AVALIAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DE RESTAURAÇÕES COM RESINA BULK FILL INSERIDAS DE FORMA INCREMENTAL OU EM INCREMENTO ÚNICO

Texto

(1)0. UNIVERSIDADE ESTADUAL DE PONTA GROSSA PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA – DOUTORADO ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: DENTÍSTICA RESTAURADORA. THAYS REGINA FERREIRA DA COSTA. AVALIAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DE RESTAURAÇÕES COM RESINA BULK FILL INSERIDAS DE FORMA INCREMENTAL OU EM INCREMENTO ÚNICO. PONTA GROSSA 2016.

(2) 1. THAYS REGINA FERREIRA DA COSTA. AVALIAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DE RESTAURAÇÕES COM RESINA BULK FILL INSERIDAS DE FORMA INCREMENTAL OU EM INCREMENTO ÚNICO. Tese apresentada como pré-requisito para obtenção do título de Doutor na Universidade Estadual de Ponta Grossa, no Curso de Doutorado em Odontologia – Área de Concentração em Dentística Restauradora. Orientadora: Profª. Drª. Alessandra Reis. Co-orientador: Prof. Dr. Alessandro Dourado Loguercio. PONTA GROSSA 2016.

(3) Ficha Catalográfica Elaborada pelo Setor de Tratamento da Informação BICEN/UEPG. C837. Costa, Thays Regina Ferreira da Avaliação clínica e laboratorial de restaurações com resina bulk fill inseridas de forma incremental ou em incremento único/ Thays Regina Ferreira da Costa. Ponta Grossa, 2016. 136f. Tese (Doutorado em Odontologia - Área de Concentração: Dentística Restauradora), Universidade Estadual de Ponta Grossa. Orientadora: Profª Drª Alessandra Reis. Coorientador: Prof. Dr. Alessandro Dourado Loguercio. 1.Restauração dentária permanente. 2.Ensaio clínico. 3.Sensibilidade da dentina. I.Reis, Alessandra. II. Loguercio, Alessandro Dourado. III. Universidade Estadual de Ponta Grossa. Doutorado em Odontologia. IV. T. CDD: 617.6.

(4) 2.

(5) 3. Dedico essa tese aos meus pais, Antonio Carlos e Mara Regina, que sempre me deram muito amor e carinho e me ensinaram que nunca devemos desistir dos nossos sonhos, pois tudo na vida é possível desde que sejamos honestos, íntegros de caráter e humildes. Aos meus avós paternos, Aparecido (in memoriam) e Oliveti (in memoriam), e maternos, Terezinha e Antonio Carlos, que constantemente me incentivam em busca do sucesso profissional. As minhas irmãs, Letícia e Lisandra, que me acompanharam em vários momentos importantes da minha vida. Ao meu amigo e amor, José Antonio, que acredita em mim e me apoia em todos os momentos, sempre com muito amor e zelo..

(6) 4. AGRADECIMENTOS A Deus, fonte de toda a vida, por me amparar nos momentos difíceis, me dar força para superar as dificuldades e seguir sempre em frente, iluminar o meu caminho e principalmente por ter me dado a oportunidade de mais uma conquista. A Universidade Estadual de Ponta Grossa, instituição onde foi realizada a pesquisa, na pessoa do magnífico reitor professor Carlos Luciano Sant´Ana Vargas e da coordenadora do programa de pós-graduação stricto sensu professora Denise Stadler Wambier por terem me dado a oportunidade de estar aqui e abrirem as portas de uma grande instituição do país que chamo orgulhosamente de “minha casa”. A todos os professores de Odontologia da UEPG, da graduação e da pósgraduação pela minha excelente formação. Obrigada pelos ensinamentos, por compartilharem suas experiências e estarem sempre dispostos a ajudar. Aos funcionários e estagiários da pós-graduação, sempre preparados para atender a todos com muito carinho e dedicação. A minha orientadora Profa. Dra. Alessandra Reis, minha grande inspiração e exemplo, e a meu co-orientador Prof. Dr. Alessandro Dourado Loguercio por todas as oportunidades dadas a mim desde a iniciação científica. Vocês sempre terão meu eterno carinho e admiração, afinal, foram mais de dez anos de convivência, com muitos ensinamentos, dedicação e paciência. Aos amigos de turma: Márcia, Patrício, Andrés Felipe, Reila, Antonio, Ligia, John, Ana, Viviane, Issis, Alessandra, Bruna, Fabiane, Elize, Rosana e Fábio. Obrigada por todos os momentos que passamos juntos. Por mais que a distância nos separe, jamais vou esquecer vocês, somos praticamente uma família. Quero agradecer em especial a todos que de alguma forma contribuíram para a realização deste estudo. Aos amigos Bruna, Márcia, Antonio e Paulo, obrigada pelos ótimos momentos juntos, pela paciência e por toda a ajuda. Aos alunos da graduação que cederam seus pacientes para a pesquisa, meu muito obrigada. A empresa Ivoclar Vivadent pela doação dos materiais utilizados na pesquisa. Para finalizar quero agradecer aos amigos externos à instituição e a todos os meus familiares pelo apoio dado sempre e por entenderem a necessidade da minha ausência durante esses últimos anos..

(7) 5. DADOS CURRICULARES THAYS REGINA FERREIRA DA COSTA NASCIMENTO 22.05.1987. Curitiba, Paraná – Brasil. FILIAÇÃO. Antonio Carlos Ferreira da Costa Mara Regina Zaramela Ferreira da Costa. 2005 – 2009. Curso de Graduação em Odontologia. Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG). Ponta Grossa – PR, Brasil.. 2008 – 2009. Curso de Aperfeiçoamento em Endodontia de Molares. Escola de Aperfeiçoamento Profissional. Associação Brasileira de Odontologia – Regional Ponta Grossa – PR, Brasil.. 2010 – 2012. Curso de Especialização em Radiologia e Imaginologia Odontológica. Escola de Aperfeiçoamento Profissional. Associação Brasileira de Odontologia – Regional Ponta Grossa – PR, Brasil.. 2010 – 2012. Curso de Pós-Graduação em Odontologia. Área de Concentração em Dentística Restauradora. Nível Mestrado. Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG). Ponta Grossa – PR, Brasil.. 2012 – 2016. Curso de Pós-Graduação em Odontologia. Área de Concentração em Dentística Restauradora. Nível Doutorado. Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG). Ponta Grossa – PR, Brasil..

(8) 6. RESUMO Costa TRF. Avaliação clínica e laboratorial de restaurações com resina bulk fill inseridas de forma incremental ou em incremento único. [Tese - Doutorado em Odontologia - Área de Concentração - Dentística Restauradora]. Ponta Grossa: Universidade Estadual de Ponta Grossa; 2016. Objetivos: No experimento 1, um estudo in vitro, o objetivo foi avaliar a resistência de união (RU), nanoinfiltração (NI) e grau de conversão (GC) de diferentes resinas compostas bulk fill inseridas de forma incremental (INC) ou em incremento único (UNI) e no experimento 2, um ensaio clínico randomizado duplo-cego de boca dividida para cada sistema adesivo, foi comparar a sensibilidade pós-operatória em restaurações realizadas com resina bulk fill em dentes posteriores variando a técnica de inserção (UNI e INC) e a estratégia adesiva (convencional e autocondicionante). No experimento 3, o objetivo foi realizar um relato de caso clínico demonstrando os passos clínicos envolvidos na execução de restaurações posteriores com uma resina bulk fill. Material e métodos: No experimento 1, trinta terceiros molares tiveram sua dentina planificada e exposta, foram divididos aleatoriamente em seis condições experimentais (n=5) e restaurados de acordo com a combinação dos fatores: técnica de inserção (UNI [uma camada de 4 mm] ou INC [2 camadas de 2 mm cada]) e resina composta (Filtek Bulk Fill Flow [FIL], 3M ESPE, Tetric N-Ceram Bulk Fill [TET], Ivoclar Vivadent e SureFil SDR [SDR], Dentsply Caulk) com seus respectivos sistemas adesivos convencionais. Os dentes foram seccionados para obtenção de palitos (0,8 mm2) para serem testados em microtração (0,5 mm/min) para RU. Para NI, dois palitos de cada dente foram infiltrados com nitrato de prata amoniacal 50%, revelados, polidos com lixas de carbeto de silício com granulação crescente e avaliados em microscopia eletrônica de varredura. Para GC, três palitos por dente foram levados ao micro-Raman para análise do grau de conversão. As médias de RU (MPa), NI (%) e GC (%) foram submetidos a uma análise de variância de dois fatores e Teste de Tukey (α = 0,05). No experimento 2, setenta e dois participantes tiveram 236 cavidades com profundidade mínima de 3 mm randomicamente divididas em 4 grupos experimentais (n=59). Os sistemas adesivos utilizados foram o convencional Tetric N-Bond (Ivoclar Vivadent) ou o autocondicionante Tetric N-Bond SE (Ivoclar Vivavent). A resina composta utilizada foi TET (Ivoclar Vivadent), que foi inserida de forma INC ou UNI. Dois avaliadores experientes e calibrados avaliaram as restaurações utilizando os critérios da FDI uma semana após a inserção das restaurações. A sensibilidade pós-operatória imediata foi mensurada utilizando duas escalas numéricas, de 0-4 e de 0-100 e uma escala VAS de 0-10 até 48 horas após o procedimento restaurador e uma semana após. Resultados: No experimento 1, maiores valores de RU (média ± DP) foram observados para a FIL inserida na técnica UNI (57,5 ± 3,5) em comparação com os outros grupos: UNI (TET 52,6 ± 7,8; SDR 54,9 ± 4,3) ou INC (FIL 51,8 ± 4,1; TET 47,9 ± 4,5; SDR 49,7 ± 3,8) - p > 0,05. Não foi observada diferença estatisticamente.

