Incidência do fator rh na Maternidade Carmela Dutra.

mzzzvzaszoâmê FEDERAL .DB .$-ANTA _{¢AI%>%I%IšYP~} '

\ _

DEBAREAMENTO DE TQQOQINECOLQGIA

" _{_INc1DENc1A Do FATQR Rh}

_NA

_MATERNIDAQE

CARMELA DUTRA "

J

O

4

AUTORES :

Maria Salete M- Vieira

Marina Helena dos Santos

AGRADECIMNTOS

:

Dr. Jorge Abi Saab Neto

Dra. Sandra M. W. Rinaldi

Dr. João Hager

Dr. Ricardo Nascimento Residentes da M.C.D.

Doutorandos da 119 fase 84/1

Funcionários do Banco de Sangue

'

SUMÁRIO z

I. RESUMO

II. INTRODUÇAO

III, MATERIAL E MÉTODOS

IV. RESULTADOS *

v. DISCUSSÃO

VI. CONCLUSÃO VII. SUMMARY ,

..5..

I. RESUMO :

No presente trabalho foi estudada a _{incidência do}

fator Rh e isoimunização, em 300 _{gestantes escolhidas ao}

_Ê

caso, que foram admitidas em trabalho de parto, no Centro

Obstëtrico da Maternidade Carmela _{Dutra de Florianópolis ,}

no período de 26 de Setembro ã 26 de Novembro de 1983.

Verificou-se que a incidência do fator Rh no nosfi so meio, foi de 84,33 % para _o fator _{Rh positivo, e de'}

15,67 % para o fator Rh _negativo; e _{que não houve na nossa}

amostra nenhum caso de _{isoimunização, pois todos os Tes-}

tes de _{Coombs foram negativos, apesar de que 27 das 47} '

gestantes _{fator Rh negativo (57,À5í%). apresentavam incom}

patibilidade' sanguínea materno-fetal no sistema Rh.

Notou-se ainda o _{alto indice de desconhecimento}

por _{parte da gestante do seu fator Rh (28,50 %), quadro es}

se que se _{agrava.nas pacientes que não realizaram o Prê-}

natal (73,00 %).

Conclui-se com isso, que o procedimento mais se- guro, para que se _{possa realizar a profilaxia da isoimuni~}

_.

zaçao e da Doença Hemolítica Perinatal em tempo hábil, se-

ria o de instituir como _{rotina nas Maternidades, a tipagem}

'

._ ~

sanguínea da mae e do cordao umbelical no momento do par +

to.

¡-6-

11 . INTRODUÇÃO z

_ A Doença Hemolítica do Recém-nascido ou

Eritroblastose

Fetal, ë _{uma afecção generalizada,.que se acompanha de anemia,}

destruição de hemácias, e presença de suas formas jovens ou ima- turas na circulação periférica _{(eritroblastos), com atividade}

_É

nõmala e _{persistente de focos extramedulares de hematopoiese.}

Decorre originariamente de incompatibilidade sanguínea

materno-fetal; como elemento desencadeante intervêm anticorpos da gestante, específicos para os _{antígenos localizados nas hemá-}

cias do concepto.

Essa enfermidade, em sua forma hidrõpica, foi conheci-

da provavelmente por Hipócrates, mas até 1892 não foi descrita'

clinicamente. Ballantine fez a primeira descrição clínica e pa- tolõgica dessa enfermidade;.e o nome de _{Eritroblastose Fetal foi}

usado pela primeira vez por Rautman em 1912. (13) '

4 Antes da descoberta do fator Rh em 1939, etde demons -

trar sua _{relação cbm_essa enfermidade, conhecia-se a evidencia} de que a _{Doença Hemolítica Perinatal era produzida pela sensibi-}

lização da mãe por um antígeno fetal _{originado geneticamente,} comprovada por Darrow em 1938.

