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INSTITUTO POLITÉCNICO DE LISBOA
ESCOLA SUPERIOR DE TECNOLOGIA DA SAÚDE DE LISBOA
Efeitos de um Programa de Fisioterapia na
dor e incapacidade funcional em indivíduos
institucionalizados com Osteoartrose do joelho
Tânia Isabel Caeiro Valadas
Orientador: Professora Doutora Isabel Coutinho
ESTeSL-IPL
Co – Orientadora: Professora Doutora Elisabete Carolino
ESTeSL-IPL
Mestrado em Fisioterapia
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INSTITUTO POLITÉCNICO DE LISBOA
ESCOLA SUPERIOR DE TECNOLOGIA DA SAÚDE DE LISBOA
Efeitos de um Programa de Fisioterapia na
dor e incapacidade funcional em indivíduos
institucionalizados com Osteoartrose do joelho
Tânia Isabel Caeiro Valadas
Orientadora: Professora Doutora Isabel Coutinho
Co – Orientadora: Professora Doutora Elisabete Carolino
Professora Doutora Luísa Pedro
Professora Doutora Amélia Pasqual
Professora Doutora Cristina Melo
Mestrado em Fisioterapia
Lisboa, 2013
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Declaro que este Projecto de Investigação é o fruto da minha Investigação pessoal.
Declaro, também que, todo o conteúdo é original sendo que todas as fontes de pesquisa se encontram mencionadas no texto e respetiva bibliografia.
O candidato, ____________________ Lisboa, ___ de ________ de ______
Declaro que este Projecto de Investigação se encontra em condições de ser apresentado a provas públicas.
A orientadora, ____________________ Lisboa, ___ de ________ de ______ II
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Nós sem os outros não somos nada. Eu sem vocês nada sou. Cada passo é pequeno e cada palavra é fechada para abrir o que vai na alma de cada um de nós. Pequenas linhas que se cruzam, se juntam e formam o que de mais belo existe: a vida.
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Agradecimentos
É-me fácil agradecer e deixar o meu apreço e reconhecimento a todos os que contribuíram para que a realização deste projeto fosse possível.
Neste sentido quero expressar o meu reconhecimento:
À Fundação Maria Inácio Vogado Perdigão Silva, Unidade de Cuidados Continuados Integrados de Longa Duração e Manutenção;
Ao Senhor Presidente Vítor Martelo, ao Dr. José Singéis, à Dr.ª Maria João Caeiro, à Enfermeira Coordenadora Rosa Barão, pela disponibilidade, ajuda e compreensão;
Aos colegas Terapeutas, Enfermeiros, Nutricionista que me apoiaram em todo este processo e me deram a maior força para seguir em frente;
À minha orientadora Professora Dra. Isabel Coutinho pela ajuda, apoio e encorajamento nos momentos mais difíceis;
À minha co-orientadora Professora Dra. Elisabete Carolino pela confiança, paciência e orientação;
Aos utentes que participaram no estudo pela constante alegria, disponibilidade e colaboração;
À minha companheira e amiga, Daniela Carvalho, que se disponibilizou para a leitura deste projeto e por ser um apoio;
À minha mãe, ao meu pai, aos meus avós e a ti, Tiago, pela força, amor e confiança de todos os dias,
Sem vocês seria tudo mais difícil, O meu muito Obrigada!
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Resumo
Efeitos de um Programa de Fisioterapia na dor e incapacidade funcional em indivíduos institucionalizados com Osteoartrose do joelho
Tânia Isabel Caeiro Valadas
PALAVRAS-CHAVES: Osteoartrose do joelho, idoso, dor, incapacidade funcional
A osteoartrose (OA) do joelho é considerada uma das dez condições mais incapacitantes nos países desenvolvidos, caracterizando-se por presença de dor acompanhada de limitação da amplitude de movimento articular e redução da qualidade de vida. Este estudo tem como objetivo geral verificar o efeito de um programa de Fisioterapia na intensidade da dor e incapacidade funcional em indivíduos com OA do joelho. Trata-se de um estudo experimental, controlado aleatorizado (RCT). A amostra foi aleatória, tendo sido selecionados 23 utentes que respeitaram os critérios de inclusão, e que foram distribuídos aleatoriamente pelos dois grupos de tratamento (16 grupo experimental; 15 no grupo de controlo).
O programa decorreu durante 8 semanas, 3 vezes por semana, sendo que o grupo experimental recebeu componente de exercício e educação, e os utentes do grupo de controlo apenas receberam componente de exercício. Para avaliar a intensidade da dor foi utilizada a escala visual análoga (EVA), a capacidade funcional foi avaliada pelo questionário WOMAC e o nível de conhecimento através de um questionário de avaliação. A análise dos resultados, ao longo do tempo, foi realizada através da ANOVA de medições repetidas e na comparação entre grupos pelo teste t para duas amostras independentes ou o teste de Mann-Whitney.
Os resultados sugerem não haver diferenças estatisticamente significativas entre os grupos nos três momentos de avaliação relativamente à intensidade da dor, incapacidade funcional, bem como no nível de conhecimentos, apesar da média obtida no grupo experimental ter sido sempre superior. No entanto, relativamente às atividades de vida diária, e através da comparação entre os dois grupos, verificou-se que existiram melhorias significativamente superiores no grupo experimental. Estes resultados parecem sugerir que não há diferenças significativas entre as duas componentes de intervenção, excepto nas AVD´s, sugerindo a necessidade de se continuar a investigar a efetividade da educação neste tipo de indivíduos.
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ABSTRACT
Effects of a Physical Therapy Program in pain and functional disability in institutionalized individuals with osteoarthritis of the knee
Tânia Isabel Caeiro Valadas
KEYWORDS: Osteoarthritis of the knee, elder, pain, functional disability.
Osteoarthritis (OA) of the knee is considered one of the ten conditions more incapacitating in developed countries, characterized by the presence of pain accompanied by decreased range of motion and reduced quality of life. This study aims to verify the overall effect of a physical therapy program on pain and functional disability in individuals with knee OA. This is an experimental, randomized controlled trial (RCT). The sample was randomly selected. There were selected 23 users who have complied with the inclusion criteria and were randomly assigned to two treatment groups (16 in the experimental group, 15 in the control group). The program ran for eight weeks, three times a week, while the experimental group received exercise component. Educational users and the control group received only exercise component. To evaluate the intensity of pain was used visual analog scale (VAS), functional capacity was evaluated by WOMAC and the level of knowledge through an evaluation questionnaire. The results, during this period, were performed by ANOVA for repeated measurements and the comparison between groups by T test, for independent samples or the Mann-Whitney test. The results suggest no statistically significant differences between groups in the three assessments regarding pain intensity, functional disability, as well as the level of knowledge, despite the average obtained in the experimental group has always been superior. However, in what concerns to activities of daily living, and through the comparison between the two groups, it was found that there was significantly greater improvement in the experimental group. These results seem to suggest that there are significant differences between the two intervention components except ADL's (Activities of Daily Living), suggesting the need to further investigate the effectiveness of education in such subjects.
