Oncologia ginecológica II

Oncologia

ginecológica II

Oncologia

ginecológica II

Relevância: Muito alta

Todas as aulas da Mentoria possuem relevância moderada, alta ou muito alta, baseadas na incidência das provas de residência médica dos últimos 5 anos.

Os CCQs (Conteúdo Chave de Questão) aparecem nas questões e ao longo do texto são sinalizados por bandeirinhas. As incidências são variáveis de acordo com as cores:

Oncologia ginecológica II

Doenças benignas e malignas da mama

É o típico assunto que as bancas podem cobrar praticamente tudo: desde o diagnóstico diferencial de causas benignas ou malignas, rastreamento, investigação de nódulos, fatores de risco e condutas no câncer de mama propriamente dito. Neste roteiro, vamos abordar os pontos mais importantes para as provas, lembrando que a revisão é fundamental.

Diagnóstico diferencial de nódulos na mama

Para começarmos nosso estudo das doenças benignas e malignas da mama, precisamos estabelecer alguns vínculos mentais importantíssimos entre causas benignas comuns de nódulos na mama e determinadas características clínicas. Fundamental memorizar!

• Afecções funcionais benignas da mama (AFBM): lesões císticas e adensamentos cíclicos, acompanhados de dor e, possivelmente, derrame papilar. O mais importante nas provas é lembrar que é uma causa muito comum de mastalgia cíclica e que são lesões císticas simples (ultrassom com imagem anecoica, ou seja, preta) e a idade (25 a 40 anos).

Conduta: esvaziar cistos com PAAF ou conservadora.

Tema importantíssimo da ginecologia, presente em praticamente toda prova de residência. Fique atento(a) especialmente às doenças benignas e malignas da mama, lembrando que, excluindo as neoplasias de pele não melanoma, o câncer de mama é o mais prevalente no mundo e o que mais mata mulheres no Brasil.

O que você precisa saber?

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Questão 1: (UNIFESP - 2019) Mulher, 47 anos de idade, assintomática, realizou uma ultrassonografia (US) de mamas que detectou nódulo de forma redonda, margens não-circunscritas, com reforço posterior e medindo 1,7 cm no maior eixo. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta?

A) câncer de mama, biópsia tipo core (agulha grossa) guiada por US B) fibroadenoma, biópsia à vácuo guiada por mamografia

C) cisto complexo, biópsia tipo core (agulha grossa) guiada por US D) câncer de mama, biópsia a vácuo guiada por mamografia

E) fibroadenoma, punção com agulha fina guiada por US

CCQ: Características dos nódulos mamários ao ultrassom e conduta.

Além de saber identificar um quadro suspeito de câncer de mama, é preciso saber o passo a passo dos exames de rastreio, mas também dos exames de investigação diagnóstica!

GABARITO: Alternativa A.

Questão 2: (IAMSPE - 2019) Um dos tumores mamários mais prevalente é o fibroadenoma, que geralmente atinge mulheres na faixa etária de 18 a 30 anos. Em relação a este tumor, é correto afirmar que

A) seu tratamento é sempre cirúrgico pelo risco de carcinoma em fibroadenoma

B) é contraindicado o uso de anticoncepcionais hormonais combinados nestas pacientes C) o dispostivo intrauterino com levonorgestrel aumenta em 30% o volume dos fibroadenomas D) se trata de tumor de tecido mamário e, por isso, é bastante móvel

E) se trata de tumor benigno misto

CCQ: Considerações gerais sobre fibroadenoma.

Questão simples, mas importante para fixar que o fibroadenoma é uma tumoração BENIGNA (e muito comum em pacientes jovens). As provas adoram colocar o fibroadenoma com aspectos malignos como pegadinha!

GABARITO: Alternativa E. • Fibroadenoma: lesões fibroelásticas - essa descrição é fundamental para as provas -, de até 3 cm (existe uma variante mais rara com extensão maior), em mulheres jovens (20 a 35 anos). Pode ocorrer um crescimento rápido e posterior estabilização. É o tumor mais comum de mama.

Conduta: individual, podendo ser cirúrgica em caso de dúvida diagnóstica com câncer (principalmente se maior de 35 anos) ou conservadora.

