REGISTROS DE CÂNCER CERVICAL EM UM HOSPITAL DA REDE PÚBLICA DO DF E SUA RELAÇÃO COM VÍRUS HPV
Alexandre Pereira Batista1 Izabel Cristina Rodrigues da Silva2 Ana Cláudia de Souza3
1
Acadêmico de Enfermagem. Bolsista de Iniciação Científica. Faculdade LS, Taguatinga-DF.. 2 Biomédica. Aluna de Especialização em Saúde Coletiva com ênfase em Vigilância Sanitária (PUC-GO). Doutora em Patologia Molecular pela Universidade de Brasília (UnB). Professora da Faculdade LS. Coordenadora. IFAR/PUC-GO. Endereço: IFAR Instituto de Estudos Farmacêuticos. SHCGN 716 Bl B Lj 05 Brasília-DF CEP: 70770-732. E-mail: belbiomedica@uol.com.br. 3Odontóloga. Mestre em Odontologia pela Universidade Federal de Uberlândia. Especialista em Docência no Ensino Superior pela Faculdade LS. Professora da Faculdade LS.
RESUMO
O câncer do colo uterino é considerado um problema de saúde pública, sendo considerado o segundo tipo de neoplasia maligna mais prevalente nas mulheres no mundo. O rastreamento desta malignidade é realizado pelo teste de Papanicolaou, que consiste no estudo das células descamadas esfoliadas da parte externa (ectocérvice) e interna (endocérvice) do colo do útero. Objetivo: realizar um levantamento epidemiológico dos laudos de exames histopatológicos diagnosticados com câncer cervical e presença de HPV em seus diferentes estadiamento da doença. Métodos: foram examinados 196 laudos de Citologia Oncótica, entre os anos de 2007 a 2009, com diagnóstico presuntivo para HPV, NIC I, NIC II, NIC III. Estes laudos foram identificados por meio do livro de registro de biópsias realizadas no Laboratório de Anatomia Patológica de um hospital público do DF. Resultados: entre os laudos coletados, 26% dos diagnósticos eram compatíveis com NIC I, 15,3% com NIC II, 53,1 % com NIC III e carcinoma. As pacientes tinham idade mínima de 14 e máxima de 70 anos, sendo 74 (37,8%) dos exames realizados na faixa etária entre 31 a 40 anos, considerada de maior risco para o câncer. A positividade para o HPV era mais comumente encontrada em pacientes com NIC II (80,0% dos exames neste estadiamento). Conclusão: Este estudo sinaliza o diagnóstico tardio de diferentes estadiamentos e lesões precursoras para o câncer do colo uterino. Os dados obtidos permitem direcionar novas ações voltadas à educação sexual, além de estimular outros estudos e ações políticas governamentais para poder melhorar os atendimentos de todas as usuárias do SUS em toda a região do DF.
Palavras-chaves: Neoplasias do colo uterino. Condições pré-cancerosas. Citodiagnóstico. Rastreamento. ABSTRACT
The cervical cancer is considered a public health problem and it is considered the second type of malignancy more prevalent in women worldwide. The trace of this malignancy is made by the Papanicolaou (Pap) test, which is the study of exfoliated cells exfoliated from the outside(ectocervix) and inner (endocervix) of the cervix. Aim: To conduct an epidemiological survey of reports of histopathology diagnosed with cervical cancer and HPV presence in their different stages of the disease. Methods: We examined 196 reports of Cytology, among 2007 to 2009, with a presumptive diagnosis for HPV, CIN I, CIN II, CIN III. These reports were identified through the register of biopsies performed at the Laboratory of Pathology of a public hospital in the District. Results: Among the reports collected, 26% of diagnoses were consistent with CIN I, 15.3% with CIN II, 53.1% with CIN III and carcinoma. The minimum patient´s age was14 and maximum was 70 years, 74 (37.8%) of examinations performed between the ages of 31 to 40 years, considered at higher risk for cancer. The HPV positivity was more commonly found in patients with CIN II (80.0% of patients in this stage).Conclusion: This study showed that late diagnosis and staging of different precursor lesions for cervical cancer. The data obtained allow direct new actions aimed at sex education, and stimulate other studies government policies and actions in order to improve the attendance of all users of Brazialian´s Public Health System in the whole region of the DF state.
