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(1)UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA. ANÁLISE CEFALOMÉTRICA COMPARATIVA ENTRE CRIANÇAS RESPIRADORAS BUCAIS E NASAIS. MARCO ANTONIO LORENZETTI. SÃO BERNARDO DO CAMPO 2007.

(2) UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA. ANÁLISE CEFALOMÉTRICA COMPARATIVA ENTRE CRIANÇAS RESPIRADORAS BUCAIS E NASAIS. MARCO ANTONIO LORENZETTI Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do Título de MESTRE pelo Programa de PósGraduação em ODONTOLOGIA, Área de concentração em Ortodontia.. Orientador: Prof. Dr. Eduardo Kazuo Sannomiya. SÃO BERNARDO DO CAMPO 2007 2.

(3) DEDICO ESTE TRABALHO. Primeiramente a Deus, por guiar meus passos e iluminar o meu caminho.. Aos meus pais, Adilson e Marilene que sempre me incentivaram em todas as minhas decisões não medindo esforços na minha formação moral e profissional, sendo os principais incentivadores para a realização dos meus sonhos profissionais.. À minha esposa Rosilene e às minhas filhas Èrica, Camila e Caroline por compreenderem minha ausência e meu esforço na busca constante do aprimoramento profissional. E que este trabalho sirva de estímulo para a busca de seus sonhos.. Às crianças das creches que participaram da amostra e que sem elas não seria possível a realização deste trabalho, a minha eterna gratidão.. III.

(4) AGRADECIMENTO ESPECIAL. Ao Prof. Dr. Eduardo Kazuo Sannomiya por aceitar o desafio e pela confiança em mim depositada. Meu reconhecimento pela valiosa orientação, disponibilidade e seriedade com que me ajudou na realização deste trabalho. Muito obrigado.. IV.

(5) AGRADECIMENTOS ESPECIAIS. Ao Prof. Dr. Danilo Furquim Siqueira pela orientação, pelos ensinamentos transmitidos e pelo exemplo de ética e profissionalismo. Minha admiração, reconhecimento e os meus sinceros agradecimentos. Aos meus amigos e companheiros Dr. Mário Katsutani Sobrinho, Fga Márcia Gomes Cassita e Dr. Reinaldo Abdala Junior que contribuíram na realização deste trabalho, o meu muito obrigado.. AGRADECIMENTOS. Ao Prof. Dr. Marco Antonio Scanavini, Coordenador do Programa de PósGraduação em Ortodontia, pelos ensinamentos transmitidos durante o curso, pela seriedade, rigor e ética na condução do Curso. Às professoras doutoras Fernanda Cavicchioli Goldenberg, Fernanda Angelieri, Liliana Ávila Maltagliati Brangeli, Lylian Kanashiro, Maria Helena Ferreira Vasconcelos, Silvana Bommarito, ensinamentos transmitidos.. V. o. meu. agradecimento. pelos.

(6) Aos colegas da XII turma de Mestrado em Odontologia – Área de Concentração Ortodontia, Antonio Albuquerque de Brito, Ricardo Moreira Marques, Yasushi Inoue Miyahira, Roberto Simonetti, Fernando Alcides José de Souza, Juliana Oliveira, Thais Penin, Anelise Fengler, Claudia Pinato Marcondes, meu amigo e companheiro Rafael Gomes Correa Silva, pelos bons momentos vividos nestes dois anos, e que a amizade conquistada seja eternizada. E em especial ao amigo e irmão Mauro do Santos Picchioni pelo seu companheirismo e apoio sempre presente nas nossas jornadas. Aos amigos Márcio Antonio de Figueiredo e Gervásio Yoshio Gondo, pela amizade e companheirismo, verdadeiros irmãos.. Aos funcionários do Departamento de Pós-graduação: Ana, Célia, Marilene, Paula e Edílson.. Aos funcionários da Biblioteca, em especial a Sra. Noeme Timbó, pelo auxílio nas pesquisas bibliográficas para a realização deste trabalho. Ao Prof. Dr. José Roberto Pereira Lauris, pela orientação na análise estatística.. Aos funcionários das Creches e do centro de radiologia de Santa Cruz do Rio Pardo, em especial a Ivana, que contribuíram na realização deste trabalho.. VI.

(7) SUMÁRIO. RESUMO------------------------------------------------------------------------------------------. XII. ABSTRACT---------------------------------------------------------------------------------------. XIV. LISTA DE FIGURAS---------------------------------------------------------------------------. XVI. LISTA DE TABELAS---------------------------------------------------------------------------. XVIII. LISTA DE GRÁFICOS------------------------------------------------------------------------. XIX. 1 INTRODUÇÃO----------------------------------------------------------------------------------. 1. 2 REVISÃO DA LITERATURA ----------------------------------------------------------------. 4. 3 PROPOSIÇÃO-----------------------------------------------------------------------------------. 28. 4 MATERIAL E MÉTODO----------------------------------------------------------------------. 30. 4.1 Amostra--------------------------------------------------------------------------------. 31. 4.2 Método ---------------------------------------------------------------------------------. 31. 4.2.1 Avaliação clínica ------------------------------------------------------------. 31. 4.2.1.1 Avaliação ortodôntica---------------------------------------------------------------. 32. 4.2.1.2 Avaliação clínica otorrinolaringológica -----------------------------------------. 32. 4.2.1.3 Avaliação clínica fonoaudiológica------------------------------------------------. 32. 4.2.2 Obtenção das telerradiografias laterais ----------------------------. 33. 4.2.3 Métodos e equipamentos utilizados na obtenção VII.

(8) dos traçados cefalométricos --------------------------------------------. 33. 4.2.4 Elaboração do traçado cefalométrico ---------------------------------. 34. 4.2.5 Demarcação dos pontos cefalométricos------------------------------. 35. 4.2.5.1 Pontos cranianos anatômicos -----------------------------------------------------. 35. 4.2.5.2 Pontos cranianos construídos ----------------------------------------------------. 37. 4.2.5.3 Pontos anatômicos maxilares ------------------------------------------------------. 38. 4.2.5.4 Pontos anatômicos mandibulares ------------------------------------------------. 39. 4.2.5.5 Pontos mandibulares construídos -----------------------------------------------. 40. 4.2.5.6 Pontos dentários ----------------------------------------------------------------------. 41. 4.2.6 Linhas e planos cefalométricos -----------------------------------------. 42. 4.2.6.1 Linhas cefalométricas ------------------------------------------------------------. 42. 4.2.6.2 Planos cefalométricos ---------------------------------------------------------------. 44. 4.2.7 Variáveis cefalométricas -----------------------------------------------. 45. 4.2.7.1 Convexidade do ponto A ------------------------------------------------------------. 46. 4.2.7.2 Profundidade facial--------------------------------------------------------------------. 47. 4.2.7.3 Profundidade da maxila -------------------------------------------------------------. 48. 4.2.7.4 Comprimento do corpo mandibular ------------------------------------------------. 49. 4.2.7.5 Altura facial inferior - --------------------------------------------------------------------. 50. 4.2.7.6 Eixo facial. 51. ------------------------------------------------------------------------------. 4.2.7.7 Cone facial -------------------------------------------------------------------------------. 52. 4.2.7.8 Plano palatal-------------------------------------------------------------------------------- 53 4.2.7.9 Plano mandibular---- --------------------------------------------------------------------- 54 4.2.7.10 Altura facial posterior------------------------------------------------------------------. 55. 4.2.7.11 Arco mandibular-------------------------------------------------------------------------- 56 4.2.7.12 Protrusão do incisivo inferior--------------------------------------------------------. 57. 4.2.7.13 Protrusão do i ncisivo superior-------------------------------------------------------. 58. 4.2.8 Análise Estatística------------------------------------------------------------. 59. 4.2.8.1 Método estatístico-----------------------------------------------------------------------. 59. 4.2.8.2 Erro do método--------------------------------------------------------------------------. 59. 5 RESULTADOS ----------------------------------------------------------------------------------. 60. 5.1 Erro do método -----------------------------------------------------------------------. 61. 5.2 Relações entre os padrões respiratórios e as variáveis cefalométricas dentro das faixas etárias -------------------------VIII. 62.

