Doenças do intestino delgado de tratamento cirúrgico em
animais de companhia
Estudo retrospetivo da casuística clínica do Hospital Veterinário da UTAD
referente ao período entre Agosto de 2005 e Outubro de 2015
Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina Veterinária
Megane Tiphanie Fachada
Orientador: Professora Doutora Maria Isabel Ribeiro Dias
Co-orientador: Dr.ª Maria Emanuel Dias Barbosa Frada
Doenças do intestino delgado de tratamento cirúrgico em
animais de companhia
Estudo retrospetivo da casuística clínica do Hospital Veterinário da UTAD
referente ao período entre Agosto de 2005 e Outubro de 2015
Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina Veterinária
Megane Tiphanie Fachada
Orientador: Professora Doutora Maria Isabel Ribeiro Dias
Co-orientador: Dr.ª Maria Emanuel Dias Barbosa Frada
Composição do Júri:
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Vila Real, 2017DECLARAÇÃO
Nome: Megane Tiphanie Fachada
Correio eletrónico: megui_tiphanie@hotmail.com
Designação do Mestrado: Mestrado Integrado em Medicina Veterinária
Título da dissertação de mestrado em medicina veterinária:
Doenças do intestino delgado de tratamento cirúrgico em animais de companhia
- Estudo retrospetivo da casuística clínica do Hospital Veterinário da UTAD referente ao período entre Agosto de 2005 e Outubro de 2015
Orientadores:
Professora Doutora Maria Isabel Ribeiro Dias Dr.ª Maria Emanuel Dias Barbosa Frada
Ano de conclusão: 2017
Declaro que esta dissertação de mestrado é resultado da minha pesquisa e trabalho pessoal e das orientações dos meus supervisores. O seu conteúdo é original e todas as fontes consultadas estão devidamente mencionadas no texto e na bibliografia final. Declaro ainda que este trabalho não foi apresentado em nenhuma outra instituição para obtenção de qualquer grau académico.
Vila Real, Abril de 2017 Megane Tiphanie Fachada
Agradecimentos
Começo por agradecer à Professora Isabel Dias, por toda a simpatia, disponibilidade, pela prontidão nas respostas às minhas dúvidas, por toda a preocupação e paciência com que me orientou ao longo deste trabalho. Agradeço também à Dr.ª Maria Frada por todo o apoio ao longo deste percurso, pela disponibilidade e paciência em ouvir os meus “obrigadas”, por todos os ensinamentos, amizade e simpatia. Muito muito obrigada, sem a vossa preciosa ajuda, nada disto seria possível.
Ao Professor Jorge Azevedo, por toda ajuda no processamento e interpretação dos dados estatísticos.
Um agradecimento muito especial a toda a equipa do HVUTAD. A toda a equipa do CHV Frégis, especialmente a todos os internos e à equipa do departamento de cirurgia. A toda a equipa da Clinica Veterinária do Dr. Bardet e do Hospital Veterinário ARS e a todos os estagiários fantásticos que tive oportunidade de conhecer ao longo do meu estágio curricular. A todos, muito obrigada por me terem recebido e acolhido da melhor forma possível, por todos os ensinamentos que me transmitiram, por todas as gargalhadas, simpatia e carinho. Adorei mesmo todo o meu estágio curricular, muito obrigada.
Dr.ª Maria Paula Ribeiro não me podia esquecer de si. Obrigada por TUDO, por me ter incutido o gosto pela cirurgia e pelos seus ideais, pela amizade e por sempre acreditar em mim. A toda a equipa da Bandarravet, um enorme obrigada.
Ao meu “ Gang 92”, por me acompanharem desde sempre, desde que me lembro do que é ter amigos. Tenho imenso orgulho em todos vocês.
Agradeço a todos os amigos que Vila Real me deu, acredito que sejam para a vida. Um enorme obrigada ao Artur e Diana por formatarem esta cabecinha com ideias positivas e por serem das melhores pessoas que já conheci. Mil obrigadas à minha “Sari Lori”, que tanto me aturou em bons e maus momentos, esta amizade é mesmo para sempre. À Selma e Nina, por tudo, sem vocês tudo teria sido mais difícil. À melhor madrinha do mundo, Stephanie, obrigada por seres como uma irmã mais velha para mim.
Por fim, quero agradecer à minha Mana e ao meu Pai, obrigada por todo o apoio, muita paciência, mas principalmente por tudo o que me ensinaram ao longo da minha vida. Quero
deixar um agradecimento especial à minha querida Mãe, obrigada do fundo do coração por todo o sacrifício, amor, apoio, por dares sempre o melhor de ti e por me ajudares a realizar este sonho de criança. Sem ti nada disto era possível. A si avó quero apenas agradecer por sempre cuidar de mim, por ser a melhor segunda – mãe que alguém pode ter e o meu anjinho-da-guarda. A toda a minha família, OBRIGADA por tudo o que são para mim.
Resumo
O tratamento de situações de traumatismo com possível perfuração intestinal, bem como, de obstruções do intestino delgado, nomeadamente por corpo estranho, invaginação, neoplasia, encarceramento intestinal ou vólvulo mesentérico, é frequentemente o cirúrgico. Independentemente da causa subjacente, a viabilidade intestinal é a consideração mais importante a ter em conta no momento intraoperatório, podendo ditar o sucesso/insucesso de qualquer técnica cirúrgica. A enterotomia é a técnica cirúrgica de eleição em situações de viabilidade intestinal preservada. Por outro lado, em situações de viabilidade intestinal comprometida, opta-se por uma enterectomia. As complicações pós-operatórias de cirurgia intestinal mais observadas, em animais de companhia, são: peritonite, deiscência da sutura, íleo adinâmico e síndrome de intestino curto. O prognóstico da cirurgia intestinal varia de acordo com a porção intestinal afetada, comprometimento do tecido, causa predisponente, duração dos sinais clínicos e complicações pós-operatórias que possam surgir.
O presente trabalho, de cariz retrospetivo, analisou 27 casos clínicos (22 cães e 5 gatos) que deram entrada no Hospital Veterinário da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro (HVUTAD), submetidos a cirurgia do intestino delgado, entre o período de Agosto de 2005 e Outubro de 2015. O objetivo deste estudo foi comparar os diferentes tipos de técnica cirúrgica a que os animais foram submetidos, através da duração dos sinais clínicos, duração de internamento, valor de albumina sérica e sintomatologia pré-operatória exibida.
Os resultados mostraram que a causa mais comum de cirurgia intestinal foi a obstrução por corpo estranho. Os sinais clínicos mais frequentes no cão foram o vómito, a depressão, a anorexia e a diarreia e no gato foram o vómito e a depressão. A técnica cirúrgica mais utilizada em cães e gatos foi a enterectomia e enterotomia, respetivamente. As complicações pós-operatórias mais observadas nos 27 animais foram peritonite e íleo adinâmico. Os dois óbitos presentes no estudo ocorreram ambos após enterectomia e por desenvolvimento de deiscência da sutura. Apesar da dor abdominal, no cão, ter sido diferenciadora da técnica cirúrgica realizada, o presente estudo não permitiu concluir a existência de um paralelismo entre a sintomatologia pré-operatória apresentada e o tipo de técnica cirúrgica realizada posteriormente.
Palavras-chave: obstrução intestinal, traumatismo intestinal, resolução cirúrgica,
Abstract
The treatment of traumatic situations when the intestinal peritoneal perfusion occurs, as well as, the obstruction of the small intestine, foreign body, invagination, neoplasia, intestinal incarceration, or mesenteric volvulus, is usually the surgical treatment.
Regardless of the associated cause, intestinal viability is always the priority and shows the success or otherwise of the surgical procedures. The enterotomy is the surgical technique more used in situations of preserved intestinal viability. However, when the compromise of the intestinal function occurs, the enterectomy is the option. The most frequent postoperative complications of intestinal surgery in companion animals are: peritonitis, suture dehiscence, adynamic ileus and short bowel syndrome. The prognosis of intestinal surgery varies according to the affected intestinal portion, tissue involvement, predisposing cause, duration of clinical signs and postoperative complications that may occur.
The present retrospective study analysed 27 clinical cases (22 dogs and 5 cats) of the Veterinary Hospital of the University of Trás-os-Montes and Alto Douro (HVUTAD), submitted to small bowel surgery between August 2005 and October 2015.
The objective of this study was to compare the different types of surgical technique, through the duration of clinical signs, duration of hospitalization, serum albumin value and preoperative symptomatology displayed.
