Relatório de Estágio realizado na Farmácia Alírio de Barros

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante

Farmácia Alírio de Barros

janeiro de 2018 a julho de 2018

Vitória Sil Machado de Carvalho

Orientador: Dr.(a) Lídia Baltazar Lopes

Tutor FFUP: Prof. Doutor (a) Irene Rebelo

Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado previamente noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As referências a outros autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam escrupulosamente as regras da atribuição, e encontram-se devidamente indicadas no texto e nas referências bibliográficas, de acordo com as normas de referenciação. Tenho consciência de que a prática de plágio e auto- plágio constitui um ilícito académico.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, julho de 2018

ii

Agradecimentos

Agradeço aos meus pais, Francisco Carlos Ramos Sil Machado de Carvalho e Eileen Joyce Momsen, pelo amor incondicional e por me indicarem o caminho para a paz de espírito.

Ao Dr. António José Sil Machado de Carvalho, diretor do serviço de Neurocirurgia no IPO e, com grande orgulho, meu tio, por se constituir como mentor, filantropo e meu médico, durante toda esta etapa. Graças à sua constante monitorização do meu estado de saúde, consegui atravessar um período muito doloroso, e terminar uma cadeira e o estágio.

Não posso deixar de dirigir um agradecimento à Dr.(a) Lopes, Diretora Técnica e orientadora do meu estágio na Farmácia Alírio de Barros, pelo auxílio prestado, em termos formativos, durante os seis meses de estágio. Dirijo um agradecimento especial à Dr.(a) Castro por me ter recebido tão bem e, por envolver-me, sempre de forma tão entusiasta e dinâmica, nos seus projetos de divulgação, de reorganização e de gestão da sua farmácia.

iii

Resumo

O estágio na Farmácia Alírio de Barros teve início no dia 15 de janeiro de 2018, tendo eu realizado uma deslocação, alguns dias antes, às instalações, para reunir-me com a Dr. (a) Lopes, com o intuito de falarmos um pouco mais sobre questões do horário e expectativas de ambas as partes. Expus a minha situação relativamente à sobreposição das aulas de Química Orgânica II, os meus deveres maternais, as idas ao tribunal de Braga e as reuniões com os meus advogados aqui no Porto. A Dr.(a) Lopes foi muito flexível e até me forneceu ideias para tentar conciliar todas essas atividades, com o horário de estágio, prolongando-o. Terminou no dia 14 de julho, pois no dia 16, iniciei funções no meu emprego atual.

Nas primeiras semanas, fui orientada no sentido de familiarizar-me com tarefas mais básicas, ao dar entrada de encomendas pelo SIFARMA; realizar a gestão de reservas de medicamentos pagos e não pagos e atender a chamadas telefónicas, para colocação e registo de encomendas de utentes e fornecedores, entre outros assuntos. No segundo mês, comecei a perceber como se processavam as vendas, em contexto de backoffice. A partir do terceiro mês, fui realizando alguns atendimentos, em frente de loja, sempre com supervisão, mas as minhas tarefas principais continuaram a ser, até ao último mês de estágio, privilegiadamente, as tarefas de gestão de encomendas, que ocupavam quase as oito horas diárias, dada a rotação diária de produtos elevada. Efetuava também a gestão dos prazos de validade, quando se aproximava o fim do mês, as tarefas de reposição de stock na frente de loja, as tarefas de design de grafismos, no contexto da divulgação de campanhas e, sobretudo, a reorganização da ordem dos medicamentos. Esta demorou, as três últimas semanas de junho a realizar, devido à limpeza e reposição dos medicamentos nas gavetas e a respetiva etiquetagem, a par de todas as outras tarefas que me foram incumbidas e das várias entregas domiciliárias que realizei, numa base diária. Nas últimas duas semanas, às sextas-feiras, realizei também as Preparações Individualizadas de Medicação (PIM) sob supervisão, para duas utentes. No contacto com os utentes, uma vez que é a parte que mais aprecio, fui extremamente proativa e continuo a ter essa abordagem. Nos vários contactos que fui realizando, numa base diária e, nas sessões de medição de pressão arterial e de parâmetros bioquímicos, pude efetivar um impacto positivo, procurando sempre apoiar-me sobre os preceitos da escuta ativa e da empatia, para assim adequar as minhas orientações, no sentido de melhorar a qualidade de vida dos utentes, sobretudo dos mais idosos e dos mais vulneráveis.

Em contexto de formação, realizei algumas sessões incidentes sobre temas como técnicas de atendimento, de vendas cruzadas, sobre produtos dermofarmacêuticos e dermocosméticos, sobre peles atópicas, sobre produtos de higiene dentária e uma sobre atualizações nos dispositivos de monitorização da Diabetes (ANEXOS I a V).

No mês de maio, realizou-se um inquérito, durante dois dias, no âmbito das Doenças Cardiovasculares (DCV), em que se registaram alguns parâmetros fisiológicos e se realizou um questionário sucinto com o consentimento de mais de sessenta indivíduos. A partir destes dados, tirei algumas conclusões que serão expostas na segunda parte do relatório. No último mês,

iv

aperfeiçoar os meus atendimentos ao público, com ótimo feedback e, tendo conseguido efetuar algumas vendas cruzadas, tendo em vista a plena satisfação do utente.

Pude, também, aprender alguns procedimentos essenciais mais ligados à contabilidade da farmácia, da faturação e da conferência de receituário, junto da Dr. (a) Lopes. No fundo, o último mês serviu para analisar os procedimentos implementados, no sentido de melhorar o meu desempenho e para, no fundo, cimentar conhecimentos mais centrais à otimização da gestão de uma farmácia comunitária.

v

1.1. Caracterização do quadro legal em vigor para o setor das farmácias ... 2

1.2. Composição e função dos recursos humanos ... 2

1.3. Espaço físico e equipamentos ... 3

1.4. Integração do estagiário no domínio das relações de trabalho ... 3

2.1. Publicações de existência obrigatória na farmácia comunitária ... 4

2.2. Centros de informação e documentação nacionais e internacionais, quer em suporte de papel, quer on-line ... 4

... 6

2.3. Pesquisa bibliográfica em fontes primárias, secundárias e terciárias e reprodução de informação utilizando diversas fontes de informação ... 6

