MODELO DE ANÁLISE E PREVENÇÃO DE ACIDENTES - MAPA

MODELO DE ANÁLISE E PREVENÇÃO DE

ACIDENTES - MAPA

Ildeberto Muniz de Almeida Botucatu, SP - 2015

A análise de acidentes é produto de

escolhas de quem a realiza

Análise Como Construção Social

• Processo socialmente construído baseado em

escolhas da equipe que conduz a análise.

• Incorpora pressupostos que são frutos de

escolhas implícitas ou explícitas da equipe.

• A escolha mais disseminada e mais conhecida

sobre como conduzir análises no Brasil, é a

chamada abordagem ou paradigma tradicional

– Alimenta atribuição de culpa às vítimas – Viés retrospectivo e viés de resultado

– Pressupostos desconsideram evolução de conhecimentos sobre trabalho, acidente e comportamentos em situação de trabalho

À luz dos conhecimentos atuais conclusões de análises de acidentes em termos de culpa exclusiva da vítima são insustentáveis do ponto

de vista científico.

Entender o acidente como fenômeno

individual, e não sistêmico ou organizacional, deve ser decisão de exclusão.

Situação de Segurança do Sistema e

Diferentes Tipos de Acidentes

Acidentes Tipo 1. Acidente no “trabalho”

Tido Como Normal.

• Dimensão técnica embute desrespeito aberto

a normas de segurança

• Sistema não tolera mudanças: Uma “bobeira”,

“descuido” ou mudança “imperceptível” leva ao acidente.

• Trabalho normal é “acidente esperando para

acontecer” (Carter; Corlett; 1984).

• Situação inaceitável tende a ser naturalizada. • Norma álibi pode ser exibida como “requinte

de crueldade”

Acidentes Tipos 2 e 3. Ocorre ao Lidar Com

Variabilidades Normais E Incidentais

• Acidente Organizacional de James Reason – Dois caminhos pelos quais conjunções de

condições técnicas, materiais e organizacionais levam a acidentes:

• Com falhas ativas

• Sem falhas ativas (Diretamente) • Ampliação conceitual:

– A dimensão humana passa a ser explorada com apoio de conceitos de diferentes

campos do conhecimento.

• Crítica à explicação comportamentalista, ou centrada na pessoa.

Gravata-Borboleta

e Tipos de Acidentes

– Acidentes totalmente desenvolvidos em suas origens e consequências

• Pior cenário

– Acidentes totalmente desenvolvidos em suas origens e parcialmente desenvolvidos em suas consequências

– Acidentes parcialmente desenvolvidos em

suas origens e totalmente desenvolvidos em suas consequências

– Acidentes parcialmente desenvolvidos em

suas origens e parcialmente desenvolvidos em suas consequências

Gravata-borboleta

Segurança ideal:

redundância

e

diversidade

de série de

barreiras em

profundidade

O Acidente como Fenômeno

Sócio-Técnico

Como Compreender o Acidente?

• Aviso de rupturas na capacidade de adaptação

necessária para lidar com a complexidade

• Evento sócio-técnico com origens em rede de

múltiplos aspectos em interação

– Não existe “a causa” (no singular)

– Se a segurança é precária pode ser disparado por mudanças mínimas: “uma bobeira”

• Se a Gestão de SSTA funciona bem origens tendem a estar em escolhas gerenciais do como lidar com variabilidades

• Fenômeno revelador de realidades mascaradas

ou incubadas no silêncio organizacional

• Oportunidade para o aprendizado

Acidente Organizacional

fatores

de risco Perdas

Falhas ativas

Fatores do ambiente de trabalho Fatores organizacionais

Causas Análise

Elementos do Modelo

• Alto: AT é encontro entre fluxo de nocividade -não controlado por série de barreiras - e pessoa exposta.

• Meio: Disparado por falhas ativas de tipo erros ou violações

– Atualmente enfatiza origens em cultura – Não enfatiza “novo olhar”.

• Base: Múltiplos caminhos de origens de falhas ativas incubados na história do sistema

• Lateral: possibilidade de AT sem falhas ativas

• Duas correntes de pensamento em disputa:

Segurança comportamental X Seg sistêmica

O Fato e o Conceito (1/2)

• Evento na operação de prensa: variabilidades, barreiras ...

• Choque em bebedouro: barreiras (ausente, álibi, não usada) e mudanças ...

• NAPO e interação entre tarefas. Fogo e análise de mudanças

• Novato treinado em serviço: NAPO memória imediata e aprendizagem.

• Fabricar “riri” na prensa: manter atenção o tempo

todo?

• Acidente pós religação de sistema: invasão do

O Fato e o Conceito (2/2)

• Embalagens parecidas, ambientes simétricos,

passos que estimulam omissões: Similaridades, armadilhas cognitivas ...

• Síndrome da China e incidente: dado mediado por sensores, compreensão, feedback, confiança, antecipação ...

• Three Mile Island, cabeçote de fresadora não

avança: Feedback e respeito a características

psíquicas do ser humano, surpresa automática.

