Avaliação endoscópica dos resultados obtidos com o emprego da vagotomia gástrica proximal no tratamento da doença ulcerosa (análise de 235 pacientes).

(1)

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRQ DE CIENCIAS DA SAUDE .

`

DEPARTAMENTO DE CLÍNIQA CIRÚRGICA

AVALIAÇÃO ENDOSCÕPICA DOS RESULTADOS OBTIDOS

_ COM O EMPREGO DA VAGOTOMIA GÃSTRICA PROXIMAL NO

` TRATAMENTO

DA DOENÇA.ULCEROSA

(ANÁLISE DE 235 PACIENTES).

AutQ£eS: CARLOS AUGUSTO DA VEIGA

JOSÉ BATISTA FILHO

Acadêmicos da 12? Fase do Curso de Gra

Vduação em Medicina da Universidade Fe-

deral de Santa Catarina,

O

Florianópolis, ¡maio de 1988.

(2)

i

AGRADECIMENTOS*

Aos cirurgiões da Gastro Clínica de Joinville pelo apoio

e incentivo prestados na realização do presente trabalho.

. Ao Dr, Carlos Alberto Jgsto e Silva pela orientação.

Ao Analista de Sistemas João Carlos Batista, por”sua co-

laboração na realização dos cálculos e confecção dos qrã-

(3)

INDICE_

Página AGRADECIMENTOS . . . . . . . . . . . ... Vl

RESUMOQQQQ ø o I Q o u o o u ¢ n o ¢›uoooociuhoc¢q\0o0IOn ouso Oooanouu 3

SUMMARY... . . . . ... . . . . .. 5 INTRODUçÃO...; . . . . . . . ... 7 MATERIAIS E MÉTODOS. . . . . . . . . . .. 11 RESULTADOS . . . . ... . . . . ... . . . . . . . ... . . . . . ... 13 / DISCUSSÃO. . . . . . ... . . . . ... . . . . ,... 17 CONCLUSÕES . . . . ... . . . . . ... 20 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS . . . . . ... . . . . ... 21 O

(4)

RESUMO `

1

Foi feito um estudo retrospectivo da anãlise endoscõpica

pré e _{põs-operatõria, durante um período}de 5 anos'e 6 meses _(jg

neiro 82 a junho 87), de 235 pacientes portadores de doença ul~

cerosa, operados por Vagotomia Gãstrica Proximal (VGP).

_ Dos 235 pacientes, 216 foram operados por úlcera de bulbo

duodenal não complicada, 12 por úlcera de canal pilõrico, 4 por

associação de úlcera gástrica e duodenal, 2 por úlcera duodenal

perfurada e 1 por úlcera duodenal hemorrágica.

O índice de recidiva foi 7,23% (17), sendo 2,98% (7) nos 2

primeiros anos e 4,25% (10) no período de 2 a 5 anos e meio apõs

a cirurgia. .

Dos pacientes operados por úlcera de bulbo duodenal não

complicada, houve 16 recidivas(7,40%) e por úlcera do canal pi-

iõricø høuve 1 recidiva _‹s,33%).

Nas outras indicações (7 pacientes) não houve recidiva da

~

lesao ulcerosa. .

,

No _{presente estudo não houve mortalidade.}

(5)

, 4 _

”

fAtraVes dos _{resúÍtadoeÍoÊÊidosQ}e comparados com a litera_

a

K ,

tura-de vários países, _{osfaﬁtores concordam,-que}a 'Vagotomia

Gãstrica Proximal, ë a têcﬁicaiihdicada para o tratamento cirúr-

gico eletivo da úlcera de bulbo duodenal não complicada, «face

aos baixos-índices de recorrêpciaíelbaixos riscos de .morbida-

de ou mortalidade. ' ¶¬«

4

'

(6)

1

4

S

S UMMA RY

Two hundred and _{thirty-five patients with pyloric}Ór

duodenal ulcer disease, were followed up during the period

between january 82 to.july 87, based on the pre and post

operative endoscopic evalution.

