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(1)UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO. Isabel Cristina Malischesqui Paegle. Uso do protocolo no serviço de psicologia e avaliação psicodinâmica em candidatos à cirurgia bariátrica. São Bernardo do Campo 2009.

(2) ISABEL CRISTINA MALISCHESQUI PAEGLE. Uso do protocolo no serviço de psicologia e avaliação psicodinâmica em candidatos à cirurgia bariátrica. Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Psicologia da Saúde da Universidade Metodista de São Paulo como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Psicologia da Saúde. Orientador : Prof. Dr. José Tolentino Rosa. São Bernardo do Campo 2009.

(3) FICHA CATALOGRÁFICA. P137u. Paegle, Isabel Cristina Malischesqui Uso do protocolo no serviço de psicologia e avaliação psicodinâmica em candidatos à cirurgia bariátrica / Isabel Cristina Malischesqui Paegle. 2009. 157 f. Dissertação (mestrado em Psicologia da Saúde) –Faculdade de Psicologia e Fonoaudiologia da Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, 2009. Orientação de: José Tolentino Rosa 1. Psicologia da saúde 2. Cirurgia bariátrica 3. Teste de relações objetais de Phillipson 4. Entrevista psicodiagnóstica I. Título CDD 157.9.

(4) ISABEL CRISTINA MALISCHESQUI PAEGLE. USO DO PROTOCOLO NO SERVIÇO DE PSICOLOGIA E AVALIAÇÃO PSICODINÂMICA EM CANDIDATOS À CIRURGIA BARIÁTRICA. Banca Examinadora. Presidente: ___________________________ Titular Umesp:______________________________ Titular (outra instituição): ______________________________. Dissertação aprovada em _____/_____/_____. UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO Programa Pós-Graduação em Psicologia da Saúde São Bernardo do Campo 2009.

(5) Dedicatória. Dedico este trabalho às pessoas que sofrem com a doença obesidade e em especial as duas pacientes que pude acompanhar durante dezoito meses de atendimento psicológico, compartilhando comigo suas angústias, tristezas, e conquistas. Minha eterna gratidão..

(6) Agradecimentos Durante o desenvolvimento deste trabalho fiquei pensando nos agradecimentos, são tantas pessoas maravilhosas que contribuíram para que este trabalho fosse realizado e tantas outras acreditaram que poderia acontecer. Agradecimentos Especiais: A Deus por estar sempre iluminando meus caminhos, me fortalecendo, enchendo-me de sua graça, proteção e capacitação que vem dos altos céus. Ao meu marido, Talivaldis pelo apoio, paciência, companheirismo, carinho, dedicação, ajuda, amor, amizade e cumplicidade, muito obrigada. Aos meus filhos João Vitor e Pedro Ainis, por acreditarem nas minhas idéias, me apoiando, colaborando, me protegendo e poupando de quaisquer aborrecimentos, pelo carinho e compreensão dos momentos ausentes que estive em suas vidas durante o desenvolvimento do trabalho, muito obrigada. Ao meu orientador Prof. Dr. José Tolentino Rosa, pela paciência e carinho em ensinar, pelo estímulo, cordial amizade e por acreditar que seria capaz; sempre senti no seu olhar, nas suas atitudes e no seu silêncio um desejo de me ajudar e de apostar em mim, muito obrigada. A Dra. Manoela de Santana Galvão, Diretora Administrativa da Gastro Obeso Center, de quem recebi o convite em trabalhar na GOC, por ter acreditado no meu trabalho, pela confiança depositada em mim, pela oportunidade de desenvolver a pesquisa, por ter patrocinado minha participação durante seis anos consecutivos em congressos nacionais de cirurgia. bariátrica,. contribuindo. desta. forma. para. minha. iniciação. científica. e. desenvolvimento pessoal e profissional, muito obrigada. Ao Prof. Dr. Almino Cardoso Ramos, Diretor Geral da Gastro Obeso Center, pela oportunidade de trabalhar e desenvolver minhas idéias na clínica bariátrica contribuindo para meu desenvolvimento do pensamento clínico e formação da identidade profissional junto aos temas de obesidade, cirurgia bariátrica e transtornos alimentares, muito obrigada. Ao Dr. Manoel Passos Galvão Neto, Coordenador Didático e Científico da Gastro Obeso Center, que diante da minha imaturidade cientifica e na clínica da Cirurgia Bariátrica apostou em mim e me lançou como um foguete em apresentações de congressos médicos e.

(7) permitiu meu desenvolvimento científico, agradeço pelos treinamentos para capacitação, pelas revisões dos resumos e das apresentações, muito obrigada. Ao Dr. Abel Hiroshi Fernandes Murakami pelo incentivo, palavras de apóio e revisão dos trabalhos científicos, obrigada. A equipe multidisciplinar, Ariane Longo e Sandra da Silva Maria , nutricionistas e Juliana C. Franzotti fisioterapeuta que ajudaram enriquecer este trabalho com sugestões importantes. À gerente da Gastro Obeso Center, Paola Carnero Galvão, que facilitou os trâmites legais para o Comitê de Ética e Pesquisa, entre outros. À equipe administrativa da Gastro Obeso Center, que com carinho me compensavam com sorrisos, palavras de incentivo e o cafezinho da querida Irene . A grande e querida secretária Ana Paula Barbosa, sempre disposta a colaborar em tudo o que é possível e impossível, muito obrigada, Aninha, querida! A minha amiga Josefa Hortência Santana pelo incentivo, apóio e confiança. Aos meus professores da Universidade Metodista de São Paulo, especialmente a Profª Marília Martins Vizzotto que com muita dedicação e paciência me auxiliou nos momentos difíceis. Ao meu professor do Curso Distúrbios Alimentares e Obesidade, Prof. Niraldo de oliveira Santos que contribuiu pela minha paixão pela escuta do paciente com transtornos alimentares e pelas supervisões durante meu trajeto no curso e na clínica, obrigada. Aos meus pais Arnaldo e Mari Rosineiva pela confiança no meu trabalho e orações nos momentos em que me senti perdida. Ao amigo Gelson Vieira da Silva pela colaboração, amizade e apoio. A Janaína Carvalho pela amizade sincera que desenvolvemos nesta caminhada de dois anos, pelos momentos em que precisei de um ombro amigo e pelos momentos felizes como também pelo companheirismo nas apresentações de seminários e cafezinhos. Ao meu analista que me acolheu em seu divã durante dez anos; me ajudou muito e esteve comigo desde o início da minha carreira, acreditando no meu trabalho, oferecendo-me oportunidades de trabalho na área clínica, pelas supervisões, pelas oportunidades em.

(8) compartilhar e apresentar meu trabalho em comunidades científicas, pelo carinho, e incentivo rumo ao mundo da ciência, muito obrigada. À amiga e primeira supervisora de casos clínicos, Profª. Dra. Ivete Pellegrino Rosa, pelas supervisões, pelos cuidados e apoio emocional com minha família, socorro nos momentos difíceis e pelas importantes contribuições sugeridas para essa dissertação e revisão do trabalho, muito obrigada. Aos membros da banca de Exame de Qualificação, Profª. Dra. Mara Cristina Souza de Lucia da divisão de Psicologia da Faculdade de Medicina do Hospital das Clínicas de São Paulo e Profª. Dra. Marília Martins Vizzotto, pelo apoio e sugestões no desenvolvimento deste trabalho. Aos membros da banca de Apresentação da Dissertação, Profª. Dra. Jussára Cristina Van De Velde Vieira da Silva por sua amizade, companheirismo e por ter incentivado e acompanhado minha trajetória acadêmica e científica e Profª. Dra. Maria Geralda Viana Heleno, professora durante o curso no qual sua disciplina contribuiu para as reflexões deste trabalho. À Dona Martha Ângelo de Araújo minha grande auxiliadora nos afazeres de casa que cuidou de mim, de tudo e de todos, contribuindo com sentimento de serenidade e provedora das necessidades da casa, para facilitar o meu desempenho acadêmico. Ao CAPES pelo apoio financeiro, muito obrigada..

