Ecodoppler como instrumento diagnóstico complementar na febre reumática com ausculta cardíaca normal.

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IIVEIBIDHDE FEDEIHL DE SHITH BHTRRIIH

CEITIO IE.0IEIOIfl8 DE

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DEPGITIIEITO DE PEUIITIIB

1/Tx

.E'(X)DQPPLER COMO INQÍHTHEAHO DIAGN¿5Y`ICO

COMPLEMENTAR

NA FEBRE

REUMÁTICA

COM JWSCUITA

CARDIACA

NORMAL

ASTÍINEL JOSE'

_{BASIÍAN JUNIOR}

NORBERTO ¿¶7GU5T0

ESTEVINHO JUNIOR

'[email protected] .DA 11!

FASE DO

CURSO

DE

GRADUAÇÃO

.EH

MEDICINA'

ORIENTADORI MAURICIO

LAERTE

SILVA

ÇL

IIG_IIIIlEI!IHEI'I'08

n

I 1

AGREDECEHOS

AO DR. Hzfi7R.l'CIO

LAERTE

SILVA

.PELA ORIENTJKÍÃO

DADA

NA

REAZ.IZ¡K7ÃO DL`$'E

TRABALHO.

I II III IV

V

VI VII VIII SUMÁRIO RESUMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O1 INTRODUÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O2 CASUISTICA E MÉTODOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .O1

r 1 RESULTADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O5 DI SCUSSÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O7 CONCLUSÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 ABSTRACT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .I3

"L 1

.REQWMO

Treze crianças procedentes da 'grande Florianópolis com

Febre Reumática sem sinal clinico de endocardite, foram analisadas

em estudo transversal usando a ecocardiografia com Doppler para

caracterizar a real inexistência de endocardite. A ausculta car-

diaca sete eram normais em seis foi caracterizado sopro funcional.

Três crianças foram examinadas na fase aguda e os outros estavam em acompanhamento ambulatorial.

Os laudos ecocardiográficos com Doppler mostraram que

dos treze pacientes, quatro tinham valvulite (três com insuficiên-

cia mitral leve e um com insuficiência tricúspide leve). Uma insu- ficiência mitral leve foi achada.em paciente com ausculta de sopro

funcional. A ecocardiografia com Doppler mostrou ser um exame com-

plementar mais objetivo e preciso no diagnostico de endocardite

INTRODUÇÃO

A Febre Reumãtica é

uma

patologia de origem auto-imune, cuja incidencia praticamente espelha àquela das infecções de oro-

farige pelo Streptococus B hemolitico do grupo A de Lancefield.

Tem pico de incidencia entre as idades de 5 e 15 anos, e

ao contrário do que antes se pensava, nao tem predileção determi-

nada

por sexo ou raça. embora a Coréia de

Sydenham

se mostre mais

freqüente no sexo feminino. A sua incidencia tem caído dramatica-

mente nos

EUA

e

na Europa

Ocidental

nas

últimas 4-5 decadas. sain-

do de

uma

incidência de 24-34 por 100.000 habitantes para

uma

in-

cidencia atual de 2 por 100.000 crianças de idade escolar, prova-

velmente

uma

conseqüência da administração de antibióticos

na

pro-

filaxia da Febre Reumãtica Aguda. À doença se caracteriza por le-

sões inflamatõrias envolvendo primariamente as articulações, cora-

ção e tecido subcutaneo. Na forma classica apresenta-se de modo

agudo. febril e auto-limitada, porem as injúrias que se abatem so-

bre as valvulas cardíacas podem ser cronicas e progressivas. cau-

sando

a debilidade cardíaca ou a morte muitos anos apos o episódio

inicial (11). A cardite reumãtica corresponde de 25% a -10% das

doenças casdiovasculares do terceiro mundo.