Em 1940, Landsteiner _y Wiener anunciaram a descoberta do fator Rh, _{nos seus estudos em busca de antígenos encontrados} nas hemácias. Esse fator foi denominado Rh, _{por ter sido encon-}

trado nas hemácias dos monos Rhesus. Essa descoberta foi pos - sível graças a um caso descrito em 1939 por Levine e Stetson ,

1

-- z ~ . -7-

em que se observou uma aglutinação atípica no sangue de uma mu- lher.que acabara de dar a luz a um feto morto e _macerado, e que durante uma transfusão.de _{sangue,-aparentemente compatível, o~}

correu uma grave reação._ Essa reação foi classificada como uma reaçao transfusional _{hemolítica intragrupo, e que tanto o doa}

dor quanto o receptor, tinham o mesmo grupo sanguíneo ABO. Es sa sensibilização ocorrera então, _{pelo estímulo de algum anti} - corpo fetal herdadordo pai, e que não era um componente origi - nal do sangue materno. A este fenômeno, deu-se o nome de Isoimu

nização, porque o _{antígeno era originado em um indivíduo da mes} ma espêcie que a _{da paciente,} e era transmitido _{aos seus descen} dentes. '

H

Determinaram ainda, que 85% das hemãcias dos indivídu

os da raça branca, davam uma reação de aglutinação positiva com

o soro _{Anti¬Rhesus, sendo essas hemãcias então classificadas co} mo Rh positivas; e os outros 15% que não continham esse antíge~ no, eram classificadas como _{Rh negativas, pois não ocorria} a- glutinação com o soro anti-Rhesus.'

Entao em 1940, Wiener & Peters, e Levine & col. defi-

niram a relação do fator Rh com a Éritroblastose Fetal.-

Levine em 1941, definiu a Doença _{Hemolítica Perinatal} como uma enfermidade que se _{produz em consequência da atividade} intra-uterina de aglutininas anti-Rh, que por sua vez seriam produzidas pela mãe, como resposta a _{um estímulo antigênico ,}

provocado pelas hemãcias fetais. '

O mais importante dos fatores Rh, ê o Rho , também co

nhecido como fator D. O fator Rh, esta sujeito as característi-

cas Mendelianas. (9)

' _‹~

. , -_8_ \ ~ ‹ O

A

anâlise desse tema, concretiza um problema obstêtri-

an

co _{da maior importancia nos dias atuais, pelos sêrios danos que} pode trazer aos futuros conceptos de mães Rh negativas sensibili zadas e tambêm no que diz respeito a profilaxia dessa enfermida-

de, garantindo a sobrevida dos recëm-natos.

O desconhecimento do grupo sanguíneo e do fator Rh '

por parte da gestante e _{do seu Obstetra, leva} a parturiente ao risco da isoimunização, e ao recém-nascido, o risco da Doença He

molítica Perinatal, com consequente _{limitação da prole subsequen}

te. Portanto, impõe-se a necessidade da realização de um Prê-na-

tal bem orientado, no qual a tipagem sanguínea deva sempre estar presente, bem como as _{explicações} â gestante sobre a importância

real desse dado e suas possíveis _{consequências. Com isso, Obste-}

tras e Pediatras receberiam informações mais fidedignas e preco- ces, podendo evitar em tempo hãbil, a enfermidade da mãe e do concepto.~

O presente estudo, feito pela anãlise prospectiva de 300 parturientes, escolhidas ao acaso e internadas na Maternida-

de Carmela Dutra, no período de 26 de Setembro ã 26 de Novembro' de 1983, tem por objetivo mostrar a incidência do fator Rh na gestação; a orientação fornecida _{em relação} ao problema Rh no '

Prê-natal; o _{desconhecimento da gestante; alertar} a classe mêdi- ca interessada para os riscos do desconhecimento do fator Rh e '

suas consequências, e instituir no _{futuro.a tipagem sanguínea co}

mo

rotina nas maternidades, fazendo com isso a profilaxia da iso

' ~ ~

imunizaçao e a prevençao da Doença Hemolítica Perinatal.

