UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS Faculdade de Engenharia Elétrica e de Computação
HUMBERTO AKIRA TAKAHASHI
ESTUDO QUANTITATIVO DA TÉCNICA IPTM PARA VALIDAÇÃO COMO PROCEDIMENTO DE FISIOTERAPIA
CAMPINAS 2016
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS Faculdade de Engenharia Elétrica e de Computação
Humberto Akira Takahashi
ESTUDO QUANTITATIVO DA TÉCNICA IPTM PARA VALIDAÇÃO COMO PROCEDIMENTO DE FISIOTERAPIA
Dissertação apresentada à Faculdade de Engenharia Elétrica e de Computação como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestre em
Engenharia Elétrica na àrea de concentração: Automação
Orientador: Antônio Augusto Fasolo Quevedo ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA POR HUMBERTO AKIRA
TAKAHASHI, E ORIENTADO PELO PROF. DR. ANTÔNIO AUGUSTO FASOLO QUEVEDO
CAMPINAS 2016
COMISSÃO JULGADORA - DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
Candidato: Humberto Akira Takahashi RA: 003915
Data da Defesa: 02 de fevereiro de 2016
Título da Tese: "Estudo quantitativo da técnica IPTM para validação como
procedimento de fisioterapia”.
Prof. Dr. Antônio Augusto Fasolo Quevedo (Presidente, FEEC/UNICAMP)
Prof. Dr. Marcos Mello Moreira (FCM/UNICAMP)
Prof. Dr. Milton Shoiti Misuta (FCA/UNICAMP)
A ata de defesa, com as respectivas assinaturas dos membros da Comissão Julgadora, encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno
Dedicatória
Dedico este trabalho a minha querida família, a meus pais Hirochi Takahashi, e Maria Ikeda Takahashi (in memoriam) , a meus irmãos Hélio, Hamilton e Minoru e respectivas cunhadas Margareth, Sumara e Eva assim como tios, tias, sobrinhos e sobrinhas, primos e primas. Dedico também, a todos fisioterapeutas, as quais tem amor incondicional para esta profissão.
Agradeço ao Professor Doutor Antonio Augusto Fasolo Quevedo, orientador deste projeto, que desde o início deste programa de Mestrado acreditou neste trabalho, aceitou o desafio desta orientação, guiando-me por meio de toda a sua experiência, competência e amizade.
Agradeço aos professores Dr. Leonardo Abdala Elias (FEEC/UNICAMP),
Prof. Dr. Marcos Mello Moreira (FCM/UNICAMP), Prof. Dr. Milton Shoiti Misuta (FCA/UNICAMP), e o doutorando Carlos Alexandre Ferri (FEEC/UNICAMP) pelo auxílio e sugestões através de seus comentários puderam enriquecer ainda mais o conteúdo deste trabalho científico.
Ao sargento Will Weber e os comandantes do quartel pela solicitude e empenho para que a pesquisa fosse realizada na 11ª BIL (Brigada de Infantaria Leve).
RESUMO
A técnica IPTM (Integração Postural por Terapia Manual) é uma nova abordagem de correção postural já testada empiricamente. Ela baseia-se no tratamento localizado, na regra convexo-convexo. A correção se baseia no realinhamento no lado convexo do desvio postural de um lado contra o formato convexo de um artefato do outro lado, através de movimento passivo oscilatório realizado pelo terapeuta, estando o paciente deitado em repouso. Entretanto, a técnica necessita de um estudo científico controlado para validação como procedimento fisioterápico. Neste estudo, a técnica de correção postural utilizada como comparação foi a RPG (Reeducação Postural Global) fundamentada no conceito Mézières. Diferente da IPTM, a técnica RPG baseia-se no tratamento globalizado, a correção é ativa, os desvios são estirados da cabeça aos pés ao mesmo tempo, acompanhado pelo terapeuta observando, intervindo e corrigindo simetricamente a postura deste paciente. O objetivo do presente estudo foi comparar as duas técnicas iniciando com uma distribuição assimétrica do peso corpóreo entre os retropés do voluntário, sendo um retropé alinhado normalmente e outro valgo, visando através do tratamento o realinhamento do retropé valgo para obter uma distribuição mais simétrica possível entre os retropés. O tratamento durou 4 semanas, uma vez por semana, e os voluntários foram avaliados antes e depois de cada sessão de tratamento. Após 4 semanas da última sessão de tratamento, foi realizada uma reavaliação. No presente estudo participaram 60 voluntários militares, 19,3±1,650 anos, assintomáticos, divididos aleatoriamente em dois grupos de trinta. Um grupo foi submetido ao tratamento convexo-convexo da técnica IPTM, enquanto outro grupo foi submetido ao tratamento com postura global em pé e coluna encostado na parede mediante à técnica RPG. Os voluntários realizaram a aferição do equilíbrio postural estático bipodálico através da análise da simetria de pressão dos retropés em um baropodômetro durante 5 segundos. Para avaliar as diferenças na distribuição assimétrica do peso corpóreo entre os retropés, foram medidas a superfície plantar corpórea (cm2) e distribuição percentual (%) de carga corpórea através da região plantar. Os dados resultantes foram avaliados quanto à distribuição normal através do teste de Kolmogorov-Smirnov. Para avaliação do efeito tempo em relação ao estado inicial em cada grupo e grupo de medidas repetidas, foi usada a estatística de Wilks ANOVA e o teste T pareado. O nível de significância foi de 5%. O resultado demonstrou que na avaliação da superfície plantar corpórea, em ambos grupos foram observadas diferenças significativas entre os grupos (p < 0,05) e entre os tempos, pois apresentaram diferença significativa em relação ao inicial (p < 0,05) e na reavaliação após 4 semanas pós tratamento. O grupo IPTM apresentou melhor resultado (p<0,05) quando comparado ao grupo RPG, pois manteve a sua simetria mais próxima do resultado do final da última sessão de tratamento. Na avaliação da carga corpórea, o convexo-convexo e a postura global não diferiram estatisticamente, tanto no tratamento quanto na reavaliação. Conclusão: a técnica IPTM pode ser validada como procedimento de fisioterapia pois apresentou resultados potencialmente no mínimo semelhantes ao RPG.
Palavras-chaves: equilíbrio postural, terapia manual, modalidades de fisioterapia,
The PIMT (Postural Integration by Manual Therapy) technique is a new way of postural correction which has already been empirically tested. It is based on localized intervention and on the convex-convex rule. Correction is based on realigning the posture deviation by pressing the convex side of this deviation against the convex format of an artifact through passive oscillatory movement made by the therapist while the patient is lying in repose. However, the technique still needs a controlled scientific study to be validated as a physiotherapy treatment. In this study, the postural correction technique used as reference was the GPR (Global Postural Re-education ) based on Mézières concept. In opposition to PIMT, GPR is based on global intervention. The correction is active, the deviations are stretched from head to toe simultaneously, supervised by the therapist who observes, intervenes and symmetrically corrects the patient's posture. This study's objective was comparing both techniques, starting with an asymmetric body mass distribution between the hindfeet of the volunteers, being one normally aligned and the other valgus, with this treatment aiming at realigning the valgus hindfoot to get a weight distribution as symmetrical as possible. Treatment lasts 4 weeks, once a week, and volunteers were evaluated before and after every treatment session. Four weeks after the last session, a reevaluation was held. The volunteers, military, 19.30± 1.650 years old, asymptomatic, were randomly split into two groups of thirty each. One group was subjected to the convex-convex treatment from the PIMT technique. Meanwhile, the other group has subjected to treatment with global posture in standing position with their spines against the wall and being treated with GPR. The volunteers have been throuhg evaluation of static bipodal postural balance through the analysis of pressure symmetry of the hindfeet on a baropodometer during 5 seconds. The differences in the asymmetric distribution of body weight between hindfeet were evaluated by measures of plantar surface body (cm²) and percentage distribution (%) of body load through the plantar area. Data was assessed based on the normal distribution through the Kolmogorov-Smirnov test. To evaluate the effect of time compared to the initial stage in each group and group of repeated measures, Wilks ANOVA and paired T test statistics were used. The level of significance was 5% . Results show that in evaluation of the body plantar surface in both groups, significant differences were observed between groups (p < 0,05) and between times, because significant differences were found compared to the initial values (p < 0,05) and in the reevaluation after 4 weeks of treatment. PIMT group has shown better results (p<0,05) when compared to the GPR group, because it maintained its symmetry closer to the result of the last session of treatment. As for body weight load, the convex-convex and the global posture did not differ statistically, not on treatment nor at the reevaluation. Conclusion: PIMT technique can be validated as physiotherapy procedure, since its results are potentially at least similar to GPR.
