO DESMAME DA VENTILAÇÂO MECÂNICA NO HOSPITAL MUNICIPAL DA CIDADE DE
PARACATU-MG
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado na Disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso II como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia pela Faculdade Tecsoma, Paracatu, MG.
Orientadores:
Profa.: M Sc. Cecília D. Nascimento Profa.: M Sc. Michelle Faria Lima Prof.: Esp. Vinícius Biulchi dos Santos
PARACATU-MG, 01 DE JUNHO/2016
Banca Examinadora
_________________________________________________ M Sc. Cecília D. Nascimento. Faculdade Tecsoma
_________________________________________________ M. Sc. Michelle Faria Lima. Faculdade Tecsoma
Dedico este trabalho a minha família que, sempre me incentivou e nunca duvidou da minha
deste trabalho. A minha família que me acompanhou durante toda a jornada me incentivando e dando forças.
As orientadoras Cecília Nascimento e Michelle Faria, por me guiar durante todo o processo, e todos os outros professores que se prontificaram a ajudar quando solicitados. Em especial agradeço ao professor Vinicius Biulchi, pela colaboração no decorrer de todas as etapas do trabalho, possibilitando a finalização do mesmo.
Deixo também os meus agradecimentos aos meus colegas que estiveram ao meu lado no decorrer da caminhada, e que de uma maneira ou de outra colaboraram para o sucesso deste trabalho.
“Tudo posso naquele que me fortalece.” (Filipenses 4:13)
O desmame da VM é um processo delicado que, se realizado de maneira empírica, pode resultar no insucesso do método propiciando assim situações de risco que podem agravar de maneira irreversível o quadro do paciente. A literatura tem mostrado que a utilização de um protocolo torna este procedimento menos falho e gera inúmeros benefícios tanto para o paciente como para a instituição. O objetivo deste estudo foi avaliar os resultados da aplicação do protocolo de extubação em pacientes submetidos à VM invasiva na UTI do Hospital Municipal de Paracatu-MG, entre o período de setembro de 2015 a março de 2016. Foi realizado um estudo quantitativo-descritivo de avaliação de programa, foram incluídos no estudo todos os pacientes que passarão pelo desmame da VM tendo como base o POP 3, para a coleta dos dados foi utilizada uma ficha da avaliação composta pelas seguintes variáveis: sexo, idade, patologia de base, tempo de VM e índice de sucesso e insucesso. Dados de 28 pacientes foram coletados, sendo 19 do sexo masculino, a média de idade do estudo foi de 52,6 anos, o tipo de patologia que mais prevaleceu foram às advindas do sistema respiratório, o tempo de VM variou de 1 a 12 dias e a taxa de sucesso obtida foi de 85.7%. Conclui-se que, o protocolo de extubação (POP 3) utilizado pelos fisioterapeutas é eficaz, uma vez que o percentual de insucesso (14,3%) encontrado esta dentro do valor considerado aceitável (20%). Palavras chave: Ventilação Artificial. Desmame Ventilatório. Protocolo de Extubação.
Weaning VM is a delicate process that, if done an empiric way, can result in the failure so the method propitiating risk situations that may worsen irreversibly the condition of the patient. The literature has shown that the use of a protocol makes this less flawed procedure and generates numerous benefits for both the patient and the institution. The objective of this study was to evaluate the results of the application of extubation protocol in patients undergoing invasive VM in the UTI of the Municipal Hospital of Paracatu, Minas Gerais, between the period September 2015 to March 2016. It was realized a quantitative descriptive study evaluation of program, were included in the study all patients who will undergo weaning from VM based on the POP 3 for data collection was used an assessment of the record consists of the following variables: sex, age, underlying disease, VM time and success and nonsuccess rate. Data had been collected in 28 patients, and 19 males, the mean age of the study was 52.6 years, the kind of pathology that prevailed more were to stemming the respiratory system, the duration of VM ranged from 1 to 12 days and success rate obtained was 85.7%. In conclusion, the extubation protocol (POP 3) used by physiotherapists is effective, since the failure percentage (14.3%) found this in the considered acceptable value (20%).
Figura 1: Localização do Município de Paracatu-MG, onde foi realizado
o estudo... 31 Figura 2: Número de pacientes por gênero submetido à VM na UTI do
Hospital Municipal de Paracatu-MG... 33 Figura 3: Distribuição dos pacientes submetidos à VM na UTI do Hospital
Municipal de Paracatu-MG de acordo com a faixa etária... 34 Figura 4: Divisão dos pacientes submetidos à VM na UTI do Hospital
Municipal de Paracatu-MG de acordo com a patologia de base... 35 Figura 5: Tempo de VM dos pacientes internados na UTI do Hospital
Municipal de Paracatu-MG... 37 Figura 6: Percentual de sucesso e insucesso dos pacientes submetidos à VM
AMIB – Associação de Medicina Intensiva Brasileira
COFFITO – Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional DDIV – Disfunção Diafragmática Induzida pelo Ventilador
DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica FC – Frequência Cardíaca
FR – Frequência Respiratória
FIO2 – Fração Inspirada de Oxigênio
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IR – Insuficiência Respiratória
PAV – Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica PAO2 – Pressão Arterial de Oxigênio
PACO2 – Pressão Arterial de Dióxido de Carbono
PEEP – Pressão Positiva no Final da Expiração POP – Procedimento Operacional Padrão
SPO2 – Saturação de Oxigênio no Sangue
TRE – Teste de Respiração Espontânea UTI – Unidade de Terapia Intensiva VC – Volume Corrente
2. Objetivo (s)... 15 2.1 Objetivo Geral... 15 2. 2 Objetivos Específicos... 15 3. Justificativa... 16 4. Referencial Teórico... 17 4.1 Ventilação Mecânica (VM)... 17 4.2 Princípios da VM... 18
4.3 Complicações Associadas à VM Invasiva... 19
4.4 Desmame da VM invasiva... 21
4.5 Parâmetros Preditivos para o Desmame... 22
4.6 Técnicas de Desmame... 22
4.7 Protocolo de Desmame... 24
4.7.1 Procedimento Operacional Padrão (POP 3)... 25
4.8 Causas de Insucesso... 26
4.9 Fisioterapeuta na Unidade de Terapia Intensiva (UTI)... 28
5. Metodologia... 31 5.1 Área de Estudo... 31 5.2 Materiais e Métodos... 32 6. Resultados e Discussão... 33 7. Conclusão... 40 8. Referências Bibliográficas... 41 Anexo A... 46 Apêndices... 50
1. INTRODUÇÃO
A Ventilação Mecânica (VM) invasiva é uma modalidade terapêutica muito utilizada nas UTI’s em pacientes críticos que apresentam uma insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada decorrente de alguma patologia, a mesma visa realizar a manutenção do sistema respiratório enquanto o paciente se recupera. O período de uso varia de acordo com a doença de base sendo que a visão da equipe de saúde responsável deve ser a retirada da VM o mais rápido possível (CARVALHO; JUNIOR; FRANCA, 2007).