(9) 5.2.1 Relações padrões respiratório e va riáveis cefalométricas, idade 7 a 8 anos com má-oclusão Cl.I-----------------------. 63. 5.2.2 Relações padrões respiratórios e variáveis cefalométricas, idade 7 a 8 anos com má-oclusão Cl.II-1-------------------. 64. 5.2.3 Relações padrões respiratórios e variáveis cefalométricas, idade 9 a 10 anos com má-oclusão Cl. I------------------. 65. 5.2.4 Relações padrões respiratórios e variáveis cefalométricas, idade 9 a 10 anos com má-oclusão Cl. II-1---------------. 66. 5.2.5 Relações padrões respiratórios e variáveis cefalométricas, idade 11 a 12 anos com má-oclusão Cl. I-----------------. 67. 5.2.6 Relações padrões respiratórios e variáveis cefalométricas, idade 11 a 12 anos com má-oclusão Cl. II-1--------------. 68. 5.3 Médias dos valores das variáveis cefalométricas para todos os grupos estudados---------------------------------------------------------------. 69. 5.3.1 Variáveis Esqueléticas Sagitais--------------------------------------------. 69. 5.3.1.1 Média dos valores da convexidade do ponto A para todos os grupos estudados -----------------------------------------------------------. 69. 5.3.1.2 Média dos valores da Profundidade facial para todos os grupos estudados -----------------------------------------------------------. 70. 5.3.1.3 Média dos valores da Profundidade da maxila para todos os grupos estudados-------------------------------------------------------------- 71 5.3.1.4 Média dos valores do Comprimento do corpo mandibular para todos os grupos estudados-------------------------------------------------------- 72 5.3.2 Variáveis Esqueléticas Verticais----------------------------------------------73 5.3.2.1 Média dos valores da Altura facial inferior para todos os grupos estudados--------------------------------------------------------------------- 73 5.3.2.2 Média dos valores do Eixo facial para todos os grupos estudados--------------------------------------------------------------------- 74 5.3.2.3 Média dos valores do Cone facial para todos os grupos estudados---------------------------------------------------------------------- 75 5.3.2.4 Média dos valores do Plano palatal para todos os grupos estudados----------------------------------------------------------------------- 76 5.3.2.5 Média dos valores do Plano mandibular para todos os grupos estudados----------------------------------------------------------------------- 77 IX.

(10) 5.3.2.6 Média dos valores da Altura facial posterior para todos os grupos estudados---------------------------------------------------------------------- 78 5.3.2.7 Média dos valores do Arco mandibular para todos os grupos estudados----------------------------------------------------------------------- 79 5.3.3 Variáveis Dentárias------------------------------------------------------------- 80 5.3.3.1 Média dos valores da Protrusão do incisivo inferior para todos os grupos estudados--------------------------------------------------------80 5.3.3.2 Média dos valores da Protrusão do incisivo superior para todos os grupos estudados--------------------------------------------------------------- 81. 6 DISCUSSÃO----------------------------------------------------------------------------------------- 82 6.1 Escolha do tema -----------------------------------------------------------------------. 83. 6.2 Metodologia-------------------------------------------------------------------------------- 85 6.3 Escolha da amostra ------------------------------------------------------------------- 86 6.4 Discussão dos resultados obtidos ------------------------------------------------. 87. 6.4.1 Relação entre os padrões respiratórios com as variáveis cefalométricas dentro das faixas etárias---------------- 88 6.4.2 - Análise das variáveis cefalométricas individualmente-------------- 89 6.4.2.1 - Variáveis Esqueléticas Sagitais--------------------------------- 89 6.4.2.1.1 Convexidade do ponto A ------------------------------------------------------------. 89. 6.4.2.1.2 Profundidade facial -------------------------------------------------------------------- 90 6.4.2.1.3 Profundidade da maxila----------------------------------------------------------------- 90 6.4.2.1.4 Comprimento do corpo mandibular-------------------------------------------------- 91 6.4.2.2 Variáveis Esqueléticas Verticais----------------------------------- 92 6.4.2.2.1 Altura facial inferior--------------------------------------------------------------------. 92. 6.4.2.2.2 Eixo facial---------------------------------------------------------------------------------- 93 6.4.2.2.3 Cone facial-------------------------------------------------------------------------------- 93 6.4.2.2.4 Plano palatal------------------------------------------------------------------------------ 94 6.4.2.2.5 Plano mandibular------------------------------------------------------------------------ 94 6.4.2.2.6 Altura facial posterior------------------------------------------------------------------- 95 6.4.2.2.7 Arco mandibular------------------------------------------------------------------------- 95 6.4.2.3 Variáveis Dentárias--------------------------------------------------- 96 6.4.2.3.1 Protrusão do incisivo inferior e superior-------------------------------------------- 96 6.4.3 Método estatístico empregado----------------------------------------------- 97 X.

(11) 7 CONCLUSÃO--------------------------------------------------------------------------------------- 98. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS------------------------------------------------------------ 101. ANEXOS---------------------------------------------------------------------------------------------- 107. XI.

(12) LORENZETTI, M. A. Análise cefalométrica comparativa entre crianças respiradoras bucais e nasais. 2007. 115 p. Dissertação (Mestrado em Ortodontia) Faculdade de Odontologia, Universidade Metodista, São Bernardo do Campo, 2007.. RESUMO. Existem muitas controvérsias sobre a real interferência da respiração no crescimento craniofacial. Este estudo avaliou a possível relação da influência do padrão respiratório com as variáveis cefalométricas: 1) variáveis esqueléticas sagitais: convexidade do ponto A, profundidade facial, profundidade da maxila e comprimento do corpo mandibular; 2) variáveis esqueléticas verticais: altura facial inferior, eixo facial, cone facial, plano palatal, plano mandibular, altura facial posterior e arco mandibular; 3) variáveis dentárias: protrusão do incisivo inferior e protrusão do incisivo superior. A amostra constituiu-se de 120 crianças do sexo masculino e do sexo feminino com más-oclusões dentárias de Classe I e II-1, respiradores bucais e nasais na fase da dentadura mista e permanente, com indicação para tratamento ortodôntico. Após as avaliações ortodôntica, otorrinolaringológica e fonoaudiológica a amostra foi dividida em 2 grupos: 60 crianças portadoras de más-oclusões Classe I e Classe II-1 respiradoras bucais e 60 crianças portadoras de más-oclusões Classe I e Classe II-1 respiradoras nasais, sendo cada grupo divididos em 3 subgrupos nas faixas etárias: 7 a 8 anos, 9 a 10 anos e 11 a 12 anos. Após a obtenção dos resultados e a interpretação da análise estatística, foi possível concluir que: 1) das relações entre os padrões respiratórios (bucal e nasal) e as variáveis esqueléticas sagitais:. constatou-se. que. houve. diferença. estatisticamente. significante,. apresentando-se as variáveis cefalométricas: Convexidade pto. A: aumentada no grupo de respiração bucal, idade de 7 a 8 anos com má-oclusão Classe I. Profundidade facial : aumentada no grupo de respiração bucal, idade de 9 a 10 anos com má-oclusão Classe II-1. Profundidade maxila: aumentada no grupo de respiração bucal, idade de 9 a 10 anos com má-oclusão Classe II-1; 2) das relações entre os padrões respiratórios (bucal e nasal) e as variáveis esqueléticas verticais: XII.