• Pia e secador enigmáticos: cena não familiar, que sinais? Compreensão? Coo aprende? Ser

Passos Que Estimulam Omissões

imediata)

• Passos funcionalmente isolados da etapa anterior

• Passos que se repetem

• Passos que se seguem à obtenção do objetivo principal da tarefa

• Passos pouco visíveis ou imprecisos • Mudança em relação a ação de rotina • Passos que se seguem a interrupções

inesperadas

• Tarefas disparadas por sinais fracos ou ambíguos

Reason, 2002

Associação desses passos: “Armadilha”

O Que é o MAPA?

• Ferramenta de apoio conceitual à condução de

análises e intervenções de Visat

• AT é fenômeno sócio-técnico representado por

gravata-borboleta com origens em:

– Rede de múltiplos fatores em interações – Origens enraizadas na história do sistema

– Conceitos e questões guiam a coleta de dados e a interpretação dos achados

• Intervenção deve abranger as três dimensões da

Visat

– Causas, exposições e consequências

Origens do MAPA

• Insucesso de intervenções restritas a

recomendações do tipo “cumpra-se a lei”

• Inspirado na ideia de que conceitos já usados

nas últimas décadas em análises de desastres e acidentes ampliados podem ser usados em análises de acidentes de trabalho do tipo que

habitualmente são enfrentados na vigilância de acidentes do trabalho (VISAT).

• Não se trata de reinventar a roda, mas facilitar

às equipes de análises a apropriação de concepção e ferramentas já testadas com

Conceitos Guias de Análises Apoiadas no

Mapa

Os Conceitos Guias de Análises MAPA

operatórios usados, variabilidades, ajustes requeridos e implicações na segurança

– Escolhas gerenciais para manter produção • Análise de barreiras: perigos e riscos

identificados e barreiras sugeridas e presentes

– Conclusão origens em falhas em GSST • Análise de mudanças

– Conclusão origens em falhas da OT, gestão de pessoal, de materiais, de manutenção, de comunicação, de projeto, etc

Trabalho Real e Variabilidades: O Trabalho

Normal Muda

O Trabalho Normal, a Gestão de

Variabilidades e a Segurança

• A tarefa descrita como sequências de passos com

objetivos, metas, prazos, meios disponíveis sem variabilidades

• O trabalho prescrito não é o trabalho real: – Na vida como ela é, o trabalho muda

• Estratégias e modos operatórios usados no

trabalho normal e face a variabilidades

dependem de competências, constrangimentos e margens de manobra existentes

– Desmascarar “normas álibis”

O Trabalho Humano

• “[...] estamos constantemente nos adaptando às novas circunstâncias, fazendo o melhor que

podemos e suportando vários tipos de pressão organizacional” (Vincent, 2009, p. 125)

• O acidente ocorre quando a capacidade de

adaptação do sistema a essas novas circunstâncias fracassa.

Segurança Como Adaptação a Ambiente

que Muda

• “A segurança, tanto no nível individual, como no organizacional, é muito mais uma questão de se adaptar ao que acontece em um

ambiente que se altera constantemente do que

simplesmente estabelecer padrões e esperar que as pessoas os sigam durante todo o

tempo.

• As pessoas que trabalham no sistema de segurança sempre [...] estarão, com mais freqüência, aptas a prever acidentes, a

antecipar-se a algum evento e a improvisar em um ambiente complexo e mutável.” (Vincent,

O Trabalho Normal e a Segurança

• Comportamentos aparentemente irracionais

ou inseguros:

– Frequentemente tem suas origens em

demandas relacionadas às variabilidades do trabalho.

• Distâncias entre prescrito e real: “A vida como ela é”.

• Incertezas e eventos não antecipados

– Já foram usados com sucesso com aceitação e, às vezes, com incentivo de superiores

hierárquicos.

O desafio da análise é explicar as razões do fracasso desse comportamento na situação

Compreensão, Gestão de Variabilidades e

Segurança

• Ação é guiada por planos e atualizada no durante com apoio da compreensão do estado do sistema • Trabalhar implica em uso de si, “por si próprio” e

“por outros” exigindo:

– Negociar com diferentes lógicas e interesses – Lidar com variabilidades normais e incidentais

às vezes em ambientes degradados

• Se há margens de manobras o operador mobiliza competências ou cooperação e corrige essas

variabilidades

– Estratégias mobilizadas foram usadas antes

com sucesso.

Níveis de Competências

Pressupostos Sobre Origens do Acidente

saúde do trabalhador e meio ambiente (SGSSTA)

– Sistema tem perigos e riscos identificados em análise preliminar de perigos e riscos (APPR)

• Considerar variabilidades e impactos – Sistema desenvolve barreiras em

profundidade (série de barreiras) de prevenção e de proteção

– No acidente há encontro entre nocividade (energia) descontrolada e pessoa exposta

Explicação do Acidente na Análise de

Barreiras

1. Faltam ou inexistem barreiras

– Falha de concepção (frágil ou insuficiente)? – Falha da gestão de segurança?

– Risco assumido?

2. Barreiras existentes falham

– Falha no suporte no ciclo de vida da barreira: • Concepção, instalação, operação e

manutenção

– Não atende os requisitos ideais para sua função:

• Detectar, diagnosticar, agir e monitorar-se. (compreensão de sinais e feedback)

Perguntas da Análise de Barreiras

energia) potenciais presentes no sistema?

• Quais as origens dessas nocividades?