OBS: o Tumor Phylloides (filoides) é similar ao fibroadenoma, porém possui uma celularidade mais alta, extensão maior e tendência à recorrência e malignização (20%). É menos cobrado em provas do que o fibroadenoma, porém se ele cair, como reconhecer? Vai ser um tumor semelhante ao fibroadenoma, porém que cresce muito rápido. Por isso a conduta acaba sendo sempre realizar biópsia com margem cirúrgica.

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• Papiloma intraductal: a sua principal apresentação clínica é a descarga papilar uniductal sanguinolenta (ou serossanguinolenta), fazendo diagnóstico diferencial importantíssimo com o câncer de mama, especialmente se houver nódulo palpável associado. É a principal causa de derrame papilar e existe um risco de malignização.

Conduta: exérese cirúrgica.

• Hamartoma: tumor de alta frequência entre os 30 e 40 anos. A descrição clínica é de um tumor macio, com textura semelhante ao parênquima. Faz diagnóstico diferencial com lipoma e só a histologia pode fechar o diagnóstico. Não aumenta o risco de câncer. Conduta: cirúrgica.

IMPORTANTE: o derrame papilar pode ser causado por diferentes condições, como a gestação, AFBM, papiloma intraductal (causa patológica mais comum), ectasia ductal e o câncer de mama - sem dúvida nossa grande preocupação. Memorize os critérios na tabela abaixo para identificar um derrame papilar suspeito de malignidade.

Derrame papilar: benigno ou maligno?

Propedêutica do nódulo de mama

A conduta diante do achado de um nódulo na mama é um tópico fundamental e baseia-se na exclusão da hipótese de câncer. Nós começamos sempre por um processo de triagem, através do tripé: anamnese, exame físico e a punção aspirativa com agulha fina (PAAF).

Após isso, nós selecionamos as pacientes que necessitam de investigação mais aprofundada, com exames de imagem e procedimentos de biópsia tecidual.

Triagem inicial

Quais são as principais características de malignidade vistas na anamnese e exame físico?

Paciente com fatores de risco (item 1.3.1), especialmente idade avançada e história pessoal e/ou familiar da doença (especialmente se parente de 1º grau). Nódulo endurecido, aderido a planos profundos, irregular, crescimento progressivo, linfonodos axilares palpáveis.

Sinais de Benignidade Multiductal Bilateral Multicolorido, galactorreia Provocado Sinais de Malignidade Uniductal Unilateral

Sanguinolento ou em “água de rocha” Espontâneo

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Qual o objetivo da PAAF?

Diferenciar lesões císticas de sólidas. Caso a lesão seja cística, a massa desapareça após a punção e o líquido não seja sanguinolento, pode-se considerar um cisto simples e encerrar a investigação.

E se a lesão for sólida ou cística complexa?

Solicitar exames de imagem, sendo a mamografia o de primeira escolha. Em mulheres jovens - abaixo de 35 anos -, a ultrassonografia (USG) pode ser necessária para complementar a investigação devido à densidade mamária elevada. O resultado é avaliado, conforme a classificação BI-RADS:

BI-RADS 4 ou 5?

Estudo histopatológico obrigatório da lesão para descartar ou confirmar diagnóstico de neoplasia maligna da mama.

Categorias descritas na Mamografia

Categoria Impressão diagnóstica _{da mamografia} Recomendação

BI-RADS 0 Inconclusivo. Indicado complementação.

BI-RADS 1 Normal. Mamografia de rotina bienal.

BI-RADS 2 Achado radiológico _benigno. Mamografia de rotina bienal.

BI-RADS 3 Achado provavelmente _benigno. Acompanhamento do achado a cada 6 meses por 2 ou _{3 anos; após confirmar lesão estável, controle bienal.}

BI-RADS 4 Achado suspeito. Biópsia.

BI-RADS 5 Achado altamente _suspeito. Biópsia ou Cirurgia.

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Questão 3: (CERMAN - 2020) Na categoria de Bi-rads 3 da mamografia, qual a conduta mais apropriada e qual risco de malignidade está associada:

A) Controle mamográfico de 6/6 meses, risco de 2%. B) Controle mamográfico anual, risco de 10%.

C) Investigação Histopatológica e risco de 30%. D) Controle com USG e risco de 8%.