The followed up ranged between 30 days to five years and

six months. '

From the 235 patients studied, 216 had âuodénal bulb ulcer

disease, 12 had pyloric channel ulcer disease, 4 had assoçiated

gastric and duodenal bulb ulcer disease, 2 had perforated

duodenal bulb ulcer disease and l had bleeding duodenal bulb

ulcer disease. - - ~

The global recurrence rate was 7,23% (17). The recurrence

rate on the first two years _offollow up was 2,98% (7) and

4,25% (10) in the period between two and five and half years.

There were 16 recurrençes (7,40%) among patients operated

for duodenal bulb ulcer disease and l recurrence among

~ _

t _ó

patients who underwent surgery for pyloric channel ulcer

I _. _ç . | I I A |

(7)

disease (8¡33%). We found noireonrrençes among patients operated

for other causes. d

u

if ";QlfQ“_ _

"

“

, -We also.found no mortaiityfin our survey. g

- -

-

_ Through the obtained resúlts and compared with the

literature of many countriešg the authors _{are in}agreement that

the Proximal Gastrie Vagotomy,_is the advised (indicated) Â

technique for the elective cirurgic treatment of the duodenal

bulb ulcer disease! non Complicated, in view of Iow levels'

of recorrency and low risks of_mortality.W >-~ '

(8)

INTRODUÇAO

A técnica cirúrgica ideal para o tratamento da úlcera de

bulbo duodenal é _{aquela que}_curaa _{doença ulcerosa,} _apresenta

baixos índices de morbidade e _mortalidadee _{que menos alterações}

determina sobre a fisiologia _do_{aparelho digestivo.}

Através do conhecimento do papel do _{acido clorídrico} _na

etiopatogenia da _{úlcera péptica estudada por COHNEIN} _(l880),che~

gou-se a conclusão na época que as _{ressecções,gãstricas associa~}

das a _{gastroenteroanastomoses} _(BI_e_BII) _seriam_a_{melhor condu-}

. - .

. 16 - _

ta cirurgica no tratamento dos _{pacientes ulcerosos} . . Atraves

deste procedimento se reduzia a _{área secretora preservando-se} _a

continuidade do _{trânsito gastro-intestinal°}

Confirmando a teoria do papel do ácido no desenvolvimentb da

doença ulcerosa através de_seus estudos, Karl SCWARTZ (1910) ci-

tou a cérebre frase: “Sem _ácido, _{sem úlcera".}_{A partir disto,hou¿}

ve _{um aprimoramento}_em_relação_às_técnicas_de_{drenagem, baseandoe}

se nos aspectos morfo-funcionais, e neste mesmo ano, cirurgiões

alemães e _{austríacos desenvolveram}_a_{gastrectomia parcial para} _o

tratamento da doença ulcerosadz' 16. `

~ › _

1 :.

(9)

Em l9l4, Exner e Scwarzan baseados nas novas teorias para o

tratamento da doença ulcerosa, foram pioneiros ao realizarem va-

gotomia anterior associada a gastroenteroanastomoses em pacien-

tes que apresentavam crises ditas "tabéticas", com bons resulta-

dos no alívio da dor;6.

Porém, foi em 1922 que o cirurgião André de Latarjet rela-

tou um estudo completo sobre a inervação parassimpätica do estô-

mago e propôs uma nova técnica de vagotomia, semelhante ã vago-

tomia seletiva, que visava aliviar a dor ulcerosa, preservando

a _inervação_dos_{demais õrgãos abdominais.}

Entretanto, ainda se dava preferência ãs «gastroenteroanas-

tomoses, uma vez que segundo a maioria dos autores, as vagoto-

mias,além de incompletas,não traziam resultados confiáveis.

Somente em 1943, Lester Dragsted divulgou a existência de

fatores de proteção da mucosa gástrica eque em condições fisio-

lõgicas a parede gástrica não sofreria o efeito lesivo do suco

gástrico, a menos que este fosse produzido em quantidades exces-

sivas. O estudo desse autor permitiu o redescobrimento da técni-

ca de secçao do nervo vago, inaugurando assim, uma nova era no

. - .