The results showed that the most common etiology of intestinal surgery was EC obstruction. The most frequent clinical signs in the dog were vomiting, depression, anorexia and diarrhea and in the cat, vomiting and depression. The most used surgical technique in dogs and cats was enterectomy and enterotomy, respectively. The most frequent postoperative complications in the 27 animals were peritonitis and adynamic ileus. The two deaths present in the study occurred both after enterectomy and developed of dehiscence of the suture. Although abdominal pain, in the dog be differentiated from the applied surgical technique, the present study did not allow the establishment of a relationship between the preoperative symptomatology and a type of surgical technique performed.
Keywords: bowel obstruction, intestinal trauma, surgical resolution, preoperative
Índice
Agradecimentos ... vi Resumo ... viii Abstract ... ix Índice ... xi Índice de Figuras ... xvÍndice de Tabelas ... xvii
Índice de Gráficos ... xix
Lista de Abreviaturas ... xxi
Capítulo I - Introdução ... 1
Capítulo II – Revisão Bibliográfica ... 3
1. Anatomia do intestino delgado ... 3
1.1. Constituição histológica ... 3
1.2. Vascularização e inervação ... 4
2. Fisiologia do intestino delgado ... 5
3. Obstrução intestinal geral ... 6
3.1. Etiologia e tipos de obstrução intestinal ... 6
3.2. Fisiopatologia ... 8
3.3. Obstrução intestinal mecânica ... 9
3.3.1. Corpo estranho intestinal ... 9
3.3.2. Invaginação intestinal ... 11 3.3.3. Neoplasia intestinal ... 12 3.3.4. Vólvulo mesentérico ... 13 3.3.5. Encarceramento intestinal ... 14 4. Traumatismo intestinal ... 15 5. Diagnóstico ... 15
5.1. Anamnese e exame físico ... 15
5.1.1. Corpo estranho intestinal ... 18
5.1.2. Invaginação intestinal ... 18 5.1.3. Neoplasia intestinal ... 18 5.1.4. Vólvulo mesentérico ... 18 5.1.5. Encarceramento intestinal ... 19 5.1.6. Traumatismo intestinal ... 19 5.2. Diagnósticos diferenciais ... 19
5.3. Exames complementares de diagnóstico ... 19
5.3.1. Exames laboratoriais ... 19
5.3.2.1. Radiografia ... 21
5.3.2.2. Ecografia ... 23
5.3.2.3. Tomografia computorizada ... 25
5.3.2.4. Endoscopia intestinal ... 26
6. Decisão de tratamento: médico ou cirúrgico ... 26
7. Tratamento cirúrgico ... 27
7.1. Cuidados pré-operatórios ... 27
7.1.1. Abordagem inicial/ Estabilização do animal ... 27
7.2.1. Considerações anestésicas ... 28
7.2. Resolução cirúrgica ... 28
7.2.1. Viabilidade intestinal ... 28
7.2.2. Técnicas cirúrgicas ... 30
a) Enterotomia ... 30
b) Resseção e anastomose intestinal (Enterectomia) ... 32
c) Laparoscopia abdominal ... 34
d) Omentalização e Patch de serosa ... 35
e) Plicagem intestinal ... 35 8. Cuidados pós-operatórios ... 37 9. Complicações pós-operatórias ... 38 9.1. Deiscência de sutura ... 38 9.2. Peritonite séptica ... 39 9.3. Íleo adinâmico ... 39
9.4. Síndrome de intestino curto ... 39
10. Prognóstico ... 40
Capítulo III - Objectivos ... 41
Capítulo IV – Material e Métodos ... 43
Estudo 1 – Avaliação da sintomatologia pré-operatória em cães sujeitos a cirurgia intestinal ... 43
1. Critérios de admissão no estudo ... 43
2. Formação de grupos no estudo ... 43
Estudo 2 – Avaliação da sintomatologia pré-operatória em gatos sujeitos a cirurgia intestinal ... 43
1. Critérios de admissão no estudo ... 43
2. Formação de grupos no estudo ... 43
3. Parâmetros bioquímicos dos estudos 1 e 2 ... 44
4. Observação e registo de dados clínicos no estudo 1 e 2 ... 44
Capítulo V - Resultados ... 47
Estudo 1 – Avaliação da sintomatologia pré-operatória em cães sujeitos a cirurgia intestinal ... 47
1. Avaliação dos valores da duração dos sinais clínicos, duração do internamento, valor de albumina e comparação dos mesmos entre grupos A, B, C e D ... 50
1.1. Valores de duração dos sinais clínicos ... 50
1.2. Valores da duração do internamento ... 51
1.3. Valores de albumina ... 51
2. Avaliação dos valores médios da pontuação dos sinais clínicos dos grupos A, B, C e D ... 51
2.1. Sobrevivência ... 52
2.2. Estado mental ... 52
2.3. Temperatura ... 52
2.4. Consistência das fezes... 52
2.5. Vómito ... 52
2.6. Dor abdominal ... 52
2.7. Pontuação total ... 52
Estudo 2 – Avaliação da sintomatologia pré-operatória em gatos sujeitos a cirurgia intestinal ... 53
3. Avaliação dos valores da duração dos sinais clínicos, duração do internamento, valor da albumina e comparação dos mesmos entre grupos A e B ... 55
3.1. Valores da duração dos sinais clínicos ... 56
3.2. Valores da duração do internamento ... 56
3.3. Valores de albumina ... 56
4. Avaliação dos valores médios da pontuação dos sinais clínicos dos grupos A e B ... 56
4.1. Sobrevivência ... 57
4.2. Estado mental ... 57
4.3. Temperatura ... 57
4.4. Consistência das fezes... 57
4.5. Vómito ... 57
4.6. Dor abdominal ... 57
4.7. Pontuação total ... 57
Capítulo VI – Discussão dos Resultados... 59
Capítulo VII - Conclusão ... 69
Índice de Figuras
Figura 1. Constituição histológica do intestino delgado do cão 4
Figura 2. Ilustração da estrutura e função das vilosidades do intestino delgado 5
Figura 3. Fisiopatologia da obstrução intestinal 9
Figura 4. Aspeto pregueado do jejuno, devido a um corpo estranho linear 10
Figura 5 A. Invaginação jejunojejunal necrótica no cão 12
Figura 5 B. Invaginação ileocólica no cão 12
Figura 6. Imagem intra-operatória de um leiomiossarcoma no cão 13
Figura 7. Corpo estranho linear ancorado na base da língua 17
Figura 8.Jejuno com viabilidade comprometida e perfuração 30
Figura 9. Enterotomia. Remoção de corpo estranho 31
Figura 10. Sutura para diminuição da disparidade intestinal 33
Figura 11 A. Oclusão dos vasos sanguíneos; 34
Figura 11 B. Resseção intestinal; Colaboração do ajudante de cirurgião e pinças
atraumáticas para evitar contaminação
34
Figura 11 C. Pontos de sutura no bordo mesentérico e anti-mesentérico 34
Figura 11 D. Sutura simples contínua numa das faces da anastomose 34
Índice de Tabelas
Tabela 1. Diferentes causas funcionais e mecânicas que podem levar a um íleo
adinâmico
7
Tabela 2. Viabilidade intestinal: enterotomia ou enterectomia 29
Tabela 3. Valores de referência da Albumina 44
Tabela 4. Sistema de Pontuação 45
Tabela 5. Distribuição dos animais, segundo a sua faixa etária e etiologia cirúrgica 47
Tabela 6. Sinais clínicos e alterações ao exame físico 48
Tabela 7. Tipo de intervenção cirúrgica intestinal utilizada nos cães em estudo 48
Tabela 8. Complicações pós-operatórias consequentes de cirurgia intestinal 49
Tabela 9. Valores da duração dos sinais clínicos, duração do internamento e valor de
albumina nos grupos A, B, C e D
50
Tabela 10. Valores médios da pontuação dos sinais clínicos dos grupos A, B, C e D 51
Tabela 11. Distribuição dos animais, segundo a sua faixa etária e etiologia cirúrgica 53
Tabela 12. Sinais clínicos e alterações ao exame físico 53
Tabela 13. Tipo de intervenção cirúrgica utilizada nos gatos em estudo 54
Tabela 14. Complicações pós-operatórias consequentes de cirurgia intestinal 55
Tabela 15. Valores da duração dos sinais clínicos, duração do internamento e valor de
albumina nos grupos A e B
55
Índice de Gráficos
Gráfico 1. Tipo de CE intestinal nos 10 cães sujeitos a cirurgia intestinal por ingestão
de CE
49
Gráfico 2. Localização do CE intestinal nos 10 cães sujeitos a cirurgia intestinal por
ingestão de CE
49
Gráfico 3. Tipo de CE intestinal nos 4 gatos sujeitos a cirurgia intestinal por ingestão
de CE
54
Gráfico 4. Localização do CE intestinal nos 4 gatos sujeitos a cirurgia intestinal por
ingestão de CE
Lista de abreviaturas/símbolos/acrónimos
% Percentagem > Maior < Menor º Grau ºC Grau Célsius a. ArtériaALT Alanina aminotransferase CE Corpo estranho
CEs Corpos estranhos
CID Coagulação intravascular disseminada
CK Isoenzima Miocárdica creatinafosfoquinase, do inglês “creatinine
phosphokinase myocardial isoenzyme”
cm Centímetro dl Decilitro
Felv Vírus da Leucemia Felina
FIV Vírus da Imunodeficiência Felina
g Grama
HVUTAD Hospital Veterinário da UTAD
IBD Doença intestinal inflamatória idiopática, do inglês “Inflammatory Bowel Disease”
IgA Imunoglobulina A mm Milímetro
n Número total da amostra s Desvio padrão
TRC Tempo de repleção capilar
Capítulo I - Introdução
A obstrução intestinal mecânica pode apresentar diversas causas, permitindo a sua classificação em intraluminal, intramural e extraluminal (German 2005). A obstrução intestinal intraluminal é bastante comum em animais de companhia, principalmente por ingestão de corpos estranhos (Brown 2011, Aronson 2016). Outros tipos de obstrução intestinal mecânica, muito importantes em Medicina Veterinária, são a invaginação e neoplasia intestinal. Podem ainda surgir, embora seja menos frequente, casos de vólvulo mesentérico e encarceramento intestinal (Radlinsky 2013). Por sua vez, o traumatismo intestinal pode ter diversas causas, nomeadamente atropelamentos e feridas penetrantes devido a projéteis, objetos afiados ou mordeduras. Quando se trata de uma lesão abdominal penetrante pode até mesmo ocorrer a perfuração direta do intestino delgado (Brown 2011).
