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(1)UNIVERSIDADE M ETODISTA DE SÃO P AULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA. AVALIAÇÃO POR MEIO DE MODELOS DE GESSO DAS ALTERAÇÕES DENTOESQUELÉTICAS, PROMOVIDAS PELA EXPANSÃO R ÁPIDA DA MAXILA ASSISTIDA C IRURGICAMENTE (ERMAC). RICARDO MOREIRA M ARQUES. São Bernardo do Campo 2007.

(2) UNIVERSIDADE M ETODISTA DE SÃO P AULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA. AVALIAÇÃO POR MEIO DE MODELOS DE GESSO DAS ALTERAÇÕES DENTOESQUELÉTICAS, PROMOVIDAS PELA EXPANSÃO R ÁPIDA DA MAXILA ASSISTIDA C IRURGICAMENTE (ERMAC). RICARDO MOREIRA M ARQUES. Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo, como parte dos requisitos ara obtenção. do. Odontologia,. Título Área. de de. Ortodontia.. Orientador: Prof. Dr. Danilo Furquim Siqueira. São Bernardo do Campo 2007. ii. Mestre. em. Concentração.

(3) FICHA CATALOGRÁFICA Marques, Ricardo Moreira Avaliação por meio de modelos de gesso das alterações dentoesqueléticas, promovidas pela expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente / Ricardo Moreira Marques. São Bernardo do Campo, 2007. 95 p. Dissertação (Mestrado) - Universidade Metodista de São Paulo, Faculdade de Odontologia, Curso de Pós-Graduação em Ortodontia. Orientação : Danilo Furquim Siqueira 1. Modelos dentários 2. Atresia maxilar 3. Maxila - Expansão I. Título D. Black D4.

(4) Folha de Aprovação ______________________________________________________________________________________________________. iii.

(5) Dedicatória ______________________________________________________________________________________________________. A minha esposa  Maria Helena. O reconhecimento de que acredito verdadeiramente no amor e na felicidade.. Aos meus filhos  Maria Eduarda e Leonardo  com todo meu amor. Exemplos de espontaneidade, devolveram-me a infância e a beleza de gerar uma nova vida. Que este trabalho sirva de estímulo para a busca do conhecimento e felicidade.. Aos meus pais  Nathalino e Leonor  pelos inúmeros ensinamentos de caráter, dignidade e dedicação. Fizeram-me enxergar a vida sempre pelo prisma da esperança e da coragem diante dos desafios.. A minha querida avó  Rosina  que nos ensina todos os dias que o limite é feito por nós mesmos.. Aos meus irmãos  Rinaldo e Rogério  pela presença constante em minha vida.. A minha segunda mãe e sogra  Helena  pela ajuda e compreensão.. O meu amor incondicional.. iv.

(6) Agradecimentos Especiais ______________________________________________________________________________________________________. A DEUS, por ter me dotado de amor, saúde, força e equilíbrio para fazer cumprir a minha existência.. Ao meu Orientador  Professor Doutor Danilo Furquim Siqueira  pela confiança em mim depositada, pela orientação segura, constante e dedicada na realização desta pesquisa. Uma pessoa ímpar de grande capacidade profissional, honestidade e ética em todos os sentidos, cujos ensinamentos já são parte de minha vida. Minha eterna gratidão.. v.

(7) Agradecimentos ___________________________________________________________________________________________________. Ao Diretor da Faculdade de Odontologia e Coordenador do programa de Pós Graduação em Ortodontia  Professor Doutor Marco Antonio Scanavini  pela competência na direção desta instituição, pelo rigor na condução do curso, apoio constante e oportunidade que me foi dada na realização deste curso. Aos professores doutores Eduardo Kazuo Sannomiya, Fernanda Angelieri, Liliana Ávila Maltagliati Brangeli, Lylian Kazumi Kanashiro, Maria Helena Ferreira Vasconcelos, pelos ensinamentos transmitidos durante esta etapa de minha vida. A Professora Doutora Silvana Bommarito, pela dedicação e empenho no meu preparo, pela amizade de muitos anos. A Professora Doutora Fernanda Cavicchioli Goldenberg pela amizade, pela ajuda, pelo apoio constante na minha formação profissional, desde a especialização. Antes colega e agora mestre. Ao Prof. Dr. José Roberto Pereira Lauris, pela orientação na análise estatística. Aos colegas de turma, Cláudia Pinatto Marcondes, Fernando Alcides José de Souza, Roberto Simonetti Carvalho, pelos bons momentos convividos. Que o tempo torne eterna a amizade estabelecida nesta etapa. Aos amigos Anelise Fengler, Juliana de Oliveira, Marco Antonio Lorenzetti, Mauro dos Santos Picchioni, Rafael Gomes Correa Silva, Yasushi Inoue Miyahira, Thais Penin pelos momentos de descontração e amizade inabalável  uma verdadeira família. Jamais esquecerei. Ao meu grande amigo, irmão de alma, Antonio Albuquerque de Brito, pela sua amizade, respeito, companheirismo e ajuda constante. A Gervásio Yoshio Gondo, José Antonio dos Santos Júnior, e Paulo Roberto Pelucio Camara, colegas da turma anterior, pela amizade e apoio nesta pesquisa.. vi.

(8) Agradecimentos ___________________________________________________________________________________________________. Aos funcionários do Departamento de Pós-graduação: Ana, Célia, Edílson, Marilene e Paula sempre dispostos ajudar. Aos funcionários da Biblioteca, em especial a Sra. Noeme Timbó, pelo auxílio na pesquisa bibliográfico deste estudo. A minha secretária Neide Lopes pela fidelidade, profissionalismo e apoio por todos esses anos. A Myuki Hirai, pelo auxílio na correção ortográfica e formatação deste trabalho, agradeço pelo profissionalismo, atenção e carinho. A Francisco Gustavo Silveira S. Júnior, pelo tratamento das ilustrações deste trabalho. A Marcelo Barbosa, pela dedicação no emprego das normas bibliográficas desta dissertação. Aos meus companheiros e amigos de ensino Melchiades Alves de Oliveira Junior, Márcio José Reis e Claudia Toyama Hino  obrigado pelo apoio e pelo incentivo. Ao protético e amigo, Sérgio Luiz Gabriel, pela infindável colaboração e companheirismo. A minha amiga Leandra Moura, pelo apoio e carinho. Aos pacientes pela participação no experimento. E a todos aqueles que, de alguma forma, contribuíram para o meu desenvolvimento profissional e pessoal.. Meu mais profundo respeito e gratidão.. vii.

(9) Epígrafe ______________________________________________________________________________________________________. “A vida é como jogar uma bola na parede: Se for jogada uma bola azul, ela voltará azul; se for jogada uma bola verde, ela voltará verde; se a bola for jogada fraca, ela voltará fraca; se a bola for jogada com força, ela voltará com força. Por isso, nunca jogue uma bola na vida de forma que você não esteja pronto a recebê-la. A vida não dá nem empresta; não se comove nem se apieda. Tudo quanto ela faz é retribuir e transferir aquilo que nós lhe oferecemos”. (Albert Einstein). viii.