Keywords: postural balance, manual therapy, physical therapy modalities, lower extremity, foot injuries, convex-convex.
Sumário 1. Introdução... 12 1.1 Objetivos da pesquisa... 18 1.1.1 Objetivo Geral... 18 1.1.2 Objetivos Específicos... 18 2. Revisão de literatura...20
2.1 O retropé valgo e outros estudos científicos correlacionados... 20
2.1.2 Característica do retropé valgo, anatomia articular e muscular do osso tálus e a relação com músculos posteriores da perna... 21
2.1.3 Variedades de estudos científicos realizados utilizando o baropodômetro como instrumento de avaliação... 26
2.1.4 A postura global (conceito da Françoise Mézières)... 32
2.1.5 O surgimento da regra convexo-convexo foi baseado no contato do desvio postural com artefatos do mesmo tamanho e formatos diferentes: côncavo, plano e convexo e apenas a força da gravidade atuando... 33
2.1.6 Referência para o tratamento convexo-convexo... 40
côncavo na literatura científica para fundamentação de novas técnicas de
fisioterapia... 46
3 Materiais e métodos... 54
3.1 Descrição de voluntários... 54
3.1.2 Critérios de inclusão e exclusão dos voluntários... 56
3.1.3 Aspectos éticos da pesquisa... 57
3.1.4 Instrumentação... 57
3.1.4.1 Baropodômetro... 57
3.1.4.2 Descrição das fases para análise... 59
3.1.4.3 Primeira fase... 60 3.1.4.4 Segunda fase... 62 3.1.4.5 Terceira fase... 63 3.1.4.6 Quarta fase... 67 3.1.4.7 Cálculos estatísticos... 67 4 Resultados... 70
4.1 Análises de medidas dos grupos IPTM e RPG em comparação com grupos normais... 70
4.2 Análises de medidas da superfície plantar e carga corpórea n=30... 79
5 Discussão... 86
6 Conclusão... 98
7 Perspectivas futuras ... 99
9 Anexos... 113
9.1 Anexo 1... 113 Portaria número 089, de 07 de novembro de 2002.
9.1.2 Anexo 2... 114 Parecer do comitê de ética
9.1.3 Anexo 3... 116 Termo de consentimento Livre e esclarecido
9.1.4 Anexo 4... 119 Avaliação RPG
9.1.5 Anexo 5... 121 Avaliação da segunda fase
9.1.6 Anexo 6... 129 Selecionando uma amostra aleatórios de uma tabela de números aleatórios
9.1.7 Anexo 7... 130 Avaliação postural IPTM
9.1.8 Anexo 8... 133 Comprovação de submissão de artigo
Mais de 80% da população tem algum tipo de problemas nos pés. Este alto índice de porcentagem foi sugerido através das evidências obtidas de estudos detalhados de diversos males dos pés (1,2). Por exemplo, lesões do pé e do tornozelo podem alterar a mecânica da marcha e, como resultado, causar estresse sobre outras articulações dos membros inferiores, os quais podem levar à patologia nestas articulações (1).
O tornozelo é uma das articulações com maior frequência de lesionamento na vida diária e nas atividades esportivas como o caso da entorse de tornozelos, responsável por 25% de lesões esportivas (3,4). Lesões, como fratura de tornozelo, podem ocorrer por trauma direto, porém, a maioria das fraturas e lesões ligamentares do tornozelo são causadas por forças indiretas que luxam ou sub luxam o osso do tálus na articulação tíbio fibular distal (5). Além de lesões como fraturas e ligamentares, nas lesões no tornozelo por estresse repetitivo o tálus acompanha na pronação excessiva no membro inferior (6).
O osso do tálus e calcâneo são os maiores ossos sustentadores de peso pelo pé, onde o tálus transmite todo o peso do corpo para o pé (6,7). O osso do tálus no desvio do retropé valgo encontra-se aduzido e flexionado plantarmente em relação ao calcâneo (8). Um enfoque maior tem sido dado no tratamento do retropé valgo, pois o valgismo atuaria como fator desencadeante e perpetuador da deformidade do pé plano flexível (9).
Quando o pé plano com retropé valgo é submetido ao peso corporal, o calcâneo prona abaixo do tálus e sua extremidade anterior roda lateralmente e dorsalmente, enquanto a cabeça do tálus move-se medialmente e plantarmente (10). A consequência devido à falta deste realinhamento articular desvio poderá resultar no desequilíbrio na distribuição de peso corpóreo em seus pés, estresse, compressão do nervo e dor nesta região do pé. A síndrome dolorosa subcalcânea é conhecida como fascíite plantar ou esporão de calcâneo, a característica do seu processo inflamatório ocorre especificamente na origem da fáscia plantar e no
tubérculo medial do calcâneo ou pode envolver outras estruturas como o nervo medial do calcâneo e o nervo do abdutor (11). Na avaliação física dos sintomas na síndrome dolorosa subcalcânea pode estar relacionado com a falta da mobilidade nas articulações do tornozelo, há dor na face interna do calcanhar durante o apoio do peso nos calcanhares (11). A síndrome do túnel do tarso é caracterizada pela compressão do nervo tibial, ao passar através do túnel do tarso, formado pelo maléolo medial, calcâneo e tálus em um lado e o ligamento deltoide do outro, o resultado é dor nesta região (12). O pé do corredor ocorre devido a compressão do nervo plantar medial, encontrado aprisionado no arco longitudinal (ligamento calcâneo navicular plantar), causando sintomas como a dor contínua indistinta no arco, dor queimante no calcanhar e sensibilidade alterada na planta do pé atrás do
osso hálux (13). No retropé valgo aumentaria a superfície de contato com o solo na
região medial do retropé, aumentando a descarga de peso e consequentemente a dor nesta região, se realizarmos um tratamento preventivo, com o realinhamento do tálus possibilitaria a diminuição da superfície de contato, aumentaria a simetria na distribuição corpórea entre os retropés, diminuindo a compressão articular e ao mesmo tempo o sobrecarregamento na região medial do retropé.
Devido a falta do alinhamento no osso do tálus no retropé valgo, haveria a possibilidade de uma distribuição assimétrica de peso corpóreo entre os dois hemicorpos. O equipamento chamado baropodômetro que significa medidor de pressão dos pés, através da avaliação estática bipodálica, analisaria a distribuição de carga e superfície corpórea não somente a má distribuição do peso corporal entre os retropés, assim como acompanharia a melhora desta simetria na distribuição durante o tratamento do realinhamento do retropé valgo.
São inúmeras as possibilidades de tratamentos terapêuticos para o retropé valgo como uso de órteses, ou uma simples conduta expectante, associada ou não a exercícios (14). Na fisioterapia, utiliza-se como tratamento: palmilhas de correção, assim como técnicas corporais globais como, por exemplo, Pilates e RPG que utilizam músculos e tendões para sua correção de desvio posturais.
superfície óssea é coberta por cartilagem articular (15,16). Se não existem inserções musculares ou tendíneas no osso do tálus, permite questionarmos se estas técnicas corporais globais que utilizam músculos e tendões como tratamento de desvios posturais teriam um limite ou não tanto na correção, assim como permanência na diminuição deste desvio no pós-tratamento.