É Justamente pela forma dramática com que se pode maní-

festar a Febre Reumãtica

quando

atinge o coração, bem como a cro-

nicidade e 'característica evolutiva, que não se medem esforços

na

tentativa de

documentar

cada vez de modo mais confiável as lesões

valvulares, fardo que o indivíduo carregarã pela vida a partir do

momento em que as

tenha

adquirido.

A ecografia com Doppler iniciou em 1961

quando

era uti-

lizada para medir o fluxo sangüíneo através dos vasos periféricos.

A investigação ultrassonogrãfica das valvulas cardíacas

era inicialmente feita com imagens de modo M, e mais tarde com

ecocardiograma bidimensional. Estes apresentam, porém, resultados

limitados

quando

existe distorção estrutural decorrente da calci-

-«W

,X O diagnóstico de regurgitação mitral só pode ser suspei-

tado; ao estudo ecocardiogrãfico, por evidências indiretas como um

ventriolo esquerdo dilatado ou hiperdinãmico, ou aumento da movi-

mentação das paredes atriais esquerdas. Com o Doppler, porém, a

investigação de regurgitação mitral feita no lado atrial da válvu-

la proporciona um diagnóstico fácil e seguro (7).

A gravidade das lesões cardíacas decorrentes da Febre

Reumãtica. bem como evidências de que a sua existência ou não no

episodio inicial da doença ë determinante no prognóstico e trata-

mento da moléstia (6). despertou-nos a preocupação em melhor in-

vestigar a ausencia de lesão valvular (avaliado pelo funcionamento

da valvula) naqueles pacientes que não apresentavam qualquer evi-

dência clinica de disfunção valvular; pacientes estes que se apre-

sentavam ao serviço com manifestações outras de Febre Reumãtica

Aguda que não a valvulite.

Assim sendo, no presente estudo, confrontamos os achados

do estudo ultrassonogrãfico com Doppler com os achados de ausculta

cardíaca no decorrer da doença, com o objetivo único de identifi-

car anormalidades funcionais valvulares ao exame com Doppler que

não foram identificados na investigação clinica. acentuando-se as-

sim a preocupação merecida em dar seguimento mais vigilante a tais

CASUYS7YCA.E.M£¶ZUNZS

Este e um estudo transversal. cuJos dados foram obtidos

de crianças portadoras de Molestia Reumática procedentes da Grande

Florianopolis. com idade variante de 8 a 14 anos (media 11.4 anos)

encaminhados aos serviços de cardiologia pedriatrica do Hospital

Universitario e Hospital Infantil Joana de Gusmão. durante o pe- ríodo de O1/11/1988 a 25/O1/1959. Todos os casos tiveram diagnos-

tico de Febre Reumática Aguda respeitando-se os criterios modifi-

cados de Jones (1) acompanhados de antecedentes estreptocõcicos

comprovados clínica ou laboratorialmente.

Este grupo constituí-se de 13 crianças cujo episodio de

Febre Reumática Aguda ocorreu no período de 1983 a 1989, sendo 3

de acompanhamento com Doppler durante a fase aguda e o restante

com exame Doppler realizado em acompanhamento ambulatorial após

alta hospitalar.

Constitui condição indispensável para o presente estudo

a ausência de sinais clínicos de valvulite (sopro cardíaco patolo-

gico). Ú z\,,¡ . t .-'` ‹J

/H

Dos 13 casos analiaados, 7 tiveram achado de sopro car-

díaco considerado funcional por ocasião do exame ecocardiográfico

com Doppler, tendo sido a ausculta cardíaca dos 13 pacientes rea-

lizada com 0 mesmo método pelo mesmo técnico especializado.

F01 utilizado Um ADVANCED TECNICAL LABORATORY AMK 700

RE`S7IJ`ADOS

A partir dos critérios pré-estabelecidos: presença con-

firmada de Febre Reumática

Aguda

e ausculta normal ou considerada

funcional, foi analisado a totalidade dos casos obtidos no período

antes

citado.