Segundo Goldwasser e colaboradores (2007, p.128), “o termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 h”.
Trata-se de um processo delicado que, se realizado de maneira empírica, pode resultar no insucesso do método propiciando assim situações de riscos como re-intubações e infecções que podem agravar de maneira irreversível o quadro do paciente. O sucesso neste procedimento beneficia não só o doente, mas também a instituição, pois reduz os gastos com o mesmo, razão pela qual a utilização de um protocolo propicia a evolução do paciente e reduz os níveis de complicações (OLIVEIRA et al., 2006).
Dessa forma o uso de um protocolo composto por parâmetros que predizem se o paciente está apto ou não para realização do desmame da VM é indispensável em uma UTI (OLIVEIRA et al., 2006).
É importante destacar que a retirada da VM é um processo gradativo onde toda a equipe multidisciplinar tem participação principalmente o fisioterapeuta intensivista, cabe a este profissional acompanhar todas as etapas do desmame, e, através dos seus conhecimentos, guiar tal procedimento com vistas a resultados positivos (JOSÉ et al., 2013).
Não existe um único protocolo de desmame da VM, mas várias estratégias que preveem se o paciente está pronto ou não para o processo, isso varia de uma UTI para outra, as estratégias são empregadas conforme as necessidades do paciente e de acordo com o que os profissionais atuantes consideram necessário (GONÇALVES et al., 2007).
O presente trabalho visa avaliar se o protocolo de extubação (POP3) utilizado na UTI do Hospital Municipal de Paracatu-MG é eficaz ou ineficaz, o mesmo é composto por vários testes e critérios que visam prevenir complicações associadas à VM. Os dados serão coletados e os resultados comparados aos presentes na literatura.
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Avaliar os resultados da aplicação do protocolo de extubação (POP3) utilizado na UTI do Hospital Municipal de Paracatu-MG.
2.2 Objetivos Específicos
Quantificar o índice de sucesso e insucesso (re-intubação/ traqueostomia; óbitos);
Investigar o tempo de ventilação mecânica;
Definir o perfil dos pacientes através de dados como, idade, sexo e patologia de base.
3. JUSTIFICATIVA
O desmame da VM é um processo complexo, devendo os profissionais envolvidos visar ao sucesso do mesmo, já que qualquer falha pode causar sérias complicações que podem gerar uma deterioração das funções vitais do indivíduo, resultando no aumento do risco de mortalidade, além de gastos a mais por parte da instituição.
O uso da VM por longo tempo pode acarretar agravos como infecções, sendo uma das mais comuns a pneumonia e riscos de re-intubações, estas são situações que vão complicar ainda mais o quadro do paciente. Por isso a adesão a um protocolo com parâmetros que predizem se o paciente está apto ou não para passar pelo procedimento se faz necessário.
Os protocolos foram criados com o intuito de tornar esse método menos falho, e evitar eventos como os citados acima. Por isso a equipe responsável deve estar sempre alerta a qualquer sinal que indique se o paciente esta pronto para iniciar o desmame da VM.
O presente trabalho é importante, pois através dos resultados obtidos será possível avaliar se os pacientes submetidos ao protocolo de extubação (POP3) da UTI de Paracatu-MG apresentam ou não uma boa evolução, desta maneira pode-se observar se tal protocolo é eficaz ou ineficaz.
4. REFERENCIAL TEÓRICO
4.1 Ventilação mecânica (VM)
A VM é um método artificial que tem como intuito fornecer oxigênio ao paciente que não é capaz de respirar normalmente, é empregada quando o indivíduo com determinada patologia evolui para uma insuficiência respiratória (IR). Pode ser dividida em invasiva e não invasiva, a diferença entre elas está na forma como o oxigênio é disponibilizado, na primeira é através de um tubo introduzido na região oro ou nasotraqueal ou uma cânula de traqueostomia, e a segunda, através de máscaras ou cateteres (CARVALHO; JUNIOR; FRANCA, 2007, BAJAY; FURCOLIN; ROGANTE, 1991).
De acordo com Carvalho, Junior e Franca (2007, p. 54) a ventilação mecânica:
Tem por objetivos, além da manutenção das trocas gasosas, ou seja, correção da hipoxemia e da acidose respiratória associada à hipercapnia: aliviar o trabalho da musculatura respiratória que, em situações agudas de alta demanda metabólica, está elevado; reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratória; diminuir o consumo de oxigênio, dessa forma reduzindo o desconforto respiratório; e permitir a aplicação de terapêuticas específicas.
A VM invasiva é essencial para os pacientes que se encontram em estágio crítico e não conseguem realizar funções básicas como respirar.Cerca de 33% a 46% dos pacientes admitidos em uma UTI são submetidos a VM no decorrer da internação.Ela serve como um apoio temporário que juntamente com outras medidas terapêuticas visam à recuperação do indivíduo. Apesar dos benefícios que esse método proporciona, ele deve ser interrompido o mais rápido possível, logo que cessada ou estabilizada a condição determinante para a IR, já que as complicações advindas da mesma podem agravar significativamente o quadro do paciente (PIOTTO et al., 2011).
Indicações da Ventilação Mecânica
A VM pode ser indicada em casos de: Crise asmática intensa;
Reanimação por causa de uma parada cardiorrespiratória; Hipoventilação e apneia;
Situações que causam falência mecânica do aparelho respiratório como, fraqueza muscular, doenças neuromusculares, paralisia e comando respiratório instável (trauma craniano, acidente vascular cerebral, intoxicação exógena e abuso de drogas);
Pós-operatório de cirurgia de abdome superior, torácica de grande porte, deformidade torácica, obesidade mórbida e parede torácica instável no intuito de prevenir complicações respiratórias e restabelecer tal função;
Diminuição do trabalho muscular respiratório e fadiga muscular (BARBAS et
al., 2014, OLIVEIRA, 2013).
4.2 Princípios da VM
A insuficiência respiratória é caracterizada por uma inabilidade do sistema respiratório em manter as taxas normais de oxigênio e gás carbônico, resultando assim em uma troca gasosa inadequada e ineficiente. A VM é utilizada com o intuito de adequar esses valores através do bombeamento de ar para o interior dos pulmões. O movimento do ar para dentro do tórax ocorre em decorrência de um gradiente de pressão gerado entre as vias aéreas superiores e os alvéolos, podendo ser obtido através de um equipamento que eleve a pressão da via aérea proximal (ventilação por pressão positiva) (CARVALHO; JUNIOR; FRANCA, 2007, MORTON; FONTAINE, 2011).