(9) 7. significante entre os materiais (p > 0,05). Para NI (%) (FIL [7,6 ± 1,9 INC e 10,3 ± 2,3 UNI]; TET [10,9 ± 3,3 INC e 12,8 ± 4,0 UNI]) e GC (%) (FIL [87,9 ± 7,0 INC e 85,6 ± 8,4 UNI]; TET [92,2 ± 3,4 INC e 83,3 ± 5,4 UNI]), não foram observadas diferenças entre as técnicas de inserção do material (p > 0,05). Maiores valores de NI (13,0 ± 3,6 INC e 14,8 ± 2,5 UNI [p = 0,001]) e menores valores de GC (49,7 ± 8,3 INC e 48,6 ± 4,0 UNI [p = 0,003]) foram encontrados para resina SDR. No experimento 2, nem a técnica de inserção e nem a estratégia adesiva alterou o risco de sensibilidade pós-operatória (p > 0,49) e a intensidade da sensibilidade (p > 0,38). O risco geral de sensibilidade pós-operatória observado foi de 20,3% (IC 95% 15,7 25,9) e ocorreu praticamente dentro das 48 horas após o procedimento restaurador. A técnica operatória mostrou-se simples e mais rápida de execução que a realizada de acordo com o protocolo de inserção incremental. Conclusões: A técnica de inserção não afeta a RU, NI e GC dos materiais utilizados no presente estudo. Clinicamente, o uso de resinas bulk fill inseridas em incremento único, mesmo em cavidades profundas, não aumenta a sensibilidade pós-operatória quando comparado com a inserção incremental, independentemente da estratégia adesiva utilizada. Palavras-chave: restauração dentária permanente; ensaio clínico; sensibilidade da dentina..

(10) 8. ABSTRACT. Costa TRF. Clinical and laboratorial evaluation of bulk fill restorations placed in incremental or bulk filling. [Tese - Doutorado em Odontologia - Área de Concentração - Dentística Restauradora]. Ponta Grossa: Universidade Estadual de Ponta Grossa; 2016. Objectives: In the experiment 1, an in vitro study, the aim was to evaluate the microtensile bond strength (µTBS), nanoleakage (NL) and degree of conversion (DC) of different bulk-fill resin-based materials placed in bulk [BUL] or incrementally [INC] and in the experiment 2, a double blind randomized clinical trial, split mouth for each adhesive system, was conducted to compare the postoperative sensitivity of a bulkfill resin-based material placed in BUL or INC in posterior composite resin restorations bonded with two different adhesive strategies (self-etch and etch-andrinse). In the experiment 3, the objective was to describe the clinical steps involved in the placement of posterior composite resin restorations with bulk-fill resins. Materials and methods: In experiment 1, flat dentin surfaces of thirty extracted teeth were exposed and then were randomly assigned into 6 experimental conditions (n = 5). Composite buildups were constructed according to the combination of the main factors filling technique (BUL [single 4-mm thick layer] and INC [two 2-mm thick layers]) and composite resin (Filtek Bulk Fill Flow [FIL], 3M ESPE, Tetric N-Ceram Bulk Fill [TET], Ivoclar Vivadent and SureFil SDR Flow [SDR], Dentsply Caulk) with their respective conventional adhesive systems. Teeth were sectioned to obtain bonded sticks (0.8 mm2) to be tested in tension (0.5 mm/min) for µTBS. For NL, two bonded sticks from each tooth were placed in 50% silver nitrate and polished with SiC paper and then analyzed using scanning electron microscopy. For DC, three specimens per tooth were analyzed in micro-Raman spectroscopy. The mean µTBS (MPa) NL (%) and DC (%) data were submitted to a two-way ANOVA and Tukey´s test (α = 0.05). In experiment 2, a total of 236 posterior dental cavities with a cavity depth of at least 3 mm (72 participants) were randomly divided in four groups (n=59). Restorations were bonded either with the etch-and-rinse Tetric N-Bond (Ivoclar Vivadent) or with the self-etch Tetric N-Bond SE (Ivoclar Vivadent). The composite resin TET (Ivoclar-Vivadent) was placed either INC or in BUL techniques. Two experienced and calibrated examiners performed the evaluation of the restorations using the FDI criteria after one week of clinical service. Spontaneous postoperative sensitivity was assessed using a 0-4 and a 0-100 numerical rating scale (NRS), and a 0-10 visual analog scale (VAS) up to 48 h after the restorative procedure and oneweek later. Results: In experiment 1, higher µTBS values (mean ± SD) were observed for FIL (57.5 ± 3.5) in the BUL technique when compared to other groups inserted in BUL (TET 52.6 ± 7.8; SDR 54.9 ± 4.3) or INC filling (FIL 51.8 ± 4.1; TET 47.9 ± 4.5; SDR 49.7 ± 3.8) - p > 0.05. No statistically significant difference was observed among the materials tested (p > 0.05). No significant difference was.

(11) 9. detected in NL (FIL [7.6 ± 1.9 INC and 10.3 ± 2.3 BUL]; TET [10.9 ± 3.3 INC and 12.8 ± 4.0 BUL]) and DC (FIL [87.9 ± 7.0 INC and 85.6 ± 8.4 BUL]; TET [92.2 ± 3.4 INC and 83.3 ± 5.4 BUL]) between filling technique (p > 0.05). Higher NL values (13.0 ± 3.6 INC and 14.8 ± 2.5 BUL [p = 0.001]) and lower DC (49.7 ± 8.3 INC and 48.6 ± 4.0 BUL [p = 0.003]) were found when SDR was used. In experiment 2, neither the restorative technique nor the adhesive strategy affected the risk (p > 0.49) and intensity of spontaneous postoperative sensitivity (p > 0.38). The overall risk of postoperative sensitivity observed was 20.3% (95% CI 15.7 to 25.9) and occurred practically within the 48 h after the restorative procedure. Conclusions: The filling technique did not affect the µTBS, NL and DC of the bulk fill materials tested in this study. Clinically, the use of single increment of this new bulk-fill material, even in deep restorations, did not generate more postoperative sensitivity when compared to the incremental filling technique. Keywords: dental restorations, permanent; clinical trial; composite resins; dental filling, dentin sensitivity..