TABELA 1 - DISTRIBUIÇÃO DE FREQUENCIA

DE

MOLÉSTIA REUMATICA SEGUN-

DO A IDADE NA OCASIÃO DO EXAME COM ECO-DOPPLER.

IDADE (Anos)

I FREQUENCIA U FREQ. RELATIVA

B 2 15. 1% 9 2 15. 1% 10 1 7. 8% 12 2 15, 49€ 13 3 23, 0% 14 3 23. 0% I I

p<0.01

TABELA 2 - DISTRIBUIÇÃO

DE

FREQUÊNCIA

DE

MOLÉSTIA REUMÁTICA SEGUN-

DO SEXO.

SEXO

i FREQUÊNCIA I FREQ. RELATIVA

M

8 61, 5%

Os 13 pacientes encontraram-se dentro da faixa etária compreendida entre 8 e 11 anos (média 11,4 anos e _p < 0,01), com-

provando a equivalência da amostra, em termos de faixa etária. com

a literatura ã qual a comparamos (13) (Tab. 1). Oito pacientes

eram do sexo masculino (61,5%) e cinco do sexo feminino (38,5%)

(Tab °)

TABELA 3 - MOLÉSTIA REUMATICA SEGUNDO AUSCUBTA CARDIACA E ECO-DO- PPLER.

^\

DOPPLES

NORMAL IML ITL TOTAL

AUSCUETA .

TOTAL 9 3 1 13 '

NORMAL 1 2 1 7

FUNCIONAL 5 1 O 6

Dos 13 pacientes examinados, 7 mostraram ausculta car-

díaca normal por ocasião do exame Doppler e 6 mostraram alteração

de ausculta cardíaca considerada funcional cujas características

eram as mesmas da fase aguda da doença.

Ao exame ecocardiográfico com Doppler 9 pacientes tive-

ram laudo normal, sendo que 5 destes tinham ausculta cardíaca com

sopro cansiderado funcional e 1 tinham ausculta normal. Três pa-

cientes apresentaram insuficiência mitral leve sendo um com sopro

cardíaco funcional e dois com ausculta normal. Um paciente apre-

sentou insuficiência tricúspide leve tendo ausculta cardíaca nor- mal (tab. 3). V \ `\ ×_ \` É

DISCUSSÃO

Segundo a literatura a incidência da Febre Reumática ë

maior entre as idades de 5 a 15 anos. Não existe, atualmente, o

conceito de maior incidência da Febre Reumática no sexo feminino,

ao contrário do que antes se pensava, embora a Coréia de

Sydenham

tenha

incidência maior no sexo feminino (11).

A nossa casuística ê concordante com a literatura no que

concerne a idade. Em relaçäo ao sexo o maior

número

de pacientes

do sexo masculino não tem expressao estatistica dado ao pequeno

número

de casos, porêm ê compativel com os achados de Veasey L. G.

(13) e Schollin J. e Wesstrom G. (10).

A maior complicação

da

Febre Reumática

Aguda

ê o apare-

cimento de cardite e subseqüente desenvolvimento de doença valvu-

lar crónica. A detecção

apurada

da cardite ë. importante

uma

vez

que a doença valvular crónica

raramente

se desenvolve em pacientes

sem cardite no surto inicial. O diagnóstico do envolvimento do co-

ração pode ser dificil. A diferenciação entre

um

murmurio

apical

sistólico funcional e

um murmurio

devido ã endocardite mitral reu-

matica pode ser dificil em pacientes febris, taquipnêicos ou anê-

micos (12) (9).

Em termos de história natural, o maior fator determinan-

te da prevalência da doença reumática em 5 anos ë o estado do co-

ração

quando

o tratamento ê iniciado. O prognóstico de pacientes

sem cardite comprovada e com tratamento profilático ê excelente

(3)-

O

dano

cardíaco em primeiro episódio de Febre Reumática

ê provável que desapareça mais cedo em relaçäo a

danos

ocorridos

em ataques recorrentes (4).