(13) constatou-se que houve diferença estatisticamente significante, apresentando-se as variáveis cefalométricas: Cone facial: diminuída no grupo de respiração bucal, idade 9 a 10 anos com má-oclusão Classe I. Arco mandibular : diminuída no grupo de respiração bucal, idade 7 a 8 anos com má-oclusão Classe II-1.; 3) das relações entre os padrões respiratórios (bucal e nasal) e as variáveis dentárias: constatou-se que não houve diferença estatisticamente significante para nenhuma das variáveis dentárias analisadas: protrusão do incisivo inferior e superior , não se relacionando com os padrões respiratórios (bucal e nasal).. Palavras-chave: Respiração bucal – Cefalometria – Crescimento craniofacial. XIII.

(14) LORENZETTI, M. A. Comparative cephalometric analysis between mouth breathing and nose breathing children. 2007. 115 p. Dissertation (Master of Science in Orthodontics). Dental School, Methodist University, São Bernardo do Campo, 2007.. ABSTRACT. There are several controversies on the real interference from breathing on craniofacial growth. This study evaluated the possible relationship of the influence of breathing pattern with cephalometric variables: 1) sagittal skeletal variables: convexity of point A, facial depth, maxillary depth and mandibular body length; 2) vertical skeletal variables: lower facial height, facial axis, facial cone, palatal plane, mandibular plane, posterior facial height and mandibular arch; 3) dental variables: protrusion of mandibular incisor and protrusion of maxillary incisor. The sample was composed of 120 children, males and females, with Class I and II-1 malocclusions, mouth breathers and nose breathers, in the mixed and permanent dentition stages, with indication for orthodontic treatment. After orthodontic, ENT and speech evaluations, the sample was divided into 2 groups: 60 children with Class I and II-1 malocclusion, mouth breathers, and 60 children with Class I and II-1 malocclusion, nose breathers; each group was further divided into 3 subgroups according to age range, namely 7 to 8 years, 9 to 10 years, and 11 to 12 years. After achievement of results and interpretation of statistical analysis, the following could be concluded: 1) concerning the relationship between breathing patterns and sagittal skeletal variables, there was statistically significant difference with increase in the following cephalometric variables: convexity of point A for mouth breathers aged 7-8 years with Class I malocclusion; and facial depth and maxillary depth for mouth breathers aged 9-10 years with Class II-1 malocclusion; 2) concerning the relationship between breathing patterns and vertical skeletal variables, there was statistically significant difference with reduction in the following cephalometric variables: facial cone for the mouth breathers aged 9-10 years with Class I malocclusion; and mandibular arch for the mouth breathers aged 7-8 years with Class II-1 malocclusion; 3) concerning the XIV.

(15) relationship between breathing patterns and dental variables, there was no statistically significant difference for protrusion of either maxillary or mandibular incisors, without correlation with breathing patterns (mouth and nose breathing).. Key words: Mouth breathing – Cephalometrics – Craniofacial growth.. XV.

(16) LISTA DE FIGURAS. Figura 1 – Desenho anatômico ------------------------------------------------------------------- 35. Figura 2 – Pontos cranianos anatômicos ------------------------------------------------------ 36. Figura 3 – Pontos cranianos construídos ------------------------------------------------------ 37. Figura 4 – Pontos anatômicos maxilares ------------------------------------------------------ 38. Figura 5 – Pontos anatômicos mandibulares ------------------------------------------------- 39. Figura 6 A – Pontos mandibulares construídos --------------------------------------------- 40. Figura 6 B – Pontos mandibulares construídos ---------------------------------------------- 41. Figura 7 – Pontos dentários ----------------------------------------------------------------------- 42. Figura 8 A – Linhas cefalométricas -------------------------------------------------------------- 43. Figura 8 B – Linhas cefalométricas -------------------------------------------------------------- 44. Figura 9 – Planos cefalométricos ---------------------------------------------------------------- 45. Figura 10 –Convexidade do ponto A------------------------------------------------------------- 46. Figura 11 – Profundidade facial ------------------------------------------------------------------ 47. Figura 12 – Profundidade da maxila--------------------------------------------------------------48. Figura 13 – Comprimento do corpo mandibular----------------------------------------------- 49. XVI.

(17) Figura 14 – Altura facial inferior------------------------------------------------------------------- 50. Figura 15 – Eixo facial------------------------------------------------------------------------------- 51. Figura 16 – Cone facial------------------------------------------------------------------------------ 52. Figura 17 – Plano palatal-------------------------------------------------------------------------- 53. Figura 18 – Plano mandibular----- ---------------------------------------------------------------- 54. Figura 19 – Altura facial posterior----------------------------------------------------------------- 55. Figura 20 – Arco mandibular----------------------------------------------------------------------- 56. Figura 21 – Protrusão do incisivo inferior ----------------------------------------------------- 57. Figura 22 – Protrusão do incisivo superior ---------------------------------------------------- 58. XVII.

(18) LISTA DE TABELAS. Tabela 5.1 – Cálculo do erro sistemático (teste t pareado), e erro casual (Dahlberg).-----------------------------------------------------------62. Tabela 5.2.1 - Relações entre os padrões respiratórios e as variáveis cefalométricas na idade de 7 a 8 anos, má-oclusão Classe I---------- 63. Tabela 5.2.2 - Relações entre os padrões respiratórios e as variáveis cefalométricas na idade de 7 a 8 anos, má-oclusão Classe II-1------- 64. Tabela 5.2.3 - Relações entre os padrões respiratórios e as variáveis cefalométricas na idade de 9 a 10 anos, má-oclusão Classe I -------- 65. Tabela 5.2.4 - Relações entre os padrões respiratórios e as variáveis cefalométricas na idade de 9 a 10 anos, má-oclusão Classe II-1----- 66. Tabela 5.2.5 - Relações entre os padrões respiratórios e as variáveis cefalométricas na idade de 11 a 12 anos, má-oclusão Classe I------- 67. Tabela 5.2.6 - Relações entre os padrões respirató rios e as variáveis cefalométricas na idade de 11 a 12 anos, má-oclusão Classe II-1----68. XVIII.

(19) LISTA DE GRÁFICOS. Gráfico 5.3.1.1 Média dos valores da Convexidade do ponto A para todos os grupos estudados-------------------------------------------- 69. Gráfico 5.3.1.2 Média dos valores da Profundidade facial para todos os grupos estudados-------------------------------------------- 70. Gráfico 5.3.1.3 Média dos valores da Profundidade da maxila para todos os grupos estudados-------------------------------------------- 71. Gráfico 5.3.1.4 Média dos valores do Comprimento do corpo mandibular para todos os grupos estudados-------------------------------------------- 72. Gráfico 5.3.2.1 Média dos valores da Altura facial inferior para todos os grupos estudados--------------------------------------------- 73. Gráfico 5.3.2.2 Média dos valores do Eixo facial para todos os grupos estudados--------------------------------------------- 74. Gráfico 5.3.2.3 Média dos valores do Cone facial para todos os grupos estudados--------------------------------------------- 75. Gráfico 5.3.2.4 Média dos valores do Plano palatal para todos os grupos estudados--------------------------------------------- 76. Gráfico 5.3.2.5 Média dos valores do Plano mandibular para todos os grupos estudados---------------------------------------------- 77. Gráfico 5.3.2.6 Média dos valores da Altura facial posterior para todos os grupos estudados--------------------------------------------- 78. XIX.