(12) 10. LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1. Figura 2 Figura 3. Figura 4. Figura 5. Figura 6. Figura 7. Figura 8. Figura 9. - Preparo dos dentes para o experimento 1. A – Terceiros molares hígidos selecionados; B – Remoção do esmalte oclusal em recortador de gesso; C – Aspecto do dente após a planificação e remoção do esmalte da superfície oclusal; D – Remoção do esmalte periférico com ponta diamantada em alta rotação. E – Padronização da smear layer com lixa de carbeto de silício. F – Aspecto final do dente após o término do preparo.......................... 22. - Divisão dos grupos experimentais do experimento 1 de acordo com os fatores: material vs. técnica de inserção............................. 25. - Condicionamento ácido realizado nos dentes do experimento 1. A e B – Aplicação do ácido fosfórico 37% por 15 s. C – Enxágue pelo mesmo tempo. D – Secagem com jatos de ar da seringa tríplice.............................................................................................. 26. - Procedimento restaurador. A – Aplicação do sistema adesivo de acordo com as orientações do fabricante; B – Fotoativação por 10 s; C – Confecção dos blocos de resina composta de acordo com o grupo experimental (incremental ou único).......................... 27. - Preparo dos corpos-de-prova. A – Dente fixado na máquina de corte. B – Cortes no eixo longitudinal e vertical. C – Palitos obtidos............................................................................................. 28. - Preparo para ensaio de microtração. A – Paquímetro digital para mensuração da área de secção. B – Palito colado na garra de Geraldelli......................................................................................... 29. - Preparo para nanoinfiltração em MEV. A – Corpos-de-prova imersos em nitrato de prata amoniacal 50% no escuro por 24 h. B – Corpos-de- prova imersos em solução reveladora sob luz fluorescente por 8 h. C – Palitos colados no stub metálico. D – Polimento com lixas de carbeto de silício com granulação crescente. E – Desidratação em sílica. F – Corpos-de-prova metalizados..................................................................................... 31. Análise do grau de conversão por espectroscopia micro-Raman. A – Aparelho de espectroscopia micro-Ramam. B - Stage de posicionamento micronizado com o corpo-de-prova para leitura. C – Espectros obtidos para análise (pico 1,637 cm-1, que indica as duplas ligações de carbono alifáticas e o pico 1,608 cm-1, que indica as duplas ligações de carbono aromáticas das moléculas monoméricas.................................................................. 33. - Diagrama de fluxo do ensaio clínico, incluindo informação detalhada sobre os participantes excluídos.................................... 36.

(13) 11. Figura 10. Figura 11. Quadro 1 Quadro 2. Quadro 3. - Protocolo restaurador. A – Profilaxia com pedra pomes e água; B – Isolamento absoluto; C – Remoção da restauração defeituosa e tecido cariado; D, E e F – Avaliação da extensão da cavidade (comprimento, largura e profundidade); G – aplicação do sistema adesivo autocondicionante; H - Fotoativação.................................. 43. - Continuação do protocolo restaurador. A – Inserção da resina composta em incremento único no dente 47. B e C- Inserção da resina composta de forma incremental; D – Ajuste oclusal; E – Polimento das restaurações com escova de carbeto de silício; F – Aspecto final das restaurações imediatamente após a confecção........................................................................................ 44. - Materiais restauradores utilizados no experimento 1: fabricante, lote, apresentação comercial, composição e modo de aplicação... 23. - Sistemas adesivos convencionais utilizados no experimento 1: fabricante, lote, apresentação comercial, composição e modo de aplicação......................................................................................... 24. - Materiais utilizados no experimento 2: fabricante, lote, apresentação comercial, composição e modo de aplicação........... 35.

(14) 12. LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS. ANOVA Ba-Al-F BHT Bis-EMA Bis-GMA CA CCD cm-1 CONSORT EBADMA EBPADMA EUA FDI GC h HEMA IL kV kVp L LED mA MD MDP ME µm MEV min mm mm/min mm² MPa mW mW/cm² n NI nm NRS NY PENTA PMD PME PR psi RJ RU s. Análise de variância Bário- Alumínio- Flúor Butil hidroxi tolueno Bisfenol A polietileno glicol dimetacrilato Bisfenol-A glicidil metecrilato Califórnia Charge Coupled Device Inverso de centímetro CONsolidated Standards Of Reporting Trials Etoxilado bisfenol A dimetacrilato Bisfenol A dimetacrilato etoxilado Estados Unidos da América Federação Dentária Internacional Grau de conversão Hora 2-Hidroxi-etil-metacrilato Illinois Quilovoltagem Quilovoltagem pico Litro Diodo emissor de luz Miliamperagem Molares do lado direito 10-metacriloiloxidecil dihidrogeno fosfato Molares do lado esquerdo Micrômetro Microscopia eletrônica de varredura Minuto Milímetro Mílímetro por minuto Milímetro quadrado Megapascal Miliwatt Miliwatt por centímetro quadrado Número amostral Nanoinfiltração Nanômetro Numeric Rating Scale New York Acrilato modificado com ácido forfórico Pré molares do lado direito Pré molares do lado esquerdo Paraná Libra força por polegada quadrada Rio de Janeiro Resistência de união Segundos.

(15) 13. SC SD SiO2 SP TCB TCLE TEGDMA UDMA UEPG UV VAS vs. YbF. Santa Catarina Sensibilidade dental Dióxido de Silício São Paulo Dimetacrilato modificada com ácido carboxílico Termo de consentimento livre e esclarecido Tetraetileno glicoldimetacrilato Uretano dimetacrilato Universidade Estadual de Ponta Grossa Ultravioleta Escala Visual Analógica Versus Fluoreto de Itérbio.

(16) 14. LISTA DE SÍMBOLOS. # ≥ X °C % ¼ +. Número Maior ou igual Aumento da lente Grau Célsius Porcentagem Menos Um quarto Mais.

(17) 15. SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO........................................................................................ 17. 2. PROPOSIÇÃO........................................................................................ 20. 2.1. PROPOSIÇÃO GERAL........................................................................... 20. 2.2. PROPOSIÇÃO ESPECÍFICA.................................................................. 20. 3. MATERIAL E MÉTODOS....................................................................... 21. 3.1. EXPERIMENTO 1 .................................................................................. 21. 3.1.1. Seleção e preparo dos dentes................................................................ 21. 3.1.2. Desenho do estudo................................................................................. 23. 3.1.3. Procedimentos adesivo e restaurador.................................................... 25. 3.1.4. Preparo dos corpos-de-prova................................................................. 3.1.5. Teste da Resistência de União (RU)....................................................... 3.1.6. Análise da Nanoinfiltração (NI) em microscopia eletrônica de varredura (MEV)...................................................................................... 3.1.7. 27 28 29. Análise do Grau De Conversão (GC) por espectroscopia em microRaman..................................................................................................... 32. 3.1.8. Análise estatística................................................................................... 34. 3.2. EXPERIMENTO 2................................................................................... 34. 3.2.1. Desenho do estudo................................................................................. 34. 3.2.2. Seleção dos materiais............................................................................. 34. 3.2.3. Seleção dos participantes....................................................................... 36. 3.2.4. Cálculo amostral..................................................................................... 37. 3.2.5. Critérios de inclusão e exclusão............................................................. 37. 3.2.6. Avaliação inicial e registro das cavidades............................................... 38. 3.2.7. Calibração dos operadores..................................................................... 39. 3.2.8. Divisão dos grupos experimentais, randomização e mecanismo de. 3.2.9. alocação sigilosa .................................................................................... 39. Cegamento.............................................................................................. 40.

(18) 16. 3.2.10. Intervenção: tratamento restaurador....................................................... 40. 3.2.11. Avaliação clínica...................................................................................... 44. 3.2.12. Análise estatística.................................................................................... 46. 3.3. EXPERIMENTO 3.................................................................................... 46. 4. CAPÍTULOS............................................................................................ 48. 4.1. CAPÍTULO 1........................................................................................... 49. 4.2. CAPÍTULO 2........................................................................................... 70. 4.3. CAPÍTULO 3........................................................................................... 98. 5. DISCUSSÃO........................................................................................... 110. 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................... 118. REFERÊNCIAS..................................................................................................... 119. APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO........ 128. APÊNDICE B – DIÁRIO DE SENSIBILIDADE...................................................... 131. ANEXO A – APROVAÇÃO DO PROJETO PELA COMISSÃO DE ÉTICA EM PESQUISA DA UNIVERSIDADE ESTADUAL DE PONTA GROSSA COEP UEPG.................................................................. 135.