1 INTRODUÇÃO
A carcinogênese é um processo de múltiplas etapas que envolvem tanto mudanças genéticas quanto epigenéticas, culminando na ativação de proto-oncogênes e/ou inativação dos genes supressores de tumor1.
A neoplasia de colo uterino acomete principalmente a faixa etária de 35 a 55 anos, porém há registros em mulheres adolescentes. Os fatores de risco para esse tipo de câncer são bem conhecidos: início precoce de atividade sexual, multiplicidade de parceiros sexuais, desnutrição, fumo e infecção pelo Papiloma Vírus Humano (HPV)2.
O carcinoma cervical é hoje responsável por quase 12% de todos os carcinomas na população feminina. Trata-se do segundo tipo tumoral mais incidente em mulheres no Brasil, e anualmente, a taxa mundial alcança novos 500 mil casos 2-3.
Dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA) são esperados para o Brasil, no ano de 2012 e também validos para 2013, cerca de 17.540 casos novos de câncer do colo do útero, com um risco estimado de 17 casos a cada 100 mil mulheres4.
O câncer cervical de células escamosas se desenvolve a partir de lesões pré-cancerosas bem definidas, com potencial para progredir para doença invasiva se não forem detectadas e tratadas precocemente. Existem evidencias epidemiológicas de que a infecção persistente, com alta carga viral por tipos ontogênicos do papilomavirus humano (HPV), desempenha papel preponderante no desenvolvimento do câncer do colo uterino, sendo esse vírus detectado em quase todas as lesões pré-neoplásicas e neoplásicas cervicais5.
Segundo (Martins NV, 2005)6, o estadiamento do câncer de colo uterino é clínico e o estadio no momento do diagnóstico é o indicador mais importante de sobrevida das pacientes. Classifica-se como estadio 0 pacientes que apresentam carcinoma “in situ”, estadio I quando a lesão está restrita à cérvice uterina, estadio II quando o carcinoma estende-se além da cérvice, mas não atinge nenhuma parede pélvica lateral ou terço inferior da vagina, estadio III quando o carcinoma estende-se até as paredes pélvicas laterais ou quando há comprometimento do 1/3 inferior da vagina e estadio IV quando o carcinoma estende-se além da pelve verdadeira, ou envolve clinicamente a mucosa vesical ou retal.
O câncer cervico-uterino é considerado um problema de saúde pública, e a sua alta incidência e altas taxas de mortalidade, apresentam, na maioria dos casos, evolução lenta. A prevenção contra esta neoplasia consiste em identificar o mais precocemente possível as lesões atípicas no epitélio do colo uterino por meio de exames como a inspeção visual com ácido acético (IVA), cervicografia e colposcopia, a da pesquisa de alteração celular pelos métodos de Papanicolaou e de histopatologia, além dos métodos de biologia molecular que identificam a presença de DNA viral nos tecidos3.
O exame de Papanicolaou, também chamado de exame preventivo ou colpocitologia oncótica, tem papel de extrema importância para mudar os números de incidência e mortalidade dessa patologia. Esse exame, descoberto na década de 1930, pelo Dr George Papanicolaou, é de grande aceitabilidade tanto pela população quanto pelos profissionais de saúde. Tal exame é realizado em nível ambulatorial e não provoca dor, e consiste no esfregaço ou raspado de células esfoliadas do epitélio cervical e vaginal, tendo seu valor tanto para prevenção secundária quanto para o diagnóstico, pois possibilita a descoberta de lesões pré-neoplásicas e da doença em seus estágios iniciais.
No Brasil o controle do Câncer do Colo Uterino se destaca entre as politicas de saúde. O Programa de Prevenção de Câncer do Colo Uterino é oferecido no Brasil gratuitamente pelo serviço público de saúde, foi implantado pelo (INCA) em 1977. Consiste no rastreamento anual para o câncer de colo uterino através do teste de Papanicolaou em
mulheres na faixa etária de 25 a 59 anos e no tratamento, quando necessário, de acordo com cada caso4.