• Quais as barreiras que existiam no sistema

para evitar acidentes daquele tipo?

• Quais as barreiras que falharam? Quais as

razões dessas falhas?

• Alguma barreira não existente poderia ter

evitado ou minimizado as conseqüências do acidente? Quais as razões de sua inexistência?

Fazer a AB é explorar as origens dos problemas.

Quem e como decidiu? Em que circunstâncias?

Nocividade

potencial (“energia”) identificada

Barreiras indicadas e atuação Presentes

Sem falha Com falha Ausentes

Obs Mecânica Cinética Temperaturas extremas Elétrica Química Agente biológico Outros (MAPA, pág 21)

Explicação do Acidente e Conclusão da

Análise de Barreiras

1. Origens de falta ou ausência de barreira

– Falha de concepção?

– Falha da gestão de segurança? – Risco assumido?

2. Origens de falha de barreira existente

– Falha no suporte necessário no ciclo de vida da barreira:

• Concepção, instalação, operação e manutenção

– Barreira não atende os requisitos ideais para sua função:

• Detectar, diagnosticar, agir e monitorar-se

Monitoramento de Barreiras

• Como cuidar de uma barreira específica? Quais

são os elementos importantes dessa barreira?

• Como a barreira pode falhar? Há

interdependência com outras barreiras?

• Como as funções da barreira podem

deteriorar-se?

• Como as funções da barreira podem ser

mantidas e monitoradas?

• Existem indicadores potenciais para medição

Síntese da Análise de Barreiras

• Inicia identificando falta ou falha de barreira.

– Fazer a análise de barreiras implica em:

• Explorar razões que explicam falta e ou falhas de barreiras no sistema em

questão

• Explorar história do sistema, como foram tomadas as decisões ligadas à GSSTA

• Conclui apontando falhas no sistema de gestão

de saúde e segurança no trabalho e meio ambiente (SGSSTA)

Situação no Brasil

• Elevada proporção de acidentes em situação

de completo desrespeito a normas de segurança:

– Trabalho em situação de risco iminente – Acidente durante o trabalho normal

• Nesses casos fica ressaltada a utilidade da AB revelando acidentes como uma das formas de violência social

• E se o SGSSTA escolheu barreiras que não

oferecem a segurança ideal. Checar:

– Quem participou? Razões da escolha? Lógicas consideradas? [...]

Limites e Benefícios da AB

• A falta ou ausência de alguma coisa é aceita

como explicação para a presença de outra (erro de lógica)

– Se a falta da barreira fosse a causa, como explicar que o acidente não tenha ocorrido antes?

• Não explicita bases adotadas para a

compreensão da dimensão humana em acidentes.

• Incentiva exploração sistemática do sistema

no tocante às barreiras definidas em lei e ou conhecimento mais atualizado.

Barreiras, Adaptação Gradual e Tomada de

Decisões

• A ideia de risco como energia a ser contida ou

gerida tem raízes em esforços de compreensão e controle da natureza física (ou puramente técnica) dos eventos

• Não é adequada para explicar fatores

sócio-técnicos e organizacionais situados por trás de rupturas sistêmicas, não é dotada de

linguagem que possa lidar com processos de adaptação gradual, gestão de riscos e tomada de decisões

Woods D, Dekker S, Cook R, Johannensen L, Sarter N. Behind Human Error. 2010 Ashgate

Explicação do Acidente na Análise de

Mudanças

• Situação com acidente inclui mudança em

relação à situação sem acidente

• Analisar o acidente implica identificar o que

mudou e, simultaneamente, descobrir as condições do sistema que permitiram a origem

dessas mudanças.

• Exige definir padrão de comparação: Mudança

Perguntas da Análise de Mudanças

explicam a origem de Y (consequente)? • Apenas o fato X₁ (antecedente) explica a

ocorrência de Y? • Se não:

• Que outras razões (X₂, ... X_n) foram necessárias à ocorrência de Y?

Y= mudança escolhida para iniciar a análise.

Geralmente se inicia pela lesão sofrida pela

vítima indo até as “causas das causas” ou

“condições latentes”, organizacionais.

Origens de Decisões e Comportamentos

sobre metas, organização do trabalho e outros de seus condicionantes e determinantes

– Novo na tarefa?

– Uma pessoa faz trabalho de duas?

– Deve esclarecer quem e como decide a gestão de variabilidades de desempenho? – Usa colhedora para desatolar trator?

• Como se deu a decisão? • Quem participou?

Conclusões da Análise de Mudanças

gerenciais e da organização do trabalho:

– Gestão de mudanças ou variabilidades – Gestão de inovações

– Gestão da divisão de tarefas e tempos de produção

– Gestão da contratação de terceiras

– Gestão de pessoal: remanejamentos, formação – Gestão de materiais

– Gestão de manutenção – Gestão de projetos

Comentários (1/2)

• Explica o acidente com base no que estava

presente e agindo no sistema. Escolhas para lidar com mudanças.

– Mostra como a história do sistema contribui – Complementa a AB

• Explica o acidente como evento sócio técnico – Explicação centrada exclusivamente na

pessoa ou em aspectos do sistema técnico

devem ser “de exclusão”.

• Ajuda a equipe a responder a perguntas como: • As decisões envolvidas no caso são escolhas

individuais ou refletem “o como são as coisas no sistema”?