(10) Sumário ______________________________________________________________________________________________________. SUMÁRIO. DEDICATÓRIA ...................................................................................................................... IV. AGRADECIMENTOS ESPECIAIS............................................................................................ V. AGRADECIMENTOS ............................................................................................................. VI. EPÍGRAFE ............................................................................................................................ VIII. RESUMO .............................................................................................................................. XIII. ABSTRACT .......................................................................................................................... XV. LISTA DE FIGURAS .............................................................................................................. XVII. LISTA DE TABELAS ............................................................................................................. XXI. LISTA DE QUADROS ............................................................................................................ XXV. LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS .............................................................................. XXVI. Introdução ........................................................................................................................ 01. 2 Revisão de Literatura .............................................................................................. 04. 3 Proposição ................................................................................................................ 26. ix.

(11) Sumário ______________________________________________________________________________________________________. 4 Material e Métodos .................................................................................................. 28. 4.1 Material .................................................................................................................... 29. 4.1.1 Amostra ................................................................................................................. 29. 4.1.2 Seleção dos Pacientes ..................................................................................... 30. 4.2 Métodos ................................................................................................................... 30. 4.2.1 Documentação Ortodôntica ............................................................................ 30. 4.2.2 Procedimentos ................................................................................................... 34. 4.2.2.1. Aparelho Expansor ......................................................................................... 34. 4.2.2.2. Técnica Cirúrgica ........................................................................................... 34. 4.2.2.3. Ativação do Parafuso Expansor e Aparelho de Contenção .................... 36. 4.2.2.4. Modelos de Gesso ......................................................................................... 37. 4.2.2.5. Máquina Manual de Medição Tridimensional ............................................ 38. 4.2.2.5.1. Aferição da Máquina Manual de Medição Tridimensional (SAC®) .... 40. 4.2.2.5.2. Determinação do Plano Oclusal ............................................................... 40. 4.2.3 Pontos de Referência no Arco Dental Superior ........................................ 42. 4.2.3.1. Grandezas Dentais ......................................................................................... 44. 4.2.3.2. Inclinação dos Dentes Posteriores............................................................... 46. Medidas Lineares para Obtenção dos Valores de Inclinação ............. 47. Grandezas Esqueléticas ................................................................................ 48. 4.2.3.3.1. Largura Palatina (milímetros) .................................................................... 48. 4.2.3.3.2. Profundidade Palatina (milímetros) .......................................................... 49. 4.2.4 Método Estatístico ............................................................................................. 49. 4.2.4.1. Comparação entre as Médias de cada Tempo .......................................... 50. 5 Resultados ................................................................................................................. 51. 4.2.3.2.1 4.2.3.3. x.

(12) Sumário ______________________________________________________________________________________________________. 6 Discussão .................................................................................................................. 63. 6.1 Considerações Gerais ......................................................................................... 64. 6.2 Medidas Dentais Transversais .......................................................................... 66. 6.2.1 Distância Interincisivos Centrais Superiores ............................................ 66. 6.2.2 Distância Interincisivos Laterais Superiores ............................................. 67. 6.2.3 Distância Intercaninos Superiores ................................................................ 68. 6.2.4 Distância Interpré-Molares (Primeiros) Superiores .................................. 69. 6.2.5 Distância Interpré-Molares (Segundos) Superiores ................................. 70. 6.2.6 Distância Intermolares (Primeiros) Superiores ......................................... 71. 6.2.7 Distância Intermolares (Segundos) Superiores ........................................ 73. 6.3 Inclinações dos Dentes Posteriores ................................................................ 74. 6.3.1 Inclinação dos Primeiros Pré-Molares Superiores ................................... 74. 6.3.2 Inclinação dos Segundos Pré-Molares Superiores Direitos .................. 75. 6.3.3 Inclinação dos Segundos Pré-Molares Superiores Esquerdos ............ 76. 6.3.4 Inclinação dos Primeiros Molares Superiores ........................................... 77. 6.3.5 Inclinação dos Segundos Molares Superiores Direitos .......................... 78. 6.3.6 Inclinação dos Segundos Molares Superiores Esquerdos .................... 79. 6.4 Medidas Esqueléticas .......................................................................................... 80. 6.4.1 Largura Palatina ................................................................................................. 80. 6.4.2 Profundidade Palatina ...................................................................................... 81. 7 Conclusões ................................................................................................................ 82. xi.

(13) Sumário ______________________________________________________________________________________________________. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................................... 84. ANEXO A PARECER DE APROVAÇÃO - PROTOCOLO CEP 103165/06 .......................... 92. ANEXO B TABELA 35. DADOS GERAIS DA AMOSTRA ..................................................... 94. xii.

(14) RESUMO ___________________________________________________________________.

(15) Resumo ______________________________________________________________________________________________________. RESUMO. Este estudo avaliou as alterações produzidas nos arcos dentais superiores de pacientes submetidos à Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente (ERMAC). A amostra utilizada foi composta de 50 modelos de gesso superiores de 18 pacientes, sendo seis do sexo masculino e 12 do sexo feminino, com média de idade de 23,3 anos. Para cada paciente foram preparados três modelos de gesso obtidos em diferentes fases: Inicial, antes do procedimento operatório (T1); três meses pós-expansão (travamento do expansor) e momento da remoção do aparelho expansor tipo Hyrax e colocação da placa removível de acrílico para contenção (T2); seis meses pós-expansão e momento de remoção da placa de acrílico (T3). O dispositivo expansor utilizado foi o disjuntor tipo Hyrax. O procedimento cirúrgico adotado foi a osteotomia lateral da maxila sem o envolvimento da lâmina pterigóide, osteotomia da espinha nasal à linha média dental (incisivos centrais superiores), separação da sutura palatina mediana por meio de cinzel e separação do septo nasal. O início da ativação ocorreu no terceiro dia pós-operatório, sendo ¼ de volta pela manhã e ¼ à noite, sendo que as ativações seguiram critérios clínicos para o controle da expansão. As medidas foram realizadas por meio da máquina de medição tridimensional (SAC), baseando-se nas alterações nos três planos (vertical, sagital e transversal) que ocorreram nos modelos de gesso. Concluiu-se que: 1. Houve um aumento estatisticamente significante nas distâncias transversais em todos os grupos de dentes (de incisivos centrais até segundos molares) de T1 para T2, demonstrando a efetividade do tratamento. De T2 para T3 não houve diferença estatisticamente significante para nenhuma variável, indicando, assim, estabilidade após seis meses do término da ERMAC; 2. Houve um aumento estatisticamente significante nas inclinações dos primeiros e segundos molares dos lados direito e esquerdo e dos segundos pré-molares apenas do lado esquerdo, sugerindo um comportamento assimétrico dos dentes avaliados; 3. Houve um aumento na largura palatina nos intervalos analisados, com diferenças estatisticamente significantes entre T1 x T2 e T1 x T3; 4. Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes na profundidade palatina nos intervalos analisados.. xiv.

(16) ABSTRACT ___________________________________________________________________.

(17) Abstract ______________________________________________________________________________________________________. ABSTRACT. This study evaluated the alterations produced in the superior dental arcs of patients submitted to the Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion (SARME). The sample was composed of 50 orthodontic superior models of 18 patients (six males and 12 females. The average age was 23,3 years. For each patient three orthodontic models had been prepared in different phases: initial, pre-operative stage (T1), three months after expansion (expander locking) and removal of Hyrax expander appliance, and adaptation of acrylic plate for contention (T2), six months of postexpansion and acrylic plate removal period (T3). The appliance used in this study was the Hyrax type. The adopted surgical procedure was the lateral osteotomy of the maxilla, without involving the pterygoid plate, osteotomy from the nasal spine to the maxillary dental midline (superior central incisor), the midpalatal suture separation with a chisel and the separation of nasal septum also. The activation initiated on the third day postoperative , being one-quarter turn in the morning and one-quarter turn in the night. The activations had followed clinical criteria for the control of the expansion. The measures had been carried out through the machine of threedimensional measurement (SAC), based on the alterations in the three plans (vertical, sagittal and transversal) occurred in the orthodontic models. Conclusions: 1) There were statistically significant increase in the transversal distances in all the teeth groups (from central incisors to second molars) of T1 for T2, demonstrating the effectiveness of the treatment. The variables did not show statistically significant difference of T2 for T3, indicating stability after six months following the SARME; 2) There were a statistically significant increase in the inclinations of the first and the second molar of right and left sides, and the second premolar of the left side only, suggesting a anti-symmetrical behavior of evaluated teeth; 3) There were an increase in the palatine width in the analyzed intervals, with statistically significant differences between T1 x T2 and T1 x T3; 4) Statistically significant differences were not observed in the pala tine depth in the analyzed intervals.. xvi.