Sendo assim, o Ministério da Saúde, por intermédio do Instituto Nacional de Câncer, busca desenvolver ações para diminuir as altas taxas de mortalidade por câncer cervical, pois as ações para seu controle contam com tecnologias para o diagnóstico e tratamento de lesões precursoras, permitindo a cura em 100% dos casos diagnosticados na fase inicial. Estas ações contemplam a detecção precoce por meio do exame citopatológico; a garantia do tratamento adequado da doença e de suas lesões7.
Quando incorporado na rotina da vida adulta, o exame de Papanicolau tem forte influência na redução da incidência do câncer de colo de útero e da morbimortalidade de suas portadoras. Para tanto, Após dois exames consecutivos com resultados negativos para displasia ou neoplasia do colo de útero, este adquire periodicidade trianual. Segundo estudos realizados, após resultado negativo, or isco o risco cumulativo de desenvolver a referida patologia é bastante reduzido, mantendo tal redução nos cinco anos subsequentes8.
A abordagem mais efetiva para o controle do câncer do colo do útero é o rastreamento por meio do exame citopatológico. Cabe aos profissionais de saúde orientar a população feminina quanto à importância da realização periódica deste exame para o diagnóstico precoce da doença, pois isto possibilita o tratamento em fase inicial e, consequentemente, diminuição da morbimortalidade por este tipo de câncer9.
Sendo assim, cabe ao profissional de Enfermagem indicar e fornecer orientações relativas às medidas preventivas identificar precocemente os efeitos colaterais do tratamento a fim de minimizá-los, orientar e acompanhar a paciente e respectiva família e manter em mente que as ações de enfermagem devem ser individualizadas, considerando-se suas características pessoais e sociais. É de grande ajuda a disponibilização de orientações gerais na forma impressa, pois este recurso auxilia no processo de orientação e esclarecimento da própria mulher e de seus familiares. Ele permite reforçar e garantir acesso fácil às orientações fornecidas durante a consulta de enfermagem9.
Com isto, o objetivo deste estudo foi realizar um levantamento epidemiológico dos laudos de exames histopatológicos diagnosticados com câncer cervical e fazer uma relação com os fatores de risco associados, inclusive com a presença de infecção por HPV, em um hospital público do Distrito Federal.
2 METODOLOGIA
Este estudo resultou da colaboração de um Laboratório de Anatomia Patológica e citopatologia da rede pública de saúde do DF. Foi realizado um estudo transversal quantitativo baseado em um levantamento epidemiológico dos laudos de exames histopatológicos entre 2007 a 2009 com diagnóstico presuntivo para HPV, NIC I, NIC II, NIC III, inclusive com presença de câncer cervical invasor, estes laudos foram identificados por meio do livro de registro de biópsias realizadas no Laboratório de Anatomia Patológica do Hospital.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (FEPECS), com protocolo sob o nº de 147/10. Foram coletados, a partir de registros de pacientes, dados referentes a: os números totais de casos de câncer cervical durante o período estudado, os números parciais de acordo com o grau da doença e a porcentagem de casos em que houve ou não a confirmação da presença de alterações pelo HPV. Os dados levantados por meio dos laudos de exames foram correlacionados com os dados referentes à presença ou ausência do HPV.
Para analisar os dados, foi realizada, primeiramente, a estatística frequencista, e para avaliar a associação entre estadiamento do tumor e faixa etária, ano de realização do exame e faixa etária, estadiamento do tumor e presença do HPV foi realizado o teste do qui-quadrado. O nível de significância adotado foi de 5%. O programa estatístico utilizado foi o SPSS versão 17.0.
3 RESULTADOS
A amostra foi composta e examinada por 196 laudos de Citologia Oncótica, distribuídos entre os anos de 2007 e 2009. As pacientes tinham idade média de 35,31 anos (±15,03 anos), com idade mínima de 14 anos e máxima de 70 anos. A frequência do resultado do exame histopatológico para lesões precursoras do câncer do colo uterino (NIC I) foi de 26,0%; NIC II, 15,3%; 53,1% com NIC III, 53,1%; e NIC I-II, 2,6%; NIC II-III, 2,0%; e 1% com apenas alterações compatíveis para o HPV. A distribuição do resultado histopatológico encontra-se na tabela 1.