Buscando contornar essa problemática (Pilates e RPG), e respeitando a anatomia muscular esquelética local no desvio postural, na ausência de fibras musculares, o tratamento seria apenas o realinhamento articular e na presença de fibras musculares além do realinhamento articular haveria também um fortalecimento.
Este tratamento baseia-se no princípio que os desvios posturais possuem uma relação em comum, ou seja, um padrão, neste caso, o excesso de curvatura nesta(s) articulação(ções). Esta curvatura acentuada nesta(s) articulação(ções) têm uma parte convexa (representa a região mais enfraquecida) e outra côncava (representa a região mais encurtada); estas regiões além da(s) articulação(ções), poderão ser constituídos por músculos, ligamentos, fáscias, tendões e pele (17). Assim, o objetivo deste tratamento é buscar direcionar estas estruturas para um estado de realinhamento cuja soma das forças que atuam nesta(s) articulação(ções) e/ou musculatura(s) sejam anuladas ou minimizadas.
O método desenvolvido foi baseado nestes princípios e a partir disto foram criadas as regras biomecânicas côncavo-côncavo e convexo-convexo. Estas duas regras biomecânicas constituem a técnica chamada de IPTM (Integração Postural por Terapia Manual) criado por Humberto Akira Takahashi, método desenvolvido para correção de desvio postural como por exemplos: antepé valgo, joelho valgo, hipercifose, escoliose. As mobilizações recebem os mesmos nomes das regras biomecânicas. Dependendo do lado de atuação deste desvio musculoesquelético, côncavo ou convexo, um artefato com o formato adequado será colocado na estrutura, produzindo forças em sentidos opostos atuando contra este desvio
articular. O artefato convexo atuará na parte convexa, região mais enfraquecida; o artefato côncavo atuará na parte côncava, região mais encurtada. Os princípios de tratamento nas duas regras são os mesmos, alongamento e/ou mobilidade articular da parte côncava, o realinhamento e/ou fortalecimento na parte convexa. Neste estudo compararemos com a técnica do RPG e, abordaremos somente a regra do convexo-convexo; o artefato relacionado é rígido tendo sua superfície substancialmente semicilíndrica, com sua face inferior plana servindo de apoio. No artefato, à parte abaulada seria um convexo, esta é colocada do outro lado convexo do desvio postural, formando o convexo-convexo.
No caso do retropé valgo, o osso do tálus seria o lado convexo do desvio postural e o artefato em contato com este osso seria a outra parte convexa, a parte côncava estaria oposta ao desvio, abaixo do maléolo lateral.
Na regra convexo-convexo, através da mobilização oscilatória passiva se alongaria o lado côncavo, diminuindo a parte convexa do desvio, obtendo assim um realinhamento articular e consequentemente uma melhora na sua estabilidade. Entretanto, existe um tratamento de correção postural largamente utilizado, chamado de RPG (Reeducação Postural Global) foi criado por Phillipie Emanuel Shouchard e também, pioneiro no ensinamento desta técnica no Brasil, é baseado na teoria de Cadeias Musculares obedecendo o princípio da globalidade da francesa Françoises Mézières, é um realinhamento de todos os desvios posturais através de conjunto de cadeias de músculos e tendões ao mesmo tempo (18).
Utiliza-se a postura global como tratamento; este é ativo, trata os desvios posturais do corpo inteiro, tudo ao mesmo tempo estirando e realinhando simetricamente, além de haver contrações isométricas para seu fortalecimento (19).
A técnica RPG promove o realinhamento dos desvios através da postura global nos membros inferiores, e especificamente no retropé valgo. A correção é
membros inferiores transmitido através da região mais centralizada pelo tendão de aquiles, visando assim aumentar a supinação ativa do arco plantar medial, realinhando a articulação subtalar, os ossos do calcâneo e tálus ao mesmo tempo.
Se não existem inserções musculares ou tendíneas no osso do tálus (15,16). não há como fortalecer o lado do desvio, o que permite questionar qual seria o melhor tratamento, assim como a manutenção no pós-tratamento. O método que foi desenvolvido respeita a anatomia local. Se há presença de músculo no lado do desvio convexo, há fortalecimento com contrações breves contra a resistência, utilizando movimento ativo assistido; na sua ausência ocorrerá a diminuição do desvio apenas com o realinhamento articular, através de movimento oscilatório passivo, enquanto o tratamento com a postura global depende de músculos e tendões não somente para estirar os desvios, assim como para fortalecer utilizando contrações isométricas. Na ausência destes músculos ao redor do tálus, poderia existir ou não uma limitação neste procedimento terapêutico.
O ambiente mais adequado para um estudo científico desta técnica seria em um local onde os voluntários tivessem participação regular em programas de atividade física orientada. Nestas condições, os benefícios à saúde são frequentemente reportados e bem conhecidos na literatura (20,21).
No entanto, apesar desses efeitos benéficos bem conhecidos, considera-se que a participação intensa e contínua em modalidades de alta demanda, como por exemplo o serviço militar, oferece riscos para a ocorrência de variados distúrbios musculoesqueléticos, sejam eles ocasionados por macrotrauma ou acidentes, ou por microtrauma devido à prática continuada da modalidade (22).
Tem sido observado que as lesões musculoesqueléticas decorrentes do treinamento físico são a principal causa de desligamentos prematuros do serviço
militar, bem como afastamentos temporários dos treinamentos de militares, ocasionando prejuízos ao desempenho dos envolvidos e custos com reabilitação, problema que vem sendo destacado na literatura internacional e reconhecido como sendo de saúde pública (23,24).
Mehri et al., 2010, analisaram em estudo prospectivo militares iranianos em período de treinamento e constataram que a maior parte das lesões musculoesqueléticas acometeu os membros inferiores, principalmente a região do tornozelo e pé (23).
A pesquisa foi realizada no quartel da 11ª Brigada da Infantaria Leve. A proposta de tratamento seria preventiva e restauradora, através do realinhamento do retropé valgo, evitando assim, além do mecanismo perpetuador da deformidade do pé plano flexível, síndrome dolorosa subcalcânea, a síndrome do túnel do tarso e pé do jogador (9,11,12,13).
Guidetti, 1997, relaciona que uma postura correta é indispensável para um bom equilíbrio, mas que uma postura não correta não implica obrigatoriamente num distúrbio de equilíbrio (25).
Neste contexto, o estudo foi realizado com soldados militares, assintomáticos, com o retropé valgo em um pé e outro retropé alinhado normalmente com distribuição assimétrica do peso corpóreo mensurados através da avaliação do equilíbrio postural estático bipodálico no baropodômetro.
A técnica IPTM baseia-se no realinhamento articular localizado do retropé valgo, na regra convexo-convexo, a correção se baseia no realinhamento no lado convexo do osso do tálus de um lado contra o formato convexo de um artefato do outro lado, através de movimento passivo oscilatório realizado pelo terapeuta,
convexo-de fisioterapia.
A justificativa do estudo da técnica chamada IPTM é relevante, pois se trata de uma técnica para desvio postural localizado, periarticular. Acredita-se que será de grande importância, pois isto beneficiaria pessoas com problemas similares. Além disto, será acrescentada para a literatura científica a regra biomecânica convexo-convexo da técnica IPTM para tratamento de desvios posturais, pois poderão surgir outras técnicas fundamentadas nesta regra.
A finalidade deste estudo é comprovação científica da regra e ou tratamento convexo-convexo, uma das regras que constituem a técnica IPTM, para que a mesma possa ser considerada um procedimento de fisioterapia.
1.1 Objetivos da Pesquisa
1.1.1 Objetivos Gerais:
Comparar a técnica a ser validada IPTM para correção do desvio de postura com uma técnica diferente de suas características, a técnica RPG, outra técnica também para tratamento de desvio de postura.
