Rastreamento mamográfico: mitos e verdades em Linei Urban

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Rastreamento mamográfico:

mitos e verdades em 2018

Médica responsável pelo setor de Mama da Clínica DAPI, Curitiba, PR Mestre pela Universidade Federal do Paraná, UFPR Coordenadora da Comissão de Mamografia do CBR

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2 01 5 ,6 6 24 2 01 3 ,5 9 17 2 01 1 ,5 2 38 2 00 9 ,4 4 09 2 00 7 ,3 9 33 2 00 5 ,3 5 53 2 00 3 ,3 1 29 2 00 1 ,2 8 74 1 99 9 ,2 4 96 1 99 7 ,2 2 79 1 99 5 ,1 8 77 1 99 3 ,1 5 85 1 99 1 ,1 3 57 1 98 9 ,1 3 34 1 98 7 ,9 4 1 1 98 5 ,9 2 3 1 98 3 ,7 6 4 1 98 1 ,6 6 7 1 97 9 ,6 5 1 1 97 7 ,6 5 8 1 97 5 ,6 1 7 1 97 3 ,4 1 8 1 97 1 ,4 0 8 1 96 9 ,3 6 3 1 96 7 ,2 4 2 1 96 5 ,1 4 1 1 96 3 ,7 5 1 96 1 ,4 7

Publicações sobre “Rastreamento Câncer Mama” (Pubmed,1960-2018)

5.611 artigos em 2017

467 artigos mês

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• Nos últimos 9 anos houve grandes mudanças nas recomendações do rastreamento ca mama:

• ]

– 2009: USPSTF mudou recomendações para rastreamento MG entre 50-69 anos, com retrição entre 40 -49 anos;

– 2015: American Cancer Society recomendou menor uso da MG, com indicações individualizadas e decisão informada;

• Entretanto isso não se reverteu em um menor número de mulheres se submetendo ao

rastreamento entre 40 a 49 anos:

– 80% médicos ainda recomendam rastreamento entre 40 -44 anos (*) – Houve mínimas mudanças no numero de MG nessas faixas entre os

anos de 2008, 2010, 2013 e 2015 (**)

(*) Radhakrishnan ET AL. Physician breast cancer screening recommendations following guideline changes: results of a national survey. JAMA Intern Med. 2017 (**) Smith et al. Cancer screening in the United States, 2017: a review of current ACS guidelines and current issues in cancer screening. CA Cancer J Clin. 2017

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• Hipóteses sobre porque a prática da

mamografia no rastreamento não mudou:

– Entusiasmo sobre realizar exames preventivos nos EUA – Geração baseada em publicações somente sobre os

benefícios da mamografia

– Medo de processos médicos legais

– Mais importante de todos: dificuldade dos médicos em

envolver os pacientes na tomada de decisão compartilhada ...

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Benefícios:

- Redução mortalidade

- Redução anos perdidos

- Tratamentos menos agressivos

Riscos:

- Overdiagnóstico

- Ansiedade paciente

(falso positivo, biópsia com resultado negativo e reconvocação)

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Será que os benefícios superam

os riscos para as pacientes

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Objetivos

1) Qual a magnitude do problema nessa faixa etária? 2) Qual os benefícios do rastreamento do câncer de

mama nas mulheres entre 40 a 49 anos?

3) Qual os problemas relacionados ao rastreamento nessa faixa etária ?

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Qual é a magnitude do

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40 45 50 ₇₅

Incidência menor,

mas expectativa vida maior

Incidência maior,

(14)

Qual a incidência que apresenta melhor balanço?

40 anos 50 anos

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CONCLUSÃO: mudaram a recomendação rastreamento MG para mulheres somente entre 50 a 69 anos nos EUA

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40-49 anos:

1904

x

1339

mulheres / 1 morte evitada

50-59 anos:

1351

x

351

60-69 anos:

377

x

233

(Annals Int Med 2009);

USPSTF 2009

(18)

40-49 anos:

1904

x

1339

50-59 anos:

1351

x

351

60-69 anos:

377

x

233

Hendrick et al (AJR 2011);

Hendrick 2011 USPSTF

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40-49 anos:

1904

x

1339

50-59 anos:

1351

x

351

Hendrick et al (AJR 2011); Hendrick 2011 USPSTF 2009

1339

1351

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• Forouzanfar et al (Lancet 2011)

– Análise da incidência ca mama e colo útero em 187 países entre 1980 e 2010;

– Câncer de mama apresentar maior incidências

entre 40-49 a em países em desenvolvimento

31%

em países em desenvolvimento;