Através desse gás é possível controlar a concentração de O2 (FIO2) suficiente
para atingir uma taxa arterial de oxigênio (pressão parcial de oxigênio no sangue arterial- PaO2) adequada. É possível controlar também a velocidade com que o ar
será governado (fluxo inspiratório) e, ainda, definir a forma da onda de fluxo, podendo esta ser constante durante toda inspiração ou sofrer variações. A quantidade de ciclos respiratórios por minuto (freqüência respiratória) vai depender do tempo inspiratório que é consequência do fluxo e tempo expiratório. Esse tempo expiratório pode ser conseguido mediante duas maneiras na primeira, o paciente que é encarregado de defini-lo (ventilação assistida) de acordo com a demanda metabólica; na segunda pela programação prévia do aparelho (ventilação controlada) (CARVALHO; JUNIOR; FRANCA, 2007).
Os ajustes no aparelho serão efetuados de acordo com os objetivos a serem alcançados, sendo que tudo vai depender da resistência e da complacência do aparelho respiratório do paciente (CARVALHO; JUNIOR; FRANCA, 2007).
A complacência é denominada como a capacidade de distensão do pulmão frente a certo volume de pressão. Em determinadas patologias ocorre uma alteração dessa elasticidade promovendo assim a necessidade do uso de um suporte ventilatório para manter os alvéolos abertos e evitar que os mesmos colabem. O volume de pressão a ser administrado é determinado de acordo com a resistência imposta pelas vias aéreas, assim como pela complacência pulmonar e da parede torácica (MORTON; FONTAINE, 2011).
Pacientes que apresentam patologias que causam uma rigidez nos pulmões têm a sua complacência reduzida, e necessitam de grandes volumes de pressão para tentar reverter, quando possível, o grave comprometimento pulmonar (MORTON; FONTAINE, 2011).
4.3 Complicações Associadas à VM Invasiva
Segundo Goldwasser e David (2007) a VM é uma técnica muito usada nas UTI’s, mas o uso prolongado dela pode levar a alguns inconvenientes como:
Broncoaspiração
Consiste na aspiração de secreção ou algum corpo estranho pelas vias aéreas, é uma situação que deve ser evitada, pois aumenta os riscos de infecções, como a pneumonia. Este risco pode ser evitado através de algumas táticas como aspiração da orofaringe e posicionamento da cabeceira do leito do paciente em aproximadamente 30°(LIMA et al., 2008, MORTON; FONTAINE, 2011).
Barotrauma e Pneumotórax
A pressão positiva criada pelo uso da VM pode levar ao rompimento de um alvéolo, este ar pode escapar e se acumular no espaço pleural, causando um colabamento do pulmão e compressão das estruturas vizinhas, este evento é chamado de pneumotórax (GOLDWASSER; DAVID, 2007, MORTON; FONTAINE, 2011).
Pneumonia associada ao ventilador (PAV)
É caracterizada por uma infecção dos pulmões adquirida no ambiente hospitalar em paciente sob VM há pelo menos 48 horas, sendo a mesma uma das principais causas de morte por infecções hospitalares. Os fatores de risco para o desenvolvimento da PAV são a colonização orofaríngea, re-intubações, a falta de higienização das vias aéreas as quais podem ocasionar uma broncoaspiração, longo tempo de VM, defesa das vias aéreas alteradas em virtude da gravidade da enfermidade, etc (MORTON; FONTAINE, 2011, POMBO et al., 2010).
Para evitar o surgimento da PAV algumas estratégias devem ser adquiridas, dentre elas pode-se citar o cuidado por parte dos profissionais, como a higienização das mãos, uso de luvas e a manutenção da higiene oral do paciente para evitar a colonização de agentes lesivos (MORTON; FONTAINE, 2011).
Débito cardíaco diminuído
Esse desequilíbrio é resultante do uso de fármacos, mas principalmente a redução do retorno venoso por causa da pressão positiva no tórax e a ausência de tônus simpático (MORTON; FONTAINE, 2011).
Distúrbios do equilíbrio hídrico
É um fenômeno que decorre da diminuição do retorno venoso, diante deste evento há a liberação do hormônio antidiurético que causa um aumento na retenção de líquido, resultando assim em uma redução do volume urinário. Pacientes submetidos à VM e que estejam hemodinamicamente instáveis podem apresentar edema extenso, incluído edema escleral e facial (MORTON; FONTAINE, 2011).
Complicações associadas à imobilidade
A restrição ao leito acarreta diversos agravos que contribuem para a morbimortalidade de pacientes sob VM. Além de alterações no sistema osteomuscular, como atrofia, diminuição de força, contraturas, a imobilização favorece o surgimento de infecções como pneumonias, o desenvolvimento de trombose venosa profunda que pode levar a uma embolia pulmonar, a constipação intestinal e íleo paralítico (FEITOSA et al., 2014, GOLDWASSER; DAVID, 2007, MORTON; FONTAINE, 2011).
4.4 Desmame da VM invasiva
O desmame da VM é um processo de transição da ventilação artificial para a ventilação espontânea. Aproximadamente 41% do tempo total de VM é destinado ao desmame. Os profissionais responsáveis devem estar atentos a sinais que indiquem se o paciente está pronto para iniciá-lo ou não. Deve ser feito de forma consciente tendo em vista todas as complicações que podem surgir caso ocorra alguma falha. Sendo assim, é possível alcançar o sucesso com esse procedimento, quando se identifica o momento ideal para iniciar e quando há uma condução adequada do mesmo. Entretanto, só se consegue com uma avaliação cautelosa do paciente diariamente, a equipe deve-se certificar de que não exista nenhuma outra condição que favoreça um insucesso (JOSÉ et al., 2013, MACHADO, 2015).
Pode-se afirmar de modo genérico que o paciente estará pronto para iniciar o desmame a partir do momento em que ele é capaz desencadear uma respiração espontânea (BAJAY; FURCOLIN; ROGANTE, 1991).
Piotto e colaboradores (2011, p.216) definiram “sucesso no desmame: manutenção da ventilação espontânea durante pelo menos 48 horas após a interrupção da ventilação artificial; insucesso no desmame: retorno à VM em um período inferior a 48 horas”.
O processo de desmame da VM pode ser dividido em três fases:
Pré-desmame: neste período é realizada uma avaliação do paciente para analisar se ele está apto para iniciar o desmame, este resultado é obtido através de uma análise de critérios clínicos e indicadores fisiológicos (COLOMBO et al., 2007).
Desmame: consiste em um período onde o paciente tem autonomia sobre a sua respiração, sendo um tempo de constante monitorização (COLOMBO et
al., 2007).
Extubação: é a remoção da via aérea artificial após duas horas de autonomia, permanecendo estável durante este período. Paciente fazendo o uso de oxigênio suplementar após a retirada da ventilação superficial no intuito de manter as taxas de saturação de oxigênio no sangue arterial acima de 90%, e sendo reavaliado de acordo com a gasometria, realizada 30 minutos depois da extubação (COLOMBO et al., 2007, GOLDWASSER, 2007).