1.1.2 Objetivos Específicos:
Avaliar por validação se a técnica IPTM é potencialmente válida comparada com RPG, após o tratamento de quatro semanas, uma sessão por semana, no realinhamento do retropé valgo, em relação à simetria na superfície plantar (cm2) e a distribuição percentual (%) de carga corpórea através da região plantar entre os retropés.
Avaliar por validação se a técnica IPTM é potencialmente válida comparada com RPG na reavaliação após quatro semanas da última sessão de tratamento, em
relação à manutenção da simetria na superfície plantar (cm2) e a distribuição percentual (%) de carga corpórea através da região plantar entre os retropés.
Avaliar a regra biomecânica convexo-convexo para tratamento para desvios posturais.
2.1 O retropé valgo e outros estudos científicos correlacionados.
O desvio do retropé valgo tem sido estudado e acompanhados com temas diferenciados como na pesquisa de Cabral, 2005, na disfunção patelofemoral, no estudo de Miranda, Peres, Torres, 1993, no tratamento cirúrgico do pé plano; na tese de Magalhães, 2007, descreve o efeito do uso de palmilhas no tratamento dos pés com atrite reumatoide (26,27,28).
Aliberti, 2008, avaliou o ângulo do retropé estático através da fotogrametria em sujeitos com e sem SDPF (Sindrome patelofemural), observando uma maior proporção de retropés com valgo aumentado nos sujeitos com síndrome patelofemural, enquanto que o grupo controle apresentou uma maior proporção de retropés valgos e varos, sendo os retropés considerados varos quando o ângulo do retropé fosse menor que zero grau, valgo entre zero e seis graus e valgo aumentado acima de seis graus, sendo este ângulo mensurado com o sujeito em posição ortostática (28).
Catanzariti, Lee, Mendicino, 2000, relataram que a osteotomia de deslizamento medial, que objetiva primariamente a correção do valgismo do retropé, indiretamente recria o arco plantar longitudional medial, reduz a tensão sobre ligamentos mediais e aumenta a supinação ativa do calcâneo exercida pelo grupo muscular posterior, melhorando assim a função e aliviando sintomas, a melhor distribuição de carga melhora os sintomas e a função do pé (30) (29). E, também outros autores como Kilmartin, Wallace, 1993, Nery 2000, Komeda et al., 2001, verificaram essa associação, reforçando a idéia de que o valgismo do retropé prona também o metatarso I e o hálux, obrigando-o, na fase de propulsão da marcha, a apoiar sua face medial, resultando numa força valgizante que atua sobre o hálux. Além do valgismo do retropé, o pé pronado é acompanhado pela rotação
interna e deslocamento medial do tálus e do navicular, que são responsáveis pela diminuição da altura do dorso do pé (31,32,33).
Alves, 2005, descreve a análise postural em atletas de judô da equipe da UNISUL, com o objetivo de identificar a presença de alterações posturais em judocas. A amostra foi composta por oito judocas da equipe da UNISUL que praticavam judô em média de 16,5 anos. Foi utilizada a fotogrametria para análise postural clássica, baseada na passagem da linha de gravidade. Foram encontradas como alterações mais freqüentes: elevação do ombro à direita, elevação do ombro à esquerda, rotação interna dos ombros, inclinação de tronco à direita, hiperlordose lombar, joelhos recurvatum, joelhos varos e retropé valgo (34).
Cargnin, Mazzitelli, 2003, realizaram estudo sobre a importância do tratamento fisioterápico para pacientes com déficits neurológicos com criança portadora de paralisia espástica e pé congênito, que têm como características em comum o pé plano e as alterações posturais como rebaixamento do arco interno da abóbada plantar associado com valgismo do retropé (35).
2.1.2 Característica do retropé valgo, anatomia articular e muscular do osso tálus e a relação dos músculos posteriores da perna.
Quando o pé plano com retropé valgo é submetido ao peso corporal, o calcâneo prona abaixo do tálus e sua extremidade anterior roda lateralmente e dorsalmente, enquanto a cabeça do tálus move-se medialmente e plantarmente (10).
Figura 1 - Retropé valgo.
Fonte: Modificado de Blandine Calais-Germain, vol. 1, 1992..
A figura 2 mostra um retropé alinhado.
Figura 2 - Retropé alinhado.
A figura 3 mostra os músculos posteriores da perna com retropé.
Figura 3- Músculos posteriores da perna. Fonte: Sobota, vol. 2, 1995.
ossos da face medial do pé.
Figura 4- Anatomia articular da face medial do osso do pé. Fonte: Sobota, vol. 2, 1995.
Na figura 5, a seta azul indica que o osso do tálus não possui nenhum grupo muscular que se insira nele.
baropodômetro como instrumentação de avaliação.
Chesnin, Selby-Silverstein, Besser, 2000, descreveram que diversos instrumentos podem ser utilizados para calcular ou avaliar a oscilação do centro de pressão (OCP). Dos mais comuns, citam as plataformas de força, plataformas de pressão (baropodometria) e os sistemas de palmilhas, que permitem a avaliação da pressão na interface pé-calçado. Atualmente, o uso e aplicação do baropodômetro é direcionado para áreas como esportiva e clínica principalmente (36).
Hillstron et al., 2013, procuraram relacionar diferentes estruturas dos pés (pés planos, pés normal e pés cavos) à função biomecânica do pé durante o movimento, assim como em suas patologias. Os equipamentos utilizados foram um dispositivo emed-x para medição de pressão plantar, o padrão GaitMat II para avaliação de marcha e um goniômetro. Foram selecionados 61 voluntários (44 pés planos, 54 pés normais, e 24 pés cavos), assintomáticos, saudáveis, entre 18 e 77 anos de idade, com pés alinhados bilateralmente. A conclusão da pesquisa é que as
estruturas dos pés planos, normais e cavos apresentaram medidas
significativamente diferentes em relação à sua função biomecânica (37).
Nazario, Santos, Avila, 2010, verificaram as possíveis relações entre a queda do arco longitudinal medial, mensurada em situação estática pela altura do osso navicular e um conjunto de variáveis relacionadas à distribuição de pressão plantar, mensuradas em situação dinâmica. Participaram do estudo 11 (onze) sujeitos do gênero masculino, com idade média de 21 anos ± 3 anos, massa corporal 74 kg ± 10 kg e estatura 175 cm ± 4 cm. Para aquisição dos dados de Distribuição de Pressão Plantar (Pico de Pressão, Pressão Média, Área de Contato e Carga Relativa), foi utilizado o Novel Emed-AT System com uma taxa de amostragem de 50 Hz, e para análise da Altura do Navicular para classificação dos sujeitos em grupos, foi utilizado o protocolo Navicular Drop Test proposto por
Brody (1982). Os resultados demonstram a importância que se deve dar aos sujeitos com pés planos, pois alterações na distribuição de pressão plantar estão associadas ao surgimento de desconforto e também de lesões (38).
Na pesquisa de Greenhalgh et al., 2013, identificaram a existência de diferenças entre distribuição de pressão plantar entre patinadores, comparando com pés descalços. Este estudo visa proporcionar uma melhor compreensão da distribuição da pressão através dos patins de gelo pelo sistema músculo-esquelético humano. Foram nove voluntárias mulheres participantes recrutadas para este estudo (idade 36,6 anos ± 15,3, massa 63,7 kg ± 7,4, altura 1,63m ± 4,1). A pressão aplicada na superfície plantar do pé foi gravada por um sensor F-Scan de 50 Hz. Os dados foram coletados durante 5 segundos. Os resultados relatados identificaram uma mudança de valores de pico de pressão para as regiões do antepé e mediopé com os patins de gelo. A conclusão da pesquisa sugere informações sobre pressões plantares durante deslizamento no gelo que indicam que o patinador estará exposto a um aumento de risco de lesões na região da biquiera e médio-pé (39).