Comentários (2/2)

• Identificação de fatores deve ser específica. – Evitar uso de expressões que não informam

o ocorrido: falha, alteração, prematuro ... – O que foi que explodiu ou Incendiou? – Qual o produto que intoxicou o

trabalhador?

– Quais as condições do sistema que explicam sua presença naquele momento e local?

• Explicar origens de decisões e ações envolve

Limites

• Dificuldades na definição de mudanças. – Início: mudança incidental

• Ergonomia e Resiliência: destacam

variabilidade normal e adaptações que enseja

– Quando fato novo vira habitual?

– Fatos infrequentes, limitados no tempo: • Variabilidades conhecidas

• Manutenção preditiva, preventiva e corretiva

• Benefício da classificação de fator pode ser

mínimo

E se Persistem Discordâncias?

Ampliação Conceitual e O Acidente

Psico-Organizacional ou Sistêmico

“Modelos” de Acidente Organizacional

1. Reason e o acidente organizacional

2. O acidente psico-organizacional de Llory 3. Perrow: Acidente normal complexidade

interativa

1. interações complexas (não previsíveis)

2. Acoplamento forte – rapidez na propagação

4. Vaughan e a normalização de desvios levando a acidentes

5. Rassmussen e a migração do sistema para o acidente

6. Leveson e a teoria da alça de controle

Acidente Organizacional

fatores

de risco Perdas

Falhas ativas

Fatores do ambiente de trabalho Fatores organizacionais

Causas Análise

Concepções em Disputa

• Segurança comportamental X organizacional 1. Início: Ápice versus base da pirâmide

2. Atual: falhas ativas e origens em cultura organizacional e ou de segurança (CS)

• CS= soma de comportamentos pessoais • CS= valores e crenças como produção

coletiva enraizada na história da organização

3. Condições latentes incubadas na história, comportamentos situados com dimensões cognitivas, afetivas, mnemônicas ...

[...] o acidente está enraizado na história da organização: uma série de decisões, ou ausências

de decisões; a evolução do contexto organizacional, institucional, cultural que

interfere sobre o futuro do sistema; a evolução (a degradação) progressiva de condições ou fatores

internos à organização (Llory, 1.999)

Razões Para Estagnação da Segurança

Prevalência nas organizações de: aumento de pressão de produção: clima de competitividade, de desregulação, de reticências contra controles

externos

Uma cultura de engenharia centrada na

tecnologia, na técnica e que ignora fenômenos humanos e organizacionais submetida à pressão

quase permanente de planos, da urgência, da obsessão por números, pelo quantitativo e pelos

mitos da eficácia e do imediatismo

acompanhados de profunda desconfiança contra a reflexão coletiva e a autocrítica

Passos da Normalização do Acidente

Segundo Diane Vaughan

Passos da Normalização de Desvios

• Sinais de perigo potencial

• Reconhecimento oficial do sinal como indício

de aumento do perigo

• Revisão de evidências: análises de engenharia,

novos testes, quantificação de riscos

• Ato oficial de conclusão da revisão

normalizando o desvio: sinal considerado como risco aceitável

• Decisão de lançamento do foguete (operar o

Processos de Avaliação de Risco na NASA

ao nível 1 (alta hierarquia) da agência • Processo formal que inclui:

• “Processo de risco aceitável” (“Acceptable risk process”) e

• “Revisão final pré vôo” (“Flight readiness

review”). Determina se nave está pronta para voar e voar com segurança

• Subida de informações considerava o nível de criticalidade dos componentes (existe

redundância? Ameaça à missão?).

Migração do Sistema Para o Acidente: Envelope de Segurança das Operações e Erosão de Defesas em Face de

Margem de erro

Contra gradiente de esforços por cultura de segurança Fronteira do desempenho funcional aceitável Fronteira percebida do desempenho Fronteira de carga de trabalho aceitável Fronteira de custo (econômico) Pressões gerenciais por eficiência Gradiente por menor esforço “Movimento browniano” criado por tentativas de otimizar o desempenho

Espaço de possibilidades: graus de

liberdade a serem resolvidos de acordo com preferências subjetivas

Zona de Segurança Operacional

Gestão de Riscos em Situação de

Conflito de Objetivos

• Gestão por injunções paradoxais ou dupla

coação (“double-bind”)

– Se correr o bicho pega, se ficar o bicho come

• Pressões por menor esforço e por maior

eficiência em contexto de recursos limitados levam a adaptações locais que aproximam o sistema de suas fronteiras de segurança

• Na vigência de atividades múltiplas decisões,

pensadas como lógicas, dos diferentes

subsistemas podem interferir nos demais e contribuir para acidentes “sem erros”.