4.5 Parâmetros Preditivos para o Desmame
Existem alguns parâmetros que o paciente deve apresentar para saber se o mesmo é ou não elegível para o procedimento, dentre eles pode-se citar:
Reversão do fator que levou a IR;
Troca gasosa adequada (PaO2 > 60 mmHg com FIO2 < 0,4 e PEEP < 5 a 8
cmH2O);
Estabilidade hemodinâmica (expressa por boa perfusão tecidual); Afebril (< 38%);
Acidose respiratória não-significativa;
Estado mental adequado (escala de Glasgow> 13, sem sedativos); Estado metabólico normal;
Capacidade em iniciar os esforços respiratórios (MACHADO, 2015, AZEREDO, 2002, GOLDWASSER et al., 2007).
4.6 Técnicas de Desmame
Há diversas técnicas disponíveis para o desmame da VM, cada uma apresenta seus benefícios, a escolha vai depender do objetivo da equipe e da capacidade do paciente frente a cada uma delas (AMIB, 2015).
Dentre as formas mais utilizadas estão: Desmame em tubo- T;
Desmame pela ventilação mandatória intermitente sincronizada; Desmame pela pressão suporte (MACHADO, 2015).
Desmame em tubo-T
É caracterizado por períodos de ventilação espontânea, através de um tubo em forma de T onde o paciente receberá oxigênio, associados com períodos de ventilação com assistência do ventilador em ventilação controlada ou assistida-controlada. Geralmente o tempo inicial para a respiração espontânea é de 30 minutos sendo que o mesmo pode se estender até 2 horas de prazo vai depender das condições clínicas do paciente. Essa modalidade pode ser utilizada tanto para a interrupção da VM quanto uma técnica para identificar se o paciente é capaz de passar pelo processo de desmame (COLOMBO et al., 2007, FRANCISCO, 2011, MACHADO, 2015).
Além disso, o método tem como vantagens o baixo custo, pois sua realização não requer a utilização de aparelhos sofisticados e consiste em uma forma rápida de desmame, por isso é uma das formas mais utilizadas. Como desvantagens, a resistência ao fluxo aéreo provocada pelo tubo, que resulta em um aumento do trabalho respiratório no período de respiração espontânea; como há desconexão total entre ventilador e o paciente ocorre uma ausência de monitorização, falta de controle sobre a FiO2 e não é possível garantir um volume mínimo, por isso este método requer maior cuidado por parte dos profissionais (MACHADO, 2015).
Desmame pela ventilação mandatória intermitente sincronizada
Nessa modalidade o paciente respira espontaneamente e de maneira periódica ele vai recebendo a ventilação artificial, com volume corrente e FR respiratória pré-estabelecidos no respirador. Gradativamente, a FR do ventilador é diminuída no intuito de favorecer a respiração espontânea (GOLDWASSER et al., 2007, MACHADO, 2015).
As vantagens desse método são a presença de alarmes que leva a uma redução do tempo de supervisão por parte dos profissionais e também o suporte psicológico ao paciente já que existe uma manutenção do ventilador. Dentre as desvantagens pode-se citar o aumento do trabalho respiratório em decorrência do tubo, além disso, é um método bem mais demorado (GOLDWASSER et al., 2007, MACHADO, 2015).
Desmame pela pressão suporte
Consiste na oferta de uma pressão positiva durante a fase inspiratória, sendo que os valores já são pré-determinados pelo ventilador.
De acordo com Machado (2015, p. 296) “o esforço inspiratório do paciente, a pressão inspiratória do respirador e as características do sistema respiratório determinam o volume corrente e, consequentemente, o volume minuto”.
Apresenta como vantagens um padrão de fluxo mais fisiológico e confortável, resultando em uma carga de trabalho também mais fisiológica sem a necessidade de um grande esforço respiratório. E como desvantagem, pode-se citar a incapacidade de manter uma ventilação nos alvéolos devido às alterações na complacência e resistência das vias aéreas (MACHADO, 2015, AMIB, 2015).
4.7 Protocolo de Desmame
Os protocolos foram criados para evitar complicações advindas de uma falha no desmame, pois, antes esse procedimento era feito de forma empírica, os profissionais o realizavam de acordo com o que pensavam ser viável ou não, gerando assim altos índices de insucessos. Diante de tal realidade tornou-se necessário à padronização deste método (OLIVEIRA et al., 2006, SILVA, 2012).
A utilização de um protocolo apresenta muitas vantagens em relação ao desmame empírico, dentre elas a significativa diminuição no tempo total de VM, no tempo de desmame, redução nos índices de insucessos e re-intubações, redução no risco de mortalidade, menor tempo de internação na UTI e de internação hospitalar, resultando em menos gastos por parte da instituição (MOREIRA; SILVA; BASSINI, 2011, OLIVEIRA et al., 2015).
Em um estudo realizado por Oliveira e colaboradores (2006), foi feita a comparação entre o desmame empírico e o desmame padronizado, com o intuito de avaliar os efeitos da utilização de um protocolo. Os resultados foram consideravelmente satisfatórios, naqueles pacientes submetidos ao protocolo, a taxa de insucesso foi de 5%; em contrapartida para aqueles que passaram pelo desmame empírico a taxa de insucesso foi de 65%.
Entretanto, torna-se necessário dizer que não existe apenas um protocolo onde todas as UTI’s o sigam, mas sim várias estratégias que proporcionam aos profissionais uma avaliação criteriosa que permite estabelecer se o paciente é elegível para este procedimento. A conduta a ser adotada vai depender do que a equipe julgar necessário para os pacientes admitidos em sua unidade de atuação (AMIB, 2015).
Como existe uma variação entre um protocolo e outro, a avaliação do mesmo é feita através dos índices de insucesso, sendo que a taxa aceitável gira em torno de 20% dos casos (AMIB, 2015, NEMER; BARBAS, 2011, SILVA; SILVA, 2015).
Ottoboni e colaboradores (2013) realizaram um estudo o qual foram analisados 40 prontuários de pacientes internados em uma UTI adulta de um hospital particular de Goiânia, para avaliar a eficácia do protocolo de desmame utilizado na unidade, à taxa de insucesso constatada foi de 9%, caracterizando uma baixa prevalência quando comparada a outros estudos encontrados na literatura.
4.7.1 Procedimento Operacional Padrão (POP 3)
O protocolo de extubação (anexo A) utilizado na UTI do Hospital de Paracatu-MG se assemelha a outros encontrados na literatura, mas não é idêntico. Geralmente os protocolos se modificam de uma unidade para outra, de acordo com suas características e com o que os profissionais atuantes julgam necessário. Este protocolo tem como objetivo evitar as complicações advindas da VM, colocando o paciente em ventilação espontânea o mais rápido possível (JOSÉ et al., 2013).