A pesquisa de Teixeira, Mota, 2007, verificaram a pressão média nos saltos de extensão horizontal e vertical, no equilíbrio estático e dinâmico, e na marcha; e verificou o deslocamento do centro de força durante o equilíbrio estático, dinâmico e durante a marcha em crianças do ensino fundamental. Foram avaliadas 12 crianças de ambos os sexos com idades entre 7 e 9 anos, estatura 1,27 ± 0,07 m e massa corporal 28,38 ± 4,39 kg, da segunda série da rede municipal da cidade de Santa Maria. Para a coleta de dados da distribuição da pressão plantar foi utilizado o sistema F-Scan, que consiste de sensores flexíveis, circuitos de coleta de dados e software. Para a avaliação do equilíbrio estático utilizou-se 6 segundos de aquisição para cada membro. Para todos os movimentos dinâmicos foram utilizados 5 segundos em uma freqüência de 60 Hz. Pode-se concluir que na maioria dos testes realizados neste estudo os valores da pressão média nos saltos de extensão horizontal e vertical, no equilíbrio estático e dinâmico, e na marcha nos saltos estão
região dos pés (40).
Na pesquisa de Kelekis et al., 2014, foram realizadas uma comparação prospectiva de pacientes com fraturas vertebrais contra um grupo controle normal. Dados de baropodometria foram registrados antes e depois do tratamento do grupo de verteblospatia percutânea, e comparados com um grupo controle assintomático. Há uma diferença estatisticamente significativa quando se compara a variação da distribuição de carga corpórea antero posterior, relação antepé e retropé antes do tratamento da vertebroplastia com a da população normal. Após o tratamento com a vertebroplastia, há uma diferença estatisticamente significativa, e conclui-se que o tratamento da vertebroplastia percutânea é eficiente na distribuição de equilíbrio estático de carga corpórea antero posterior (41).
O estudo de Bennets et al., 2013, forneceram um guia para a avaliação preventiva de úlceras no pé diabético. As pessoas com diabetes devido a neuropatia periférica perdem a sensação protetora nos seus pés e a alta pressão plantar que passa despercebida pode ocasionar ulcerações nestas regiões. As classificações regionais de pico na distribuição da pressão plantar podem ser usadas para determinar intervenções preventivas adequadas, como calçados apropriados para estas pessoas. As medidas coletadas das pressões plantares foram realizadas em pacientes com diagnóstico de diabete, pés descalços, plataforma de pressão EMEDX, em 819 pés diferentes. O grupo incluiu 223 homens e 215 mulheres (a idade média variou de 12,6 anos a 59,57 anos) (42).
Segundo Pomarino, Pomarino, 2014, o objetivo de seu estudo é criar uma referência para distribuição de pressão estática plantar em sujeitos normais, demonstrando a dependência da descarga da distribuição plantar em relação à idade, em indivíduos saudáveis. Foram feitas medições do antepé e retropé, em 238 mulheres e 193 homens, pés descalços, em pé em uma plataforma de distribuição
de pressão. As medições distribuídas por faixas etárias foram A1(2-6 anos), A2 (7-10 anos), A3 (11-69 anos) mostrando diferenças significativas das médias no antepé esquerdo (A1, 19,9%, A2, 28,2%, A3, 39,7%) e direito (A1, 22,6, A2, 29,7%, A3, 39,6%) (43).
Ridola et al., 2001, utilizaram o baropodômetro para estudo da simetria de pés adultos saudáveis. Constataram que 76 sujeitos (78%) apresentavam padrões de apoio com correspondência bilateral e em 21 sujeitos (22%) verificaram não existir nenhuma correspondência entre o apoio do pé direito e do esquerdo. Em relação à tipologia do apoio ortostático bilateral, encontraram 54 sujeitos (55%) com apoio normal (44).
Gravante et al., 2003, compararam a força de reação do solo em 38 sujeitos obesos (23 mulheres e 15 homens) com um grupo de controle, durante a postura em pé parado usando uma plataforma baropodométrica. Evidenciaram que a obesidade está significativamente associada a maiores áreas de contato na superfície plantar e pressões para ambos os sexos. Não obstante, constataram que a localização do centro de pressão não foi afetada pela obesidade (45).
Schmidt et al., 2003, analisaram o equilíbrio postural de sujeitos sedentários e a influência do duplo apoio com olhos abertos e fechados na manutenção deste equilíbrio na baropodometria eletrônica. As alterações médias na oscilação do centro de pressão encontradas foram bem menores nos testes de olhos abertos. Constataram diferenças na comparação de testes de olhos abertos com olhos fechados para o pé direito. A área de oscilação do centro de pressão do pé esquerdo foi consideravelmente maior comparada à média de oscilação do pé direito. Em relação dos testes realizados com olhos abertos e fechados, perceberam grande dependência da visão para a manutenção do equilíbrio postural (46).
postural estático e as oscilações do centro de pressão no sentido antero-posterior e médio-lateral no baropodômetro. Para tanto avaliaram 30 sujeitos, sendo 18 do sexo masculino e 12 do sexo feminino, com idade média de 40,47+/- 10,66 anos. Em seus resultados, não observaram relação entre a estatura e as oscilações do centro de pressão. Também não encontraram correlação entre massa corporal e as oscilações. Nas oscilações registradas no teste bipodálico constataram que não houve diferença significante quando realizado com olhos abertos comparados com olhos fechados. Nas oscilações verificadas durante o teste monopodálico, encontraram diferença estatisticamente significativas quando comparadas as oscilações com olhos abertos com oscilações com olhos fechados. Na comparação monopodálica das oscilações entre o pé esquerdo e o pé direito, não verificaram diferença estatisticamente significativas (47).
Bankoff et al.,2004, analisaram o equilíbrio postural mensurado através da baropodometria eletrônica, constataram que a média percentual da carga foi maior na análise dinâmica com calçado do que sem calçado. Na análise estática foram registrados valores menores para o pé esquerdo para ambas as situações, com calçados e sem calçados. Com relação à superfície ocupada pela região plantar (parte anterior), foram registradas áreas maiores na análise baropodométrica dinâmica, independente das variáveis estudadas. Na análise do percentual de carga na parte posterior da região plantar, os valores foram maiores na análise baropométrica estática, com e sem calçado. Em relação à distribuição na superfície plantar total, evidenciou-se uniformidade entre análises estática e dinâmica (48).
Schmidt, 2006, descreve um estudo realizado em atletas de longa distância através da baropodometria eletrônica. Foram analisadas neste estudo a distribuição da pressão plantar e do equilíbrio postural. Os resultados da análise baropodométrica estática dos corredores demonstraram distribuição assimétrica da carga entre os membros inferiores, com maior carga direcionada para a parte
anterior do pé direito. A distribuição da pressão plantar revelou maior carga na parte anterior do pé esquerdo nos testes dinâmicos com os corredores descalços, enquanto que nos testes com o calçado esportivo não foram detectadas diferenças significantes. Foi constatado que os corredores avaliados realizaram o contato pé-solo predominante com a parte anterior do pé. O uso do calçado esportivo não
apresentou nenhuma interferência especificas em testes realizados. A oscilação do
centro de pressão foi maior nos testes monopodálicos. O estudo do equilíbrio postural demonstrou uma significativa dependência do sistema visual e tendência de maior oscilação do centro de pressão no eixo médio- lateral (49).
Ribas, 2006, encontrou no período gestacional transformações e adaptações musculoesqueléticas hormonais e anatômicas, necessárias ao desenvolvimento fetal, que podem levar alterações biomecânicas posturais e, consequentemente, nas variáveis baropodométricas. A proposta deste estudo foi analisar a área de contato e a distribuição plantar, bem com o deslocamento do centro do deslocamento da força, em gestantes de baixo risco, nos três trimestres de gravidez. Os resultados apontam prováveis adaptações na postura ortostática nos três primeiros meses (50).