3. Classificação e distinção dos medicamentos e outros produtos existentes na farmácia e quadro legal aplicável ... 6

3.1. Medicamentos sujeitos a prescrição médica (MSRM) obrigatória ... 6

3.2. Medicamentos não sujeitos a prescrição médica obrigatória (MNSRM) ... 7

3.3. Medicamentos manipulados... 7

3.4. Medicamentos homeopáticos e produtos farmacêuticos homeopáticos ... 7

3.5. Produtos dietéticos ... 8

3.6. Produtos para alimentação especial ... 8

3.7. Produtos fitoterapêuticos ... 9

3.8. Produtos cosméticos e dermofarmacêuticos ... 9

3.9. Produtos e medicamentos de uso veterinário ... 10

3.10. Dispositivos médicos ... 10

4. Encomendas e Devoluções ... 11

4.1. Fornecedores e Normas Legais de Aquisição ... 11

4.2. Critérios de aquisição ... 11

4.3. Rotação de Stock e Ponto de Encomenda ... 11

4.4. Efetuar, rececionar e conferir encomendas ... 11

4.5. Marcação de Preços ... 12

4.6. Armazenamento correto dos medicamentos ... 12

4.7. Prazos de validade e devolução de medicamentos ... 12

4.8. Manutenção do parque medicamentoso e de outros produtos ... 12

... 13

vi

5. Dispensa de medicamentos ... 14

5.1. Receção da prescrição médica e validação da mesma ... 14

5. 2. Considerações importantes no ato de dispensa de medicamentos ... 15

5.2.1. Quantidades dispensadas em Receita Manual... 15

5.2.2. Dispensa de medicamentos prescritos por Denominação Comum Internacional (DCI) ... 16

5.2.3. Dispensa de medicamentos prescritos por nome comercial ou do Titular ... 17

5. 3. Verificação de possíveis interações medicamentosas ... 17

5.3.1. Atualizações do SIFARMA ... 18

5.3.2. Vigilância Medicamentosa através do INFARMED ... 19

5.3.3. Preparação Individualizada de Medicação ... 19

5.4. Medicamentos genéricos e sistema de preços de referência ... 20

5.5. Dispensa de psicotrópicos e/ou estupefacientes; cuidados e legislação ... 21

5.5.1. Recolha de informação ... 21

5.6. Reconhecimento dos principais acordos existentes com o Sistema Nacional de Saúde e outras entidades ... 22

6. Medicamentos Manipulados em Farmácia Comunitária ... 23

6.1. Definição de Manipulados ... 23

7. Fiscalidade e faturação no âmbito da Farmácia Comunitária ... 23

7.1. Processamento de receituário e faturação ... 23

7.2. Exportação de Standard Audit File for Tax Purposes – Portuguese Version (SAF-PT) ... 24

7.3. Breve análise das vendas em relação à zona e à variabilidade sazonal ... 24

7.4. A informática na Farmácia Comunitária ... 25

Intervenção Farmacêutica nas Doenças Cardiovasculares - Enquadramento ... 27

Objetivos e vantagens da intervenção Farmacêutica no âmbito das DCV ... 32

Destinatários do projeto ... 33

Equipamentos e Infraestruturas necessários ... 33

Metodologia ... 33

Resultados ... 33

Conclusões ... 40

Referências ... 42

Anexo I ... - 1 -

Comprovativo de atendimento à formação no âmbito do atendimento em Farmácia Comunitária, nas instalações da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, no dia 3 de maio de 2018. ... - 1 -

Anexo II ... - 2 -

Certificado de formação no âmbito e da Atopia e das peles atópicas, nas instalações da Pierre Fabre, obtido nas instalações da Pierre Fabre, na Maia, no dia 07 de março de 2018 ... - 2 -

Anexo III ... - 3 -

Certificado de formação no âmbito da Gestão da Diabetes, obtido no Bessa Hotel Boavista, no dia 15 de março de 2018 ... - 3 -

vii

Anexo IV ... - 4 -

Certificado de formação, no âmbito da divulgação dos produtos da gama Avène®, obtido nas instalações da Pierre Fabre, Dermo-Cosmétique, na Maia, no dia 19 de março de 2018 ... - 4 -

Anexo V ... - 5 -

Certificados obtidos nas instalações da Farmácia Alírio de Barros, no contexto de divulgação de produtos novos, realizada por comerciais de diferentes laboratórios. ... - 5 -

Anexo VI ... - 6 -

Vitaminas e minerais que podem ser utilizados no fabrico de suplementos alimentares (28). - 6 - Anexo VII ... - 7 -

Dispositivos Médicos de acordo com critérios europeus (38). ... - 7 -

Anexo VIII ... - 8 -

Fotografias da ordem durante o processo de reorganização, e, depois de finalizada a nova etiquetagem das gavetas. ... - 8 -

Anexo IX ... - 9 -

Faturação no SIFARMA 2000 (26). ... - 9 -

Anexo X ... - 10 -

Folheto Informativo sobre DCV. ... - 10 -

Voucher distribuído para os rastreios entre 17 e 18 de maio 2018. ... - 11 -

Anexo XI ... - 12 -

Página 1 do inquérito, realizado na Farmácia Alírio de Barros, entre 17 e 18 de maio, 2018. - 12 - Página 2 do inquérito. ... - 13 -

Página 3 do inquérito. ... - 14 -

Anexo XII ... - 15 -

Tabela SCORE utilizada para avaliar o risco de DCV, entre 17 e 18 de maio 2018, na Farmácia Alírio de Barros. ... - 15 -

viii

Abreviaturas

ACSS – Administração Central do Sistema de Saúde AIM - Autorização de Introdução no Mercado ANF – Associação Nacional das Farmácias ARS - Administração Regional de Saúde AVC – Acidente Vascular Cerebral

BDNP - Base de Dados Nacional de Prescrições BPF – Boas Práticas em Farmácia

CCF - Centro de Conferência de Faturas CDM – Código de Dispositivo Médico

CNPEM – Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos DCI – Denominação Comum Internacional

DCV – Doenças Cardiovasculares DGS - Direção Geral da Saúde DM – Diabetes Mellitus

DSM- Dispensadores Semanais de Medicação GJ – Glicemia em Jejum

HTA – Hipertensão Arterial IMC- Índice de Massa Corporal INE – Instituto Nacional de Estatística

INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. ISO - International Standardization Organization

KMO - Kaiser - Meyer - Olkin

MHRS - Medicamento Homeopático de Registo Simples MNSRM – Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica MSRM – Medicamentos Sujeitos a Receita Médica OMS - Organização Mundial de Saúde

PA – Pressão Arterial

PAD – Pressão Arterial Diastólica PAS – Pressão Arterial Sistólica

PFH - Produto Farmacêutico Homeopático PIM – Preparação Individualizada de Medicação PP – Pós-Prandial

PVF – Preço de Venda à Farmácia PVP – Preço de Venda ao Público

RAM - Reações Adversas a Medicamentos

RECM - Regime Especial de Comparticipação de Medicamentos RSP - Receita Sem Papel

ix

SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde SPR – Sistemas de Preços de Referência

x

Índice de Figuras

Figura 1 – Portal Virtual da Infomed (6). ... 5

Figura 2– Portal Virtual do INFARMED, secção de Profissionais de Saúde (8). ... 5

Figura 3– Portal Virtual da Ordem dos Farmacêuticos, Secção de Formação Contínua (9). ... 6

Figura 4– Ciclo Plan, Do, Act and Check (20). ... 13

Figura 5 -Fluxograma de Prescrição por DCI (24). ... 16

Figura 6 - Portal onde consta o Índice de DCI dos Medicamentos abrangidos pelo SPR (21). . 20

Figura 7- Gráfico demonstrativo das doenças do aparelho circulatório liderarem como causas de óbito. Evolução em % desde 1988 até 2015 (32). ... 27

Figura 8- Gráfico de previsão de shares de mercado e crescimento de vendas de dispositivos médicos de autodiagnóstico entre 2015-2020 (34). ... 28

Figura 9- Diagrama sobre as metas da DGS, a atingir até 2020 (32). ... 28

Figura 10- Diagrama sobre a abrangência das DCV (33). ... 29

Figura 11- Diagrama sobre os fatores de risco para desenvolvimento de DCV (33). ... 30

Figura 12 - Diagrama sobre as estratégias de prevenção das DCV (33). ... 30

Figura 13- Gráfico de distribuição da amostra por idade e por sexo. ... 34

Figura 14– Gráfico da frequência na amostra, da inexistência e/ou coexistência até quatro (4), patologias, consoante a idade dos indivíduos submetidos a inquérito. ... 35

xi

Índice de Tabelas

Tabela 1 – Exemplos de entidades que realizam acordos de comparticipação ... 22

Tabela 2- Encargos do SNS com fármacos consumidos na área cardiovascular (32) ... 27

Tabela 3– Idades dos inquiridos por género ... 34

Tabela 4– Patologias diagnosticadas ... 35

Tabela 5– Número de patologias por inquirido ... 35

Tabela 6- Tabulação cruzada DM com atividade física ... 36

Tabela 7- Tabulação cruzada DM com hábitos alimentares ... 36

Tabela 8- Dados relativos ao Índice de Massa Corporal (Kg/m2_{) ... 36}

Tabela 9 - Dados relativos à Pressão Arterial ... 37

Tabela 10- Dados relativos às medições recolhidas de CT, LDL, HDL e TG ... 37

Tabela 11- Medições de GJ (mg/dL) ... 37

Tabela 12 - Resumo de casos de toma de medicamentos anti- diabéticos e de GJ (mg/dL) .... 37

Tabela 13 - Medidas Simétricas ... 37

Tabela 14 - Matriz de correlações entre variáveis modificáveis e não modificáveis ... 38