O tratamento da maioria das obstruções e do traumatismo intestinal requer uma abordagem cirúrgica, no entanto, é necessário uma estabilização prévia do animal (Félix et al. 2012). Desta forma, é extremamente importante o médico veterinário estar atento a este tipo de situações e ser capaz de chegar rapidamente a um diagnóstico definitivo, para instituir imediatamente o tratamento médico e cirúrgico necessário ao animal.
A escolha do tema do presente estudo surgiu dado o gosto e interesse pela área da cirurgia de tecidos moles em Animais de Companhia, especialmente a cirurgia intestinal.
Os objetivos deste trabalho passaram pela realização de uma abordagem sucinta e clara sobre as doenças de intestino delgado com resolução cirúrgica em Animais de Companhia, recorrendo a uma revisão bibliográfica abrangente. A componente prática trata-se de um estudo retrospetivo e será dividida em duas partes. Numa primeira parte (estudo 1) foram analisados os resultados referentes aos 22 cães incluídos no presente estudo. Numa segunda parte (estudo 2) foram analisados os resultados referentes aos 5 gatos presentes no estudo. No capítulo V são discutidos os resultados obtidos, comparando com o descrito na bibliografia. Por último, o capítulo VI aborda as conclusões atingidas.
A recolha das informações da componente prática deste trabalho foi feita a partir do registo clínico e cirúrgico dos 27 animais submetidos a cirurgia intestinal, entre o período de Agosto de 2005 a Outubro de 2015, no Hospital Veterinário da UTAD.
Capitulo II - Revisão Bibliográfica
1. Anatomia do intestino delgado
O intestino delgado representa aproximadamente 80% da totalidade do intestino e é dividido em 3 porções: duodeno, jejuno e íleo (Gómez et al. 2007).
O duodeno inicia-se no piloro e termina a nível do ligamento duodenocólico (ligamento que liga o duodeno ao colón descendente). É um segmento curto que, após uma porção inicial, gira na flexura duodenal cranial e continua como duodeno descendente. Posteriormente, surge uma outra flexura, a flexura duodenal caudal, que dá seguimento ao duodeno ascendente. Esta última porção dá origem à flexura duodenojejunal, que une o duodeno ao jejuno. O ducto biliar comum, bem como, o ducto pancreático abrem-se na parte descendente do duodeno, a nível da papila duodenal maior. Por outro lado, o ducto pancreático acessório abre-se na papila duodenal menor que se encontra 2 a 3 cm caudal à papila anteriormente referida (Evans et al. 2010).
O jejuno apresenta um grande número de flexuras e ocupa a parte ventrocaudal da cavidade abdominal. É a porção mais extensa e móvel, ao contrário do duodeno que é a porção mais fixa do intestino delgado (Dyce et al. 2010, Evans et al. 2010).
O íleo é um segmento curto que representa a porção final do intestino delgado e termina a nível da porção cranial do cólon ascendente, que se encontra fixo pela prega ileocecal (Gómez et al. 2007).
1.1. Constituição histológica
Relativamente à sua constituição histológica, o intestino delgado é composto por quatro camadas (começando pelo lúmen): a mucosa, a submucosa, a muscular e a serosa (Figura 1).
A camada mucosa é extremamente importante, uma vez que funciona como uma barreira que impede a passagem de toxinas do conteúdo intestinal para a corrente sanguínea (Gómez et al. 2007). Ao longo desta camada existem pregas, bem como, projeções alongadas que, são denominadas por vilosidades intestinais. Entre estas vilosidades estão presentes umas pequenas aberturas de glândulas, as glândulas intestinais/criptas, que por sua vez, possuem células caliciformes (produtoras de muco), enterócitos (função de absorção), entre outras. No duodeno as vilosidades são largas e baixas, ao contrário do jejuno em que as vilosidades e criptas são
altas. Por sua vez, no íleo é importante referir a existência das placas de Peyer nas camadas mucosa e submucosa e a inexistência de vilosidades e criptas quando estas placas estão presentes. A presença de pregas, vilosidades e microvilosidades intestinais aumentam a área de superfície e a capacidade de absorção do intestino delgado (Carneiro e Junqueira 2004).
A submucosa é uma camada de tecido conjuntivo muito resistente que deve estar presente no suporte de qualquer técnica de sutura intestinal. É ainda nesta camada que existem os vasos sanguíneos, linfáticos, bem como, os plexos nervosos (Gómez et al. 2007). Na porção inicial do duodeno, a submucosa contém glândulas de Brunner´s cujos produtos de secreção são mucosos e alcalinos, com o intuito de proteger a mucosa duodenal da acidez do estômago.
A camada muscular é muito desenvolvida e responsável pela motilidade intestinal (Carneiro e Junqueira 2004). Por fim, a rápida cicatrização em casos de lesão intestinal é da responsabilidade da camada serosa (Gómez et al. 2007).
Figura 1. Constituição histológica do intestino delgado do cão. 1- Mucosa; 2- Submucosa; 3- Muscular; 4-Serosa; 5- Mesentério; 6- Vilosidades (adaptado de Dyce et al. 2010).
1.2. Vascularização e inervação
O suprimento sanguíneo do intestino delgado é realizado pela artéria mesentérica cranial, artéria celíaca e artéria pancreatoduodenal. A artéria pancreatoduodenal cranial e caudal são responsáveis pela irrigação do duodeno. O jejuno é irrigado pelas artérias jejunais, ramos da
artéria mesentérica cranial. Por sua vez, o fornecimento de sangue ao íleo fica a cargo dos ramos mesentéricos da artéria ileocólica (face mesentérica) e pelos ramos anti-mesentéricos ileais (face anti-mesentérica) (Dyce et al. 2010). A drenagem venosa é realizada pela veia porta que, leva o sangue venoso do intestino delgado para o fígado. A veia gastroduodenal é um pequeno ramo proximal da veia porta e é responsável pela drenagem do duodeno, mas também do omento maior, pâncreas e estômago. Relativamente aos ramos terminais distais da veia porta, estes são a veia mesentérica cranial e caudal. A veia mesentérica cranial é responsável pela drenagem do duodeno mais caudal, do jejuno e íleo, ao passo que a veia mesentérica caudal drena o cólon e o ceco (Evans e de Lahunta 2010). A inervação do intestino delgado é da responsabilidade das fibras nervosas da porção mesentérica, que derivam dos nervos vago e esplénico. Por sua vez, estes têm origem no plexo mesentérico cranial e celíaco (Evans e de Lahunta 2013).
