Insuficiência vascular mesentérica aguda.

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CIENCIAS DA SAUDE '

DEPARTAMENTO DE ÇLÍNICAÂCIRURGICA

INSUFICIÊNCIA VASCULAR MESENTERICA

AGUDA

- MARA REGINA GUERREIRO

`

Í

SANDRA DENISE DO NASCIMENTO WERNER

MEDICINA

INTERNATQ MEDICO CLINICA CIRÚRGICA

Aâaânêsimêulos

Ao Prof.Dr, Armando Josë d'Acampora por seu apoio

e orientação.»

Ao Prof. Dr. Lúcio Botelho que com amizade e dis-

posiçao supervisionou a _{parte estatística.}

A S8nia Guerreiro que com boa vontade desenvolveu

a parte artística.

Aos funcionários do Serviço de Arquivo Médico

do H.C., do H;F.e do HU.

Ãs funcionárias da Biblioteca do HU e HIJG.

E finalmente ãs famílias, por seu carinho e amor.

SIJMÃRLQ RESUMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 04 INTRODUÇAO . . . . . . . . . . . . . . .;. 05 MÉTODOS E CASUISTICA . . . . . .. 07 RESULTADOS . . . . . . . . . . . .:.... . . . . . . . . .. 09 DISCUSSÃO . . . . . . . . . . . . . .. 18 CONCLUSÃO . . . . . . . . . . . . . . . . ._ 28 ABSTRACT . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . ...;.. 29 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...,.,..,.... 30 _- 1/L-«X _ `p

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Áoø

RESUHO

Estudou-se de forma exploratõria, 22 prontuá-

rios de portadores de oclusão mesentêrica, atendidosen

3 hospitais da grande Florianópolis, num período de 8

anos. Desses, 09 eram do sexo feminino e 13 do sexo mas

culino. ~

r ,

«

_ A idade mêdia de acometimento foi igual a

68,31 anos para ambos os sexos.

Dos 22 _{pacientes, 86,36% evoluíram para õbito}

_ z

e 13,63% obtiveram alta hospitalar. ~

Ressaltam-se aqui os aspectos clínicos e labo-

ratoriais encontrados, e que muito contribuem para o

diagnõstico precoce e _{conseqüentemente para} o bom prog-

lN;|;aQD_u_çÃQ i

VIRCHOW em 1847, revelou as características

anãtomo-patolõgicas da trombose e embolia mesentéricos.

KUSSMAUL e GERHARDT e LITTEN em 1875, descreveram as

~

primeiras consideraçoes clínicas sobre esta patolo-

gia(9)_

A

vascularização do trato gastrintestinal é

bastante ampla, e os _{principais sistemas arteriais são}

o tronco celíaco, as artérias mesentéricas superior e

as artérias ilíacas internas. Os ramos que partem da

artéria mesentérica superior e que são os principaisreã

U. _(D \_1.C

ponsãveis pela vascularização de todo o no e íleo

formam uma série de anastomoses distribuídas em arcadas

e _{alças de} maneira a _{produzir uma ampla rede} de circula

ção alternativa _{periférica. Nota-se que este quadro de}

w

suprimento vascular _{torna possível que lesoes pequenas}

da raíz do mesentérico afetem grandes áreas do intestie

no. Por outro lado, lesões obstrutivas de ramos secundã

rios da _{artéria mesentérica superior serão sem efeito}

por _{causa do rico suprimento anastomãtico dado pelas}

06

-.z

do intestino nas pequenas artêrias terminais,entao apa-

recerão pequenas lesões isquêmicas localizadas. O sistg

ma venoso mesentërico distribui-se de forma semelhante

com as _{diversificações prôprias do sistema porta hepãti}

co(8,9,l0,ll,l7).

.n 14

Entende se por insuficiencia vascular mesente

rica aguda um estado clínico no qual as _{necessidades me}

tabõlicas do intestino delgado superam a sua irrigação

sanguínea, dando como resultado uma necrose parcial ou

. (ll)

completa do trato alimentar . .

O acidente mesentërico agudo não ê comum; en-

tretanto deve-se manter constante vigilância no que diz

respeito ã sua possível presença, uma vez que ela induz

sinais e sintomas de abdome agudo, que ë clinicamente

indistinguível de todas as outras causas de dor abdomi~

nal agudo, tais como apendicite aguda, úlcera pëptica

perfurada, colicistite aguda e pancreatite aguda. Desde

que o infarto se desenvolve rapidamente e ë logo segui-

do P or Permea Ç ão da arede or bactérias, com desenvol¬

vimento subsequente de peritonite supurativa, o curso

ê fulminante. A menos que a condição seja .reconhecida

precocemente e o tratamento instituído dentro das 'pri

meiras 48 horas, a mortalidade ê _{frequentemente alta} e

resulta de infecção, perda sanguínea, necrose intesti

~

C17,181

M Élongâ E Çââuíglzgg

Através de um estudo descritivo exploratório ,

analisou-se 22 prontuários de portadores de acidente

vascular mesentërico agudo constituídos por I O9 mulhe _{-_}

res e 13 homens, com idades variando entre 30 e 89

al'lOS .