Tabela 15 - Teste de Kaiser - Meyer - Olkin (KMO) e de Bartlett ... 38

Tabela 16 - Comunalidades ... 39

Tabela 17 - Matriz da Componente ... 39

Tabela 18 - Matriz de transformação de componente. ... 39

Tabela 19 - Matriz de componente rotativa. ... 40

1

1. Introdução e contextualização

De acordo com a Ordem dos Farmacêuticos, o funcionamento eficaz de uma farmácia comunitária assenta na observação atenta e aplicação dos conceitos apresentados nas normas de boas práticas em farmácia comunitária, baseadas no regime geral da propriedade de farmácia, definido no decreto-lei nº 307/2007, de 31 de agosto. Esta intervenção legislativa baseia- se na atualização do regime jurídico referente ao setor da farmácia oficinal, que já data da década de sessenta, do século XX, e os seus objetivos principais são flexibilizar a questão da exploração comercial destes estabelecimentos e cimentar as leis que fortaleçam o setor (1). A título de curiosidade, sabe-se que do século XIII até ao século XV, o exercício das funções de boticário foi alvo de regulamentação quer por parte de entidades de ensino da “arte da botica”, quer por parte das autoridades sanitárias, ligadas à monarquia. O ofício, no período histórico que referi, muito à semelhança do que observamos hoje em farmácias, onde se produzam medicamentos manipulados, era executado num local fixo. Contudo, consistia numa espécie de local híbrido entre oficina/ laboratório, onde se preparavam os produtos medicinais e um espaço de atendimento aos clientes. Normalmente, as boticas localizavam-se junto a locais movimentados, como feiras e catedrais e sabe-se que, desde o século XVII, vêm sendo assinaladas com uma cruz verde. Tradicionalmente, a botica estaria sob a égide de um mestre boticário e o pessoal deste espaço comercial seria constituído pelos membros da sua família, associados e aprendizes de boticário. O aspeto mais curioso desta época muito distante, era a normalidade com que os limites da botica se confundiam com os da habitação dos indivíduos que lá trabalhavam, e, portanto, haveria um alto grau de vigilância do negócio, culminando numa convivência entre os membros da família e o seu pessoal, sem paralelo. Para além destes aspetos históricos, há a salientar a formação técnica dos aprendizes de boticário, que passava pela via oral, em que o mestre boticário iniciaria o seu aprendiz ou aprendizes. Essa iniciação compreendia o ensino das operações de destilação, infusão, maceração, trituração, entre outras, tendo em vista a preparação das formas galénicas privilegiadas, nessa época, como, por exemplo, as pílulas, os xaropes, os ceratos e os emplastros, para além do conhecimento aprofundado da flora, necessária para produzi-las. Todo este conhecimento técnico assentava então, primeiro sobre a oralidade e, posteriormente, sobre a repetição dos exemplos dados pelo mestre boticário (2).

Atualmente, a atividade do farmacêutico comunitário tem um largo alcance, e comparativamente com o que se passa noutros países da Europa, em Portugal essas atividades são ainda mais influentes, devido a fatores geográficos, uma vez que as farmácias portuguesas estão bem dispersas pelo país. Por fatores formativos e culturais, dado que o pessoal normalmente apresenta um alto grau técnico- científico, consegue estabelecer- se, com a população, uma conexão onde impera a confiança, advinda deste conhecimento sobre a saúde. O pessoal das farmácias portuguesas apresenta- se, de certo modo, como interface primária entre o utente e o Sistema Nacional de Saúde (SNS), importante para uma população envelhecida e com nível de escolaridade inferior. Verifico que grande parte da nossa população escolhe ir à farmácia, antes

2

de se dirigir a um centro de saúde, apenas para aceder à opinião de um profissional de saúde humanizado. Sendo assim, há que considerar este fenómeno uma grande oportunidade. Nos dias que correm, a farmácia comunitária portuguesa dedica-se principalmente à dispensa de medicamentos e de outros produtos, contudo estão em ordem algumas mudanças de paradigma, para manter-se o setor relevante face às “ameaças” das grandes superfícies, cujo lema é a despersonalização e a mecanização do profissional de farmácia. A meu ver, este deverá manter a sua humanidade, que o distinguirá dos outros, face à crise que tem afetado o mercado da saúde, de há alguns anos para esta parte (3).

1.1. Caracterização do quadro legal em vigor para o setor das farmácias

Uma vez que o interesse público desta atividade assume uma elevada relevância, é necessário que sejam previstos na lei, os contornos que a irão definir no presente e elevar os seus padrões no futuro. É por este motivo que no diploma inicialmente redigido, o Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto, se nota a génese de um processo de centralização da questão da qualidade dos serviços prestados pelas farmácias comunitárias. A título de exemplo, foi neste decreto inicial que se instituiu a obrigatoriedade de nestes estabelecimentos existirem livros de reclamações e também se introduziu o conceito de um espaço virtual para os utentes exporem as suas reclamações (1).

O regime jurídico das farmácias comunitárias, tem em vista o enquadramento global, em termos legislativos, do setor. Este regime está previsto no Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto. Este foi alterado pela Lei n.º 26/2011, de 16 de junho, pelo Decreto-Lei n.º 171/2012, de 1 de agosto, pela Lei n.º 16/2013, de 8 de fevereiro, e pelos Decretos-Leis n.ºs 128/2013, de 5 de setembro, e 109/2014, de 10 de julho, e pela Lei n.º 51/2014, de 25 de agosto, levando à reordenação do setor da farmácia comunitária, em termos jurídicos (4).

Segundo informação recolhida a partir do sítio do Instituto Nacional de Estatística (INE), a Farmácia Comunitária consiste num estabelecimento de saúde, licenciado por alvará concedido pelo Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. (INFARMED), através de concurso público, a pessoas singulares ou coletivas, cuja atividade se encontra regulamentada.

1.2. Composição e função dos recursos humanos

Na Farmácia Alírio de Barros, colaboram, duas farmacêuticas de formação, a Dr. (a) Lopes, Diretora Técnica da Farmácia Alírio de Barros e a Dr. (a) Lamas, farmacêutica adjunta e dois técnicos de farmácia. Em contexto de propriedade e gestão de negócio, estão responsáveis duas sócias e gerentes, a Dr. (a) Castro, a pessoa responsável pela dinamização do negócio nas suas várias frentes e a Dr. (a) Jacques, a qual não cheguei a conhecer pessoalmente. E, por fim, mas não menos importante, a dona Fátima Branco, a pessoa responsável pela manutenção do asseio generalizado das instalações.

3

1.3. Espaço físico e equipamentos

A farmácia Alírio de Barros é constituída por uma parte frontal, onde se encontra a zona de contacto entre os colaboradores e os utentes, onde, naturalmente, estão expostos produtos de cosmética, de higiene oral, produtos de uso veterinário, entre uma variedade de outros produtos de venda livre e para agilizar o atendimento, dentro das gavetas dos dois pontos de venda, no balcão frontal, estão alguns Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM), consoante a sazonalidade das solicitações mais frequentes.

Na frente de loja, logo à direita, existe um balcão de atendimento, com um ponto de venda e em frente, um balcão corrido com dois pontos de venda. Na parte traseira do estabelecimento, localizam-se as zonas de armazenamento de stock, com um sistema de gavetas denominado de “ordem”, na gíria profissional, rotulado alfabeticamente, em frente a um balcão que contém os consumíveis, o servidor onde se realizam as seguranças diariamente, com tape e um computador utilizado maioritariamente para dar entrada a encomendas e realizar outras operações de backoffice. Relativamente a equipamentos, a Farmácia Alírio de Barros conta com dois frigoríficos, um diariamente monitorizado quanto às temperaturas de conservação dos medicamentos de frio, estando o outro destinado ao uso dos funcionários. O frigorífico onde são guardados medicamentos, deve manter- se entre 2º C e 8 º C, e esta temperatura deve medir-se duas vezes por dia; por volta do meio dia e ao fim da tarde. Outros parâmetros muito importantes a controlar são a temperatura ambiente e a humidade do espaço interior da farmácia, diariamente. Existem aparelhos de medição de parâmetros bioquímicos, de entre os quais, aparelhos Veri- Q ® para realização de perfis lipídicos, de colesterol e de hemoglobina, há também um aparelho de monitorização da tensão arterial digital e um medidor de níveis glicémicos OneTouch ®. Para além destes dispositivos de pequeno porte, existe uma balança digital, para pesagens corporais, medição de altura e para o cálculo do seu Índice de Massa Corporal (IMC). São dispositivos calibrados periodicamente, com o objetivo de manter as medições sempre fidedignas. Quanto à segurança do local, existe um sistema de videovigilância que garante, a quem estiver no escritório das traseiras, face a alguma situação imprevista, atuar atempadamente.