2. Fisiologia do intestino delgado
As vilosidades intestinais são as unidades funcionais do intestino delgado. Na base das vilosidades estão presentes as criptas, onde se localizam células estaminais. A função destas células é a secreção de fluídos. À medida que vão amadurecendo, estas diferenciam-se em enterócitos. Estes migram para o topo das vilosidades e perdem a sua capacidade secretora, adquirindo características que lhes permite efetuar trocas para o lúmen intestinal (Figura 2) (Brown 2011). Os enterócitos são constituídos por uma camada homogénea, bordo em forma de escova, que consiste em um conjunto de microvilosidades. Estas, por sua vez, são responsáveis pelo aumento da área de superfície disponível para os mecanismos de absorção dos nutrientes (Carneiro e Junqueira 2004).
A entrada de alimentos e desta forma, a presença de nutrientes no intestino delgado, promove a produção da hormona colecistocinina que, por sua vez, estimula a entrada das enzimas digestivas, provenientes do pâncreas e vesícula biliar, para o intestino delgado. Estas enzimas misturam-se com o quimo dando inicio à digestão final dos alimentos. Na presença de uma acidificação a nível do duodeno, ocorre a produção de uma outra hormona, a secretina. Esta estimula a libertação de bicarbonato, pelo pâncreas, com a função de neutralizar o ácido do estômago (Ruaux et al. 2010, Brown 2011).
A motilidade intestinal é o resultado de dois tipos de contração: a segmentar e a peristáltica. A contração segmentar possibilita o atraso do movimento dos alimentos ao longo do intestino, através da contração casual de pequenas áreas do músculo liso. Desta forma, permite a mistura dos nutrientes e enzimas levando a uma digestão e absorção mais eficazes. A contração peristáltica é responsável por impulsionar progressivamente os alimentos ao longo do trânsito gastrointestinal. Ambas as contrações podem estar diminuídas e, no caso das segmentares, vão causar um trânsito rápido levando a diarreia, por outro lado, as peristálticas podem causar íleo adinâmico devido a um trânsito intestinal mais lento (Ruaux et al. 2010, Brown 2011). A motilidade intestinal é ainda caracterizada em três diferentes fases: uma primeira considerada como fase inativa; a segunda é uma fase de atividade contrátil reduzida e por último, a fase final, apresenta atividade contrátil forte sendo induzida pela ação da libertação de motilina (Ruaux et al. 2010, Brown 2011).
3. Obstrução intestinal geral
3.1. Etiologia e tipos de obstrução intestinal
Antes do aparecimento de uma obstrução intestinal, é importante referir que, geralmente, ocorre um aumento do peristaltismo e posteriormente desenvolvimento de íleo adinâmico. Este apresenta diversas causas, que podem ser funcionais (levam a paralisia intestinal) ou mecânicas. As causas mecânicas geram obstrução física do lúmen intestinal, seja por corpo estranho, invaginação, neoplasia, vólvulo, entre outras (Gómez et al. 2007). Na Tabela 1 estão evidenciadas as principais causas funcionais e mecânicas responsáveis por provocar um íleo adinâmico.
Tabela 1. Diferentes causas funcionais e mecânicas que podem levar a um íleo adinâmico
(adaptado de Gómez et al. 2007)
Causas Funcionais Causas Mecânicas
Obstrução intestinal por: Fármacos, tais como anestésicos (xilazina,
ketamina), atropina e opióides
Corpo estranho e parasitas Situações pós-cirúrgicas Inflamação e neoplasias que alterem a
parede intestinal
Lesões traumáticas Mau posicionamento das ansas intestinais: invaginação, vólvulo/torção e hérnias Lesões nervosas (hérnias discais) Abcessos, fraturas e neoplasias (levam a
compressão externa) Distúrbios eletrolíticos, tais como:
hipocalemia e hipercalcemia Enterite (Parvovirose) e peritonite
Outras…
Causas mistas
As obstruções do intestino delgado podem ser classificadas consoante o tipo de obstrução em: completa ou parcial/incompleta, simples ou fechada/estrangulada e aguda ou crónica (German 2005).
Uma obstrução intestinal completa leva ao impedimento da passagem do conteúdo intestinal, seja ele fluido ou gás, para além do local da obstrução, ao contrário da obstrução parcial em que, ocorre a passagem limitada de algum conteúdo intestinal. Em casos de ingestão de corpos estranhos podem surgir obstruções completas ou parciais (Radlinsky 2013). De acordo com Papazoglou e Rallis (2003), sinais clínicos agudos são comuns de obstruções completas, enquanto que, sinais clínicos crónicos associados a má digestão e absorção, surgem frequentemente em obstruções parciais.
Uma obstrução simples baseia-se numa oclusão do lúmen, sem passagem de conteúdo para a cavidade peritoneal e com um comprometimento vascular minimo da parede intestinal (Nelson e Couto 2014). Por outro lado, numa obstrução fechada/estrangulada já existe comprometimento vascular (podendo existir oclusão de artérias e/ou veias) do segmento intestinal afetado, com possível perfuração e saída de conteúdo intestinal, sendo que, este tipo de obstrução é na maioria das vezes completa (Papazoglou e Rallis 2003).
Relativamente à causa da obstrução, esta permite uma classificação em intraluminal (principalmente por objetos), intramural (por abcessos, hematomas, granulomas, neoplasia) e extraluminal (vólvulo mesentérico, invaginação, encarceramento intestinal). Por fim, de acordo
com a localização, existe a obstrução proximal ou alta, que abrange o duodeno e jejuno proximal e por sua vez, a obstrução distal ou baixa inclui o jejuno distal, íleo e junção ileocecal (German 2005, Radlinsky 2013).
3.2. Fisiopatologia
Para um correto diagnóstico e posterior tratamento de uma obstrução intestinal é fundamental o conhecimento da sua fisiopatologia (Papazoglou e Rallis 2003).
Na obstrução intestinal há acumulação de gás (combinação do ar deglutido, gases orgânicos resultantes da fermentação e dióxido de carbono proveniente da neutralização do bicarbonato) e de fluídos intestinais que, levam a uma distensão do intestino, no segmento afetado. A acumulação destes fluídos provém, por um lado, do aumento das secreções do trato gastrointestinal, sistema biliar e pâncreas, da retenção dos fluídos ingeridos e da diminuição da absorção intestinal (Gómez et al. 2007, Radlinsky 2013). Segundo Papazoglou e Rallis (2003), a acumulação de fluídos intestinais é tanto maior, quanto maior for o período da obstrução.
Com a distensão intestinal ocorre um aumento da pressão intraluminal, proximal à obstrução, e consequentemente congestão venosa e linfática (Papazoglou e Rallis 2003, Gómez et al. 2007). Quando a obstrução afeta gravemente a parede intestinal há comprometimento da vascularização das camadas mucosa e submucosa, evoluindo para edema da ansa dilatada, possível hemorragia para o lúmen e ainda, isquemia e necrose (Gómez et al. 2007, Félix et al. 2012).
A estase intestinal vai favorecer o sobrecrescimento bacteriano e por outro lado, a isquemia e necrose levam ao aumento da permeabilidade do intestino. Este aumento, por sua vez, permite a passagem de proteínas plasmáticas para o lúmen intestinal e de bactérias e toxinas para a cavidade peritoneal e/ou circulação sanguínea. Independente do tipo de obstrução presente, a perfuração do intestino e peritonite são bastante comuns e pode rapidamente progredir para endotoxémia e choque séptico, levando à morte do animal (Junius et al. 2004, Félix et al. 2012, Radlinsky 2013).
A perda de fluídos, para além do que já foi referido anteriormente, pode ser causada por vómitos e diarreia, que também podem estar presentes em situações de obstrução (Papazoglou e Rallis 2003, Nordquist e Culp 2013). As alterações na secreção e absorção intestinal são acompanhadas por um distúrbio eletrolítico e ácido-base. Sendo que, uma hipocalcemia, hiponatremia, hipocloremia e ainda uma hiperlactemia são os distúrbios mais observados
(Papazoglou e Rallis 2003, Boag et al. 2005). Quanto mais proximal e completa é a obstrução, mais agudos são os sinais clínicos, principalmente o vómito persistente. Existe ainda uma maior probabilidade de ocorrerem desequilíbrios eletrolíticos, bem como, desidratação e hipovolémia graves. Por outro lado, uma obstrução distal causa uma acidose metabólica, em que a principal causa de morte, nestas situações, é por perda de fluidos e endotoxemia por proliferação bacteriana (Radlinsky 2013). A Figura 3 mostra, resumidamente, a fisiopatologia da obstrução mecânica a nível do lúmen intestinal.