à ‹ . ' _ ` « z -à , Í

.,_

` .

o - caga-

r ' `

¬

III. MATERIAL E MÉTODOS z

O estudo prospectivo foi realizado através de um _pro tocolo, que era respondido pela gestante, na sua admissão ao Çentro Obstêtrico da Maternidade Carmela Dutra de Florianõpo - lis, e posteriormente completado _{com dados antropomêtricos do}

recëm-nascido e dados obtidos laboratorialmente.'

A paciente recêm-admitida em trabalho de parto, era

interrogada sobre a realização ou _{não do Pré-natal; conhecimen}

to do seu fator Rh; paridade; Histõria Obstëtrica _{pregressa ,}

incluindo _{natimortos anteriores, nascidos vivos com icterícia'}

e _{dados gerais fornecidos pela paciente sem inquirição especí-}

fica.

Todas as parturientes que evoluiram para o parto _nor mal, tiveram colhidas amostras de _{seu.sangue venoso e de san} - gue do cordão umbelical do _{recém-nascido; sendo anotados tam} -

bêm logo apõs o nascimento, o sexo, peso e Apgar do primeiro

minuto do concepto.

O sangue era acondicionado _{em frascos sem anticoagu-}

lante, com capacidade para 5 ml.

No Banco de Sangue da.Maternidade Carmela Dutra, era

realizada a tipagem do sangue _{materno e fetal, bem como Tes-}

te de Coombs direto e _{indireto, nos casos de incompatibilidade} feto-materna pelo sistema Rh.

Inicialmente, era realiàada a _{pesquisa dos grupos} '

uti-Í' vp "_ .-‹ ~ ' I “l0"

lizando-se os soros Anti-A e Anti-B e observando-se as agluti-

nações em lâmina, para a classificação.do _{tipo sanguíneo. Em}

seguida, era realizada a classificação para o Sistema Rh, uti-

lizando-se o soro Anti4D a 85%; se _{ocorresse aglutinação com}

o sangue materno ou fetal, _{esses sangues eram classificados cg}

mo Rh positivos. Caso a _{aglutinação não ocorresse, passava-se'}

a _{classificação dos fatores D e Du.utilizando-se para isso« os}

soros Anti-D a 85%, Albumina Bovina a 30% e soro de

_Coomb,

_pa

ra então esse sangue ser _{classificado como Rh positivo ou Rh}

negativo, de acordo com os _{resultados dessas provas.}

Os testes de Coombs direto e indireto, sô eram reali

zados nas incompatibilidades feto-maternas _{pelo Sistema Rh, pa}

ra os quais utilizava-se o Soro Antiglobulina Humana ou Soro É

de Coombs. Caso houvesse aglutinação em tubo com esses soros ,

este teste seria classificado como Coombspositivo, e passar-se

ia a titulação de anticorpos. s 1 - ¬ \ ¬› z 1

-11-

IV. RESULTADOS :

* _{TABELA I :}

Incidência do fator Rh negativo na

- Maternidade Carmela Dutra

n9 % 4

~-

Rh positivo 253 ' 84,33 Rh negativo, 47' _15,67 Total 300 100,00

Fonte: Maternidade Carmela Dutra

Fpolis.. SET-Nov 1983.

* _{TABELA II :}

~

Comparaçao entre ' o fator Rh fornecido pela

»

paciente e a _{tipagem laboratorial} :

' n9 - %° Rh concordante 167 55,67 Rh discordante 3 _1,00 Desconhecem 130. _43,33 Total _{300 100,00}