Segundo

Bland e Jones (2) ao fim de 10

anos os sinais fisicos de doença cardíaca valvular

haviam

desapa-

recido em 11% dos seus casos. Apesar disto, havia suspeita mantida

de persistência de lesão minima, mesmo após ausência dos sinais

físicos da doença cardíaca, tendo sido confirmado em 1 caso de ne-

O fato de a cardite não ter sido

demonstrada

em recidi-

vas, se com certeza não esteve presente no primeiro episódio, tem

importante implicações no prognóstico e tratamento.

`

A Coréia è a manifestação mais tardia da Febre Reumãti-

ca. Tem sido

aventado

que. por causa disto, a cardite poderia ter

ocorrido precocemente no mesmo paciente e, por ocasião do apareci-

mento da Coréia. os sinais de cardite teriam desaparecido. A alta

frequencia com que a Coréia pura. no ataque inicial. ocorre sob a

forma de Coréia com cardite

nas

formas recorrentes tem sido clara-

mente demonstrado (3. 5, 6, 14). .

'

Muitas das controvérsias sobre Io comportamento e prog-

nóstico da doença aparecem e persistem porque parte significante

do espectro

agudo da

Febre Reumãtica não pode ser

achada

clinica-

mente e tem sido inferida por estrapolações.

Outra

razão para con-

trovërsias ë que as técnicas

usadas

para o diagnóstico clinico do

estado

cardíaco tem deficiência de objetividade, uniformidade e

precisão. A ausculta cardíaca deixa a desejar

na

interpretação,

subjetiva que ë, das alterações valvulares, pois muito passa desa-

percebido aos ouvidos do examinador ou ê erroneamente classificado

como patológico

um

sopro que antes jã se fazia presente com as

mesmas

caracteristicas.

São as seguintes as caracteristicas de ausculta indica-

tivas de cardite reumãtica:

1 I Sopro sistólico apical significante. É um sopro prolongado de

alta intensidade na maior parte da sístole que ë indicativo de

regurgitação mitral. Melhor ouvido na ponta e transmitido para

a axi la. Sua intensidade é variável principalmente nos estã-

gios precoses da doença, mas ë no minimo de duas cruzes em

2 I Sopro mesodiastolico apical. Freqüentemente em Cardite Reuma-

tica Aguda com regurgitaçäo mitral, a terceira bulha é acompa-

:hada ou mascarada por um sopro mesodiastölico de baixa inten-

sídade. Este pode ser ouvido melhor com o paciente em decúbito

lateral esquerdo com parada na expiração. Deve ser diferencia-

do de um de baixa intensidade, em apice, crescente, acompanha-

do de primeira bulha mitral forte que é indicativo de estenose

mitral, mais do que cardite aguda.

3 u Sopro diastolico basal. Regurgitaçáo aortica, inicia precoce-

mente na diastole. De alta intensidade. decrescente, ouvido

melhor ao longo da borda esternal esquerda. apos expiração com

o paciente em inclinação anterior. E de grande importancia

diagnóstica mas pode ser dificil de ouvir e pode estar presen-

te apenas intermitentemente.

.

Em um individuo com suspeita de ter regurgitaçâo aortica

devido a Febre Reumática Aguda deve-se tomar o cuidado de excluir

uma valva aõrtica bicúspide congênita como fonte do murmurio (1).

Em nosso estudo a ecocardiografia com Doppler mostrou-se

objetiva e eficiente em fazer emergir anormalidades valvulares que

escaparam ao diagnostico auscultatorio. Dos 13 pacientes estuda-

dos, 4 (30,7%) mostraram alterações valvulares (3 com insuf. mi-

tral leve e 1 com insuf. tricúspide leve). Dos 9 pacientes que

apresentaram laudo normal ã ecocardiografia com Doppler. 4 apre- sentaram ausculta cardíaca normal e 5 apresentaram alterações aus-

cultatörias consideradas funcionais.