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Índice
1. Introdução --- 15
2. Envelhecimento --- 18
2.1. Envelhecimento do sistema músculo-esquelético --- 21
3. Osteoartrose --- 23
4. Evidência da fisioterapia na OA do joelho --- 26
5. Metodologia --- 38 5.1. Questão a investigar --- 38 5.2. Objetivos --- 38 5.3. Tipo de estudo --- 38 5.4. Hipóteses --- 39 5.5. Variáveis --- 39 5.5.1. Variável dependente --- 39 5.5.2. Variável independente --- 39 5.6. População e amostra --- 39 5.6.1. Critérios de inclusão --- 39 5.6.2. Critérios de exclusão --- 39 5.7. Desenho metodológico --- 40 5.7.1. Caracterização da amostra --- 42 5.8. Protocolo de intervenção --- 44
5.9. Método de colheita de dados --- 45
5.9.1. Instrumentos de medida --- 45
5.10. Procedimentos --- 46
5.11. Questões éticas --- 47
5.12. Limitações e viés do estudo --- 48
5.13. Análise estatística --- 49
6. Apresentação dos resultados --- 50
7. Discussão dos resultados --- 62
8. Conclusão --- 72
9. Referência bibliográficas --- 75
10. Anexos --- 86
11. Apêndices --- 95
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Índice de Tabelas
Tabela 5.1. Características dos grupos de intervenção --- 43
Tabela 5.2: Medidas descritivas por grupo, para a idade --- 103
Tabela 5.3: Medidas descritivas, por grupo, para o IMC --- 103
Tabela 5.4:Tabela de frequências para o género, independentemente do grupo --- 103
Tabela 5.4.1: Tabela de frequências, por grupo, para o género --- 103
Tabela 5.5: Tabela de frequências para o estado civil, separado por grupo --- 104
Tabela 5.6: Tabela de frequências para a profissão anterior, separada por grupo ---- 104
Tabela 5.7: Tabela de frequências para o grau de escolaridade, separada por grup 105 Tabela 5.8: Tabela de frequências para os tempos livres, separada por grupo --- 105
Tabela 6.1: Resultados do teste de Mann-Whitney, para comparação da idade entre os dois grupos --- 153
Tabela 6.2: Resultados do teste t para duas amostras independentes, para comparação do IMC entre os dois grupos --- 153
Tabela 6.3: Tabela de frequências para a medicação, separada por grupo --- 154
Tabela 6.4: Tabela de frequências sobre o tempo de dor, separada por grupo --- 154
Tabela 6.5. Caraterização dos grupos de intervenção --- 51
Tabela 6.6 – Presenças dos utentes ao longo do programa --- 155
Tabela 6.7: Resultados do teste Mauchly´s para verificar a esfericidade (grupo experimental) EVA --- 157
Tabela 6.8: Resultado da ANOVA de medições repetidas (grupo experimental) --- 158
Tabela 6.9: Resultados do teste de comparações múltiplas da ANOVA de medições repetidas (grupo experimental) --- 158
Tabela 6.10 : Resultados do teste Mauchly´s para verificar a esfericidade (grupo de controlo) EVA --- 159
Tabela 6.11: Resultado da ANOVA de medições repetidas (grupo de controlo) --- 159
Tabela 6.12: Resultados do teste de comparações múltiplas da ANOVA de medições repetidas (grupo de controlo) --- 160
Tabela 6.13 – Resultados do teste da normalidade dos dados para a diferença de valores da EVA, em cada grupo --- 160
Tabela 6.14 – Medidas descritivas dos valores das diferenças entre o início e final da EVA --- 161
Tabela 6.15 - resultados do teste t para duas amostras independentes, para comparação da intensidade da dor entre os dois grupos --- 161
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Tabela 6.16 – Resultados do Teste Cronbach´s para as secções da WOMAC – dor e rigidez --- 161 Tabela 6.17 – Resultados do teste de Cronbach´s para as secções da WOMAC --- 53 Tabela 6.18 –Cronbach´s Alpha --- 162 Tabela 6.19 - Resultados do teste Mauchly´s para verificar a esfericidade (grupo experimental) dor na WOMAC --- 162 Tabela 6.20 - Resultados do teste da ANOVA de medições repetidas (grupo experimental) dor na WOMAC --- 162 Tabela 6.21 – Resultado do teste de Comparações múltiplas da ANOVA de medições repetidas (grupo experimental) dor na WOMAC --- 163 Tabela 6.22 – Resultados do teste de Mauchly´s para verificar a esfericidade (grupo de controlo) dor na WOMAC --- 163 Tabela 6.23 – Resultado do teste da Anova de medições repetidas (grupo de controlo) dor na WOMAC --- 164 Tabela 6.24 – Resultados do teste de comparações múltiplas da ANOVA de medições repetidas (grupo de controlo) dor na WOMAC --- 164 Tabela 6.25 – Resultados do teste da normalidade para a dor na WOMAC --- 165 Tabela 6.26 – Medidas descritivas dos valores da diferença entre o início e fim da dor na WOMAC e resultados do teste t para duas amostras independentes, para comparação da dor entre os dois grupos --- 165 Tabela 6.27 – Resultados do teste Mauchly´s para verificar a esfericidade (grupo experimental) rigidez na WOMAC --- 166 Tabela 6.28 - Resultados do teste da ANOVA de medições repetidas (grupo experimental) rigidez na WOMAC --- 166 Tabela 6.29 - Resultados do teste de comparações múltiplas da ANOVA de medições repetidas (grupo experimental) rigidez na WOMAC --- 167 Tabela 6.30 – resultados do teste Mauchly´s para verificar a esfericidade (grupo de controlo) rigidez na WOMAC --- 167 Tabela 6.31 - Resultados do teste da ANOVA de medições repetidas (grupo de controlo) rigidez na WOMAC --- 168 Tabela 6.32 – Resultados do teste de comparações múltiplas da ANOVA de medições repetidas (grupo de controlo) rigidez na WOMAC --- 168 Tabela 6.33 - Resultados do teste da normalidade para a diferença de valores da rigidez e AVD´s da WOMAC em cada grupo --- 169 Tabela 6.34 - Medidas descritivas dos valores das diferenças entre o início e final da rigidez e resultados do teste t para duas amostras independentes, para comparação da rigidez entre os dois grupos --- 169
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Tabela 6.35 – resultados do teste Mauchly´s para verificar a esfericidade (grupo experimental) AVD`s na WOMAC --- 170 Tabela 6.36 - Resultados do teste da ANOVA de medições repetidas --- 170 Tabela 6.37 – Resultados do teste de comparações múltiplas da ANOVA de medições repetidas (grupo experimental) AVD`s na WOMAC --- 171 Tabela 6.38 – Resultados do teste de Mauchly´s para verificar a esfericidade (grupo experimental) AVD`s na WOMAC --- 171 Tabela 6.39 - Resultados do teste da ANOVA de medições repetidas (grupo de controlo) AVD`s na WOMAC --- 172 Tabela 6.40 – resultados do teste de comparações múltiplas da ANOVA de medições repetidas (grupo de controlo) AVD`s na WOMAC --- 172 Tabela 6.41 – Medidas descritivas dos valores das diferenças entre o início e final das AVD´s na WOMAC e resultados do teste t para duas amostras independentes, para comparação dasAVD´s entre os dois grupos --- 173 Tabela 6.42 – Resultados do teste de McNemar para comparação do conhecimento sobre a OA, no grupo experimental --- 173 Tabela 6.43 – Resultados do teste McNemar para comparação do conhecimento sobre a OA no grupo de controlo --- 174 Tabela 6.44 – Resultados do questionário de conhecimento – questão1 no grupo experimental --- 174 Tabela 6.45 - Resultados do questionário de conhecimento – questão1 no grupo de controlo --- 175 Tabela 6.46 – Resultados iniciais do questionário de conhecimento para o grupo experimental – questão2 e 2.1 --- 175 Tabela 6.47 - Resultados iniciais do questionário de conhecimento para o grupo de controlo – questão2 e 2.1 --- 175 Tabela 6.48 - Resultados finais do questionário de conhecimento para o grupo experimental – questão2 e 2.1 --- 176 Tabela 6.49 - resultados finais do questionário de conhecimento para o grupo de controlo – questão2 e 2.1 --- 176 Tabela 6.50 – Resultados iniciais do questionário de conhecimento para o grupo de controlo – questão3 --- 177 Tabela 6.51 - Resultados iniciais do questionário de conhecimento para o grupo de controlo – questão3 --- 178 Tabela 6.52 - Resultados finais do questionário de conhecimento para o grupo experimental – questão3 --- 178