(18) Lista de Figuras ______________________________________________________________________________________________________. LISTA DE FIGURAS. FIGURA 01. Fotos extrabucais iniciais ...................................................................... 31. FIGURA 02. Fotos intrabucais iniciais: (A) Lado Direito; (B) Lado Esquerdo e (C) Frontal ............................................................................................... 31. FIGURA 03. Fotos intrabucais iniciais: (A) Oclusal Superior e (B) Oclusal Inferior ....................................................................................................... 31. FIGURA 04. Fotos extrabucais, três meses pós-expansão ................................... 32. FIGURA 05. Fotos intrabucais: (A) Lado Direito; (B) Lado Esquerdo e (C) Frontal, três meses pós-expansão ....................................................... 32. FIGURA 06. Fotos intrabucais: (A) Oclusal Superior; (B) Oclusal Inferior, três meses pós-expansão ............................................................................. 32. FIGURA 07. Fotos extrabucais, seis meses pós-contenção .................................. 33. FIGURA 08. Fotos intrabucais: (A) Lado Direito; (B) Lado Esquerdo e (C) Frontal, seis meses pós-contenção ..................................................... 33. FIGURA 09. Fotos intrabucais: (A) Oclusal Superior; (B) Oclusal Inferior, seis meses pós-contenção ............................................................................ 33. FIGURA 10. Aparelho tipo Hyrax com quatro bandas, sendo duas nos primeiros pré-molares e duas nos primeiros molares superiores .. 34. xvii.

(19) Lista de Figuras ______________________________________________________________________________________________________. FIGURA 11. Placa removível de acrílico .................................................................. 36. FIGURA 12. Modelos de Gesso: (A) Superior e (B) Inferior .................................. 37. FIGURA 13. Máquina SAC: marcadores de nível e pés reguláveis .................. 39. FIGURA 14. Peça referência em aço para calibração de medição....................... 40. FIGURA 15. Determinação da altura da cúspide palatina do primeiro molar superior direito (Ponto 21) .................................................................... 41. FIGURA 16. Determinação da altura média das bordas incisais dos incisivos centrais (Ponto 1) ................................................................................... 41. FIGURA 17. Determinação da altura da cúspide palatina do primeiro molar superior esquerdo (Ponto 26) .............................................................. 41. FIGURA 18. Operador posicionado e base destravada nos três eixos correspondentes X-Y-Z, demonstrando total liberdade para nivelamento ............................................................................................. 41. FIGURA 19. Pontos demarcados ............................................................................... 42. FIGURA 20. (A) Determinação da distância transversal utilizando a ponta seca do comparador; (B) Deslizando o paquímetro digital no sentido transversal e (C) Visão superior da medição ...................... 44. FIGURA 21. Medidas transversais lineares entre os dentes do lado direito e do lado esquerdo ................................................................................... 45. xviii.

(20) Lista de Figuras ______________________________________________________________________________________________________. FIGURA 22. Pontos utilizados para calcular o grau de inclinação dental............ 46. FIGURA 23. Gráfico sobre coordenadas Z e X ....................................................... 47. FIGURA 24. Fórmula matemática utilizada para determinar a medida angular . 48. FIGURA 25. Cinco milímetros acima do ponto mais profundo até as bordas. Observar que a ponta ativa do comparador foi trocada pela ponta fina (Modelo Mitutoyo) ................................................................ 48. FIGURA 26. Profundidade do palato. Seta vermelha indica a posição inicial; seta azul indica a posição final ............................................................ 49. FIGURA 27. Distância Interincisivos Centrais Superiores ...................................... 67. FIGURA 28. Distância Interincisivos Laterais Superiores ...................................... 68. FIGURA 29. Distância Intercaninos Superiores ...................................................... 68. FIGURA 30. Distância Interpré-Molares (Primeiros) Superiores ........................... 70. FIGURA 31. Distância Interpré-Molares (Segundos) Superiores ......................... 71. FIGURA 32. Distância Intermolares (Primeiros) Superiores ................................. 71. FIGURA 33. Distância Intermolares (Segundos) Superiores ................................ 73. FIGURA 34. Inclinação dos Primeiros Pré-Molares Superiores ........................... 74. xix.

(21) Lista de Figuras ______________________________________________________________________________________________________. FIGURA 35. Inclinação dos Segundos Pré-Molares Superiores Direitos ........... 75. FIGURA 36. Inclinação dos Segundos Pré-Molares Superiores Esquerdos ...... 76. FIGURA 37. Inclinação dos Primeiros Molares Superiores ................................... 77. FIGURA 38. Inclinação dos Segundos Molares Superiores Direitos ................... 78. FIGURA 39. Inclinação dos Segundos Molares Superiores Esquerdos ............. 79. FIGURA 40. Largura Palatina ..................................................................................... 80. FIGURA 41. Profundidade Palatina ........................................................................... 81. xx.

(22) Lista de Tabelas ______________________________________________________________________________________________________. LISTA DE TABELAS. TABELA 01. Média, desvio padrão das medidas nos três tempos e resultado da análise de variância .......................................................................... 52. TABELA 02. Análise de variância a um critério para medidas repetidas para comparação entre os três tempos da medida do incisivo central ... 53. TABELA 03. Teste de Tukey para comparações múltiplas da medida do Incisivo Central ........................................................................................ 53. TABELA 04. Análise de variância a um critério para medidas repetidas para comparação entre os três tempos da medida do incisivo lateral ... 54. TABELA 05. Teste de Tukey para comparações múltiplas da medida do incisivo lateral.......................................................................................... 54. TABELA 06. Análise de variância a um critério para medidas repetidas para comparação entre os três tempos da medida do canino ................. 54. TABELA 07. Teste de Tukey para comparações múltiplas da medida do canino ........................................................................................................ 54. TABELA 08. Análise de variância a um critério para medidas repetidas para comparação entre os três tempos da medida do primeiro PM ....... 55. TABELA 09. Teste de Tukey para comparações múltiplas da medida do primeiro PM ............................................................................................. 55. xxi.