CCQ: Conduta conforme resultado de mamografia.

Não dá para ir para a prova sem saber a classificação de BI-RADS e o que fazer após cada resultado do exame (BI-RADS 0, 1, 2, 3, 4 ou 5). Veja que nem era preciso saber o risco de malignização, bastava lembrar que a conduta era repetir o exame em 6 meses para acertar a questão.

GABARITO: Alternativa A.

Métodos para biópsia

• Cirúrgico: casos com alta suspeição podem ser biopsiados pela cirurgia excisional (lesões pequenas) ou incisional (lesões maiores). É o padrão ouro, porém um método invasivo, que gera cicatriz importante, sendo usado em casos em que o câncer de mama é muito provável ou outros métodos indisponíveis.

• Core biopsy (punção por agulha grossa ou biópsia de núcleo): método indicado para nódulos maiores que 5 mm, normalmente clinicamente palpáveis. Não confundir com a PAAF. Esse é o método mais indicado nas provas.

• Mamotomia (biópsia a vácuo): método menos disponível, sua grande indicação é para nódulos muito pequenos e clinicamente imperceptíveis. É bem similar à punção por agulha grossa, mas existe a assistência do sistema de vácuo, aumentando a sensibilidade - menor índice de falsos-negativos. OBS: MUITA gente erra questões fáceis sobre esse tema por confundir a PAAF com a core biopsy e mamotomia. Releia e nunca mais erre questão sobre isso!

Câncer de mama Fatores de risco

As bancas adoram cobrar os fatores de risco para neoplasias malignas, especialmente no caso dos cânceres ginecológicos. Memorize os fatores, especialmente aqueles sinalizados como importantes.

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estabelecidos Fatores de risco controversos Fatores potencialmente protetores

Sexo feminino

História pessoal ou familiar de câncer de mama. Tabagismo. Mutações genéticas específicas

(BRCA 1 e 2, p53, STK11, etc).

Aleitamento materno. Atividades físicas regulares. Fatores dietéticos, como consumo

de gordura e carne vermelha.

Idade avançada (> 50 anos).

Exposição ao estrogênio – menarca precoce, menopausa tardia, nuliparidade.

Lesões de mama (carcinoma in situ, hiperplasia ductal ou lobular, cicatriz radial, papiloma intraductal, fibroadenoma complexo).

Uso de terapia de reposição hormonal (TRH) por mais de 5 anos continuamente.

Sobrepeso e obesidade (somente após menopausa). Estatura e densidade mineral óssea elevados. Consumo de álcool.

Exposição à radiação ionizante.

Anticoncepcionais orais. Aumento discreto e temporário, no máximo.

Questão 4: (UNIFESP - 2020) Mulher, 46 anos de idade, apresenta história de câncer de mama diagnosticado aos 35 anos de idade. Sua mãe apresentou câncer de ovário aos 40 anos de idade e faleceu cinco anos após o início do tratamento. A paciente tem duas tias maternas: uma faleceu por câncer de pâncreas aos 46 anos de idade, a outra tia não apresenta histórico de qualquer tipo de câncer. Este caso exemplifica uma síndrome que:

A) pode ser causada por variantes patogênicas somáticas em genes responsáveis pelo reparo de DNA B) parece segregar segundo um padrão de herança autossômico recessivo, de acordo com a

história clínica

C) parece segregar segundo padrão de herança ligado ao X, pois afeta mais mulheres

D) não exige conduta de rastreamento para redução de morbimortalidade, por se tratar de síndrome de predisposição hereditária

E) pode ser causada por variantes patogênicas germinativas em genes supressores tumorais CCQ: Identificar um caso suspeito de mutação nos genes BRCA1 e BRCA2.

Assunto difícil! Mas cada vez mais as bancas (e, principalmente, as grandes instituições) têm cobrado conceitos a respeito de mutações nos genes BRCA1 e BRCA2. Apesar do nível de dificuldade da questão, o importante para aprender com ela é a respeito da identificação de um quadro suspeito de câncer hereditário e as indicações para rastreamento da mutação.

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Rastreamento

Mamografia bienal (a cada dois anos) em todas as mulheres de 50 a 69 anos de idade.

Essa foi a última recomendação do Ministério da Saúde (MS), que não recomenda mais o exame clínico das mamas, por falta de comprovação de eficácia.