Tabela 1 – Distribuição do número de casos segundo resultado histopatológico. Distrito Federal, 2007 a 2009.
Resultado histopatológico Frequência %
NIC I 51 26,0
NIC II 30 15,3
NIC III 104 53,1
NIC I, II 5 2,6
NIC II, III 4 2,0
Alterações compatíveis HPV 2 1,0
Total geral 196 100
Fonte: Laboratório de Anatomia Patológica (2010)
Ao se analisar a associação entre a faixa etária e o estadiamento tumoral (tabela 2), observou-se que a distribuição de cada resultado nas diferentes faixas etárias era diferente estatisticamente (p=0,019), sendo que as lesões iniciais diagnosticadas em NIC I e NIC II eram presentes em mulheres mais jovens (faixas etárias de 14 a 18 anos, e 19 a 25 anos). Com o aumento da faixa etária, estadiamentos mais avançados foram descritos, sendo que o registro de NIC III saltou de 0, entre as mulheres com idade entre 14 a 18 anos, para 20,2% dos 25 a 30 anos e atingiu frequência relativa máxima dos 31 a 40 anos (41,3%). É digno de nota que as mulheres idosas encontradas nos registros apresentavam somente lesões mais avançadas (NIC II – 3,3% e NIC III – 1,9%). A faixa etária que mais houve registros de resultados foi de 31 a 40 anos (74; 37,8%), considerada de maior risco para o câncer.
Quanto à associação entre Estadiamento da doença e ano de realização do exame (Tabela 3), observa-se que não houve diferença estatisticamente significante (P=0,149) na distribuição das freqüências dos resultados dos exames ao longo dos anos de registro, sendo que a maior frequência registrada sempre foi de NIC III (64,11% dos resultados de 2007; 54,5% em 2008 e 40,9% em 2009).
Em relação à presença de HPV associada à lesão (Tabela 4), neste estudo foi mais prevalente com 127 (64,8%) positivamente dos casos diagnosticados, e por outro lado 69 (35,2%) não teve a presença de HPV diagnosticado. Houve associação estatística entre o
resultado do exame a presença do vírus, sendo que o resultado de NIC II e NIC I e II apresentavam positivos para HPV em 80% dos casos diagnosticados.
Tabela 2- Distribuição das pacientes segundo a faixa etária e o estadiamento do tumor no exame do Papanicolaou. Distrito Federal, 2007 a 2009.
Estadiamento no exame
Total NIC I NIC II NIC III
NIC I, II NIC II, III Apenas alterações compatíveis por HPV Idade Sem registro N 1 0 0 0 0 0 1 % (Estadiamento) 2,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,5% 14 a 18 anos N 3 1 0 0 0 1 5 % (Estadiamento) 5,9% 3,3% 0,0% 0,0% 0,0% 50,0% 2,6% 19 a 25 anos N 9 5 5 0 2 0 21 % (Estadiamento) 17,6% 16,7% 4,8% 0,0% 50,0% 0,0% 10,7% 25 a 30 anos N 12 7 21 2 0 0 42 % (Estadiamento) 23,5% 23,3% 20,2% 40,0% 0,0% 0,0% 21,4% 31 a 40 anos N 19 7 43 3 1 1 74 % (Estadiamento) 37,3% 23,3% 41,3% 60,0% 25,0% 50,0% 37,8% 41 a 50 anos N 4 8 28 0 1 0 41 % (Estadiamento) 7,8% 26,7% 26,9% 0,0% 25,0% 0,0% 20,9% 51 a 60 anos N 3 1 5 0 0 0 9 % (Estadiamento) 5,9% 3,3% 4,8% 0,0% 0,0% 0,0% 4,6% 61 a 70 anos N 0 1 2 0 0 0 3 % (Estadiamento) 0,0% 3,3% 1,9% 0,0% 0,0% 0,0% 1,5% Total N 51 30 104 5 4 2 196 % (Estadiamento) 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% P =0,019
Fonte: Laboratório de Anatomia Patológica (2010)
Tabela 3 - Distribuição das pacientes segundo o estadiamento do tumor no exame do Papanicolaou e o ano de realização do exame. Distrito Federal, 2007 a 2009.