(20) Gráfico 5.3.2.7 Média dos valores do Arco mandibular para todos os grupos estudados-----------------------------------------------79. Gráfico 5.3.3.1 Média dos valores da Protusão do incisivo inferior para todos os grupos estudados----------------------------------------------80. Gráfico 5.3.3.2 Média dos valores da Protusão do incisivo superior para todos os grupos estudados----------------------------------------------81. XX.

(21) 1. INTRODUÇÃO.

(22) INTRODUÇÃO. 2. 1 INTRODUÇÃO. A influência da respiração no crescimento craniofacial tem sido motivo de muitas controvérsias e estudos entre renomados autores no assunto durantes décadas.2,20,23,24,25,31. Este fato vem ao longo dos anos despertando o interesse e a preocupação por parte dos ortodontistas, otorrinolaringologistas, fonoaudiólogos, pediatras, alergistas e outros profissionais da saúde da importância de se avaliar precocemente já nos primeiros anos de vida o modo respiratório e sua relação com o crescimento craniofacial. A preocupação dos efeitos nocivos da respiração bucal sobre o crescimento facial já foi motivo de preocupação há mais de 142 anos, onde GOLDSMITH13 em 1994, por meio de um levantamento bibliográfico na literatura ortodôntica, relatou que por volta de 1864, Gorge Catlin mencionou em sua publicação com o título “Feche sua boca e salve sua vida” os efeitos nocivos da respiração bucal. E que posteriormente Dr. Edward H. Angle, em 1925, reeditou o seu trabalho e declarou concordar totalmente com seus conceitos de que algumas formas de más-oclusões dos dentes e deformidades faciais são devidas à respiração bucal. A literatura ortodôntica retrata estudos como o de MCNAMARA JR25 (1981), MELSEN et al.26 (1987), MATTAR et al.24 (2004) que as obstruções respiratórias podem interferir no crescimento craniofacial e ocasionar más-oclusões, tendo como causas das obstruções: hipertrofias das tonsilas, cornetos nasais hipertrofiados, desvio de septo nasal, rinite alérgica; como também provocar alterações posturais, e que as alterações do crescimento craniofacial dependem tanto das interferências de fatores genéticos como dos fatores ambientais. Porém, existem estudos como o de O’RYAN et al.28 (1982), SHAPIRO38 (1988), KLUEMPER; VIG; VIG20 (1995) que são contrários a essa relação entre respiração e crescimento craniofacial..

(23) INTRODUÇÃO. 3. Baseados na diversidade dos dados encontrados na literatura e das controvérsias existentes sobre o assunto, o presente estudo tem por objetivo realizar um estudo cefalométrico comparativo entre crianças respiradoras bucais e nasais. Para tanto fizemos uma revisão da literatura sobre o tema..

(24) 2 REVISÃO DA LITERATURA.

(25) REVISÃO DA LITERATURA. 5. 2 REVISÃO DA LITERATURA. A literatura ortodôntica retrata estudos desde os mais antigos até os atuais a problemática da respiração bucal e seu efeito no crescimento craniofacial, como também as controvérsias existentes sobre o assunto pelos mais diversos e renomados pesquisadores. RICKETTS 32 (1968) em seus estudos sobre a síndrome da obstrução respiratória concluiu que o equilíbrio funcional e a estabilidade dos resultados ortodônticos têm parecido aumentar com a remoção da obstrução respiratória e o restabelecimento da respiração nasal normal associado com um correto padrão de deglutição. WATSON; WARREN; FISCHER50 (1968) realizaram um estudo com 51 indivíduos de 9 a 17 anos de idade (28 do sexo masculino e 23 do sexo feminino), com o propósito de avaliar os graus de obstrução das vias aéreas nasais juntamente com o aumento da resistência nasal, para eleger um padrão de respiração bucal, determinar a natureza da obstrução e também para definir as classificações esqueletais. Os indivíduos foram avaliados por um otorrinolaringologista que mediu a resistência nasal e logo após a obtenção das medidas determinaram-se as evidências clínicas da respiração bucal, como também foram avaliadas as anatomias das vias aéreas nasais e orais. Os resultados mostraram que dos 51 indivíduos avaliados, 31 eram respiradores nasais e 20 respiradores bucais. A magnitude da resistência nasal e as classificações esqueletais dos indivíduos foram consideradas independentes uma da outra. O padrão respiratório e a classificação esqueletal foram também independentes um do outro. MYLLÄRNIEMI27 (1972) com o propósito de investigar a relação entre a saúde na infância e o desenvolvimento da má-oclusão realizou um estudo epidemiológico em 1609 crianças finlandesas com idade entre 0 a 19 anos. A avaliação foi realizada.

(26) REVISÃO DA LITERATURA. 6. por um pediatra e por um cirurgião dentista. No estudo as seguintes variáveis da saúde foram analisadas: respiração bucal, hipertrofias das tonsilas palatinas e faringeanas, previsão de remoções das tonsilas, prematuridade, tendências a recorrências de doenças, defeitos posturais e estruturais de membros. As crianças foram classificadas em grupo com oclusão normal e grupo com má-oclusão. Com os resultados a autora concluiu que os fatores hereditários interferem mais no desenvolvimento dos maxilares e da oclusão do que os fatores ambientais. O diagnóstico e tratamento precoce da respiração bucal devem ser realizados como profilaxia ortodôntica e as recorrências das doenças na infância devem ser vistas como um fenômeno que pode ter um efeito adverso sobre o prognóstico ortodôntico. Com o objetivo de estudar se a obstrução da via aérea nasofaríngea com o aumento das tonsilas faringeanas e a conseqüente respiração bucal provoca mudanças faciais como o da morfologia mandibular; DUNN; GREEN; CUNAT9 (1973) realizaram um estudo em 33 pares de gêmeos monozigotos para investigar a relação entre o tamanho da via aérea nasofaríngea e a morfologia da mandíbula. A hipótese com relação da interferência ambiental nas mudanças faciais pode ser mais prontamente testada, pois os gêmeos monozigotos teoricamente têm os mesmos determinantes genéticos de crescimento. Os gêmeos foram divididos em 2 grupos de acordo com o tamanho da via aérea nasofaríngea: grupo I com tamanho da via aérea menor que 1,5mm e grupo II maior que 1,5mm, com idades entre 7 a 12 anos. Os autores concluíram com os achados deste estudo que a obstrução nasal está relacionada às mudanças na morfologia da mandíbula e com a diminuição da via aérea nasofaríngea houve um aumento do ângulo goníaco e da largura bigoniana, enquanto a altura do ramo e o comprimento do corpo mandibular não sofreram mudanças significativas. PAUL; NANDA29 (1973) em observações feitas em estudo de 100 indivíduos do sexo masculino de 15 a 20 anos de idade, divididos em um grupo experimental de respiradores bucais com má-oclusão e um grupo controle de respiradores nasais com uma oclusão normal de acordo com a classificação de Angle. Realizaram um estudo comparativo entre estes dois grupos com auxílio de modelos de gesso, analisando as medidas transversais dos arcos maxilar e mandibular. Foram selecionados os grupos por meio do teste do algodão, ou seja, ao colocar uma mecha de algodão embaixo do nariz, se o algodão se movimentasse o paciente era considerado respirador nasal, caso contrário era respirador bucal. Do presente.