Figura 3. Fisiopatologia da obstrução intestinal (adaptado de Radlinsky 2013).
3.3. Obstrução intestinal mecânica
Os tipos de obstrução intestinal mecânica mais importantes em Medicina Veterinária são devido a: corpo estranho, invaginação e neoplasia intestinal. Podem ainda surgir, embora seja menos frequente, casos de vólvulo mesentérico e encarceramento intestinal (Radlinsky 2013, Nelson e Couto 2014).
3.3.1. Corpo estranho intestinal
A ingestão de corpos estranhos é uma das causas mais frequentes de obstrução intestinal intraluminal parcial ou completa, em cães e gatos (Brown 2011, Cave 2013). Uma obstrução parcial geralmente envolve corpos estranhos pequenos e irregulares, por outro lado, uma
obstrução completa envolve corpos estranhos de maiores dimensões (Papazoglou e Rallis 2003).
Existem dois tipos de corpos estranhos intestinais: os não lineares e os lineares. Os corpos estranhos não lineares são frequentemente ingeridos por cães, sendo que, pedras, plásticos, pedaços de tecidos, objetos de borracha e/ou metálicos, brinquedos, ossos, sementes de fruta e espigas de milho são alguns dos materiais mais reportados. Em gatos, a ingestão deste tipo de corpos estranhos é rara, com a exceção dos tricobezoares (Papazoglou e Rallis 2003, Hayes 2009, Clarke et al. 2014). Os corpos estranhos lineares são maioritariamente ingeridos por gatos, tais como: fios ou cordas, material de borracha e plástico, anzóis, meias de nylon, fios e agulhas de costura e fibras de tapete (Hayes 2009, Bebchuk 2002, Nordquist e Culp 2013). Geralmente, o corpo estranho linear fixa-se em torno da base da língua ou do piloro, o que impede a sua progressão no trato gastrointestinal. A ancoragem deste tipo de corpo estranho em cães ocorre preferencialmente no piloro, sendo que, no caso dos gatos ocorre maioritariamente na língua (Hayes 2009). As ondas peristálticas do sistema digestivo tentam encaminhar a extremidade livre do corpo estranho em direção ao intestino. Desta forma, o intestino assume gradualmente um aspeto pregueado, semelhante a um “acordeão” (Figura 4). Com o contínuo peristaltismo o corpo estranho acaba por se tornar mais rígido e fica como que, embutido no bordo mesentérico do intestino delgado (Hayes 2009).
Figura 4. Aspeto pregueado do jejuno, devido a um corpo estranho linear (adaptado de Nordquist e Culp 2013).
A abordagem a um caso de ingestão de corpo estranho linear deve ser de emergência, uma vez que, pode eventualmente lacerar a mucosa e originar comprometimento vascular da parede intestinal, necrose e posteriormente peritonite localizada e/ou generalizada (Basher e Fowler 1987, Bebchuk 2002, Brown 2011). É ainda necessário ter especial atenção ao facto de, ser possível a presença de uma invaginação intestinal concomitante (Radlinsky 2013).
Segundo o estudo de Hobday et al. (2014), os cães com obstrução por corpo estranho linear apresentam sinais clínicos mais graves, maior tempo de hospitalização, bem como, maior frequência de necrose, peritonite e perfuração intestinal, comparativamente aos que apresentam obstrução por corpo estranho não linear. Devido à sua natureza linear este tipo de corpo estranho é bastante difícil de remover do trato gastrointestinal e por isso, requer a realização de um maior número de gastrotomias, enterotomias, resseção intestinal e anastomoses, em comparação com os corpos estranhos não lineares.
Vários estudos indicam que a localização mais comum dos corpos estranhos no trato gastrointestinal é a nível do jejuno proximal e médio (Capak et al. 2001, Hayes 2009).
3.3.2. Invaginação intestinal
A invaginação intestinal consiste no deslocamento de um segmento intestinal, denominado de intussusceptum, para o interior de um outro segmento adjacente, denominado de
intussuscipiens (Brown 2011). Ocorre maioritariamente em cães jovens (em 75% dos casos,
com menos de 1 ano de idade). Os cães de raça Pastor Alemão e os gatos de raça Siamesa apresentam uma maior predisposição relativamente a outras raças (Levitt e Bauer 1992, Nordquist e Culp 2013, Radlinsky 2013).
A invaginação ocorre, na maioria das vezes, na direção do peristaltismo intestinal normal. Por outro lado, a invaginação pode abranger uma maior porção de intestino durante o peristaltismo intestinal retrógrado (Radlinsky 2013).
Inicialmente uma invaginação intestinal gera uma obstrução parcial que, pode progredir para uma obstrução completa. As paredes intestinais tornam-se isquémicas, túrgidas e edematosas com passagem de sangue para o lúmen. Nas camadas intestinais que sofrem lesão vão-se formando depósitos de fibrina ocorrendo necrose das paredes. Com o decorrer do tempo pode ocorrer rutura intestinal e consequentemente contaminação da cavidade abdominal e disseminação de bactérias (Radlinsky 2013).
A etiologia mais comum da invaginação intestinal é idiopática. No entanto, alguns processos inflamatórios e/ou irritativos, como: corpos estranhos gastrointestinais, parasitas intestinais, enterites virais e gastroenterites, mudanças de alimentação, intervenções cirúrgicas abdominais (Gómez et al. 2007, Nordquist e Culp 2013) e neoplasias (Schwandt 2008), podem existir previamente a uma invaginação. Num estudo recente de Medicina Humana, Tan et al. (2016) demonstrou que num caso de metástase no intestino delgado de um sarcoma de Ewing
resultou numa invaginação intestinal.O uso de pró-cinéticos, tais como, a metoclopramida estão também descritos como etiologia (Lukanc et al. 2015). Animais jovens com quadros de gastroenterites ou enterites viricas, bacterianas e/ou parasitárias são mais propensos a desenvolver este tipo de obstrução intestinal. No súbito agravar do quadro clínico destes animais, deve suspeitar-se da presença de uma invaginação intestinal aguda (Radlinsky 2013, Nelson e Couto 2014).
Vários autores defendem que as invaginações intestinais mais comuns no cão são as ileocólicas (entre o íleo e o cólon) (Applewhite et al. 2001) e as jejunojejunais (no jejuno) (Radlinsky 2013), como mostra a Figura 5. Segundo Burkitt et al. (2009), o aparecimento de invaginações proximal ao duodeno é pouco comum em gatos e defende que o local das invaginações nesta espécie é incerto.
Figura 5. A- Invaginação jejunojejunal necrótica no cão (adaptado de Nordquist e Culp 2013); B- Invaginação ileocólica no cão (Imagem gentilmente cedida pelo HVUTAD).
3.3.3. Neoplasia intestinal
As neoplasias intestinais podem desenvolver obstruções de carácter intraluminal ou intramural (Radlinsky 2013). Em cães são mais comuns a nível do intestino grosso e nos gatos mais a nível do intestino delgado (Gómez et al. 2007). A maioria das neoplasias intestinais, em pequenos animais, são de carácter maligno, surgem em animais de meia-idade a geriátricos e principalmente nas raças Boxer, Collie e Pastor Alemão (Radlinsky 2013).
Em cães, o tipo de neoplasia intestinal mais comum é o adenocarcinoma. Afeta principalmente o intestino grosso e representa 52% de todos os tumores gastrointestinais. No caso dos gatos, este tipo de neoplasia representa apenas 25% dos tumores gastrointestinais, sendo mais comum o seu aparecimento a nível do jejuno e íleo (Bowen et al. 2012, Radlinsky 2013). O leiomiossarcoma é o tipo de sarcoma mais presente em cães e surge usualmente a nível do jejuno e ceco (Figura 6). Este tipo de neoplasia é denominada por tumor maligno do músculo liso, é de crescimento lento, localmente invasivo e a sua percentagem de metastização é baixa a moderada (Cohen et al. 2003, Radlinsky 2013). Segundo o estudo de Cohen et al. (2003), aproximadamente 50% dos animais apresentaram metástases, sendo o local mais comum o mesentério. Quando não existem metástases, este tipo de neoplasia poderá ter um bom prognóstico, após cirurgia (Cohen et al. 2003, Constant e Polf 2015). Em gatos, o linfoma é o tipo de neoplasia mais comum, especialmente em gatos FIV (Vírus da Imunodeficiência Felina) e/ou Felv (Vírus da Leucemia Felina) positivos (Rissetto et al. 2001, Radlinsky 2013).
