CONIC-SEMESP

TÍTULO: DIAGNÓSTICO DE AUTISMO E SUAS IMPLICAÇÕES PARA O TRATAMENTO COM CRIANÇAS

TÍTULO:

CATEGORIA: CONCLUÍDO

CATEGORIA:

ÁREA: CIÊNCIAS HUMANAS E SOCIAIS

ÁREA:

SUBÁREA: PSICOLOGIA

SUBÁREA:

INSTITUIÇÃO: CENTRO UNIVERSITÁRIO DAS FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS

INSTITUIÇÃO:

AUTOR(ES): RENATA CERELLO CHAPCHAP

AUTOR(ES):

ORIENTADOR(ES): JOÃO FELIPE GUIMARAES DE M. S. DOMICIANO

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1. RESUMO

Atualmente o diagnóstico de Autismo apresenta diferenças consideráveis entre o

campo epistemológico da psiquiatria, cuja principal referência é a descrição

sintomática do quadro, e o da psicanálise com uma leitura baseada na constituição do

sujeito. O objetivo do presente trabalho é mapear e analisar as principais leituras sobre

o autismo em ambas as áreas tomando como eixo norteador a diferença no

entendimento sobre o sujeito e como esse se reflete em distintas concepções do

quadro e propostas de tratamento.

O método utilizado para pesquisa é de revisão bibliográfica, partindo do momento

inicial em que o autismo foi proposto como “distúrbio autístico do contato afetivo” pelo

psiquiatra infantil Leo Kanner (1943). Seguindo com a visão do manual diagnóstico

DSM, apresentamos a reformulação do DSM III momento em que ocorreu a ruptura

entre a psicanálise e psiquiatria, devido à redução categórica que o manual da classe

psiquiátrica propunha ao desconsiderar aspectos estruturais e psicodinâmicos do

sujeito, modificando a compreensão e o diagnóstico do Autismo. Partindo assim, para

as visões teóricas e clínicas dos principais psicanalistas que sucederam Kanner nos

estudos sobre o autismo: Margareth Mahler, Bruno Bethelheim, Donald Winnicott,

Francis Tustin, e pós lacanianos como Alfredo Jeruszalinsky. Sendo possível a partir

de então, constatar a relevância do olhar clínico que considera a constituição

subjetiva, e a influência do exercício da função materna para etiologia e

direcionamento do tratamento de crianças autistas.

2. INTRODUÇÃO

O diagnóstico de Autismo dentro do campo epistemológico da psiquiatria baseado no

Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM V) hoje, apresenta

diferenças consideráveis em relação ao diagnóstico na área psicanalítica (KUPFER,

2010), de maneira que o entendimento sobre o sujeito e suas manifestações

psicopatologias difere significativamente em suas concepções e propostas de

tratamento.

A proposta desse trabalho é mapear e analisar as principais leituras sobre o autismo

em ambas as áreas tomando como eixo norteador a diferença no entendimento sobre

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o sujeito e como esse se reflete em distintas concepções do quadro e propostas de

tratamento.

O primeiro a identificar características comuns e muito peculiares correspondentes ao

que chamamos de Autismo, foi Leo Kanner (1943) em seu artigo traduzido como

“Distúrbio Autístico do Contato Afetivo”. Observou um grupo de crianças com

características particulares em comum que denominavam uma “síndrome”, nunca

antes mencionada, onde a desordem fundamental estaria na incapacidade dessas

crianças de se relacionarem de maneira comum com pessoas e situações desde o

começo de vida (Kanner, 1943).