Fonte: Maternidade _{Carmela Dutra}

‹

..12._

* _{TABELA III :}

Tipagem sanguínea das 130 _{pacientes que}

desconheciam seu fator Rh :

n9 %

Rh positivo 110 84,62

Rh negativo 20 _15,38

Total 130 100,00

Fonte: Maternidade _{Carmela Dutra}

Fpolis. SET-NOV 1983

, ₁ -' _f". '.'. "'r.:'< ' _41'; 'L

* _{TABELA IV :}

~ _~

Comparaçao entre a realizaçao do Prë-natal e o conhg cimento do fator Rh :

com sem

Pré-natal Prë-natal Total

~ n9 % n9

% n9 ~%

Conhece 143, _{71,50 .27 27,00, l70 56,67} Desconhece 57 28,50 73 73,00 130 43,33 Total 200 100,00 100 100,00 300 100,00

Fonte: Maternidade Carmela Dutra Fpolis. SET-NOV. 1983

**.'1'ABELA _V z V

°*

-l3_

Relaçao entre o fator Rh da mae e do recém-nascido:

Mãe Rh' positivo Mãe Rh negativo Total D9 % n9 % n9 ` % Filho Rh _ . 232 positivo Filho Rh negativo 21 Total 253 91,70 8,30 100,00 27 57,45 20 42,55 47 100,00 259 86,34 41 13,66 300 l00,00

Fonte: Maternidade Carmela Dutra. Fpólis. 1983

TABELA VI :

Paridade das gestantes:

Rh Rh

positivos negativos Total«

n9 9 _{O n9 % n9 %} Primiparas 91 Secundíparas 65 Multíparas 97 Total ₂₅₃ 35,97 25,70 38,33 100,00 18 38,30 14 29,79 l5 31,91 47 lO0,00 l09 36,34 79 _26,33 ll2 37,33 300 100,00 Fonte: Maternidade Carmela Dutra.

Fpolis. 1983.

e

.i14_

*' _{TABELA VII}

:

Incidência de recëm-nascidos Rh _{negativos do}

sexo feminino, filhos de _{mães Rh positivas} :

Mãe Rh positivo

recëm-natos n9 %

sexo masculino 9 _42,86

sexo feminino 12 _57,14

Total 21 _100,00

Fonte: Maternidade Carmela Dutra. Fpolis. 1983.

I

v. DIscUssÃo z

Do estudo das 300 parturientes.internadas _{na Materni}

dade Carmela Dutra, depreendeu-se que a _{incidência do fator Rh}

negativo foi de 15,67 % , perfazendo um total de 47' pacientes

Rh negativas. Tabela I.. Essa incidência ë a _{mesma encontrada} pela maioria dos autores, que referem não haver o fator D em

aproximadamente 15 % dos indivíduos. (4'5'8'9'l3'l4)

A ti a em san ínea realizada de rotina mostrou z q ue 130 pacientes (43,33 %), desconheciam o seu fator Rh na hora

da admissão ã _{Maternidade, (Tabela II)- No grupo das pacientes}

que forneceram informações sobre o fator Rh, houve concordân -

cia com os achados laboratoriais em 167 casos (55,67 %). Apg

nas 3 parturientes tiveram esse dado ratificado pela tipagem

laboratorial: em.2 _{casos para fator Rh positivo e em um único'} caso para fator Rh-negativo, somando assim os 3 casos discor ~

dantes mostrados na Tabela II.

A Tabela III apresenta a _{tipagem sanguínea das 130}

pacientes que_desconheciam o seu fator Rh no momento da admis

~

sao ao _{Centro Obstëtrico. Novamente aqui, os dados percentuais}

coincidem aproximadamente com a _{literatura pesquisada, em re-}

lação â incidência do fator Rh negativo : 15,38 % . (4'5'8'9'

13,14)

Ao prë-natalista, cabe hoje uma das _{maiores responsa}

A

bilidades no ambito da Medicina Preventiva : o diagnóstico '

I

da incompatibilidade sanguínea materno-fetal e da profilaxia

da Doença Hemolítica Perinatal Imunolõgica. (12) _{A Tabela}

_16_

mostra que, mesmo com o acompanhamento _{Prê-natal, 28,50} % das

pacientes desconheciam o seu fator Rh _{na hora do parto. Poder} se ia dizer que nao estao sendo dadas, no Prê-natal,

informa-~

çoes sobre a“importância do conhecimento por parte da gestan- te do seu fator Rh e das repercussões possíveis sobre o con ~ cepto e a prole subsequente, nos casos _{de risco de isoimuniza}

~ 4 ~

çao. Vemos tambem, na mesma tabela, que sem a realizaçao do Prê-natal, esse quadro torna-se potencialmente _{mais grave, fa}

ce ao alto percentual de desconhecimento (73,00 %).