1.4. Integração do estagiário no domínio das relações de trabalho

A minha integração iniciou-se em janeiro de 2018, no dia 15, em que fui colocada mais em contacto com as tarefas de backoffice. Iniciei com as tarefas informáticas e manuais ligadas ao processo de entrada e conferência de encomendas da OCP © e da Alliance Healthcare ©. Algumas semanas depois, já estava apta para dar entrada de encomendas mais diversificadas, realizadas diretamente a laboratórios. Em paralelo a atividades relacionadas à gestão de stock, comecei, quase de imediato, a atender chamadas telefónicas de utentes principalmente, sob a supervisão da Dr.(a) Lopes. Tive a oportunidade de aperfeiçoar, ao longo dos seis meses, tendo em mente também algumas orientações dadas, em contexto de formação na Faculdade de

4

Farmácia da Universidade do Porto, sobre o atendimento personalizado ao utente, ministrada pela Dr.(a) Figueiredo, da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. A informação fornecida neste curso, de pequena duração, impactou-me de tal modo, a ponto de conseguir criar laços afetivos com alguns dos utentes.

A par da partilha de informação sobre as particularidades do funcionamento da farmácia Alírio de Barros, tive o privilégio de participar em algumas formações em entidades externas e in situ, sobre uma variedade de produtos, importantes no sentido de nos manterem a par das novidades do mercado (Anexos I a V).

2.1. Publicações de existência obrigatória na farmácia comunitária

É indispensável, para o farmacêutico, poder manter os seus conhecimentos atuais. Assim, uma biblioteca surge como um conjunto de fontes de informação primárias, secundárias e terciárias, absolutamente necessárias, sendo que as principais referências para a criação e manutenção de uma biblioteca de Farmácia deverão ser, as Boas Práticas de Farmácia, a Legislação farmacêutica em vigor, o Glossário de Qualidade em Farmácia e as Normas da Série International Standardization Organization (ISO) 9000.

No Regime Jurídico das farmácias, ainda em vigor, englobado pelo enquadramento geral da atividade farmacêutica, consta que é exigida a existência da Farmacopeia Portuguesa, em formato eletrónico ou por intermédio do sítio online do INFARMED e o seu formato em papel nas instalações da Farmácia Comunitária. Documentação indicada pelo INFARMED também deverá existir na farmácia comunitária e estabelece o Artigo 38º, que a farmácia deverá também disponibilizar ao seu público, um livro de reclamações, enviando mensalmente cópias das reclamações, efetuadas pelos utentes, ao INFARMED (5).

2.2. Centros de informação e documentação nacionais e internacionais, quer em suporte de papel, quer on-line

A Farmacopeia Portuguesa, edição 9ª, é uma publicação destinada a fabricantes, farmácias, distribuidores ou laboratórios de controlo e que contém no seu interior, a fim de garantir qualidade nos medicamentos, usados em humanos e em animais, parâmetros a que devem obedecer as substâncias ativas, as matérias- primas e outras substâncias de uso farmacêutico e um grupo de regras e protocolos analíticos.

Relativamente a suportes online de informação, existem várias fontes válidas, contudo irei apenas referir algumas, uma das quais a destacar é a base de dados, Infomed, de utilização livre e gratuita, onde pode encontrar- se a informação relevante à denominação de medicamentos, às suas substâncias ativas, por intermédio da sua Denominação Comum Internacional (DCI) ou do seu nome genérico, à sua forma farmacêutica, à sua dosagem, ao Preço de Venda ao Público (PVP) praticado e à taxa de comparticipação correspondente (Figura 1).

5

Figura 1 – Portal Virtual da Infomed (6).

No sítio online do INFARMED, podem consultar- se as suas publicações, diversos documentos de caráter institucional, bem como uma agenda de eventos e campanhas de informação. Também pode aceder- se, na biblioteca especializada do INFARMED, a informação relevante a medicamentos e outros produtos de saúde (Figura 2).

Interessantes também são as Newsletters do sítio, para aceder a informação, constantemente atualizada e os boletins de farmacovigilância, periodicamente lançados (7).

Figura 2– Portal Virtual do INFARMED, secção de Profissionais de Saúde (8).

O sítio virtual da Ordem dos Farmacêuticos também constitui um repositório importantíssimo de informação para os respetivos profissionais, especialmente na componente da formação contínua.

6

Figura 3– Portal Virtual da Ordem dos Farmacêuticos, Secção de Formação Contínua (9).

2.3. Pesquisa bibliográfica em fontes primárias, secundárias e terciárias e reprodução de informação utilizando diversas fontes de informação

A informação de caráter científico surge sob três formas, a primária, categoria sob a qual se inserem relatórios, artigos científicos e teses, a informação de caráter secundário que abrange livros e artigos de revisão e, por fim, informação de natureza terciária onde se encaixam dicionários e enciclopédias. Por norma, deve fazer- se sempre uma consulta bibliográfica, numa primeira abordagem ao tema, utilizando as fontes terciárias e apenas no fim, as informações de caráter primário (10).

3. Classificação e distinção dos medicamentos e outros produtos existentes na farmácia e quadro legal aplicável

3.1. Medicamentos sujeitos a prescrição médica (MSRM) obrigatória

São considerados MSRM, os que possam, mesmo usados para o objetivo a que se destinem, ser direta ou indiretamente, um risco, em caso de ausência de vigilância. Isto de acordo com o Decreto-Lei n.º 209/94, de 6 de agosto Classificação de medicamentos quanto à dispensa ao público (Revogado pelo Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto). A par destes são considerados MSRM, medicamentos que possam constituir um risco direto ou indireto para a saúde do utente, aqueles utilizados frequentemente e em grande quantidade para fins, aos quais não se destinem. MSRM também são medicamentos que contenham substâncias, ou preparações feitas com essa substância, cujos efeitos terão de ser alvo de estudo mais aprofundado, por fim, podem também ser considerados MRSM, os medicamentos administrados por via parentérica (11).

7

3.2. Medicamentos não sujeitos a prescrição médica obrigatória (MNSRM)

Basicamente, constituem o grupo de medicamentos que não obedeçam aos critérios expostos no ponto anterior. Quanto à dispensa ao público (revogado pelo Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto), os MNSRM, entram numa categoria de medicamentos não comparticipáveis, a não ser que constituam casos excecionais, a serem justificados perante causas que afetem a saúde pública. Quando MNSRM forem comparticipados, ficam à mercê do mesmo regime de preços dos MSRM (11).

A título de exemplo, um MNSRM, solicitado muito frequentemente, na Farmácia Alírio de Barros, é o Ben- U- Ron ® 500 mg.

3.3. Medicamentos manipulados

Na Farmácia Alírio de Barros não são produzidos medicamentos manipulados, portanto quando estes são solicitados pelos utentes, é realizada uma encomenda, por via telefónica, a uma farmácia que os fabrique. Para efeitos de instrução basilar, neste contexto, irei apenas mencionar a existência de um documento regulador da produção de medicamentos manipulados em farmácia comunitária. Nesta portaria, constante da legislação farmacêutica compilada, surgem as definições respeitantes ao tema de medicamentos manipulados e depois apresenta- se um conjunto de normas reguladoras no âmbito de matéria respeitante a instalações, equipamentos, documentação e denominação dos produtos manipulados, matérias-primas e de embalagem. Estabelecem- se, nesta portaria, regras para o ato da manipulação, do controlo de qualidade do produto e da sua rotulagem, pelas quais, portanto, a farmácia que produza esta categoria de medicamentos, se deva reger (12).