Figura 6. Imagem intra-operatória de um leiomiossarcoma no cão (Imagem gentilmente cedida pelo HVUTAD).
3.3.4. Vólvulo mesentérico
O vólvulo mesentérico consiste na rotação de um segmento intestinal na sua base, levando a obstrução intestinal (MacPhail 2013). Esta torção vai afetar a artéria mesentérica cranial e os seus ramos (a. pancreática-duodenal caudal, a. jejunal, a. ileocólicas, a. cólica direita e a. cólica média) prejudicando o fluxo sanguíneo (Cairó et al. 1999). A obstrução e trombose vascular resultam em edema, congestão, alterações no peristaltismo intestinal e anoxia dos tecidos. O intestino rapidamente começa a distender, devido a uma acumulação de gás e fluído no interior
do seu lúmen (MacPhail 2013). A barreira da mucosa intestinal é lesada e bactérias e as suas toxinas são absorvidas pela corrente sanguínea, contribuindo para o choque hipovolémico, septicemia, insuficiência cardiovascular e posterior morte do animal (MacPhail 2013, Radlinsky 2013).
Esta patologia pode levar rapidamente à morte, entre 12 a 18 horas após os sinais clínicos serem evidentes, apresentando uma elevada taxa de mortalidade. Geralmente, os animais chegam ao médico veterinário já em estado de choque, com sinais de abdómen agudo e com prognóstico muito reservado (Cairó et al. 1999, Junius et al. 2004).
Na maioria dos casos de vólvulo intestinal a sua etiologia é idiopática, contudo, existem várias possíveis causas que têm sido descritas, como por exemplo: corpos estranhos gastrointestinais, hérnias umbilicais e inguinais, insuficiência pancreática exócrina, cirurgia gastrointestinal recente, vólvulo e dilatação gástrica, carcinoma ileocólico, invaginação intestinal, enterite linfoplasmocitária, enterite por Parvovírus e desparasitação recente (Junius et al. 2004, Gómez et al. 2007, Soares et al. 2007, Brown 2011). Foi já publicado um estudo (Di Cicco et al. 2011) de um cão com vólvulo mesentérico devido à formação de aderências fibrosas, secundárias a uma cirurgia para remoção de corpos estranhos gástricos.
O vólvulo mesentérico apresenta uma maior predisposição em cães do sexo masculino, jovens adultos (entre os 2 e os 4 anos) e de porte médio a grande, especialmente da raça Pastor Alemão (Junius et al. 2004, MacPhail 2013, Radlinsky 2013). São também descritos casos em outras raças, como por exemplo o Pointer e Boxer (Soares et al. 2007).
É um quadro muito pouco frequente em clínica de pequenos animais, uma vez que, o mesentério destes é muito curto (Gómez et al. 2007).
3.3.5. Encarceramento intestinal
O encarceramento intestinal ocorre quando uma ansa intestinal passa através de uma abertura no omento ou mesentério. Esta abertura pode surgir de forma natural ou traumática, como por exemplo: atropelamentos, mordeduras ou até mesmo feridas penetrantes (Gómez et al. 2007). Pode também surgir devido à rutura do ligamento duodenocólico (Hassinger 1997) e ainda, devido a hérnias traumáticas ou congénitas (Brown 2011). Um estudo realizado com 5 animais, todos eles com cirurgia abdominal prévia, (ovariohisterectomia e enterectomia para remoção de corpo estranho) a formação de aderências fibrosas levou ao encarceramento
intestinal (Swift 2009). Um outro estudo relata um caso de obstrução intestinal por encarceramento, secundário a uma fratura de cóccix (Gaskell et al. 1973).
Uma vez encarcerada, a ansa intestinal dilata rapidamente, o que resulta em isquemia, proliferação de bactérias, aumento da permeabilidade da parede intestinal e consequentemente necrose e peritonite por rutura. Por esta razão, deve ser considerada uma emergência cirúrgica uma vez que, os animais podem entrar em choque séptico rapidamente. É, no entanto, um tipo de obstrução intestinal rara em cães e gatos (Brown 2011, Nelson e Couto 2014).
4. Traumatismo intestinal
O traumatismo intestinal pode apresentar diversas etiologias, sendo as mais comuns: feridas penetrantes devido a projéteis, objetos afilados e mordeduras; atropelamentos e automutilação após evisceração. O traumatismo intestinal pode resultar em necrose, comprometimento vascular, perfuração e um elevado risco de peritonite (Brown 2011). Segundo diversos autores, as feridas penetrantes surgem geralmente acompanhas de lesões graves em órgão internos, além da perfuração direta do intestino (Fullington e Otto 1997, Olsen et al. 2014). Os casos de traumatismo intestinal por mordeduras são mais prevalentes em cães de raça pequena (Pavletic e Trout 2006, Shamir et al. 2002, Risselada et al. 2008). De acordo com o estudo (Shamir et al. 2002), 65% dos animais com feridas abdominais penetrantes apresentaram lesões em órgãos internos, entre as quais, 24% a nível do jejuno, 9% a nível do íleo e 6% do duodeno. Por outro lado, Risselada et al. (2008) defende que os animais, vítimas de ferimentos por projéteis, apresentam maior lesão/comprometimento a nível dos órgãos internos, em comparação com os animais que possuem feridas por mordedura.
A abdominocentese pode muitas vezes ser útil no diagnóstico. No entanto, a laparotomia exploratória é, na maioria das vezes, recomendada para diagnóstico definitivo das possíveis lesões existentes a nível intra-abdominal (Pavletic e Trout 2006).
5. Diagnóstico
5.1. Anamnese e exame físico
Numa primeira fase, o diagnóstico de obstrução intestinal é baseado na anamnese detalhada do animal. No que diz respeito à identificação do mesmo, a idade, sexo e raça são dados bastante
importantes, uma vez que, são fatores predisponentes de algumas doenças obstrutivas (Radlinsky 2013).
É essencial obter informação o mais completa possível sobre todos os sinais clínicos e sua progressão. Relativamente à presença de regurgitação ou vómito, é bastante importante recolher toda a informação quanto ao seu aspeto, quantidade e relação com a alimentação. Por sua vez, o tipo de diarreia ajuda a localizar a porção do trato gastrointestinal (TGI) mais provável de se encontrar afetado (Félix et al. 2012, Aronson 2016). Desta forma, no caso de alterações do intestino delgado, as fezes são moles e aquosas, com um aumento de volume, sinais de melena e possível presença de esteatorreia. Os animais podem apresentar perda de peso e uma frequência de defecação normal ou ligeiramente aumentada. Pode ainda surgir desconforto abdominal, bem como, halitose e ascite, apesar de menos frequente. Por outro lado, as alterações do intestino grosso incluem fezes com presença de muco, hematoquésia, tenesmo, aumento da frequência de defecação e geralmente os animais não ostentam perda de peso (Davies e Shell 2002). Informações mais específicas, como por exemplo, se existe história de traumatismo, possível ingestão de corpos estranhos, exposição a qualquer tipo de tóxicos e administração de fármacos, são também dados a ter em conta e podem ajudar no diagnóstico, assim como, na escolha do tratamento (Félix et al. 2012, Aronson 2016).
A recolha da história pregressa é também fundamental. Esta permite saber se o animal já sofreu episódios anteriores semelhantes e se os restantes sistemas apresentam alguma alteração. De igual importância é saber se o animal foi sujeito a algum tipo de intervenção cirúrgica abdominal e conhecer o estado vacinal e de desparasitação interna e externa (Gómez et al. 2007, Félix et al. 2012).
A apresentação clínica de uma obstrução intestinal varia de acordo com a localização, a duração e o grau da obstrução (Papazoglou e Rallis 2003, Cave 2013).
Animais com doença do intestino delgado geralmente apresentam sinais clínicos pouco específicos, no entanto, os mais comuns acabam por ser: vómito, diarreia, anorexia, perda de peso e/ou depressão (Radlinsky 2013). As obstruções completas, de localização proximal, são caracterizadas por sinais clínicos agudos, como letargia, dor abdominal, anorexia e vómito abundante. Em obstruções parciais, de localização distal, geralmente surgem sinais clínicos semelhantes, com a exceção que o vómito é esporádico, a diarreia crónica é mais comum e os animais apresentam perda de peso. Neste caso, os sinais clínicos são geralmente crónicos,
podendo prolongar-se dias ou semanas. Na presença de grande desconforto/dor abdominal, os animais podem ainda adotar a típica “posição de orar” (Papazoglou e Rallis 2003, Félix et al. 2012, Radlinsky 2013).