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• Martins et al (Rev Bras GO, 2009)

– Estudo retrospectivo em Goiania

– 42% dos tumores em < 49 anos

• Mattos et al (Anticancer Research, 2013)

– Programa Rastreamento Hospital Cancer Barretos;

– 37% tumores detectados 40-49a;

– Taxa detecção igual entre 45-49a e 60-69a; – Sugerindo iniciar rastreamento a partir 45ª;

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ESTADOS UNIDOS

• Estima-se 252.710 novos casos em 2017, com cerca de 40.000 óbitos

• Em 2015, foi diagnosticado

48.160 casos entre 40 a 49 anos (cerca de 18%) • Por outro lado estima-se

que 30% dos anos de vida perdido ocorrem entre 40 a 49 anos

BRASIL

• Estima-se 59.700 mil

novos casos em 2017, com cerca de 9.000 óbitos

• Em 2017, se considerarmos estudos nessa faixa: cerca de 20.895 casos (35%)

• Quantos anos de vida

perdido, custo pessoal e familiar, saída do mercado de trabalho …

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Quais são os benefícios

nessa faixa etária?

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Sete grandes trails demonstraram 

23% a 30%

da mortalidade pelo do câncer de mama,

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DOIS CANADENSES– NÃO demonstraram benefícios na redução da mortalidade em nenhuma população

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Problemas relacionados ao CNBSS

• Baines CJ, et al. Canadian National Breast Screening Study: assessment of technical quality by external review. AJR Am J Roentgenol. 1990 Oct;155(4):743-7; • Kopans DB, Feig SA. The Canadian National Breast Screening Study: a critical

review. AJR Am J Roentgenol. 1993 Oct;161(4):755-60.

• Burhenne LJ, Burhenne HJ. The Canadian National Breast Screening Study: a Canadian critique. AJR Am J Roentgenol. 1993 Oct;161(4):761-3.

• Boyd NF, et al. A critical appraisal of the Canadian National Breast Cancer

Screening Study. Radiology. 1993Dec;189(3):661-3.

• Tarone RE. The excess of patients with advanced breast cancer in young women screened with mammography in the Canadian National Breast Screening Study. Cance. 1995 Feb 15;75(4):997-1003.

• Heywang-Köbrunner, et al. Conclusions for mammography screening after

25-year follow-up of the Canadian National Breast Cancer Screening Study (CNBSS). Eur Radiol. 2016 Feb;26(2):342-50.

• Kopans DB. The Canadian National Breast Screening Studies are compromised and their results are unreliable. They should not factor into decisions about breast cancer screening. Breast Cancer Res Treat. 2017 Aug;165(1):9-15.

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Escolhidas 10MG radomizadas / ano / centro (15 centros) 830 MG Analisadas de forma randomizada em 2 dias consecutivos

(29)

CRITÉRIOS: 0= RUIM 1= INSUFICIENTE 2= SATISFATÓRIO 3= BOM 30% 25% 20% 30% 40% 50% 75% 75%

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CRITÉRIOS: 0= RUIM 1= INSUFICIENTE 2= SATISFATÓRIO 3= BOM Expert 1 _{Expert 2} Expert 3

(31)

Conclusions for mammography screening after 25-year follow-up of the CNBSS

Necessário recapitular importantes detalhes deste estudo:

– 68% tu eram palpáveis, situação que não testa deteção precoce.

– Randomização realizada após palpação, com conhecimento desta. No primeiro round 19/24 ca avançados foram para o grupo MG e somente

5/24 para grupo controle, suportando suspeitas de erros randozomização – Físico responsável avaliou qualidade MG ”abaixo do standart daquele

tempo”. Radiologistas sairam durante o estudo devido qualidade de imagem e treinamento inaceitável.

Esses problemas influenciam fortemente o resultado. O estudo de 25 anos de follow-up é inapropriado para tirar conclusões baseadas em evidências.

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Metaanalises dos RTCs demonstando redução

Mortalidade mulheres entre 40 a 49 anos

Trails Follow up Redução

Mortalidade

5 trails Malmo, Swedisch, Kopparberg,

Stockholmç Gothemburg 11-15 a

29%

7 trails Todos, exceto NBSSC-1 7-18a

_24%

8 trais Todos 10-18a

_15%

Smart et al. Cancer 1995;

Falun et al. Int J Cancer 1996;

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ESTUDOS OBSERVACIONAIS

• Estudo na suécia compara a mortalidade por ca

mama nas mulheres com40–49 anos no período de 20 anos antes e após a introdução do rastreamento (1958–1977 e 1978–1997, respectivamente).