ESTADIAMENTO NO EXAME 2007 2008 2009 Total F % F % F % F % NIC I 13 20,3 19 28,8 19 28,8 51 26,0 NIC II 8 12,5 8 12,1 14 21,2 30 15,3 NIC III 41 64,1 36 54,5 27 40,9 104 53,1 NIC I, II 2 3,1 2 3,0 1 1,5 5 2,6
NIC II, III 0 0,0 1 1,5 3 4,5 4 2,0
Alterações
compatíveis HPV 0 0,0 0 0,0 2 3,0 2 1,0
Total 64 100 66 100 66 100 196 100
P = 0,149
Fonte: Laboratório de Anatomia Patológica (2010).
Tabela 4 - Distribuição das pacientes segundo o estadiamento do tumor no exame do Papanicolaou e a presença de HPV. Distrito Federal, 2007 a 2009.
Estadiamento no exame Total NIC I NIC II NIC III NIC I, II NIC II, III Apenas alterações compatíveis por HPV Presença de HPV Sim N 40 24 56 4 1 2 127 % (Estadiamento) 78,4% 80,0% 53,8% 80,0% 25,0% 100,0% 64,8% Não N 11 6 48 1 3 0 69 % (Estadiamento) 21,6% 20,0% 46,2% 20,0% 75,0% 0,0% 35,2% Total N 51 30 104 5 4 2 196 % (Estadiamento) 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% P = 0,004
Fonte: Laboratório de Anatomia Patológica (2010).
4 DISCUSSÃO
A presente pesquisa comparou grupos com diferentes faixas etárias relacionando-as com atipias celulares registrados de um hospital público entre os anos de 2007 a 2009. Foram observados laudos com diferentes estadiamentos da doença previamente diagnosticada, e evidenciou apenas a existência ou não de associação entre as variáveis estudadas e o diagnóstico histológico. Nesta pesquisa, não foram relacionado estado marital, número de parceiros, primeira relação sexual em idade precoce e tabagismo com o aparecimento da lesão, embora (Parkin et al, 2001)10 relatam que essas associações sejam consistentes. Podemos observar com relação faixa etária das pacientes, verificou-se que houve mais
registro de resultados foi de 31 a 40 anos (74; 37,8%) sendo considerada de maior risco para o câncer. Esses dados também corroboram a literatura, no que demonstra que a distribuição da patologia acontece de forma bimodal, com um pico ao redor dos 35-39 anos e outro dos 60-64 anos, sendo mais frequente dos 45 aos 55 anos de vida11.
Resultado semelhante foi também demonstrado por (Bezerra SJS et al, Kahn JA et al e Gonçalves MC)12,13,14, em que a média etária encontrada foi de 30 anos, 36,2 anos e 38,5 anos respectivamente. Em seu estudo (Flores YN, et al)15, observaram associação fortemente positiva entre maior faixa etária e lesões precursoras para o câncer do colo uterino mulheres HPV positivas, no entanto, essa associação não foi observada por (Silva TTD)16. Geralmente a primeira infecção pelo HPV acontece na adolescência, quando ocorre a iniciação sexual. A partir de então, e provável um longo período de evolução, o que justificaria a maior incidência dessa patologia em mulheres com idade entre 40 e 60 anos17.
Esses dados amostrais apoiam a afirmação de que o diagnóstico citológico tem-se mostrado prático para a triagem do câncer do colo do útero de grandes populações devido a sua simplicidade, reprodutividade, precisão e baixo custo. Desde a sua implantação em Saúde Pública como método de triagem e detecção precoce de neoplasias cervico uterinas, estas foram reduzidas significativamente, como pode ser comprovado em países desenvolvidos18.
Pelo estudo destes 196 laudos de pacientes portadoras de algumas atipias glandulares, submetidas ao exame Papanicolaou pode-se constatar que a presença de alterações histológicas mais graves sendo NIC III, teve sua maior incidência no ano de 2007 com (41; 64,1%) dos resultados. Durante os anos seguintes 2008 e 2009 houve uma leve diminuição no estadiamento da doença diagnosticada em novos exames.