(9) Epígrafe A história do meu corpo. “A história do meu corpo sempre foi como uma bexiga, hoje magra amanhã gorda, desde pequena sempre fui fortinha, as pessoas falavam: é bonitinha só precisa emagrecer uns cinco quilos e eu nunca conseguia. Quando eu tinha uns 15 anos comprei uma fórmula que passava na propaganda do rádio, ao invés de emagrecer eu engordei dois quilos e daí em diante foi assim, fiquei sabendo de um médico e fui, eram fórmulas e mais fórmulas, emagrecia em um mês no outro não emagrecia nada, no outro acabava engordando e as fórmulas ficando mais fortes, me faziam mal, umas davam depressão, outras tremedeiras, outras eu ficava muito agitada, outras mole demais, sentia sempre uns arrepios que vinham do pé até a cabeça, e sempre foi assim, hoje magra, amanhã gorda. Foi quando eu ouvi falar da cirurgia da obesidade, e este passou a ser meu sonho, sempre sonhava comendo um pouquinho e elegante. A época que fui mais feliz com o meu corpo foi depois da cirurgia, eu sempre falava, esta é a minha melhor fase, estou comendo e estou emagrecendo. Mas de janeiro para cá parece que o pesadelo voltou, comecei a engordar e não consigo parar, morro de medo de subir na balança e saber que estou mais pesada. Meu maior sonho é poder subir na balança e saber que estou sempre com o mesmo peso sem engordar mais.” (Paciente M., feminino, 40 anos).

(10) PAEGLE, I.C.M. Uso do protocolo no serviço de psicologia e avaliação psicodinâmica em candidatos à cirurgia bariátrica. 2008. 157 f. Dissertação (mestrado em Psicologia da Saúde) - Faculdade de Psicologia e Fonoaudiologia, Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, 2008.. RESUMO. A clínica da Obesidade Mórbida e a Cirurgia Bariátrica exige estudos e acompanhamentos do paciente. Os benefícios e riscos do emagrecimento por tratamento cirúrgico devem servir como ponto de alerta aos profissionais da saúde. O uso do questionário no serviço de psicologia é norteado pela escuta psicológica. Objetivos: 1) Descrever o perfil sócio-demográfico candidatos à cirurgia bariátrica. 2) Analisar a percepção dos pacientes sobre características de personalidade associadas à obesidade e transtornos alimentares. 3) Descrever os conteúdos psicodinâmicos da narrativa do sujeito e avaliar o sistema tensional inconsciente de dois pacientes por meio do Teste das Relações Objetais de Phillipson (TRO). Método: O delineamento metodológico com análise de dados pelo método epidemiológico e estudo de caso clínico, orientação psicanalítica. Na primeira etapa foram consultados 300 questionários do serviço de psicologia e na segunda dois pacientes com ganho de peso após 24 meses. São pacientes que procuraram tratamento em clínica especializada, em uma metrópole do sudeste brasileiro, sob consentimento pós-informado. Os questionários foram preenchidos por 227 mulheres e 73 homens; com média de idade igual a 36 anos; escolaridade ensino médio e superior, 53%; maioria casados; IMC entre grave e super mórbido (94,3%). Técnicas cirúrgicas indicadas Capella Bypass e Fobi-Capella (67%). Resultados: características psicológicas referidas pelos pacientes, a ansiedade apontou em 93,7% das respostas, seguidas por impulsividade, depressão, tolerância à frustração, baixa auto-estima, resolvedor de problemas dos outros (mais de 50%). No histórico familiar da obesidade está em mais de 70% depressão e uso do álcool em 30%; realização de psicoterapia (30%) e medicamentos para depressão e ansiedade (10%). Na segunda etapa, foi realizado o diagnóstico psicodinâmico, por meio do Teste das Relações Objetais de Phillipson com duas pacientes, cuja análise indicou necessidade de psicoterapia psicanalítica, pois tinham fixações na posição esquizoparanóide e apresentavam dificuldade em lidar com perdas e baixa motivação para mudança e insigth. Conclusões: Com a aplicação do questionário e o registro das observações empíricas, este questionário de entrevista semidirigida preenche condições de melhor acessar e avaliar os conteúdos revelados pelos pacientes. As contradições entre as respostas e o discurso, no contato individual com o psicólogo, apontam a necessidade de investimento no preparo do paciente para a cirurgia e mais acentuadamente o acompanhamento psicológico no primeiro ano do pós-operatório. Há um pensamento mágico a ser trabalhado durante a aplicação do questionário sobre as crenças frente à cirurgia e o emagrecimento e assim convocar o paciente a ocupar o lugar do sujeito implicado em seu processo pré e pós-operatório. O TRO contribuiu na compreensão do diagnóstico psicodinâmico de pacientes com ganho de peso após cirurgia e reforçou a necessidade de maior investimento no pré-operatório. Descritores: psicologia da saúde, protocolo de entrevista psicológica, psicanálise, obesidade, cirurgia bariátrica, Teste das Relações Objetais de Phillipson , psicossomática.

(11) Abstract. The Morbid Obesity and Bariatric Surgery clinic demands long term studies and applicant follow-up. The risks and benefits of surgically induced weight loss must serve as a warning beacon for health professionals. The interview usage within the psychology service is a guideline for the psychological therapy. Objectives: 1) Describe the social and demographical profile of the obese patients, applying for the bariatric surgery. 2) Analyze the patients’ perception about personality characteristics associated with obesity and feeding disorders. 3) Describe the psychodynamic contents of the subject’s speech and evaluate the unconscious strain system of two patients, through the Phillipson’s Object Relations Test (ORT). Method: methodological planning with data analysis through the epidemiological method and clinical case study, from a psychoanalytical orientation. At the first stage, 300 protocols from the psychological service were consulted and at the second stage, two patients with weight gain were followed after 24 months. They are patients who sought treatment at a specialized health center located in a Brazilian southeastern metropolis, under post-informed consent. The protocols were filled by 227 women and 73 men; average age around 36 years old; 53% of them with college and secondary education; most of them married; BMI between severe and super morbid (94,3%). Appointed surgical techniques Capella Bypass and FobiCapella (67%). Results: psychological characteristics mentioned by the patients; anxiety appeared in 93,7% of the answers, followed by hastiness, nervousness, depression, tolerance to frustration, low self-esteem, concern, problem solver (more than 50%). Family history of obesity is present in more than 70%. Depression and alcohol abuse in 30%; psychotherapy attendance (30%) and depression / anxiety control medication (10%). In the second stage, the psychodynamic diagnosis, using the Phillipson’s Object Relations Test with two patients, whose analysis showed a need for psychoanalytic psychotherapy, because they had fixations on the schizo-paranoid position and displayed difficulty in dealing with losses and low motivation for change and insight. Conclusions: with the interview superposing and the empyrical observations registration, this semi directed interview script brings better conditions to assess and evaluate the contents disclosed by the patients. The contradictions between the answers and the speech, in the individual contact with the psychologist, point that an investment in preparing the patient for the surgery is needed, and, more acutely, the psychological follow-up in the first post-operatory year. There is a magical thought to be working through during the questionnaire application about beliefs toward the surgery and the weight loss and so invite the patient to fullfil the place of the subject implied in the pre and post operatory process. The Phillipson’s ORT contributed to a better understanding of mental functioning of obese patients with weight gain after surgery. Keywords: Health psychology, psychological interview protocol, psychoanalysis, obesity, bariatric surgery, Phillipson’s Object Relations Test, psychosomatics..