Desde então, foi despertado grande interesse sobre o tema tanto no meio psicanalítico

onde houveram sucessores de Kanner que desenvolveram suas próprias teorias

como: Margareth Mahler, Bruno Bethelheim e Francis Tustin. Entre outros como

Donald Winnicott e Alfredo Jeruszalinsk de orientação lacaniana, que serão

abordados nesse trabalho. Como no

Entre o campo psicanalítico e o da psiquiatria sempre houveram divergências, mas conceitos e teorias psicanalíticas no início participaram e contribuíram para composição do manual diagnóstico (DSM). Porém, desde a reformulação do DSM II para o DSM III, na década de 80 (COUTINHO et. al., 2013) ocorreu uma ruptura entre a psiquiatria e a psicanálise, devida as suas divergências epistemologias, o que implicou na visão e no lugar que do sujeito ocupa dentro de cada campo do conhecimento, que até então, compartilhavam dos mesmos referenciais teóricos. A psicanálise manteve uma teoria-etiológica, visando e considerando a constituição de sujeito e as possíveis enfermidades relacionais a estrutura psíquica e suas manifestações sintomáticas, enquanto a psiquiatria se focava em tornar-se um manual classificatório, com critérios diagnósticos baseados apenas em fatores observáveis, mantendo uma “neutralidade etiológica”, no caso de doenças que não tivessem evidentes componentes de causa genéticos e/ou biológicos.

Essa mudança de paradigmas na concepção do sujeito, que se mantém até o momento atual, implica no diagnóstico e na direção do tratamento com as crianças autistas, a psicanalise terá como enfoque de base o exercício da função materna, para despertar ou resgatar o sujeito desejante, enquanto a psiquiátrica terá como enfoque a intervenção medicamentosa e o comportamento adaptativo da criança, que muitas vezes pode adequá-la parcialmente a realidade, mas parece desconsidera sua singularidade e seus desejos.

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3. OBJETIVOS

Mapear e analisar as principais leituras sobre o autismo nas áreas da Psiquiatria a partir do DSM e da Psicanálise tomando como eixo norteador a diferença no entendimento sobre o sujeito e como esse se reflete em distintas concepções do quadro e propostas de tratamento.

4. METODOLOGIA

Revisão bibliográfica onde serão utilizados livros publicados, artigos científicos e periódicos de bases de dados seguras como: Pepsic, Scielo, Usp Portal de revistas entre outras.

5. DESENVOLVIMENTO

O trabalho parte do momento em que surgiu o diagnóstico de Autismo sendo proposto pelo psiquiatra infantil Leo Kanner. A descoberta do autismo veio através de sua experiência clínica, onde observou que havia características muito peculiares e comuns em um grupo de crianças que denominavam uma “síndrome”, relatada e nomeada como Autismo, em seu artigo traduzido como “Distúrbio Autístico do Contato Afetivo”, no ano de 1943.

No acompanhamento dos casos, levantou hipóteses sobre sua etiologia considerando fatores relacionais entre as famílias e os filhos, levantando questionamentos quanto as primeiras relações com maternagem e a paternagem teriam influenciado para a condições das crianças autistas, mas também considerava há hipótese de uma inata inabilidade para travar contato afetivo normal, sendo de causa biológica.

As hipóteses de Kanner descritas no artigo de 1943, causaram grande impacto na mídia e na cultura americana, e também causou grande incomodo as mães dos autistas, que se sentiram ofendida dado a culpabilidade proposta por Kanner, ao classifica-las como “frias” e “emocionalmente distantes”, e organizaram-se para reinvindicação de seus “direitos”. Kanner recuou e publicou um artigo “Em defesa das mães” em 1946. Segundo Kupfer (2000), tanto as mães quando Kanner estavam corretos, segundo a autora o que ocorreu foi um equívoco na compreensão do exercício da função da materna, que incluem aspectos inconscientes e não controlados racionalmente por quem exerce, dependem do desejo materno, e diferem do papel social e das exigências da sociedade sobre as características que uma mãe deve conter. Essas questões ainda parecem permear o imaginário coletivo, até os dias atuais. O psiquiatra Leo Kanner teve grande influência na integração das noções psicanalíticas na psiquiatra (Bercherie, 1983). Os conhecimentos advindos do campo psicanalíticos fizeram parte da composição do manual diagnóstico (DSM) até a reformulação do DSM II para DSM III, na década de 80 (COUTINHO et. al., 2013), onde ocorreu uma ruptura entre a psiquiatria e a psicanálise, devida as suas divergências epistemologias, o que implicou na visão e no lugar que do sujeito dentro de cada campo do conhecimento. A psicanálise manteve uma