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Tabela 6.53 - Resultados finais do questionário de conhecimento para o grupo de controlo – questão3 --- 179 Tabela 6.54 - Tabela de frequências de dupla entrada com a informação simultânea da questão 4 nos momentos inicial e final (grupo experimental) --- 179 Tabela 6.55 -Tabela de frequências de dupla entrada com a informação simultânea da questão 4 nos momentos inicial e final (grupo de controlo) --- 180 Tabela 6.56 - resultados do questionário de conhecimento para o grupo experimental – questão 5 --- 180 Tabela 6.57 - Resultados do questionário de conhecimento para o grupo de controlo – questão 5 --- 181 Tabela 6.58 - resultados do questionário de conhecimento para o grupo experimental – questão6 --- 181 Tabela 6.59 - Resultados do questionário de conhecimento para o grupo de controlo – questão 6 --- 182 Tabela 6.60 - Resultados do questionário de conhecimento para o grupo experimental – questão 7 --- 182 Tabela 6.61 - Resultados do questionário de conhecimento para o grupo de controlo – questão 7 --- 183 Tabela 6.62 - Resultados iniciais do questionário de conhecimento para o grupo experimental – questão 8 --- 183 Tabela 6.63 - Resultados iniciais do questionário de conhecimento para o grupo de controlo – questão 8 --- 184 Tabela 6.64 - Resultados finais do questionário de conhecimento para o grupo experimental – questão 8 --- 184 Tabela 6.65 – Resultados finais do questionário de conhecimento para o grupo de controlo – questão 8 --- 184 Tabela 6.66 - Resultados do questionário de conhecimento para o grupo experimental – questão 9 --- 185 Tabela 6.67 - resultados do questionário de conhecimento para o grupo de controlo – questão 9 --- 185 Tabela 6.68 - resultados do questionário de conhecimento para o grupo experimental – questão 10 --- 186 Tabela 6.69 - resultados do questionário de conhecimento para o grupo de controlo – questão 10 --- 186 Tabela 6.70 - resultados do questionário de conhecimento para o grupo experimental – questão 11 --- 187
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Tabela 6.71 - resultados do questionário de conhecimento para o grupo de controlo – questão 11 --- 187 Tabela 6. 72 – Resumo das respostas ao questionário de conhecimentos --- 60 Tabela 6.73 – Média das ordens da avaliação nos dois grupos de intervenção --- 188 Tabela 6.74 – Resultados do teste de Mann-Whitney da diferença das avaliações entre o início e o fim, entre os dois grupos --- 188 Tabela 6.75: Diferença das médias da avaliação inicial e final no grupo experimental --- 189 Tabela 6.76 – Resultados do teste de Wilcoxon para a comparação da avaliação do nível de conhecimentos entre o início e fim, no grupo experimental --- 189 Tabela 6.77: Diferença das médias da avaliação inicial e final no grupo de controlo - 190 Tabela 6.78: Resultados do teste de Wilcoxon para a comparação da avaliação do nível de conhecimentos entre o início e fim, no grupo de controlo --- 190 Tabela 6.79: Percentagem de redução dos outcome avaliados no programa --- 191
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Índice de Figuras
Figura 1.1 – Proporção de indivíduos que referiram doenças reumáticas por região --- 86 Figura 1.2 - Proporção de indivíduos que referiram doenças reumáticas por sexo e idade em Portugal --- 86 Figura 4.1. Parâmetros de treino para pessoas com OA, desenvolvidos pelaAmerican Geriatrics Society --- 87 Figura 5.1 – Desenho Metodológico do Projeto --- 41 Figura 6.1 – Intensidade da dor durante as 8 semanas de intervenção nos dois grupos --- 52 Figura 6.2 - Secção A – Dor na WOMAC durante as 8 semanas de intervenção, nos dois grupos --- 54 Figura 6.3 – Secção B – Rigidez na WOMAC durante as 8 semanas de intervenção nos dois grupos --- 55 Figura 6.4 – Secção C – Atividades de vida diária na WOMAC durante as 8 semanas de intervenção nos dois grupos --- 56 Figura 6.5. Representação gráfica da diferença de média de conhecimentos obtidos em ambos os grupos --- 61
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Lista de abreviaturas
ACR – American Collegue RheumatologyACSM – American Collegue Sports of Medicine AIMS – Escala de medida do impacto das Artroses
AGS – American Geriatrics Society
ASMP – Arthrithis Self Management Program C – Controlo
DGS – Direção Geral de Saúde EVA – Escala Visual Análoga FC – Frequência cardíaca
FT – Fisioterapeuta E – Experimental EF – Exercício físico
INE – Instituto Nacional de Estatística
NICE – National Institute for Health and Clinical Excellence OA - Osteoartrose
OAKP – Program for people with osteoarthritis of the knee OMS – Organização mundial de Saúde
ONSA - Observatório Nacional de Saúde
PNCDR – Plano Nacional Contra as Doenças Reumáticas PNS – Plano Nacional de Saúde Universities Ostearthritis Index RCT – Randomized Controlled Trial
SSE – Sensação subjetiva de esforço Vr. - Versus
VO2 - Volume de oxigénio
WOMAC – Escala Western Ontario and McMaster
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1. Introdução
Segundo o Programa Nacional Contra as Doenças Reumáticas (PNCDR) (2004) o conjunto das doenças reumáticas tem grande impacto na população portuguesa documentado na literatura através de estudos epidemiológicos realizados desde 1976 e que demonstram resultados semelhantes quanto à sua consistência, confiança e valor científico. Os mesmos atestam que as doenças reumáticas em Portugal: “são causa de 16 a 23% das consultas de clínica geral; ocupam o 2º ou 3º lugar dos encargos decorrentes do consumo de fármacos; constituem a 1ª causa de incapacidade temporária; são responsáveis por 17% dos casos de acamamento definitivo; 26% dos casos com necessidade de utilização de cadeira de rodas, 30% dos casos de mobilidade limitada ao domicílio; 40 a 60% das situações de incapacidade prolongada para certas actividades da vida diária; são responsáveis por 43% dos dias de absentismo laboral por doença e originam o maior número de reformas antecipadas por doença, ou seja, 35 a 41% do seu total ” (PNCDR, 2004).
Também num estudo realizado pelo Observatório Nacional de Saúde (ONSA) em 2005, foi observado que em cinco unidades territoriais NUT2 (Norte, Centro, Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Algarve) de 2820 indivíduos acima dos 18 anos que constituíram a amostra, 690 (24%) declararam sofrer de uma ou mais doenças reumáticas. Não se verificaram diferenças significativas entre as 5 regiões e as proporções de indivíduos que declararam ter doenças reumáticas (Figura 1.1, em anexo I), mas ocorreram diferenças estatisticamente significativas entre as proporções de indivíduos com doenças reumáticas e a variável sexo, em que foi maior a proporção de indivíduos com doenças reumáticas no sexo feminino (Figura 1.2, em anexo I) e ainda uma tendência significativa de aumento da prevalência das doenças reumáticas com a variável idade (ONSA, 2005). Estes resultados corroboram o referido na literatura, em que as doenças reumáticas tendem a aumentar com a idade e são mais prevalentes no sexo feminino, e ainda em pessoas com menores rendimentos e menor escolaridade (PNCDR, 2004).
A osteoartrose (OA) é considerada a forma mais comum de artrite e uma das dez condições mais incapacitantes nos países desenvolvidos (Gabriel & Michaud, 2009; Pendleton et al., 2000; cit. por Pallant, Keenan, Misajon, Conaghan & Tennan, 2009), apresentando implicações não só a nível individual, como a presença de dor, a diminuição da funcionalidade e a restrição da participação, mas também a nível social e
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económico. A osteoartrose é uma patologia caraterizada pela presença de dor, rigidez, instabilidade e fraqueza muscular, os quais podem originar diminuição da função física, bem como da qualidade de vida (Bennell & Hinman, 2010).
Embora nenhuma atividade física possa parar o processo de envelhecimento biológico, há evidências de que o exercício regular possa minimizar os efeitos fisiológicos de um estilo de vida sedentário, limitando o desenvolvimento e progressão de doenças crónicas e incapacitantes como é o caso da OA (Hochberg et al., 2012). De acordo com algumas revisões sistemáticas, o exercício desempenha um papel preponderante na redução da dor e melhoria da função física (Jasen, Viechtbauer, Lenssen, Hendriks & Bie, 2011), sendo que a falta de atividade física regular é um fator de risco de declínio funcional e está associado ao aumento dos custos nos cuidados de saúde (Pisters et al., 2007).