(27) REVISÃO DA LITERATURA. 7. estudo, os autores puderam concluir que o efeito da respiração bucal provocou diminuição das medidas transversais tanto do arco maxilar como do mandibula r e retrusão maxilar. O palato pareceu alto, não porque sua altura foi realmente aumentada, mas devido à contração do arco maxilar. E nos respiradores bucais foi observada uma prevalência da má-oclusão Classe II, divisão 1ª. QUICK; GUNDLACH31 (1978) realizaram um estudo com 113 pacientes divididos em 2 grupos: pacientes com idade média de 16 anos, plano mandibular diminuído e faces curtas e pacientes com idade média de 13 anos, plano mandibular aumentado e faces longas. Foram encontradas diferenças na forma e posição do palato duro, tamanho do espaço nasofaringeano e frequências dos sintomas de obstrução nasal, entre os grupos analisados. Demonstrou-se, portanto, que pacientes com faces longas tinham um palato mais estreito, espaço nasofaringeano diminuído e uma grande incidência de obstrução respiratória. Esses achados confirmaram que pessoas com faces longas têm um espaço nasofaringeano diminuído e que são mais prováveis a apresentarem obstruções nessa região. Observou-se também que quando os pacientes apresentavam maxila estreita, diminuição do espaço nasofaringeano e obstrução nasal quase inevitavelmente eles tinham uma aparência de face adenoideana. Os autores concluíram ser necessária a correção das deformidades do palato por meio de uma intervenção ortodôntica precoce com uma hipótese futura de se associar uma intervenção cirúrgica das tonsilas e da região nasal, pois com isso certamente se preveniriam doenças respiratórias crônicas e problemas com a dentição. RUBIN35 (1980) afirmou que existe uma forte evidência que a relação espacial da mandíbula em sua posição de repouso pode ser influenciada pelo modo respiratório e consequentemente influenciar no padrão facial do paciente. Relatou também que a rinite alérgica é uma causa de obstrução da via aérea nasal e que, em média, aos 4 anos de idade o esqueleto craniofacial já alcançou 60% do seu tamanho adulto e aos 12 anos de idade já teria alcançado os 90%. Baseado em estudos e nas afirmativas anteriores, o autor evidenciou que algumas características faciais poderiam ter sido influenciadas pelo modo respiratório. E que o ortodontista deveria reconhecer os sinais precoces do desenvolvimento da “síndrome da face longa” para prevenir as alterações craniofaciais; sendo este o profissional qualificado para monitorar o crescimento da face e encaminhar aos colegas médicos para promover a saúde de seu paciente..

(28) REVISÃO DA LITERATURA. 8. DIAMOND 8 (1980) por meio de uma revisão na literatura relatou que as tonsilas palatinas e faringeanas têm sido implicadas no desenvolvimento dentofacial, o padrão de crescimento e o papel desses tecidos linfóides são controversos, como também os benefícios a serem obtidos por sua remoção cirúrgica. E o diagnóstico das tonsilas aumentadas e o da respiração bucal não são baseados em critérios bem definidos. Portanto, o autor concluiu com seu estudo: que a remoção das tonsilas durante o período de crescimento pode comprometer as respostas imunológicas nasofaríngeas locais, há uma falta de evidência científica dos reais benefícios na saúde resultantes da tonsilectomia e ou adenoidectomia, os diagnósticos ortodônticos da obstrução da via aérea e tonsilas palatinas e faringeanas aumentadas é muito subjetivo e a evidência relacionando a forma dentofacial aos padrões respiratórios é inconclusiva. Em 1981, VIG et al.46 avaliaram a relação existente entre a morfologia facial e a respiração nasal em uma amostra de 28 pacientes adultos com idade entre 15 e 43 anos. A resistência nasal ao fluxo aéreo expiratório, proporção média de volume de fluxo e as características do ciclo respiratório também foram medidas. A amostra foi dividida em 3 grupos assim constituídos: proporções faciais normais com competência labial; proporções faciais normais com incompetência labial; e faces longas, sendo analisada a quantidade de fluxo aéreo nasal nos 3 grupos. Os resultados indicaram que os grupos não diferiram significativamente em termos do fluxo aéreo nasal. A única diferença entre os tipos faciais foi na categoria de resistência da via aérea nasal. O grupo da face longa demonstrou a maior resistência e o grupo normal a mais baixa. Portanto, os autores puderam concluir que a incompetência labial não é sinônimo de respiração bucal e que não é possível diagnosticar o modo respiratório pelo tipo facial, devido a maior variabilidade nos parâmetros respiratórios dentro dos grupos. A relação entre o modo respiratório, postura do crânio e morfologia craniofacial foi o assunto de muitos artigos nos últimos anos. Com o objetivo de determinar se a postura da cabeça estendida artificialmente diminui a resistência ao fluxo aéreo nasal, WEBER; PRESTON; WRIGHT51 (1981) realizaram um estudo com uma amostra experimental de 15 alunos do sexo masculino com uma média de idade de 22 anos, com proporções faciais verticais normais e sem história de respiração bucal crônica. Na amostra, a postura da cabeça foi avaliada pela medida do ângulo crânio vertical por meio de um localizador de ângulo. Unidades de resistência nasal foram.

(29) REVISÃO DA LITERATURA. 9. calculadas a partir dos parâmetros do fluxo aéreo nasal e pressão diferencial por meio da via aérea nasal durante o ciclo respiratório completo. Leituras foram obtidas em ambas as posições da cabeça, postura normal e postura estendida em 10º e os resultados foram comparados. Com os resultados obtidos os autores concluíram que nenhuma associação pode ser encontrada entre a postura da cabeça estendida e uma resistência diminuída ao fluxo aéreo nasal. MCNAMARA JR25 (1981) com o propósito de estudar o relacionamento da obstrução das vias aéreas com o crescimento craniofacial apresentou 4 casos clínicos com alterações de crescimento facial e com face adenoideana associados com obstruções respiratórias, comparados a um padrão de crescimento normal e uma face ideal. O primeiro caso, um menino de 8 anos e 9 meses de idade com obstrução respiratória sem tratamento e uma face longa e estreita, com medidas cefalométricas verticais aumentadas (padrão de crescimento vertical). Após o acompanhamento de 4 anos, observou-se que a maxila tornou-se levemente retrusiva, o ângulo facial e do plano mandibular aumentaram em um grau, ocorrendo um aumento das medidas verticais e acentuando o padrão de crescimento vertical. O segundo caso, um menino de 7 anos e 2 meses de idade com uma face adenoideana e padrão de crescimento vertical, medidas cefalométricas verticais aumentadas, hipertrofia das tonsilas faringeanas (adenóides), respiração bucal e 30% de perda da audição. Após avaliação do otorrinolaringologista, realizou-se a adenoidectomia. Um ano após a adenoidectomia observou-se uma diminuição das medidas verticais com melhora do padrão vertical, restabelecimento da respiração nasal e da audição. O terceiro caso, um menino de 8 anos e 3 meses de idade com padrão de crescimento vertical e medidas cefalométricas verticais aumentadas, hipertrofias das tonsilas faringeanas e palatinas com respiração bucal, onde então foram realizadas a adenoidectomia e a tonsilectomia. Após 2 anos e meio da cirurgia e com o tratamento ortodôntico sendo realizado, houve uma diminuição das medidas verticais e uma melhora considerável do padrão vertical. O quarto e último caso, um paciente do sexo masculino com 12 anos de idade, com uma fissura no palato mole, restrição respiratória, medidas verticais próximas da normalidade, foi avaliado por um otorrinolaringologista que realizou a cirurgia para o fechamento da fissura, porém provocou um fechamento completo na região da faringe com o palato mole, obrigando o paciente a se tornar um respirador bucal. Após 4 anos da cirurgia, o paciente foi avaliado e observou-se um aumento acentuado das medidas verticais,.