Os sopros cardíacos considerados funcionais que freqüen-

temente ocorrem em individuos normais, especialmente crianças, têm

sempre uma importante carga de dúvida que os acompanha. De modo

geral ocupam somente uma porção da sistole. Podem ser mais audi-

veis em pacientes com febre ou ansiosos e melhor transmitidos em paredes torácicas estreitas. Podem ser ouvidos intermitentemente e tendem a variar com a posição e respiração. São de dois tipos:

1 1 Sopro de ejeção ouvido melhor em ãrea pulmonar, pequena inten-

sidade, vibratõrio, freqüentemente transmitido para o pescoço

e pode ser confundido com estenose aõrtica.

E u Sopro musical ouvido em borda esternal esquerda baixa. fre-

qüentemente transmitido para o ápice e ê mais provavel ser

confundido com regurgitação mitral (1).

Devido ao fato de que, na dinamica da investigação clí-

nica, o sopro cardíaco considerado funcional poderia na verdade

ser um sopro de origem em alterações patolõgicas, dúvidas podem

surgir quanto ã Justificativa de se incluir no presente trabalho

casos com ausculta cardíaca até certo ponto duvidosa. Porêm os re-

sultados provaram que 5 dos 6 pacientes com ausculta funcional

assim realmente o eram.

Dos 3 pacientes que mostraram insuficiência mitral leve

ao laudo da ecocardiografia com Doppler 2 tinham ausculta normal

por ocasião do exame clínico e 1 tinha sopro cardíaco considerado

funcional. Este caso vem reforçar o objetivo de mostrar que a eco-

cardiagrafia com Doppler tem maior precisão diagnóstica do que a

ausculta na investigação da valvulite de origem reumática.

Um paciente mostrou insuficiência tricúspide leve ao

exame com Doppler tendo ausculta cardíaca normal por ocasião do

exame.

Os resultados de Doppler mostram alterações patolõgicas

em pacientes que passaram por uma triagem clínica de alto nível

sem o diagnostico de cardite. Alteram significativamente o prog-

nostico, a metodologia de seguimento ambulatorial e possivelmente

a forma de tratamento, uma vez que alguns autores sugerem a res-

trição do tratamento profilãtico para apenas 5 anos em pacientes

sem cardite no surto inicial de maneira comprovada (6).

Os resultados encontrados que caracterizam insuficiência

mitral.level e insuficiência tricúspide leve têm suficiente peso

para se afirmar a suspeita de cardite nestas crianças, com todas

as implicações de prognóstico, seguimento e tratamento Já relata-

ooncwèâo

I

Os nossos resultados. em relação ä idade, são compati-

veis com a literatura conforme demonstra a tabela 1.

A ecocardiografia com Doppler mostrou-se

um

exame de

maior capacidade diagnóstica que a ausculta cardíaca realizada com

a correta metodologia por

um

técnico especializado, conforme re-

S`l.1lT.âÕ.0S ã.PI`eSeI1Í.ã.Õ.OS.

H

ABSTRACT

Thirteen children

proceding from Great Florianópolis

presenting Rheumatic Fever without clinical signs of carditis, we-

re analysed in a transversal

study

using a Doppler

ultrasound

to

characterize the real nonexistence of endocarditis.

Through

car-

diac auscultation seven patients were normal

and

six were charac-

terized functional murmurs. Three children out of thirteen were

examined in the acute state of the disease.

The Doppler

ultrasound

examination verdicts demonstrated

vasculitis in four patients (Three mitral

and

one tricuspid regua-

gitation). One patient

who

showed mitral regurgitation at Doppler

ultrasound

had

functional

murmur

at auscultation.

The

Doppler ul-

trasound

examination showed to be the most objective

and

precise

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TCC UFSC PE 0025 Ex.l N-Chflflh _{TCC UFSC PE 0025} Autor: Bastian Junior, Ag

Título: Ecodoppler como instrumento diag

972814771 Ac. 253674