Bennell et al., (2010) numa revisão sistemática afirma que os principais objetivos do exercício em utentes com osteoartrose do joelho são a redução da dor, melhoria da função física, otimização da participação social, uma vez que o exercício regular pode melhorar a fisiologia associada à OA incluindo o fortalecimento muscular, amplitude de movimento, proprioceção, equilíbrio e capacidade cardiovascular.
Num dos estudos, Fransen e seus colaboradores (2001) tiveram como objetivo avaliar a eficácia da Fisioterapia na osteoartrose do joelho, sendo que os resultados obtidos, após 8 semanas, revelaram efeitos moderados ao nível da dor e função física e pequenos efeitos na qualidade de vida.
De acordo com o Instituto Nacional de Estatística (INE) (2009) as regiões que apresentam valores superiores de prevalência de OA são Lisboa e Vale do Tejo, Centro e Alentejo.
Torna-se assim necessário, perceber de que forma pode ser minimizado este impacto, tendo em conta que, atualmente, as abordagens farmacológicas e as intervenções cirúrgicas não constituem a única solução para estes utentes (Dziedzic, Hill, Porchetered & Croft, 2009).
Desta forma, a realização deste estudo reflete a prevalência de se estudar esta condição pelas consequências que acarreta para a população, sobretudo Portuguesa, uma vez que os estudos desenvolvidos sobre a intervenção são ainda escassos a nível nacional.
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O presente programa tem duração de oito semanas, 24 sessões, 3 vezes por semana com dois grupos de intervenção distintos – o grupo experimental, onde será aplicada a componente de exercício e educacional e o grupo de controlo onde será aplicada apenas a componente de exercício.
Através dos resultados obtidos verificou-se que existiram melhorias significativamente superiores no grupo experimental, relativamente, apenas, às atividades de vida diária, através da comparação entre os dois grupos. Estes resultados parecem sugerir que não há diferenças significativas entre as duas componentes de intervenção, excepto nas AVD´s, sugerindo a necessidade de se continuar a investigar a efetividade da educação neste tipo de indivíduos.
O presente trabalho encontra-se dividido por capítulos, iniciando-se abordagem aos aspectos do envelhecimento, e envelhecimento do sistema músculo-esquético, seguindo-se uma descrição da patologia e evidência da fisioterapia na Osteoartrose do joleho, no capítulo seguinte a descrição detalhada de toda a metodologia, desde a questão a investigar até à análise estatística, posteriormente a apresentação dos resultados, a discussão dos mesmos e posteriormente a conclusão e as referências bibliográficas.
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2.Envelhecimento
O envelhecimento é considerado um processo biológico que reflete as interações entre a nossa herança genética e as influências ambientais, incluindo mudanças biológicas progressivas e irreversíveis, que resultam num risco crescente de doença crónica, incapacidade cognitiva e funcional, e maior probabilidade de morte (Haveman-Nies, Groot & Staveren, 2003).São sugeridos dois padrões de saúde relacionados com o envelhecimento (Vellas et al., cit por Haveman-Nies et al., 2003) sendo eles: um declínio funcional gradual relacionado com o processo normal de envelhecimento, ou então um declínio relativamente rápido dos níveis funcionais devido a doença progressiva ou acontecimento catastrófico.
Tendo em consideração o impacto que a passagem dos anos tem em cada indivíduo, assim como a influência dos factores ambientais no progresso mais ou menos acelerado do declínio funcional é necessário abordar a sua interferência na sociedade em geral e nos serviços de saúde em particular, tendo em conta o envelhecimento demográfico e social.
Importante considerar que a população mundial com 65 ou mais anos regista uma tendência crescente, aumentando de 5,3% para 6,9% do total da população, entre 1960 e 2000, e para 15,6% em 2050 (INE, 2007). Na União Europeia, no ano 2005, havia 17% de pessoas com mais de 65 anos, estimando-se que seja de 30% em 2050 (INE, 2007).
Em Portugal, em 2006 a população idosa representava 17,3% (INE, 2007) e no horizonte temporal do ano 2050, o número de idosos por cada 100 indivíduos em idade ativa poderá oscilar entre 54 a 67 idosos, valor em muito superior aos 24 estimados para o ano 2000 (INE, 2004).
Em Portugal há naturalmente diferenças regionais e de género, sendo que há mais pessoas idosas nas zonas rurais que são maioritariamente mulheres, embora afetadas por doenças crónicas e degenerativas. Por sua vez, os homens vivem menos, com mais saúde (INE 2000 citado por Henriques & Rodrigues, 2010).
Importante considerar-se que por cada 10 jovens haverá em 2021, 15 pessoas com mais de 65 anos (Henriques & Rodrigues, 2010).
Envelhecer com saúde, autonomia e independência, o mais tempo possível, constitui um desafio à responsabilidade individual e coletiva. Deste modo, importa reduzir a
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incapacidade, numa atitude de recuperação global precoce e adequada às necessidades individuais e familiares, envolvendo a comunidade, numa responsabilidade partilhada, potenciadora dos recursos existentes e dinamizadora de ações cada vez mais próximas dos cidadãos (DGS, 2004).
Assim, é crucial considerar o conceito de envelhecimento saudável, sendo que as primeiras ideias surgem no final da década de 80 com o conceito de envelhecimento bem-sucedido (Rowe & Kahn, 1987). Contudo este conceito leva-nos a uma percentagem tão pequena de idosos que perdia o interesse para a prevenção secundária e terciária e não oferecia nenhuma possibilidade de solução às questões diversas que se colocavam aos indivíduos e sociedade.
Por sua vez, Nancye e Bartlert (2005), envolvem na definição de envelhecimento saudável um período temporal sugerindo então que envelhecimento saudável é o processo de otimização de oportunidades ao longo da vida inteira, para preservar a saúde física e social, bem-estar mental, independência, qualidade de vida e enfatizando transições de fases de vida bem-sucedidas ao longo do tempo.
Tendo em consideração um conjunto de fatores, de acordo com Deep e Jeste (2009), há forte evidência que relaciona a idade, não fumadores, sem artrite, incapacidade ou diabetes com envelhecimento saudável. Existe evidência moderada que relaciona mais atividade física, mais contactos sociais, melhor estado de saúde autoreportado, ausência de depressão, incapacidade cognitiva e menos condições clínicas com o envelhecimento saudável. Porém, não há evidência que relacione o género, capacidade económica, educação e estado civil com o envelhecimento saudável.
Por outro lado, há uma associação significativa entre nível educacional, idade, nível económico e estado de saúde autoreportado. O impacto destes factores no estado geral de saúde, depende do contexto e região, sendo que a idade das populações e os seus níveis educacionais parecem ser determinantes importantes na saúde autoreportada (Henriques & Rodrigues, 2010).
Por sua vez, em 2002 a Organização Mundial de Saúde (OMS) lançou a proposta do envelhecimento ativo, entendido como o processo de otimização de oportunidades para a saúde, participação e segurança, de forma a promover a qualidade de vida das pessoas enquanto envelhecem (DGS, 2004).
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O termo ativo refere-se à contínua participação nas esferas social, económica, cultural, espiritual e cívica, e não apenas à capacidade de ser fisicamente ativo ou de participar no mercado de trabalho. Assim, nesta estrutura conceptual de envelhecimento ativo as políticas e programas que promovem a saúde mental, o bem-estar e as relações sociais, são tão importantes como aquelas que promovem a melhoria do estado funcional físico (DGS, 2004).
Cotter e Lachman (2010) sugerem, no entanto, que sujeitos com níveis educacionais mais elevados, maior apoio social, rede social e mais sentimento de controlo eram significativamente mais ativos fisicamente. Além de que mais educação e melhor rede social estavam associados a mais actividade física na velhice, sugerindo que estes fatores combinados podem ser protetores de declínio físico e envelhecimento saudável.