'

12, 16

tratamento cirurgico da doença ulcerosa .

No início, desenvolvida sobretudo por DRAGSTED (1947) e

CRILE (1950), empregou-se a vagotomia troncular, onde se seccio-

nava ambos os troncos vagais, interrompendo-se a inervação para

o estômago, intestino médio (ramo celíaco) e vias biliares (ramo

hepático). Apresentava como complicações a diarréia e a estase

-gástrica, levando a úlceras recidivantes, sobretudo no estômago.

Esta última complicação era atenuada com as técnicas de drena-

geml6. H i ' u V E

(10)

9

tados de uma variação da técnica de vagotomia, denominada sele-

tiva I ue reservava os ramos he ãticos e celiacos _I reduzindo

assim, a incidência de _{diarréia. Entretanto, ainda era .neces-}

sãria a realização de piloroplastia ou gastroenteroanastomose _pa

ra corrigir a estase gástrica. Além _disso,_o_{prõprio procedimen-}

to de _{drenagem trazia complicações}_como_a_síndrome_de _dumping

e _o_{refluxo alcalino para}_oestõmagolz' 16.

V

E

Em virtude dessas complicações, a vagotomia não era total-

mente aceita mesmo quando associada â _{gastrectomia.}_Logo,i _qual-

quer trabalho que divulgasse técnicas de uma vagotomia parcial

era visto com ironia. »

a

Somente em 1970, desenvolvida ao mesmo tempo por Johnston

e Wilkinson na Universidade _de_Leeds_e_{por Amdrup}_e_Jensen _.em

Copenhagen,surgiu a _{vagotomia gástrica proximals'} ls' lõ.

i Esta técnica interrompe

a _{inervação vagal para}a área de

células parietais do estômago, diminuindo a secreção cloridro-

péptica, preservando os nervos de Latarjet anterior e posterior

mantendo intacta a inervação do antro e piloro, não interferindo

I

no _{esvaziamento gástrico, tornando-se desnecessários}_os _procedi

" ₁₅

mentos de drenagem, .

A partir de entao, _{teve esta técnica ampla divulgação} _.pelo

mundo, face ã preservação da fisiologia gastrintestinal e aos seus bons resultados a curto prazo.

~

No Brasil, a introduçao da técnica ocorreu na década de 70

através da escola carioca e passou a ser amplamente questionada

pela escola paulista, esta fundamentada nos bons resultados da

. -

. ~ . l6

vagotomia troncular associada a antrectomia .

_ Posteriormente, a obtenção de bons resultados ã nível mun-

._

r x.`× K i. __

,

(11)

`

4f

escolha-para o tratamento das ulceras duodenais.

No presente trabalho nos propomos _aavaliar, atravês de es-

tudo endoscõpico, os resultados cirúrgicos da VGP no tratamento

da úlcera pëptica.

/

O

r

(12)

MATERIAIs E MÉTODOS

Durante o período de janeiro de l982 a junho de 1987, foram

submetidos â _{endoscopia digestiva alta}₂₃₅_pacientes _operados

pela técnica de _{Vagotomia Gâstrica Proximal} _(VGP),_pela _equipe

de cirurgiões da Gastro Clínica de Joinville. '

A

A indicação cirúrgica foi _{baseado em estudo endoscõpico. F9}

ram realizadas endoscopias de rotina aos _{30 e 60}dias do pôs-

operatõrio independente dos _{sintomas apresentados.}_Alêm _disso,

foram submetidos a _{novas endoscopias}_os_{pacientes que retornaram}

ao _{serviço com recorrência da sintomatologia, permitindo um acom}

panhamento até 5 anos e 6 meses apõs a cirurgia.