(23) Lista de Tabelas ______________________________________________________________________________________________________. TABELA 10. Análise de variância a um critério para medidas repetidas para comparação entre os três tempos da medida do segundo PM ...... 55. TABELA 11. Teste de Tukey para comparações múltiplas da medida do segundo PM ............................................................................................ 55. TABELA 12. Análise de variância a um critério para medidas repetidas para comparação entre os três te mpos da medida do primeiro molar ... 56. TABELA 13. Teste de Tukey para comparações múltiplas da medida do primeiro molar .......................................................................................... 56. TABELA 14. Análise de variância a um critério para medidas repetidas para comparação entre os três tempos da medida do segundo molar .. 56. TABELA 15. Teste de Tukey para comparações múltiplas da medida do segundo molar ......................................................................................... 56. TABELA 16. Análise de variância a um critério para medidas repetidas para comparação entre os três tempos da medida de inclinação do primeiro pré-molar direito ...................................................................... 57. TABELA 17. Análise de variância a um critério para medidas repetidas para comparação entre os três tempos da medida de inclinação do primeiro pré-molar esquerdo ................................................................ 57. TABELA 18. Análise de variância a um critério para medidas repetidas para comparação entre os três tempos da medida de inclinação do segundo pré-molar direito ..................................................................... 57. xxii.

(24) Lista de Tabelas ______________________________________________________________________________________________________. TABELA 19. Análise de variância a um critério para medidas repetidas para comparação entre os três tempos da medida de inclinação do segundo pré-molar esquerdo ............................................................... 58. TABELA 20. Teste de Tukey para comparações múltiplas da medida de inclinação do segundo pré-molar esquerdo ...................................... 58. TABELA 21. Análise de variância a um critério para medidas repetidas para comparação entre os três tempos da medida de inclinação do primeiro molar direito ............................................................................. 58. TABELA 22. Teste de Tukey para comparações múltiplas da medida de inclinação do primeiro molar direito .................................................... 58. TABELA 23. Análise de variância a um critério para medidas repetidas para comparação entre os três tempos da medida de inclinação do primeiro molar esquerdo ....................................................................... 59. TABELA 24. Teste de Tukey para comparações múltiplas da medida de inclinação do primeiro molar esquerdo .............................................. 59. TABELA 25. Análise de variância a um critério para medidas repetidas para comparação entre os três tempos da medida de inclinação do segundo molar direito ............................................................................ 59. TABELA 26. Teste de Tukey para comparações múltiplas da medida de inclinação do segundo molar direito ................................................... 59. xxiii.

(25) Lista de Tabelas ______________________________________________________________________________________________________. TABELA 27. Análise de variância a um critério para medidas repetidas para comparação entre os três tempos da medida de inclinação do segundo molar esquerdo ...................................................................... 60. TABELA 28. Teste de Tukey para comparações múltiplas da medida de inclinação do segundo molar esquerdo .............................................. 60. TABELA 29. Análise de variância a um critério para medidas repetidas para comparação entre os três tempos da medida da Largura Palatina 60. TABELA 30. Teste de Tukey para comparações múltiplas da medida da largura palatina ....................................................................................... 60. TABELA 31. Análise de variância a um critério para medidas repetidas para comparação entre os três tempos da medida da profundidade palatina .................................................................................................... 61. TABELA 32. Diferença média entre os tempos e de observação ......................... 61. TABELA 33. Erro sistemático (valor de p) e casual das medidas lineares dentais e esqueléticas............................................................................ 62. TABELA 34. Erro sistemático (valor de p) e casual das medidas lineares utilizadas na obtenção dos valores de inclinação ............................ 62. TABELA 35.. Dados Gerais da Amostra .................................................................... 95. xxiv.

(26) Lista de Quadros ______________________________________________________________________________________________________. LISTA DE QUADROS. QUADRO 01. Fases de obtenção das medidas.......................................................... 38. QUADRO 02. Descrição dos pontos de referência utilizados .................................. 43. QUADRO 03. Medidas de interesse ............................................................................ 45. QUADRO 04. Medidas lineares para obte nção dos valores de inclinação ............ 47. xxv.

(27) Lista de Abreviaturas e Símbolos ______________________________________________________________________________________________________. LISTA DE A BREVIATURAS E SÍMBOLOS. ABREVIATURAS. CNC. Controle Numérico Computadorizado. ERMAC. Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente. ERM. Expansão Rápida da Maxila. HCFMUSP. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. GL. Grau de Liberdade. Inclin.. Inclinação. Mol. Molar. ns. Não-Significante. nº. Número. PM. Pré-Molares. Profund.. Profundidade. PUCRS. Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. QM. Quartil Médio. SAC ®. Máquina Manual de Medição ANTONELLINI e CAMARA. SENAI. Serviço Nacional de Aprendizagem Industrial. T1. Pré-Operatório. xxvi. Tridimensional. -. SANTOS,.

(28) Lista de Abreviaturas e Símbolos ______________________________________________________________________________________________________. T2. Três meses após o travamento do expansor (momento da remoção do aparelho expansor tipo Hyrax e colocação da placa de acrílico para contenção). T3. Seis meses após o travamento do expansor (momento de remoção da placa removível de acrílico). UMESP. Universidade Metodista de São Paulo. VP. Medida Linear Vestíbulo Palatina do Dente. Xa. Cúspide Vestibular, Eixo X. Xb. Cúspide Palatina, Eixo X. Z. Diferença vertical das cúspides vestibular e palatina dos dentes. Za. Cúspide Vestibular, Eixo Z. Zb. Cúspide Palatina, Eixo Z. SÍMBOLOS. º. Grau. >. Maior. <. Menor. %. Porcentagem. (*). Significância/Significante. cm. Centímetro. ml. Mililitro. mm. Milímetro. xxvii.

(29) 1. INTRODUÇÃO ___________________________________________________________________.

(30) 2 1. Introdução ______________________________________________________________________________________________________. 1 INTRODUÇÃO. A morfologia dos arcos dentais é fundamental para uma oclusão satisfatória (dimensões sagital, vertical e transversal). A deficiência transversal da maxila, um exemplo de má-oclusão, pode culminar em um quadro clínico conhecido como mordida cruzada posterior. Geralmente, essa alteração é corrigida com a ortopedia mecânica, ou seja, com aparelhos para a expansão da maxila, que liberam forças sobre os dentes de ancoragem e sobre a maxila, promovendo alterações dentoalveolares e esqueléticas, normalizando as dimensões transversais do arco superior. Uma das opções terapêuticas para a correção da deficiência transversal da maxila é a Expansão Rápida da Maxila (ERM) que, apesar da grande aceitação atual, passou por períodos de muita controvérsia. Esse procedimento foi primeiramente descrito na literatura por ANGELL, em 18602, porém, na época, o autor sofreu muitas críticas e a técnica ficou esquecida por um século até que HAAS, em 196127, demonstrou a importância da ERM e interpretou as alterações decorrentes desse procedimento como condutas voltadas para a prática clínica, muito utilizadas até os dias atuais. Contudo, o sucesso da ERM ocorre em idades mais precoces até a puberdade, pois a imaturidade esquelética permite a disjunção da sutura palatina mediana 40. Segundo NORTHWAY e MEADE Jr., em 199742, nos pacientes adultos e jovens com maturidade esquelética, a interdigitação óssea aumenta com a fusão das suturas, contribuindo para dificultar ou impossibilitar a separação da maxila na sutura palatina mediana somente com forças ortopédicas, podendo levar a flexão dos alvéolos, inclinação dental, extrusão dental, dificuldade de ativar o expansor, dor, necrose palatina por pressão acentuada e mínima expansão maxilar, tendo como resultado a recidiva e problemas periodontais em longo prazo 17. De acordo com BELL e EPKER, em 19767 e PERSSON e THILANDER, em 197743, uma das terapias indicadas para esses pacientes é a Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente (ERMAC)..