Primeiramente deve ser observado se o evento que levou a insuficiência respiratória está controlado ou resolvido (OLIVEIRA et al., 2006; 2015). Posteriormente deve ser avaliado se o paciente não possui nenhuma instabilidade hemodinâmica, para isso ele deve se encaixar nos seguintes critérios:
Oxigenação adequada (PaO2 60mmHg com FiO2 40%; PEEP
5-10cmH2O; relação PaO2/FiO2 . 200-300);
Sistema cardiovascular estável (FC 140bpm; PA estável; sem ou mínimo vasopressor);
Adequada hemoglobina (Hb 8-10g/dL);
Estado metabólico adequado (íons em níveis aceitáveis); Afebril (temperatura < 38°);
Estado mental adequado (Glasgow 9, sem ou mínimo agente sedativo), este achado condiz com o estudo de Kmita (2015). Já nos estudos de Francisco (2011) e Oliveira (2015), a pontuação adequada para o desmame é de escala de Glasgow > 8.
PH: 7.30 a 7.50;
Balanço Hídrico zerado ou negativo nas últimas 24 horas;
O paciente deve ainda apresentar uma tosse eficaz, ser capaz de iniciar os esforços respiratórios e não pode haver nenhuma programação cirúrgica próxima (KMITA et al., 2015, OLIVEIRA et al., 2015, FRANCISCO, 2011). Feita a avaliação clínica e o paciente se encaixar dentro de todos os parâmetros acima, será iniciada a segunda fase, a ventilometria, esta técnica visa mensurar os volumes pulmonares. É realizada através da desconexão do ventilador com o paciente, sendo que durante este período é oferecido oxigênio suplementar a 6 L/min. Para passar por esta etapa o paciente deve atingir os seguintes valores;
volume expiratório 10-15 L/min, FR < 30-38 irpm, volume corrente 4-6 mL/Kg, índice de Tobin 60-105, pressão máxima inspiratória < -15 a -30 cmH2O e pressão de oclusão da via aérea < 0,30 (NEIVA et al., 2006, GOLDWASSER, 2007 ).
Posteriormente será realizado o teste de respiração espontânea, que consiste na interrupção da VM, que é realizado por meio do tubo T ou através do modo de ventilação com pressão de suporte por um período de 30 á 120 minutos. Para passar pelo teste o paciente deve apresentar uma troca gasosa aceitável SpO2
85-90%; PaO2 60mmHg; pH 7,32; PaCO2 10mmHg), estabilidade hemodinâmica
expressa por frequência cardíaca < 120-140 e pressão arterial sistólica < 180-200 e > 90mmHg, e ainda padrão respiratório estável, não pode haver nenhuma mudança no estado mental, como agitação ou sonolência e surgimento ou aumento da sudorese (CARVALHO; JUNIOR; FRANCA, 2007, GOLDWASSER, 2007).
O último teste a ser realizado é o de permeabilidade das vias aéreas que consiste em um meio não invasivo de detecção de edema laríngeo, ele é realizado através da quantificação do volume corrente antes e após a desinsuflação do balonete. Acredita-se que se o volume corrente (VC) expiratório for menor que o volume corrente inspiratório (programado) em mais de 10% a troca gasosa será possível. Para finalizar é só retirar o tubo do paciente (PADOVANI; TEIXEIRA, 2013).
4.8 Causas de um Insucesso
O desmame da VM requer uma habilidade por parte do profissional encarregado de realizá-lo, ele deve entender do procedimento e saber que cada detalhe deve ser bem pensado e executado, já que qualquer fator por mais simples que seja pode levar a mudanças no curso do procedimento podendo resultar em um insucesso. Certas medidas a serem tomadas dependem do paciente e do feedback que ele proporciona frente a tais estratégias (MACHADO, 2015).
O primeiro passo é avisar o paciente o que será feito, essa atitude é essencial, pois reduz os níveis de ansiedade e torna o paciente mais colaborativo. O posicionamento também é outro fator muito importante e varia de acordo com a patologia que o indivíduo apresenta, o intuito é facilitar a atividade da musculatura abdominal e assim melhorar a mecânica respiratória, em casos de postura inadequada pode ocorrer uma sobrecarga nesta musculatura ou deterioração do
sistema respiratório resultando em uma incapacidade de manutenção da respiração espontânea. Para aqueles pacientes que apresentam uma lesão cervical baixa ou os tetraplégicos, a posição mais indicada é o decúbito dorsal ou a posição sentada com contenção abdominal; para os portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), a posição varia, sendo que a inclinação anterior do tronco propicia um melhor funcionamento da musculatura diafragmática (MACHADO, 2015, SILVA, 2012).
Os parâmetros do ventilador devem estar ajustados de acordo com as necessidades do paciente, todo esse sistema respiratório artificial gera uma resistência à respiração espontânea, caso tais parâmetros sejam regulados da maneira incorreta o trabalho respiratório do paciente será bem maior propiciando assim situações de risco para um insucesso (MOREIRA; SILVA; BASSINI, 2011).
Pacientes que apresentam insuficiência do ventrículo esquerdo são susceptíveis a uma falha no desmame, isto porque os esforços respiratórios espontâneos resultam em um aumento do retorno venoso e da pós-carga do ventrículo esquerdo. Esse fator gera um consumo maior de oxigênio por parte do miocárdio. Estas alterações decorrentes do esforço respiratório podem causar uma falência ventricular esquerda. Todos esses mecanismos levam a uma redução da complacência pulmonar e aumento da resistência das vias aéreas, resultando em um aumento do trabalho respiratório (MACHADO, 2015).
Quando a causa do insucesso não for por nenhuma das alternativas citadas acima, pode-se desconfiar de uma disfunção diafragmática induzida pelo ventilador (DDIV). Essa denominação é utilizada para caracterizar alterações que ocorrem no diafragma por causa da ventilação mecânica. Apesar da terminologia essas anormalidades ocorrem também em outros músculos respiratórios (MACHADO, 2015).
Nestas situações ocorre uma falta de estímulo neural que leva a diversas alterações nos músculos respiratórios, como atrofia e anormalidades mitocondriais que vão gerar uma diminuição da força e endurance dos mesmos. Para evitar a DDIV é preciso estimular os esforços espontâneos do paciente dentro de suas capacidades, disponibilizar uma nutrição adequada, otimizar as funções cardíaca e renal, além de manter um equilíbrio hidroeletrolítico (MACHADO, 2015).
Freitas e David (2006) realizaram um estudo com 60 pacientes no intuito de avaliar os índices de sucesso e insucesso no desmame da VM, 34 evoluíram para o sucesso e os demais para o insucesso, sendo que uma das principais causas foi fadiga da musculatura respiratória.
Como a fadiga da musculatura respiratória pode ser um empecilho para o desmame bem sucedido, uma das medidas empregadas nas UTI’s para reversão deste quadro é o aumento do suporte ventilatório durante o período noturno, para possibilitar uma recuperação destes músculos fatigados (MORTON; FONTAINE, 2011).