Y .

@Â&p%?VJ Os 22 casos obtiveram comprovação cirürgicai ,

(ç ,` _ _ 5°

N”

§z (1.

*Í

\@QÍ1y

/(T sendo

qëš apenas 8 foram analisados histopatologicamen-

te. Em`Q casos, julgados irressecäveis, foram realiza-

das apenas, laparotomias exploradoras.

O estudo discorreu sobre vários aspectos: se-

xo, idade, fatores predisponentes, tempo de histõriaclí

nica, sinais vitais (PA, P, TAX e retall, localização da dor, presença ou não de vômitos e suas característi-

cas, presença ou não de distensão abdominal, dor ã pal-

pação do abdome, presença ou não de ruídos hidroaëreos

e outros sinais e sintomas que acompanham o quadro clí-

nico, tais como: diarrëia, constipação e melena. Os sif

nais radiolõgicos foram estudados em 21 pacientes. E Ao

z

hemograma solicitado em 20 casos, Avaliou¬se ainda, o

08

intestinais ressecados, os resultados dos exames anãtomg

patolõgicos, as complicações pôs-operatõrias, a mortali-

dade e a sobrevida alcançada (segue em anexo o modelo de

RE_syl.1Anoâ

Na análise de 22 prontuários de portadores de

oclusao mesentërica aguda, 13 pacientes (59,09%) eram

do sexo masculino e 09 (40,9%) do sexo feminino, estabg

lecendo uma relaçao M:F igual a l,4:l,0.

A

patologia

obteve maior incidência a partir da õâ década e a idade

média de acometimento foi a de 68,31 anos. (Tabela I)

TABELA I: DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS,SEGUNDO A IDADE.

' FLORIANÓPOLIS, 1988. IDADE/ANOS N9 DE CASOS % 30 - 3& 02 _9,01 40 - 49 01 4,54 50 - 59 01 4,54 60 - 69, 06 27,27 70 - 79 06 27,27 80 - 89 . .O6 6 .._.. ._ .27,27 TOTAL 22 100

10

_ A maior parte dos casos, 63,62%, apresentaram

evolução clínica de 72 horas, desde o início dos sinto-

mas até o atendimento médico, 36,36% evoluiu com mais de

72 horas. Um caso apresentou dor abdominal insidiosa por

ll dias antecedendo. o período de agudização. (TabelaII)

TABELA II: DISTRIBUIÇÃO Dos cAsos, SEGUNDO o TEMPO

DE _EvoLUçÃo DO QUADRO CLINICO;

FLORIANÓPOLIS, l988. ÚEM*HORAS 24 ~ ₀₇ 31,81 36 o. o ` 48 03 13,63 72 o4 18,18 72 os 36,36

Atravës da anamnese analisou-se os sintomas de

20 pacientes (02 pacientes foram atendidos em estado de

choque). A dor abdominal-aguda e generalizada, ocorreu

fl1H2%>

em 90,9%`dos*cases.Os vômitos apareceram_em,£fi% dos pae

cientes, a maior parte era de conteüdo alimentar; 1 'pa-

ciente apresentou hematêmese e um outro referia episõdio

emëtico com característica fecalõide. Dez pacientes (45,

45%) apresentaram constipaçao intestinal, em 2 casos a

M”

Qfm

Q;Ékpài fz.

_r

wf

ll

encontrou-se: distensão abdominal em 17 casos (77,27%) ,

presença de sinal de Blumberg em 13 casos (59,09%) e si-

nais de peritonite em 7 pacientes _{(31,81%). (Gráfico I)}

QRÃHGOIL Sind; 'O :Mona neh Inqüomu cnh _to

Oiticica do Octal» nanfiricu qndo.