(31) 3 1. Introdução ______________________________________________________________________________________________________. PHILLIPS et al., em 199244, observaram que a incidência da mordida cruzada posterior representava de 10% a 15% da população de adolescentes e 30% de adultos em clínicas, mostrando a importância de uma discussão ampla sobre os tipos de tratamento. As vantagens da ERMAC incluem a redução da resistência das estruturas ósseas envolvidas no procedimento de expansão maxilar, proporcionando o aumento do fluxo de ar nasal, aumento do perímetro do arco superior, diminuição do corredor bucal, diminuição do risco à saúde do periodonto e a diminuição das extrações dentais necessárias para o alinhamento dos dentes no arco52. A escassez de artigos na literatura que associam a quantidade de expansão obtida, a inclinação dentoalveolar e a estabilidade encontrada entre os períodos pré, pós-expansão (três meses após travamento do parafuso) e pós-contenção (três meses após o uso de placa removível) incentivou a realização deste estudo em um grupo de pacientes adultos submetidos à ERMAC, avaliados por CAMARA 15 (fases T1 e T2)..

(32) 2. REVISÃO DA LITERATURA ___________________________________________________________________.

(33) 5 2. Revisão da Literatura ______________________________________________________________________________________________________. 2 REVISÃO DA L ITERATURA. ANGELL, em 18602, foi pioneiro em usar um expansor com um sistema de parafusos e realizar a expansão maxilar. O autor descreveu o aparelho adaptado transversalmente ao palato de um paciente de 14 anos do sexo feminino, relatando que, após duas semanas de ativação, o arco superior apresentava-se aumentado transversalmente, com um diastema entre os incisivos centrais, demonstrando que os ossos maxilares haviam se separado, permitindo posicionar o canino e eliminando a extração dental. BROWN, em 193813, foi o primeiro a descrever uma ERM com a assistência de uma cirurgia. Nessa época, o autor imaginava que, separando a sutura palatina, estaria ajudando na mecânica de expansão da maxila. Nessa técnica, a sutura palatina mediana era separada, tendo-se o cuidado de não romper a mucosa palatina, pois quando traumatizada, era freqüentemente acometida de processo infeccioso. Essa técnica ganhou destaque no final do século passado, com a evolução da cirurgia ortognática e o interesse estético dos pacientes adultos pelo tratamento ortodôntico. HAAS, em 196127, publicou um estudo experimental feito em oito suínos, que foram submetidos à ERM por dez dias, com um total aproximado de 12 a 15 milímetros (mm) de expansão, e que ajudou a sedimentar definitivamente o procedimento da ERM nos pacientes com deficiência transversal da maxila. Avaliou as alterações ocorridas, radiograficamente, antes, durante e após a ativação dos aparelhos expansores com acrílico (dentomucosuportado), realizando, também, estudos microscópicos. Posteriormente, estimulado com os resultados obtidos, reproduziu o seu estudo em dez pacientes da sua clínica, na faixa etária de nove a 18 anos de idade. O protocolo da ativação do parafuso expansor foi de uma volta completa no dia da cimentação e, então, duas vezes por dia durante 12 a 27 dias até que a largura palatina esperada fosse atingida. Encontrou um deslocamento para baixo e para frente da maxila, com um retorno parcial a sua posição original; os.

(34) 6 2. Revisão da Literatura ______________________________________________________________________________________________________. dentes inferiores tenderam a seguir os dentes da maxila inclinando lateralmente; a separação da sutura maxilar variou de 3,5 a oito milímetros; o aumento da cavidade nasal variou de dois a 4,5mm, e a expansão na região dos terceiros molares variou de 1,5 a 5,5mm. A largura da maxila não foi medida. O autor chegou às seguintes conclusões: a) A pressão exercida no momento da ativação do parafuso expansor desaparece rapidamente; b) Podem surgir algumas injúrias no tecido mole do palato; c) As avaliações observadas nas telerradiografias em norma frontal são mais interessantes do que nas laterais; d) Ocorre um aumento nas dimensões da cavidade oral, especialmente nas distâncias intermolares e interincisivos superiores e na largura nasal; e) A fase ativa é marcada pelo aparecimento de diastemas entre os incisivos centrais superiores, com divergência das raízes e convergência das coroas, que se fechavam naturalmente entre quatro a seis meses, à custa da inclinação das coroas em direção à linha média, provavelmente pela ação das fibras transeptais; f) Verticalmente, ocorreu uma abertura da sutura palatina mediana de forma triangular, com o ápice voltado para a cavidade nasal; g) No arco inferior, os dentes posteriores verticalizaram-se sem nenhuma mecânica, acompanhando os dentes superiores; h) Em 40% dos casos, também houve aumento na distância intercaninos. BIEDERMAN, em 196811, apresentou o aparelho higiênico (dentosuportado), hoje conhecido como Hyrax (Hygienic Appliance for Rapid Expansion), que era constituído por quatro bandas soldadas ao parafuso expansor, que elimina va o efeito adverso do aparelho expansor com acrílico, como a irritação dos tecidos moles causada pela impactação de alimentos sob o acrílico. LINES, em 197537, publicou um estudo sobre ERM realizada por meio de corticotomia, em pacientes fora da fase de crescimento. O dispositivo de expansão utilizado foi o Hyrax e a técnica cirúrgica realizada foi uma incisão no palato da espinha nasal posterior até o forame incisivo, completada com duas osteotomias nas paredes laterais da maxila que se estendia da abertura piriforme até o túber da maxila. Não houve qualquer complicação que contra-indicasse a técnica cirúrgica. O autor concluiu que a expansão maxilar poderia ser indicada para pacientes fora da fase de crescimento com o auxílio de osteotomias e que a área de aumento da.

(35) 7 2. Revisão da Literatura ______________________________________________________________________________________________________. resistência óssea não era a da sutura palatina mediana, mas as suturas zigomaticomaxilar, zigomaticotemporal e zigomaticofrontal. BELL e EPKER, em 19767, afirmaram que as tentativas de ERM, em adultos, estavam associadas à ausência de expansão, ou seja, os dentes eram meramente posicionados lateralmente no osso, sem a abertura da sutura palatina mediana (a inclinação dos dentes para vestibular deu-se juntamente com o osso alveolar que se curvou). A sobrecorreção, pretendendo eliminar esse efeito, mostrou-se frustrante devido à ausência de controle e predição da recidiva após a remoção do aparelho. Vários tipos de osteotomias têm sido sugeridos, empiricamente, para facilitar o movimento lateral da maxila. Os autores sugeriram variações nas osteotomias de acordo com a correção desejada: correção de deficiência horizontal total bilateral da maxila com mordida cruzada, correção de deficiência horizontal posterior bilateral da maxila com mordida cruzada, correção de deficiência horizontal unilateral da maxila com mordida cruzada e correção de deficiência horizontal posterior unilateral da maxila com mordida cruzada. Concluíram que a seleção da osteotomia foi fundamental para o sucesso do tratamento de deficiência maxilar bilateral ou unilateral, por meio da liberação da maxila dos pilares zigomaticomaxilar e pterigomaxilar. KENNEDY 3rd et al., em 197632, realizaram um estudo em macacos Rhesus. A seleção desse modelo de animal deve-se a similaridade, aos humanos, de sua arquitetura músculo-esquelética e dentição. Foram realizados registros iniciais de 16 animais (machos e fêmeas), cada um pesando sete quilogramas aproximadamente. O aparelho utilizado para produzir a ERM foi tipo Haas, sendo que o acrílico do aparelho foi estendido da face mesial dos primeiros pré-molares e até a distal dos terceiros molares. Os animais foram divididos em quatro grupos: grupo I (três animais) controle, expansão sem cirurgia; grupo II (cinco animais) recebeu uma osteotomia maxilar lateral; grupo III (três animais) recebeu osteotomia somente no palato; grupo IV (cinco animais) osteotomia na parede lateral da maxila e palato. Os resultados desse estudo mostraram que a seleção da osteotomia poderia ajudar na expansão. Houve um aumento significativo na quantidade de movimento lateral na maxila nos animais submetidos a uma osteotomia maxilar prévia. A osteotomia mais.