A

incidência de incompatibilidade do fator Rh entre

~ ~

mae e feto, na qual a mae fator Rh negativo, tem um feto fa- tor Rh positivo, ê de aproximadamente.l0 % de todas as _gesta

çoes. (4) Em nosso estudo, ficou demonstrado que 57,45 % das

parturientes fator Rh _{negativo, tinham incompatibilidade san} guínea com seus _{fetos pelo fator RHesus, tendo portanto, con} dições para sofrer uma transfusão feto-materna com posterior' isoimunização. (Tabela V). '

, Antes da_introdução de medidas profilãticas contraä

a imunização pelo fator _{Rh, avaliava-se a ocorrência da Doen-}

ça Hemolítica Perinatal como sendo uma em cada 150 ou ZQO _par

tos; e a _{forma mais clássica da Doença Hemolítica do recêm} -

nascido, (causada _{por anticorpos anti-Rh), pode ser prevista'} durante a gravidez- (1) _{A passagem de sangue do feto para o} organismo da grãvida, _{não ocorre sempre, mas apenas em alguns} casos; está na dependência do tempo de gestação, da conduta '

obstêtrica no parto e da compatibilidade pelo sistema ABO .

(13) _{Outros fatores como toxemia, placenta}

prêvia, pequenos' desçølamentos placentârios, hemorragias produzidas por aciden

›

‹ '

r

v \

4

|

_1'7..

tes, traumatismos abdominais, amniocentese e _{amnioscepia, podem}

- _

. ll _.

.

levar a hemorragia.feto-materna ( )

, enfatizando com isso a

necessidade do Prê-natal bem orientado.

As hemácias fetais são _{encontradas com maior frequên-}

cia no organismo _{materno no final da gestação, sendo que} '

Woodrow & Finn _{(1966), as} encontraram em _{3,5 % das grávidas .}

13 . -

( )

'Os mesmos autores viram que durante _{o parto,} e o momento'

em que mais ocorrem as _{hemorragias transplacentârias, principal}

. l0 .‹vi`Í1'

Ç

mente no terceiro período (

) , exigindo por isso preparo e cg

nhecimento da enfermidade por parte do Mêdico Obstetra.

A

literatura consultada não ê unânime em relação ã,in

cidência da sensibilização materna pelo fator Rh. (3'4'7'9'l3"

14)

.

A

maioria dos autores relata que uma em cada 150 gesta -

ções sofrerã isoimunização. Isso não foi confirmado na nossa

_Ê

mostra, já que não tivemos nenhum caso de sensibilização, pois todos os Testes de Coombs realizados mostraram-se negativos.

_. _l3 _ . . . .

Porem, Rezende ( ) no Rio de Janeiro estimou

a inci

I _{_@}

dência da sensibilização materna em um para cada 400 partos.

A Tabela VI mostra a paridade das gestantes arroladas neste estudo, com o predomínio de primíparas e secundíparas ,

'

quando somadas (68,09 %); o que pode explicar a ausência de iso

z . ~

imunizaçao em nossa amostra, já que Eastman (1966) estabeleceu'

. z . ~ 4 A 4

que, a isoimunizaçao e _{um fenomeno de multíparas} ( )

, o que e

confirmado por outros autores. (3'4'8'l3'l4)

A

incidência de recêm-nascidos do sexo feminino, com fator Rh negativo, filhos de _{mães fator Rh positivo, mostrada} '

na Tabela VII, também constitui problema de relevância, pois a

»‹

._18-~

sensibilizaçao dessas crianças pode ocorrer na hora do parto'