(12) Sumário Lista de figuras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lista de quadros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lista de anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lista de apêndices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 1.3 1.4 1.5. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Considerações sobre Obesidade e Cirurgia bariátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Variáveis Psicológicas e Psicopatológicas e suas repercussões na cirurgia bariátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transtornos alimentares, psicossomática e obesidade mórbida . . . . . . . . . . . . . Contribuições da Psicanálise para a Clínica da Obesidade e Cirurgia bariátrica Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 29 38 43 47. 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5. Método . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Amostra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Material e Instrumentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Local e Ambiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Procedimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento dos dados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 49 49 49 50 50 54. 3 3.1 3.2. Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Primeira Etapa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Segunda etapa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 57 57 63. 4 4.1 4.2. Discussão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Análise e interpretação do questionário do serviço de psicologia . . . . . . . . . . . Avaliação psicodinâmica por meio do Teste das Relações Objetais de Phillipson (TRO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 74 76 89. 5. Conclusão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 100. 6. Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 105. 1 1.1 1.2. APÊNDICES Apêndice A - Questionário pré-operatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apêndice B - Histórias relatadas ao Teste de Phillipson – Caso 1 . . . . . . . . . . . Apêndice C - Histórias relatadas ao Teste de Phillipson – Caso 2 . . . . . . . . . . . Apêndice D - Folha de registro do sistema tensional inconsciente do TRO . . .. 19 22. 111 115 119 122.

(13) ANEXOS Anexo A - Autorização para pesquisa de conclusão de mestrado GOC . . . . . . . Anexo B - Parecer Consubstanciado do CEP-UMESP - Comitê de Ética em Pesquisa – Universidade Metodista de São Paulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo C - Folha de rosto para pesquisa envolvendo seres humanos FR127127 CONEP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo D - Projeto recebido no CEP – CAAE-0011.0.214.000-07 . . . . . . . . . . Anexo E - Termo de esclarecimento e consentimento informado relativo a cirurgia bariátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo F - Critérios pré-operatórios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo G - Termo de consentimento livre e esclarecido pós-cirurgia . . . . . . . . Anexo H - Termo de consentimento pós-informação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 124 125 126 127 128 154 155 157.

(14) Lista de figuras. Figura 1 - Distribuição em porcentagem do estado civil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 57. Figura 2 - Porcentagem do nível de escolaridade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 58. Figura 3 - Classificação do grau de obesidade conforme IMC: fonte OMS . . . . . . . . . .. 58. Figura 4 - Tipos de Cirurgia indicados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 59. Figura 5 - Percepção de características psicológicas da obesidade . . . . . . . . . . . . . . . . .. 60. Figura 6 - Percepção de características familiares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 60. Figura 7 - Referências a sintomas psicológicos e tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 61.

(15) Lista de quadros. Quadro 1 - Aspectos esperados pelos estímulos das lâminas do TRO . . . . . . . . . . . . . .. 66. Quadro 2 - Análise das histórias e graduação do equilíbrio adaptativo do ego no TRO .. 66. Quadro 3 - Aspectos esperados pelos estímulos das lâminas do TRO . . . . . . . . . . . . . .. 70. Quadro 4 - Análise das histórias e graduação do equilíbrio adaptativo do ego no TRO .. 70.

(16) Lista de anexos. Anexo A - Autorização para pesquisa de conclusão de mestrado GOC . . . . . . . . . . . . .. 124. Anexo B - Parecer Consubstanciado do CEP-UMESP - Comitê de Ética em Pesquisa – Universidade Metodista de São Paulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 125. Anexo C - Folha de rosto para pesquisa envolvendo seres humanos FR-127127 CONEP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Anexo D - Projeto recebido no CEP – CAAE-0011.0.214.000-07 . . . . . . . . . . . . . . . . .. 127. Anexo E - Termo de esclarecimento e consentimento informado relativo a cirurgia bariátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 128. Anexo F - Critérios pré-operatórios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 154. Anexo G - Termo de consentimento livre e esclarecido pós-cirurgia . . . . . . . . . . . . . . .. 155. Anexo H - Termo de consentimento pós-informação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 157.

(17) Lista de apêndices. Apêndice A – Questionário pré-operatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 111. Apêndice B - Histórias relatadas ao Teste de Phillipson – Caso 1 . . . . . . . . . . . . . . . . .. 115. Apêndice C - Histórias relatadas ao Teste de Phillipson – Caso 2 . . . . . . . . . . . . . . . . .. 119. Apêndice D - Folha de registro do sistema tensional inconsciente do TRO . . . . . . . . . .. 122.

(18) 18. INTRODUÇÃO.

(19) 19. 1 Introdução O trabalho do psicólogo na equipe multidisciplinar de cirurgia bariátrica é relativamente novo e requer pesquisas clínicas, levantamento de dados demográficos da população atendida para que se abram possibilidades de melhor acompanhamento dos pacientes em seus resultados após a cirurgia. Os tratamentos oferecidos clínico e cirúrgico para obesidade e orientados pela equipe multidisciplinar no Centro de Gastroenterologia e Cirurgia Bariátrica são fundamentados em atualizações acadêmicas e evidências da prática clínica (RAMOS; GALVÃO NETO; CAMPOS; SIQUEIRA; GALVÃO, 2008) e das observações sobre a evolução dos pacientes com obesidade. O trabalho da equipe tem sido construído frente à complexidade da doença, a qual exige uma atenta escuta dos pacientes e dos vários profissionais, na abordagem da interconsulta. Alguns candidatos visando obter o laudo psicológico para realização da cirurgia se mostram como casos clínicos difíceis, são pacientes que apresentam em seu discurso contradição entre os dados da entrevista semidirigida através do questionário e a escuta psicanalítica. Na nossa prática clínica o seguimento do período pós-cirúrgico, os pacientes apresentam baixa adesão aos tratamentos indicados o que constitui um verdadeiro desafio diante dos dados na literatura. No período pré-cirúrgico é comum a observação de algumas fantasias onde o paciente associa o emagrecimento tal como uma cera que derrete e o corpo se desmancha, revelações do imaginário como: “o sentimento de ter um rombo dentro de mim e o bicho papão vai me comer, se eu não comer ele me come...”, “me sinto uma bonequinha de massa cheia de camadas que não pertencem ao meu corpo que se desmancha”, “subi num pé de jaca e cai, parecia um monte de bosta esparramada no chão” , isto é, são fantasias em torno da cirurgia e seus resultados, com a percepção de ansiedade, medos; desejos inconscientes de cura imediata, evitando-se o sofrimento construindo um quadro emocional de ilusão e desilusão com os resultados do emagrecimento. A partir do discurso dos candidatos à cirurgia bariátrica pode-se inferir mecanismos de defesa do ego, tais como a negação, controle onipotente, idealização de resultados instantâneos e eficientes, ausência de efeitos colaterais, crenças mágicas de cura, como por exemplo: "vou operar e emagrecer facilmente"..