(36) 8 2. Revisão da Literatura ______________________________________________________________________________________________________. efetiva, segundo os autores, foi a do grupo II, ou seja, a osteotomia bilateral no processo zigomático da maxila. Obteve-se um movimento da base da maxila, pela expansão, com redução da resistência lateral, via osteotomia lateral da maxila, nasomaxilar e pterigomaxilar (grupo IV). Ainda segundo os autores, as mucosas palatinas e nasais permaneceram intactas e uniformes. As estruturas periodontais tiveram resultados semelhantes. Os pilares zigomáticos foram as áreas de maior resistência à expansão. Assim, as osteotomias para disjunção maxilar ficariam limitadas às porções laterais e nasopalatinas, obtendo-se uma técnica simplificada e conservadora, diminuindo o tempo e risco cirúrgico, amenizando o pós-operatório e tornando um procedimento ambulatorial. Em 1977, PERSSON e THILANDER43 fizeram uma avaliação histológica post mortem imediata das suturas intermaxilar e palatina transversa da maxila de 24 indivíduos com morte acidental, sendo dez do sexo feminino, e 14 do sexo masculino, com idade variando entre 15 e 35 anos. Concluíram que: a) O fechamento dessas suturas iniciou-se, geralmente, na mesma idade que o das demais suturas da calota craniana, ainda que não houvesse um avanço no mesmo grau. Foram esperadas amplas variações entre os indivíduos; b) Admitiu-se que, ao final do crescimento maxilar, aos 14 anos para mulheres e aos 17 para os homens, iniciou-se o fechamento das suturas mediana e transversa da maxila e, muito provavelmente, de todas as outras suturas maxilares; c) Demonstraram que o grau de obliteração apresentou progresso com a idade, em sentidos póstero-anterior e infra-superior, apesar de ter havido uma significativa variação individual; d) Tomado esse conceito como verdadeiro, consideraram mulheres acima de 15 anos e homens acima dos 17 anos como pacientes fora da fase de crescimento. A partir dessa idade, havia indicação da ERM em alguns casos, porém, necessitaria do auxílio de uma cirurgia para diminuir as barreiras ocasionadas pelas suturas ósseas já consolidadas; e) As observações indicaram que mais fatores, além da idade cronológica, influenciaram fortemente no início e no progresso do fechamento sutural. EPKER e WOLFORD, em 198022, defenderam que, em pacientes acima de 16 anos, a tentativa da ERM é freqüentemente associada a fracassos, devido às.

(37) 9 2. Revisão da Literatura ______________________________________________________________________________________________________. suturas craniofaciais já se encontrarem fusionadas com o avanço da idade. Indicaram a ERMAC para casos acima dessa idade. Os autores descreveram a técnica de expansão unilateral com osteotomias laterais acima dos ápices das raízes dos dentes superiores, desde a região pterigomaxilar até região piriforme e osteotomia palatina, seguidas de ativação do aparelho disjuntor. O parafuso expansor era ativado de quatro a seis quartos de volta imediatamente após as osteotomias para se ter certeza de que o segmento dento-ósseo poderia ser movido. Depois o paciente era instruído para ativar o parafuso por seis dias, quando era avaliado o grau de expansão obtido. O parafuso era mantido como contenção por seis a oito semanas e, nos casos de expansões maiores, de oito a dez milímetros, foi conservado por mais dois ou três meses. Para as expansões bilaterais da maxila, indicaram a osteotomia de Le Fort I, junto com a osteotomia lateral, seguida da ativação do aparelho disjuntor. Segundo os autores, o procedimento cirúrgico poderia ser realizado em ambiente ambulatorial, com anestesia local, causando pouca morbidade ao paciente no pós-operatório. Em 1983, JACOBS e SINCLAIR31 aconselharam o uso de um expansor palatino semelhante ao Hyrax, pela menor tendência de comprometer o suprimento sangüíneo da mucosa do palato. Nos casos em que uma deficiência transversal esquelética isolada existia e nenhuma outra cirurgia maxilar era necessária, a osteotomia lateral seguida pela ERM deveria ser o procedimento de escolha. Nos casos de discrepância esquelética maxilar associada com outros problemas, a cirurgia da maxila multisegmentada poderia ser a mais indicada. Em 1984, GLASSMAN et al.25 sugeriram uma simplificação da técnica cirúrgica a partir da análise de 16 casos tratados em ambulatório. A osteotomia preconizada pelos autores iniciava-se cinco milímetros acima dos ápices dentais, no fundo do vestíbulo. Foi feita uma incisão do canino até o segundo molar e a osteotomia caminhava da abertura piriforme em direção ao pilar zigomático, na parede lateral maxilar, não foi realizada a separação da placa pterigóide, o que diminuiu a possibilidade de ocorrer hemorragia. As expansões foram comprovadas por meio de radiografias oclusais e com o surgimento de diastemas entre os incisivos centrais superiores. A ativação do dispositivo de expansão era realizada até o surgimento de.

(38) 10 2. Revisão da Literatura ______________________________________________________________________________________________________. uma área isquêmica na mucosa, na qual se desativava o parafuso até que a isquemia desaparecesse. Após três dias de pós-operatório inicia-se a ativação do dispositivo de expansão, o protocolo de ativação do parafuso expansor do aparelho Hyrax, segundo os autores foi de um milímetro no momento da cirurgia e duas ativações diárias de ¼ de volta. O expansor deveria ser travado após atingir as metas estabelecidas no planejamento e permanecer em posição por três meses, seguida da utilização de uma placa de contenção por aproximadamente três meses. Segundo os autores, a técnica cirúrgica indicada eliminaria a osteotomia na sutura palatina, diminuiria o tempo, a morbidade e as complicações pós-cirúrgicas, que se resumem à desvitalização dos dentes (quando não há uma divergência apical dos incisivos centrais), extrusão dos dentes de ancoragem e sangramento nasal. Estudando a ERMAC sem a osteotomia da sutura palatina mediana, KRAUT, em 198434, relatou sucesso no procedimento para corrigir as deficiências transversais da maxila, estenose nasal e também problemas relacionados com o comprimento da arcada. O autor relatou a cirurgia de 25 pacientes e afirmou que a osteotomia da parede lateral da maxila, combinada com a disjunção pterigomaxilar e a separação da sutura palatina mediana, permitiram o sucesso da ERM da maxila em 23 pacientes. Dois pacientes que não responderam ao tratamento possuíam uma sutura palatina mediana muito espessa, necessitando de uma osteotomia na sutura obtendo, com isso, sucesso no tratamento. Em 1984, LEHMAN Jr., HAAS e HAAS36 utilizaram o procedimento de ERMAC no tratamento de 56 pacientes com deficiência transversal da maxila e deformidades dentofaciais associadas. Foram 34 do sexo feminino e 22 do sexo masculino, com idade variando entre 19 e 47 anos. Os autores observaram que a osteotomia do pilar zigomaticomaxilar, em combinação com um aparelho de expansão palatina (tipo Haas), é a técnica indicada para adultos com deficiência transversal da maxila. A técnica cirúrgica consistiu na osteotomia do pilar zigomaticomaxilar e da porção anterior da parede lateral nasal. Os autores não acreditavam que a secção da sutura pterigomaxilar fosse sempre necessária, mas realizavam a osteotomia mediana do palato caso observassem ossificação da sutura..