Shuster et al., 2008, buscaram comparar o pico de pressão plantar do membro acometido com o não-acometido em pacientes hemiparéticos pós Acidente Vascular Encefálico (AVE) e verificar as regiões do pé onde se encontram os picos de pressão nesses pacientes. Para avaliar a pressão plantar foi realizada baropodometria computadorizada, pelo sistema F-Scan. Foram analisadas três regiões do pé, assim divididas: antepé, médiopé e retropé. A análise dos dados foi realizada utilizando-se a média e a freqüência absoluta dos dados. Nos resultados pôde-se observar que a amostra apresentou uma média de pressão plantar maior no hemicorpo não-acometido, quando comparado ao acometido, e que nos dois hemicorpos a região do pé onde existe uma maior pressão plantar é no antepé. A pesquisa conclui que ocorre uma diminuição da pressão plantar no hemicorpo
região do antepé (51).
Alves et al., 2008, relataram em estudo a avaliação da fasciíte plantar no baropodometro. Este trabalho teve como objetivo analisar a distribuição da pressão plantar em indivíduos sem acometimento em membros inferiores, mediante a utilização da baropodometria. A população estudada constou de 20 voluntárias da faixa etária entre 35 e 50 anos, sendo 10 mulheres em cada grupo com fasciíte plantar (GF) e controle (GC). A avaliação foi efetuada por meio de plataforma de pressão bipodal com olhos abertos. As variáveis analisadas nos pés direito e esquerdo foram: pico de pressão no antepé e no retropé (PR); pressão média anterior e posterior do pé; pressão média máxima do pé (PMM), e largura de base (LB). Em ambos os grupos a pressão média da região anterior do pé foi maior que da posterior. Não houve diferença significativa (p>0,05) entre grupos quanto ao pico de pressão no antepé e retropé. Em relação às pressões médias e média máxima verificou-se que o GF apresentou valores superiores aos do GC (p<0,05).Os resultados demonstraram que nos dois grupos a descarga de peso na região anterior do pé foi feita de formas semelhantes, porém a PMN verificada nos pés do GF foi superior à do grupo controle, mostrando, dessa forma, a provável influência do quadro clínico da fasciíte sobre a distribuição da pressão plantar (52).
2.1.4 A postura global (conceito da Françoises Mézières).
Marques, 1994, relata que a técnica chamada Cadeias Musculares surgiu na França, no início da década de 50, criada por Françoise Mézières baseia-se nos princípios da globalidade (53).
Teodori et al., 2003, referem que o método RPG (Reeducação Postural Global) foi descrito por Phillipie Emanuel Shouchard, um dos alunos de Mézières,
que começou a ensinar o seu método para os brasileiros a partir da década de oitenta, com base na teoria das Cadeias Musculares (18).
Yokohama, 2004, acrescenta que as cadeias musculares são formadas pela organização dos músculos estáticos, a qual ocorre por sobreposições e junções musculares, por meios de aponeuroses. Desta forma, uma tensão de um grupo muscular é transmitida a todo o conjunto de Cadeias (54).
Isometria é quando um músculo desenvolve uma tensão que é insuficiente para mover uma parte do corpo contra uma dada resistência e quando o comprimento externo do músculo permanece inalterado (55).
O RPG usa posturas de alongamento ativo, nas quais o alongamento é possível graças à participação do paciente em suas próprias correções e contrações isométricas nas posições cada vez mais excêntricas dos músculos encurtados (19).
2.1.5 O surgimento da regra convexo-convexo foi baseado no contato do desvio postural com artefatos de mesmo tamanho e formatos diferentes: côncavo, plano e convexo e apenas a força da gravidade atuando.
O fisioterapeuta desde sua graduação aprende a importância dos artefatos (cintos, elásticos, bolas e outros) como auxílio terapêutico durante a reabilitação. Se correlacionarmos estes artefatos com a correção postural, poderíamos criar uma
regra biomecânicas baseada em evidências. A história e avaliação clínica do
paciente servem para que o terapeuta colete informações para um planejamento, direcionando técnicas de terapia manual apropriadas para o seu tratamento. Através da história do paciente podemos avaliar a perda da ADM (Amplitude de Movimento) de uma articulação. Autores como Supinski, Kelsen 1982, Willian, Goldspink, 1981 relacionaram que esta perda ADM com as atividades físicas repetitivas, pois estimulam a formação do tecido colagenoso (56,57).
E, estes tecidos colágenos permanecendo em uma posição encurtada podem gerar contraturas articulares (57,58).
A perda gradual da ADM pode ocorrer também devido às atividades físicas repetitivas, quando o tecido conectivo muscular e periarticular (ao redor da articulação) não são alongados (59,60).
A contratura é um encurtamento de um músculo ou de outros tecidos que cruzam uma articulação, o que resulta em uma limitação na mobilidade articular (61,62).
Os exercícios fisiológicos passivos e ativos são uteis para tratar limitação de ADM causado por encurtamento muscular (63).
A perda gradual de movimentos acessórios é geralmente associada com encurtamento de estruturas periarticulares (64,65,66).
Os movimentos acessórios são: aproximação, separação, deslizamento, rolamento, giro entre as articulações (67,68,69).
Consequentemente, além do alongamento fisiológico podemos tratar utilizando movimentos acessórios nas estruturas periarticulares nesta região.
De acordo com Panjabi, Part I, 1992, a estabilidade da coluna consiste na interação de três subsistemas: passivo (articulações, ligamentos e vértebras), ativo (músculos e tendões) e controle neural (nervos e SNC) (70).
Para Panjabi Parte II, 1992, as funções desses três subsistemas estão interligadas, e a reduzida função de um subsistema pode colocar exigências crescentes sobre os outros. A zona neutra é uma região de movimentos intervertebrais onde pouca resistência é oferecida pela coluna vertebral passiva; a perda de controle da zona neutra no segmento vertebral está associada à lesão, doença degenerativa do disco e fraqueza muscular (71).
Fritz, Erhard, Hagen, 1998, descreveram que a instabilidade segmentar ocorre quando há diminuição na capacidade do sistema estabilizador da coluna vertebral em manter a zona neutra dentro de limites fisiológicos (72).
Liebenson, Lardner, 1999, citaram que a estabilidade corporal, responsável pelo alinhamento do corpo, é diretamente ligada ao controle do Sistema Nervoso Central (SNC), pela realimentação sensorial das estruturas osteoligamentares e pelo controle da musculatura ativa. Logo, qualquer disfunção em um desses fatores vai
promover instabilidade, a qual será compensada pelo corpo de alguma forma.Uma
dessas formas é causando um desequilíbrio entre músculos (73).
De acordo com Stokes, 2000, o desequilíbrio pode ser fator causador ou estar associado a diversos fatores, como: uso inadequado, repetição excessiva, má postura, postura antálgica, patologias articulares, patologias musculares, contraturas ou aderências, déficits neurológicos, desuso ou atrofia, prática indiscriminada de atividades esportivas, dentre outras (74).
Os desequilíbrios ocorrem, basicamente, pela promoção de um desalinhamento postural por alterar o posicionamento das estruturas ósseas ao aproximar origem e inserção (encurtamentos); ou promover sobrecargas excessivas em determinadas articulações ou parte delas, ligamentos e outras estruturas, podendo causar lesões agudas ou crônico-degenerativas (75).
O desvio postural como a escoliose é um problema de assimetria. A restauração da simetria requer o uso de exercícios assimétricos junto com suporte apropriado. O alongamento do músculo retraído é desejável, mas a flexibilidade geral da coluna não. É melhor ter rigidez na melhor posição possível de obter do que a flexibilidade excessiva na coluna (75).
A regra biomecânica desenvolvida descreve que um desvio postural tem um padrão de curvatura acentuada, côncavo de um lado e convexo do outro. Se relacionarmos a contratura com o desvio postural, existe um padrão de encurtamento na região periarticular do lado côncavo, assim como a perda de movimentos acessórios, e uma diminuição na ADM nesta região.