(19) 17. 1 INTRODUÇÃO As resinas compostas vêm gradualmente substituindo as restaurações de amálgama nas últimas décadas (Sunnegårdh-Grönberg et al.1 2009, Mackert e Wahl2 2004). Os pacientes procuram os consultórios em busca de restaurações estéticas, tanto em dentes anteriores quanto em posteriores, e a resina composta geralmente é o material de escolha, devido ao fácil acesso, custo relativamente baixo e possibilidade de preparos mais conservadores. Isso tem estimulado o 3. (Fernandes. desenvolvimento e. a. evolução. dos. materiais restauradores. 2014). No entanto, as resinas compostas apresentam algumas. limitações para restaurações de dentes posteriores, devido, dentre outras propriedades, a uma característica inerente dos materiais resinosos, a contração de polimerização, que tem sido objeto de estudo nos últimos anos (Davidson e Feilzer4 1997, Braga e Ferracane5 2004, Ferracane6 2008, Rutterman et al.7 2010, Oliveira et al.8 2012). Esta contração de polimerização pode causar tensões no substrato dental (Stansbury et al.9 2005), que chegam a exceder a adesão ao substrato, levando à falha adesiva da interface dente-restauração, descoloração marginal, microinfiltração, cárie adjacente à restauração (Braga e Ferracane5 2004, Ferracane6 2008), bem como deflexão de cúspide (Kwon et al.10 2012), hipersensibilidade ou microfissuras de esmalte (Ferracane6 2008). Na tentativa de superar esses efeitos deletérios, a técnica de inserção incremental tem sido aceita como protocolo padrão para inserção das resinas compostas em preparos cavitários (Heymann et al.11 2013). Essa técnica consiste na colocação de incrementos de resina composta de até 2 mm de espessura (Feilzer et al.12 1987, Park et al.13 2008). A redução no volume da resina composta inserida permite uma melhor adaptação marginal e reduzida citotoxidade em função da conversão do material restaurador (Giachetti et al.14 2006, Alomari et al.15 2007). Além disto, minimiza-se as consequências do fator de configuração cavitária (fator C), que é a razão entre o número de superfícies aderidas e o número de superfícies livres do preparo cavitário (Carvalho et al.16 1996, Kleverlaan e Feilzer17 2005), reduzindo as tensões geradas pela contração de polimerização na interface adesiva..

(20) 18. Por. outro. lado,. esta. técnica. possui. alguns. inconvenientes. (Ferracane6 2008), como a possibilidade de ocorrer contaminação ou incorporação de bolhas e/ou espaços vazios entre as camadas, além de despender um maior tempo para execução, o que contraria a necessidade de simplificação da técnica (Abbas et al.18 2003, Lazarchik et al.19 2007). Para este fim, surgiram as resinas compostas bulk fill, as quais permitem a inserção de incrementos de espessura de até 4-5 mm, de uma única vez. A facilidade e a rapidez proporcionada por esta técnica (Christensen20 2012, Jackson21 2012) a tornou muito popular (Walter22 2013). Estes materiais apresentam elevados grau de conversão (Alshali et al.23 2013, Abed et al.24 2015, Fronza et al.25 2015) e microdureza (Flury et al.26 2012, Czasch e Ilie27 2012), além de reduzida eluição monomérica (Alshali et al.28 2015, Cebe et al.29 2015) e deformação plástica (El-Safty et al.30 2012). Baixos valores de contração volumétrica e maior profundidade de polimerização (Christensen20 2012, Finan et al.31 2013, Alrahlah et al.32 2014), mesmo quando utilizada em espessura de 4 mm, também tem sido observado. Estudos laboratoriais em cavidades de Classe II, demonstraram adaptação marginal (Campos et al.33 2014) e infiltração marginal semelhante às resinas compostas convencionais (Francis et al.34 2015, Furness et al.35 2014) com menor deflexão de cúspide (Francis et al.34 2015). A despeito destes resultados promissores, a grande maioria dos estudos sobre resinas compostas de incremento único (bulk fill) concentram-se em métodos laboratoriais com análises das propriedades físicas, químicas e mecânicas e poucos estudos compararam propriedades adesivas de resinas compostas bulk fill inseridas em incremento único ou na técnica incremental (Chikawa et al.36 2006, Nayif et al.37 2008, Van Enden et al.38 2013, Alshali et al.23 2013). Alguns estudos relatam que a inserção de resinas compostas convencionais em incrementos com espessura de 4 a 5 mm podem aumentar a deflexão de cúspides (Park et al.13 2008, Kwon et al.10 2012) e causar o desenvolvimento de tensões na interface adesiva (Chikawa et al.36 2006), o que pode ser clinicamente traduzido por um aumento da sensibilidade pós-operatória. Outros estudos relatam que a técnica de inserção não tem qualquer influência sobre os efeitos da contração de polimerização na interface adesiva (Versluis et al.39 1996, Loguercio et al.40 2004, Loguercio et al.41 2004) e que a estratégia adesiva pode ser mais importante do que a técnica de inserção da resina composta (Blanchard et al.42.

(21) 19. 2013) para prevenir os efeitos deletérios. Esta controvérsia denota que ainda há necessidade de mais estudos nesta área para maior investigação do tema. Portanto, os objetivos do presente estudo foram: avaliar as propriedades adesivas à dentina (resistência de união, nanoinfiltração e grau de conversão) de diferentes resinas compostas bulk fill (Filtek Bulk Fill Flow, Tetric NCeram Bulk Fill e SureFil SDR Flow) inseridas de forma incremental ou em incremento único; avaliar e a sensibilidade pós-operatória causada por restaurações com resina bulk fill variando a técnica de inserção (incremental e incremento único) e a estratégia adesiva (convencional e autocondicionante); descrever um caso clínico relatando os passos clínicos envolvidos na execução de restaurações de dentes posteriores com uma resina bulk fill..

(22) 20. 2 PROPOSIÇÃO. 2.1 PROPOSIÇÃO GERAL. O propósito do presente estudo foi avaliar as propriedades adesivas e a sensibilidade pós-operatória causada por restaurações com resina bulk fill inseridas de forma incremental ou em incremento único.. 2.2 PROPOSIÇÃO ESPECÍFICA. 1- Avaliar a resistência de união (RU) da interface de união de diferentes resinas (Filtek Bulk Fill Flow, Tetric N-Ceram Bulk Fill e SureFil SDR Flow), inseridas de forma incremental ou em incremento único; 2- Avaliar a nanoinfiltração (NI) da interface de união de diferentes resinas (Filtek Bulk Fill Flow, Tetric N-Ceram Bulk Fill e SureFil SDR Flow), inseridas de forma incremental ou em incremento único; 3- Avaliar o grau de conversão (GC) da interface de união de diferentes resinas (Filtek Bulk Fill Flow, Tetric N-Ceram Bulk Fill e SureFil SDR Flow), inseridas de forma incremental ou em incremento único; 4- Comparar a sensibilidade pós-operatória causadas por restaurações em dentes posteriores com Tetric N-Ceram Bulk-fill, variando a técnica de inserção. (incremental. e. incremento. único). e. a. estratégia. adesiva. (convencional e autocondicionante). 5- Descrever um caso clínico relatando os passos restauradores envolvidos na execução de restaurações posteriores com uma resina bulk fill na técnica incremental e de incremento único..

(23) 21. 3 MATERIAL E MÉTODOS Este estudo laboratorial e clínico foi aprovado por meio do parecer nº 109.846 pela Comissão de Ética em Pesquisa da UEPG (ANEXO A) e pelo Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (RBR-5KB5KZ). A fase experimental desse trabalho foi dividida em três experimentos: 1 – Propriedades adesivas de resinas bulk fill inseridas de forma incremental ou em incremento único; 2 – Ensaio clínico randomizado sobre a sensibilidade pós-operatória em restaurações em dentes posteriores: efeito da estratégia de adesão e técnica de inserção; 3 – Restaurações com resina composta bulk fill: acompanhamento de dois anos.. 3.1 EXPERIMENTO 1 3.1.1 SELEÇÃO E PREPARO DOS DENTES Foram utilizados 30 terceiros molares humanos hígidos, cedidos pelo Banco de Dentes da UEPG. Os dentes foram desinfetados com cloramina 0,5%, armazenados em água destilada e utilizados seis meses após a extração. Como o objetivo do experimento foi avaliar a adesão em dentina, o preparo dos dentes (Figura 1) foi iniciado com a remoção do esmalte oclusal por desgaste, primeiramente com um recortador de gesso (Essence Dental, Araraquara, SP, Brasil) e em seguida com lixas de carbeto de silício de granulação 180, sob irrigação constante com água. As bordas periféricas restantes em esmalte foram também removidas com o auxílio de pontas diamantadas # 2135 (KG Sorensen, Cotia, SP, Brasil) em alta rotação com irrigação constante. Em seguida, a superfície da dentina foi polida com uma lixa de carbeto de silício com granulação 600 por 60 s, a fim de se obter uma smear layer padronizada..

(24) 22. A. B. C. D. E. F. Figura 1. Preparo dos dentes para o experimento 1. A – Terceiros molares hígidos selecionados; B – Remoção do esmalte oclusal em recortador de gesso; C – Aspecto do dente após a planificação e remoção do esmalte da superfície oclusal; D – Remoção do esmalte periférico com ponta diamantada em alta rotação. E –Padronização da smear layer com lixa de carbeto de silício. F – Aspecto final do dente após o término do preparo..