(39) 11 2. Revisão da Literatura ______________________________________________________________________________________________________. TURVEY, em 198554, mostrou a possibilidade de a ERMAC ser realizada por meio de uma osteotomia Le Fort I realizada com dois, três e quatro segmentos ósseos, de acordo com os objetivos ortodônticos. Foram tratados 104 pacientes, sendo 76 do sexo feminino e 28 do sexo masculino, com idade entre dez a 44 anos, com média de 24,7 anos. A quantidade de expansão variou de três a dez milímetros. A amostra foi composta de 33 pacientes (dois segmentos), 62 pacientes (três segmentos) e nove pacientes (quatro segmentos). O autor concluiu que a utilização desta técnica cirúrgica permitiria, ao tratamento, movimentos ósseos em várias direções; as complicações cirúrgicas foram raras e a estabilidade mostrou-se adequada. Em 1987, ALPERN e YUROSKO1 mostraram que a ERM, utilizando um aparelho bite-plane, oferece ao ortodontista condições para realizar tratamento em adultos com deficiência transversal da maxila. Os autores realizaram a ERM, em 82 pacientes com menos de 25 anos utilizando o aparelho bite-plane com sucesso em pacientes do sexo feminino com idade de até 18 anos e pacientes do sexo masculino de até 21 anos. Nos 25 pacientes adultos, com idade entre 22 e 43 anos (média de idade de 30 anos), sendo sete do sexo masculino e 18 do sexo feminino, obtiveram expansão com o mesmo aparelho, porém, associado ao procedimento cirúrgico. Foi recomendado que o procedimento fosse realizado em âmbito hospitalar, com anestesia geral. O bite -plane, que foi cimentado previamente à cirurgia, era similar ao Hyrax, porém, com acrílico cobrindo os dentes posteriores. Foi realizada uma incisão na altura dos incisivos laterais estendendo-se até os segundos molares pela vestibular, e uma osteotomia horizontal paralela ao plano oclusal e acima dos ápices dentais, não havendo o envolvimento cirúrgico da sutura palatina mediana. Na região da fissura pterigomaxilar foram separadas as laminas pterigóides. A ativação deu-se com a abertura de seis a oito quartos de voltas. Segundo os autores, os pacientes toleraram bem o procedimento, com o mínimo de sangramento e dor ou risco cirúrgico. Os autores concluíram ser possível tratar pacientes adultos (22 até 43 anos) com deficiência transversal da maxila, por meio de procedimentos cirúrgicos conservadores com o mínimo de risco e dor, sendo os propósitos do tratamento atingidos..

(40) 12 2. Revisão da Literatura ______________________________________________________________________________________________________. POGREL et al., em 199245, afirmaram que, em 1970, aproximadamente 5% dos pacientes ortodônticos eram adultos, já em 1980, representavam 15% e, em 1983, 24% de todos os pacientes ortodônticos. Segundo os autores, adultos com discrepância transversal da maxila superior a cinco milímetros deveriam ser tratados com ERMAC. Nesse estudo, o procedimento de ERMAC realizado constou de osteotomias bilaterais do suporte zigomático e osteotomia palatina mediana combinada com o uso de um aparelho ortopédico dentosuportado (Hyrax). A amostra constituiu-se de 12 pacientes adultos, sendo oito do sexo feminino e quatro do sexo masculino, com idade variando de 16 a 32 anos, mostrando uma média de 23 anos. O aparelho Hyrax foi inicialmente ativado até obter-se um milímetro de separação entre os incisivos centrais superiores e, posteriormente, o paciente continuou ativando duas vezes ao dia, de manhã e a noite até a expansão desejada ser obtida. A média obtida de expansão foi de 7,5mm (variação de seis a 13mm) na região do primeiro molar, alcançada em três semanas, e permaneceu estável depois de 12 meses, com uma recidiva média para todo o grupo de 0,88 ± 0,48mm. A morbidade ficou limitada a um pequeno desconforto pós-operatório. Os resultados indicaram que a ERMAC foi um processo seguro, simples e confiável para obtenção de um aumento permane nte na largura maxilar esquelética em adultos. CAPELOZZA FILHO et al., em 199417, relataram que a ERMAC tem se tornado um procedimento rotineiro na clínica ortodôntica, depois de tentativas frustradas de ERM convencional em pacientes fora da fase de crescimento e pacientes com algum comprometimento periodontal, principalmente na área vestibular dos dentes posteriores. Utilizaram, para esse estudo, cinco pacientes da clínica privada dos autores, no período de 1980 a 1990. O aparelho era semelhante ao descrito por Haas e a técnica cirúrgica adotada executou as osteotomias vestibular e anterior preconizadas, evitando as osteotomias da sutura palatina mediana da maxila e da parede nasal lateral22. O parafuso expansor foi ativado após a osteotomia, até promover o rompimento da sutura mediana da maxila, evidenciada clinicamente pela separação dos incisivos centrais superiores. Em seguida, o expansor era totalmente desativado e, após um período médio de 48 a 72 horas, o expansor passava a ser ativado 2/4 de volta ao dia, até que a expansão almejada fosse considerada.

(41) 13 2. Revisão da Literatura ______________________________________________________________________________________________________. satisfatória. Os autores concluíram que a ERMAC possuía vantagens na qualidade e na quantidade da expansão obtida, estando indicada para pacientes com idade superior a 30 anos que necessitassem de uma grande expansão da base óssea; que tivessem perda óssea horizontal na região posterior da maxila, mesmo que de forma aceitável para um tratamento ortodôntico convencional; que não aceitassem o desconforto presumido na evolução da ERM e tivessem tentado, sem sucesso, a ERM. SHETTY et al., em 199451, estudaram a biomecânica da expansão maxilar cirúrgica em adultos para avaliar a resposta do estresse interno da expansão palatina. Foi construído um modelo do crânio tridimensional, utilizando-se um modelo fotoelástico, no qual foi aplicado um dispositivo tipo Hyrax. Foram realizados cortes sobre o material imitando as osteotomias utilizadas para a expansão cirúrgica. Os resultados mostraram que as suturas palatina mediana e a pterigomaxilar foram as primeiras áreas de resistência às forças expansivas. Os efeitos das forças produzidas pelo aparelho manifestaram-se em áreas distantes de sua aplicação. Os autores concluíram, baseados nas observações, que uma completa osteotomia nas suturas palatina mediana e pterigomaxilar foram essenciais para o sucesso da expansão em adultos. Em função das forças produzidas pelo aparelho terem sido ortopédicas foi esperado que existisse desconforto e dor para o paciente. BETTS et al., em 199510, realizaram um estudo, no qual enfatizaram a importância da identificação das características clínicas e radiográficas da deficiência transversal da maxila e dos métodos aplicados para o diagnóstico e tratamento dessas deformidades no paciente adulto. A etiologia da deficiência transversal era multifatorial, incluindo fatores congênitos de desenvolvimento, além de fatores traumáticos e iatrogênicos. Para os autores, um correto diagnóstico deveria envolver avaliação clínica e radiográfica, sendo o cefalograma pósteroanterior a maneira mais adequada para a identificação e avaliação da discrepância esquelética. transversal,. utilizando. alguns. pontos. radiográficos. da. análise. cefalométrica desenvolvida por RICKETTS em 196148. Em pacientes com maturidade esquelética (15,5 anos ou mais), quando o índice diferencial transverso maxilomandibular foi maior que cinco milímetros, a expansão cirúrgica poderia ser.