Fpolh Int V Inllllll . ': .. ...nuno .zššššššš 525255525| ::;::::x:'. 122121112' ›. ._--nI 27%? /r// ' !::=:::- I ~ 1 ¬ mm!! . . IIIIIIIIII x _ll ...-z. ::::::::;: _I | ...n_...-›~. . :â:¡:::::I~ I I IIIIIIIIl|I . - -um.u|. - ›-- ...,, -... numlnh 11:33:12? _I I ... ...z-. W..-.z.. ... . | |« ...z ... ., -' ' r- ... '!3!!!!2f' í5§ÊÉ::::: 522122211: ..., IIIIIIIIII . 1:; ‹f"§" iiäiiliii ' l ~Í¿;*.›f“'‹Z _ :¿::::z.- 1:3: ¡ V -ni. l ¡ Í ... - A _ . ._ ..._ . tiub 0 úahncn .... :Ê -:iii .;.Í'.llI_I-ÉII-;II'll§I.IIIIffl'I'" Innnnl::|n|//Ill/u/////¡Ill! tlllnlulc:lui/1:11/I/lr///111111

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..___.___-- ._-___._..-` ._ __ Li 1111 ._ _ _. _... `..~ .iq E _ _ _x _ ` Í ZÉ ` QGDGÊOGQOQQ Dor ádomiâd Nduucs 0 vâmiioo Diorrúa Qansflpocöo Dishmio dmomindl _ Pnrlionih Dosidrdocio Sina! do Blumbcg Nolan

Choqun otplico a äpovofimieo

.›

.Dois poeiodu Corn* oloaliúoo ou choque 0 nlq hi pqm'

NI avoid 0: alicia .

Dos 20 pacientes para os quais foram solicita-

dos hemogramas, em 12 casos (60%) observou-se leucocito-

se, em 04 casos (20%) apareceu leucopenia e nos restan

dentr o dos leu limit es da cogra normalidade. No mas apresentaram da (Gráfico ent des ' II) antoj todo vio escalo s nado

cnh'

‹||Ê#I||Ifx\

IOO II:

.Louco¶omu.

Fpolia

nu

B

7/

mmlnz

J Q O I -

«Ill

QD

Loucoponi

®

1 \ a

Nami

no

Ê

Loucocitou Dos 22 pacientes, de abdõmen,šm 18 exame veis com d' apenas 20 fizeram R s (90%) apar istensão d e alças x simples

eceram imagens compatí V

intestinais, em 07 zé exames

para a _esquer

I'

13

(35%) ocorreram

_em

níveis líquidos e em apenas Ol caso(5%)

ocorreu pneumoperitõnio. (Quadro I).

QUADRO I: RADIOGRAFIA SIMPLES DE ABDÕME '

FLORIANÓPOLIS, 1988.

SINAIS RADIOLÕGICOS N9 DE CASOS %

V DISTENSÃO DE ALÇAS 18 90

NÍVEIS LIQUIDOS 07 35

PNEUMOPERITÓNIO 01 05

LÍQUIDO CAVIDADE 0 0

INcoNcLUsIvo 01 05

.A maior parte desses pacientes _ê portador de al-

~ ,Q nn _ ~

guma condiçao clinica que predispoe a oclusao dos fvasos

mesentëricos, dentre estas patologias os mais encontrados

foram: arteriosclerose generalizada em 08 casos (36,36%) ,

cardiopatia arrítmica em lO casos (45,45%), cardiopatia

A `

fisis-têmica em 5 pacientes _{(22,72%). (Quadro II)}

~

QUADRO II: _{CONDIÇOES CLÍNICAS PREDISPONENTES AO AP§}

RECIMENTO DE OCLUSÃO MESENTÊRICA AGUDA.

FLQRIANÓPOLIS, 1988

CONDIÇÕES PREDISPONENTES N9 DE CASOS %

ARTERIOSCLEROSE GENERA? LIZADA 08 CARDIOPATIA ISQUEMICA 03 CARDIOPATIA ARRÍTMICA 10 DIABETES MELLITUS 03 ~ HIPERTENSAO ARTERIAL SISTEMICA 05 ANEURISMA DE AORTA 01 Pós-OPERATÓRIO DE cIRUR¬ GIA ABDOMINAL 02 36,36 13,63 45,45 13,63 22,72 4,54 9,09

Como hipõteses mais prováveis, os diagnósticos

no prë-operatório, foram: _{abdômen agudo obstrutivo (40,}

9%), trombose mesentêrica _{(3l,8l%),abdõmen agudo inflama}

15

GRKFIOOIII4

ihpdiuu

dmgndçticu

Pri oporntoflos. - F|`›oIls

nu.