Assim, pode considerar-se que o exercício físico assume um papel crucial, sendo sugerido que, após os 65 anos, apenas 9% dos idosos pratica desporto, após os 75 anos ou com idade superior este valor desce para os 2.8%, enquanto a actividade física corresponde a 21.6% e 36.3%. A população idosa com idade igual ou superior a 65 anos, 50% é sedentária e 75% dos idosos com 75 anos referem que não praticam qualquer actividade física ou desporto durante os seus tempos livres (Nisticó, Iona, Papaianni & Ammendolia, 2010).
O declínio nos níveis de exercício físico para o idoso contribui para a redução da aptidão funcional e a manifestação de diversas doenças. Neste sentido, tem sido enfatizada a prática de exercício físico como estratégia de prevenir as perdas nos componentes da aptidão funcional. O exercício físico regular tem sido descrito como um excelente meio de atenuar a degeneração provocada pelo envelhecimento dentro dos vários domínios: físico, psicológico e social. No entanto, a prescrição de exercícios deve ser desenvolvida, considerando a condição individual da saúde, perfil do fator de risco, características comportamentais, objetivos pessoais e preferências de exercícios (Tribess & Virtuoso, 2005).
Além do mais, o exercício proporciona aumento do contacto social, melhora a saúde física e mental, a performance funcional e consequentemente leva a uma maior independência, autonomia e qualidade de vida do idoso.
Por isso, enquanto Fisioterapeutas devemos utilizar estratégias de modo a encorajar os utentes a tomar mais responsabilidade pela sua própria saúde, incluindo a
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autoconfiança e autodeterminação na comunidade, desenvolvendo a capacidade de empowerment, através de uma intervenção efetiva, além de que devemos aumentar a sua motivação, skills e confiança para que se tornem pró-ativos na perspetiva do envelhecimento.
Segundo Derntl (1996), a autoeficácia é uma estratégia fundamental de promoção da saúde do idoso e deve ser vista como uma das formas de expressão da autonomia. Deste modo, enquanto profissionais devemos tentar promover um envelhecimento ativo, adequando os cuidados às necessidades das pessoas idosas, promovendo o desenvolvimento de ambientes capacitadores (DGS, 2004).
2.1. Envelhecimento do sistema músculo-esquelético
O crescimento exponencial da população idosa desperta o interesse da ciência para um melhor entendimento das alterações fisiológicas que ocorrem no corpo humano com o decorrer do tempo. Entretanto, por não representar um processo uniforme, ainda não está totalmente clara a forma com que os diversos órgãos, tecidos e células envelhecem (Freitas, Py, Neri, Cançado, Gorzoni & Rocha, 2002). Conhecer as modificações advindas do envelhecimento é fundamental para que o fisioterapeuta distinga facilmente as alterações fisiológicas dos processos patológicos (Rebelatto & Morelli, 2002).O processo de envelhecimento é caracterizado por um declínio das funções orgânicas que ocasionam diversas modificações em todo o organismo, levando consequentemente, a uma redução da capacidade funcional do indivíduo (Netto & Brito, 2001). Todos os sistemas, nervoso, músculo-esquelético e cardio-respiratório, sofrem os efeitos deste processo.
O envelhecimento fisiológico do sistema músculo-esquelético decorre de alterações ao nível do tecido ósseo, dos músculos, das articulações e da postura, preocupando seriamente o idoso, pela diminuição da amplitude articular e endurecimento articular (Dantas, Pereira & Aragão, 2002).
Relativamente, ao tecido ósseo sabe-se que a partir da quarta década de vida passa a ocorrer perda progressiva e absoluta da massa óssea, resultando na osteopenia fisiológica (Freitas et al, 2002).
Os músculos dos idosos produzem menos força e desenvolvem as suas funções mecânicas com “lentidão”, uma vez que diminui a excitabilidade do músculo e da junção mioneural. Há uma contração duradoura, um relaxamento lento e um aumento
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da fadiga. A massa muscular diminui em média cerca de 30 a 40 % em pessoas com 80 anos. Ocorre uma diminuição no número de fibras musculares e diminuição do tamanho, ocorre ainda uma redução da inervação, permanecendo algumas vezes desenervadas e atrofiadas. No músculo dos idosos ocorre degeneração dos dois tipos de fibras, algumas fibras musculares desaparecem sendo substituídas por tecido conjuntivo, levando assim ao aumento do colagénio intersticial no músculo da pessoa idosa (Dantas et al., 2002).
À medida que o organismo envelhece ocorrem também alterações nas articulações. As articulações sinoviais sofrem alterações nas cartilagens articulares. A cartilagem articular (produto de secreção do condrócito) é formada por uma matriz de colagénio tipo II, conjuntamente com agregados de proteoglicanos. Estes têm um rápido ritmo metabólico, ao contrário da quase fixidez do colagénio (Rossi, 2008). Por isso, a estabilidade da cartilagem articular depende da atividade viossintetica dos condrócitos (Rossi, 2008).
Rossi (2008) refere que o envelhecimento cartilaginoso apresenta um menor poder de agregação dos proteoglicanos, aliado à menor resistência mecânica da cartilagem, e o colagénio adquire menor hidratação, com maior resistência à colagenase e maior afinidade pelo cálcio.
O envelhecimento promove diminuição no número de condrócitos, na quantidade de água, que está associado a uma menor resistência mecânica da cartilagem, tornando-a mtornando-ais fintornando-a e com fendtornando-as ntornando-a superfície (Rebeltornando-atto &tornando-amp; Morelli, 2007).
Múltiplos fatores estão envolvidos nas alterações posturais decorrentes à idade. Estes fatores podem ser patológicos, degenerativos ou traumáticos, ou podem ser decorrentes das alterações músculo-esqueléticas e neurológicas primárias ou da combinação de reduções no sistema músculo-esquelético (Kauffman, 2001). O colagénio, um dos principais componentes do tecido conectivo, torna-se mais denso com o passar dos anos, apresentando um decréscimo da elastina. Por isso, a diminuição da amplitude de movimento pode envolver a deterioração da cartilagem, dos ligamentos, dos tendões, do líquido sinovial e dos músculos (Dantas et al; 2002).
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3. Osteoartrose
A Osteoartrose (OA) é definida como “doença articular, resultante da falência de vários processos de reparação face a múltiplas agressões e lesões sofridas pela articulação” (PNS, 2004). Do ponto de vista anatomofisiológico considera-se a destruição focal da cartilagem e reação do osso subcondral, contudo, o processo envolve, globalmente, toda a articulação, incluindo a cápsula, a sinovial, os ligamentos e os músculos adjacentes. Clinicamente há dor articular, rigidez e limitação da função, sendo característica a ausência de repercussão sistémica” (in Plano Nacional Contra as Doenças Reumáticas | Plano Nacional de Saúde 2004-2010).É considerada uma das dez doenças mais incapacitantes nos países desenvolvidos e a principal causa de incapacidade na pessoa idosa e sobretudo no sexo feminino, em que as estimativas mundiais referem que um em dez homens e uma em cinco mulheres com mais de 60 anos apresentam OA sintomática (Pallant et al., 2009) associando-se frequentemente, nesta faixa etária, a outras doenças por vezes incapacitantes como os problemas cardiovasculares. São afetadas articulações importantes como as da mão, joelho, anca, coluna vertebral e pé (PNCDR, 2004), no entanto, a OA mais comum é a do joelho e a sua prevalência está a aumentar juntamente com o aumento da esperança média de vida (Woolf & Pfleger, 2003).
O sintoma mais comum na OA do joelho é a dor, sendo que outros sintomas podem surgir devido a vários défices presentes nesta situação clínica, tais como redução do equilíbrio, fraqueza muscular, diminuição da amplitude articular e instabilidade articular (Weng, Lee & Chen, 2009).