Em relação ao sexo, 195 _{pacientes eram homens}e 40 eram mu-

lheres, numa proporção de _{4,8:l (masculino/feminino), sendo} _a

idade média de 35 anos, com o mínimo de 17 anos e máximo de 79

a1'1OS .` 9

Dentre as _{indicações cirúrgicas} _(Quadro₁₎ _tivemos₂₁₆ _(91,

91%) por úlcera de _{bulbo duodenal não complicada,} _{12 (5,l0%)} _por

úlcera do canal pilõrico, 4 (0,86%) por úlcera gástrica e íduo-

(13)

QUADRO 1

ACHADDS PRÉ-OPERATÕRIO _QUANTIDADE _PERCENTUAL

úlcera duodenal úlcera de canal úlcera gástrica associadas úlcera duodenal úlcera duodenal total INDICAÇÃO CIRÚRGICA r-ÊÊ 91,91% ﬂrwr ‹ Éﬁ@§` 5,10% Mis* l| I- '_ \\\\

z

\%

“x

\~

\\§'¡§\§\â¿\\ ¿9 z ._,*. ii/

/”

fyâfz 1,70% . z z

/

.wﬁäääﬁ U.G.D;H.' _ . ._.¿¿ .. U.D.H.ä. p:':~:°.v:-.›:1-:1¬ ÊÊÊÊÊ 0,36% cial 4@;¿ I "'¬-~,.__' _1"» U. T PACIENTES não complicada 216 91,91 pilõrico 12 5,10 e duodenal ~ _ 4 1,70 hemorrágica M l . 0,43 perfurada 2 `0z35 235 100,00

Não ë objetivo do _{presente estudo analisar}_o_{quadro clíni-}

co _{destes pacientes, uma}_vez_que_nos_{propomos somente} _avaliar

através da endoscopia a evolução da lesão ulcerada apõs a VGP

I

Q.

. _.;.F.

(14)

Dos 235 pacientes operados, houve 7 (2,98%) recidivas de ¬›

RESULTADOS

úlcera nos 2 primeiros anos de acompanhamento _{e 10 (4,25%)}

período de 2 a 5 anos e 6 meses, dando um índice geral de reci-

divas de 7,23% (Tabela 1) °

Tabela l - Índice de recidiya nos 5 anos e 6 meses de acompanha-

mento endoscõpico.

/

TEMPO DE_ACOMPANHAMENTO N9 DE PACIENTES

COM RECORRÊNCIA % 0 - 2 anos 2 - 5 anos e 6 meses 7 10 2,98 4,25 TQTAL' ₁₇ _7,23 / fmz, ,¬.. _ 'Jj fi x H, ‹ O

(15)

_

Mo'

acómpanhamento. ~z.,zeaf-A . ,V

_

Quadro 2 mostra _as_fecidívas_nos_{diversos períodos} _de

' o‹ GRES eF%c dade o Qúor? -. . RECEH VAS^ Â. no perbdo de _{ucompuhncmemo} . ¬ › IO-_ ›.. -› › z

\

Í%

Í\

Wa L . “íTëmp§ Ade Acmnmmhomemo (Anoﬂ L

A tabela 2 mostra _as_{reçídivas distríbúídas}_de_acondo .

o local da lesao primária

~¬

_f .

šl | ~ ‹ I COII1

(16)

Tabela 2 - Recidivas conforme _{local da}_{lesáo primária.}

ACHADO ENDOSCÕPICO PRE-

OPERATÕRIO QUANTIDADE _RECIDIVAS DE %

- _úlcera_de_{bulbo duodenal}

náo complicada ¿

- _úlcera_{de canal}_pilõrico

- _{úlcera gástrica associa-} »

da a _{úlcera duodenal}

- _{úlcera duodenal perfura-}

da - _{úlcera duodenal} ' hemor- rágica H' 16 _7,40 I _8,33 ' O ₀ Vo o .O O

ceras de _{bulbo duodenal nao complicadas operadas, houve}₁₆_reci-

divas (7,40%), e das úlceras de _{canal pilõrico houve}l recidiva

a _{úlcera duodenal, naqueles operados por úlcera duodenal perfu-}

Durante o tempo de acompanhamento endoscõpico, das 216

ul-~

(8,33%). Nos pacientes operados por úlcera gástrica associada ~

rada e _{úlcera duodenal hemorrágica,}_nao_{houve recidivas.}

A tabela 3 demonstra outras complicações observadas duran-

¡ _

te o acompanhamento dos pacientes.