(25) 23. 3.1.2 DESENHO DO ESTUDO Os. materiais. restauradores. (fabricante,. lote,. apresentação. comercial, composição e modo de aplicação) utilizados no experimento estão descritos no Quadro 1. Foram utilizados sistemas adesivos convencionais do mesmo fabricante das resinas compostas (Quadro 2).. Quadro 1. Materiais restauradores utilizados no experimento 1: fabricante, lote, apresentação comercial, composição e modo de aplicação. Material (Fabricante/ Lote). Tetric NCeram Bulk Fill (Ivoclar Vivadent/ R52450). Filtek Bulk Fill Flow (3M ESPE/ N402919). Apresentação Comercial. Composição. Modo de Aplicação*. Dimetacrilatos, prépolímero, partícula de vidro de bário, trifluoreto de itérbio, óxido misto, aditivos, iniciadores, estabilizadores e pigmentos. 1. Depois da aplicação do sistema adesivo, aplicar a resina composta em incrementos de até 4 mm; 2. Fotoativar (intensidade de luz ≥ 500 mW/cm2 por 20 s). Bis-GMA, UDMA, BisEMA, resinas procrilato, cargas: trifluoreto de itérbio, zircônia e sílica.. 1. Depois da aplicação do sistema adesivo, aplicar a resina composta diretamente no ponto mais profundo da cavidade; 2. Fotoativar cada incremento (máximo 4 mm de profundidade) com intensidade de luz mínima de 550 mW/cm2 – cor universal por 20 s.. Vidro de bário boro flúor alumínio silicato, vidro de estrôncio alumínio flúor silicato; Resina SureFil SDR dimetacrilato uretano modificada; EBPADMA; Flow TEGDMA; (Dentsply/ canforoquinona; 1107282) BHT;estabilizantes UV; dióxido de titânio; pigmentos de óxido de ferro. * De acordo com as orientações dos fabricantes.. 1. Após o procedimento adesivo, dispense o material diretamente na cavidade, usando pressão constante; 2. Utilizar o material com até 4 mm cada incremento; 3. Fotoativar (intensidade de luz mínima de 550 mW/cm2 – cor universal por 20 s)..

(26) 24. Sendo assim, um total de 6 grupos experimentais foram avaliados (n = 5 por grupo), variando os fatores: técnica de inserção (incremental vs. incremento único) e material restaurador (Filtek Bulk Fill Flow [FIL], 3M ESPE, St. Paul, MN, EUA; Tetric N-Ceram Bulk Fill [TET], Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein; SureFil SDR [SDR], Dentsply Caulk, Milford, DE, EUA) – Figura 2.. Quadro 2. Sistemas adesivos convencionais utilizados no experimento 1: fabricante, lote, apresentação comercial, composição e modo de aplicação. Material (Fabricante/ Lote). Tetric N-Bond (Ivoclar Vivadent /N40889). Adper Single Bond 2 (3M ESPE/ 483316). XPBond (Dentsply/ 1110000361). Apresentação Comercial. Composição. Modo de Aplicação*. Bis-GMA, uretano dimetacrilato, dimetacrilato,hidroxietil metacrilato, acrilato de ácido fosfônico, nanopartículas (SiO2), etanol, iniciadores e estabilizadores. 1. Após condicionamento ácido, aplicar vigorosamente uma camada do adesivo por 10 s; 2. Se necessário, aplicar segunda camada de adesivo; 3. Evaporar solvente; 4. Fotoativar por 10 s (intensidade de luz ≥ 500 mW/cm2).. Monômero fosfato MDP, resinas dimetacrilatos, HEMA, co-polímeros Vitrebond, cargas, etanol, água, iniciadores, silano. 1. Após condicionamento ácido, aplicar 2-3 camadas do sistema adesivo, agitando gentilmente por 15 s, num aplicador saturado de material; 2. Gentilmente evaporar o solvente com jatos de ar por 5 s; 3. Fotoativar por 10 s.. Resina TCB, Resina PENTA, UDMA, TEGDMA, HEMA, benzenodiol butilado (estabilizador), etil-4dimetil aminobenzoato, canforoquinona, sílica amorfa funcionalizada, tbutanol. 1. Após condicionamento ácido, aplicar o sistema adesivo em todas as superfícies do dente uniformemente; 2. Deixar na superfície por 20 s; 3. Evaporar o solvente com um jato de ar da seringa tríplice por pelo menos 5 s; 4. Fotoativar por 10 s.. * De acordo com as orientações dos fabricantes..

(27) 25. EXPERIMENTO 1 SISTEMAS ADESIVOS. RESINAS COMPOSTAS. Tetric N-Bond Adper Single Bond 2 XP Bond. Tetric N-Ceram Bulk Fill Filtek Bulk Fill Flow SureFil SDR Flow. INCREMENTAL. ÚNICO. Figura 2. Divisão dos grupos experimentais do experimento 1 de acordo com os fatores: material vs. técnica de inserção.. 3.1.3 PROCEDIMENTOS ADESIVO E RESTAURADOR Foram utilizados um total de 5 dentes para cada condição experimental. Antes do procedimento adesivo, a superfície da dentina foi condicionada com ácido fosfórico a 37% (Condac, FGM Prod. Odontológicos, Joinville, SC, Brasil) por 15 s, seguida de lavagem pelo mesmo tempo e secagem com jatos de ar da seringa tríplice (Figura 3)..

(28) 26. A. C. B. D. Figura 3. Condicionamento ácido realizado nos dentes do experimento 1. A e B – Aplicação do ácido fosfórico 37% por 15 s. C – Enxágue pelo mesmo tempo. D – Secagem com jatos de ar da seringa tríplice.. Os sistemas adesivos foram aplicados de acordo com as recomendações dos fabricantes e fotoativados com uma lâmpada halógena (Optilux, Demetron, Orange, CA, EUA), com intensidade de luz de 600 mW/cm2 por 10 s. Em seguida, blocos de resina composta foram confeccionados sobre a estrutura adesivada, variando a técnica de inserção: técnica incremental (dois incrementos de 2 mm de espessura) e incremento único (um incremento de 4 mm). A fotoativação dos incrementos de resina composta foi realizada com o mesmo aparelho citado anteriormente (Figura 4). Os procedimentos de adesão e restaurador foram realizados por um único operador em temperatura de 20ºC e umidade relativa constante..

(29) 27. A. B. C. Figura 4. Procedimento restaurador. A – Aplicação do sistema adesivo de acordo com as orientações do fabricante; B – Fotoativação por 10 s; C – Confecção dos blocos de resina composta de acordo com o grupo experimental (incremental ou único).. 3.1.4 PREPARO DOS CORPOS-DE-PROVA Os dentes restaurados, após armazenamento em água destilada a 37ºC por 24 h, foram levados a uma máquina de corte ISOMET 1000 (Buhler, Lake Bluff, Illinois, EUA) com a interface de união perpendicular ao disco de corte. Foram então realizadas duas sequências de cortes longitudinais (eixo x) e perpendiculares (eixo y) entre si para obtenção de corpos-de-prova com formato de “palitos” e com área de secção retangular de aproximadamente 0,8 mm2 (Figura 5). O número de “palitos” perdidos prematuramente durante o seccionamento dos dentes foi anotado durante esta fase. Os corpos-de-prova de resina-dentina, oriundos de cada dente foram então divididos entre as metodologias empregadas nos experimentos (resistência de união, nanoinfiltração e grau de conversão)..

(30) 28. C. B. A. Figura 5. Preparo dos corpos-de-prova. A – Dente fixado na máquina de corte. B – Cortes no eixo longitudinal e vertical. C – Palitos obtidos.. 3.1.5. TESTE DE RESISTÊNCIA DE UNIÃO (RU) Cada corpo-de-prova teve sua área de secção transversal. mensurada com o auxílio de um paquímetro digital (Absolute Digimatic, Mitutoyo, Tóquio, Japão). Em seguida, foi fixado com cola de cianoacrilato em gel (454, Loctite, São Paulo, SP, Brasil) a garra de Geraldelli, que foi acoplada à máquina de ensaios universal (Kratos Dinamometros, Cotia, SP, Brasil), de maneira que as tensões de microtração ocorressem perpendicularmente à interface de união, numa velocidade de 0,5 mm/min, obtendo-se então os valores de resistência de união em MPa (Figura 6). A. análise. dos. espécimes. fraturados. foi. realizada. em. estereomicroscópio (OLYMPUS-BX 51, Olympus, Tokyo, Japão) com 40X de aumento e classificada nos seguintes padrões: coesiva (fratura exclusivamente na resina composta ou na dentina); adesiva/mista (fratura na interface resina/dentina ou fratura na interface resina/dentina que incluía também fraturas coesivas nos substratos próximos) e perdidos prematuramente..