Alça de Controle: Controlador, Atuador e Processo

Controlado

ações. 4. Age e ajusta variáveis para manter processo de acordo com objetivos

5. Gera informações e feedback para o

Acidente e Violência Organizacional: "A

Gestão Como Doença Social" e "O

trabalho Dominado"

Violência Organizacional

• Gestão como doença social: da repressão explícita à dominação sutil

• Submissão intensificada via associação de: – Estímulo à insegurança

– Fragilização de mecanismos de coesão e de proteção social

– Disseminação de controles e de estratégias que visam seu mascaramento

– Controles associados à manipulação e exploração de valores, sentimentos e da desinformação

Repressão Explícita e Dominação Sutil

– Controle via geração e manipulação do medo – Controle via injunções paradoxais

• As máscaras da dominação sutil:

– Paternalismo, racionalidade e mistas – Exploração de sentimentos, valores e

crenças

• O medo de sanções e do desemprego • Vivências de humilhação

• A raiva reprimida – o ressentimento – A exploração do fatalismo (acidentes) – A manipulação da desinformação

Expressões do Apagamento Ético

• O rompimento dos laços de confiança no coletivo

• A radicalização da competição individual, com uso de quaisquer meios:

• Recurso à calúnia, à fraude e à crueldade como meio de obter vantagem

• O desaparecimento da solidariedade

Adaptado de Seligmann Silva 2011

Compromissos na Instabilidade

• Trabalhador em situação de trabalho de

instabilidade deve assumir real envolvimento com os objetivos da empresa

• Para gerentes e executivos esse compromisso deve ser incorporado, fazer parte de suas

mentes e reger todas suas ações

• Injetar esse compromisso em todos os demais

passa a ser a missão desses executivos

Adaptado de Seligmann Silva 2011

Armadilhas das Empresas para a Captura

da Subjetividade

• As empresas constroem armadilhas poderosas: – Métodos e técnicas de envolvimento

– Culturas fabricadas e novas ideologias, como a da Excelência

– Simultaneidade de sedução e coerção • Quais têm sido as ressonâncias desses

esforços?

– Renúncia aos próprios valores e desejos – Aguçamento da necessidade de

recompensa

– O Eu se confunde com a empresa [...] Adaptado de Seligmann Silva 2011

Por quê o Trabalhador se Submete: A

Dominação Interiorizada

A Dominação Interiorizada

“Por que o trabalhador se submete?”

– Potencializam ocultação das relações de poder

– Escondem a submissão forçada do empregado

• O poder maior desse controle se dá pela sua

interiorização na mente do assalariado

• Nesse processo de expropriação da

subjetividade:

– O sujeito não tem mais posse efetiva de valores e nem de sentimentos

– O conjunto de imposições organizacionais sufoca a vida afetiva e o pensamento crítico

Desafios da Análise

• O problema não se reduz

– Às práticas de um chefe “que já foi afastado”

– Que agia “sem o conhecimento da direção” – Contrariando normas e valores da empresa • O problema é organizacional!

• As razões que levam chefias a agirem dessa

Armadilhas da Vida Como Ela É

• O que a imagem não mostra?

– Acidente fatal em fábrica de vidros temperados

Ampliação Conceitual da Dimensão

Humana em Acidentes

Mudar a Pergunta da Análise

• A pergunta da abordagem tradicional: – Por que desobedeceu a regra?

– Por que não fez do “jeito certo”? – Como não sabia aquilo?

• A Pergunta do “Novo Olhar”

– Por que fazia sentido para o operador agir como agiu naquela situação e momento?

Considerar os Diferentes Tipos de Gestão Psíquica da Ação e as Características Psíquicas do Ser Humano

Modos de Controle Psíquico da Ação (SRK)

e Tipos de Situação

Modo de controle da ação

Consciente Misto Automático

Situação Rotina Problemas geridos com regras Problemas

novos conhecimentosBaseado em

Baseado em regras

Baseado em habilidades

Outros Conceitos Usados Para Discutir a

Dimensão Humana em Acidentes

Para Pensar a Dimensão Humana em

Acidentes (1/2)

• Limites do uso da atenção: focalização, cegueira da atenção, fadiga, flutuações cronobiológicas da vigília, etc.

– “Aqui, uma bobeira leva ao acidente” • Automatismos e intrusão do habitual

• Passos de tarefa que aumentam chances de omissões. Tarefas novas, memória e

aprendizagem.

• Surpresa automática; erros de modo;

desativação de defesas ecológicas; confiança

• Diagnóstico em situação mediada por sensores, antecipação, armadilha cognitiva

Para Pensar a Dimensão Humana em

Acidentes (2/2)

• Situações diferentes que se manifestam pelos

mesmos sinais:

• Colisão de trens na Estação 1º de Maio, BH. • Falta ou inadequação de Feedback da ação

• Comportamentos com origens relacionadas às variabilidades do trabalho.

• História do sistema e trabalho impedido

afetam sentido atribuído e curso das ações

• Concepção de sistemas e medidas de

prevenção devem respeitar características psíquicas do ser humano

Passos Que Estimulam Omissões

imediata)

• Passos funcionalmente isolados da etapa anterior

• Passos que se repetem

• Passos que se seguem à obtenção do objetivo principal da tarefa

• Passos pouco visíveis ou imprecisos • Mudança em relação a ação de rotina • Passos que se seguem a interrupções

inesperadas

• Tarefas disparadas por sinais fracos ou ambíguos

Reason, 2002

Associação desses passos: “Armadilha”

Múltiplos Aspectos em Acidente com

Omissão

• Manutenção de colhedeira adaptada – Omissão: não uso do calço

• Disponibilidade? custo adicional? • Barreira não ideal. E se há

constrangimentos?