(30) REVISÃO DA LITERATURA. 10. mordidas aberta anterior e aumento acentuado também do terço inferior da face. Portanto, o autor conclui que os casos reportados ilustram o potencial relacionamento entre a função respiratória e o padrão de crescimento craniofacial. O’RYAN et al.28 (1982) apresentaram uma revisão crítica da literatura com relação ao efeito do fator ambiental e função da via aérea nasal sobre a morfogênese dentofacial. Os autores observaram que muitos artigos foram escritos relacionando a função da via aérea superior e morfologia dentofacial. Foi comumente suposto que a função naso-respiratória pode exercer um efeito dramático sobre o desenvolvimento do complexo dentofacial. Sendo também afirmado por clínicos e pesquisadores que a obstrução nasal crônica leva à respiração bucal, que causa alterações nas posições da língua e da mandíbula. Sendo que durante o período de crescimento ativo, o resultado é o desenvolvimento da face adenoideana. Portanto, os autores concluíram que essa revisão crítica não conseguiu confirmar uma relação consistente entre função naso-respiratória obstruída e a face adenoideana, como também uma relação direta de causa e efeito entre obstrução da via aérea nasal e a morfologia dentofacial alterada. BRESOLIN et al.2 (1983) concordaram que embora haja muitas afirmações de que padrões anormais de respiração alteram o crescimento facial, não há dados suficientes para que isso se confirme. Com isso, os autores realizaram uma pesquisa para determinar a influência da respiração bucal na morfologia craniofacial. Utilizaram uma amostra de 45 jovens norte-americanos caucasianos, do sexo masculino e feminino, na faixa etária entre 6 aos 12 anos. Foram divididos em 2 grupos: 30 respiradores bucais alérgicos crônicos e 15 respiradores nasais não alérgicos, os quais passaram por um exame clínico intra-oral e uma análise cefalométrica radiográfica. Várias relações esqueléticas e dentárias foram avaliadas por diferenças estatísticas relacionadas ao modo respiratório e idade. A altura facial ântero-superior e a altura facial anterior total foram significantemente maiores nos respiradores bucais. As relações angulares entre os planos sela -nasio, palatal, oclusal e plano mandibular como seus ângulos goníacos foram maiores nos respiradores bucais. A maxila e a mandíb ula dos respiradores bucais foram mais retrognáticas, e a altura palatal e o overjet maiores. Sobretudo, os respiradores bucais apresentaram faces longas com atresia maxilar e retrognatia mandibular. Segundo os autores seriam necessários estudos longitudinais para avaliar a.

(31) REVISÃO DA LITERATURA. 11. efetividade das intervenções precoces na prevenção dessas alterações de crescimento. Em 1984, com o propósito de avaliar a relação existente entre o espaço nasofaringeano com a postura da cabeça e a morfologia craniofacial, SOLOW; SIERSBAEK-NIELSEN; GREVE40 realizaram um estudo com 24 crianças de 7 a 9 anos. Foram obtidas telerradiografias na posição natural da cabeça e registros rinomanométricos. Vias aéreas nasofaringeanas obstruídas (definida por meio da largura do espaço nasofaringeano observado nas telerradiografias e da resistência nasal respiratória por meio da rinomanometria) foram associadas com ângulo craniocervical aumentado, dimensões mandibulares reduzidas, retrognatismo mandibular, com maior inclinação do plano mandibular. Foram encontradas associações entre a morfologia craniofacial, angulação craniocervical e resistência das vias aéreas adequadas, em crianças sem história de obstrução aérea. Estes fatos. sugeriram. assim. a. presença. de. um. mecanismo. de. controle. no. desenvolvimento craniofacial. Existem muitas alegações que o padrão respiratório interfere no crescimento facial, entretanto existem também alegações contrárias sobre esse assunto. Com esse mesmo propósito de comparar a influência respiratória no crescimento facial, BRESOLIN et al.3 (1984) realizaram um estudo para avaliar as características faciais de crianças respiradoras bucais. A amostra foi realizada com crianças de 6 a 12 anos divididas em 2 grupos: 30 crianças alérgicas que apresentavam edema da mucosa nasal de moderado a severo e respiração predominantemente bucal, e 15 crianças não alérgicas com respiração predominante nasal. Em todas as crianças realizaram-se exames clínicos intra-orais, telerradiografias em norma lateral e avaliações médicas. Obtidos os resultados,. verificou-se. que. as. crianças. respiradoras bucais apresentaram faces mais longas, maxilas estreitas e mandíbulas retruídas. No sentido vertical as maiorias das medidas apresentaram-se aumentadas, como a altura ântero-superior e altura facial total anterior. Concluiu-se que crianças respiradoras bucais apresentaram características faciais diferentes das respiradoras nasais. Existem ainda controvérsias entre os clínicos sobre o significado etiológico da obstrução respiratória nasal. Visões conflitantes sobre o efeito da respiração sobre o crescimento facial sugerem serem necessários mais estudos sobre essa questão tão importante. WARREN; LEHMAN; HINTON49 (1984) com o propósito de avaliar.

(32) REVISÃO DA LITERATURA. 12. objetivamente a respiração das vias aéreas, utilizaram um modelo mecânico para estudar o movimento do ar sobre diferentes condições. O objetivo específico foi determinar os efeitos do tamanho e a forma da via aérea sobre a aerodinâmica de um simulador respiratório e desenvolver uma base teórica de predição quando o modo respiratório fosse mudar de nasal para oral. Com os resultados dos experimentos os autores chegaram as seguintes conclusões: 1- A secção transversal da via aérea nasal menor que 0,4 cm2 representou uma inadequada via aérea em adultos e alguns respiradores bucais. 2- Aumento da resistência da via aérea nasal representou o aumento das tonsilas faringeanas e sérios problemas na via aérea causando predominantemente respiração bucal. 3- Quando a resistência nasal foi alta, a boca abriu aproximadamente 0,4 para 0,6 cm2, significando uma quantidade de ar oralmente e redução da resistência da via aérea para um plano normal. 4- Se as mudanças morfológicas foram causadas pela obstrução da via aérea, outros fatores como língua grande, tonsilas longas e uma língua larga foram fatores que contribuíram também. Em 1985, CORRUCCINI et al.5 realizaram um estudo na tentativa de comparar a influência de uma dieta consistente e fatores respiratórios bucais no desenvolvimento de 2 populações, um grupo do Norte da Índia (Punjab) com um grupo de uma cidade americana (Kentucky). Foram avaliadas as influências da respiração bucal e de uma dieta consistente sobre a altura e largura da face. Em relação as influências da respiração bucal não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre as populações, devido ter sido diagnosticado respiração bucal crônica. Já em relação à influência de uma dieta consistente, houve um aumento da largura facial em contraste com a diminuição da altura. SASSOUNI et al.36 (1985) realizaram um estudo para levantarem dados que pudessem determinar se o controle da rinite alérgica bem como do efeito da alergia tinha influência no padrão de crescimento facial. Para tanto foram selecionadas 49 crianças, sendo 39 do sexo masculino e 10 do sexo feminino, na faixa etária entre 5 a 10 anos de idade com quadro constante de respiração bucal, rinite alérgica e história de alergia relatada pelos pais. E também da observação clínica por meio do nariz entupido, mucosa nasal edematosa e pálida, teste alérgico sobre a pele, avaliação do tamanho das tonsilas faringeanas e do espaço da nasofaringe.