(20) 20. O papel do psicólogo inclui a avaliação psicológica, o diagnóstico clínico, o preparo dos pacientes para a cirurgia da obesidade e a escuta da equipe multidisciplinar, através da interconsulta. Houve um progresso da Psicologia com a introdução de instrumentos de avaliação, principalmente dos testes projetivos, para que a avaliação e diagnóstico dos pacientes sejam possíveis a partir de três ou quatro entrevistas. No início da psicanálise, Sigmund Freud relatava fazer doze sessões que eram denominadas de entrevistas preliminares, para decidir se o paciente faria ou não o tratamento psicanalítico. O mesmo aconteceu com a Medicina que dispõe da tomografia computadorizada e da ressonância magnética, instrumentos eficazes que abreviam o tempo e melhoram a qualidade do atendimento tornando os procedimentos menos dolorosos para o paciente. A avaliação psicológica precisa ser adaptada á cada paciente, pois é comum que os candidatos à cirurgia bariátrica apresentem alterações metabólicas como diabetes mellitus tipo 1 ou 2, hipertensão arterial, cardiopatias, aumento do colesterol e triglicérides como também dificuldades ortopédicas ou isolamento social. O trabalho psicológico na clínica da cirurgia bariátrica surgiu a partir da necessidade de incluir a avaliação do grau de psicopatologia dos pacientes. A psicopatologia vem se constituir em obstáculo à recuperação e aproveitamento do procedimento cirúrgico. Além disso, em casos de transtornos psicossomáticos é comum a recuperação de peso como ganho secundário, o que pode comprometer a evolução clínica e o trabalho do psicólogo. A avaliação psicológica como parte do processo de diagnóstico deve estar presente nas interfaces dos procedimentos clínicos e cirúrgicos. Desta forma, os benefícios dos tratamentos têm mão dupla: os pacientes são melhor compreendidos e informados num breve período de tempo e o psicólogo pode oferecer aos que necessitam um atendimento de melhor qualidade. A obesidade já é considerada um problema de Saúde Pública, assim, tendo em vista as necessidades psicológicas dos pacientes e de seus familiares, propomos através deste trabalho contribuir no aprofundamento teórico e em oferecer sugestões para o aperfeiçoamento do atendimento clínico dos pacientes obesos que freqüentam uma clínica especializada. Acreditamos que os pacientes sensibilizados para a conscientização de mudança no comportamento alimentar, esclarecimentos de mitos e crendices a respeito da cirurgia da obesidade, possam lidar melhor com o sofrimento psicológico representado pelos sentimentos de medo e desconfiança, peso da responsabilidade, desejo de ser magro, recuperar a saúde e, a mudança psíquica mais importante: tornar-se responsável pela própria saúde no pós-.

(21) 21. operatório. Favorecer o aprendizado aos pacientes quanto aos cuidados consigo mesmo e facilitar a comunicação dele com a equipe passa pela experiência psicoterapêutica: vivência da transferência na relação dual (psicólogo-paciente). A consciência de que é um sujeito participante do processo de tratamento implica em responsabilidades, pois o movimento para emagrecer não pode ser atribuído apenas ao remédio e ao médico. Nossa hipótese é que a cirurgia é o primeiro passo de uma longa caminhada para uma vida de melhor qualidade. A integração do nosso trabalho como consultora em Psicologia Clínica à equipe no ano de 2003, exigiu melhor preparo teórico e técnico, nos conduzindo para uma maior participação em eventos científicos específicos mais freqüentemente, além de aprimoramento profissional em curso de especialização em distúrbios alimentares e obesidade. Desta forma, com a melhor qualificação dos trabalhos para o aprimoramento de nossas funções tínhamos em mente três direções fundamentais: a entrevista, a avaliação e acompanhamento psicológico do candidato nos períodos antes, durante e depois da cirurgia. O arcabouço conceitual da psicanálise, inspirado nos trabalhos de Freud, na metapsicologia (medos, desejos e fantasias inconscientes), nos sentimentos de ansiedade, de perseguição, do modo de funcionamento mental e das posições equizoparanóide e depressiva propostas por Melanie Klein e o conceito de fantasia utilizado por Susan Isaacs da Escola Britânica de Psicanálise em 1952, será por nós usados para compreender o funcionamento psíquico. A discussão teórica sobre o aparelho psíquico leva em consideração o ponto de vista dinâmico e econômico denominado por Freud de metapsicologia e serve como instrumento para o desenvolvimento do raciocínio clínico. O tema obesidade tem sido motivo de preocupação mundial e dirige grupos de atenção da Organização Mundial de Saúde (OMS, 2004). A OMS estabeleceu critérios de classificação da obesidade, baseando-se no Índice da Massa Corporal (IMC) e no risco de mortalidade associada. Assim, considera-se obesidade quando o IMC se encontra acima de 30 kg/m². Vale lembrar que muitos pacientes não respondem aos procedimentos terapêuticos recomendados (medicações e dietas), necessitando de outros tipos de intervenção como a cirurgia bariátrica, que tem se mostrado uma técnica de grande auxílio na condução clínica de alguns casos de obesidade. A indicação desta intervenção vem crescendo nos dias atuais e baseia-se numa análise abrangente de múltiplos aspectos do paciente. A obesidade pode vir associada ao sofrimento psíquico e com a presença de comorbidade emocional como, por exemplo, sentimentos de vergonha e culpa, inadequação.

(22) 22. social, medos, insatisfação sexual, baixa auto-estima, raiva, desamparo e isolamento social, dificuldade para identificar e expressar os próprios sentimentos. O preconceito social é um forte aspecto responsável pela generalização de que todo obeso sofre de um mal moral, sendo visto como alguém relaxado, desleixado, preguiçoso e exagerado nos prazeres da gula. Não há descrição consensual de critérios de exclusão ou impeditivos para que o procedimento cirúrgico se realize, cabendo ainda a cada equipe multidisciplinar a escolha dos critérios. A Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade (ABESO, 2005) prioriza o trabalho de pesquisa e investigação junto às populações e um programa de registro multicêntrico de obesidade mórbida. Nos critérios de "exclusão" quanto aos traços psicológicos e psiquiátricos para os pacientes candidatos a cirurgia de redução de estômago estão presentes os quadros psiquiátricos graves, como os transtornos do humor e as psicoses. Apesar de serem encontradas muitas dificuldades na avaliação e no acompanhamento de pacientes obesos que fazem a cirurgia bariátrica, esta modalidade de cirurgia tem beneficiado um grande numero de pessoas. Esse benefício se relaciona a redução de comorbidades associadas à obesidade, reconstrução da nova fase da vida decorrente da perda de peso. Assim, esperamos que a proposta de trabalho que ora apresentamos, junto ao grupo de obesos, que busca tratamento em centro especializado, possa trazer contribuições, quer na compreensão de tratamentos cirúrgicos e dos aspectos biopsicossocial, que venha privilegiar a atenção psicológica e que, por conseguinte, venha acrescentar subsídios às abordagens de intervenção de equipe multidisciplinar.. 1.1 Considerações sobre Obesidade e Cirurgia bariátrica. Nos tempos atuais o padrão de vida apresenta indicações de melhora na oferta de alimentos industrializados com preços acessíveis e conseqüentemente ocorre o ganho de peso e as comorbidades físicas associadas. A OMS (2004) elabora e divulga documentos e relatórios sobre o tema, que constitui uma ameaça para a saúde mundial. A investigação sobre a prevalência e tendências da obesidade entre crianças e adultos, fatores associados de ordem física, psicológica, econômica e social pedem estudos e recomendações de políticas de prevenção e tratamento e as estratégias de controle dependem de projetos de pesquisa para sua implementação..