Está associada a fatores não modificáveis (idade, sendo muito clara a associação de OA com o envelhecimento, embora a doença seja bem diferenciável do ponto de vista anatomopatológico do processo de senescência articular (DGS, 2004), raça e sexo, sendo mais frequente nas mulheres (DGS, 2004)) e potencialmente modificáveis como a obesidade, os traumatismos major sobre a articulação, a sobrecarga articular resultante de actividades profissionais (desportos de alta competição, agricultura, atividades que exigem levantamento de cargas com peso elevado) ou de lazer, as alterações anatómicas, a diminuição da força do quadricípete e os defeitos propriocetivos (PNCDR, 2004, Hoaglund & Steinbach, 2001). E ainda a salientar que nos últimos anos tem vindo a crescer o peso da evidência que sugere a associação da
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incapacidade funcional reportada pelos utentes com OA a outros fatores como a ansiedade, o medo e a depressão (Scopaz, Piva, Wisniewski & Fitzgerald, 2009).
O diagnóstico da OA baseia-se no achado de alterações radiográficas típicas em doentes com queixas de dor articular, geralmente mecânica, rigidez e, quase sempre, um grau maior ou menor de limitação da mobilidade e função da articulação. Essas alterações radiográficas, que estão na base do diagnóstico, são a diminuição da entrelinha articular que traduz a redução da espessura da cartilagem, a esclerose do osso subcondral e o crescimento de osteofitos marginais. Quando estas alterações são patentes, o processo artrósico já está avançado, pelo que o diagnóstico por radiologia convencional nunca pode ser precoce. A deteção precoce da doença poderia ser feita através de artroscopia, com as limitações próprias de um método de diagnóstico invasivo ou pela ressonância magnética, com a limitação do custo elevado e acessibilidade difícil (DGS, 2004).
Relativamente à severidade da OA, Kellgren & Lawrance (1957) consideram que esta pode ser classificada de 0-4 graus em que: 0 – OA ausente; 1= questionável, correspondendo a minúsculos osteófitos; 2=mínima, correspondendo a osteófitos definidos e possível diminuição da interlinha articular; 3=moderada, correspondendo a moderada diminuição do espaço ou interlinha articular com múltiplos osteófitos e alguma escleorose; 4= severa, correspondendo a grave diminuição da interlinha articular com quistos, osteófitos e esclerose do osso subcondral.
Estimativas mundiais referem que 9,6% dos homens e 18% das mulheres com mais de 60 anos apresentam OA sintomática, sendo que população da Europa e Estados Unidos com idade igual ou superior a 45 anos apresenta taxas de OA do joelho de 14,1% e 22,8%, nos homens e mulheres respetivamente (DGS, 2004), estimando-se, ainda que até 2030 a proporção de pessoas com osteoartrose terá subido de 20% para 30% naqueles com idade igual ou superior a 60 anos (French et al., 2009).
A investigação realizada na área demonstra um impacto significativo da OA, que se regista não apenas a nível individual, mas também nas dimensões social e económica. Os estudos nesta área documentam como principais consequências da OA para o indivíduo a dor, a diminuição da funcionalidade e a restrição da participação social.
A nível individual, a maioria dos utentes reporta dor, limitação nas AVD´s, restrição da participação social e ainda se autoavaliam como física e mentalmente incapacitados
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necessitando de ajuda de outros (Pallant et al., 2009). A nível económico, em Portugal não são conhecidos com rigor os custos associados a esta condição, mas sabe-se que as doenças reumáticas são das principais responsáveis pelos custos em saúde, quer diretos e indiretos como as consultas, medicamentos ou cuidados de reabilitação, respetivamente (PNCDR, 2004). Noutros países, por exemplo em 2002 em França os custos diretos excederam os 1, 6 milhões de euros (Le Pen, Reygrobellet & Gerentes, 2005), e em 2003 em Espanha estimou-se um gasto de 4, 738 milhões de euros em custos directos, com a despesa anual por utente a rondar os 1500 euros (Loza, Jover, Rodrigues & Carmona, 2009). A nível social, os utentes participam menos na sociedade, há uma alteração de papéis, reportam um grande número de faltas ao trabalho e pedidos de reforma antecipados (PNCDR, 2004).
Simultaneamente, verifica-se uma maior tendência para estes indivíduos se autoavaliarem como física e mentalmente incapacitados (Dziedzic et al., 2009 cit. por Pallant et al., 2009). A nível económico, uma parte considerável dos custos hospitalares encontram-se associados à prestação de cuidados a utentes com OA. Por exemplo, nos Estados Unidos mais de 10% dos custos hospitalares reportam-se à intervenção em utentes com esta condição clínica (Yelin, 1998 cit. por Gabriel & Michaud, 2009). Para além dos custos diretos, é de salientar ainda que uma parte significativa deste impacto encontra-se associada a custos indiretos decorrentes não apenas da condição clínica propriamente dita mas também de fatores psicológicos e fatores associados ao trabalho (Dziedzic et al., 2009).
Vários estudos têm vindo a investigar os fatores predisponentes à presença de OA, reportando a influência de uma variedade de fatores como os aspectos demográficos, clínicos e biomecânicos ao nível da incapacidade (National Collaborating Centre for Chronic Conditions, 2008).
Outro aspeto que tem vindo a ser enfatizado pela investigação produzida mais recentemente refere-se ao facto de poderem existir alterações estruturais sem a presença de sinais e sintomas, o que vem questionar a relação direta que se estabelecia entre a patologia, os sintomas e o nível de incapacidade. Nos últimos anos tem vindo a crescer o peso da evidência que sugere a associação de outros fatores como a ansiedade, o medo e a depressão com a incapacidade funcional reportada por utentes com OA (Scopaz et al., 2009).
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4.Evidência da fisioterapia na OA do joelho
A par da evolução sobre os conhecimentos relativos à condição clínica, tem vindo a registar-se, nos últimos anos, um aumento da investigação referente à efetividade de diferentes estratégias de intervenção. As abordagens farmacológicas e as intervenções cirúrgicas deixaram de constituir soluções únicas para os utentes com OA, verificando-se a necessidade de investigar novas estratégias que possam oferecer resposta à multiplicidade de situações em que a OA se pode manifestar (Dziedzic et al., 2009).A educação bem como a realização de exercício físico têm vindo a ser recomendadas de uma forma sistemática pelas guidelines produzidas nos últimos anos, como abordagens efetivas no que respeita à diminuição da dor e aumento dos níveis de funcionalidade (National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), 2008; National Collaborating Centre for Chronic Conditions, 2008; The Royal Australian College of General Practitioners, 2009). Contudo, a investigação continua a não responder a questões como por exemplo quais as estratégias de educação mais efetivas ou qual o tipo de programas de exercícios que oferecem melhores resultados.
As guidelines produzidas recentemente são consistentes na recomendação da utilização de abordagens centradas nas necessidades dos utentes e baseadas na informação/aconselhamento/educação bem como na realização de exercício físico (NICE, 2008; National Collaborating Centre for Chronic Conditions, 2008 The Royal Australian College of General Practitioners, 2009).
De acordo com as recomendações das guidelines produzidas pela National Institute for Health and Clinical Excellence (2008) todos os utentes com OA devem ter acesso a informação, aconselhamento e educação que responda às suas necessidades. Esta estratégia de intervenção deve fazer parte do plano de intervenção de uma forma continuada, não devendo ser utilizada apenas num único momento. O papel dos profissionais de saúde que atuam com estes utentes deve centrar-se na promoção de estilos de vida mais saudáveis, preconizando a informação, o aconselhamento e educação do utente no que se refere às estratégias para gerir a sua condição clínica, bem como na mudança de comportamentos que possam contribuir para o agravamento da condição (The Royal Australian College of General Practitioners, 2009).
Apesar das recomendações apresentadas, sabe-se atualmente que a evidência científica relativa à efetividade da educação em utentes com OA é limitada (National Collaborating Centre for Chronic Conditions, 2008). Algumas destas limitações
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encontram-se associadas não apenas ao reduzido volume de investigação produzido neste âmbito, comparativamente a outras condições crónicas, mas também a questões relativas ao modo como a educação é implementada. Embora seja assumido pela investigação que grande parte dos utentes pretende mais informação que aquela que obtém, existe contudo uma proporção dos utentes em que o mesmo não se verifica. Simultaneamente, o grau de envolvimento desejado na tomada de decisão apresenta uma grande variabilidade entre utentes. Atualmente, conhecem-se alguns dos fatores que podem influenciar os aspetos anteriores, contudo persistem muitas questões relativas à implementação efetiva de programas que incluam a educação de utentes (National Collaborating Centre for Chronic Conditions, 2008).