3.4. Medicamentos homeopáticos e produtos farmacêuticos homeopáticos

Consultando o sítio do INFARMED, foi possível aceder à informação de que, por intermédio de uma revogação do Decreto-Lei nº.94/95 de 9 de maio, a designação de produto farmacêutico homeopático (PFH) passou a Medicamento Homeopático de Registo Simples (MHRS). Para medicamentos homeopáticos sem indicações terapêuticas introduzidos no mercado e cujas dosagens e formas farmacêuticas não constituam risco para o utente, é utilizado um processo de autorização através de registo simplificado. No entanto, são necessários ensaios tóxico-farmacológicos para autorização de entrada de medicamentos homeopáticos, quando estes apresentem indicações terapêuticas ou existam sob formas, e apresentações, passíveis de constituírem algum risco para quem os tome. Um Medicamento Homeopático, segundo a definição constante do Estatuto do Medicamento, é produzido, tendo em conta um procedimento descrito na farmacopeia europeia, com base em matérias-primas homeopáticas, podendo conter várias substâncias ativas, simultaneamente (13).

8

Esta categoria de medicamentos é preparada a partir de extratos naturais, de origem vegetal, animal, mineral e/ ou química. A partir destas substâncias realizam-se diluições sucessivas, à quais se referem as letras CH (Diluição Centesimal Hahnemanniana ), D ou X (Diluição Decimal Hahnemanniana ) e LM ou L (Diluição Cinquenta Milesimal ). Relativamente a esta questão das diluições, as mais baixas são utilizadas em quadros de patologia aguda, as diluições intermédias em quadros de dores articulares, por exemplo, e as mais altas em quadros sintomáticos crónicos (14).

Para exemplificar, na Farmácia Alírio de Barros, registei algumas solicitações de Traumeel S ® e de granulados homeopáticos, em várias diluições, de extrato de Beladona, com alguma frequência.

3.5. Produtos dietéticos

Para fabricar suplementos alimentares só podem utilizar- se as vitaminas e os minerais referidos no Regulamento (CE) n.º 1170/2009, da Comissão, de 30 de novembro de 2009, sob as formas enunciadas naquele Regulamento e nos Regulamentos (UE) n.os _{1161/2011, da Comissão, de} 14 de novembro de 2011, e 119/2014, da Comissão, de 7 de fevereiro de 2014. Todos os minerais e as vitaminas devem respeitar parâmetros de pureza, previstos em ambas a legislação portuguesa e a legislação europeia, por forma a garantir a sua total segurança (Anexo VI). Como a suplementação alimentar se insere no contexto da manutenção da homeostasia do organismo, não é, os limites colocados à sua comercialização, são definidos por entidades como a ASAE, uma entidade que fiscaliza a área da alimentação humana. Se um alimento contiver algum elemento medicamentoso, ou seja, se for um produto “borderline” deverá ser submetido ao escrutínio do INFARMED (15).

3.6. Produtos para alimentação especial

Gostaria de destacar as fórmulas, normalmente em pó, para lactentes, cada vez mais completos a nível nutricional, permitindo às mães que não consigam amamentar seus filhos, fornecer-lhes uma primeira alimentação completa, sem carências alimentares. Existem fórmulas sem glúten e sem lactose para crianças com intolerância a estas substâncias e, para além destas inovações, os leites e papas já surgem enriquecidos com vitaminas, oligoelementos e probióticos. Produtos como pudins, batidos enriquecidos com oligoelementos e com macronutrientes, para a população mais idosa, com problemas de dentição e/ ou do foro gastrointestinal, são produtos com rotação considerável na Farmácia Alírio de Barros, uma vez que o seu público possui uma idade avançada, maioritariamente. Existem também espessantes em pó, para conferir textura a alimentos líquidos e águas gelificadas (16).

Exemplos de alguns dos produtos para alimentação, mais populares, são o Meritene ®, da Nestlé ®; o espessante Thick & Easy ®, da Hormel ®; o Bi- OralSuero ®, da Jaba Recordati ® e o

9

Forticare ®, da Nutricia ®. Estes produtos constituem as bases da alimentação, em casos de carência nutritiva, problemas de deglutição e/ ou de disfunções do aparelho digestivo, no adulto idoso, ou no adulto portador de deficiência.

3.7. Produtos fitoterapêuticos

Na farmácia, tem vindo a observar- se no campo da suplementação alimentar, uma procura crescente, uma vez que, particularmente a faixa demográfica mais jovem, se responsabiliza, muito mais do que as gerações precedentes, pelo estado da sua saúde e pela prevenção de eventuais estados patológicos. Embora, na Farmácia Alírio de Barros, a abordagem fitoterápica não seja privilegiada, os extratos de alcachofra, a título de exemplo, são bastante indicados aos utentes sujeitos a regimes múltiplos de medicação, com o objetivo de promover uma desintoxicação, a nível hepático.

Existe uma infinidade de extratos naturais de plantas, passíveis de serem comercializados na farmácia comunitária, tal variedade exige estar- se constantemente atualizado, pois novos produtos inovadores são lançados, literalmente a toda a hora, e pode marcar- se a diferença, pela demonstração do conhecimento acerca desses produtos (17).

3.8. Produtos cosméticos e dermofarmacêuticos

Um produto cosmético é uma substância à qual se recorre para utilização tópica, ou seja, em contacto com a epiderme, cabelo, unhas, lábios e órgãos genitais externos, surpreendentemente, segundo a definição legal. Também são considerados produtos cosméticos, substâncias utilizadas para higiene oral e corporal. Os produtos dermofarmacêuticos e produtos para o tratamento de mucosas, direcionados para a minimização, dos efeitos visíveis, e bastante incómodos, de patologias como a psoríase, a atopia, a calvície, as várias formas de acne; relativamente às mucosas, por exemplo, as doenças periodontais, entre muitas outras condições patológicas. Estas alterações devem conhecer- se bem, para poder aconselhar- se o utente, por forma a encaminhá-lo no sentido de incrementar o seu bem-estar. A meu ver, e do ponto de vista de profissionais experientes na área, com quem tenho discutido ultimamente esta questão, uma alimentação equilibrada e um regime de suplementação alimentar, face à constatação de alguma carência nutricional, é uma abordagem alternativa, para debelar possíveis causas de exteriorizações de mal-estar interno. A maior parte dos produtos de aplicação tópica, visam proporcionar alívio, mas não tratam a disfunção causadora da exteriorização incómoda e/ ou patológica (18).

Tomei conhecimento, em contexto de formação, mais especificamente na área da Atopia, sobre a realidade do aumento da incidência de disfunções da pele, em adultos e em crianças, com um impacto nefasto sobre a qualidade da sua vida. Sendo o seu tratamento pouco linear, uma vez que, na maior parte dos casos, os fatores que despoletam as crises são de natureza

10

desconhecida, há que saber aconselhar o utente de forma a, pelo menos, apaziguar o desconforto associado a estes quadros clínicos. A progressão destas doenças depende, em alguns casos, da predisposição genética do doente, mas existem cada vez melhores soluções, a título de exemplo, produtos cuja composição detenha uma percentagem de água termal, como se verifica nos produtos da marca Avène ®. Estes produtos são frequentemente submetidos a estudos clínicos, comprovantes da sua eficácia no alívio, quase imediato, dos sintomas (Anexo II).

Na Farmácia Alírio de Barros, observei a solicitação frequente, ao longo de todo o período do estágio, de três categorias de produtos dermofarmacêuticos: os champôs e cremes formulados para o tratamento e a prevenção da pediculose, os produtos de aplicação tópica para o alívio dos sintomas e o disfarce das feridas labiais, causadas pelo vírus Herpes simplex e os produtos para aplicação tópica, formulados para o tratamento de micoses ungueais.

3.9. Produtos e medicamentos de uso veterinário

Existe para acesso ao público, uma lista de medicamentos, produtos e biocidas de uso veterinário disponibilizado pela Direção-Geral de Alimentação e Veterinária, denominado MedVet ®, que se encontra online (19).

Na Farmácia Alírio de Barros, os produtos de uso veterinário mais comercializados são as coleiras, as soluções para unção punctiforme, medicamentos de administração interna para evitar infestações, em animais domésticos, de pequeno, de médio e de grande porte, por parasitas externos. Para evitar infestações por parasitas internos, também existem comprimidos e pastas edíveis. Dispensam-se também, frequentemente, antibióticos, produtos para a manutenção do pêlo, para os cuidados oftalmológicos e para a limpeza auricular.

