A Contribuição da Ergonomia Para a
Análise e Prevenção de Acidentes
Ildeberto Muniz de Almeida
Foz do Iguaçu, Maio de 2016
16º Congresso da Associação Nacional de
Medicina do Trabalho
Análise de Acidentes Apoiada em
Conceitos
• A análise de acidentes é construção social
apoiada em escolhas de quem a conduz
• Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes
(MAPA) formaliza uso de conceitos da Ergonomia
– Ponto de partida: conhecer, compreender aspectos das atividades, do trabalho real de quem participa no acidente
– Conceitos: Atividade, tarefa, estratégias, modos operatórios, variabilidades, ajustes e impactos em perigos e riscos
Acidente na Recuperação Manual de
Incidente técnico em Colhedeira de Cana
de Açúcar
O trabalho aqui é só olhar a máquina fazer
• Sistema automatizado.• Tarefa: Trabalho de operadores é descrito
como ligar a máquina e ficar olhando.
– Haveria perigo sem risco.
• Trabalho real: Surgem variabilidades
– TN – IT – RMIT – FRMIT – AT – A máquina não quebra.
– Não há recuperação automática
– Trabalho real: Risco durante a correção do incidente
Piper Alfa: Plataforma destruída. Mais de
130 mortos
Breve Histórico
• Turno manhã: Defeito leve em Bomba de linha A
que é parada para manutenção.
– Permissão de trabalho pedida e emitida
• Equipe terceira (manutenção de válvulas das
linhas) aproveita, pede e recebe permissão para retirar válvula da linha A. Linha é tamponada.
– Final do turno: válvula não é reinstalada – Comunicação?
• Turno noite: Desligada bomba da linha B (pane).
Sala de controle autoriza religação da linha A – Operador: a bomba está isolada. “Pode ligar!”
– Válvula em mezanino não é vista a partir da bomba – Painel de controle mostra defeito na bomba, mas não
Breve Histórico
• Extravio de cópias de permissões de trabalho • Linha A não resiste à pressão. Inicia vazamento • Alarme gás e, minutos depois, inicia série de
incêndios e explosões intercaladas
• Dispositivos anti-incêndio automáticos em
manual (fogo aumenta rapidamente)
• Plataformas vizinhas continuam bombeando
gás mesmo após incêndio descontrolado
• Paredes não resistem a temperaturas do fogo • Plataforma salva vidas é lenta. Mar bravo
dificulta posicionamento
Variabilidades, Suas Origens e Implicações
• Defeitos em bombas A e B• Atraso no início de conserto da bomba A • Coincidência temporal com manutenção
programada para válvulas
– Cria interações novas. Exige mudanças em comunicação e coordenação
• Equipamentos para atividade permitida
indisponíveis
• Desaparecimento de cópias de PT
• Desativação de medidas anti-incêndio • [...]
Piper Alfa: Atividades a Explorar?
• Operadores de sala de controle– Decisão de religar linha A parada para manutenção.
• Gestão de manutenção, envolvendo:
– Defeitos em linhas A e B no mesmo dia – Equipes de manutenção (própria)
– Equipes de manutenção (terceira) presente para
intervenção simultânea na linha A • Gestão de materiais
– Equipamento de reinstalação da válvula não disponível
• Gestão de segurança
– Histórico do sistema de PT, desativação de barreiras,
resposta de emergência ...
• Sala de Controle em Tartan: quem e como toma
Lições possíveis
Identificados principais momentos de
dificuldades, constrangimentos e fatores
cuja interveniência potencialmente afeta a
confiabilidade e a segurança do sistema
limitando a mobilização de regulações já
usadas para resolver essas situações em
casos sem acidentes é hora de iniciar
processo coletivo de discussão sobre
aumento das margens das manobra e da
eficiência dos operadores envolvidos na
atividade
Variabilidades, Suas Origens e Implicações
• Defeitos em bombas A e B• Atraso no início de conserto da bomba A • Coincidência temporal com manutenção
programada para válvulas
– Cria interações novas. Exige mudanças em comunicação e coordenação
• Equipamentos para atividade permitida
indisponíveis
• Desaparecimento de cópias de PT
• Desativação de medidas anti-incêndio • [...]
Lições Possíveis
• Rever concepção de acidente e como o novo
olhar passa a guiar ou interferir na gestão de SSTA
– Acidente psico-organizacional substituindo visão centrada no indivíduo
– Como a história (evolução histórica, relações verticais e transversais) do sistema interferiu nos subsistemas e
Lições Possíveis
• Rever:– Concepção de salas de controle: aviso retirada de componentes críticos para a segurança
– Sistema de PT: comunicações e coordenação entre múltiplas equipes, inclusive terceiras – Ciclo de vida de barreiras de prevenção e
proteção, inclusive resposta de emergência – Processo de decisões sobre interrupção de
atividades críticas (bombear gás) – Gestão de manutenção
– Histórico de práticas de comunicações em trocas de turnos
Lições Possíveis
• Rever concepção de acidente e como o novo
olhar passa a guiar ou interferir na gestão de SSTA
– Acidente psico-organizacional substituindo visão centrada no indivíduo
– Como a história (evolução histórica, relações verticais e transversais) do sistema interferiu nos subsistemas e
Outras Perspectivas
• Exemplo ilustra situação de interação de rede
de atividades.
• Definir a cada caso qual ou quais as atividades
a considerar
• Descrever em que se baseia a segurança na
atividade normal
• Descrever razões que fizeram fracassar