Além disso, o MS recomenda contra o uso da USG ou ressonância magnética (RNM) para o rastreamento rotineiro ou como complemento à mamografia no próprio rastreamento, pois os possíveis danos superam os benefícios. Pelo mesmo motivo, nós não devemos recomendar o auto-exame das mamas. OBS: bienal - uma vez a cada dois anos - é diferente de bianual, que significa duas vezes por ano. Cuidado com as pegadinhas!

Questão 5: (SMS-SP - 2017) Dentre os métodos disponíveis para rastreamento do câncer de mama, é CORRETO afirmar que:

A) em mulheres de risco com mais de 25 anos, a mamografia é padrão-ouro

B) em pacientes com menos de 30 anos, a ultrassonografia mamária aprenseta maior sensibilidade que a ressonância nuclear magnética

C) a ressonância magnética está indicada em mulheres de risco alto, pois apresenta grande sensibilidade e baixa especificidade

D) em mulheres jovens, o rastreamento deve ser feito com ultrassonografia mamária

E) após os 60 anos, a cintilografia passar a ter uma indicação importante no rastreio do câncer de mama

CCQ: Rastreio de câncer de mama.

Assunto que nunca deixa de aparecer nas provas: rastreio de câncer de mama. Importante lembrar como é feito, qual a periodicidade e também saber um pouco a respeito dos outros exames além da mamografia.

GABARITO: Alternativa C.

Manifestações clínicas

Nódulo endurecido, indolor, irregular. Pode haver descarga papilar espontânea, uniductal, sanguinolenta ou “em água de rocha”. Lembrando que atualmente muitos casos são diagnosticados por exames de imagem, sem qualquer nódulo ou manifestação clínica da doença.

OBS: sinais como infiltração da pele, “em casca de laranja”, ou deformação do tecido, são importantes pois determinam um câncer de estágio localmente avançado (T4), afetando o tratamento.

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Tipos histológicos principais

Carcinoma ductal infiltrante: mais comum (75% dos casos). Carcinoma lobular infiltrante: segundo mais comum, tendência à bilateralidade e multicentricidade.

Carcinoma inflamatório: refere-se ao câncer localmente avançado, com infiltração e deformação da pele. O prognóstico é ruim.

Carcinoma tubular: melhor prognóstico.

Vias de disseminação

A principal é a linfática, sendo a hematogênica menos importante. Os principais sítios de metástase são os ossos (1º), pulmão, fígado e cérebro.

Conduta

Como qualquer tipo de câncer, o tratamento da neoplasia maligna da mama é muito complexo. Porém, seguindo as perguntas citadas abaixo, é possível acertar quase todas as questões sobre o assunto, inclusive as mais difíceis. E o melhor: decorando muito pouco sobre o estadiamento!

Existe metástase à distância?

Essa é a primeira dúvida para definição da conduta, e ela é elucidada com exames complementares, como cintilografia óssea, radiografia de tórax e dosagem de fosfatase alcalina. Em tumores M1 (existe metástase), o tratamento é feito com quimioterapia (QT) ou hormonioterapia (se tiver receptores hormonais positivos). Caso o tumor seja M0, o tratamento envolve cirurgia.

A relação tamanho do tumor/mama é até 20%?

Caso seja menor e não houver nenhum indicativo de doença avançada, a cirurgia é conservadora, podendo ser uma segmentectomia (retirado do segmento do tumor, com margem) ou quadrantectomia (o mesmo, porém neste a pele e aponeurose do peitoral maior também são ressecados).

Caso a relação seja maior que 20%, a cirurgia será uma mastectomia radical, em que é feito também o esvaziamento axilar e ressecção dos músculos peitorais maior e menor (mastectomia radical clássica ou de Halsted), somente o menor (mastectomia radical modificada ou de Patey) ou nenhum dos dois (mastectomia radical modificada de Madden).

Tumor de mama localmente avançado, com aspecto em “casca de laranja”.

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IMPORTANTE: sempre que é realizada uma cirurgia conservadora, é obrigatório o uso de radioterapia (RT) adjuvante. Como a RT está contraindicada em gestantes, nós não podemos indicar uma cirurgia conservadora nesses casos, exceto se a doença for diagnosticada na reta final da gestação.