3.10. Dispositivos médicos

A partir do dia 1 de junho de 2018, INFARMED, I.P. confere a cada dispositivo médico, usado e adquirido no contexto do Sistema Nacional de Saúde (SNS), um Código de Dispositivo Médico (CDM), que permitirá a rastreabilidade e monitorização da qualidade, da segurança e da sustentabilidade dos mesmos (25).

As características e a qualidade das diferentes categorias de dispositivos médicos devem reger- se por critérios estabelecidos, a nível europeu, para garantir a sua padronização, plena funcionalidade e, em última análise, a sua adaptabilidade às diferentes e mais variadas necessidades, detetadas no mercado (Anexo VII).

11

4. Encomendas e Devoluções

4.1. Fornecedores e Normas Legais de Aquisição

Medicamentos de uso humano, matérias-primas, medicamentos de uso veterinário, dispositivos médicos só podem ser adquiridos a distribuidores grossistas e fabricantes autorizados pela autoridade que regula as condições de qualidade estipuladas por lei (23).

4.2. Critérios de aquisição

Normalmente, as aquisições diárias são guiadas pelas necessidades e/ ou preferências dos utentes mais assíduos e pela razão qualidade/ preço dos produtos, sendo que a farmácia pode também, a fim de melhorar a sua rentabilidade, optar por fidelizar- se a um grupo grossista que pratique um Preço de Venda à Farmácia (PVF) e esquemas de bonificação aliciantes. A título de exemplo, o grupo HOLON ©, para além destas vantagens, cede informação privilegiada, em matéria de gestão e de intervenção farmacêutica, comprovadamente eficazes.

4.3. Rotação de Stock e Ponto de Encomenda

As encomendas diárias geram-se automaticamente, consoante, os mínimos e máximos estabelecidos, na ficha de produto. A pessoa responsável por essa encomenda teria de reler a lista automaticamente preenchida e aumentar ou diminuir as quantidades geradas automaticamente consoante a sazonalidade da saída dos produtos e/ ou medicamentos. Encomendas instantâneas são realizadas, quando, num dado momento, o utente solicita algo não existente no parque medicamentoso. Como podemos prever a altura da chegada da encomenda, o utente deve ser, de imediato, informado sobre a previsibilidade da sua chegada. Se o produto estiver esgotado no mercado, informa- se o utente dessa situação, de forma a minimizar o prejuízo. Daí ser importante, antes de terminar um atendimento, garantir que as questões mais pertinentes são esclarecidas, para não chegar ao ponto de ser- se obrigado a abater uma venda, pois este requer sempre uma justificação (24).

4.4. Efetuar, rececionar e conferir encomendas

Através do SIFARMA e, por telefone, podem efetuar- se encomendas aos diversos fornecedores. Os distribuidores devem garantir a integridade dos medicamentos solicitados. Medicamentos de conservação em frio e/ ou em outras condições especiais, devem ser considerados prioritários (25).

12

4.5. Marcação de Preços

A marcação de preços está contingente da forma de como cada farmácia trabalha e vende os seus produtos sem Preço de Venda ao Público (PVP) definido. Normalmente, é algo decidido por quem gere financeiramente a farmácia e esses preços podem ser alterados no sistema informático de gestão da farmácia SIFARMA 2000, no caso da Farmácia Alírio de Barros, na área de “Receção de Encomendas” (19, 26).

4.6. Armazenamento correto dos medicamentos

Os medicamentos devem ser armazenados em condições ambientais, de temperatura e de humidade adequadas, isentos de sujidade, e manuseados cuidadosamente, separadamente de outros produtos que possam causar neles alguma alteração, sendo que os produtos com a validade mais curta devem permanecer à frente. A retirada de produtos do stock, deve realizar- se cinco meses antes da expiração do seu prazo de validade e havendo algum desencontro entre a contagem física dos produtos, com os números presentes no sistema, esta deve ser investigada e os medicamentos submetidos a inventariação, para corrigir a situação (27). Neste âmbito, tive a oportunidade de, mais uma vez, sob orientação da equipa gestora, aplicar o preceito da melhoria contínua, tendo tido o privilégio de estar a cargo da reorganização da ordem dos medicamentos (Anexo VIII).

4.7. Prazos de validade e devolução de medicamentos

Na Farmácia Alírio de Barros, mensalmente, a alguns dias do final do mês, imprime- se a listagem de verificação de prazos de validade e procede- se à marcação de certos produtos com etiqueta visível para dar a entender que esses produtos sem PVP marcado, definido pela gerência da farmácia, como por exemplo, cosméticos, suplementos e produtos de higiene, cuja validade esteja a aproximar-se do seu fim, constituem a prioridade, em termos de escoamento. Relativamente a MSRM, efetuei devoluções aos respetivos armazenistas, que eram posteriormente creditados à farmácia e, só quando não eram aceites, é que a farmácia procedia à sua quebra.

4.8. Manutenção do parque medicamentoso e de outros produtos

A manutenção do stock considerado essencial é assegurado pela execução de encomendas diárias, quantas vezes forem necessárias para garantir que os medicamentos e outros produtos, vendidos mais frequentemente, sejam repostos rapidamente para satisfazer as necessidades imediatas e mais previsíveis. Correções de stock são evitadas, devido à vigilância constante dos stocks existentes, durante a conferência de encomendas. Ao detetar- se algum erro de stock,

13

aponta- se e investiga- se a sua origem: uma receção e/ ou um fecho de venda executados, sem atenção devida. Posteriormente à conclusão, corrige- se informaticamente para não haver propagação de erro. Este procedimento foi fruto da implementação de um sistema de gestão de qualidade, com base nas premissas Plan, Do, Act and Check (PDCA), no âmbito da filosofia Kaizen (Imagem 4).

Figura 4– Ciclo Plan, Do, Act and Check (20).

4.9. Qualidade

Passo a dar um pequeno exemplo de melhoria de um procedimento que, a meu ver, é necessária, no contexto do atendimento telefónico. Sabendo eu que a voz tem um poder imenso, sempre que atendia, fazia-o com um sorriso e um interesse genuíno pelas vivências do meu interlocutor, para otimizar ainda mais o atendimento telefónico, e, para ir ao encontro da filosofia Kaizen, cuja premissa consiste na melhoria contínua, já em implementação na Farmácia Alírio de Barros. Por intermédio de um fluxo de trabalho baseado no PDCA, usada para avaliar oportunidades, avaliar e minimizar riscos, a Farmácia Alírio de Barros criou alguns procedimentos internos para minimizar falhas (20).

Por exemplo, na questão da correção de stocks, a Farmácia Alírio de Barros implementou um bom procedimento para evitar, ao máximo, erros e ruturas de stock, o resultado deste trabalho constante, é uma imagem de absoluto profissionalismo. Em observância deste exemplo, coloquei a filosofia Kaizen em prática, numa tarefa simples, mas bastante suscetível a falhas humanas. Posto isto, analisei o que seria necessário para fazer uma recolha eficiente de informação ao telefone, no sentido de evitar esquecimentos e erros, tendo em vista a melhoria da minha resposta às solicitações dos utentes, em contexto de encomendas e/ ou reservas de medicamentos e/ ou produtos de várias categorias. O resultado desta ideia, foi a criação de um impresso fácil de utilizar, assegurando-se a quase plena satisfação dos utentes, com um registo cronológico do que foi encomendado ou reservado por telefone, interessante, para posterior análise e/ ou, para agilizar possíveis conflitos, comuns no cenário comercial.

14

5. Dispensa de medicamentos

A dispensa de MSRM, em concreto, realiza- se mediante a prescrição médica, e como tal, o primeiro passo consiste em obter informação do utente quanto aos medicamentos que pretende levantar, naquele momento, mediante a data em que a prescrição médica invalida. No sistema informático, realizamos a entrada do número da guia, do código de acesso e do código de opção, caso já se conheçam os medicamentos genéricos, e/ ou de marca, pretendidos, não estando vedada pelo médico prescritor, a hipótese de optar por um, ou pelo outro. Não se sabendo e, caso sejam medicamentos de toma prolongada, antes de dar entrada desses códigos no sistema, realiza- se uma pesquisa pelo nome do utente. Perante a existência de um histórico de aquisições de medicamentos pelo utente, o profissional procura ir ao encontro das preferências daquele. Estes passos devem ser executados de forma célere, com auxílio dos atalhos do teclado, pois o sistema ainda demora a carregar a informação contida na receita, no caso das eletrónicas e/ ou desmaterializadas. Mediante a situação de medicamentos em falta, deve informar- se o utente da sua disponibilidade e/ ou indisponibilidade por parte dos fornecedores. Face à disponibilidade do medicamento por parte do fornecedor, se o utente ainda estiver interessado, cria- se uma reserva para o medicamento e, imediatamente após efetuar uma encomenda instantânea, informa- se o utente da hora mais previsível da chegada da sua reserva. Estes são os aspetos pragmáticos.

