Nathan Souza, MD, MMEd
Doutorando em Metodologia de Pesquisa em Saúde
Universidade de McMaster
28 de Maio de 2010
Program in Policy Decision-Making
Uso de evidências na gestão municipal da saúde
XXVI Congresso Nacional de Secretarias Municipais de Saúde Gramado (RS) Brasil
2
Tomada de decisão em saúde
Etapas do processo de tomada de decisão
• Determinação da agenda de governo
- Por que alguns tópicos em saúde entram e outros
não na agenda de governo?
• Formulação de políticas e tomada de decisão
- Como instituições, grupos de interesses e idéias
influenciam esses processos?
Modelo de Kingdon de determinação da agenda
• Agenda governamental é influenciada por (ou um janela
política se abre por)
- Problemas
ou política
- Atores visíveis
• Elaboração de soluções alternativas é influenciada por
- Atores invisíveis
• Agenda de decisão é influenciada por
- Fusão dos três “fatores” (problema, soluções e políticas)
em um único pacote – empreendedor político
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Formulação de políticas e tomada de decisão
Modelo 3-I
• Instituições (“regras do jogo”)
- Estruturas de governo (vetos e níveis na federação)
- Legados de políticas (SUS: recursos e incentivos;
capacidade administrativa, acesso privilegiado ao governo,
efeitos interpretativos como evitar mudanças muito visíveis
e rastreáveis)
• Grupos de interesses (redes pluralistas: clientelistas e de
pressão / coorporações privadas, servidores públicos,
pesquisadores, empreendedores políticos) e sua predisposição
para se mobilizar
• Idéias (
conhecimentos
e crenças; valores e opiniões das
massas e elites)
O que é Tradução do Conhecimento?
Processo dinâmico e interativo que inclui síntese,
disseminação, intercâmbio e aplicação ética do
conhecimento para melhoria da saúde de indivíduos e
populações através da provisão de serviços e produtos
effetivos na saúde
Este processo ocorre em ambientes altamente complexos
onde produtores e usuários de conhecimento se
interagem em variadas intensidades, complexidades e
níveis de engajamento
Síntese do
conhecimento
Aplicação
ética do
conhecimento
Disseminação
Intercâmbio do
conhecimento
O que é Tradução do Conhecimento?
Contextualização e integração das pesquisas individuais ao corpo de conhecimento em uma área do saber pontuando o que se sabe ou não sobre o problema
TC deverá ser consistente com princípios éticos, valores sociais e marcos legais e regulatórios
Interação entre produtores e usuários do conhecimento com aprendizagem mútua
através de parceria ativa visando a resolução de um problema
Envolve apropriada identificação de veículos de comunicação e audiências para receber os resultados e a síntese de pesquisas
Tradução integrada do conhecimento
• Forma de desenvolver pesquisa e ações
• Colaborativa, participatória, orientada a ação,
baseada em variadas comunidades,
co-produção do saber
• Engaja e integra produtores e usuários do
conhecimento no processo de pesquisa
modela as perguntas e metodologia de pesquisa
interpreta os achados de pesquisa e elabora sua
comunicação
Monitamento do Monitamento do uso de uso de evidência evidência Cont
Contíínuo uso nuo uso de evidência
de evidência
Avalia
Avaliaçção ão de resultados
de resultados
Adapta
Adaptaçção daão da evidência evidência ao contexto local ao contexto local Avaliar barreiras e Avaliar barreiras e apoio para o apoio para o uso de evidência uso de evidência Sele
Seleçção, ão, ““tailortailor””,, Implementa
Implementaçção ão da interven
da intervenççãoão
Identifica
Identificaçção do Problemaão do Problema Identifica
Identificaçção, Revisão,ão, Revisão, Sele
Seleçção da evidênciaão da evidência Products/ Products/ Tools Tools Synthesis Synthesis Knowledge Knowledge Inquiry Inquiry Tai lori ng Kn ow led ge KNOWLEDGE CREATION KNOWLEDGE CREATION Adaptado de Graham et al, 2006
Como usar evidências na tomada de decisão em
sistemas de saúde?
1. Elucidando o
problema
2. Identificando as melhores opções políticas e
programáticas para abordar o problema
3. Elucidando a implementação de intervenções
Cada etapa pode ser informada, em parte, por
evidência científica
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Definição do problema
1. Qual é o
problema
?
2. Qual é a causa do
problema
?
3. Como esse
problema
emergiu e se como ele veio
à tona influenciará a perspectiva dele entrar na
agenda de decisão?
4. Qual é a magnitude do
problema
?
5. Como postular o
problema
de forma a motivar
diferentes grupos, ser técnicamente viável e
respeitar valores sociais?
Definição do problema
1 e 3. Qual é o
problema
e como o mesmo emergiu?