OBS: existe uma complicação clássica das mastectomias, chamada escápula alada. Ocorre por lesão do nervo torácico longo (nervo de Bell) e gera uma abdução do braço, dando a impressão realmente de uma escápula em forma de asa.

O tumor mede até 3 cm e não existe linfonodomegalia clínica?

Nesses casos, deve ser usada a técnica do linfonodo sentinela, em que o primeiro linfonodo axilar a drenar a mama afetada pelo câncer é biopsiado para verificar se há envolvimento linfática presente. Dessa forma, é possível evitar o esvaziamento axilar em muitas pacientes. Caso o tumor seja maior ou houver adenomegalia, é obrigatório procedimento cirúrgico incluindo esvaziamento axilar.

Técnica da pesquisa e biópsia do linfonodo sentinela.

IMPORTANTE: o envolvimento de linfonodos axilares é o principal fator prognóstico do câncer de mama e por isso qualquer lesão infiltrante (ou seja, tirando os carcinomas in situ) obriga a pesquisa de linfonodos, seja pelo sentinela ou com esvaziamento. Outros fatores prognósticos importantes são o tamanho do tumor e os receptores hormonais (se positivos, prognóstico melhor do que negativo).

E a quimioterapia?

A QT pode ser usada antes da cirurgia (neoadjuvante) em casos de lesões localmente avançadas ou para reduzir tumores de tamanho médio, possibilitando uma cirurgia conservadora.

Gânglios Linfáticos

Câncer

Mamilo

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Por outro lado, apesar de ser um assunto controverso, você deve fixar que a QT ou hormonioterapia (caso receptores ER positivos) adjuvantes estão sempre indicados nos tumores infiltrantes. Além disso, nos casos com metástase à distância, a QT é usada em casos sintomáticos e a hormonioterapia em casos de tumores com receptores hormonais positivos e assintomáticos. OBS: ao contrário de outros tipos de câncer, pacientes com metástase à distância de CA de mama podem ter uma sobrevida longa, com poucos sintomas.

E a radioterapia?

A principal indicação que cai nas provas é após toda cirurgia conservadora. Além disso, está indicada em tumores grandes (> 4-5 cm) e avançados. Lembrando que caso a QT e RT estejam indicadas, a quimioterapia é feita antes.

OBS: existe um anticorpo monoclonal, chamado Trastuzumabe, que bloqueia um receptor de membrana (HER-2). Está sendo usado com muito sucesso em pacientes com tumor que expressam este receptor e pode ser tema de questões difíceis.

Se o câncer apresenta receptor hormonal positivo, indicamos a hormonioterapia com inibidores da aromatase ou tamoxifeno (um modulador seletivo para receptor de estrogênio - SERM).

Por fim, os tumores que não possuem nem expressão hormonal (tanto para estrogênio quanto para progesterona) e nem a superexpressão de HER2 são chamados de triplo negativo, restando basicamente a quimioterapia tradicional como terapia adjuvante (possuem um pior prognóstico).

Preciso saber o estadiamento?

A maioria das questões não cobra os detalhes do estadiamento, focando mais em condutas e conceitos vistos até agora. Porém, infelizmente, algumas bancas ainda fazem esse tipo de pergunta. No caso da mama, recomendamos que você decore ao menos a seguinte graduação do T (tamanho):

T1 Até 2 cm na sua maior dimensão.

T2 Maior que 2 cm e até 5 cm na maior dimensão. T3 Maior que 5 cm na maior dimensão.

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Câncer de endométrio

Assunto com relevância menor do que os cânceres de colo uterino e mama, porém muitas bancas gostam de cobrar os seus fatores de risco e a investigação diagnóstica, sem dúvida os tópicos mais importantes sobre o assunto.

Fatores associados ao câncer de endométrio

*IMPORTANTE: Exposição ao estrogênio sem oposição da progesterona. Esse é um fator muito importante e envolve várias condições, como menarca precoce, menopausa tardia, nuliparidade, passado de anovulação crônica (ex: síndrome dos ovários policísticos, já que sem ovulação não ocorre a produção de progesterona pelo corpo lúteo), terapia de reposição hormonal sem progestágeno (quando a reposição é dupla, esse risco se reduz, porém não zera).