(23) 23. Dados sobre a prevalência atual de obesidade incluídos nos relatórios da OMS (2004) mostraram que, o critério do Índice de Massa Corporal (IMC) maior ou igual a 30, permitiu estudos de progressão, prevalência global estimada e investigação de padrões e mudanças do estado nutricional da população. No início da década de 90, os Estados Unidos exibiam tendências mais altas de obesidade (20% dos homens e 25% das mulheres) do que no Canadá e no Brasil. Os relatórios informam sobre aspectos psicossociais e relacionam principalmente nos Estados Unidos, diferenças culturais como, por exemplo, o grupo de mulheres negras mais suscetíveis à obesidade do que as brancas porque experimenta menor pressão social para perder peso e fazer dietas. Algumas pesquisas descritas a seguir mostram os esforços de investigação que o tema exige como fruto das preocupações discutidas e comunicadas pela OMS (2004). Lau; Douketis; Morrison; Hramiak; Sharma, (2007) estudaram no Canadá a prevalência da obesidade (sobrepeso) e estimativa de evolução a partir do ano de 2004. Encontraram 59% da população adulta com IMC igual a 25 e um indivíduo em quatro, igual a 30. Esta evolução nos últimos vinte anos, segundo eles, está mais associada às influências culturais do que aos fatores genéticos, mudança de estilo de vida, maior nível de desenvolvimento das cidades, superalimentação e sedentarismo que toma o lugar da prática de exercícios físicos resultando em energia não utilizada e ganho de peso. A ABESO (2005) baseada nos dados dos relatórios da OMS (2004) elaborou seus objetivos, consultando as estatísticas nacionais pelas agências: Estudo Nacional de Gasto da Família (ENDEF), Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN). O banco de dados mostrou a porcentagem crescente desta enfermidade em mais de uma camada da população e em diferentes regiões do país. Comparadas as regiões nordeste e sudeste, quanto ao índice de desnutrição e obesidade em adultos, em três diferentes momentos encontraram-se dados da obesidade crescente em ambas. Assim, no ano de 1975, região nordeste, 2,7% e em 1997, igual a 8,5%. Na região sudeste, 1975 índice de 5,4% e no ano de 1997, 10,4%. Frente a associação entre obesidade e renda, a escolaridade é um dos fatores importantes, isto é, quanto menor a escolaridade maior o grau de obesidade. Investimentos são necessários para a divulgação de informações ao público em geral e especialmente, ao consumidor. A ABESO (2005) propôs como metas da entidade, a elaboração de um protocolo para avaliação e critérios de indicação das diversas práticas cirúrgicas, trabalhos conjuntos de pesquisa e investigação junto às populações, e um programa de registro multicêntrico de obesidade mórbida..

(24) 24. 1.1.1 Aspectos clínicos - cirúrgicos da obesidade mórbida e riscos de mortalidade. Os critérios da OMS (2004) referem-se ao Índice de Massa Corporal (IMC), que é calculado dividindo-se o peso corporal, em quilogramas, pelo quadrado da altura, em metros quadrados; quanto à gravidade: obesidade grau I quando o IMC situa-se 30 e 34,9 kg/m²; obesidade grau II quando o IMC está entre 35 e 39,2 kg/m²; obesidade grau III quando o IMC ultrapassa 40 kg/m². A partir da definição de critérios (IMC=30) para o seguimento da prevalência das taxas de obesidade dentre a população, grupos de pesquisadores passaram a desenvolver estudos epidemiológicos com diferentes delineamentos. A população americana tem sido investigada com vigor frente ao crescente número de pessoas obesas a cada ano. Na década de 90 aproximadamente quatro milhões de pessoas mostravam IMC entre 35 e 40 kg/m² e outros um milhão e meio, IMC maior ou igual a 40 kg/m²; estima-se que cento e cinqüenta mil cirurgias bariátrica são realizadas por ano (HSU; BENOTTI; DWYER; ROBERTS; SALTZMAN; SHIKORA; ROLLS; RAND, 1998).Seus achados indicaram que a cirurgia bariátrica é tecnicamente exigente trazendo riscos potenciais sérios, mas são contornados com o aumento da experiência dos médicos. Por outro lado, a cirurgia gástrica para pacientes obesos mórbidos surgiu associada com níveis aceitáveis de taxas de complicações. A mortalidade em centros cirúrgicos experientes está entre 0,3 e 1,6%. Complicações sérias, como vazamentos anastômicos e peritonite, ocorrem em 1,6 a 2,3% dos pacientes. Complicações relacionadas ao bypass gástrico (BPG) e a gastroplastia com alça vertical (GAV), tais como ruptura da linha de grampos, estenose e úlceras marginais, variam entre as séries, mas podem ocorrer em quase 30% dos pacientes. Em técnica mais recente de bypass gástrico dividido (por exemplo: seccionado), fístulas gastrogástricas ocorreram numa taxa de 6%. Os autores encontraram registros de outras complicações como a trombose profunda (0,35%), embolia pulmonar (0,03%), abscesso sub-frênico (0,09%) e infecção da ferida (5%). Estes resultados analisados por eles significaram que, na média, a maior parte dos pacientes perdem 60% do excesso de peso após o bypass gástrico e 40% após gastroplastia com alça vertical. Em cerca de 30% deles, no entanto, novo ganho de peso ocorre de 18 a 48 meses após a realização da cirurgia. Estes pesquisadores elegeram o transtorno de alimentação compulsiva como um dos fatores comuns ligados ao ganho de peso entre os obesos mórbidos. Para eles, o metabolismo energético e o funcionamento psicossocial antes da operação devem ser melhor investigados. Para estes autores, o funcionamento psicossocial pode ajudar no.

(25) 25. alcance de melhor resultado no curto prazo, porém existem relatos de falha de ajustamento após perda de peso, incluindo abuso de álcool e suicídio. Frente aos riscos para a saúde e diante de fracassos do paciente em perder peso, a obesidade grau III merece a indicação da cirurgia bariátrica. Nesta condição, recentes trabalhos têm apontado resultados preocupantes, pois 95% dos casos dos pacientes voltam a recuperar o peso inicial em até dois anos após a cirurgia (SEGAL; FANDIÑO, 2002). São candidatos para o tratamento cirúrgico, os pacientes com IMC maior que 40 kg/m² ou com IMC maior que 35 kg/m² associado a comorbidades como a hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes do tipo 2, apnéia do sono, entre outros (FANDIÑO; BENCHIMOL; COUTINHO; APPOLINÁRIO, 2004). Para tal recomendação cirúrgica, os autores levam em consideração resultados negativos para controle de peso num tempo mínimo de cinco anos de evolução da obesidade e histórias de falência do tratamento convencional. De acordo com eles, a cirurgia fica contra-indicada em pacientes com pneumopatias graves, insuficiência renal, lesão acentuada do miocárdio e cirrose hepática. As cirurgias são classificadas como disabsortivas e/ou restritivas. Três técnicas de tratamento cirúrgico foram descritas pelos autores, como mais seguras. A gastroplastia vertical com bandagem foi desenvolvida em 1982 por Mason; é uma cirurgia restritiva que consiste no fechamento de uma porção do estômago através de uma sutura, gerando um compartimento fechado, com a utilização de um esvaziamento mais lento deste "pequeno estômago". Com este procedimento, os pacientes experimentam uma redução em média de 30% do peso total nos primeiros anos. Porém, observa-se uma queda na velocidade da perda de peso para menos de 20% após 10 anos de seguimento. Uma das razões para este fato é o aprendizado realizado pelos pacientes, pois passam a selecionar e ingerir alimentos líquidos hipercalóricos com uma passagem rápida pelo “estômago estreitado" como, por exemplo, milkshake e leite condensado. A Lap Band é outra técnica cirúrgica restritiva relativamente recente. Consiste na implantação videolaparoscópica de uma banda regulável na porção alta do estômago. Este artefato fica conectado a um dispositivo (portal) colocado sob a pele, o que permite o ajuste volumétrico do reservatório gástrico através da aplicação do soro fisiológico na Banda Gástrica envolvendo a primeira parte da câmera gástrica do estômago. Esta técnica ainda carece de uma melhor avaliação em estudos de seguimento. Os autores acrescentaram que nos últimos anos, entretanto, vem predominando uma terceira técnica que reúne a restrição à absorção, chamada cirurgia de Capella. Aqui, a gastroplastia está associada a uma derivação gastrojejunal em formato da letra Y (chamada de.