Segundo o modelo de Kingdon: problemas ou
política (agenda de governo) ou problema, política e
solução defendida por empreendedor político
(agenda de decisão)
2 e 4. A causa e magnitude do
problema
podem
estar relacionados a:
•
fatores de risco, condições ou doenças
•
programas, serviços ou medicamentos usados
•
arranjos do sistema de saúde
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Definição do problema
5
. Como postular o
problema
de forma a motivar diferentes
grupos, ser técnicamente viável e respeitar valores sociais?
• Deficiente acesso aos serviços de pré-natal
• Deficient qualidade da APS devido a baixa adesão ao
protocolo clínico do pré-natal
• Deficiente integração e coordenação da APS e atenção
secundária a saúde
• Longa fila de espera para ginecologista do NASF para as
gestantes com pré-eclampsia e eclâmpsia
=> Desenvolvimento de tabela com diferentes descrições do
problema com suas respectivas vantagens e desvantagems
References
1. Lavis JN, Forest P-G, Lazar H. Introduction: Learning from a time when healthcare was ‘high politics,’ big-bang reforms the focus, and money scarce. Hamilton: McMaster University Program in Policy
Decision-making.
2. Kingdon JW. 2003. Agendas, Alternatives, and Public Policies (Longman Classics Edition) Second Edition. New York: Addison-Wesley Educational Publishers Inc., pp. 90-208.
3. Graham, ID. Lost in Translation: How I found the way. KT National Lost in Translation: How I found the way. KT National Series, 8 de april de 2010.
Series, 8 de april de 2010.
4. Educational module on participatory research (Ann Macaulay, McGill http://pram.mcgill.ca ou no sítio do CIHR :
http://www.cihr-irsc.gc.ca/e/39128.html#Guide)
5. Graham et al: Lost in Knowledge Translation: Time for a Map? http:// www.jcehp.com/vol26/2601graham2006.pdf
14
References
6. Lavis JN, Wilson M, Oxman AD, Lewin S, Fretheim A: SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP). 4. Using research evidence to clarify a problem. Health Research Policy and Systems; 2009, 7(Suppl 1):S4 doi:10.1186/1478-4505-7-S1-S4.
http://www.health-policy-systems.com/content/pdf/1478-4505-7-S1-s4.pdf
7. Supporting the Use of Research Evidence (SURE). SURE guides for preparing and using policy briefs: 3. Clarifying the problem. Version: 17 May 2010. Available at: www.evipnet.org/sure
8. Lavis JN, Oxman AD, Lewin S, Fretheim A: SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP). Introduction. Health Research Policy and Systems 2009, 7(Suppl 1):I1 doi:10.1186/1478-4505-7-S1-I1.
9. Lavis JN. How can we support the use of systematic reviews in policymaking? PLoS Medicine 2009; 6(11): e1000141.
‘One-stop shops’
• Efetividade de programas clínicos, serviços e drogas
Biblioteca Cochrane
(http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php)
• Efetividade de programas e serviços de saúde
pública e de populações
Health-evidence.ca
(http://health-evidence.ca/)
• Perguntas sobre gestão, financiamento e prestação
de serviços e estratégias de implementação em
sistemas de saúde
Health Systems Evidence
(http://www.healthsystemsevidence.org/)
Facilitando a obtenção de evidência
por tomadores de decisões
Refinaria do conhecimento
(McMaster PLUS “Refinery”)
130+ journals
MORE
System
Clinical
Disciplines
Critical
appraisal
3+ Valid
Ratings/
Discipline
PLUS
Database
PIER
MORE
Raters
BMJ Clinical Evidence
• Definição do problema
- Identificação de indicatores e de comparações
(longitudinais, vários ambientes ou metas)
- (Revisões de) estudos observacionais (ex. estudos
de banco de dados administrativos, inquéritos
populacionais)
- Destacando alternativas para postular o problema de
modo a ajudar na mobilização de suporte entre
diferentes grupos de interesse
- (Revisões de) estudos qualitativos que examinem
os pontos de vista e experiências de diversos
atores com o problema
Ligando problemas (perguntas
políticas) às evidências
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• Avaliando potenciais soluções (políticas & programas)
- Identificação de várias soluções viáveis
- Modelos (utilizados em revisões sistemáticas)
- Descrição de efeitos positivos (benefícios) das soluções
- Revisões de estudos de efetividade (ex. Ensaio
controlado aleatoriazado, estudos seriados
“interrupted time series”, “CBAs”)
- Descrição de efeitos negativos (danos) das soluções
- Revisões de estudos de efetividade ou observacionais
Ligando soluções propostas às
• Avaliando potenciais soluções (políticas & programas)
- Descrição de custo-efetividade das soluções
- (Revisões de) avaliações econômicas
- Descrição de elementos chaves de soluções complexas
(para informar a adaptação local)
- Revisões de estudos qualitativos que explorem
como e por que um intervenção funciona
- Revisões de estudos qualitativos que explorem a
percepção e experiências dos atores com as
soluções propostas
Ligando soluções propostas às
evidências
Ligando soluções propostas às
evidências
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