4.9 Fisioterapeuta na UTI
As UTI’s são compostas por uma equipe multidisciplinar com o objetivo de fornecer ao paciente um tratamento global, um dos profissionais engajado neste conjunto é o fisioterapeuta, ele vai atuar tanto naqueles pacientes que não fazem o uso do suporte ventilatório, evitando complicações respiratórias e motoras, até aqueles pacientes críticos que fazem o uso desse determinado equipamento (JERRE et al., 2007).
De acordo com a Resolução n° 402 de 03 de agosto de 2011 artigo 3°, é de competência do fisioterapeuta “realizar avaliação e monitorização da via aérea natural e artificial do paciente crítico ou potencialmente crítico” (COFFITO, 2011).
Durante a VM, a participação do fisioterapeuta é de fundamental importância, cabe a este profissional auxiliar na condução de tal procedimento, desde o preparo do ventilador artificial à intubação, acompanhar o desenvolvimento do paciente durante a VM, interrupção e desmame do suporte ventilatório e extubação (JERRE
et al., 2007).
Também cabe ao fisioterapeuta,quando o paciente estiver apto, realizar intervenções que visem à melhora da força e da endurance dos músculos respiratórios no intuito de evitar que tal disfunção seja o fator causal para um insucesso (MACHADO, 2015).
A fisioterapia respiratória através de suas técnicas vai atuar no intuito de evitar o surgimento ou tratar certas complicações como, retenção de secreção, PAV ou mesmo atelectasias. Para isso, é utilizada uma combinação de procedimentos
que visam tanto a remoção de secreção, como percussão, vibração, drenagem postural, aspiração, até a reexpansão pulmonar seja de forma manual ou por meio de aparelhos (JOSÉ et al., 2013).
A fisioterapia motora também é indispensável para os pacientes que se encontram a mercê da via aérea artificial, além de evitar possíveis danos ao sistema musculoesquelético como rigidez e fraqueza muscular, ela reduz a sensação de dispnéia e aumenta a tolerância ao exercício. O profissional deve sempre procurar o desenvolvimento do paciente seja de forma ativa ou passiva, colocá-lo sentado seja no leito ou poltrona, em ortostatismo de forma ativa ou por meio de equipamentos, estas, são ações que minimizarão os efeitos da imobilização prolongada como, baixo consumo de oxigênio, ineficácia na troca gasosa, atrofia e contraturas musculares, previnem o surgimento de úlceras, e, além disso, proporcionam um conforto para o paciente (FEITOSA et al., 2014, JERRE et al., 2007).
Além da constante monitorização em relação aos modos e valores ventilatórios, o fisioterapeuta deve estar atento a certos cuidados com a via aérea artificial, pois são de extrema importância e podem ser significativos no desfecho clínico do paciente, dentre estes podemos citar, o posicionamento e fixação do tubo traqueal, se feitos de maneira inadequada podem ocasionar lesões na via aérea , ou até mesmo extubações não planejadas. O tubo deve ter o mínimo de movimento possível, permitir a higiene da via, ser o mais confortável possível para o paciente e não causar lesões na pele, por isso o ideal é que este procedimento seja realizado por duas pessoas (JERRE et al., 2007).
A pressão do cuff do tubo traqueal também é outro fator que pode implicar no processo de utilização da VM, por isso deve ser administrado o mínimo possível, os valores indicados estão entre 25 a 34 cmH2O (18 a 25 mmHg) ou entre 20 e 30 cmH2O (15 a 22 mmHg) para evitar possíveis aspirações e impedir o vazamento de ar. O cuff fica na região da traquéia por isso a sua pressão deve ser alta o suficiente para evitar o escapamento de ar e ser baixa o suficiente para permitir o fluxo sanguíneo capilar na mucosa. Quando a pressão exercida sobre a mucosa é acima dos valores recomendados pode levar a lesões isquêmicas e estenose traqueal, por isso a pressão do cuff deve ser monitorada diariamente (JERRE et al., 2007 ).
Outro equipamento que deve sempre ser observado durante a utilização da VM são os umidificadores. A umidificação adequada dos gases é que vai garantir o
funcionamento da função mucociliar e assegurar a integridade das vias aéreas (JERRE et al., 2007).
José e colaboradores realizaram um estudo para analisar os efeitos da fisioterapia no processo de desmame. Os participantes foram divididos em dois grupos; um com 31 pacientes e o outro com 19, sendo que o primeiro recebia acompanhamento dos fisioterapeutas e o outro não. Os resultados foram significativos, dos 31 pacientes que passarão pela fisioterapia, 22 evoluíram para o sucesso no desmame, além disso, o tempo de VM e de internação na UTI foram menores, já no outro grupo, dos 19 pacientes, 15 atingiram o insucesso durante o processo (JOSÉ et al., 2013).
Portanto a participação do profissional fisioterapeuta durante o desmame da VM está associada aos melhores resultados, sendo assim a sua presença faz se necessária e é de extrema importância para o desfecho clinico dos pacientes submetidos a VM (JOSÉ et al., 2013).
5. METODOLOGIA
5.1 Área de estudo
O presente estudo foi realizado no período de setembro de 2015 a março de 2016 na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Municipal de Paracatu-MG, segundo o censo 2010 o município é composto por 84.718 habitantes, sendo a área territorial é de 8.229.592 km² (figura 1) (IBGE, 2016).
Figura 1: Localização do Município de Paracatu-MG, onde foi realizado o estudo. FONTE: IBGE, 2016.
Trata-se de uma UTI adulta, que dispõe de oito leitos, sendo que muitas vezes a unidade recebe pacientes provenientes de cidades vizinhas. A mesma é formada por uma equipe multidisciplinar de saúde composta por fisioterapeutas, médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem e psicólogo.
Para composição do grupo, foram instituídos critérios de inclusão e exclusão. Os critérios de inclusão foram pacientes com idade superior a 18 anos, de ambos os gêneros, submetidos à ventilação mecânica invasiva através do tubo orotraqueal por tempo superior à 24h e que passou pelo processo de desmame tendo como base o protocolo de extubação (POP3).
Foram excluídos do estudo situações de extubação acidental realizada pelo próprio paciente, já que nestes casos o processo não foi realizado seguindo o protocolo, pacientes que utilizaram o tubo orotraqueal, mas não progrediram para o desmame em decorrência de sua patologia, e aqueles submetidos à traqueostomia.