– Risco com origens em inovação (barra metálica)

– Manutenção e concepção

• Desconecta mangueira, despressuriza e desce:

– Erro? Defeito? Desconhecimento? ... – Concepção: armadilha?

Excerto de

“DO YOU KNOW WHAT MODE

YOU’RE IN? AN ANALYSIS OF MODE

ERROR IN EVERYDAY THINGS”

de

Andre A & Degani A.

Organizado para fins didáticos por Ildeberto Muniz de Almeida.

Botucatu SP, março de 2011.

In M. Mouloua and J.M.Koonce (Ed.), Human-automation interaction: Research and practice ( pp. 19-28). Mahwah,

Exemplo em Controle Remoto

Vídeo, TV a cabo e Audio.

• Tecla VCR para assistir

filme.

• Play e começa

• Telefone toca e decide

atender.

• Aperta MUTE – nada

acontece.

O Que Aconteceu?

• No modo VCR o controle não responde

aos comandos da TV.

• Para emudecer a TV, é preciso primeiro

pressionar o comando TV e, só depois, o comando MUTE

• Como saber em que modo o equipamento

está num dado momento?

– O controle remoto não informa isso. • Botões não mudam de posição para

indicar seu estado

• Não há tela que indique o estado

atual do sistema

– O usuário precisa lembrar que

Síntese

• Dadas a lógica e o design da interface

do controle remoto, se o usuário

esquecer o modo que pressionou (pior cenário, mas não incomum) não poderá predizer o efeito do acionamento do comando MUTE

• A interface ou display do sistema pode

“Para todo homem é dada a chave para as portas do paraíso; a mesma chave abre as portas do

inferno”

(Frase de Monge Tibetano citada por Richard Feynman, em seu livro “What Do You Care

“Eu acredito que o mesmo se aplica quando da concepção e aplicação da automação” (Degani,

2004)

Automação pode ser a chave para um sistema de transporte aéreo muito melhor, mas ela

também pode precipitar desastres (Sheridan & Nadler 2006)

Ironias da Automação (Bainbridge 1987)

• Primeira ironia:

– Erros dos responsáveis pela concepção da automação contribuem significantemente para falhas do sistema

homem-automatismo • Segunda ironia:

– O mesmo responsável pelo design que busca eliminar a presença de seres

humanos confia no ser humano para o

desempenho das tarefas que ele não sabe como automatizar

O Funcionamento do Cérebro

• SGENUDO PSEQIUAS NÃO IPMOTRA

A ODREM DAS LTEARS, DSEDE QUE A PIREIMRA E A UTLIMA ETSETAJM NO LGUAR CROERTO. ITSO SE DVEE AO FTAO DE QUE O CRÉERBO NÃO ENENTDE LRTEA POR LRTEA E SIM A PLAARVA CMOO UM TDOO

Situações que Desafiam Ampliação

Conceitual 1/2

1. Operador forçado a agir em sistema que cria sobrecarga de trabalho desconsiderando

limitações da memória operacional

2. Condições que exigem que o operador se

lembre estar em situação diferente da rotina, desconsiderando a intrusão do habitual, ou seja, a tendência do ser humano de agir da maneira que é habitualmente mais frequente; 3. Operar sistema que não oferece feedback que

facilite a compreensão e agilização do

diagnóstico da situação e adoção de medidas adequadas;

Situações que Desafiam Ampliação

Conceitual 2/2

4. Quando se exige que novatos acelerem

modos operatórios, de maneira incompatível com seu nível de aprendizado naquele

momento;

5. Lidar com inovações que limitam a detecção de sinais ou a atribuição de sentidos a

determinadas ocorrências, resultando em comportamentos que fragilizam a segurança, etc.

Explicação Tradicional

• Acidente como fenômeno individual, centrado

na pessoa

– Escolha racional, livre e consciente – Recompensa pessoal imediata

Explicações da Ampliação Conceitual Para

a Desobediência a Regras (1/4)

• Regra não considera olhar dos trabdores _sobre:

– O que é perigo

– A utilidade, a eficiência da medida e demais elementos do compromisso cognitivo

• Regra sem adesão de colegas e chefias

– E se tentar agir contra a corrente?

• Estratégias enraizadas na história do como o

sistema lida com variabilidades

– Já usadas com sucesso no passado • Psicodinâmica:

• Defesa psicológica individual ou ideologia coletiva: negação do risco

Razões Para a Desobediência às Regras (2/4)

risco na sociedade moderna.

– Crenças, atitudes, valores e comportamentos socialmente compartilhados que influenciam desrespeito à regra

• E se o risco no nível individual é pequeno e grande apenas no agregado do sistema • Forçar adesão a limites de velocidade com

multas, uso de câmaras, etc moraliza o

“comportamento desviante normal” (Wells 2011, apud Johnston et al, 2014)

• Consumir álcool e dirigir (Gusfield 1996)

– Prevenção deve abordar todos os motoristas o tempo todo! (Johnston et al, 2014)

Razões Para a Desobediência às Regras (3/4)

sistema

• Volta de férias e alarme foi consertado • Vaselina no lugar de soro fisiológico • Culturas organizacional e de segurança.