(33) REVISÃO DA LITERATURA. 13. utilizando radiografias em norma lateral. Sendo também selecionado um grupo controle de 49 crianças normais na mesma faixa etária e sexo sem serem respiradoras. bucais,. constatadas. por. meio. da. rinomanometria. e. das. telerradiografias em norma lateral. Por meio da telerradiografia norma lateral e das medidas da altura facial anterior inferior e do ângulo palato-mandibular pode constatar que essas medidas apresentaram aumentadas nos pacientes respiradores bucais e com rinite alérgica e com a medida do ângulo do SNA diminuída. E na análise da radiografia PA com as medidas das distâncias entre as órbitas, entre os zigomáticos, largura nasal, largura maxilar, distância inter-gonion pode-se também constatar que apresentaram diminuídas nesses pacientes, refletindo em um subdesenvolvimento nos ossos superior e do meio da face. E também um grupo piloto de 12 crianças dos pacientes respiradores bucais com rinite alérgica foram tratados com imunoterapia e drogas para controlar a alergia durante 2 anos e meio, observando por meio da telerradiografia em norma lateral que o ângulo palatomandibular apresentou também aumentado. Portanto, os autores concluíram que crianças com rinite alérgica quando comparados com o grupo controle de normais foram encontrados uma face longa, deficiência no terço medio da face e face estreita. E que também o tratamento da rinite alérgica das 12 crianças durante 2 anos e meio não mostrou mudanças significativas nas dimensões faciais quando comparadas com as crianças que não foram tratadas, sendo assim uma incerteza sobre a eficácia desse tratamento. HINTON; WARREN; HAIRFIELD17 (1986) com o objetivo de determinar o efeito da alteração da via aérea nasal nas pressões respiratória nasal e bucal avaliaram um estudo onde três fases de coleta de dados foram incluídas. A primeira fase envolveu respiração normal e alterada simuladas por meio de um modelo mecânico das vias aéreas superiores. A segunda fase consistiu de 15 adultos analisados como tendo uma via aérea nasal adequada, sendo cada um examinado por um otorrinolaringologista que determinou que a via aérea nasal não continha quaisquer características obstrutivas e a terceira fase consistiu também de 15 adultos que apresentaram alterações nasais sendo constatadas por um otorrinolaringologista características clínicas obstrutivas, tais como pólipos nasais e desvio de septo nasal. Técnicas de avaliação aerodinâmica foram usadas para medir as pressões das vias aéreas durante a respiração e avaliar o tamanho da via aérea nasal. Os resultados do estudo do modelo sugerem que quando a área de secção transversa.

(34) REVISÃO DA LITERATURA. 14. nasal é maior do que 0,1cm2 , as pressões associadas com a respiração não são excessivas. Esses achados também sugerem que a abertura leve do lábio (2 a 3mm) reduziria significantemente as pressões das vias aéreas. Além disso, as magnitudes das pressões das vias aéreas dos grupos normais e com alteração nasal foram similares aos dados do modelo, e nenhumas diferenças significantes nas pressões foram observadas entre os dois grupos. Os autores concordam que as hipóteses que as pessoas com alteração nasal geram pressões respiratórias anormais e que essas pressões influenciam diretamente o crescimento facial são questionáveis. Entretanto, se há um palato profundo, as tonsilas estão aumentadas e a porção posterior da língua é conduzida alta, a obstrução da via aérea orofaríngea resultaria em mudanças posturais compensatórias em respiradores bucais. Em tais circunstâncias, a líng ua teria que ser posicionada anteriormente e a mandíbula abaixada para diminuir a resistência da via aérea. Esses múltiplos fatores são mais prováveis de produzir alterações no crescimento facial do que as pressões da via aérea associadas com alta resistência nasal. Para avaliar a evidência com relação às causas da interferência no crescimento craniofacial, um estudo foi realizado por KLEIN19 (1986) envolvendo crianças no pré-tratamento ortodôntico e sua manifestação de sinais clássicos de face adenoideana (“síndrome da face longa”). Foram selecionadas aleatoriamente 106 crianças, com idade entre 6 e 13 anos de idade, para avaliação das características faciais e história médica associada com a síndrome da face longa. O autor concluiu que nenhuma prova conclusiva foi encontrada no sentido de que a obstrução respiratória nasal altera o desenvolvimento do crescimento facial. Estudos da função respiratória necessitam serem feitos utilizando claras e objetivas definições do modo respiratório, sendo também necessário o emprego de técnicas reprodutíveis de medidas dos modos respiratórios. Diante do fato que a rinite alérgica perene com edema nasal é a causa mais comum de obstrução nasal em crianças e que a obstrução nasal pode levar a uma alteração no modo respiratório, TRASK; SHAPIRO; SHAPIRO44 (1987) analisaram o efeito da rinite alérgica perene sobre as características esqueléticas faciais e dentárias. Para isso, a amostra constou de 50 crianças alérgicas que aparentavam serem respiradores bucais e seus irmãos não alérgicos, que aparentavam serem respiradores nasais. As crianças eram brancas do sexo masculino e feminino com faixa etária de 5 a 14 anos. Além disso, foi usado um grupo controle de 14 crianças.

(35) REVISÃO DA LITERATURA. 15. não alérgicas que aparentavam serem respiradores nasais, não relacionados a amostra. Quanto às relações dentárias, a altura do palato foi significantemente maior nas crianças alérgicas; as larguras intermolar maxilar e mandibular não foram significantemente diferentes entre os 2 grupos. Já quanto às relações esque léticas, diferenças significantes entre os grupos foram no plano vertical. A altura facial anterior total e a altura facial inferior foram maiores nos irmãos alérgicos. O ângulo goniâco e as medidas angulares do plano mandibular a SN, plano palatino e plano oclusal foram todas significantemente maiores nas crianças alérgicas. As crianças alérgicas demonstraram uma tendência para retrognatia, com os ângulos SNA, SNB e SN-pogônio sendo levemente menores, embora não significantemente diferentes do que no grupo não alérgico. O ângulo ANB foi aproximadamente igual para ambos os grupos. A única variável significantemente diferente entre os irmãos não alérgicos e o grupo controle, ambos respiradores nasais, foi a distância da adenóide à parte posterior da maxila, sendo maior no grupo controle do que nos grupos de irmãos não alérgicos. Portanto, os autores concluíram com os resultados que a rinite alérgica pode estar associada com crescimento facial alterado. Em 1987, com o objetivo de relacionar o padrão de deglutição e o modo de respiração com o desenvolvimento da má-oclusão, MELSEN et al.26 avaliaram uma amostra de 824 crianças, sendo 424 meninos e 400 meninas com idades entre 13 e 14 anos. O exame incluiu a avaliação do padrão de deglutição, modo de respiração, e má oclusão. Concluiu-se com os resultados que o contato dos dentes durante a deglutição oferece um bom prognóstico para o desenvolvimento normal da oclusão. A interposição da língua na deglutição é mais prejudicial para o desenvolvimento da oclusão do que a deglutição com os dentes separados. O padrão respiratório pode influenciar no desenvolvimento da oclusão, resultando em mordidas cruzadas. A influência do desvio do padrão de deglutição e respiratório depende da interferência dos fatores genéticos e ambientais. SHAPIRO38 (1988) a partir de uma revisão de literatura relatou que a relação entre a obstrução nasal e seu efeito no crescimento facial é controversa, pois existem poucos estudos longitudinais e métodos pouco sofisticados em avaliar a respiração nasal e bucal. No entanto, um número considerável de estudos em animais de laboratórios, primatas não humanos e humanos mostrou existir uma relação entre a obstrução das vias aéreas nasais com o crescimento facial alterado. Estudos realizados em humanos alérgicos e crianças respiradoras bucais.