(6). _{O uso da profilaxia com Imunoglobulina Anti-D}

nesses ca sos, ao contrário do que ocorre com as _{mães, que} (_). QM _{tem esta¬}

belecidos seus critérios de uso, ainda _{gera controvérsias, ten} do autores que a recomendam e outros que a _{proscrevem como me-}

. ~ Q fi . 2 6

dida profilatica. ( ' )

~ ~

As conclusoes desse estudo, que vem a seguir, tra -

zem _{tambêm_algumas.sugestões.para um melhor acompanhamento de}

pacientes fator Rh negativo, do sexo _{feminino, tendo em} vista'

as _{repercussoes possíveis da incompatibilidade pelo fator Rh}

_-_19-

VI;-coNcLUsÃo z~

1.

A

incidência do fator _{Rh negativo na Maternidade}

Carmela Dutra, ë de 15,67 %.

2. Das 170 gestantes _{que forneceram o seu fator Rh}

no momento da admissao ao Centro _{Obstêtrico, apenas em} 3 ca-

sos (1,76 %), houve discordância entre o dado fornecido e a

tipagem sanguínea obtida laboratorialmente.

3. As pacientes que realizaram _{o Prê-natal, apresen-}

taram um percentual de desconhecimento do fator Rh de 28,50%, menor do que o das pacientes que não o realizaram (73,00 %).

. 4. Das pacientes que realizaram o Prê-natal, 28,50

%

desconheciam o seu fator Rh, o que indica a necessidade de um

maior empenho da classe médica, na orientação e esclarecimen - to da gestante sobre a importância do fator Rh, _{diminuindo as}

sim, este percentual.' '

5- Em 57,45-%.dos casos de mães Rh negativas, foram' encontrados recém-nascidos com fator Rh positivo.

'6. Não _foi encontrado nenhum _{caso de Isoimunização.}

7. O achado de 57,14 % de recêm-nascidos fator _Rh

negativo, do _{sexo‹feminino, filhos.de mães fator Rh positivo,}

nos mostra que a profilaxia _{da Isoimunização nestes casos} '

¡ .

_2Q_

8. Em função da falta de orientação âs gestantes no'

serviço de Prê-natal, e do alto indice de pacientes que não o realizam, concluímos que, a tipagem sanguínea deveria ser rea- lizada como rotina no momento da admissão da paciente ã Unida-

de Hospitalar; bem como a tipagem do sangue do cordão umbeli - cal, para que com este procedimento, possamos reduzir a inci - dência da Isoimunização e Doença Hemolítica Perinatal.

ø

1

-21-' '

VII. SUMMARY :

The authors studied during September, 26 up to November, 26 1983, 300 pregnants patients that were chosen without previous selection, accepted to Obstetrics Centre of Maternidade Carmela Du tra, in Florianópolis, Santa Catarina - _Brazil.

It was found that the incidence of Rh factor was 84,33 %

for positive Rh factor,.and:l5,67%.for negative Rh factor; and in this sample there werenft any case of Isoimmunization, because all Coombs reaction were negative, although 27 pregnants out of 47 that had negative Rh factor (57,45 %)_had bloody incompatibility fetal-

maternal in Rh system. .

They still realized the very high unknown rate of Rh '

factor among the pregnants (28,50 %), were even worse among the patients that haven't done the "Pré-natal" check-up (73,00 %).

In conclusion, the must safety way to avoid the Isoimmu - nization and the Newborn Hemolitic disease in time, would be inclu- ding as part of the services in the maternites, the Rh blood '

¬ 2.

-`-à2- r

v.

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS z

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,

TCC UFSC TO 0315 Ex.l v N-CMM _{TCC UFSC TO 0315}

Autor: Vieira, Maria Sale

Titulo: Incidência do fator rh na Matem

972815 0 Ex.l UFSC BSCCSM 1 IO Ac. 254445 0 I O