Vários são os fatores de risco identificados para o câncer de colo do útero e seus precursores. Os fatores sociais, ambientais e os hábitos de vida, tais como baixas condições sócio econômicas, atividade sexual antes dos 18 anos de idade, pluralidade de parceiros sexuais, vício de fumar (diretamente relacionado à quantidade de cigarros fumados), poucos hábitos de higiene e uso prolongado de contraceptivos orais são os principais19.
De acordo com o estudo de (Engel CL, Oliveira CM)20,21, o HPV é responsável por 99% dos casos de câncer do colo uterino, entretanto, neste trabalho os resultados demonstraram que somente 64,8% dos exames apresentavam alterações compatíveis com HPV e que, portanto, 35,2% não apresentavam tais alterações.
Segundo (Campos, 2005)22 fatores de risco são necessários para provocar a lesão, por exemplo, numerosos parceiros ou vida sexual precoce. Neste estudo resultados diferentes de algumas literaturas aonde a presença de HPV foi de (64,8%) dos exames pesquisados, e (35,2%) não foi diagnosticado com presença de HPV.
Sendo assim, o controle do HPV, o diagnóstico precoce e diminuição dos fatores de riscos, são fundamentais para a prevenção. A população geral deve receber sempre informações e esclarecimentos sobre os mecanismos de transmissão e dos riscos da infecção, de forma precisa, porém simplificada, enfatizando-se, a necessidade de hábitos sexuais e de higiene adequados, preconizando-se o uso de preservativos e regularidade nas consultas ginecológicas e urológicas preventivas23.
5 CONCLUSÃO
Este estudo demonstrou através da literatura consultada sobre o vírus HPV e o carcinoma cervical, evidenciando que alguns aspectos ainda são controversos. Apesar do avanço nos conhecimentos, as taxas de morbimortalidades por câncer de colo do útero
continuam em altas em países em desenvolvimentos, por ser uma patologia de evolução lenta, sem manifestação clínica no seu início e, principalmente por se tratar de uma infecção de transmissão sexual.
Considerando os resultados obtidos (104, 53,1%) das mulheres apresentaram diagnóstico para o câncer de colo do útero nos estádios III. Esses dados refletem problemas no acesso aos serviços, revelando, sobretudo, carência de centros de oncologia no Distrito Federal.
Em países como o Brasil, em que o seu combate depende quase exclusivamente do exame citológico, ainda são necessários esforços para que a patologia seja detectada precocemente para se intervir com o tratamento adequado para que uma infecção não progrida para o carcinoma.
Na atualidade, o papel do profissional atuante na área de oncologia não se restringe à ajuda à família na convivência com a morte, que pode ocorrer de forma rápida e previsível. Cabe a este profissional, além da ação terapêutica propriamente dita, dar suporte às pacientes oncológicas para o enfrentamento da doença, pois o câncer requer tratamento prolongado e é passível de efeitos adversos. Este conjunto provoca transformações nas relações sociais e pessoais da mulher e sua família o que requer atenção e suporte por parte dos profissionais, sobretudo da enfermagem25.
É fundamental que se invista em educação, especialmente dos adolescentes, estimulando o uso do preservativo para prevenção da transmissão do vírus; além disso, as pesquisas devem continuar na busca de métodos diagnósticos mais sensíveis e de menor custo para dar cobertura a toda população feminina suscetível e de risco. Isso propiciará possibilidade de tratamento restrito às doenças precursoras do câncer cervical e intervenção mais precoce nos casos de doença invasora.
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1- Jacob SE et al. Cellular manifestations of human papillomavirus infection in laryngeal tissues. J Surg Oncol. 79: 142-50, 2002.
2- Ministério da Saúde (BR). Câncer no Brasil: dados dos registros de base populacional. Rio de Janeiro (RJ): MS; 2003.