Relativamente ao exame físico, este deve sempre ser realizado de forma cuidada. Deve ser dada especial atenção à exploração da cavidade oral, principalmente em gatos, com o propósito de encontrar um corpo estranho linear (Figura 7) (Radlinsky 2013). Diferentes estudos sugerem uma percentagem de 50% dos gatos, com suspeita de ingestão de corpo estranho, em que foi possível verificar, em torno da base da língua, a presença de uma linha de costura (Felts et al. 1984, Basher e Fowler 1987). Por outro lado, a inspeção e toque rectal devem também ser realizados podendo evidenciar a presença de sangue ou massas e ainda extremidades de um corpo estranho (Davies e Shell 2002, Félix et al. 2012, Pratt et al. 2014).
Figura 7. Corpo estranho linear ancorado na base da língua (adaptado de Brown 2011).
É importante dar especial atenção a uma palpação abdominal metódica e cuidadosa. Segundo o estudo de Capak et al. (2001), o local da obstrução pode, muitas vezes, ser determinado a partir da palpação abdominal, uma vez que, é possível obter informações sobre a presença de dor ou desconforto abdominal e sua localização. Uma obstrução por corpo estranho ou por invaginação intestinal cursam com dor abdominal focal. Casos de peritonite séptica ocorrem geralmente com dor abdominal difusa. A palpação abdominal permite detetar o espessamento das ansas intestinais e distensão das mesmas, por acumulação de fluidos e gás e a eventual presença de massas abdominais ou corpos estranhos (Capak et al. 2001, Papazoglou e Rallis 2003, Gómez et al. 2007). A auscultação abdominal pode também revelar-se útil ao dar informação acerca da atividade peristáltica (Radlinsky 2013).
5.1.1. Corpo estranho intestinal
Os sinais clínicos mais comuns em casos de obstrução intestinal por corpo estranho são: anorexia, vómito, diarreia, depressão, desidratação, perda de peso e dor ou desconforto abdominal (Papazoglou e Rallis 2003, Boag et al. 2005, Hobday et al.2014, Pratt et al. 2014). Segundo o estudo de Capak et al. (2001), a ausência de defecação é também um dos possíveis sinais clínicos presentes. Segundo Tyrrell e Beck (2006), o vómito foi o único sinal clinico observado em todos os animais do estudo, com obstrução por corpo estranho gastrointestinal.
5.1.2. Invaginação intestinal
As manifestações clínicas mais comuns em animais com invaginação intestinal são: vómito, diarreia, letargia, anorexia e perda de peso. Também se observa melena ou hematoquésia, tenesmo, dor abdominal, regurgitação e hipersiália. É possível encontrar uma porção de intestino saído no reto, reproduzindo um prolapso rectal (Applewhite et al. 2001, Burkitt et al. 2009, Nordquist e Culp 2013). Estudos revelam que cerca de 53 a 54% dos animais com invaginação intestinal, apresentavam, ao exame físico, uma massa abdominal palpável (Levitt e Bauer 1992,Applewhite et al. 2001).
5.1.3. Neoplasia intestinal
Em casos de neoplasia intestinal, os sinais clínicos são pouco específicos (Cohen et al. 2003, Rissetto et al. 2011, Constant e Polf 2015).
Ao exame físico os animais apresentam geralmente má condição corporal, por vezes febre, desidratação, linfadenomegalia mesentérica e a presença de uma massa a nível abdominal, facilmente palpável principalmente em animais magros (Cohen et al. 2003, Gómez et al. 2007, Constant e Polf 2015). Podem surgir outros sinais clínicos relacionados com o aparecimento de metástases nos gânglios linfáticos, fígado, pulmões, entre outros (Cohen et al. 2003, Gómez et al. 2007).
5.1.4. Vólvulo mesentérico
Os sinais clínicos iniciais de vólvulo mesentérico são pouco específicos e incluem: vómito, hematoquésia, mucosas pálidas, taquicardia, pulso fraco, tempo de repleção capilar aumentado. A palpação e percussão abdominal revelam bastante dor e distensão das ansas intestinais (Cairó et al. 1999, Junius et al. 2004).
5.1.5. Encarceramento intestinal
Os animais apresentam sinais clínicos típicos de obstrução intestinal, como vómitos, anorexia, depressão, por vezes hematoquésia e forte dor abdominal.
Poderão surgir animais em choque, com mucosas pálidas, taquicardia, desidratação e até mesmo com uma “massa” dolorosa detetada à palpação abdominal (Swift 2009, Brown 2011, Nelson e Couto 2014).
5.1.6. Traumatismo intestinal
Em casos de traumatismo intestinal, as manifestações clínicas mais comuns são: vómitos, dor abdominal, melena ou hematoquésia, letargia, anorexia e choque (Brown 2011).
5.2. Diagnósticos Diferenciais
É necessário elaborar uma lista de diagnósticos diferenciais e os exames complementares necessários para a obtenção de um diagnóstico definitivo (Pires, 2010).
Os diagnósticos diferenciais de doenças obstrutivas do intestino delgado são: malformações congénitas, aderências, estenoses, hematomas, granulomas e abcessos. De acordo com os sinais clínicos mais comuns, em casos de obstrução intestinal, os diagnósticos diferenciais devem também incluir gastroenterite, íleo adinâmico, peritonite, pancreatite aguda e enterites viricas, bacterianas e/ou parasitárias (Papazoglou e Rallis 2003, Radlinsky 2013).
5.3. Exames complementares de diagnóstico
A escolha dos exames complementares é fundamental para obter um diagnóstico definitivo, definir um plano terapêutico e melhorar o prognóstico (Pires, 2010).
5.3.1. Exames laboratoriais
Em todos os animais deverá ser realizado um perfil analítico completo - hemograma e bioquímica sérica, enzimas hepáticas, perfil renal, albumina, proteínas totais e ionograma. A realização de uma gasometria poderá ser de extrema utilidade, especialmente em animais em estado crítico. A realização de provas de coagulação poderão também ser úteis. A ativação da resposta inflamatória sistémica aumenta o risco de tromboembolismo (Otto 2007). No entanto, nenhum destes exames permite, por si só, a obtenção de um diagnóstico definitivo, mas permitem estimar o grau de desidratação, as alterações ácido-base e hidro-eletrolíticas, bem como, o comprometimento das restantes órgãos (Nordquist e Culp 2013).
As alterações encontradas nos exames laboratoriais podem variar com a duração e gravidade dos sinais clínicos, assim como, com a duração e tipo de obstrução intestinal (Félix et al. 2012). Sendo o vómito um dos sinais clínicos mais presente em animais com obstruções intestinais proximais, estes apresentam tipicamente uma alcalose metabólica. Por outro lado, em obstruções intestinais distais surge mais frequentemente uma acidose metabólica (Brown 2011, Radlinsky 2013, Aronson 2016).
No hemograma, estes animais podem apresentar anemia, consequente da perda entérica de sangue ou um aumento do hematócrito, em casos de desidratação grave (Aronson 2016). É possível observar, com frequência, leucocitose por neutrofilia ligeira a grave (Soares et al. 2007). Nos casos associados a enterites viricas, tipicamente observa-se a presença de leucopenia por neutropenia e trombocitopenia (Weiss 2000).
As alterações no perfil bioquímico são pouco específicas. O aumento dos níveis séricos da alanina aminotranferase (ALT), da isoenzima miocárdica creatinafosfoquinase (CK), da ureia e creatinina é justificado pela presença de lesões hepáticas, cardíacas e renais, que resultam da hipoxia, hipovolemia e hipotensão. O vómito e a diarreia conduzem a desidratação e alteração eletrolítica, que podem conduzir a uma azotemia pré-renal, observando-se, desta forma, um incremento da ureia e creatinina (Soares et al. 2007, Félix et al. 2012). A desidratação conduz também a hiponatremia e hipocloremia, frequentemente observadas (Boag et al. 2005, Brown 2011, Hobday et al. 2014).