Fatores de risco

estabelecidos Fatores de risco controversos protetoresFatores Exposição ao estrogênio*

(ver abaixo)

História de câncer de mama (fatores de risco em comum e uso de tamxifeno)

Uso de anticoncepcionais orais combinados

Uso de terapia de reposição

hormonal Consumo de álcool Uso de contraceptivos somente com progestágeno Uso de tamoxifeno História de laqueadura Tabagismo

Obesidade, anovulação crônica Aleitamento Idade avançada (mediana: 62 anos) Atividades físicas História familiar, Síndrome de Lynch Hipertensão Diabetes

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Questão 6: (UFGD - 2016) A principal causa de hemorragia pós-menopausa é: A) pólipo endometrial

B) disfunção hormonal C) endométrio atrófico D) carcinoma de endométrio E) mioma uterino

CCQ: Saber qual a principal causa de sangramento uterino pós menopausa.

Questão simples que serve para fixar um importante conceito (e assunto para pegadinhas em provas): a principal causa de sangramento uterino pós-menopausa é ATROFIA ENDOMETRIAL. Apesar disso, sempre que a paciente apresentar quadro de sangramento pós-menopausa, devemos investigar para descartar a possibilidade de ser câncer de endométrio.

GABARITO: Alternativa C.

Além disso, a neoplasia endometrial pode ser diagnosticada através da colpocitologia (atenção com as células glandulares!) ou como achado incidental em exames de imagem ou histerectomia.

Como investigar pacientes com sangramento após menopausa?

Ultrassonografia transvaginal (USG-TV). Caso o endométrio esteja espesso (acima de 4 mm em mulheres sem reposição hormonal e acima de 8 mm em mulheres com TRH - importante CCQ), indica-se uma histeroscopia para visualização direta e biópsia de possível lesão. Lembrando que todo sangramento vaginal após menopausa merece investigação com USG-TV.

Quadro clínico e investigação

O quadro clínico mais comum é o sangramento vaginal após a menopausa. Sempre que isso aparecer na sua prova - ou na prática -, sua obrigação é prosseguir a investigação para descartar ou confirmar a hipótese de câncer de endométrio. Apesar da causa de sangramento mais comum na pós-menopausa ser atrofia endometrial, a paciente sempre deverá ser investigada para descartar câncer de endométrio.

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Questão 7: (UFS-SE - 2019) Mulher, 62 anos, procura serviço de urgência muito preocupada pois não menstruava há 10 anos e, há 04 dias vem apresentando sangramento genital. Exame especular sem alterações, verificada saída de sangue pelo OE do colo. Feita ultrassonografia transvaginal com detecção de útero com volume 85cc com mioma intramural de 03cm, eco endometrial 10mm e ovários atróficos. Seria uma provável causa do sangramento:

A) Mioma intramural. B) Atrofia endometrial. C) Endometrite. D) Câncer endometrial. CCQ: Reconhecer quadro clínico e alteração ultrassonográfica

sugestiva de câncer de endométrio.

Sabemos que a principal causa de sangramento pós menopausa é a atrofia endometrial. No entanto, SEMPRE devemos investigar as pacientes que apresentam esse tipo de sangramento devido o risco importante de ser câncer endometrial. Assim, o exame complementar inicial é a ultrassonografia e é importante saber os valores de corte para a prova, tema muito cobrado! São eles:

• Sem TRH: espessura até 4 mm é normal; • Com TRH: espessura até 8 mm é normal. Como a paciente apresenta um endométrio de 10 mm, devemos suspeitar fortemente de neoplasia e continuar investigando o quadro.

GABARITO: Alternativa D.

Questão 8: (UNIRV-GO - 2020) Mulher de 53 anos, na pós-menopausa, obesa, diabética, nulípara, refere sangramento vaginal há três dias. Exame ginecológico: vagina e colo uterino sem alterações; corpo uterino não identificado ao toque. Ultrassonografia: corpo uterino aumentado e endométrio de 13 mm de espessura. A conduta é:

A) Terapia hormonal combinada contínua. B) Histerectomia.

C) Repetição do ultrassom em 6 meses. D) Histerectomia ou curetagem semiótica.

CCQ: Conduta após achado de endométrio com espessura aumentada.