Tabela 3 - Outras complicações.

coMPLIcÀçÃo N9 DE PACIENTES

- _{gasüdteteﬁmlbulboduodenite}

- _estenose_do_{terço inferior}

do esôfago

19 06 '

(17)

_ c _ '_ _ _ " ._ ' - - ` ` 4 ` J

I _4 A endoscopia pos-operatqria realizada até 60 dias mostrcu 6

- - .V _-~.)~ _-z

. ^

casos de estenose do _{terço inferior do-esofago.}

2' Em 19 pacientes foi Óbserüada a presença de gastrite ._'e/ou

bulboduodenite, sendo que destes 4 _(22,22%) apresentaram recidiva

da úlcera. ~ =“:a»--ff* -

'

A mortalidade operatõria foi nula;

_ A tabela 4 mostra o local da recidiva da lesão ulcerada.

Tabela 4 f-Localização de _recidivadas lesões¿

LocAL DE Rgc1DIvA - ~ .NÇ PACIENTES l _% - _{Região pilõrica} . 11~` " 64,70, - _{Região bulboauoaenaiadí} _õ ~ 35,30 ToTAL 17 1oo,oo

(18)

DiscUssÃo,

A vagotomia gástrica proximal (VGP) ë'a técnica que se mos-

tra mais fisiolõ ica ara o tratamento cirür _ 9 ico eletivo da úl-

cera duodenal, uma vez que ela inibe a secreção cloridropêptica

ao interromper a inervação vagal para o fundo _ecorpo gástrico,

preservando a inervação da região antral e pilõrica, não inter-

. . . 5 _

ferindo assim, no esvaziamento gastrico..

Além destas vantagens, a VGP segundo a maioria dos auto-

3, 6, 7, 8, 10 - - . . .

res m

, e uma tecnica que apresenta baixa mortalidade

operatõria, com poucas complicações a longo prazo,sendo a reci-

diva da úlcera a principal delas. '

A

»%

Em nossa casuística a mortalidade operatõria foi nula. O

'índice global de recidivas em nossos pacientes (7,23%) está prõ-

ximo ao de _{outros autores que relatam variações}de l a 22%, de-

.pendendo do tempo de seguimento dos pacientes operados e da têc-

. . _ 12 .

-nica cirurgica empregada . Outro autores referem índices como:

t

, 7% ,

A

e 13 -›l' é, com média em torno de 10%.

\0 ` G) o\° U) 0\ KO ` I\> o\°W ` ON o\° 5-* O Q m ~ ow

_ Em nosso estudo houve um maior índice de recidivas (4,25%X

_ apõs os dois primeiros anos de seguimento, em relação ao perío-

~

\{ø\(\.\-\ C'3"\C“Q.

vg _çUL%k f

%%úQouJ*wi~

(19)

do precoce (2,98%) o que está de acordo com a literaturaõ' lo '_em

í

l 8 . . ¢ . .

'

bora alguns autores ' refiram maior numero _de_recidivas

nos dois primeiros anos apõs a cirurgia.

As recidivas durante os dois primeiros anos de seguimento

estao relacionadas ä técnica_inadequada, sendo que as recidivas

- . ` . .› ~` V - l, 6, 8, 10

alem desse periodo se devem a _limitaçaodo metodo .

Vários métodos foram propostos para determinar as reais

. . 9 _

causas de recidiva, sendo que alguns autores preconizam o em-

prego do vermelho Congo no _pere pôs-operatório para a prevenção

e diagnóstico da vagotomia incompleta. A

Apesar deste método não ter sido utilizado no presente es-

tudo, salientamos sua importáncia.e sugerimos a possibilidade de

sua introdução no auxílio dos que se iniciam neste tipo de ci-

_ _. -

. 9

rurgia, por ser uma prova tanto funcional como topografica .