4 teoria-etiológica, visando e considerando a constituição de sujeito e as possíveis enfermidades relacionais a estrutura psíquica e suas manifestações sintomáticas, enquanto a psiquiatria se focava em tornar-se um manual classificatório, com critérios diagnósticos baseados apenas em fatores observáveis, mantendo uma “neutralidade etiológica”, no caso de doenças que não tivessem evidentes componentes de causa genéticos e/ou biológicos. Dentro desse contexto, para o autismo se manteve e se mantém até hoje, essa “neutralidade etiológica”, enquanto são realizadas pesquisas que buscam encontrar causas genéticas, porém até momento, as anomalias genéticas comprovadas não chegam a mais de 5% (GONON, 2015).

Atualmente, no DSM V (2013) o autismo é localizado dentro do “Transtorno de Espectro Autista” considerado uma subcategoria dos Transtornos de Neurodesenvolvimento. Os critérios diagnósticos propostos pelo DSM V são mais generalizáveis e se baseiam essencialmente em comportamentos observáveis, o que parece justificar o aumento no número de diagnóstico de crianças autistas pela classe médica, e também a implicam na escolha do tratamento para essas crianças com predominância de intervenções medicamentosas e psicoterapias cognitivas-comportamentais, tendo como objetivo principal a eliminação do comportamento aparentemente disfuncional (COUTINHO et. al. 2013).

No campo psicanalítico, segundo Cavalcanti e Rocha (2001), desde quando Kanner definiu o Autismo como uma patologia que se estruturava nos dois primeiros anos de vida, aflorou o interesse crescente pela clínica da primeira infância e a relação mãe-bebê entre os psicanalistas, e entende-se o Autismo hoje, como objeto privilegiado de estudo para psicanalistas contemporâneos. Embora ressalve que também há divergências sobre as concepções do Autismo pelos psicanalistas.

Considerando a relevância do desenvolvimento nas concepções, partindo de uma ordem cronológica, começando pela médica e psicanalista Margareth Mahler (1952), uma das primeiras sucessoras de Kanner, se orientava pela concepção do desenvolvimento que ocorria por três estágios: fase autística normal; fase simbiótica normal; processo de separação-individuação. O autismo era entendido como uma regressão ou fixação à primeira fase autística normal, e estaria relacionado a uma “deficiência do ego”, atribuída possivelmente a uma causa hereditária ou constitucional fruto das relações precoces entre mãe e filho. O tratamento proposto por Mahler é através da “terapia de substituição”, onde a terapeuta funciona como uma mãe substitutiva, sendo cautelosa e compreensiva. Influenciada pela teoria de Anna Freud, pela psicologia do ego e a visão médica da pediatria, privilegiava a adaptação à realidade empírica e funções cognitivas como a percepção, dirigindo o

5 tratamento de uma forma pedagógica o que parece ter constatado criar um impasse na direção do tratamento (Azevedo, 2006).

Na sequência cronológica outro psicanalista que teve considerável influência nos estudos sobre o autismo foi Bruno Bettelheim (1967) que supões ser o autismo uma patologia que protegeria o sujeito das agressões externas. A causa seria de ordem constitucional, da relação do bebê com o ambiente, e se desenvolveria como uma defesa contra um ambiente hostil, como uma tomada de consciência a partir da experiência de que seus esforços não são reconhecidos, nem valorizados, o mundo é insensível às suas reações. Para o tratamento Bettelheim (1967) propõe como objetivo, uma separação entre a criança e os pais, com a internação em uma escola especial, onde a criança será estimulada por um “meio ambiente artificial” a agir por sua própria iniciativa, permitindo o seu desenvolvimento normal (Azevedo 2006).