Para fixar: todo sangramento vaginal pós-menopausa tem que ser investigado devido o risco de câncer de endométrio! Apesar da causa mais comum ser atrofia endometrial, não podemos dar bobeira nesses casos. E quais os valores normais do endométrio na pós-menopausa?

• Sem TRH: espessura até 4 mm é normal; • Com TRH: espessura até 8 mm é normal. Diante de um endométrio anormal, devemos prosseguir com a investigação e realizar preferencialmente a histeroscopia com biópsia. Porém, repare que não temos essa opção disponível entre as alternativas! E, na prática, infelizmente, é muito comum não ter esse exame disponível. Nesses casos, devemos realizar a curetagem semiótica (que é uma curetagem fracionada).

A histerectomia seria realizada após confirmação diagnóstica de neoplasia, porém pode ser realizada inicialmente e depois enviado o material para biópsia uma vez que se trata de paciente com prole constituída.

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OBS: apesar do risco de CA de endométrio, a principal causa de sangramento após a menopausa é o endométrio atrófico.

Resultado do histopatológico e conduta

• Hiperplasia sem atipia (simples ou complexa)

Normalmente está indicado o tratamento com progestágenos (oral ou através do DIU hormonal) e acompanhamento com biópsia. Caso não haja regressão, pode-se fazer a histerectomia, principalmente na pós-menopausa com falha no tratamento clínico. Pacientes jovens e com baixa suspeita podem ser apenas acompanhadas.

• Hiperplasia com atipia (simples ou complexa)

Existe certa controvérsia, mas, para as provas, o tratamento quase sempre será a histerectomia total. A exceção são as pacientes jovens com desejo reprodutivo, que podem ser tratadas com progestágeno, especialmente se a atipia for simples.

E por que o achado de hiperplasia endometrial é importante? Pois até 80% dos cânceres de endométrio são precedidos por hiperplasia endometrial, sendo que a hiperplasia com atipia apresenta um risco maior de desenvolver câncer de endométrio.

Questão 9: (HOA - 2020) Em uma paciente de 52 anos com diagnóstico de hiperplasia endometrial atípica, assinale a alternativa correta:

A) O tratamento medicamentoso exclusivo só deve ser oferecido se a paciente não tiver condições cirúrgicas.

B) Pode ser tratada com DIU de prata e repetir ultrassom em 3 meses.

C) Pode ser tratada com pílula de levonorgestrel e repetir ultrassom em 3 meses. D) Pode ser tratada com Raloxifeno e acompanhada com ultrassom a cada 3 meses.

CCQ: Terapêutica para hiperplasia endometrial atípica.

Lembre-se: o que aumenta substancialmente o risco de malignização nas hiperplasias é a presença de ATIPIA. Portanto, frente a uma hiperplasia atípica (ainda que seja simples ou complexa) a recomendação é realizar histerectomia. Apenas em algumas exceções, por exemplo, caso a paciente não tenha condições cirúrgicas ou seja uma paciente com desejo reprodutivo, pode ser realizado tratamento medicamentoso. Porém, o tratamento de eleição continua sendo a histerectomia.

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O principal tipo histológico é o adenocarcinoma endometrioide (80% dos casos) e a conduta é a histerectomia total extrafascial + anexectomia bilateral + linfadenectomia + lavado peritoneal. A cirurgia é feita para estadiamento e tratamento - inclui avaliação de líquido peritoneal e biópsia de linfonodos, assim como no câncer de ovário.

Pacientes com tumor que atingem o miométrio ou o estroma cervical são considerados como de risco intermediário e devem receber radioterapia (RT) adjuvante - a associação de quimioterapia (QT) é controversa.

Já os tumores que atingem a camada serosa, anexos, paramétrios e/ou vagina ou metástase à distância são considerados de alto risco e por isso está indicada a QT adjuvante, com ou sem RT (controverso). Os tipos histológicos de células claras e seroso papilar são de alto risco, independentemente do estadiamento encontrado.

OBS: pacientes com tumor aparentemente confinado ao útero podem ser submetidos à cirurgia laparoscópica (convencional ou robótica) para estadiamento e tratamento (histerectomia total e salpingo-ooforectomia bilateral). Nesse caso, a ressecção linfonodal é considerada controversa.

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