. Quanto ãs indicações, observamos um menor índice de reci-

diva (7,40%) nos pacientes operados por úlcera de bulbo duodenal

não complicada, em relação aos operados por úlcera de canal pi-

lõrico (8,33%), o que está de acordo com a literatural' 3' 10 que

refere ser a VGP a técnica de escolha para o tratamento cirúrgi-

co eletivo da úlcera de bulbo duodenall_l9.

Atualmente,os autoresz' ;5 _preconizam_o_emprego_da _vagoto-

mia troncular ou seletiva associadas ã piloroplastia'ou ã antrec-

tomia para o tratamento das úlceras pré-pilõricas e de canal

pilõrico, face aos elevados índices de recidiva com uso da VGP

nessasjindicações. ` `

>

V '

Os pacientes operados por úlcera duodenal hemorrágica e per-

furada não apresentaram recidiva da lesão apesar de pequeno núme-

ro de casos, o que está de acordo com a literatura onde trabalhos

recentes vêm mostrando a eficácia da VGP no tratamento das

com-A

1 4

(20)

19

plicações da ülcera pëpticas'-6'48' lo' 14.»

Dentre as _{complicações diagnosticadas}_no_{estudo endoscõpico}

pôs-operatório, observamos até 60 dias de acompanhamento, V

2 6 (2,55%) casos de estenose do terço inferior do esôfago que tivenﬁu

um caráter transitório e _{reversível, desaparecendo}_nas _endos-

copias realizadas apõs esse período, o que está de acordo com

a literatura7' ll' 13. A

Segundo os autores, _{essa complicação pode estar relacionada}

ao trauma da _{região cardio-esofageana conseqüente}_às _manobras

cirúrgicas sobre esta região.

A gastrite e _{bulboduodenite foram observadas}_{em 19}_pacien -

tes(8,09%) e podem estar relacionadas com trauma _e_{desvasculari-}

_

zaçao secundária ã VGP, refluxo biliar para o estômago ou falha

- _ . _ _ ~ _ - _ l

da tecnica em inibir a secreçao cloridropeptica 1. _Destes _pa-

cientes, l5 _{apresentaram boa resposta}_ao_tratamento_{clínico, de-}

saparecendo as lesões nas endoscopias posteriores. Cabe real-

çar que os outros 4 pacientes _(22,22%) _{apresentaram recidiva} _da

úlcera mostrando índice de recidiva mais alto para este grupo

em relação aos _{pacientes sem gastrite}e bulboduodenite.

O local mais comum de recidiva em nosso estudo foi a re-

gião pilõrioa (64,70%), sendo que a _{localização duodenal ocor-}

reu em 35,30% ` o que está de acordo com os autores

consulta-dosl, 2, _3.

-'

Os resultados do presente estudo são semelhantes aos ob-

tidos por outros autores. Deve ser enfatizado contudo, que to-

dos os pacientes necessitam ser cuidadosamente investigados por

um período de 10 anos apõs a operação para que se determine o

(21)

/W

A _{vagotomia gástrica proximal}_ê, _na_atualidade, _a_técnica _de

escolha para o _{tratamento cirúrgico eletivo}_da_{úlcera pêptica}

duodenal nao complicada.

A técnica apresenta como vantagens a baixa morbidade e morta-

lidade intra e pôs-operatõrio e _{baixos índices}_de _complica-

çoes. '

'

z ~ 4 ﬂ _ _. /

.

Dentre as _{complicaçoes pos-operatoria}_a_estenose_do_terço _in-

ferior do esõfago se mostrou transitória e reversível.

<,o{L(L€

W

Q,\,`\¡Ô\ LA-

-\

Houve maior numero de recidivas apos os dois primeiros anos

de acompanhamento.

Os pacientes operados por úlcera de canal pilõrico apresenta-

ram maior recidiva do que os _{operados por úlcera}_de_bulbo_duo-

denal.