O psicanalista Donald Winnicott (1969), escreve um artigo sobre o autismo onde assim como para Bettelheim (1967) ele o considera como uma organização patológica de defesa contra o ambiente. Para esse autor o autismo está dentro do âmbito da psicose e se refere a uma agonia impensável vivenciada pelo bebê, devido a sensação de intrusão provocada pelo ambiente em um momento de seu desenvolvimento emocional que ele ainda não possui capacidade para suportar (Araújo, 2003). No caso da etiologia do Autismo (Winnicott (1969) apud Araújo 2003) a uma falha na relação mãe-ambiente e bebê, que se dá devido ao um sentimento de desamparo vivido pela mãe comparável com desamparo inicial do bebê, nas primeiras fases de vida da criança ou mesmo durante a gestação, onde sente e percebe seu bebê como uma ameaça em sua continuidade de ser pessoal. O tratamento com crianças autistas e/ou psicóticas, que lida consequentemente com os estágios iniciais do desenvolvimento emocional, relacionados à períodos onde a personalidade ainda não está integrada como unidade, necessitando de um manejo clínico e do estabelecimento de um setting, caracterizado por uma complexa organização de holding. (Winnicott [1955a] 2000 apud Januário e Tafuri 2010). O Holding como uma das funções maternas está relacionado: A proteger o bebê de agressões; leva em conta a falta de conhecimento por parte deste da existência de qualquer coisa, que não ele mesmo; inclui a rotina completa de cuidados; segue mudanças do dia-dia que fazem parte do desenvolvimento do lactante, seja físico e/ou psicológico. (Winniccott [1952] 2000). Na clínica o Holding, assim como de forma análoga a função materna, o analista dá sustentação para que o indivíduo se desenvolva emocionalmente de forma saudável, agindo de forma confiável e proporcionando um ambiente facilitador, com as limitações no cuidado como analista, sendo “analista suficientemente bom” que compreende e se adapta as necessidades do paciente

6 A psicanalista Francis Tustis (1972-1993) um pouco mais contemporânea, que os psicanalistas anteriores, desenvolvimento a sua compreensão sobre autismo, seguindo em um primeiro momento as concepções de Mahler, considerando o autismo como fase inicial do desenvolvimento “usado para designar um estado de sensação dominada e centrada no corpo que constitui a essência do eu (self)” (Tustin [1972] 1984:13 apud Azevedo 2006), que poderia ser normal ou patológico. O patológico seria uma fixação ou regressão a esse estágio, caracterizado por uma indiferenciação eu-não eu, mãe-bebê. Em um segundo momento (1986), partindo de sua experiência clínica, Tustin começa a alterar a sua teoria, que se consolida com a publicação do artigo “Perpetuação de um erro” (1993).

O autismo seria derivado de dois estágios, o primeiro caracterizado pela perpetuação da relação dual entre mãe-bebê, onde a criança ocupa o lugar de “vazio” da mãe, não ocorrendo as oscilações necessárias de alternância de espaço e não-espaço entre mãe e bebê, o que “torna a criança traumatizada e congelada num estado de pânico e aflição ao estar aderida a mãe”, (Tustin [1993] 1995:73 apud Azevedo 2006) depois haveria uma ruptura traumática disso, causando um stress pós-traumático. Assim passa a ser entendido como uma reação protetora para lidar com o stress associado a ruptura do estado anormal de fusão mãe bebê. As mudanças refletiram na proposta de tratamento, de maneira que a escuta e a forma intervenção foram afetas “falaremos com os pacientes de forma como se pensássemos que eles estão entendendo o que estamos dizendo. Já não mais com arrogância” (Tustin, [1993] 1995:75 apud Azevedo, 2006). A clínica que Tustin propunha não visava mais a regressão a estágios do desenvolvimento anteriores que precisavam ser revividos na experiência terapêutica para serem superados, passando a entender que essa experiência em si dá a possibilidade de introduzir algo novo em vivências passadas abrindo para uma construção progressiva, acreditando e apostando que há um sujeito. (Cavalcante e Rocha, 2001).