(26) 26. Y de Roux). Este procedimento consiste na restrição do estômago para se adaptar a um volume menor que 30 ml. A redução do volume da cavidade é obtida através da colocação de um anel de contenção na saída do compartimento formado (orifício menor que 1,5 cm) e conexão com uma alça intestinal (ponte) denominada Fobi-Capella a diferença entre a Capella Bypass e a Fobi-Capella é a colocação do anel. A ingestão de carboidratos simples como doces, açúcar, mel, podem assim, ocasionar a chamada Síndrome de Dumping (náuseas, vômitos, rubor, dor epigástrica, sintomas de hipoglicemia), porque os alimentos assimilados na corrente sangüínea como glicose, podendo ocorrer também com outros tipos de alimentos como farinha, arroz, batata. A resposta insulínica é maior do que a quantidade de carboidratos ingeridos. Esta síndrome pode desempenhar um importante papel na manutenção de perda de peso. Com esse procedimento os pacientes obtêm perdas médias na ordem de 35% em longo prazo. É uma técnica segura e com baixa morbidade. Estes autores chamaram a atenção para outro procedimento cirúrgico utilizado menos freqüentemente por alguns centros médicos em pacientes extremamente obesos. Esta seria a técnica de Scopinaro: um bypass biliopancreático parcial com gastrectomia distal. Omalu; Cho; Shakir; Agumadu; Rozin; Kuller; Wecht, (2005) realizaram um estudo com delineamento coorte na população americana que a partir da década de 90 vem realizando cirurgia bariátrica em número crescente. No período de um ano foram encontrados três registros de suicídio de obesos que haviam feito a cirurgia bariátrica. Na comparação de número de cirurgias realizadas, cerca de 20.000 no ano de 1999 e, 110.000 em 2003, a associação entre mortalidade e cirurgia bariátrica se revelou em 73% dos pacientes após seis meses da intervenção. Foram anotados em registro forense casos de suicídio nos períodos de 12 meses, 26 e 27 meses após a cirurgia. O primeiro caso, gênero masculino, 31 anos, IMC =37,7 e após, IMC =22,2; o segundo caso, gênero feminino, 53 anos, IMC =42, 0 e após IMC =25, 0; o terceiro caso, gênero masculino, 52 anos, IMC =39,5 e após IMC =29,4. Foi verificado que os três pacientes estavam incluídos em critério diagnóstico de desordem depressiva do DSM-IV. Concluiu-se que dados de períodos pós-cirúrgicos são inexistentes. Omalu et al. (2005) lançaram hipóteses de que a pré-existência de desordens depressivas na história natural de pessoas com obesidade mórbida precisam de acompanhamento clínico constante. Estudos longitudinais são sugeridos pelos autores para que fatores psicossociais sejam melhor esclarecidos. Nesta linha de preocupação quanto ao seguimento psiquiátrico de pacientes morbidamente obesos com história de sintomas depressivos e desordens alimentares,.

(27) 27. Leombruni; Lavagnino; Gastaldi; Fassino; Toppino; Morino, (2008) analisaram resultados de nove pacientes. Os sujeitos haviam feito a cirurgia entre os anos de 1986 a 2005. A consulta psiquiátrica foi solicitada pela presença aumentada de compulsão alimentar, vômito psicogênico e sintomas depressivos. Com a medicação, seis deles apresentaram melhoras no aspecto psicológico e diminuição dos outros sintomas referidos, e manutenção da perda de peso. Concluíram ser importante além do seguimento psiquiátrico, a psicoterapia e medidas psicoeducativas. Um estudo de coorte retrospectivo para associação da mortalidade à cirurgia bariátrica em longo prazo com grupo de controle e experimental foi desenvolvido por Adams; Gress; Smith; Halverson; Simper; Rosamond; Lamonte; Stroup; Hunt, (2007). Foram comparados dois grupos: 9949 pacientes que fizeram a cirurgia bypass gástrico entre os anos de 1984 a 2002 e um grupo de pessoas gravemente obesas que solicitavam a carteira de habilitação para dirigir (9628). Os pesquisadores examinaram as fichas preenchidas do serviço nacional americano e utilizaram o índice de mortalidade considerando-se taxas de mortalidade de qualquer causa. Não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos.Concluíram que os pacientes operados diminuíram os riscos já previstos como, por exemplo, as específicas da gravidade da obesidade. A causa do óbito ficou assemelhada ao grupo controle. Esforços na criação de registro multicêntrico para controle de riscos da cirurgia da obesidade e mortalidade foram desenvolvidos por Demaria; Murr; Byrne; Blackstone; Grant; Budak; Wolfe, (2007). A contagem de risco para mortalidade foi realizada em quatro centros de validação num total de 4431 pacientes cujos dados estavam de acordo com a portabilidade de seguro médico e regulamentos pelo Ato de Responsabilidade. A atribuição de pontos variou entre zero e cinco, antes do bypass gástrico baseados no banco de dados clínicos e não administrativos. Os dados de mortalidade foram julgados como resultado de complicações após a cirurgia e todas as mortes de qualquer causa dentro de 90 dias após a cirurgia. Concluíram que mortalidades dentro de centros individuais variavam entre 0,4% a 2% o que pode trazer reflexões sobre a qualidade do programa de tratamento oferecido ou quanto à seleção dos pacientes. As medidas como o Consentimento Informado e o Guia de Processo Decisório Cirúrgico antecipam e fomentam importante discussão além de permitir comparação de informações. Este material, segundo os autores, pode fazer parte do Projeto de Melhoria de Qualidade Cirúrgica Nacional Americana com avaliação de fatores potenciais que podem colaborar na taxa de baixa prevalência da mortalidade em programas de cirurgia bariátrica..