A regra biomecânica desenvolvida baseia-se de como relacionar o procedimento com auxílio de um artefato mais apropriado para restabelecer o equilíbrio musculoesquelético deste desvio. As suposições foram com três artefatos do mesmo tamanho, mas formatos diferentes, que estariam abaixo do desvio postural , com apenas a força da gravidade atuando, e, chegou a uma conclusão de qual seria o procedimento de alongamento da estrutura periarticulares.
Primeira suposição:
Na figura 6 seria o desvio postural convexo contra o artefato em formato côncavo. Considerando:
A - O desvio postural em forma convexa. B- Artefato em formato côncavo.
C e E- Extremidades na parte interna côncava do desvio postural. D- Centro interno da parte côncava do desvio postural.
F- Campo de interação entre a parte externa do desvio postural convexo e o artefato côncavo.
O resultado esperado da Figura 6 é que no campo de interação (F), não existiria nenhuma possibilidade de alongamento na parte côncava.
Figura 6 - Desvio em forma convexa com artefato em formato côncavo
Segunda suposição:
Na figura 7, o desvio postural convexo contra o artefato em formato retilíneo. Considerando:
A - O desvio postural em forma convexa. B- Artefato em formato retilíneo.
C e E- Extremidades na parte interna côncava do desvio postural. D- Centro interno da parte côncava do desvio postural.
F- Campo de interação entre a parte externa do desvio postural convexo e o artefato em forma retilínea.
Figura 7- Desvio em forma convexa com artefato em formato retilíneo O resultado esperado, na figura 8 no campo de interação (F), é que existe a possibilidade de alongamento retilíneo nos pontos C, D e E na parte interna côncava.
Terceira suposição:
Na figura 9, o desvio postural convexo contra o artefato em formato convexo. Considerando:
A - O desvio postural em forma convexa. B- Artefato em formato convexo.
C e E- Extremidades na parte interna côncava do desvio postural. D- Centro interno da parte côncava do desvio postural.
F- Campo de interação entre a parte externa do desvio postural convexo e o artefato convexo.
Figura 9- Desvio em forma convexa com artefato em forma convexo
Na Figura 10, o resultado esperado é que no campo de interação (F), existe a possibilidade de alongamento mais excêntrico nas extremidades C e E da parte côncava do desvio postural em pontilhado.
Figura 10- Desvio convexo sobrepondo no artefato convexo.
A segunda e a terceira suposições são as que teriam a maior possibilidade de alongamento da parte côncava, com aumento da ADM nesta região periarticular, considerando que na terceira tentativa haveria a possibilidade de alongamento mais excêntrico nas extremidades C e E da parte côncava e com isto, uma maior ADM (Amplitude de Movimento) nestas estruturas periarticulares. Assim, a terceira suposição com artefato convexo foi considerada a mais adequada para o tratamento do desvio postural.
Entretanto, somente a força da gravidade não seria o suficiente para alongar a parte encurtada da região periarticular. Muitas vezes nem a combinação de gravidade e exercício fisiológico consegue um alongamento funcional nesta região (62,67).
Logo, haveria necessidade de um planejamento para que pudesse alongar a parte encurtada nesta região côncava periarticular, e com isto, foi desenvolvido como referência para o tratamento convexo-convexo. .
2.1.6 Referência para o tratamento convexo-convexo
Na figura 11 mostra a regra e o tratamento recebem o mesmo nome convexo-convexo, a referência do tratamento é na parte côncava.
Figura 11- Referência de tratamento convexo-convexo
O alongamento das estruturas periarticulares na região côncava poderá ser realizado com três procedimentos (G, H e I). As setas na Figura 11 indicam o sentido dos movimentos das manobras.
Seta G= A força da gravidade, adicionado ao peso corpóreo do terapeuta através do antebraço, mãos e dedos.
Seta H= Alongamento mantido através das mãos, dedos na mesma direção e sentidos opostos na parte côncava para diminuir o encurtamento e/ou aumentar a mobilidade.
Setas I = Movimento oscilatório.
O terapeuta determina como referência de tratamento baseado na parte côncava do desvio. Poderemos ter três manobras na parte côncava:
1) A força da gravidade adicionada ao peso corpóreo do terapeuta utilizando o antebraço, das mãos e pontas dos dedos contra a resistência convexa.
na mesma direção e sentidos opostos contra a resistência convexa.
3) Movimento oscilatório na parte côncava contra a resistência convexa.
Na região F, o fortalecimento das estruturas periarticulares aconteceria somente na presença de fibras musculares. Se tivermos a presença restrita das estruturas articulares, ligamentos e vértebras, o realinhamento será somente articular. Caso exista a presença de fibras musculares, além do realinhamento articular poderemos obter um fortalecimento do lado convexo. Desta forma, o tratamento será ativo assistido: o paciente realizará contrações isométricas breves contra a resistência convexa, e o terapeuta assistirá com alongamento mantido sustentado ou com a força da gravidade adicionada ao peso corpóreo do terapeuta na parte côncava.
A combinação das manobras do lado côncavo (G, H, I) com a região F possibilitarão a conduta do tratamento terapêutico. O movimento oscilatório atuará somente passivamente.
2.1.7 Movimentos oscilatórios na região côncava da regra convexo-convexo.
Existem dois tipos de exercícios passivos que podem ser executados por terapeutas: movimentos acessórios e movimentos fisiológicos (63). Movimentos fisiológicos são executados quando uma articulação é movida dentro de três planos cardinais cinesiológicos (coronal, sagital e transverso). Os movimentos fisiológicos são: flexão, extensão, abdução, adução, pronação, supinação e rotação. Movimentos acessórios podem ocorrer fora dos planos cardinais cinesiológicos.
O método Maitland, 1989, baseia em um sistema graduado de avaliação e tratamento, através de movimentos passivos oscilatórios, rítmicos, graduados em quatro níveis que variam de acordo com amplitude dos movimentos oscilatórios, com ritmo lento normalmente presente nas articulações (76).
Grau 1 é um movimento de pequena amplitude próxima à posição inicial do percurso.
Grau 2 é um movimento de grande amplitude que ocorre dentro do percurso. Ele pode ocupar qualquer parte do percurso que estiver livre de qualquer rigidez ou espasmo muscular.
Grau 3 também é um movimento de grande amplitude, porém que se move dentro da rigidez ou espasmo muscular.
Grau 4 é um movimento de pequena amplitude executado forçadamente dentro da rigidez ou espasmo muscular.
Os graus I e II da mobilização de Maitland correspondem à aplicação dos movimentos oscilatórios, com ritmo lento no início da amplitude do movimento do movimento acessório da articulação, livre da resistência oferecida pelos tecidos e são indicados nos casos de processos dolorosos articulares. Nos graus III e IV, estas manobras caracterizam-se por movimentos oscilatórios no final da amplitude do movimento acessório ou a partir da resistência dada pelos tecidos periarticulares (64,77).
A carga imposta durante as manobras de graus III e IV promove a adaptação viscoelástica dos tecidos e, portanto, é indicada para recuperar os movimentos acessórios quando existir uma restrição a este mesmo movimento (64,78,79).
Na pesquisa de Harms, Innes, Bader, 1999, utilizaram a mobilização da graduação do método Maitland na coluna vertebral, tendo como instrumento medidor de força aplicada, comprovou-se que há uma relação significativa nos finais de amplitudes de movimentos dos graus III e IV nos grupos de tratamento, e nesta mesma pesquisa notou-se que devido as altas forças exigidas durante a mobilização nos graus III e IV há alongamentos dos tecidos conectivos nessas estruturas que normalmente resistem ao deslocamento articular (80).
O movimento oscilatório utilizado na parte côncava da regra convexo-convexo foi baseado no método Maitland, o movimento oscilatório seria equivalente a graduação III e IV a mesma utilizada na pesquisa do estudo de Resende et al., 2005, esta aplicada no tornozelo, pois, além do realinhamento do retropé valgo, há o benefício aplicada no final desta amplitude, como alongamento dessas estruturas (81).