A hipoglicemia pode também ser observada pela presença de vómito persistente, o que impede um aporte nutricional adequado, mas também pela presença de choque endotoxemico, devido à depleção das reservas de glicogénio. Na maioria dos casos observa-se hipoproteinemia e hipoalbuminemia, como consequência da perda proteica elevada, por via intestinal (Kogika et al. 2001,McCaw et al. 2006).
Em situações de obstrução intestinal por neoplasia podem surgir anemia regenerativa em conjunto com leucocitose por neutrofilia. Nestes casos, quanto ao perfil bioquímico, a hipercalcemia pode estar presente (Gómez et al. 2007).
Nos casos de perfuração ou rutura intestinal é frequente a presença de leucocitose com desvio à esquerda, hipoproteinemia e hipoalbuminemia (Papazoglou e Rallis 2003). A análise do derrame abdominal, quando presente, poderá ser importante. A presença de bactérias
(derrame séptico) permite diagnosticar situações de isquemia ou perfuração intestinal e, nestes casos, é frequente uma leucopenia ou leucocitose graves (Radlinsky 2013).
O despiste de doenças viricas (Parvovirose, vírus da Panleucopenia felina) associados a invaginações intestinais, deve ser proposto. Assim como, o despiste de FIV e Felv em casos de suspeita de linfoma intestinal, sendo também útil para estabelecer um prognóstico (Radlinsky 2013). O exame coprológico e despiste de Giardia poderão também ser bastante úteis, principalmente em animais jovens não desparasitados (Nelson e Couto 2014). As provas de coagulação podem também ser necessárias em casos de suspeita de septicemia, coagulação intravascular disseminada (CID) ou cirurgias longas (Aronson 2016).
5.3.2. Imagiologia
5.3.2.1. Radiografia
A radiografia abdominal é um meio de diagnóstico frequentemente utilizado em animais com história de vómito (Sharma et al. 2011) e em suspeita de obstrução intestinal, pode confirmar a presença de obstrução e sugerir a sua causa (Radlinsky 2013). Deve ser realizada em, pelo menos, duas projeções: lateral e ventrodorsal (Armbrust et al. 2000, Bebchuk 2002, Brown 2011).
Os sinais radiográficos sugestivos de obstrução intestinal são: dilatação intestinal, gás e fluidos proximais à zona obstruída ou a visualização da causa de obstrução, como por exemplo um corpo estranho (Tyrrell e Beck 2006). A distensão das ansas intestinais pode não ser evidente na fase inicial de um quadro obstrutivo. Caso a suspeita de obstrução se mantenha é necessário reavaliar realizando uma radiografia abdominal ou recorrer a radiografias de contraste (Félix et al. 2012).
As radiografias de contraste são úteis para confirmar diagnósticos, localizar a zona de obstruções intestinais e avaliar: a mucosa, deslocamentos intestinais anormais e alterações a nível da integridade e espessura da parede intestinal (Radlinsky 2013). Habitualmente é utilizado o contraste de sulfato de bário que pode ser administrado por via oral e é eliminado pelas fezes (Brown 2011). Em casos de suspeita de perfuração gastrointestinal, o mais indicado é a utilização de um contraste iodado (Williams et al. 1993, Radlinsky 2013).
Os corpos estranhos não lineares radiograficamente podem ser radiopacos ou radio-transparentes. Os radiopacos são facilmente detetados através de radiografias simples permitindo que o diagnóstico seja frequentemente realizado desta forma (Bebchuk 2002).Com
a utilização de contraste, os corpos estranhos não lineares radiotransparentes são detetados radiograficamente a partir do aparecimento de uma obstrução completa ou através de uma falha no preenchimento do lúmen intestinal, com o meio de contraste (Bebchuk 2002). No entanto, quando estes se encontram envolvidos em matéria orgânica ou até mesmo na presença de líquido ascítico torna-se difícil a sua visualização, sendo muitas vezes visíveis apenas quando estão envolvidos por gás (Cahua e Díaz 2012).
Mais especificamente em corpos estranhos lineares, os sinais radiográficos consistem no intestino delgado pregueado e na presença de pequenas bolhas de gás, em forma de vírgula (Radlinsky 2013). Outro sinal radiográfico é um aglomerado das ansas intestinais no abdómen central, o que pode também acontecer em casos do intestino delgado vazio e normal (Thrall e Robertson 2015). Utilizando contraste, o intestino delgado pregueado com aspeto de um “acordeão” destaca-se com maior facilidade e o corpo estranho assume um aspeto radio-transparente (Bebchuk 2002, Brown 2011).
Na presença de uma invaginação intestinal observa-se distensão das ansas intestinais, acumulação de gás proximal à invaginação, diminuição do detalhe da serosa e ainda, o aparecimento de uma estrutura de tecidos moles com aspeto tubular delineada por gás (Lamb e Mantis 1998, Patsikas et al. 2003, Burkitt et al. 2009, Brown 2011). Para o estudo de radiografias de contraste, especialmente em casos de invaginações ileocólicas e ceco-cólicas, a opção mais fácil é optar por um enema de bário. Neste tipo de estudo, é possível verificar distensão proximal ao local obstruído, que corresponde ao intussuscipiens. Por outro lado, o
intussusceptum encontra-se aprisionado e destaca-se como um defeito de preenchimento pelo
meio de contraste (Wilson e Burt 1974, Bischoff 2003, Patsikas et al. 2003, Radlinsky 2013). Em casos de neoplasia intestinal não existem alterações radiográficas específicas para cada um dos tumores. As radiografias simples podem revelar sinais de obstrução com dilatação intestinal, a presença de uma massa de tecido mole com tamanho variável ou possível peritonite (Riedesel 2013). Com o estudo de radiografias de contraste podem ser observadas algumas alterações a nível intestinal, como por exemplo, sinais de ulceração e obstrução. Na presença de massas intraluminais surgem falhas no preenchimento com o meio de contraste (Kealy et al. 2010).
Em situações de vólvulo, os sinais radiográficos são: uma distensão uniforme de todo ou da maioria do intestino com gás, bem como, a posição das ansas intestinais de forma paralela, entre
si (Cairó et al. 1999, Farrow 2003, Junius et al. 2004). O estômago e o cólon mantêm a sua posição normal, não estando distendidos com gás (MacPhail 2013). O exame radiográfico pode apenas sugerir a presença de uma obstrução intestinal (Cairó et al. 1999, Soares et al. 2007).
A presença de encarceramento intestinal é detetada radiograficamente pela distensão com gás de várias ansas intestinais, as quais apresentam na sua maioria, uma disposição paralela (Farrow 2003). Em casos de encarceramento intestinal associados a hérnias inguinais/perianais é visível radiograficamente o deslocamento cranial ou distal das ansas intestinais distendidas. Utilizando meio de contraste é notória uma falha no preenchimento do lúmen, bem como, o atraso do trânsito intestinal (Gaskell et al. 1973, Farrow 2003).
Em casos de traumatismo com suspeita de perfuração intestinal, o exame radiográfico é bastante importante principalmente, para avaliar a extensão das lesões e examinar cuidadosamente órgãos como, pulmões, baço, fígado, trato digestivo e urinário. Nestes casos é possível observar áreas com diminuição do detalhe da serosa, associada a peritonite (Brown 2011). Segundo Boysen et al. (2003), a presença de pneumoperitoneu, em radiografias simples e a saída do meio de contraste para a cavidade abdominal, em radiografias de contraste, são sugestivas de perfuração intestinal. É frequente observar-se, também com alguma frequência, efusão, pneumotórax, pneumoperitoneu e enfisema subcutâneo (Risselada et al. 2008, Saunders e Tobias 2003).
Relativamente a feridas por armas de fogo, é bastante importante verificar se são visíveis os locais de entrada e saída do projétil, para desta forma, optar por radiografias que envolvam toda a região corporal afetada (Pavletic e Trout 2006).
5.3.2.2. Ecografia
A ecografia é, cada vez mais, o método de preferência entre os médicos veterinários no diagnóstico de obstrução intestinal não evidente à radiografia. Segundo o estudo (Sharma et al. 2011) foi possível, através de ecografia abdominal, detetar a causa da obstrução em 96% dos casos, por outro lado, por radiografia foi apenas possível em 52%. Um estudo mais recente revelou percentagens de 100% e 23% na deteção de corpos estranhos por ecografia e radiografia, respetivamente (Cahua e Díaz 2012).
A técnica de ecografia abdominal tem como principais objetivos: avaliar a espessura e as camadas da parede intestinal, determinar o diâmetro do lúmen intestinal e avaliar a motilidade intestinal. As contrações peristálticas normais, no intestino delgado, variam consoante o jejum