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~

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4o`.os

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Abaõfm

Agua»

obmurivz

GD

Abóõfm

Aqua»

umúmóúz

Q

Trombone Muanfíricu

®

Poncroatito Aguda

,.Todos os 22 _{pacientes foram levados ã cirurgia.}

D

Destes,

_X

_{casos foram considerados irresecäveis devido} a

necrose _{intestinal maciça. Os`}§ pacientes restantes tive}

1

ram abordagem cirúrgica terapêutica: em ll pacientes(50%2

foi realizado ressecção do üúesthmr delgado e anastomose,

em O3 casos (l3,63) foi feito ressecção do intestino del-

16

(4,54%),, foi tratado com resecção do intestino delgado

e ileostomia e em O2 casos (9,09%) realizou-se ressecção

do intestino delgado e parte do intestino grosso mais

jejunostomia e colostomia. Em 02 pacientes houve recidiva

da isquemia, que foi corrigida com enterectomia, endarte-

rectomia , jejunostomia e anastomose. Devido a complica -

ções cirúrgicas 3 pacientes foram reoperados¬ _(TabelaIII)

TABELA III. TECNICAS CIRURGICAS

FLORIANÓPOLIS, 1988'

Q TECNICA CIRÚRGICA N? DE CASOS %

REssEcçAo Do DELGADO +

ANAsToMosE 11 50

REssEÇçÃo DELGADO E cÓLoN +

ANAsToMosE 03 13,63

REssEcçÃo DELGADO + 1LEosTo- ,

MIA ~

ol 4,54

REssEcçÃo DELGADD + JEJUNos-

TQMIA E 1LEosToMIA 02 9,09 LAPAROTOMIA 05 22,72 //pl ,/ TDTAL 22 100 I/ 77

/

/

Apenas 8 _{peças cirürgicas foram ecaminhadas ao}

Serviço anâtomo patolõgico para avaliaçao histopatolõgi-

ca, nestes foi constatado o diagnóstico de infarto intes

tinal hemorrãgico, apresentando extensas äreas de necro-

se. Somente em 51 _{caso,foi evidenciado outra pauflogiaintes} '

0»/. * . ' .za `c>‹z‹z¿- ` ___ , *S3

Úøg

âgüpzbzi Zz

tinal, uma enterite ulcerada.

taxa de mortalidade igual a 86,36%. A maior parte des-

tes õbitos Qãëãf, ocorreu no pôs-operatõrio imediato

Obtiveram êxito letal, 19 pacientes, com uma

Qeøxfi

_

até 24 horas apõs cirurgia. (Tabela IV) _

TABELA IV; MORTALIDADE POS-OPERATORIO, DE ACORDO

com

A

EPQCA DE OCORRENCIA.

FLORIANOPOLIS, 1988. ÓBITO

Nš

ATE 19 4<.› 7‹:› se 99 129 1õ‹.> 4o<.› *3<.› 24 hs dia dia dia .dia dia dia dia dia mês P.O. P.O. P.O. P.O. P.O. P.O. P.O. P.O.- P.O. P.O. O9 01 01 02 Ol O1 Ol 01 Ol Ol TOTAL 19

*Teve evolução intra-hospitalar e foi a Óbito por faleg

' ". p@u£N#fi%›

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12

f0cX¢«0ü1 usâüúazéaâ A,

D1scus§Ão

As alterações sübitas do fluxo sanguíneo ao

intestino sao provocados pela obstruçao orgânica ou H1G ₁₃

qao do suprimento arterial ou da drenagem venosa. A

\_¿

maior parte de tais casos, aproximadamente 50%, ë _causa

da por oclusão ou insuficiência arterial; 15 a 20% a

oclusões venosas e os restantes 30 a 35 dos infartos ,

ocorrem na ausência de oclusão arterial ou venosa de-

el(9,l7,l8,lQ1_ monstrãv

A artéria mesentêrica superior em sua origem

ou prõximo ã saída deseu ramo cõlico mëdio ë o local co

mum de oclusões arteriais agudas e crônicas. Em geral,a

oclusão completa da mesentërica inferior sõ produz

sin--

tomas quando ha comprometimento do fluxo sanguíneo cola

teral das artërias mesentërica superior ou ilíaca inter

18

nat 2.

As causas mais comuns dos infartos arteriais

no intestino delgado sãozl) oclusão embõlica originada

de trombos murais no átrio esquerdo ou de endocardites

infecciosas no ventrículo esquerdo, 2) tromboses locais

19

Jã paciente com o suprimento arterial do intestinš¶;%%šg

-

.