Relativamente, à responsabilidade social do profissional de farmácia, mediante o cenário atual caracterizado pelos gastos avultados do estado português referentes aos problemas associados ao uso de medicamentos, torna-se inestimável a nossa função, como catalisadores da correção desta situação. O profissional de farmácia deve então assegurar uma correta dispensa dos medicamentos, ou seja, ter a certeza de que o regime posológico e as formas farmacêuticas são benéficas para cada caso, de que a informação fornecida ao balcão, seja absolutamente clara para o utente e de que este adira ao tratamento (21).

Outros pontos relevantes, subjacentes à atuação, em consonância com as boas práticas, no contexto da Farmácia Comunitária, cruzados com a legislação em vigor, serão interpretados nas subsecções seguintes.

5.1. Receção da prescrição médica e validação da mesma

Com a finalidade de racionalizar a utilização dos medicamentos, a prescrição de medicamentos é efetuada por DCI. Neste momento, tramita todo um processo de desmaterialização do trajeto, que se inicia na prescrição, passando pela dispensa e terminando na conferência de receituário, cujo objetivo final é abandonar os suportes em papel. A prescrição médica deverá seguir então a Portaria nº 224/2015, de 27 de julho, onde consta que medicamentos, incluindo psicotrópicos, estupefacientes e medicamentos manipulados devem ser prescritos eletronicamente, através de softwares reconhecidos pelos Serviços Partilhados do Ministério da Saúde (SPMS).

15

De acordo com a Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. (INFARMED), uma prescrição por via eletrónica, ou seja « uma receita originária da materialização de uma prescrição eletrónica, apenas é válida se incluir o número da receita, o local da prescrição, a identificação do médico prescritor, o nome e número de utente ou de beneficiário de subsistema, a entidade financeira responsável, se aplicável, referência ao regime especial de comparticipação de medicamentos, nos termos previstos no artigo 6.º, denominação comum internacional da substância ativa, dosagem, forma farmacêutica, dimensão da embalagem, número de embalagens, se aplicável, designação comercial do medicamento, e, se aplicável, identificação do despacho que estabelece o regime especial de comparticipação de medicamentos, data de prescrição, assinatura do prescritor ». A receita é válida pelo prazo de trinta (30) dias, a contar da data da sua emissão, podendo ser renovável, contendo até três (3) vias, com o prazo de validade de seis (6) meses para cada via, contado desde a data de prescrição, com a indicação de «1.ª via», «2.ª via» e ou «3.ª via» (20).

Relativamente à validação da prescrição por via manual, «a receita manual só é válida se incluir, se aplicável, a vinheta identificativa do local de prescrição; uma vinheta identificativa do médico prescritor; a identificação da especialidade médica, se aplicável, e contacto telefónico do prescritor; o nome e número de utente e, sempre que aplicável, de beneficiário de subsistema; a entidade financeira responsável; se aplicável, referência ao regime especial de comparticipação de medicamentos; a denominação comum internacional da substância ativa; a dosagem, forma farmacêutica, dimensão da embalagem, o número de embalagens; se aplicável, a designação comercial do medicamento; se e consoante aplicável; se aplicável, a identificação do despacho que estabelece o regime especial de comparticipação de medicamentos; a data de prescrição e a assinatura do prescritor ». Não é admitida mais do que uma via da receita manual. Excecionalmente, a prescrição pode ser feita por via manual. Para a receita manual ser aceite, e o farmacêutico poder dispensar os medicamentos nela descritos, verificam-se os elementos identificados nos pontos suprarreferidos e ainda se verifica a identificação da exceção, no canto superior direito da receita, assinalada a exceção legal que poderá consistir numa das quatro situações seguintes: falência informática; inadaptação do prescritor; prescrição no domicílio; até quarenta (40) receitas por mês. O Estado não pode utilizar esta situação como motivo para o não pagamento da comparticipação, pois não é da responsabilidade da Farmácia a validação das situações de exceção (23).

5. 2. Considerações importantes no ato de dispensa de medicamentos 5.2.1. Quantidades dispensadas em Receita Manual

Para que o utente possa levar consigo maior quantidade, terá de justificar- se com uma das seguintes situações: «quantidade de embalagens para cumprir posologia é superior a duas embalagens por mês; ou quatro embalagens por mês, em dose unitária; extravio, perda ou roubo

16

de medicamentos; dificuldade de deslocação à farmácia e/ ou ausência prolongada do país » (23).

5.2.2. Dispensa de medicamentos prescritos por Denominação Comum Internacional (DCI)

A dispensação de medicamentos perante uma receita médica onde é indicada a DCI, seguida da dosagem, da forma farmacêutica, apresentação e tamanho de embalagem e posologia (informação contida no Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos (CNPEM), pode prosseguir de duas formas. A primeira forma consiste em integrar em grupo homogéneo, identificando- se o medicamento mais acessível dos três que a farmácia é obrigada a ter em stock, seguidamente, o profissional de saúde deve informar o utente do medicamento e do preço a pagar. Se o utente não optar por um medicamento similar, a farmácia dispensa o mais acessível dos três que é obrigada a manter em stock. O utente confirma que lhe foram dispensados os medicamentos (Figura 5).

Figura 5 -Fluxograma de Prescrição por DCI (24).

Se o utente optar por um medicamento similar, a farmácia dispensa o medicamento escolhido por si e este confirma que exerceu o direito de opção e que lhe foram dispensados os medicamentos. Não havendo grupo homogéneo, ao utente é dada a informação dos medicamentos disponíveis na farmácia e do mais acessível. Se o utente não optar por outro medicamento similar, a farmácia dispensa o medicamento mais barato e o utente confirma que lhe foram dispensados os medicamentos. Se, por outro lado, o utente optar por um medicamento similar, a farmácia dispensa o medicamento escolhido pelo utente. O utente confirma então que

17

exerceu o direito de opção e que lhe foram dispensados os medicamentos. Um conjunto de medicamentos, em que se integrem um ou mais medicamentos genéricos, cuja composição em substância ativa, tanto do ponto de vista qualitativo, como quantitativo, apresentem a mesma forma farmacêutica, e/ ou formas equivalentes, constitui um grupo homogéneo. A forma de administração é igual. Nem todos estes critérios poderão ser observados num medicamento, no entanto, poderá integrar o grupo homogéneo, por ter equivalência na sua categoria terapêutica.

5.2.3. Dispensa de medicamentos prescritos por nome comercial ou do Titular

Neste caso, o profissional de saúde procura saber se existe um medicamento similar ao prescrito. Se houver um medicamento genérico comparticipado, há que avaliar se tem uma margem estreita, se for o caso, e este pertencer à lista, a farmácia dispensa o medicamento prescrito e o utente confirma que lhe foi dispensado o medicamento. Se, por outro lado, o medicamento genérico similar tiver uma margem estreita, mas não pertencer à lista, segue-se o fluxo da dispensa de medicamentos prescritos por DCI. Se houver medicamento genérico comparticipado sem margem estreita, que consista num tratamento superior a vinte e oito dias e optar por outro medicamento mais acessível e a farmácia dispensa o medicamento, após a qual, o utente confirma o exercício do seu direito de opção e que lhe foram dispensados os medicamentos. Se o tratamento não demorar mais de vinte e oito dias, então a dispensa deve seguir o mesmo fluxo que diz respeito a prescrições por DCI. Se a uma prescrição por marca não corresponder um medicamento similar, a Farmácia dispensa o medicamento prescrito e o utente confirma que lhe foram dispensados os medicamentos. Se este tipo de prescrição não estiver enquadrado nas situações mencionadas acima, ou na ausência da respetiva justificação, a dispensa deve ser realizada como se fosse uma prescrição por DCI se tratasse. Caso a prescrição inclua medicamentos com margem ou índice terapêutico estreito, a farmácia deve ponderar a necessidade de sugerir, ao médico prescritor, a hipótese de substituição; no caso deste não a permitir, o utente deve igualmente ser esclarecido sobre o facto de ter exercido o seu direito de opção. Os dados registados pela farmácia aquando da dispensa são comunicados à Base de Dados Nacional de Prescrições (BDNP), pelo que o controlo destes medicamentos é feito informaticamente (24).