(28) 28. Ramos et al. (2008) descreveram suas experiências clínicas e cirúrgicas iniciadas no ano de 1999 com mais de seis mil pacientes submetidos a onze tipos procedimentos bariátricos. A análise da casuística mostrou dados importantes tais como efetividade em redução de peso e IMC, melhora das comorbidades. O procedimento bypass laparoscópico nos primeiros 500 casos acusou cinco óbitos e nenhum nos três anos seguintes; no ano de 2006 ocorreram mais dois óbitos. Consideraram importante o seguimento dos pacientes após procedimentos cirúrgicos envolvendo os membros da equipe multidisciplinar e ressalvaram a necessidade da presença do paciente nas consultas de revisão e acompanhamento psicológico adequado, que para os autores são os principais fatores envolvidos para o sucesso da manutenção do emagrecimento. Estes estudos epidemiológicos nos trazem duas questões importantes que devem ser respondidas por equipes e agências especializadas: registro multicêntrico de cirurgias bariátricas realizadas; registro de mortalidade com causa definida para possíveis associações quanto à técnica e registro forense por suicídio. Para fins de nosso trabalho vamos usar conceitos do método epidemiológico, pois no campo das ciências da saúde inclui-se a assistência ao doente, o que de alguma maneira contribui para um campo mais amplo de interesse epidemiológico, no tocante à ação (ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999). De acordo com esses autores: “é evidente que o atendimento individualizado a doentes dá a todo aquele que pratica (médicos, dentistas, enfermeiros e outros profissionais de saúde) condições de observação dos fenômenos de ordem clínica que interessam diretamente ao diagnóstico e à terapêutica.” (ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO; 1999, p.145). O uso das evidências clínico-epidemiológicas que expressam objetivamente a realidade do contexto clínico prioriza desfechos clínicos de relevância ao paciente e à sociedade, apresentam graus variados de evidências científicas, e fornecem dados que permitem avaliação do impacto potencial das condutas clínicas. Schmidt e Duncan (1999) enfatizaram que a prática embasada em evidências não afasta o conhecimento e experiências do profissional e nem seu lado subjetivo, mas procuram aumentar a eficácia das ações médicas, a racionalização do uso de técnicas diagnósticas e terapêuticas frente às evidências de benefícios, riscos e custos. As idéias propostas por Newman; Browner; Cummings; Hulley, (2003) sobre os estudos observacionais onde a inferência causal não é guiada por seqüência lógica temporal podem trazer uma análise interessante sobre os conceitos de prevalência que nos interessa aqui nesta dissertação, no estudo da obesidade. O conceito da prevalência tem o seu valor para o planejamento da área da saúde ao responder quantos indivíduos têm determinadas doenças e.

(29) 29. o quanto se precisa para cuidar destes indivíduos. Além disto a duração da doença pode compreender um fator de risco (causa), interferir no seu desenvolvimento e na sua duração. Nesta direção o trabalho do psicólogo se fundamenta na escuta psicanalítica, a técnica cirúrgica é definida pelo médico. O cirurgião escolhe a técnica mais adequada a cada paciente frente ao perfil clínico, nutricional e psicológico, embora não haja até o momento estudos na literatura que tratem da relação entre o tipo de cirurgia eleito e traços psicológicos. Entretanto, a escuta psicanalítica pré e pós-operatório ocorre para todos os pacientes que são submetidos aos diferentes tipos de cirurgia.. 1.2 Variáveis Psicológicas e Psicopatológicas e suas repercussões na cirurgia bariátrica. Muitas pesquisas descritas a seguir se referem aos obstáculos para se chegar a uma ponderação das variáveis psicológicas e psiquiátricas na seleção do candidato à cirurgia bariátrica. Os aspectos mais relevantes ou impeditivos da realização da intervenção médica carecem de metodologia consensual (instrumentos de avaliação), definição e critérios de processo de follow up com variáveis definidas e grupo de controle. Hsu et al. (1998) realizaram revisão da literatura e acompanharam pacientes após a cirurgia bariátrica trazendo à discussão aspectos como o comportamento alimentar, metabolismo energético e funcionamento psicossocial. Sugeriram melhor atenção ao nível de saciedade que se altera após o procedimento; relacionaram a idéia de que fatores psicológicos podem afetar adversamente o resultado do tratamento de obesidade baseados em duas premissas: benefícios para o indivíduo como, por exemplo, simbolização de força e evitação de contatos mais íntimos e a satisfação na superalimentação. Os. fatores. psicológicos,. segundo. eles,. mereceriam. esforços. de. teóricos. psicodinâmicos, os quais poderiam mostrar que tais fatores podem afetar a saúde mental e o sucesso do tratamento. Alguns artigos revisados e citados no estudo pelos referidos autores sobre as psicopatologias entre os obesos, não mostraram aumento nos distúrbios psiquiátricos entre os indivíduos com sobrepeso leve e moderado. Por outro lado, o uso de critérios bem definidos e entrevistas estruturadas exibiram uma alta taxa de psicopatologia entre os gravemente obesos que buscavam tratamento para perda de peso: a prevalência de depressão profunda nessa população variou de 29% a 51%. Os autores perceberam que nenhum grupo de controle foi utilizado nesses estudos revisados por eles e, dessa forma, os dados levantados não podem ser interpretados.

(30) 30. claramente e com mais confiança. Ainda segundo os autores a prevalência de depressão profunda na população em geral foi relatada por duas pesquisas nacionais nos Estados Unidos: o Estudo da Área de Reconhecimento Epidemiológico encontrou uma prevalência de depressão profunda variando de 7,5% a 10,4% para indivíduos de 25 a 44 anos e de 4,2% a 5,2% para aquele entre 45 e 64 anos, enquanto que Estudo de Comorbidades Nacional encontrou 17,1% dos pesquisados, com amostragem nacional entre as idades de 15 a 45 anos, qualificados para um diagnóstico de depressão profunda para a vida toda. Estes pesquisadores concluíram como possível a verificação de um aumento de depressão profunda entre os gravemente obesos, mas uma comparação de dados clínicos e epidemiológicos pode não ser válida e dados melhores são necessários. Eles também atribuíram as descobertas negativas relatadas como falhas metodológicas: falta de uso de entrevistas padronizadas, critérios de diagnóstico mal definidos ou amostra de pacientes em número insuficiente. Esforço para a caracterização e apresentação do protocolo de avaliação psicológica foi realizado por Travado; Pires; Martins; Ventura; Cunha, (2004). Estas pesquisadoras centradas no estudo sobre a obesidade mórbida e indicação para cirurgia, elaboraram um protocolo de avaliação que foi aplicado em 212 pacientes que procuravam a Consulta de Cirurgia Geral/ Laparoscopia do Hospital São José em Lisboa. A rotina nestes casos, segundo as autoras é o encaminhamento para a consulta de Psicoterapia/Obesidade para avaliação psicológica e parecer técnico que é formulado após dois atendimentos individuais com cada paciente. A metodologia usada pelas pesquisadoras incluiu entrevista clínica semiestruturada e questionários clínicos de autoavaliação. Os dados pesquisados abordaram aspectos da história natural da obesidade, motivação, expectativas do tratamento, conhecimento sobre os procedimentos terapêuticos, padrão alimentar atual e estilo de vida. Os questionários referidos pelas autoras são: o Inventário Clínico Multiaxial de Millon (2ª. Versão) MCMI-II (tradução portuguesa), escala HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) e Medical Outcome Studies Short-Form Health Survey (MOS-SF/20). A análise quantitativa dos dados coletados foi realizada por meio do Programa SPSS 11.5 com análise de medidas descritivas e o teste não-paramétrico de Spearman para obter os coeficientes de correlação. As pesquisadoras concluíram que é importante a avaliação objetiva e que a entrevista clínica é instrumento crítico na coleta de dados e necessária para o delineamento da abordagem psicológica personalizada em cada fase do tratamento, ou seja, o modelo apenas centrado na doença é insuficiente para o sucesso do tratamento em longo prazo..