Degradação do gênero do trabalho

• Conflito de interesses e incentivos

organizacionais

• Prevalência da produção sobre a segurança – História do sistema: Como decide? Que

valores são reconhecidos? • Pagamentos por produção

• Atrasos em entrega, cliente importante – Regra álibi

Seis Razões Para Não Adesão a

Procedimentos

1. Regras estruturalmente Incompletas 2. Variabilidade de pessoas e processos 3. Condições de uso indefinidas (modelo

implícito de usuários considerado pelo criador do procedimento)

4. Condições de aplicação nem sempre definidas (especificar situações pode empobrecer

aplicação do procedimento) 5. Variabilidade organizacional

6. Referência a situações ideais (p. ex. nenhum sensor fora de uso)

(Bourrier 1999 Apud Fucks & Dien 2013)

Fatores Que Influenciam a Decisão de

Arriscar-se

• Segundo Goguélin (1993):

– A falta de formação adequada,

– Competitividade nas relações entre o indivíduo (que arrisca) e o grupo,

– As pressões da organização (empresa),

– Adaptação ao perigo gera falsa sensação de segurança,

– Medidas, regras que geram desconforto. • Simard (1993) acrescenta:

– Pressão de colegas,

– Atitudes da supervisão e a orientação da empresa

As formas atuais de compreender o

comportamento em situação de trabalho

praticamente inviabilizam conclusões de

análises de acidentes bem fundamentadas

em termos de culpa exclusiva da vítima.

Elas até podem ocorrer, mas certamente

apresentarão lacunas e omissões

grosseiras, como tem sido as análises mais

comuns no âmbito de empresas.

Ampliação Conceitual Como Desafio às

Equipes de Análise

• Agrega dificuldades e complexidade técnica à

condução da análise de acidente como fenômeno psico-organizacional

• Estimula mais o reconhecimento de casos e

situações em que a ampliação seja útil do que o domínio de todas as competências a serem

mobilizadas

– MAPA inclui roteiro de questões visando ajudar esse reconhecimento

– Cabe à equipe capacitar-se para lidar com casos mais simples e buscar apoio nos

Questões

da Ampliação Conceitual e

Caminho sugerido

• Omissão? Armadilha cognitiva

• Decisão aparentemente irracional? Novo Olhar • “Improvisação”? AET

• Comportamento que sugere automatismo?

Controle da ação (rotina, regras, nova)

• Atividades simultâneas ou que se sucedem? Checar segurança para interferências entre atividades.

• Interação inesperada, não linear? Acidente normal

• Sistema informatizado, diferentes modos de

atuação? Erro de modo, feedback inadequado • [...]

Casos especiais

– Predomínio de origens no indivíduo: • Fratura de fadiga

• Contribuições de patologias pré existentes – Violências com e sem componente intencional

• Trabalhador de limpeza assassinado em banheiro (local de trabalho)

• Segurança agredido por ator de fora do sistema em ronda pré fechamento da empresa (local de trabalho )

• Trabalhador agredido ao voltar para casa durante madrugada (espaço da rua)

– Abordagem ideal deve considerar sistema

Como Esses Conceitos Podem Ajudar a

Pensar o Caso Que Eu Estou Analisando?

Acidente Visto Como Evento Individual,

Centrado na Pessoa

• Checar se a conclusão da análise é “primeira

história” ou se é “de exclusão”

• Embute indícios de viés retrospectivo? • Explora o “olhar do nativo”?

• Checar se contribuições dos componentes do

MAPA levariam a conclusão diferente:

– MAPA e concepção de acidente • Fenômeno sócio-técnico

• Gravata-borboleta

– Total ou parcialmente desenvolvido

Conclusões de Análise Apoiada no MAPA

– Trabalho real: constrangimentos de margens de manobra, variabilidades, ajustes, fracassos de estratégias e modos operatórios já usados com sucesso

– AB: Falhas em SGGSST e outras

– AM: Falhas em subsistemas de gestão de variabilidades de desempenho reduzindo capacidades do sistema adaptar-se a

mudanças (resiliência)

– Ampliação conceitual:

• Alimenta intervenções nas 3 dimensões da

E Se os Experts Discordam?

– Quem paga o profissional ou equipe que

conduziu a análise e quem se beneficia com o resultado apresentado?

• Dois relatórios no colapso da estação Pinheiro na Linha Amarela do metrô SP

– O que dizem sob a ética ...?

• Há pontos de parada não explorados ou aspectos

descritos como não esclarecidos na análise?

– As razões estão explicitadas?

• Exemplo de “curriculum mortis” em expansão gasosa em siderurgia

O Novo Olhar Sobre a Dimensão Humana

e a Prevenção

Não Punir

• Discutindo o que deve ser feito diante da

revelação de “erros humanos”, o Canadian Center of Occupational Health and Safety afirma expressamente:

– “Nunca faça recomendações disciplinares a

uma pessoa ou pessoas que podem ter cometido uma falta. Isso poderia não somente ir contra o propósito real da

investigação, mas poria em risco as chances do livre fluxo de informações em

investigações futuras”.

• (O grifo é do original)

Limites da Detecção e Recuperação de

Erros

• Uma ação “sobre a detecção e a recuperação

dos erros não seria suficiente para permitir ao operador o restabelecimento de seu equilíbrio cognitivo”.