5. 3. Verificação de possíveis interações medicamentosas

Uma das funções-chave do farmacêutico é a implementação dos princípios da farmacovigilância. Visto que esta matéria surge como algo de extrema complexidade até para profissionais experientes, existem ferramentas das quais os profissionais de saúde podem socorrer-se para deteção de situações de perigo. No sítio do INFARMED, são publicados, mensalmente, boletins informativos dedicados à farmacovigilância desde 1997, e uma boa prática pode passar por fazer uma leitura cuidadosa de todas as publicações lançadas periodicamente. Quando os

18

conhecimentos são bem aplicados e surgem situações a notificar, podem comunicar-se e registar-se essas ocorrências no portal das Reações Adversas dos Medicamentos (RAM), uma plataforma digital criada em novembro de 2017, com o intuito de facilitar a comunicação de situações suspeitas de interações e reações adversas, ao INFARMED, com vista a otimizar a monitorização da toma de medicamentos em Portugal (25).

5.3.1. Atualizações do SIFARMA

Agora, com as atualizações realizadas no software SIFARMA, é possível, fazer atenção aos alertas que surgem no campo inferior esquerdo da janela do “Atendimento” e antecipar as situações que ponham em causa a segurança do utente, no momento. O ideal seria ter uma ficha de acompanhamento criada para cada utente. No entanto, nem todas as farmácias estão dispostas a adotar este novo modelo de atuação, sendo que ainda não dispõem de tempo, nem de recursos humanos para esta tarefa algo morosa. Após a tomada de conhecimento do aparecimento desta nova modalidade de acompanhamento do utente, na formação de SIFARMA vocacionada para a criação de fichas de acompanhamento, disponibilizada pela Associação Nacional de Farmácias (ANF) fiquei devidamente consciencializada e não me olvidei da sua importância. Esta formação sucedeu ainda antes de iniciar o período de estágio, pelo que a representante da CEDIME realizou um apelo para que tentássemos realizar algumas, nas farmácias onde viéssemos a estagiar.

Como é do conhecimento generalizado, muitas pessoas de idade padecem de alguns problemas neurológicos, sendo todo o cuidado, pouco. A ficha de acompanhamento surge então, face a uma necessidade crescente e muito real de monitorizar a toma de medicamentos deste grupo de utentes, e de outros. Na maioria dos casos, lidamos com pessoas já de idade avançada, porém, não só este grupo demográfico deverá ser tido como alvo privilegiado de seguimento, todos os utentes que visivelmente careçam de apoio familiar ou económico e/ ou apresentem alguma condição debilitante subjacente, devem ser sujeitos a um acompanhamento especial. Volto a frisar que, pelo menos, esses casos deveriam ser alvo de uma intervenção farmacêutica, sem preocupações de retorno financeiro constantes, que a impeçam.

A ficha de acompanhamento é uma ferramenta de recolha de informação pertinente ao estado de saúde do utente, contendo o histórico de medicação, supostamente tomada, ao longo de um determinado período de tempo, observações, possíveis interações medicamentosas comuns em quadros de polimedicação, reações adversas, parâmetros bioquímicos e físicos (26).

Naturalmente que a criação individualizada destas fichas requer um investimento de tempo, daí a fraca adesão, por parte das farmácias, ao conceito, pois não existem contrapartidas financeiras que sustentem a intenção.

19

5.3.2. Vigilância Medicamentosa através do INFARMED

Os boletins de farmacovigilância aprovisionam o profissional de saúde, quer seja médico, farmacêutico, ou outro, com a capacidade de conjeturar cientificamente sobre uma situação potencialmente de risco e intervir antecipadamente. No sítio do INFARMED, os Boletins de farmacovigilância são publicados desde 1997 e lançados mensalmente, no formato de pdf para que possam ser descarregados para o computador. Basicamente, constituem publicações onde constam secções de informações sobre irregularidades, em que são emitidos os Alertas de Segurança, sob a forma de efeitos adversos de medicamentos autorizados, a nível europeu e a nível nacional. Considero de vital importância estar inteirada, enquanto profissional de saúde, para as questões das interações medicamentosas e das reações adversas aos medicamentos e a outros produtos, vendidos em farmácia. Consiste num tema complexo que exige um esforço extraordinário para dominar e aplicar de forma espontânea. Também relevante é a informação constante do quarto boletim de 2018, onde se faz menção ao aumento exponencial de notificações Portal das Reações Adversas Medicamentosas (RAM). Basicamente o Portal das RAM, contribui para a monitorização contínua da segurança e da avaliação concomitante das vantagens e das desvantagens dos medicamentos, no sentido em que permite comunicar ao INFARMED, de forma imediata, as suspeitas de reações adversas a medicamentos, como o próprio nome sugere (27).

É muito importante notificar as reações adversas, uma vez que são detetadas, frequentemente, situações de reações adversas, de aparecimento tardio ou raras, uma vez que só aparecem após a fase experimental, quando se expõe, uma faixa mais alargada da população, à molécula. O farmacêutico, ou outro profissional de saúde, deve indicar o utente ao médico se este apresentar ou suspeitar de alguma reação adversa, para se poder travar a situação. Para que uma notificação seja válida é necessário efetuá-la com base em quatro informações: as reações adversas, o(s) medicamento(s) suspeito(s) de ter(em) causado a RAM, os dados pessoais do utente e as formas de entrar em contacto com o notificador da RAM.

5.3.3. Preparação Individualizada de Medicação

Noutros países, recorre-se a este sistema de facilitação da toma de medicação, há bastante tempo, pois apresenta a vantagem de minimizar os erros nas tomas, em utentes sujeitos a um esquema de medicação múltiplo. Na Farmácia Alírio de Barros cheguei a realizar seis (6) Preparações Individualizadas de Medicação (PIM), ao todo, para duas utentes, para garantir duas semanas de tratamento. Estas duas utentes foram as únicas a aderirem ao serviço de PIM, apesar de um esforço concertado de publicitação das PIM, por parte da equipa da farmácia. A população beneficiaria muito concretamente de uma superior adesão, segundo um estudo que consultei. Tudo aponta para que os preços das PIM, sejam os principais fatores de dissuasão,

20

pois grande parte da nossa população, idosa ou não, dispõe de recursos financeiros limitados e não dá prioridade a estes pequenos detalhes (24).

As PIM podem fazer toda a diferença na adesão dos utentes aos tratamentos prescritos, pelo que deveriam ser serviços amplamente divulgados e até comparticipados pelo Estado, a meu ver.

5.4. Medicamentos genéricos e sistema de preços de referência

Para substâncias ativas às quais correspondam medicamentos genéricos autorizados, a prescrição por DCI é obrigatória, de acordo com o DL 11/ 2012 de 8 março de 2012. É importante pesquisar se existem outros medicamentos genéricos pelo Sistema de Preços de Referência (SPR), pois existem medicamentos genéricos que não se encontram incluídos no Guia dos Preços de Referência, apesar de estarem comercializados, ou por não estarem sujeitos a comparticipação do Estado, ou por não serem comercializados à data de publicação dos preços de referência (Figura 6).

Foram incluídos novos Grupos Homogéneos para as seguintes substâncias ativas, para o terceiro trimestre de 2018; a Ivabradina e o Valsartan (com efeitos a partir de 1 de maio de 2018; a Sinvastatina com Ezetimiba; Ezetimiba; Tramadol com Paracetamol e Buprenorfina (com efeitos a partir de 1 de junho de 2018). Os medicamentos, e os respetivos PVP, são atualizados mensalmente (28).