E, por fim, devido à confiabilidade desta graduação III e IV descritas em artigos: Hsu et al.,2002, na articulação na gleno-umeral com medidor de aplicação de força, Harms, Innes, Bader, 1999, na coluna vertebral com medidor de aplicação de força, e no estudo de Resende et al., 2005 na articulação do tornozelo em uma miniplataforma de força (78,80,81).
O fisioterapeuta manipulador deve ter a mente aberta para modificar a sua técnica, até atingir seu objetivo (75). Outro tema é o tempo na mobilização que foi utilizado na pesquisa, no método Maitland, o tempo de tratamento por mobilização, quanto maior intensidade dos sintomas menor será tempo de mobilização e quanto menor intensidade de sintomas maior será tempo de mobilização, o tempo de mobilização varia de acordo com sintomas do paciente de 30 a 60 segundos (82).
Na tabela 1 mostra a técnica IPTM e o RPG são duas técnicas antagônicas de correção postural.
IPTM* RPG**
TRATAMENTO Correção de desvios posturais. Correção de desvios posturais.
MÉTODO UTILIZADO
Convexo-Convexo. Cadeias Musculares.
LOCALIZAÇÃO Localizado, trata os desvios separadamente.
Global, trata todos desvios posturais ao mesmo tempo.
FUNCIONAMENTO DA TÉCNICA
Alongamento da região côncava: alongamento sustentado, movimento oscilatório passivo, força da
gravidade adicionado ao peso corpóreo do terapeuta através do antebraço, mãos e dedos. Entre a região convexa do desvio e a região convexa do artefato, poderemos ter um realinhamento articular e na presença de fibras musculares, um fortalecimento localizado.
Ativo, fortalece os músculos em posição isométrica, estirando os membros periféricos, a cabeça, coluna vertebral simetricamente. Respiração livre e solta.
POSIÇÃO DO TERAPEUTA 1- No movimento passivo oscilatório, o terapeuta realiza a correção do realinhamento articular. 2- No movimento ativo assistido
resistido, o terapeuta auxilia alongando a parte côncava e o paciente realiza movimento de contrações isométricas breves contra a resistência em forma convexa.
O terapeuta através do comando verbal orienta o paciente durante o tratamento global e isométrico, um alongamento generalizado dos membros periféricos, coluna
vertebral e cabeça, o mais simétrico possível.
DESVIO POSTURAL SELECIONADO PARA A PESQUISA
Retropé valgo unilateral. Retropé valgo unilateral.
TEMPO DE TRATAMENTO
Um minuto e meio. Vinte minutos.
IPTM* Integração Postural Global RPG** Reeducação Postural Global Tabela 1 - Comparação entre IPTM e RPG
literatura científica para fundamentação de novas técnicas de fisioterapia.
A pesquisa com a regra biomecânica convexo-convexo para desvios posturais será de grande valia, pois, poderá fundamentar novas técnicas de fisioterapia. Diferentemente, a regra côncavo-convexo serve de referência para fundamentar técnicas para dor e rigidez. O princípio da regra côncavo-convexo é que todas as articulações sinoviais são classificadas como côncavas ou convexas. Mesmo quando as superfícies aparentam ser planas, a cartilagem irá alternar o seu contorno. Em uma superfície convexa, existe mais cartilagem no centro da superfície, ao passo que na côncava a cartilagem é maior nos perímetros. Quando ambas as superfícies aparentam ser planas, a maior superfície é considerada convexa. O terapeuta deve prestar atenção a esses critérios, no momento da avaliação e tratamento com mobilização articular de um paciente (83).
O movimento das superfícies articulares dentro da articulação é uma combinação variável de rolamento, deslizamento e giro. Esses movimentos acessórios permitem uma angulação maior do osso à medida que ele oscila. Para que ocorra rolamento, deslizamento ou giro, é preciso haver frouxidão capsular suficiente ou mobilidade intra-articular (84).
Nas figuras 12 e 13, demonstra que o rolamento é sempre na mesma direção que o movimento ósseo, independente se o osso que move é convexo ou côncavo.
Figura 12 - Osso que move é convexo Figura 13 - Osso que move é côncavo. Fonte: Kisner, Colby 1992 Fonte: Kisner, Colby 1992
Na figura 14, quando um osso gira sobre o outro, ocorre rotação de um segmento sobre um eixo mecânico estacionário, o mesmo ponto que move cria um arco de um círculo à medida que o osso gira.
Figura 14 - Um osso gira sobre outro. Fonte: Kisner, Colby 1992
considerada uma teoria importante durante uma decisão no tratamento de terapia manual (85).
Willians et al., 1989, mencionaram que a mecânica da regra côncavo-convexo durante o movimento de um osso em torno de um eixo (osteocinemática) significa que sua superfície articular está realizando movimentos complexos descritos pela artrocinemática (86). Willians et al., 1989, MacConail, Basmajian, 1977, explanaram que este princípio aborda a combinação dos movimentos que ocorrem nas articulações sinoviais conforme a superfície (86,87).
Na figura 15, a superfície côncava móvel desliza no mesmo sentido osteocinemático.
Figura 15 - Osso côncavo desliza no mesmo sentido. Fonte: Kisner, Colby 1992
Na figura 16 a superfície convexa móvel desliza no sentido oposto ao movimento osteocinemático.
Figura 16 - Osso convexo desliza na direção contrária. Fonte: Kisner, Colby 1992
A regra do côncavo-convexo fundamentou o método indireto para deslizamento articular, a direção do osso para mobilização articular descrito como plano de tratamento Kaltenborn (88). No plano de tratamento de Kaltenborn, 2001, a direção de movimento durante o tratamento é paralela ou perpendicular ao plano de tratamento, é também um plano perpendicular à linha que vai do eixo de rotação até o meio da concavidade da superfície articular (88).
Na figura 17, a referência é na parte côncava, de modo que sua posição é determinada pela posição do osso côncavo.
Figura 17 - Plano de tratamento de Kaltenborn. Fonte: Kaltenborn, vol. I, 2001
Técnicas de tração articular são aplicadas perpendicularmente ao plano de tratamento. O osso todo é movido de modo que as superfícies articulares são separadas. Técnicas de deslizamento são aplicadas paralelamente ao plano de tratamento. Deve-se fazer o deslizamento na direção em que normalmente o deslizamento ocorreria para o movimento desejado. A direção do deslizamento é facilmente determinada usando a regra côncavo-convexo. Não deve haver movimento em arco (oscilação) do osso, o que poderia causar o rolamento e, assim, compressão das superfícies articulares (84).
Na figura 18, na regra convexo, quando a superfície côncava é estacionária e a convexa é móvel, o deslizamento (seta fina, pequena) na articulação ocorre na direção oposta (seta fina, maior) ao do movimento do osso. O terapeuta mobiliza (duas setas mais espessas) o osso com uma superfície articular convexa em direção oposta ao sentido do movimento restrito do osso.
Se o terapeuta quer aumentar a ADM de flexão em uma articulação glenoumeral hipomóvel a cabeça do úmero deve ser deslizada na direção caudal, ou para baixo mesmo se o próprio úmero estiver movendo para cima (83).
Figura 18 - Regra do Convexo Fonte: Kaltenborn, vol. I, 2001
Entretanto, na figura 19, regra do côncavo quando a superfície côncava é móvel e a convexa é estacionária, o deslizamento (seta fina, pequena) ocorre na mesma direção do movimento do osso (seta fina, maior). O terapeuta mobiliza (duas setas mais espessas) o osso com uma superfície articular côncava na mesma direção ao sentido que a do movimento restrito do osso. Se o terapeuta quer aumentar a flexão na articulação do joelho, a tíbia proximal deveria ser mobilizada no sentido posterior (83).
Figura 19 - Regra do Côncavo. Fonte: Kaltenborn, vol. I, 2001
Maitland, 2001, fisioterapeuta australiano, na década de sessenta, fundamentou a sua técnica de mobilização articular através da regra do