• Com o rastramento, mortalidade do câncer de mama reduziu

48%

para 40-49 anos, similar a redução de 44% para as mulheres de 50–69 anos.

(34)

• Estudo canadense seguiu 2.7 milhões de

mulheres em 7 locais de rastreamento (85%

das mulheres) de 1990 a 2009;

• Redução da mortalidade entre mulheres

rastreadas foi de

44%

para

40–49 anos

,

similar a redução de 40%, 42% e 35% (para

50-59a, 60-69a e 70–79a, respect)

(35)

• Estudo Sueco comparando mortalidade das mulheres 40– 49 anos entre 1986 a 2005 (SKY cohort).

• Após follow-up de 16 anos, a redução de mortalidade foi

26%

nos locais com rastreamento.

• Como o tratamento era o mesmo para os dois grupos,

infere-se que a diferença seja pelo rastreamento

(maior para 45-49 anos)

(36)

(37)

OUTROS BENEFÍCIOS ALÉM DA

MORTALIDADE ….

(38)

Benefits to breast screening beyond mortality reduction

(39)

Benefits to breast screening beyond mortality reduction

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BENEFICIOS

• Existem redução da

mortalidade, porém é menor que no grupo > 50 anos

• Menor chance de

mastectomia, dissecção axilar, QT e RT pós-maste • Tto menos agressivo e

menor saída do mercado de trabalho

RISCOS

• Risco de overdiagnóstico (5-10%), mas não sabemos

atualmente qual, continuará existindo após 50 anos

• Risco de ansiedade devido a reconvocação, FP e

biópsias com resultado positivo

(41)

(42)

(43)

ACR (2018), NCCN (2016), SBI (2015) CBR, SBM, FEFEBRASGO (2017)

ACS

(2003,2015)

USPSTF

(2002, 2009, 2016)

(44)

ACS

(2003,2015)

USPSTF

(2002, 2009, 2016)

Mamografia bienal entre

(45)

ACS

(2003,2015)

USPSTF

(2002, 2009, 2016) Mamografia 40-49 anos (opção)

(46)

ACS

(2003,2015)

USPSTF

(2002, 2009, 2016) Mamografia 40-44 anos (opção) Mamografia 40-49 anos (opção)

Mamografia annual entre

45-54 anos

Mamografia bienal a partir dos 55 anos

(47)

ACR (2018), NCCN (2016), SBI (2015) CBR, SBM, FEBRASGO (2017)

ACS

(2003,2015)

USPSTF

(2002, 2009, 2016) Mamografia annual a partir dos 40 anos

Mamografia 40-44 anos (opção)

Mamografia 40-49 anos (opção)

Mamografia annual entre

45-54 anos

Mamografia bienal a partir dos 55 anos

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QUAL O CUSTO DO TTO DO TU

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Custo por Protocolo

• Custo aumenta rastreamento anual em

relação ao bienal - porém detecta mais tu

• Custo aumenta MG digital em relação a

convencional – porém detecta mais tu …

• Custo aumenta se ampliarmos a faixa

(51)

• Custo por Cancer Detectado: sempre

melhor no grupo mais VELHO – devido

incidencia do tumor;

• Custo por anos de vida ganho: sempre

melhor no grupo mais JOVEM – devido

maior número de anos ganho;

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Custo do tratamento

• Custo aumenta de acordo com o estadio

no diagnóstico …. Tumor inicial (Cx, Ls,

Rt) ao avançado (Cx, Rt, Qt, Axila)

Rosenquist and Lindfors. Radiologia 1994

Ca in situ Cx, Rt

Ca local Cx, Rt, LS

Ca regional

Ca meta distancia Cx, Rt, Axila, Quimio, Horm

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• Logorreta et al (Arch Intern Med 1996)

– 4 anos folow up 200 mulheres com dc ca

Legorreta et al. Arch Intern Med 1996

Estadio I $ 18.900

Estadio II $ 23.200

Estadio III $ 28.800 Estadio IV $ 55.000

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Legorreta et al. Arch Intern Med 1996 Grupo MG (58%) O, I II III, IV 2% Grupo controle (42%) 0,I II III, IV

Custo médio (4a):

$ 23.0000

Custo médio (4a):

$ 31.0000

74%

31%

24%

52% 17%

(55)

(56)

Mas e a

(57)

Tumor de baixo grau Tumor de alto grau RE + RP + HERRE RP -HER + Luminal A Luminal B Her2 overex Basalóide HISTOLÓGICO MOLECULAR GENÉTICO