V

. - . 15

€StI'€l'|.'.ã.me1'ltO at€I"OSCl€I`OtlCO( ã CäIlSâS ~II1€I`lOS _' COITIIJIIS

incluem aneurismas dissecantes da aorta, poliarterite

nodosa e outras formas de vasculite(10'1l'l7'18)' A

,,

As oclusoes venosas clinicamente visíveis sao

repentinas e completas e, invariavelmente, devidas ã

trombose. Alguns casos se seguem ä cirurgia de abdome

~

superior, sugerindo que o trauma e a propagaçao de pe-

quenos trombos venosos levam a tromboses de troncos mai

ores que sao suficientes para impedir drenagem adequada.

Podëm também ser induzidas por infecções intraperitg

neais, doenças hepáticas com estase portal ou pressoes

. . 13

externas por tumores e aneurismas sobre veias( l.

_A

policitemia ë outra causa predisponente. A trombose ve-

nosa mesentêrica.tambëm pode estar associada ao uso de

. . 3 4

contraceptivos

orais("

1.

As oclusoes das artérias mesentêricas podem

ser aguda e completa (por embolia-ou trombose), gradual

e parcial (por doença arterial obliterante) ou aguda e

completa superimposta a um vaso já estreitado ou esteno

sado(l$l. Todos os casos que compõem este trabalho per-

~ a a V

` . .

tencem a l- ou 3- _proposta, constituindo sempre um aci~

dente agudo, tratado cirurgicamente, cujo diagnõstico

nem sempre foi prë-operatõrio, sendo muitas vezes reali

zado através de laparotomias exploradoras.

Como já foi dito, o diagnóstico precoce e a

terapêutica instituída rapidamente favorecem sobremanei

diag-20

nõstico precoce lança-se mão da histõria clínica e dos

exames laboratoriais.

-Neste estudo a faixa etâria comprometida vai

dos 30 aos 89 anos, a idade média ë de 68,31 anos e _aco

mete mais? o sexo masculino (13 homens para 09 _mulhe

res). Deduz-se obviamente, que esta forma de trombose

mesentêrica ocorre, como demonstra o estudo em indiví

duos mais idosos, quando vários tipos de doença cardía-

ca e aterosclerose avançada sao.os mais prevalentes.Dia

bêticos velhos têm um risco particular. Em seu cünjunto

~

os infartos arteriais mantêm uma relaçao entre homens e

mulheres de aproximadamente 3 para 2(l7). .

As manifestações clínicas são variáveis, atípi

cas, dependendo da causa, localização, velocidade de

instalação da lesão vascular, alêm das variações anatõ~

micas e do estado prêvio das artérias digestivas.

A

pri

meira resposta dos intestino ã isquemia ë um _änteçso

0¡q O

espámo, que explica a dor intensa (ocorrendo

em.££%dos

casos aqui apresentados) seguidos de náuseas e vômitos

`1¿fl'7. Íw 0 _#99

Â

_ A/

Cfiëä) e diarrëia täãã) que pode ou nao progredir para

constipação intestinal (em metade dos casos)(1'9'LQ'll'

16,18);

. Grande parte dos doentes aqui registrados prof

curou avaliação mëdico.com 24 horas ou mais de evolução

sintomãtica; Diante desta evolução avançada, não se

~

encontrou dissociaçao entre histõria clínica de dor e

exame físico, que na maior parte caracterizou o quadro

âp

21

foram atendidos na vigência de choque sêptico e/ou nipo

volêmico. Os sinais de exame físico mais comuns foram:

distensão abdominal, desidratação, sinais de peritonite

e Blumberg. Apenas l paciente apresentou episódios _de

melena(i.9,1o,i1,1õ,1s›_

Nas fases iniciais os teste de laboratõrio são

pouco sugestivos ou específicos. Neste estudo, observou

se leucocitose acima de 15.000 na maior parte das vezes

Alguns leucogramas se apresentaram com contagem leucoci

tãria normal ou citopênica, no entanto foi invariâvel o

aparecimento de desvio escalonado para a esquerda. Os

áy-,N estudos radiolõgicos demonstraram distensão de alcas

Í*

W . .

mâãW m fipgr. localizadas e/ou generalizadas _ e a presença de níveis

'

Mylmgo

JU”

_MU»

Xgi

\_;::r

ritonio. FERREIRA e CARPANELLI, em 1950, descreveramuma

v äjfid

i

liquidos. Em l caso observou-se a presença de pneumope-

0 0 zõv

9 - ~ ^

Q triade radiologica ã que pode favorecer o diagnóstico I

quando evidenciado: distensão localizada _{de delgado, au}

4.

senoia de níveis líquidos inicialmente e persistência

. _ . . . 5

das imagens em radiografias seriadas posteriores( )

.

Experimentalmente, tem-se demonstrado a elevação do CPK

MB com 6 horas de evolução do processo isquêmico(2›.