(31) 29. B. A. Figura 6. Preparo para ensaio de microtração. A – Paquímetro digital para mensuração da área de secção. B – Palito colado na garra de Geraldelli.. 3.1.6 ANÁLISE DA NANOINFILTRAÇÃO (NI) POR MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE VARREDURA (MEV) Com o intuito de verificar possíveis falhas nanométricas na interface de união decorrente da tensão de contração de polimerização da resina composta inserida nas diferentes técnicas restauradoras, o teste de nanoinfiltração foi realizado. Para essa análise microscópica das interfaces, dois palitos de cada dente, selecionados aleatoriamente, não foram testados no teste de resistência de união, porém foram reservados para análise do padrão de nanoinfiltração. Um total de 60 palitos, sendo 10 palitos por condição experimental, foram avaliados nesta metodologia. Os corpos-de-prova foram imersos em solução aquosa de nitrato de prata amoniacal 50% em peso e mantidos em ambiente escuro por um período de 24 h. Em seguida, foram cuidadosamente lavados com água destilada por 10 min, secos com papel absorvente e imersos em uma solução reveladora (Kodak, Rochester, NY, EUA) por 8 h sob uma luz fluorescente para que a redução dos íons de prata dentro da interface de união fosse possível (Tay et al.43 2002). Os espécimes foram lavados novamente em água destilada, secos e colados aos stubs de alumínio. O polimento foi realizado com lixas de carbeto de silício de granulação 1000, 1500, 2000 e 2500 e pastas diamantadas de granulação de 1 µm, ¼ µm (Arotec, São Paulo, SP, Brasil) em feltros, sob irrigação com água em uma politriz universal (AROPOL, São Paulo, SP, Brasil). Intercalando cada agente de polimento as amostras receberam banhos com água destilada por 15 min.

(32) 30. em cuba ultrassônica (Dabi Atlante - 3L, Ribeirão Preto, SP, Brasil) para a remoção de possíveis resíduos resultantes do polimento. Alguns outros cuidados também foram tomados para evitar que a imagem posteriormente obtida pudesse ser comprometida: 1) observação em microscópio óptico (Olympus, Shinjuku-ku, Tóquio, Japão) com 40 X de aumento após a utilização de cada lixa e pasta de polimento, evitando assim riscos profundos e falhas; 2) troca da água destilada para cada banho ultrassônico realizado em cada amostra e; 3) troca das luvas entre os diferentes agentes de polimento. Após todo o processo de polimento, foi realizado um banho final de 30 min em cuba ultrassônica. Os corpos-de-prova foram desidratados para evitar formação de fendas na interface de união em função do vácuo inerente a metodologia. Para isso, foram colocados em um recipiente hermeticamente fechado, com sílica desidratada, por 24 h em temperatura ambiente. Em seguida, foram levadas para o dessecador por 24 h e, finalmente foram para a estufa a 37°C pelo mesmo tempo. As amostras já polidas e desidratadas foram então metalizadas com ouro (MED 010, Balzers Union, Balzers, Liechtenstein) e observadas em microscopia eletrônica de varredura (MEV – SSX-550, Shimadzu, Tóquio, Japão) no modo de elétrons retroespalhados com 12 kV de voltagem. As etapas laboratoriais estão representadas na Figura 7. Três fotomicrografias com ampliação de 1200 X foram feitas em cada palito: uma no centro da camada híbrida e as outras duas 0,3 mm para direita ou para esquerda da primeira imagem (Reis et al.44 2007). Como foram realizados cinco dentes para cada condição experimental e dois palitos de cada foram levados em MEV, um total de 30 imagens foram realizadas por grupo. O técnico operador desconhecia as condições experimentais do estudo. A porcentagem relativa (%) de nitrato de prata dentro da área ocupada pela camada de adesivo e camada híbrida de cada imagem foi mensurada usando o Software ImageTool 3.0 (Departamento de Diagnóstico, Universidade do Texas, Centro de Ciência da Saúde, San Antonio, Texas, EUA). Primeiramente, foi realizada a mensuração da área total correspondente à soma da camada de adesivo e da camada híbrida. Em seguida, a área marcada com nitrato de prata foi mensurada e a proporção relativa da área total vs. áreas impregnadas foi calculada (Reis et al.44 2007)..

(33) 31. A. B. C. D. E. F. Figura 7. Preparo para nanoinfiltração em MEV. A – Corpos-de-prova imersos em nitrato de prata amoniacal 50% no escuro por 24 h. B – Corpos-de- prova imersos em solução reveladora sob luz fluorescente por 8 h. C – Palitos colados no stub metálico. D – Polimento com lixas de carbeto de silício com granulação crescente. E – Desidratação em sílica. F – Corpos-deprova metalizados.

(34) 32. 3.1.7 ANÁLISE DO GRAU DE CONVERSÃO (GC) POR ESPECTROSCOPIA EM MICRO-RAMAN A espectroscopia micro-Raman (BruckerOptikGmbH, Ettlingen, Baden-Württemberg, Alemanha) foi utilizada para avaliação do grau de conversão in situ dos sistemas adesivos utilizados no experimento. Um total de 3 palitos de cada dente foram utilizados para esta metodologia, totalizando 15 para cada condição experimental. Os espécimes foram lavados em cuba ultrassônica por 10 min e armazenados em água destilada por 24 h a 37°C antes da leitura. Cada espécime foi posicionado sobre o stage, no foco da objetiva (aumento de 100 X) (Figura 8). Um sistema de imagem acoplado ao aparelho permitiu verificar o correto posicionamento do laser de Neônio com 532 nm de comprimento de onda. Foram realizadas 3 leituras por espécime no centro da camada híbrida, sob os seguintes parâmetros: abertura confocal do laser (spot) foi 25 µm, sob potência de 20 mW, uma resolução espectral de 5 cm-1, com 30 s de tempo de acumulação e 6 co-adições. A região espectral de interesse foi 1785-875 cm-1. Como seis mensurações foram feitas em cada espécime, uma média aritmética foi feita para cada amostra. Para investigar as diferenças no grau de conversão de cada grupo, os espectros obtidos para análise foram: o pico 1637 cm-1 (indica as duplas ligações de carbono alifáticas) e o pico 1608 cm-1 (indica as duplas ligações de carbono aromáticas das moléculas monoméricas) (Figura 8). Para fins de comparação do GC, espectros dos adesivos não polimerizados foram realizados como referência. Após a aquisição dos espectros (Figura 8), os dados foram trabalhados. utilizando. o. software. Opus. Spectroscopy. (version. 6.5,. BrukerOptikGmbH, Ettlingen, Baden-Württemberg, Alemanha) para determinação dos valores da área integrada dos picos registrados.O grau de conversão de duplas ligações do monômero em polímero foi calculado de acordo com a equação:.

(35) 33. (1) (2). GC (%) = (1 – R polimerizado / R não polimerizado) x 100 R polimerizado =Área 1637 cm-1/Área 1608 cm-1 do sistema adesivo polimerizado;. (3). R não polimerizado = Área 1637 cm-1/Área 1608 cm-1 do sistema adesivo não polimerizado.. A 1608. 1637. B. C. Figura 8. Análise do grau de conversão por espectroscopia micro-Raman. A – Aparelho de espectroscopia micro-Ramam. B - Stage de posicionamento micronizado com o corpo-de-1 prova para leitura. C – Espectros obtidos para análise (pico 1,637 cm , que indica as -1 duplas ligações de carbono alifáticas e o pico 1,608 cm , que indica as duplas ligações de carbono aromáticas das moléculas monoméricas)..

(36) 34. 3.1.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA Para avaliar a distribuição normal dos dados e igualdade de variâncias, os testes de Shapiro-Wilk e Barlett foram empregados (Montgomery45 1991). Uma média de todos os palitos oriundos de cada dente foi realizada. Os dados de cada dente de RU (MPa), NI (%) e GC (%) foram submetidos a uma análise de variância de dois fatores (técnica de inserção vs. material restaurador) e Teste de Tukey para contraste das médias a um nível de significância de 5%.. 3.2 EXPERIMENTO 2. 3.2.1 DESENHO DO ESTUDO O desenho deste estudo seguiu o protocolo do CONSORT – Consolidated Standards of Reporting Trials (Schulz et al.46 2011). Trata-se de um ensaio clínico randomizado, duplo-cego (avaliador e paciente) com um desenho de boca dividida para cada sistema adesivo e com uma taxa de alocação igual entre os quatro grupos em avaliação. O mesmo foi conduzido na clínica da Faculdade de Odontologia da UEPG, entre Junho de 2013 à Dezembro de 2014.. 3.2.2. SELEÇÃO DOS MATERIAIS Os materiais empregados no presente estudo foram: o adesivo. convencional simplificado Tetric N-Bond (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) com o ácido fosfórico Total Etch (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein), o sistema adesivo autocondicionante simplificado Tetric N-Bond SE (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) e a resina composta Tetric N-Ceram Bulk Fill (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein). A composição, o lote, o fabricante, bem como a apresentação comercial e o modo de aplicação dos materiais utilizados no estudo estão descritos no Quadro 3..