Um dos autores mais contemporâneos da clínica do autismo é o psicanalista Alfredo Jeruszalisky, de orientação lacaniana que com seus colaboradores desenvolvem a alguns anos, um trabalho extenso com crianças autistas. O Autismo dentro de uma orientação psicanalítica lacaniana, é entendido como uma falha na função materna, e se difere da psicose por ser compreendida como uma falha na função paterna, ocorridas durante o processo de constituição do sujeito, nos primeiros anos de vida da criança. Para Jeruszalinsky (Kupfer, 2000), há uma diferenciação entre Autismo e a Psicose infantil, pois no primeiro caso, não há inscrição de sujeito, o autista se encontra “excluído” do campo da linguagem, o mecanismo é de exclusão, ausência de inscrição, supondo assim uma falha na função materna. E no caso da psicose infantil, há uma inscrição de sujeito, mas houve uma falha na função paterna, onde o significante do Nome-do-pai está foracluído, o que não permite que o sujeito faça

7 diferenciação entre o corpo e às palavras do Outro, permanecendo alienado no discurso do Outro, fora do campo simbólico da linguagem.

A clínica orientada pela psicanálise lacaniana, segue uma metodologia que visa a compreensão do momento da constituição do sujeito que a criança com o diagnóstico de Autismo se encontra, de modo que possa ser trabalhado de forma singular esse processo com cada uma delas. Como visto, acredita-se que houve uma falha na função materna, onde não foi possível o reconhecimento do outro como semelhante, estando a criança “excluída” do campo da linguagem, e das relações, permanecendo fixada no campo das pulsões e sensações. A partir compreensão do momento da criança, a proposta de intervenção é entrar em seu campo a partir da repetição de seus gestos estereotipados, introduzindo-se em seu campo permitindo que ocorra processo de alienação e assim, com sensibilidade e tempo ir introduzindo jogos simbólicos.

Assim, a partir da amostra e da análise das diferentes concepções sobre o autismo e visões de sujeito dentro dos campos epistemológicos da psiquiatria e da psicanálise, foi possível mapear as suas diferentes compreensões sobre as possíveis causas etiológicas e a suas influencias nas propostas de intervenção.

6. RESULTADOS

As teorias abordadas nesse trabalho nos capítulos anteriores permitiram uma visão mais ampliada sobre o lugar que o sujeito ocupa em cada uma, e as suas propostas de tratamento. Que podem ser observadas na tabela 1, por ordem cronológica a criação das teorias com suas concepções etiológicas, e suas propostas de intervenção.

Tabela 1 - Etiologia e Proposta de Intervenção para Crianças Autistas

Autores Etiologia Proposta de intervenção

Leo Kanner (1894-1981) - 1943

Constitucional Hereditária ou Biológica e/ ou relacional familiar (mães frias e distantes).

Observação e acompanhamento clínico.

Margareth Mahler (1897-1985) - 1952

Hereditária ou constitucional fruto das relações precoces entre mãe e filho. Regressão ou fixação na fase primeira fase autística. “Deficiência do Ego”

“Terapia de substituição”, terapeuta funciona como uma mãe substitutiva, sendo cautelosa e compreensiva. Psicologia do ego, abordagem pedagógica. E também recurso com música. Bruno Bettelheim

(1903-1990) - 1967

Constitucional – relação com o ambiente. Defesa contra um ambiente hostil. Tomada de consciência a partir da experiência de que seus esforços não são reconhecidos, nem valorizados, o mundo é insensível às suas reações.

Escola especial – substituição do ambiente hostil (representado pelos pais) por um ambiente artificial, que proporcionasse o desenvolvimento da criança, a partir da experiência, tendo seus esforços valorizados e reconhecidos.