(36) REVISÃO DA LITERATURA. 16. provocaram faces longas e estreitas com mandíbulas retrognáticas, quando comparados com grupos controle. Segundo o autor, as intervenções cirúrgicas, como a adenoidectomia e a turbinectomia, não têm mostrado influências no padrão de crescimento facial em crianças alérgicas e o clínico deveria ser mais cauteloso em prescrever terapias agressivas. Em 1988, TIMMS; TRENOUTH43 estudaram 47 pacientes, sendo 21 homens e 26 mulheres com idades médias de 13 anos, com o objetivo de comparar a forma craniofacial com a função respiratória nasal. Para a avaliação da resistência da via aérea nasal foi realizada a rinomanometria conforme os critérios estabelecidos pelo Comitê Internacional de padronização, usando um medidor de resistência nasal. Alguns valores de medidas obtidas de traçados cefalométricos de telerradiografias em norma lateral foram avaliados, como: SNA, ângulo do plano maxilo-mandibular, distância palato-língua, distância palato-hióide e largura palatal. Os resultados obtidos do estudo foram que os parâmetros que mostraram uma correlação significante foram os mesmos para os indivíduos do sexo masculino e feminino embora o nível de significância tenha sido diferentes em alguns casos, as medidas analisadas não mostraram uma diferença estatisticamente significante entre os sexos. Os ângulos do plano maxilo-mandibular, a distância língua-palato e o padrão facial mostraram uma correlação positiva com a resistência da via aérea nasal e a largura palatal mostrou uma correlação negativa. Não houve correlação da resistência da via aérea nasal com a idade, conseqüentemente foi razoável usar pacientes de diferentes idades. Portanto, os autores concluíram que o aumento no ângulo do plano maxilo -mandibular com o aumento da resistência da via aérea nasal sugere uma postura mais aberta da mandíbula e um quadro de respiração bucal. Em 1989, medindo a resistência da via aérea nasal de pacientes antes e após a expansão rápida da maxila para compará-los a um grupo controle e medir quantitativamente as proporções de fluxo nasal e oral, HARTGERINK; VIG 16 avaliaram 38 pacientes ortodônticos a serem submetidos a expansão rápida da maxila e 24 não tratados ortodonticamente (grupo controle) na faixa etária dos 8 aos 14 anos. As avaliações no grupo experimental foram feitas imediatamente antes da expansão, dentro de 1 semana após a expansão e 9 a 12 meses após a expansão. Além disso, pesquisaram associações entre a altura facial ântero-inferior (AFAI), postura labial e as proporções de fluxo oral e nasal. Concluíram com os resultados.

(37) REVISÃO DA LITERATURA. 17. que a postura labial não estava relacionada à resistência nasal, mas sim com o padrão respiratório. Constataram que não houve nenhuma correlação significativa entre a AFAI e a resistência nasal, entretanto a AFAI se apresentou maior no grupo de lábios separados. Nenhuma correlação significativa entre o percentual de respiração nasal e a AFAI foi observada. Não houve correlação significativa entre a resistência nasal e o percentual de respiração nasal para o grupo de expansão e o de controle. KERR; MCWILLIAN; LINDER-ARONSON18 (1989) com o objetivo de verificar o efeito da mudança do modo respiratório sobre a forma e a posição da mandíbula, realizaram um estudo longitudinal de 5 anos. Para tanto utilizaram uma amostra de 26 crianças submetidas a adenoidectomia, as quais foram comparadas com um grupo controle do mesmo sexo e idade. Foram obtidas telerradiografias em norma lateral antes e após a adenoidectomia nos dois grupos. No grupo experimental, após a cirurgia apresentou-se uma direção de crescimento sinfisário horizontal, além de alguma reversão da tendência inicial a uma rotação posterior da mandíbula. Os autores puderam observar que as diferenças angulares notadas antes da cirurgia entre os grupos de adenoidectomia e controle mostraram uma tendência para a normalidade 5 anos após a cirurgia, de forma que o primeiro grupo respirador bucal se tornou menos dólicocefálico nas características faciais gerais. As mudanças principais na forma mandibular que ocorreram após a adenoidectomia foram aumentos no comprimento da mandíbula e no geral pareceu indicar um avanço rápido no crescimento do corpo mandibular. Concluiu-se então, que o modo de respiração pareceu influenciar nas posições espaciais da mandíbula. A literatura está reple ta de declarações que a obstrução das vias aéreas interfere no crescimento dentofacial, mas também existem evidências contrárias a isso. WARREN48 (1990) relatou em seu artigo a controvérsia existente em relação ao comportamento respiratório e a sua influência no desenvolvimento dentofacial, como também a dificuldade em definir o modo respiratório pelo critério usado, que muitas vezes sendo subjetivo pode levar a tratamentos inadequados. Relatou também a existência de novas técnicas de medição do fluxo respiratório com uma definição mais objetiva da obstrução das vias aéreas. E também que muitos acreditam que o crescimento alterado do complexo dentofacial seja resultado de fatores do meio ambiente e de fatores genéticos. Os achados mais recentes sugeriram que a respiração oronasal por si só não é necessariamente prejudicial ao.

(38) REVISÃO DA LITERATURA. 18. crescimento. Entretanto, onde existe uma diminuição do espaço aéreo da nasofaringe ou da orofaringe, reações posturais exageradas obrigatoriamente em respiradores oronasais podem ocorrer e serem prejudiciais ao crescimento. FINGEROTH11 (1991) associou hipóteses em alguns casos da alteração da respiração conduzir à perda da audição. Relatou que nos casos de estreitamento do arco dental maxilar, freqüentemente resultou de uma diminuição respiratória nasal com respiração bucal e dentro desse meio ambiente a condução para a perda da audição pode estar presente. Portanto, nesses casos de atresias maxilares com condução para a perda da audição, comum em crianças e jovens, o tratamento ortodôntico ortopédico com a expansão rápida da maxila ajudou na melhora da audição. Concluiu-se que a respiração bucal pode causar sérios efeitos nocivos no desenvolvimento dentofacial e em alguns casos na perda da audição, sendo importante um exame mais cuidadoso para um correto diagnóstico e plano de tratamento. GHIRARDO; DUS 12 (1992) descreveram um estudo realizado no período de 1985 a 1990, na qual 37 crianças na faixa etária entre 4 a 10 anos, foram tratadas com adenotonsilectomia para resolver os problemas do crescimento maxilofacial. Os pacientes apresentavam padrões de crescimento esqueletal de Classe II ou Classe III. Para o diagnóstico dos pacientes foram solicitados os seguintes exames: telerradiografias em norma lateral e frontal, análises cefalométricas, previsão de crescimento, avaliação otorrinolaringológica, rinomanometria, exames de sangue e teste imunológico. Os resultados indicaram que 9 dos pacientes sofreram algum problema pós- operatório e apenas 1 paciente teve que ser reoperado, pois já tinha sofrido adenotonsilectomia com recidiva da hipertrofia das tonsilas faringeanas. Em pacientes muito jovens a normalização das vias aéreas associadas com um treinamento. funcional. para. obter. a. neutralização. da. matriz. funcional. (comportamento do sistema neuromuscular) é o suficiente para resolver o problema estrutural e normalizar o padrão de crescimento. Os autores também concluíram que para a correção da alteração craniofacial é muito importante restabelecer a respiração normal nasal deixando as vias aéreas livres, reabilitar as funções normais, bem como conscientizar o paciente sobre o treinamento para neutralizar a matriz funcional e a correção dos problemas ortopédicos. GOLDSMITH13 (1994) a partir de um levantamento bibliográfico na literatura ortodôntica relatou que por volta de 1864 um bem conceituado artista americano.