(42) 14 2. Revisão da Literatura ______________________________________________________________________________________________________. indicada. Caso o índice diferencial fosse menor ou igual a cinco milímetros, a expansão ortopédica ou ortodôntica poderia corrigir efetivamente ou camuflar o problema esquelético transversal. Observaram, ainda, que o padrão da expansão transversal era diferente para a expansão maxilar cirúrgica em relação às osteotomias, que ocorreu mais nos caninos e menos nos molares. Já na osteotomia Le Fort I havia mais expansão nos molares do que nos caninos. Segundo os autores, os benefícios do tratamento da deficiência transversal da maxila incluem melhora na estabilidade dental e esquelética, menor necessidade de extrações para produzir alinhamento e nivelamento, aumento da visibilidade bucal durante o sorriso, e ocasionalmente, melhora na respiração nasal. Segundo BASDRA, ZÖLLER e KOMPOSCH, em 19955, as discrepâncias transversais. maxilares. eram. rotineiramente. corrigidas. nos. pacientes. em. crescimento, com a utilização de aparelhos que separavam a sutura palatina mediana e as suturas maxilares associadas. Esse tipo de ERM não era viável em adultos, principalmente por causa do aumento da resistência das suturas. Para estas situações, a ERMAC foi um método alternativo que reduzia a resistência da sutura palatina mediana para corrigir a constrição maxilar em adultos. Segundo os autores, a ERMAC afetava apenas o plano transverso do espaço. Pacientes com problemas esqueléticos ântero-posteriores ou verticais eram freqüentemente submetidos à osteotomia Le Fort I de dois ou três segmentos. Contudo, acreditavam que uma ERMAC seguida a um procedimento Le Fort I de um segmento teria menor risco de complicações e produziria uma expansão mais estável. Em casos de mordida cruzada unilateral, a ERMAC também poderia ser uma alternativa de tratamento, realizando uma osteotomia apenas de um lado permitindo maior translação lateral, criando uma situação diferente de ancoragem. Em ambas as situações, a contenção foi similar ao de um caso não cirúrgico, isto é, o aparelho de expansão deveria permanecer no local por, no mínimo, três meses após ser alcançada a correção desejada e, posteriormente, uma contenção deveria ser usada por mais um ano. Nos casos em que foi requerida a correção ortodôntica posterior à expansão, o aparelho de contenção pôde ser substituído após três meses por um arco palatino entre os molares..

(43) 15 2. Revisão da Literatura ______________________________________________________________________________________________________. STRÖMBERG e HOLM, em 199553, apresentaram um estudo em que realizaram a ERMAC em 20 pacientes adultos, com média de idade de 36 anos e três meses, divididos em nove indivíduos do sexo feminino e 11 do masculino. Foram feitos exames radiográficos panorâmicos, telerradiografias em norma lateral e frontal e modelos de estudo. Depois de instalado o aparelho expansor, os pacientes foram operados sob anestesia geral, realizando-se as osteotomias bilaterais Le Fort I, sem nenhum esforço para separar a maxila da lâmina pterigóide. Após sete dias de pósoperatório, o aparelho expansor começou a ser ativado até que fosse conseguido um relacionamento transverso satisfatório. A expansão definitiva entre os primeiros molares foi de 7,1 ± 2,4mm e 4,8 ± 2,7mm para os caninos. A recidiva medida após o período de observação ocorreu nas regiões correspondentes a 1,2 ± 1,3mm e 0,2 ± 2,1mm. Os autores observaram, também, que a sutura palatina anterior ao forâmen palatino ossificou posteriormente. PROFFIT, TURVEY e PHILIPS em 199647 observaram que a estabilidade e previsibilidade dos procedimentos cirúrgicos variavam pela direção do movimento cirúrgico, pelo tipo de fixação e pela técnica cirúrgica empregada. Em relação à deficiência transversal da maxila, os autores destacaram que, em pacientes tratados na Universidade da Carolina do Norte, os resultados da ERMAC mostraram-se mais estáveis do que os obtidos com a expansão cirúrgica por meio de osteotomias laterais. Em 1996, avaliando pacientes com deficiência transversal da maxila e suas possibilidades de tratamento, BANNING et al.4 concluíram que a expansão dentoalveolar lenta é mais indicada na fase da dentição decídua e dentadura mista, podendo ser também usada em pacientes adultos jovens. Em pacientes adultos com maturidade óssea, o mais indicado é a ERMAC. Na técnica utilizada pela Academia Médica da Pensilvânia, a maxila deve ser separada na sutura palatina mediana, nos pilares maxilares e na sutura pterigomaxilar. Os autores afirmaram bons resultados e estabilidades com esta técnica. A revisão de literatura mostrou, também, bons resultados com a cirurgia no tratamento da deficiência transversal da maxila em pacientes adultos, podendo ser benéfica na prevenção das recidivas e problemas periodontais..

(44) 16 2. Revisão da Literatura ______________________________________________________________________________________________________. NORTHWAY e MEADE Jr., em 199742, realizaram um estudo comparativo com uma amostra de 42 pacientes, utilizando-se o aparelho expansor Haas, divididos em quatro grupos: 1) grupo controle composto por cinco pacientes submetidos somente ao tratamento ortodôntico; 2) 15 pacientes submetidos à ERM (oito do sexo masculino e sete do sexo feminino); 3) sete pacientes do sexo feminino com corticotomia vestibular submetidos à ERMAC; 4) 15 pacientes com corticotomia vestibular e osteotomia da sutura palatina mediana, submetidos à ERMAC. Modelos ortodônticos de gesso foram medidos no pré-tratamento, após o tratamento ortodôntico efetuado posteriormente à expansão e após a remoção aparelho, num período não determinado pelos autores. Verificaram que o aumento da distância intermolar permaneceu estável; a profundidade do palato foi reduzida na amostra de ERMAC; houve aumento da largura do palato mais acentuada nos pacientes submetidos à cirurgia; as inclinações dentais foram controladas e estáveis; e a condição gengival vestibular, avaliada por períodos superiores a dois anos, mostrou ser mais aceitável em adultos expandidos com assistência cirúrgica. SILVERSTEIN e QUINN, em 199752, afirmaram que a deficiência maxilar poderia ser tratada ortodôntica ou cirurgicamente com expansão palatina, contudo, a estabilidade da expansão em longo prazo estaria diretamente relacionada com a maturidade esquelética. Em pacientes que apresentaram suturas ossificadas, o efeito observado, na maioria dos casos, foi a inclinação dental, a flexão do osso alveolar sem movimento esquelético, os defeitos periodontais e a recessão gengival. Como vantagens da ERMAC citaram a saúde periodontal, o aumento no fluxo de ar nasal, a eliminação da falta de espaços para o alinhamento dental, a melhora cosmética do corredor bucal e, muitas vezes, a eliminação de extrações dentais por falta de espaço. As indicações para expansão foram: qualquer caso em que a expansão ortodôntica houvesse falhado havendo necessidade de romper-se a resistência das suturas, deficiências transversais superiores a cinco milímetros, pacientes com as suturas fusionadas. Segundo os autores, tratava-se de um procedimento fácil e de baixa morbidade. Os riscos operatórios foram mínimos (hemorragias; necroses por pressão do aparelho em cirurgias em que a separação da maxila não ocorreu)..