5.2 Materiais e Métodos
Tratou-se de um estudo quantitativo-descritivo de avaliação de programa. Segundo Marconi e Lakatos (2010, p. 170):
Consiste em investigações de pesquisa empírica cuja principal finalidade é o delineamento ou análise das características de fatos ou fenômenos, a avaliação de programas ou o isolamento de variáveis principais ou chave. Todos eles empregam artifícios quantitativos tendo por objetivo a coleta sistemática de dados sobre populações, programas ou amostras de populações e programas. Utilizam várias técnicas, como entrevistas, questionários, formulários etc. e empregam procedimento de amostragem. Os dados relevantes para composição da ficha de avaliação (apêndice B) como idade, sexo, doença de base, sucesso ou insucesso e tempo de ventilação mecânica foram retirados do livro de registro dos fisioterapeutas e dos prontuários dos pacientes durante visitas á UTI do hospital, após aprovação da diretoria, estes foram mensurados, e comparados aos presentes na literatura. Os resultados foram apresentados na forma de gráficos criados no programa Microsoft Ecxel 2007.
A pesquisa bibliográfica foi baseada em artigos confiáveis retirados de sites científicos, sendo estes publicados a partir do ano de 2006 até 2016 e livros disponibilizados pela Faculdade Tecsoma.
6. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Quatorze visitas foram realizadas à UTI do Hospital Municipal de Paracatu-MG com objetivo de obterem-se dados relativos ao processo de desmame da Ventilação Mecânica, independentemente da causa de internação, entre o período de setembro de 2015 a março de 2016. Usou-se para tal levantamento o livro de registro dos fisioterapeutas e os prontuários dos pacientes.
A figura 2 demonstra que foram registrados 28 pacientes em processo de desmame da ventilação mecânica na UTI do Hospital Municipal de Paracatu-MG. Observou-se que houve predominância do gênero masculino (19) em relação ao feminino (9).
Figura 2: Número de pacientes por gêneros submetidos à VM na UTI do Hospital Municipal de Paracatu-MG.
FONTE: O autor.
Este achado coincide com outros estudos como o de Francisco (2011), que tinha como objetivo analisar o protocolo de desmame utilizado na UTI do Hospital São José, Criciúma/SC, a maior parte dos pacientes também era do sexo masculino. O estudo de Silva (2012), realizado com o intuito de avaliar o índice de sucesso no desmame da VM na UTI do Hospital Universitário Alcides Carneiro da
9 19 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Feminino Masculino Númer o de pa c ie nt e s Gênero
Universidade Federal de Campina Grande, contou com a participação de 51 pacientes sendo 27 do sexo masculino e os outros 24 do sexo feminino.
Kmita e colaboradores (2015), compartilharam do mesmo resultado em seu estudo realizado para analisar o impacto do insucesso no desmame da VM sobre o desfecho clínico dos participantes, a diferença entre os gêneros foi significativa, dos 134 participantes, 97 eram do sexo masculino e 37 do sexo oposto.
Contrariando os resultados acima, no estudo de Moreira, Silva e Bassini (2011), que objetivou identificar a incidência de falha e sucesso no desmame em uma UTI de um Hospital público de São Paulo, a prevalência de gênero foi do sexo feminino (21) em relação ao sexo masculino (19).
De acordo com a figura 3 a faixa etária variou entre 19 e 95 anos, uma vez que o presente estudo foi realizado em uma UTI adulta.
Figura 3: Distribuição dos pacientes submetidos à VM na UTI do Hospital Municipal de Paracatu-MG de acordo com a faixa etária.
FONTE: O autor.
Em quase todas as faixas a maior parte dos pacientes era do sexo masculino, sendo que a classe mais submetida à VM foi a economicamente ativa, o que difere do estudo de Silva (2012), pois, 54,9 % dos pacientes eram idosos, a maior parte na faixa etária de 70 a 79 anos.
1 8 8 2 0 3 3 3 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 < 20 20 - 49 50 - 65 > 65 Nú m er o d e p aci en te s Faixa etária Masculino Feminino
Contudo a média de idade do estudo foi de 52,6 anos, este valor se aproxima do estudo de Moreira, Silva e Bassini (2011), em que a média de idade detectada foi de 54,7 anos. Já no estudo de Francisco (2011), como no de Kmita e colaboradores (2015), a média de idade encontrada foi de 58,8 anos.
Na figura 4 observa-se à variável patologia de base, sendo que, doenças associadas não foram contabilizadas.
Figura 4: Divisão dos pacientes submetidos à VM na UTI do Hospital Municipal de Paracatu-MG de acordo com a patologia de base.
FONTE: O autor.
A maioria dos pacientes possuía como patologia de base doenças proveniente do sistema respiratório como, pneumonia, DPOC, edema agudo de pulmão e insuficiência respiratória, o que difere do estudo de Silva (2012), em que o tipo de doença que mais prevaleceu foi às infecciosas, sendo as respiratórias a menor parte.
Em contrapartida, o estudo realizado por Moreira, Silva e Bassini (2011), teve como maior índice as patologias cardiovasculares. No presente estudo estas abrangeram apenas quatro pacientes.
Ottoboni, Silva e Cunha (2013), em um estudo feito para analisar os índices de insucesso no desmame da VM em pacientes internados na UTI do Hospital São
2 2 4 4 8 8 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Neurológica Infecciosa Pós-operatório Cardíaca Respiratória Outras
Nú m er o d e p aci en te Patologia de base
Francisco de Assis de Goiânia, observaram que 94% dos pacientes foram submetidos à VM por motivos cirúrgicos, neste estudo os pós-operatórios foram constituídos por quatro pacientes sendo 3 de laparotomia e 1 de hemicolectomia.
No estudo de Kmita e colaboradores (2015), a maior parte dos distúrbios encontrados foi de origem neurológica. Já no presente estudo as doenças neurológicas e as infecciosas foram à menor parte, cada uma com dois indivíduos, sendo que no primeiro caso está um caso de meningite e outro de lesão expansiva cerebral e no segundo dois casos de sepse.
Em relação à subdivisão outras, estão lesões por arma de fogo, o auto-extermínio, doenças metabólicas como o diabetes, um caso de insuficiência renal crônica e outro de fratura da coluna cervical.
A intubação orotraqueal permite assistência a via respiratória, é uma conduta muito realizada em pacientes críticos, pois, é um procedimento que tem a capacidade de salvar vidas. Porém o contato direto do tubo com as estruturas da via aérea pode resultar em lesões na mucosa, por isso o tempo de utilização deve ser o mínimo possível de acordo com cada paciente (CARDOSO et al., 2014, MOTA et al., 2012).
A traqueostomia pode ser indicada em várias situações como, obstrução de vias aéreas superiores, seja por um corpo estranho, anomalias congênitas ou neoplasias, edema decorrente de queimaduras ou infecções, para facilitar a aspiração das secreções das vias respiratórias baixa ou permitir a ventilação em pacientes com debilidade na musculatura respiratória. No entanto, a indicação mais comum para realização da traqueostomia é a ventilação mecânica prolongada (ROCZ et al., 2011).
As Diretrizes da Ventilação Mecânica (2013), recomenda que seja realizada a traqueostomia precoce (até 7 dias) quando houver estimativa de suporte ventilatório prolongado, caso contrário aguardar 14 dias para realização da TQT.