(31) 31. Investigação sobre práticas de avaliação psicossocial em candidatos à cirurgia bariátrica foi realizada por Bauchowitz; Gonder-Frederick; Olbrisch; Azarbad; Ryee; Woodson; Miller; Schirmer, (2005). Foram enviados questionários sobre as práticas de avaliação a 188 programas de cirurgia bariátrica; 81 deles retornaram aos pesquisadores. Os resultados mostraram que 88% dos programas exigem avaliação psicológica e quase a metade exige avaliação psicológica unificada formal. Dentre as contra-indicações para a cirurgia constavam sintomas ativos de esquizofrenia, limitação intelectual grave, falta de conhecimento sobre a cirurgia. Os pesquisadores concluíram que o psicólogo deve ampliar seu papel na equipe; dados empíricos não podem ser comparados pela falta de avaliação unificada e formal. Ainda, segundo eles, além da avaliação, o psicólogo poderia incluir na sua prática, intervenções para o preparo do paciente e acompanhamento no período pós-cirúrgico. A ênfase na avaliação administrada pelos profissionais de saúde mental com este tipo de população foi descrita por pesquisadores na região da Pennsylvania (EUA), Fabricatore; Crerand; Wadden; Sarwer; Krasucki, (2006). A conduta do profissional na fase pré-operatória dos pacientes não segue um guia de trabalho porque não existe um protocolo. Estes autores elaboraram um questionário que foi enviado via correio, aos centros de atendimento dos obesos e as respostas interpretadas pela freqüência de variáveis categóricas com leitura estatística das provas t-testes independentes e análises de correlação. Responderam ao questionário 194 profissionais que apontaram avaliação psicossocial incluindo entrevista clínica (98,5%); entrevista semiestruturada (81,4%); entrevista diagnóstica (9,3%). O uso de inventário de sintomas (68,6%) sendo predominante o de depressão (51,5%), desordens alimentares (36,1%), ansiedade (18,0%) e itens de psicopatologia geral (15,5%). Inventários de personalidade informados por 63,4% com escolha do Minnesota Multiphafic (53,1%); os testes projetivos em menor escala e raramente usados (3,6%) como o de Orações Incompletas e a técnica do Rorschach. O que chamou a atenção dos autores se referia a contra-indicações para a cirurgia bariátrica respondida numa questão em aberto aparecendo itens tais como: não-aderência (42,3%), falta de consentimento pós-informado (35,6%), expectativas e problemática para a cirurgia (24,2%). Assuntos psiquiátricos citados de forma geral incluíram abuso de substâncias, transtornos alimentares, transtornos depressivos e idéias suicidas. Dentre os resultados encontrados pelos autores da pesquisa e que merece maior reflexão segundo eles, diz respeito aos profissionais com menor tempo de prática: maior recomendação de adiamento da cirurgia dos candidatos..

(32) 32. Um estudo longitudinal realizado na Alemanha por Burgmer R.; Petersen; Burgmer M.; Zwaan; Wolf; Herpertz, (2007) com o objetivo de acompanhar o critério essencial de cirurgia bariátrica com vistas à perda de peso, melhora do estado de saúde e psicológico concluiu que em ambas as dimensões influenciam no nível de qualidade de vida. Foi aplicado um questionário de acompanhamento para comparação em três momentos: antes da cirurgia, após um ano e dois anos. A amostra constituída por 47 homens e 102 mulheres com idade maior de 38,8 anos (desvio padrão de 10,3 anos); diminuição significante dos sintomas depressivos, melhora no item auto-estima e o aspecto físico contribuíram para melhor qualidade saúde-vida. Estes dados se alteraram positivamente para mais no primeiro ano após a cirurgia e se mantiveram no segundo ano não apresentando diferenças entre os gêneros. Uma sub-escala de ansiedade se manteve inalterada nas três avaliações; em 34 pacientes após 24 meses da cirurgia o item sintoma de ansiedade apontava relevância clínica. Os pesquisadores concluíram como relevantes os efeitos da cirurgia no primeiro ano e sem adicionais no segundo ano. Lanyon e Maxwell (2007) investigaram fatores prognósticos de sucesso de tratamento com a técnica bypass gástrica. Revisando a literatura e protocolos de 131 pacientes atendidos por supervisor experiente elegeram quatro variáveis na avaliação importantes na fase préoperatória: médica/ física, saúde psicológica, apoio interpessoal e transtorno alimentar. Frente aos achados de outros autores que a recuperação do peso ocorre após dois anos de cirurgia, concluíram que os grupos de apoio pós-cirurgia principalmente no primeiro ano podem afetar as estatísticas de insucesso encontradas, ou seja, as variáveis subjetivas podem receber intervenções e possibilitar manutenção do peso dentre outras melhoras. Pesquisadores da região dos Países Baixos indicam preocupações nesta linha de intervenções com pacientes obesos e seleção dos mesmos para as diferentes técnicas cirúrgicas (HOUT; VREESWIJK; HECK, 2008). A maioria dos hospitais pesquisados apresentava equipe multidisciplinar para a seleção dos pacientes sendo que em 89% deles existe o profissional de saúde mental. Concluíram que não há consenso quanto à avaliação psicológica; há concordância quanto ao papel importante de fatores de ordem psicossocial e de comportamento na manutenção dos ganhos de qualidade de saúde nos pacientes operados ao longo do tempo. Sugeriram a atenção psicológica nos períodos pré e pós-cirúrgico. Diferentes pesquisas citadas neste estudo ilustraram os esforços em acompanhar os pacientes obesos candidatos à cirurgia bariátrica desde sua avaliação (seleção) até o período pós-cirúrgico sem, no entanto chegar a um consenso em todas as fases do tratamento cirúrgico..

(33) 33. A relevância do tema exige investimentos econômicos para se desenvolver mais pesquisas e com base nos resultados melhorar o psicodiagnóstico e a intervenção psicológica em todos níveis de seguimento.. 1.2.1 Avaliação Psicológica e Cirurgia Bariátrica. As divergências teóricas dentre os autores e grupos de pesquisadores de outros países repercutem em nosso meio tanto na prática profissional quanto na produção acadêmica. Percebe-se a falta de um guia ou protocolo na prática dos psicólogos. O objeto de estudo da presente pesquisa se constitui na discussão de um questionário que compõe o protocolo de avaliação psicológica dos candidatos à cirurgia bariátrica (Apêndice A). No início do trabalho era realizada uma entrevista psicológica semidirigida, na forma individual, o paciente falava livremente e a psicóloga tecnicamente direcionava o encontro para temas ligados à cirurgia, tais como expectativas, medos, capacidade de tolerância à frustração e apoio familiar. Após seis meses de trabalho orientado desta maneira foi elaborado um programa psicológico para candidatos à cirurgia bariátrica. A proposta do projeto oferecia 17 encontros e tinha como objetivo verificar através da avaliação psicológica, os aspectos psicodinâmicos dos pacientes, manifestação predominante dos mecanismos de defesas, medos e reações inconscientemente desejadas. Com os resultados oriundos das evidências e análise qualitativa das respostas e relatos, inferia-se que os pacientes revelavam nas entrevistas, o discurso intelectualizado provido de informações de âmbito geral a respeito da cirurgia bariátrica, cabendo ao psicólogo da equipe desmistificar as fantasias de mutilação e outros dados do imaginário. Fez-se necessária a investigação dos transtornos alimentares, de ansiedade e de humor, como também a dificuldade de simbolização. O projeto inicial oferecia seis encontros individuais, com a duração de 45 minutos, para avaliação psicológica antes da cirurgia. Nestes momentos ocorria a aplicação de outros instrumentos projetivos com vistas a complementar os dados da entrevista psicológica semidirigida. No período pós-operatório imediato (três primeiras semanas), um encontro semanal com duração de 50 minutos; oito encontros posteriores à cirurgia garantindo o acompanhamento do paciente e familiar até um ano após o procedimento cirúrgico. Os objetivos do acompanhamento no pós-operatório se referiam a: reconstrução da imagem.