A

amilase e as transaminases sõ se alteram nas fases tar-

dias(lO). Recentemente se tem afirmado que a concentra-

çao serica de fosfato inorgânico ë um marcador específi

co da isquemia aguda. Os níveis de fosfato elevam-secon

|-ln U Í-"'\Ô ¡.›.O

sideravelmente até 6 horas apõs o da isquemia

intestinal, quando então começam a _cair, podendo retor-

22

mensurâvel através da anãlise de vârios fluídos orgâni-

cos, tais como o _{líquido peritoneal, sangue periférico,}

urina e o conteúdo do lúmem intestinal. A

associaçãocm

leucocitose e acidose constitui a tríade laboratorial

~

de _{diagnóstico. Outras situaçoes clínicas podem cursar}

com o aumento sêrico de fosfato inorgânico, como, insu-

ficiência _{renal crônica, hipotireoidismo, cicatrização}

de múltiplas faturas, estados de baixo débito e hemõli-

‹ . 7 ll 12

se sanguinea com demora no manuseio( ' ' ). A tomogra

fia computadorizada é a mais sensível modalidade para

a detecção de gãs intravascular de corrente da necrose

do intestino e'o _{faz mais precocemente que a radiologia}

. 8 `.ø . _

convencional( ). _{O exame confiavel, que permite o diag-}

nõstico precoce e de certeza, ê a arteriografia panorâ-

‹;14›_,

A

mica ou seletiva . Diante da suspeita de abdomem vas

cular sua indicação é imperiosa. É essencial não sõ pa-

ra o diagnõstico da lesão arterial, como contribui enor

memente na identificação da causa da isquemia e no diag

nõstico diferencial de doença orgânica e funcional. Ha-

~ ~~

bitualmente as chapas sao obtidas em projeçao ânteropos

terior e lateral. Nas tromboses a obstrução é ostial ,

enquanto nas embolias localiza-se a _{nível troncularfiçõs}

a emergência da primeira artéria cõlica, mostrando uma

imagem de cúpula ou cãlice invertido. Não hä desenvol -

vimento de circulação colateral.

A

inexistência de le-

são arterial, a presença de espasmo e a ausência de con

tração dos ramos mesentéricos ou arteríolas terminais ê

23

estado e a idade avançada nao contra-indicam a arteriogra

fia, - que ê o único mëtodo que ratifica o diagnóstico _e

enseja a terapêutica adequada. O diagnóstico precoce con-

tinua a ser o mais sêrio problema das isquemias agudas

. . 7

do 1ntest1no( 2.

O reconhecimento de algumas condições clínicas

predisponentes podem em muito favorecer a suspeição clíni

ca da oclusao mesentërica aguda, tais como: arrtmias car-

díacas, arteriosclerose generalizada, hipertensão arte-

.-

rial sistêmica, cardiopatia isquemica e Diabetes Mellitus

aneurisma de aorta e pós operatório de cirurgia abdomi-

nal (em ordem decrescente de frequencia nesta pesquisa)(L

9,11.17,1s) `

.-

Diante do diagnostico de abdome agudo, seja ele

obstrutivo,-inflamatório ou perfurativo, o socorro cirúr-

gico se faz urgente. No entanto, antes da intervenção ci-

rúrgica há que se pensar na compensação metabólica e hhi-

droeletrolítica e no controle da invasão bacteriana inci-

piente nestes processos.

A

maioria desses pacientes terâ

um volume de sangue circulante diminuído, devido ã perda

de plasma e sangue total no lúmem e na parede intestinal,

assim como na cavidade peritoneal. Essa perda pode ser

considerável, devendo-se iniciar reposição imediata en-

quanto se prepara o paciente para a cirurgia. Segundo o

estado e a reserva cardíaca do paciente, se administram¬

grandes quantidades de soluções salinas balanceadas, co-

loidais ou protëicas. A invasão bacteriana e a toxemia

|.ú. U' |.z. O

\

Ff' |-I. OO U1

:espec-24

tro e preferencialmente por via endovenosa. O uso de hepa

rina é recomendado com o objetivo de evitar a _{extensão do}

trombo nos vasos mesentéricos e na parede intestinal e o

~

mais importante, para evitar a coagulaçao .intravascular

disseminadã1(1ll;8). A

. Na maior parte dos casos aqui relatados, a inves

tigação cirúrgica se fez através de laparotomias explora-

doras, nas quais os achados foram invariavelmente exten-

sas necroses intestinais, acometendo o intestino delgado,

desde o ângulo duodeno-jeiunal até grandes porções do

ileo, e o intestino grosso, pelo comprometimento de cõlon

direito principalmente. As técnicas empregadas no ¡trata-

mento da oclusao mesentérica, resumem-se grosseiramentena

ressecção da parte intestinal ' '