Quanto à componente Educativa, os estudos referem que a mesma deverá ser realizada de forma contínua, centrada nas necessidades dos utentes e com a abordagem de vários aspetos, como por exemplo esclarecimento da OA, estratégias para os utentes gerirem a condição clínica, mudança de comportamentos que possam estar a agravar, entre outros (The Royal Australian College of General Practitioners, 2009).
A título de exemplo cita-se um estudo conduzido por Coleman e colaboradores (2008) com o objetivo de determinar a efetividade de um programa de educação para utentes com OA, centrado nos autocuidados, ao nível da dor e função, entre outros outcomes. O programa, com a duração de seis semanas, incluiu uma componente de informação associada à condição clínica, aconselhamento relativo à atividade física, informação relativa a estilos de vida saudáveis, bem como informação destinada à promoção dos autocuidados. Participaram neste estudo 79 utentes, com média de idade de 66 anos, verificando-se melhorias ao nível da intensidade da dor e função, mantidas até aos 12 meses de follow-up. Apesar dos resultados positivos documentados por este estudo, e não obstante as recomendações das diferentes guidelines no sentido da utilização de abordagens que promovam os autocuidados, a evidência científica relativa à efetividade desta estratégia é bastante limitada pelo número reduzido de estudos produzidos neste âmbito, constituindo este aspeto uma das prioridades atuais da investigação na área (National Collaborating Centre for Chronic Conditions, 2008).
A informação e educação do doente é fundamental para se obter a sua cooperação e está demonstrada, em diversos estudos científicos, a sua eficácia no alívio dos sintomas e na melhoria da qualidade de vida (DGS, 2004).
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Também Peter e seus colaboradores (2011) sugerem que para além da componente de exercício é sugerido que a intervenção com indivíduos com osteoartrose do joelho deve compreender uma parte educacional e de autogestão de forma a promover uma mudança de comportamentos, centrada num estilo de vida saudável, com aumento da atividade física (Page, Hinmam & Bennell, 2011).
Osborne e seus colaboradores (2006) afirmam que a gestão eficaz da osteoartrose requer autogestão, por parte do indivíduo, da própria doença. Os programas de educação visam transmitir conhecimentos e competências para que os indivíduos consigam gerir melhor e de forma mais eficaz a sua condição.
Seguindo as recomendações da American Collegue Rheumatology (ACR), é aconselhável que os utentes participem em programas de autogestão, com intervenções psicossociais, bem como, se for o caso, perca de peso (Peter, 2011). A reabilitação segundo Davis (2011) pode ser definida como um processo ativo, complexo, que pode incluir um conjunto de combinações terapêuticas. Entre elas sublinha-se a educação, que é definida como um complemento essencial de gestão da OA, para melhoria dos sintomas, maximização da função e participação (Davis, 2011).
Segundo a Guideline Steereing Committee a intervenção ao nível da componente educacional deve conter os seguintes itens: conhecimento e compreensão do que é a osteoartrose; consequências da osteoartrose sobre a função, atividade e participação; forma de lidar com a OA; promover um estilo de vida saudável, associar movimento, nutrição e excesso de peso e mudança de comportamento relativamente ao movimento (Peter et al., 2011).
Osborne (2006) descreve num dos seus estudos conceitos fundamentais para promoção da autogestão nos utentes como: participação em atividades que promovam a saúde, interação adequada com os profissionais de saúde e adesão aos tratamentos recomendados, monitorização do estado físico e emocional, fazendo decisões de gestão apropriadas com base em resultados de auto-monitorização, gestão dos efeitos da doença, nas emoções, autoestima, relações com outros e capacidade para desempenhar funções (Osborne et al., 2006).
Coleman et al., (2008) consideram que a autogestão é uma componente de intervenção que deve ser considerada em condições como a osteoartrose. Ao contrário dos programas de educação tradicionais, os programas de autogestão, para
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além de informar os utentes, pretendem que eles aumentem os seus conhecimentos. O objetivo é que possam mudar o comportamento e estado de saúde, instruindo o utente a identificar e a resolver problemas, estabelecendo objetivos e planos de ação (Coleman, Briffa, Carroll, Inderjeeth, Cook, e McQuade, 2008).
Coleman et al, (2010), num dos seus estudos teve como objetivo comparar um programa de educação delineado para indivíduos com OA do joelho (OAKP) em comparação com o programa Arthritis Self-Management Program (ASMP), também abordado no estudo de Osborne, 2006).
Várias revisões sistemáticas de intervenções em autogestão, em programas de educação, incluem a ASMP, mostrando um pequeno benefício para pessoas com artrite, no entanto os resultados não foram estatisticamente significativos (Coleman et al, 2010).
Tendo em consideração a prevalência da osteoartrose e na ausência da eficácia da ACSM, Coleman et al., (2010) e seus colaboradores desenvolveram um programa de educação especificamente para indivíduos com OA do joelho. O programa de educação desenvolvido inclui os seguintes aspetos: explicação e implicações da osteoartrose; estratégias para lidar com a dor; inclusão do exercício (força, flexibilidade, equilíbrio e aeróbio); proteção da articulação; nutrição e controlo do peso; medicação; uso correto de analgesia; equilíbrio, proprioceção e prevenção de quedas; lidar com emoções negativas; autogestão de competências (objetivos SMART).
Por sua vez, os assuntos abordados pela ASMP incluem: técnicas para lidar com a dor, fadiga, frustração e isolamento; exercício adequado para manter e melhorar força, flexibilidade e resistência; comunicação efetiva entre família, amigos e profissionais de saúde; alimentação saudável; toma de decisões de tratamento informadas e resolução de problemas para lidar com a doença. Estas duas componentes podem ser efetivas, no entanto é difícil comparar este tipo de modelos (Coleman et al., 2010).
Num outro estudo o autor supracitado afirma que nas sessões semanais devem ser incluídos temas como: estratégias de gestão na dor, realização de exercício, uso correto da medicação, técnicas cognitivas, controlo do peso, autogestão de competências, prevenção de quedas, definição de objetivos mensuráveis.
Este estudo, obteve resultados positivos na dor, função do joelho e qualidade de vida, no entanto este tipo de intervenção ainda é pouco estudado, não existindo estudos suficientes que comprovem a sua eficácia (Coleman et al., 2008).
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A adesão do utente é a chave para a obtenção dos resultados positivos em indivíduos com OA do joelho. É conseguida educando os utentes sobre a doença, explicando os benefícios da prática de exercício e acompanhamento a longo-prazo (Page, 2011), sendo essencial que o fisioterapeuta apoie e guie o utente para um estilo de vida saudável (Peter et al., 2011). Coleman (2008) afirma que estes resultados refletem na seguinte mudança: o que dantes era entendido como reforço negativo (dor), passa a ser reforço positivo (menos dor, mais bem estar). O medo da dor é muitas vezes, mais limitante do que a própria dor, daí a inibição dos utentes tentarem realizar qualquer tarefa, de forma a evitar o desenvolvimento da dor. O espetro da autogestão é muito importante, pois os utentes sentem-se mais confiantes para controlar e gerir a sua própria dor (Warsi, Wabg, LaValley, Avorn, Solomon, 2004).
Paralelamente, o exercício físico é recomendado como um elemento central na abordagem aos utentes com OA, tanto a nível preventivo como interventivo. Existem diversos programas de exercício descritos no que se refere à intervenção destinada a utentes com OA. Alguns destes programas apresentam resultados significativos ao nível de outcomes como a intensidade da dor e funcionalidade, e incluem exercícios aeróbios, de flexibilidade, fortalecimento e resistência muscular (American Geriatrics Society Panel on Exercise and Osteoarthritis, 2002).