(37) 35. Quadro 3. Materiais utilizados no experimento 3: fabricante, lote, apresentação comercial, composição e modo de aplicação. Material (Fabricante/ Lote). Apresentação Comercial. Composição. Modo de Aplicação*. Ácido fosfórico (37% em peso), espessante e pigmentos. 1. Aplicação no esmalte e subsequentemente na dentina; 2. Deixar agir por 15 s; 3. Lavar abundantemente com spray de água; 4. Secar as superfícies do dente com jato de ar; 5. Evitar desidratação da dentina.. Adesivo Tetric NBond (Ivoclar Vivadent/ N40889). Bis-GMA, uretano dimetacrilato, dimetacrilato,hidroxietil metacrilato, acrilato de ácido fosfônico, nanopartículas (SiO2), etanol, iniciadores e estabilizadores. 1. Aplicar vigorosamente uma camada do adesivo por 10 s; 2. Evaporar solvente; 4. Fotoativar por 10 s (intensidade de luz ≥ 500 mW/cm2).. Adesivo Tetric NBond SE (Ivoclar Vivadent/ R59913). Derivados de Bisacrilamida, Bismetacrilamida dihidrogenofosfato, acrilamida de aminoácidos, hidroxialquil metacrilamida, água, nanopartículas (SiO2), etanol, iniciadores e estabilizadores. 1. Aplicar uma fina camada de adesivo no esmalte e na dentina e agitar por no mínimo 30 s; 2. Remover o excesso de solvente com um forte jato de ar, até não observar mais movimentação do material; 3. Fotoativar por 10 s (intensidade de luz ≥ 500 2 mW/cm ).. Resina Composta Tetric NCeram Bulk Fill (Ivoclar Vivadent/ R52450). Dimetacrilatos, prépolímero, partícula de vidro de bário, trifluoreto de itérbio, óxido misto, aditivos, iniciadores, estabilizadores e pigmentos. 1. Depois da aplicação do sistema adesivo, aplicar a resina composta em incrementos de até 4 mm; 2. Fotoativar (intensidade de luz 2 ≥ 1000 mW/cm por 10 s). Ácido Fosfórico Total Etch (Ivoclar Vivadent/ N05612). *De acordo com as normas do fabricante..

(38) 36. 3.2.3. SELEÇÃO DOS PARTICIPANTES Dois avaliadores previamente calibrados, realizaram exame clínico. para a seleção dos pacientes utilizando um espelho intrabucal (SSWhite, Rio de Janeiro, RJ, Brasil), uma sonda exploradora (SSWhite, Rio de Janeiro, RJ, Brasil) e uma sonda periodontal milimetrada (#6 Satin Steel Handle; mm, Hu-Friedy, Chicago, IL, EUA). Um total de 95 pacientes que procuraram atendimento nas clínicas odontológicas da Universidade Estadual de Ponta Grossa foram avaliados para verificar se atendiam os critérios de inclusão e exclusão e destes, 72 voluntários foram selecionados em uma amostra de conveniência (Figura 9). Todos os participantes foram informados sobre a natureza e objetivos do estudo e assinaram antes do início do tratamento Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE (Apêndice A). Avaliados para seleção (n = 95). Excluídos (n = 23) - Não tinham pelo menos duas lesões cariosas ou restaurações defeituosas em dentes posteriores (n = 12) - Não tinham pelo menos 12 dentes posteriores em oclusão (n = 5) - Em tratamento ortodôntico (n = 4) -Não tinham cavidades com profundidade > 3 mm (n = 2). Pacientes randomizados que necessitavam de 4 restaurações (n = 46). Pacientes randomizados que necessitavam de 2 restaurações (n = 26). Figura 9. Diagrama de fluxo do ensaio clínico, incluindo informação detalhada sobre os participantes excluídos..

(39) 37. 3.2.4 CÁLCULO AMOSTRAL O risco à sensibilidade pós-operatória foi o desfecho primário do presente experimento. Considerando a taxa de sensibilidade pós-operatória em dentes posteriores restaurados com resina composta em cavidades profundas e largas como sendo de aproximadamente 30% em estudos anteriores (Unemori et al.47 2001, Briso et al.48 2007, Wegehaupt et al.49 2009) e com o objetivo de se determinar uma diferença na taxa de sensibilidade de 20% entre os grupos com um nível alfa de 5% e um poder estatístico de 80%, o tamanho da amostra foi minimamente estimado em 59 restaurações para cada grupo.. 3.2.5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO Para serem incluídos no estudo, os participantes deveriam ser saudáveis, ter no mínimo 12 dentes posteriores em oclusão e idade mínima de 18 anos. Além disso, cada paciente precisaria ter no mínimo duas lesões de cárie ou restaurações defeituosas que necessitassem de substituição em dentes posteriores (cárie adjacente à restauração, material restaurador fraturado ou opção do paciente por estética). Os dentes a serem restaurados deveriam estar em oclusão com o antagonista e responderem positivamente ao teste de vitalidade pulpar, realizado com a aplicação de frio (Roeko-Endo-Frost, Coltène/Whaledent, Langenau, Alemanha). As cavidades a serem restauradas deveriam ter profundidade mínima de 3 mm, verificada previamente por meio de exame radiográfico interproximal. Cavidades Classe II de Black com término subgengival não foram incluídas na pesquisa. Participantes com higiene oral deficiente, com doença periodontal, com próteses extensas (fixas ou removíveis) ou em tratamento ortodôntico foram excluídos do estudo. Não foram incluídos no estudo participantes com alergia conhecida a materiais resinosos ou qualquer outro material utilizado neste estudo, pacientes que fazem uso crônico de anti-inflamatórios, analgésicos e psicotrópicos, mulheres grávidas ou lactantes..

(40) 38. 3.2.6 AVALIAÇÃO INICIAL E REGISTRO DAS CAVIDADES Na primeira sessão de atendimento, foram coletados dados pessoais dos pacientes (nome completo, idade, gênero, profissão, endereço, telefone, e-mail), bem como sua queixa principal. Uma anamnese detalhada foi realizada para averiguar o estado de saúde geral e bucal do paciente. Além disso, possíveis parafunções foram avaliadas (bruxismo auto-referido ou apertamento, hipertrofia do músculo masseter, aumento do desgaste dentário). Estando dentro dos critérios de inclusão do estudo, os pacientes assinaram o TCLE. Uma radiografia panorâmica (Orthophos 3 Ceph, Sirona, Bensheim, Alemanha) foi solicitada para comprovação da ausência de lesão periapical e verificação da condição bucal geral do paciente. Além disso, um levantamento interproximal completo (regiões de MD, PMD, ME e PME) foi realizado, utilizando um parelho de raios-X (Timex 70 E, Gnatus, Ribeirão Preto, SP, Brasil) com os seguintes fatores de exposição para cada radiografia: tempo de exposição de 0,4 s, 70 kVp e 7 mA. Essas radiografias foram importantíssimas para definição do diagnóstico pela verificação de diversos fatores: relação entre a cavidade ou lesão de cárie e a câmara pulpar; estimativa da profundidade da cavidade; distância entre a parede gengival da cavidade e a altura da crista óssea alveolar (em cavidades Classe II de Black). Após a seleção dos dentes a serem restaurados, foi registrado na ficha do paciente o dente em questão (1⁰ ou 2⁰ pré-molar ou 1⁰, 2⁰, 3⁰ molar), as. faces envolvidas (oclusal [O], mesial [M], distal [D],vestibular [V] ou palatina/lingual [P/L]) o grau de complexidade (simples, composta ou complexa), bem como o tipo da cavidade pela classificação de Black (I ou II) e a profundidade estimada da cavidade em mm medida com a ajuda de uma sonda periodontal milimetrada (#6 Satin Steel Handle; mm, Hu-Friedy, Chicago, IL, EUA). Além disso, fotografias intrabucais iniciais foram realizadas antes de qualquer intervenção..