pelo processo ne-

envolfiida

crõtico, seguida pela anastomose dos segmentos intesti

nais restantes. mm alguns casos foram feitas derivações

externas e eml2 casos realizou-se endarterectomias. Todos

os acontecimentos cirúrgicos aqui levantados fizeram - _se

num único tempo operatõrio como opção inicial de tratamen

to; alguns autores defendem a realização de um segundo

tempo operatõrio ("second look"), 24 a 36 horas apõs a

az

primeira intervençao, principalmente quando existirem dú-

vidas sobre a viabilidade do intestino, a vantagem deste

processo é que ele conserva o intestino, limitando a res-

secção aos segmentos necrosados(3'l4'l8l. É forçoso reco-

nhecer que a experiência com a revascularização Í intesti

nal vem sendo acumulada lentamente, mercê das `dificulda-

- _F

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Ã

.nosso meio muitos fatores contribuem de maneira ponderãvel

para o desenvolvimento _{de experiências isoladas e relatos}

esporãdicos. A participacao propedeutica de especialistas

z¬

de formação profissional diversa, sem interaçao adequada,

os enfoques desarmónicos, contraditórios ou antagônicos no

exame angiografico condicionam inquestionavel prejuízo pa-

ra o desenvolvimento de uma experiencia mais ampla(1 ).Dr›

_§

exercicio da clinica, indegisao e retardo na indicaçao do

Ê

V

-

\

m

ante do diagnóstico de embolia ou de trombose mesentërica,

diferencialmente realizado pela arteriografia, poder-se-ia

propor outras condutas terapêuticas, que não somente a res

secção, tais como, embolectomia, endarterectomia, trombec-

p_____________,....í-"'”`*

tomia com cateter de Fogarty, infusão intra-arterial ¬ de

V

(1o1_

Foram analisados histopatologicamente 8 casos _den

estreptoquinase, derivação aorto mesentërica,

tre os 22 apresentados neste estudo, todos eles foram com-

patíveis com o diagnóstico de infarto mesentërico hemorrá-

gico. A despeito de ser o lado arterial ou o venoso o

ocluído, o infarto sempre aparece macroscopicamente hemor-

- _ 7 . . ~ .

ragico( l. _{A principio, a oclusao arterial completa e “re-}

pentina _{causa um infarto isquêmico que} empalidece o intes-

tino. Este ê o resultado de intenso vasoespasmo dos vasos

intramurais e produz ulceração da mucosa, dentro de '

l ou 2

horas, o vaso-espasmo inicial regride, e os capilares na

parede intestinal anóxica tornam-se ingurgitados com san-

gue, segue-se trombose das veias viscerais, e a parede

re-26

sultado do fluxo que regurgita das veias ou da infiltra -

çao de sangue nos tecidos murais do intestino isquëmico .

~

Com a progressao do infarto, ocorre necrose completa do

intestino(l7'l8).

No pôs-operatório, ê necessário continuar a rei-

dratação endovenosa para combater _a hiperemia reativa que

ocorre apõs a revascularizaçao do intestino. Mantém-se a

antibioticoterapia e está indicada a descompressão naso-

gãstrica do estômago e _{intestino, até que retorne} a

fun-~

çao intestinal. É provável que o período pôs-operatório

seja complicado por problemas renais, respiratórios e cir

culatõrios devido ao prolongamento do período de mal ab-

~ _~

sorçao que segue a revascularizaçao do intestino isquêmi-

co, mas também pelo frequente comprometimento ~varterioes

fi . f". z v. N' 1

clerotico do coraçao, rins e outros orgaos( ' 8). _As

com

plicações infecciosas e cardiovasculares (choque sêptico

e/ou cardiogênico, peritonite, abscessos...) foram as

mais frequentes, seguidas pela insuficiência renal, por

distúrbios metabõlicos, fístula jejunal de alto dëbito e

deiscência anastomõtica. Os efeitos a longo prazo da res

~ '

_

secçao maciça do intestino delgado são complicados e gra-

ves e de uma forma global relacionados ã sindrome do in-

testino curto, no entanto o seu manejo nutricional encon-

tra-se fora do alcance deste comentãrio(4'6).