8 Donald Winnicott

(1896-1971) - 1969

Organização patológica de defesa, contra a uma agonia impensável vivenciada pelo bebê, causada pela sensação de intrusão do ambiente, em um momento de seu desenvolvimento emocional (dependência absoluta) que ele ainda não é capaz de suportar.

Holding e Handling – manejo clínico análogo a função materna, que visa atender às necessidades da criança, focando na identificação com ela, e na expressões não-verbais, proporcionando um ambiente seguro para que ela possa desenvolver um Self verdadeiro.

Francis Tustin (1913-1994) 1972 - 1993

1° momento: Constitucional – particular à cada criança. Mesmo pensamento de Mahler.

2° momento: Reação ao stress causado pelo trauma, referente à brusca separação da relação fusional mãe-bebê, onde ele ocupava o lugar de “vazio” da mãe, sem espaços de alternâncias para sua constituição natural.

1° momento: regressão à estágios anteriores, para que pudesses ser revividos.

2° momento: Aposta de que há um sujeito, a própria experiência terapêutica possibilita à introdução de algo novo em experiências passadas.

Orientação Lacaniana Alfredo Jeruzalinsky, entre outros. 2010-2015

Falha na função materna, a criança está “excluída” do campo da linguagem e das relações, permanece fixada no campo das sensações e pulsões, não ocorre à alienação no Outro Primordial, necessária para inscrição do sujeito.

Compreensão do momento em que a constituição que cada criança se encontra de forma singular, para proposta de intervenção. Entrar no campo da criança a partir da repetição de seus gestos estereotipados, introduzindo-se em seu campo permitindo que ocorra a alienação e assim, com sensibilidade e tempo ir introduzindo jogos simbólicos.

Psiquiatria (com base no DSM) (1952-2017) 1980-2013

Hereditária e ou Biológica Intervenção medicamentosa e psicoterapia de intervenção comportamental, visando a adaptação por meio de comportamentos aprendidos.

7. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O levantamento feito nesse trabalho de algumas das principais teorias e métodos de intervenção relacionados ao Autismo ao longo de sua história permitiu perceber que alguns traços permanecem sendo relevantes desde a descoberta do Autismo com Leo Kanner (1943), até os dias de hoje, em qualquer uma das abordagens, sendo seu o principal sintoma referente ao distanciamento nas relações afetivas, que se apresenta desde a primeira infância, acompanhado de comportamentos repetitivos e estereotipado. Sendo assim, e com as baixas comprovações sobre as anomalias genéticas (5%) relacionadas ao quadro (GONON, 2015), parece que negligenciar os aspectos relacionais, o olhar clínico para exercício da função da materna, da constituição do sujeito, como vem correndo com a classe da psiquiatria predominantemente baseada no DSM V(2013), apenas colabora para reduzir a compreensão sobre a criança diagnosticada, desconsiderando a sua história de vida e as influências desses fatores para aquisição da doença, permanecendo o foco é quase

9 exclusivamente na descrição e eliminação dos sintomas, o que compromete as propostas de intervenção, que consequentemente também se reduzem a medicalização e a psicoterapia visando à intervenção na exclusão do comportamento “disfuncional”.

No campo psicanalítico, mesmo com as diferenças teóricas e revisões de conceitos e métodos de intervenção ao longo do tempo, pode se perceber que o campo permanece comprometido com o cuidado e a compreensão a partir da constituição do sujeito, considerando que esse processo é singular a cada um, e buscando analisar a função do sintoma, e ou da doença a partir da história de vida de cada criança diagnosticada com autismo, para que seja possível traçar uma proposta de intervenção de acordo com particularidade de cada caso, levando considerando e levantando hipóteses quanto às possiblidades de sua etiologia para pensar e obter evolução através do processo terapêutico.

8. FONTES CONSULTADAS

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