(41) 39. 3.2.7 CALIBRAÇÃO DOS OPERADORES Quatro operadores calibrados participaram desta pesquisa. No momento da condução do estudo, todos possuíam mais de cinco anos de experiência clínica e eram alunos de doutorado com especialização em dentística. Para o processo de calibração intra-operadores e inter-operadores, um professor, com mais de 15 anos de experiência clínica e pesquisadora, com especialização em dentística, foi responsável pela confecção de uma restauração de cada grupo experimental, na presença de todos os operadores, a fim de que todos pudessem identificar os passos clínicos envolvidos. Em seguida, cada operador restaurou quatro dentes para cada condição experimental sob a supervisão do professor. As deficiências das restaurações foram mostradas ao grupo antes de iniciar o estudo e foram discutidas. Só depois disso, os operadores foram considerados calibrados pra iniciar o estudo. Os mesmos operadores responsáveis pela triagem e seleção dos pacientes foram os mesmos que restauraram os dentes sob a supervisão de um clínico experiente.. 3.2.8 DIVISÃO. DOS. GRUPOS. EXPERIMENTAIS,. RANDOMIZAÇÃO. E. MECANISMO DE ALOCAÇÃO SIGILOSA Foram realizados dois processos de randomização diferentes: um para pacientes que possuíam quatro dentes com necessidade de tratamento e outro para pacientes que possuiam apenas dois dentes. Para os pacientes com quatro dentes, a aleatorização foi feita em uma base intra-individual, onde cada paciente recebeu uma restauração para cada condição experimental, resultante da combinação dos fatores: estratégia adesiva (convencional [CON] ou autocondicionante [AUT]) e técnica de inserção da resina composta (incremental [INC] ou incremento único [UNI]). Para os pacientes com dois dentes, duas randomizações diferentes foram realizadas, com tamanho de 2 e 4 blocos (para garantir o tamanho da amostra semelhante entre os grupos e impedir a divulgação da alocação sigilosa). A primeira lista de randomização definiu o tipo de estratégia adesiva utilizado em cada.

(42) 40. paciente. A segunda lista de randomização definiu a técnica de inserção da resina composta. As randomizações foram realizadas em um software estatístico gratuito disponível online (www.sealedenvelope.com). Este procedimento foi realizado por um pesquisador não envolvido nas outras etapas da pesquisa, como restauração e avaliação. Envelopes opacos e lacrados com a identificação dos grupos e sua ordem de restauração foram confeccionados. A alocação dos grupos foi revelada com a abertura desses envelopes apenas no momento do procedimento restaurador, após a confecção da cavidade. Em todos os casos, a ordem das restaurações obedeceu à notação dentária numérica da FDI, onde o primeiro dígito corresponde ao quadrante em que o elemento se situa, e o segundo dígito ao número do dente no hemiarco. Portanto, iniciou-se as restaurações pelo quadrante 1, em ordem crescente, até o quadrante 4 e do dente 8, em ordem decrescente para o 1. Ou seja, sempre do dente mais posterior para o mais anterior de cada quadrante, seguindo a seguência dos quadrantes, de acordo coma nessecidade restauradora do paciente. Sendo assim, o dente com o maior número do primeiro quadrante recebeu o tratamento mencionado no primeiro envelope, enquanto que o dente com o menor número do último quadrante recebeu o tratamento mencionado no último envelope.. 3.2.9 CEGAMENTO Os operadores responsáveis pela inserção das restaurações não foram cegados dos grupos experimentais do estudo. Entretanto, os participantes, os avaliadores, bem como o estatístico que avaliou os dados foram mantidos cegos para alocação dos grupos.. 3.2.10 INTERVENÇÃO: TRATAMENTO RESTAURADOR Duas semanas antes do procedimento restaurador, todos os voluntários receberam profilaxia dental com pedra-pomes (SS White Prod. Odontol. Ltda, Petrópolis, RJ, Brasil) e água com o auxílio de taça de borracha (#8040RA, KG Sorensen, Cotia, SP, Brasil), orientação de higiene bucal e assinaram o TCLE..

(43) 41. Nas sessões seguintes, cada paciente recebeu quatro ou duas restaurações. Em caso de dentes localizados no mesmo quadrante, cada dente foi restaurado em uma sessão, para que não houvesse confusão da sensibilidade dental durante a avaliação. As restaurações foram realizadas de acordo com o seguinte protocolo (Figuras 9 e 10): 1) anestesia do dente ou da região (Mepisv 3%, NovaDFL, Rio de Janeiro, RJ, Brasil); 2) limpeza com pasta de pedra-pomes (SS White Prod. Odontol. Ltda, Petrópolis, RJ, Brasil) e água com taça de borracha (#8040RA, KG Sorensen, Cotia, SP, Brasil), seguido de enxágue e secagem; 3) confecção do isolamento absoluto com dique de borracha (SS White Prod. Odontol. Ltda. Petrópolis, RJ, Brasil) e grampo (Duflex, SS White Prod. Odontol. Ltda, Petrópolis, RJ, Brasil); 4) preparo da cavidade (restrita à remoção de tecido cariado ou restauração defeituosa) com brocas de aço inoxidável (# 329, 330 e/ou 245, KG Sorensen, Cotia, SP, Brasil) ou pontas diamantadas esféricas (#1012, 1014, KG Sorensen, Cotia, SP, Brasil); 5) registro em prontuário e fotografia da extensão da cavidade em mm com auxílio de uma sonda milimetrada (#6 Satin Steel Handle; mm, HuFriedy, Chicago, IL, EUA); 6) abertura do envelope de randomização; 7) aplicação do sistema adesivo do grupo experimental, de acordo com as instruções do fabricante: Tetric N-Bond (após condicionamento com ácido fosfórico Total Etch por 15 s e enxágue pelo mesmo tempo, foi aplicado vigorosamente por 10 s, evaporado solvente) e Tetric N-Bond SE (foi aplicado sob agitação por 30 s e evaporado solvente), ambos fotativados por 10 s a 1200 mW/cm2, com o Bluephase (Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein), no modo High; 8) adaptação de matriz (Unimatrix, TDV Dental Ltda., Pomerode, SC, Brasil) e cunha de madeira (TDV Dental Ltda., Pomerode, SC, Brasil) para cavidades Classe II de Black;.

(44) 42. 9) inserção do material restaurador (Tetric N-Ceram Bulk Fill) de acordo com o grupo experimental: em INCREMENTO ÚNICO de até 4 mm, fotoativado por 10 s a 1200 mW/cm2 (Bluephase, Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein) (recomendações do fabricante) – em casos onde a profundidade da cavidade foi maior, uma segunda camada horizontal foi aplicada com a profundidade excedente e fotoativada por 10 s a 1200 mW/cm2 (Bluephase, Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein), este dado foi registrado no prontuário - e em INSERÇÃO INCREMENTAL, com camadas horizontais e oblíquas de no máximo 2 mm, fotoativando cada camada por 10 s a 1200 mW/cm2 (Bluephase, Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein). Em preparos cavitários compostos ou complexos, as cavidades das faces circundantes foram restauradas anteriormente à face oclusal, de acordo com o grupo experimental. O número de camadas bem como suas posições foram anotados no prontuário. Nenhum material de base ou forramento foi utilizado; 10) remoção do isolamento absoluto; 11) checagem da oclusão com papel carbono (Accufilm, Angelus Indústria de Produtos Odontológicos S/A, Londrina, PR, Brasil), ajuste oclusal e acabamento, realizados com pontas diamantadas de granulação fina (#1012F, 1111F, 3118F, 3168F, 3195F, KG Sorensen, Cotia, SP, Brasil), em alta rotação sob refrigeração constante; 12) polimento, realizado na mesma sessão, com OptraPol NG (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) e Astrobrush (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) em baixa roatação. 13) para verificação da qualidade do contato interproximal e da adaptação cervical em casos de Classe II de Black, foi utilizado fio dental e radiografias interproximais finais. Quando necessário, tiras de lixas abrasivas interproximais (3M ESPE, St. Paul, MN, EUA) foram utilizadas. 14) realização de fotografias intra-orais finais em todas as restaurações para fins de documentação..

(45) 43. A. B. C. D. E. F. G. H. Figura 10. Protocolo restaurador. A – Profilaxia com pedra pomes e água; B – Isolamento absoluto; C – Remoção da restauração defeituosa e tecido cariado; D, E e F – Avaliação da extensão da cavidade (comprimento, largura e profundidade); G – aplicação do sistema adesivo autocondicionante; H - Fotoativação..