Somente o acompanhamento a longo _{prazo permite uma avaliação}

do real _{índice derecorrência}_nos_{pacientes operados por vago-}

tomia gástrica proximal. ~'

'

z

V

f

(22)

REFERENCIAS B1BLIocRÃFIcAs

ADAMI, H. et alii. Recurrences 1 to 10 _{years after highly}

selective vagotomy in prepyloric and duodenal ulcer disease

Ann. surg., gz393-399, 1984.

' ~

» -

AMDRUP, E. Vagotomy in the cimetidine era. Ann. Chirurgiae

et Gynaecologiae, 72:l-2, 1983.

DE MIGUEL, J. Late results _of_{proximal gastric vagotomy}

without drainage for duodenal ulcer: 5-9 _{years fo11ow~up.}

Br. J. Surg., §9:7-10, 1982.

ENSKOG, L. et al. Clinical results l-10 _{years after highly} 'selective vagotomy in 306 patients with prepyloric and `

duodenal ulcer disease. Br. Surg., 1§:357-360, 1986.

GAMA, J.J.R. et al. A vagotomia gástrica proximal do tra-.

tamento da úlcera duodenal - _avaliação_dos_resultados.

Rev. Col. Bras. Cir., í:171-179, 1980.

GOREY, T.F. et al. _{Highly selective vagotomy}in duodenal

ulceration and its complications -pa 12 years review._

(23)

7. GUELRUD, M. et al.` Dysphagia and lover esophogeal sphinfcter

abnormalities after proximal gastric vagotomy. Ann. J.

_ Surg., l49:232-235, 1985..

f ,

8. HERRINGTON, J.L. Jr. et al. iProximal gastric vagotomy -

follow-up of 109 patients for 6-13 years. Ann. Surg., _2:

108-113, 1986.- ~“-' '

1 .

9. KAISER, S. et al. Diagnõstico e prevenção da vagotomia in-

- completa pelo teste do vermelho

congo. Med. Hoje, lí;l86-

- 190, 1978. ›' - ' 1 ‹g 1

10. KNIGHT, C.D. Jr. et _{al.. Proximal gastric vagotomy}- _up_date.

Ann. Surg., l:22-26,_l983. .

1

ll. MARCHESINI, J.B. et al. ,Análise endoscõpica apõs vagotomia

'

superseletiva. An. Paul. Med. Cir., í:33-40, 1980.

l2. MENGUY, R.B. et al. Tratamento cirúrgico eletivo de úlcera

duodenal. In Schwartz. _Princípios de Cirurgia, Rio. de

Janeiro, Guanabara Koogan, 3.ed., vol. 2, 1985. p.l22l-.

l222. ` Í*' E _ - - / A

13. PINOTTI, H.W. Repercussões das vagotomias sobre a transi-

ou à _¿ I

_ çao esofago-gastrica. gRev. Col. Bras.Cär., l:7-10, 1982.'

14. RAHAL, F. _{Úlcera duodenal: estado atual}_do_tratamento _ci-

rúrgico. Rev. Col. Bras. Cir., §:l72-l74, 1980.

15. _{SILVA, E.L.} _{Vagotomia gástrica proximal}- _fatos_e _contro-

vérsias., Rev. Col. Bras. Cir., í:l53-157, 1986. .

16. SILVA, C.A.J. Avaliacao das variantes técnicas de vagoto-

mias gãstricas associadas (trabalho experimental) - Tese

.

para obtençao do Grau em Mestre em Medicina pela Universi-

(24)

`

‹2.¬3

17 . TANK, R. cart eai, \Vêa‹goH::c:mäiêa <seU.‹e¬‹ti'r×v¢a ¬- `%Imr<_;;j~uêu:'í'utfo

~

nal, Llšew., f<C@Íü.- zB:r:a.-'s.. Íf(_`3_"i'¶'.. _, 3%- _{3f6,,_} ÍíL“Í97.8~6».

`

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