Tumores

bem diferenciados

Tumores

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Tumor de baixo grau Tumor de alto grau RE + RP + HERRE RP -HER + Luminal A Luminal B Her2 overex Basalóide HISTOLÓGICO MOLECULAR GENÉTICO

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Tumor de baixo grau Tumor de alto grau RE + RP + HERRE RP -HER + Luminal A Luminal B Her2 overex Basalóide APRESENTAÇÕES RADIOLÓGICAS

(60)

Tumor de baixo grau Tumor de alto grau RE + RP + HERRE RP -HER + Luminal A Luminal B Her2 overex Basalóide Nódulo espiculado Calcificações amorfas Distorção de arquitetura Nódulo circunscrito Calcificações pleomórficas APRESENTAÇÕES RADIOLÓGICAS

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Pcte 52 anos, assintomática, em exame rastreamento

AP: CARCINOMA DUCTAL BEM

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AP: CARCINOMA DUCTAL INVASOR ASSOCIADO A INTRADUCTAL ALTO

(63)

Esse conhecimento tem dois grandes

impactos ...

Reduzir overdiagnóstico Escolher exame com maior sensibilidade naquela população

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"Natureza contenciosa dos debates em

torno do rastreamento do câncer de mama

são preocupantes e uma discussão sobre

como melhorar o rastreamento mamográfico

seria mais produtivo"

(65)

(66)

Seria o rastreamento de

câncer de mama um

exemplo de “falsos fatos e

verdades alternativas”em

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Overdiagnosis in the population-based service screening programme with mammography for women aged 40 to 49 years in Sweden.

Hellquist et al. J Med Screen 2012

METHODS: To estimate the level of overdiagnosis in subsequent screening, the rate ratios (RR) of the breast cancer incidence in the study group (women in areas with screening in ages 40-49) and the control group (women in areas with no screening in ages 40-49) were calculated for all breast cancers and for invasive breast cancers. The RR estimates were adjusted for the prescreening difference in incidence between study and control group and for lead time.

CONCLUSIONS: We found no significant overdiagnosis for women aged 40-49 in the Swedish service screening programme with mammography.

Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme: a cohort study.

Zahl PH, Gøtzsche et al. Lancet Oncol 2011.

METHODS: We compared cumulative breast cancer incidence in age-matched cohorts ofwomen living in seven Swedish counties before and after the initiation of public mammography screening between 1986 and 1990. Women aged 40-49 years were invited to

screening every year and women aged 50-74 years were invited every 2 years.

INTERPRETATION: Because the cumulative

incidence among controls did not reach that of the screened group, we believe that many invasive breast cancers detected by repeated

mammography screening do not persist to be detected by screening at the end of 6 years,

suggesting that the natural course of many of the screen-detected invasive breast cancers is to spontaneously regress.

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10 1

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 Rastreamento salva vidas: variando de 1 a cada 200 até 1 a cada 2000 (dependendo da faixa etária)

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 Rastreamento salva vidas: variando de 1 a cada 200 até 1 a cada 2000 (dependendo da faixa etária)

 Rastreamento gera ganho de anos de vida: se

estendermos o rastreamento > 69a salva-se mais vidas; mas se acrescentar entre 40-49a gera maior ganho de anos de vida;

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 Rastreamento gera ganho de anos de vida: se

estendermos o rastreamento mulheres > 69a salva-se mais vidas; mas se acrescentar mulheres entre 40-49a gera maior ganho de de anos de vida;

 Rastreamento melhora qualidade de vida e reduz a

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 Rastreamento gera ganho de anos de vida: se

estendermos o rastreamento mulheres > 69a salva-se mais vidas; mas se acrescentar mulheres entre 40-49a gera maior ganho de de anos de vida;

 Rastreamento melhora qualidade de vida e reduz a necessidade de cirurgia mutilante e tto agressivo;

 No Brasil, se deixarmos as pacientes entre 40-49 anos fora do rastreamento, não daremos a chance de

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 Rastreamento tem problemas: falso positivo,

reconvocação, sobrediagnóstico e ca radioinduzido

 Conhecimento por parte das mulheres deve ser estimulado, pois cada vez mais farão parte decisão

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 Rastreamento tem problemas: falso positivo,

reconvocação, ovediagnóstico e câncer radioinduzido  Conhecimento por parte das mulheres deve ser

estimulado, pois cada vez mais farão parte decisão

 Na era da medicina personalizada, com certeza o futuro será o Rastreamento Personalizado …

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