A figura 5 mostra o tempo de VM encontrado neste estudo, sendo que este não ultrapassou 12 dias, uma vez que a maior parte dos pacientes (20) ficaram a mercê da via respiratória artificial por um período de 1 a 5 dias, sendo a média de 4,6. O estudo que mais se aproximou deste resultado foi o de Moreira, Silva e Bassini (2011), em que a média foi 5,8 dias.
Figura 5. Tempo de VM dos pacientes internados na UTI do Hospital Municipal de Paracatu-MG. FONTE: O autor.
No estudo de Oliveira e colaboradores (2006, 2015), a média encontrada foi de 7 dias. Já o estudo de Silva (2012), apresentou uma média alta, sendo esta de 13,5 dias.
Segundo a literatura o processo de desmame ocupa cerca de 40% do tempo total de VM. Os protocolos utilizados buscam tornar este procedimento o mais seguro possível, mas mesmo assim existem falhas por menor que sejam. O percentual gira entorno de 5% a 20% (NEMER; BARBAS, 2011, SILVA; SILVA, 2015).
A figura 6 expõe dados relativos ao desfecho do processo de desmame. Dos 28 pacientes estudados, 24 (85,7%) evoluíram com sucesso no desmame da VM e 4 (14,3%) para o insucesso, tendo como base a taxa aceitável citada no parágrafo anterior pode-se considerar que este resultado encontra-se dentro deste valor. O estudo que mais se aproximou deste resultado foi o de Oliveira e seus colaboradores (2015), em que a taxa de insucesso observada foi de 16,8 %.
Em outro estudo realizado por Oliveira e colaboradores (2006) na UTI da Irmandade de Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, 91% dos pacientes alcançaram o sucesso no desmame da VM e 9% o insucesso. Este mesmo percentual de 9% foi obtido por Ottoboni, Silva e Cunha (2013) em seu trabalho.
20 7 1 0 5 10 15 20 25 1 a 5 6 a 10 11 a 14 Nú m er o d e p aci en te s
Figura 6: Percentual de sucesso e insucesso dos pacientes submetidos à VM na UTI do Hospital Municipal de Paracatu-MG.
FONTE: O autor.
No estudo de Kmita e colaboradores (2015), dos 134 pacientes analisados 121 evoluíram para o sucesso no desmame, ou seja, 9,7% dos participantes obtiveram insucesso no processo.
Já no estudo de Silva (2012) e Moreira, Silva e Bassini (2011) a taxa de insucesso encontrada não se enquadrou no percentual aceitável, no primeiro caso apenas 31,4% dos pacientes evoluiu para o sucesso no processo, e no segundo caso a taxa de insucesso foi de 35%.
Dos quatro insucessos contabilizados, três evoluíram para re-intubação orotraqueal e um para a traqueostomia, sendo que todos pacientes foram a óbito. No estudo de Kmita e colaboradores (2015), dos 13 pacientes que evoluíram para o insucesso, 11 foram a óbito. Moreira, Silva e Bassini (2011), contabilizaram 14 insucessos, destes 2 foram a óbito.
Já Oliveira e colaboradores (2006), não contabilizaram nenhum óbito, em contrapartida em seu outro estudo realizado em (2015), no total de 94 pacientes, 11 foram a óbito. 14.3 85.7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Insucesso Sucesso % Índice de eficácia
Em alguns estudos o tempo de VM está ligado ao insucesso no processo de desmame, este achado não foi encontrado no presente estudo, ou seja, os insucessos não foram apenas naqueles pacientes que estiveram submetidos à VM por maior tempo. Silva (2012) constatou em seu estudo que, a taxa de insucesso foi maior (71%) nos pacientes que fizeram o uso da VM no período de 1 a 10 dias, e o maior percentual de sucesso naqueles que fizeram o uso da VM durante o período de 11 a 20 dias.
Moreira, Silva e Bassini (2011), não compartilharam do mesmo resultado encontrado acima, em sua pesquisa tanto os dias de VM como o tempo de desmame foram significativamente maior no grupo falha quando comparado ao grupo de sucesso. Francisco (2013) observou que o menor tempo de VM, reduziu os riscos de infecções, consequentemente o risco de óbito. Esta divergência neste quesito mostra que mais estudos são necessários para chegar a um consenso, pois, o desfecho no processo de desmame depende também de outros fatores como, patologia de base, idade, doenças associadas entre outros.
7. CONCLUSÃO
Conclui-se que, o protocolo de extubação (POP3), utilizado pelos fisioterapeutas da UTI do Hospital Municipal de Paracatu-MG é eficaz, uma vez que o percentual de insucesso (14,3%) encontrado se encaixa dentro do valor (20%) descrito pela literatura como aceitável.
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ANEXO A – PROTOCOLO DE EXTUBAÇÃO
Hospital Municipal de Paracatu/MG Procedimento Operacional Padrão - POP - Padrão nº.: POP – 03 Estabelecido em: 01/12/2013 Nº da revisão: 01Nome do procedimento: POP. FISIO. 03 – Extubação Responsável: Fisioterapeutas
Objetivo específico: Colocar o paciente em ventilação espontânea para que assim possa prevenir complicações relacionadas à ventilação mecânica.
MATERIAL NECESSÁRIO
Ambú;
Material de aspiração (Sonda de aspiração, Luva estéril, Soro fisiológico 10ml);
Seringa 10ml; Oxímetro;
Índice de Desmame Ventilatório; Monovacuômetro;
Sistema de macronebulização (Máscara de Venturi 50%); Compressa;
Ventilômetro de Wright; Estetoscópio,
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
1. AVALIAÇÃO CLÍNICA:
Deve ser realizada observando os seguintes critérios: 1.1 Reversão ou controle do evento agudo
A) Oxigenação adequada (PaO2 60mmHg com FiO2 0.4; PEEP 5-10cmH2O;
PaO2/FiO2 . 200-300);
B) Sistema cardiovascular estável (FC 140bpm; PA estável; sem ou mínimo vasopressor);
C) Adequada hemoglobina (Hb 8-10g/dL);
D) Estado metabólico adequado (íons em níveis aceitáveis); E) Afebril (temperatura < 38°);
F) Estado mental adequado (Glasgow 10, sem ou mínimo agente sedativo), salvo pacientes TQT;
G) Tosse efetiva; H) Sem intervenção cirúrgica próxima;
I) PH: 7.30 a 7.50;
J) Paciente capaz de iniciar esforços inspiratórios;
K) Balanço Hídrico zerado ou negativo nas últimas 24 horas;
1.2 VENTILOMETRIA: realizado acoplando do ventilômetro ao tubo orotraqueal, com o paciente desconectado do ventilador, com suporte de oxigênio a 6 L/min.
A) VE: 10-15 L/min; B) FR: < 30-38 irpm; C) VC/kg: 4-6 mL/Kg; D) Índice de Tobin: 60-105;