`~

«

4;

A idade avançada e a doença organica de base so-

breposta â doença aguda e grave, com diagnõstico e trata-

mento tardio, contribuem para dificultar o manuseio tera-

pêutico das complicaçoes e para a alta taxa de mortalida-

r

Laugtfiâ

n

O diagnôstico precoce na Insuficiência Vascular

Mesentërica Aguda ê fudamental e necessário; e a sua

terapêutica urgente. Para isto, sugerimos que se acres-

cente a dosagem de fõsforo sërico nas rotinas laborato-

riais de emergência para dor abdominal aguda; assim como,

a viabilizaçao da arteriografia como exame de urgência .

._

Sua importancia reside no fato de ser o único mëtodo dia

gnõstico etiolõgico definitivo, decisivo na eleição da

melhor terapêutica _ a ser instituída. V _

Sobressaltamos também a importância da anãlise

anãtomo-histopatolõgica para a comprovação científica do

diagnóstico clinico, cirúrgico e etiolõgico da oclusão

mesentërica aguda, o que poderã contribuir para as. pro-

postas terapêuticas preventivas de quadros similares.

ABSTRACT

Our project had as its main objective an explora

tory study of 22 cases of patients with mesenteric occlu-

sion.

These patients were attended in 3 _(three) diffe-

rent hospitals in Florianópolis during 8 _years¿ Among the

se patients 9 (nine) were of feminine sex and 13 maculine.

These patients age with this particular focclu-

sion averaged 68¿/31 years for both sexes.

Among the 22 patients 86,36% had an evolution to

death and 13,63% left the hospital.

We can detach here clinical and laboratorial as-

pects that were found and wich we throught had grat con*

tribution for an early diagnose and subsequently for a

&üfiüg1A~

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NOME: - IDADE: SEXO: OcLUsÃo MESENTERICA COR: ' PROFISSÃO: REsGIsTROzV 1. 4 5. 6. 7.

-S

PULSO: 2.TEMPERATURA: 3.PA:

~

DURAÇAO DOS SINTOMAS

( ) 24HS (. ₎ 36HS ( )48HS ( )72HS

( ) MAIS DE 72 HS.'

HISTÓRIA DE ANGINA ABDOMINAL ( )sIM (_ ›NAO.

SINTOMAS:

DOR ABDOMINAL O DIFUSA Q )

LOCALIZADA ( ) VOMITOS SIM ( CARACTERISTICAS; ózfs tmMâ.éz¿, _ _ B§sEfiNçAe-ABDOMINAL PERITONITE BLUMBERG DESIDRATAÇAO' LEUCOCITOSE RX SIMPLES DISTENSÃO DE ALçAs NÍVEIS LÍQUIDOS « LÍQUIDO NA CAVIDADE PNEUMOPERITONIO - DIAGNÓsTIcO.IN1cIAL A. B. c. “ PATOLOGIAS ASSOCIADAS` FIBRILAÇÃO flÚ7°¿^p ~ HIPERTENSAO ARTERIAL DIABETES ANEURISMA vARIzEs DE MMII VARIZES DE ESOFAGO f¬r'\r-¬,fSf¬ ( ( ( Ç ×"f'\f¬f¬f\f'\_f" &/.\/`/và/,`.4 L ) ) ) \./&/y`.»‹_\ø,`.øn.¢‹›~.ø QUANTO TEMPO SÚBITA ( INSIDIOSA ( .) . NAO ( SIM ( SIM Ç SIM Q SIM ( SIM Ç SIM ( SIM ( SIM L SIMS Ç nz»/`.ø\/~ø ) ) ) ) NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO ~ NAO NÃO NÃO

ARTERIOESCLERDSE - _{GENERALIZADA sIM ( ) NÃo}

LocALIzADA sIM ( ) NÃO

oumgos

l. TÉCNICA DA CIRURGIA JEJUNO (

ILED ( @¿Í¿*3: Ci* ¬^*°””““ _{cÓLoN D‹} A CÓLÓN E( ~ -_ N./\.ø\4\.f A V cM ( cM,( CM Ç CM ( ( ) ( ) \./\ø\/\.f

3. REDPERAÇAD 'SIM (J ) NAO L › NÇ

REsEccçÃo '

sIM I ) NAO L ) N9

4. MORTALIDADE PÓS DPERATÓRIA IMEDIATA SIM ( ) 'NÃO

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5. coMPLIcAçõEs Pós DPERATÓRIAS QTOS DIAS _ A * _

Aí

TCC UFSC CC 0348 Ex. I 1

N-U1fim- '1U;; Ursu uu _uâ4ó Autor: Werner, Sandra Den

Título: Inspficiência vascular mesentériz

972815319 Ac. 253170

Ex.l` UFSC BSCCSM ~