No sentido de ilustrar o panorama relativo à investigação sobre a efetividade desta estratégia de intervenção, cita-se uma revisão sistemática conduzida por Roddy e colaboradores (2005), na qual foram incluídos 13 RCTs, com um total de 2304 utentes com OA na articulação do joelho. De acordo com estes autores tanto os exercícios aeróbios como os de fortalecimento são efetivos ao nível da redução da dor e capacidade funcional dos utentes com OA na articulação do joelho, não sendo reportados quaisquer efeitos adversos. De salientar a variabilidade ao nível do conteúdo e duração dos programas, que variaram entre as 8 semanas e os 2 anos.
Também a revisão sistemática conduzida por Brosseau e colaboradores (2003) não reportou diferenças ao nível da dor, funcionalidade, marcha e capacidade aeróbia, entre a aplicação de exercícios de baixa e elevada intensidade, após 10 semanas de follow up, em utentes com OA na articulação do joelho (Brosseau, Robinson, Wells, Tugwell, 2003).
Os exemplos apresentados ilustram o facto das recomendações atualmente apresentadas não reconhecerem a superioridade de um tipo de exercício
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comparativamente a outro, apesar do aumento do volume de investigação na área nos últimos anos (American Geriatrics Society Panel on Exercise and Osteoarthritis, 2002).
Atualmente não existe evidência de que as recomendações das guidelines produzidas por diferentes países estejam a ser implementadas na prática clínica (Dziedzic et al., 2009). Um estudo conduzido no Reino Unido revela que grande parte dos utentes com OA na articulação do joelho, não receberam qualquer tipo de aconselhamento, ou outro tipo de intervenção não farmacológica de primeira linha recomendado pelas guidelines, como por exemplo informação escrita sobre a osteoartrose e dor articular, perda de peso e exercício.
Contrariamente, a intervenção selecionada para a maioria dos utentes foi o tratamento farmacológico com efeito analgésico cujos resultados na diminuição da dor se encontram demonstrados apenas a longo prazo (Dziedzic et al., 2009). Por outro lado, um estudo conduzido em França demonstrou a utilização frequente de abordagens baseadas no aconselhamento e no tratamento não farmacológico. Contudo, neste estudo ficou também reportado o pessimismo da parte dos profissionais de saúde, relativamente à probabilidade dos utentes manterem estas recomendações a longo prazo (Dziedzic et al., 2009).
American College Rheumatology recomenda que para indivíduos com osteoartrose do joelho são indicados exercícios aquáticos, de resistência ou aeróbios, sugerindo então que um individuo que apresenta condicionamento aeróbio, devia preferencialmente iniciar um programa de exercícios aquáticos, e só depois iniciar os exercícios aeróbios e de fortalecimento muscular (Hochberg et al., 2012). Também Peter et al. (2011) afirmam que o exercício físico é recomendado em indivíduos com osteoartrose do joelho, sendo que as componentes essenciais presentes na intervenção são preferencialmente programas de exercícios aeróbios e/ou de fortalecimento muscular combinados com exercícios de mobilização e exercícios funcionais.
Revisões sistemáticas (Pelland et al., 2004) avaliaram especificamente a eficácia do fortalecimento muscular e treino aeróbio. Relativamente ao fortalecimento muscular os exercícios direcionam-se para exercícios isométricos, isotónicos, isocinéticos, concêntricos, concêntricos e excêntricos e modalidades dinâmicas. O fortalecimento melhora a força muscular, a dor e função física, estando por confirmar os resultados sobre a qualidade de vida e depressão. Em relação ao exercício aeróbio os resultados indicam benefícios ao nível da dor, sensibilidade articular, estado funcional e capacidade respiratória (Bennell et al., 2010).
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Para a maioria dos indivíduos com OA, uma combinação entre exercícios de fortalecimento e treino aeróbio é o ideal, no entanto a escolha entre um e outro terá sempre por base uma avaliação do utente.
Também Zhang et al., (2010) afirma que os utentes com OA do joelho são aconselhados a realizar exercícios de fortalecimento muscular, aeróbios e exercícios de mobilidade.
O tipo de exercício aeróbio pode ser variado e pode incluir atividades como andar, bicicleta, dependendo do objetivo e da avaliação efetuada. Outras formas de exercício contemplando amplitudes de movimento, mobilização articular e equilíbrio devem ser introduzidas segundo objetivo e avaliação do utente.
Exercícios de alto impacto devem ser evitados dado o efeito de carga que acarreta para a articulação envolvida (Bennell et al., 2010).
Relativamente, ainda, ao exercício aeróbio é recomendado para idosos que não excedam acima de 150 min de intensidade moderada por semana devido à condição de OA. Não existem estudos que avaliem diretamente a intensidade de exercício aeróbio na dor e função. No entanto, num estudo conduzido por Mangione (1999), tanto os programas na bicicleta de alta (70% FCR) como baixa (40% FCR) intensidade melhoram o pico de VO2.
De acordo com Zhang (2010) é recomendado fortalecimento muscular dos membros inferiores, exercícios de mobilidade e flexibilidade, bem como exercícios aeróbios e atividade física geral.
Sugere-se que um programa de exercícios supervisionado pode reduzir a dor e melhorar a incapacidade funcional em indivíduos com OA joelho (Peter et al., 2011), sendo que os exercícios devem ser individualizados e centrados no utente, tendo em consideração a idade, co-morbilidades e mobilidade geral (Page, Hinmam e Bennell, 2011). Segundo este autor programas de exercícios individuais, em grupo ou em casa são todos eficazes, embora o contacto com o fisioterapeuta possa aumentar os benefícios.
Utentes com OA do joelho tendem a apresentar uma diminuição da força muscular ao nível da articulação do joelho, sendo que, estudos recentes têm destacado a importância do fortalecimento do quadricípete, sugerindo os resultados melhorias ao nível da dor e função (Page et al., 2011).
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Segundo (Bennell et al., 2010) um programa de exercícios para utentes com OA do joelho deve ter como componente chave os exercícios de fortalecimento muscular, dado o impacto significativo da fraqueza muscular na dor e função. O fortalecimento muscular é, por isso, o componente chave para intervenção em indivíduos com OA do joelho (Iversen, 2012), pois pode reduzir a dor, melhorar a incapacidade funcional e o estado de saúde (Page et al., 2011).
Bennell (2005) afirma que exercícios de fortalecimento parecem apresentar melhores resultados ao nível da dor em comparação com os exercícios aeróbios e que estes, apresentam melhores resultados para a função, a longo prazo.
Num outro estudo, Iwamoto,Sato,Takeda e Matsumoto, (2011) sugerem que os exercícios de fortalecimento muscular apresentam resultados positivos em indivíduos com OA do joelho, devendo ser considerados na intervenção, não apenas os extensores e flexores do joelho, mas também os músculos ao nível da anca, de forma a manter os efeitos do exercício sobre a força muscular em utentes com OA do joelho.
Segundo Bennell et al. (2010) relativamente aos exercícios de fortalecimento muscular, o quadricípete, abdutores da anca, extensores da anca e gémeos são os músculos a considerar e mais importantes na função.
Fisher, Kame,Rouse e Pendergast, (1994) sugerem que, os exercícios isométricos e isotónicos progressivos para a musculatura são mais eficazes para o fortalecimento muscular e melhoria da funcionalidade do que os exercícios globais de fisioterapia que incluem treinos funcionais (Marques & Kondo, 1999). Os exercícios de fortalecimento muscular têm a sua importância, pois a fraqueza dos músculos que envolvem a articulação contribui para a incapacidade do utente.
Os exercícios isométricos são recomendados inicialmente, por serem bem tolerados pelos utentes e por ser mínima a probabilidade de causarem inflamação, principalmente se forem realizados em ângulos articulares que causam menos dor. Além disso, a elevação da pressão intra-articular, através desse tipo de exercício, é pequena e a destruição do osso subcondral também é mínima em relação a outros tipos de exercícios (Marques & Kondo, 1999).
Segundo Bennell & Hinman (2010), manter a mobilidade articular é muito importante para os utentes com OA, pois a perda de amplitude de movimento causa