• A prevenção deve basear-se na descrição

daquilo que serve de fundamento ao

compromisso cognitivo, à representação da situação e sua manutenção dentro de valores pertinentes para o sucesso da tarefa e a

Objetivos da Prevenção Devem Ser

• Não privar o operador de suas defesas naturais

e não contrariá-las

– Exemplo do Scaler (abatimento de choco) • Deixar o operador regular seu compromisso

deixando-lhe o controle da situação e dos riscos a correr (“de la prise de risque”)

• Favorecer a visibilidade de suas próprias ações

e das ações do sistema, para que ele regule eficazmente os riscos que corre e suas defesas de modo coerente.

Questões de Ajuda à Revisão de Análises

de Acidentes Apoiadas no MAPA

A Descrição do Trabalho Real e Suas

Variabilidades Esclarece

• Sequência de passos da(s) tarefa(s) com

respectivos objetivos, prazos, meios etc?

• Estratégias e modos operatórios usados no

trabalho normal e em adaptações ou ajustes em face de variabilidades?

• Margens de manobra ou fatores associados ao

sucesso dos ajustes adotados de modo a auxiliar no reconhecimento de razões de fracassos em caso de acidente?

• De que depende a segurança no trabalho

normal e em ajustes de variabilidades?

• Contribuições, para a segurança, do saber-fazer

A Descrição da Análise de Barreiras

trabalho normal, variabilidades e acidente?

• Esclarece situação atual de barreiras de

prevenção e proteção:

– Implantação, uso e conservação e manutenção conforme projeto?

– Relação com requisitos de barreira ideal? – Avaliação quanto a usos e impactos?

• Ajuda a excluir ou esclarecer contribuições de: – Critérios de seleção das barreiras adotadas – Faltas e ou falhas de barreiras no caso e

A Descrição da Análise de Mudanças

Explora

• Ocorrência de mudanças em componentes do

sistema, seu ambiente e suas interações?

• Acidente como disparado por mudança

mínima ou quase imperceptível?

– AB pode revelar “acidente esperando para acontecer”

• Origens de mudanças como eventos

sócio-técnicos associados a SG de variabilidades no desempenho de:

– Pessoal, manutenção, materiais, divisão de tarefas, comunicação, situações de conflito de interesses no sistema etc

A Ampliação Conceitual Esclarece (1/2)

• Modelo de acidente organizacional (Reason)? • Acidente normal (Perrow)?

• Normalização do acidente (Vaughan)? • Migração do sistema para acidente

(Rasmussen)?

• O modo predominante de controle das ações:

Automatismos, regras, conhecimentos e suas contribuições no acidente?

• Armadilhas cognitivas e ou erros de modo?

As Conclusões da Análise

• Estão em consonância com compreensão de

acidente como fenômeno sócio-técnico representado por gravata-borboleta?

• Estimulam providências ancoradas na noção

de aprendizagem organizacional em alça dupla?

• Estimulam providências e intervenções

relacionadas às três dimensões da VISAT?

Desafios

• Substituir a Abordagem tradicional pelo novo olhar

– Educação formal, visão na mídia, crenças

disseminadas ...

• Alimentar intervenção nas 03 dimensões da

VISAT

• Segurança baseada em normas deve ser

acrescida de Segurança na ação

• Estimular aprendizagem organizacional em alça dupla

Aprendizagem em Alças Simples e Dupla

– Centra busca de melhorias em processos ou situações específicos

• Aprendizagem em alça dupla:

– Melhorias não se limitam a situações específicas, mas valores, pressupostos e políticas que levam às ações também são questionados.

• Ex: aprender sobre aprendizagem através da qual os membros de uma organização podem descobrir e modificar o sistema de aprendizagem

• Embora ambos os processos sejam importantes

deve-se buscar a aprendizagem em alça dupla

Aprendizagem Organizacional e Perguntas

a Serem Feitas Após Acidente

• Por que o planejamento e as avaliações

existentes não identificaram o risco em questão?

• Por que o seu controle não foi priorizado? • Houve definição de responsável por este

controle?

• A comunicação foi adequada?

• As metas do sistema de gestão (por exemplo, de

segurança e de produção) eram conflitantes?

• Por que não foram alocados recursos

adequados?

• Desempenhos e comportamentos esperados

foram adequadamente recompensados?

• Uma das consequências da evolução da

concepção de acidentes tem sido a crescente compreensão da inutilidade de

recomendações de prevenção como “prestar mais atenção”, “conscientizar”, “tomar mais

cuidado” e assemelhadas.

• Firma-se o entendimento de que o trabalho

desenvolvido em condições em que a segurança depende exclusivamente no

desempenho do indivíduo na tarefa, exigindo a manutenção de grau vigília incompatível com as capacidades humanas, configura “acidente

esperando para acontecer” sendo, portanto,

inaceitável

Para Conhecer Mais

Disciplina pós-graduação FMB-UNESP: Concepções de acidentes e implicações para análise e prevenção.

http://www.moodle.fmb.unesp.br/course/view.p hp?id=106

Página Fórum Acidente de Trabalho: Análise, Prevenção e Aspectos Associados. Ver “Biblioteca”

• www.forumat.net.br/at

E-mail: ialmeida@fmb.unesp.br

Departamento de Saúde Pública da Faculdade de Medicina de Botucatu – FMB-UNESP