3- Roberto A Neto, Ribalta JCL, Focchi J, Baracat EC. Avaliação dos Métodos Empregados no Programa Nacional de Combate ao Câncer do Colo Uterino do Ministério da Saúde. Rev Bras Ginecol Obstet 2001 maio; 23(4):209-16.
4- INCA, Instituto Nacional do Câncer. Câncer do colo do útero. 2003. Disponível em: <http://www.inca.gov.br/cancer/utero/. Acesso em: jul. 2011.
5- Queiroz, C. M. P. - Curso de Atualização dos Aspectos Diagnósticos e Prognósticos em lesões Induzidas pelo HPV no Colo Uterino e na Confecção HPV-AIDS. Jornal Brasileiro de
6- Martins NV, Julisa C. L. Ribalta Patologia do Trato Genital Inferior. 1º Edição. Editora Roca Ltda. 2005. 04-07; 883-7; 901-914.
7- Burd EM. Human papillomavirus and cervical cancer. Clin Microbiol Rev. 2003; 16(1): 1-17.
8- Lopes RML. A mulher vivenciando o exame ginecológico na presença do câncer cérvico-uterino. Ver Enferm UERJ 2002; 2(2):165-70.
9- Frigato S, Hoga LAK. Assistência à mulher com câncer de colo uterino: o papel da enfermagem. Rev. Bras Cancerol 2003, 49(4): 200-214.
10- Parkin, DM.; Bray FI.; Devesa SS. Cancer burden in the year 2000. The global picture. EUR J Cancer 2001; 37:S4-66.
11- DiSaia PPJ, Creasman WTT. Clinical gynecology. 6ed. Missouri: Mosby, 2002.
12- Bezerra, SJS et al. Perfil de mulheres portadoras de lesões cervicais por hpv quanto aos fatores de risco para câncer de colo uterino. J Bras Doenças Sex Transm, Fortaleza, v. 2, n. 17, p.143-148, 2005.
13- Kahn JA, Lan D, Rahn RS. Sociodemographic Factors Associated With High – Risk human papillomavirus infection. Obstetrics & gynecology. 2007; 110(1): 87-95.
14- Gonçalves MC. Fatores de risco associados às lesões precursoras do câncer do colo do útero na Ilha de Santa Luzia. Sergipe [Dissertação de Mestrado]. Aracaju: Universidade Tiradentes; 2008.
15- Flores YN, Bishai DM, Shah KV, Lazcano – Ponce E, Lorincz A, Hernandez M, et al. Risk factors for cervical câncer among HPV positive women in Mexico. Salud Publica Mex. 2008; 50(1): 49-58.
16- Silva TTD. Fatores de risco para neoplasias intra epitelial cervical em pacientes submetidas a avaliação morfológicas e pesquisa de DNA – HPV [Tese de Doutorado]. Recife: Scielo; 2004.
17- Schiffman M, Castle PE, Jeronimo J, Rodriguez AC, Wacholder S. Human papillomavirus and cervical câncer. Lancet. 2007; 370(9590): 890-907.
18- Gompel, C. & Koss, LG. Citologia ginecológica e suas bases anatomoclínicas.1. ed. São Paulo: Manole Ltda, 1997.
19- Instituto Nacional do Câncer. Programa Nacional de Combate do Câncer do Colo de Útero- Viva Mulher. INCA, 2011. Disponível em: http://www.inca.gov.br/conteudo_ view.asp?id=327>
20- Engel CL, Nicolich M. Ginecologia. Vol 6. Editora Medwriters, 2008.
21- Oliveira, CM. Existe câncer cervical HPV negativo? [Tese de Doutorado]. Faculdade de Medicina de São Paulo. 2011.
22- CAMPOS, Rachel Rezende, MELO, Victor Hugo de, DEL CASTILHO, Dora Mendez et al. Prevalência do papilomavírus humano e seus genótipos em mulheres portadoras e não portadoras do vírus da imunodeficiência humana. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. [online] maio 2005, vol. 27, nº5, p 248-256.
23- Schwarzschild, M. Papilomavírus Humano (HPV). Disponível em: http://www.fleury.com.br/htms/mednews/0401/mdcontfcb0406.htm. Acesso em 25 de Novembro de 2011.
