CURSO DE ODONTOLOGIA
ORTODONTIA
AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES
DENTOESQUELÉTICAS DECORRENTES DO
TRATAMENTO DA MALOCLUSÃO DE CLASSE
II COM O APARELHO FORSUS
POR MEIO DE
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
ANTONIO CARLOS SAKUNO
São Bernardo do Campo
2011
UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO
FACULDADE DA SAÚDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
ORTODONTIA
AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES
DENTOESQUELÉTICAS DECORRENTES DO
TRATAMENTO DA MALOCLUSÃO DE CLASSE
II COM O APARELHO FORSUS
POR MEIO DE
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
ANTONIO CARLOS SAKUNO
Dissertação apresentada à Faculdade da Saúde, Curso de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do título de MESTRE pelo Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Área de Concentração em Ortodontia.
Orientador:
Prof. Dr. Fernando César Torres
São Bernardo do Campo
2011
Dedico este trabalho
À DEUS, que sempre iluminou meus caminhos, além de me fornecer serenidade e saúde por toda minha vida.
À minha esposa Kettyane de Macedo Almeida pelo seu esforço em compreender minhas ausências nestes longos anos em que me dediquei a aprimorar meus conhecimentos em Ortodontia. Obrigado por cuidar de mim e me ajudar a alcançar este objetivo. Daqui pra frente nossa realizações serão muito maiores e o mais importante, sempre juntos.
Aos meus pais, Carlos Sakuno e Rosa Kavano Sakuno, que nunca mediram esforços para criar e educar todos seus filhos, exemplos de honestidade, humildade e trabalho. Mãe, obrigado por ser esta mulher forte, carinhosa e conciliadora. Pai, todos seus ensinamentos carrego comigo, sinto saudades.
A minha irmã Marli e ao meu cunhado Sérgio, eternos tutores na minha formação pessoal e profissional, exemplos de sucesso profissional. Obrigado por me apoiar e incentivar em minhas decisões.
Às minhas irmãs Célia e Telma, e aos meus cunhados Flávio e Ricardo, que sempre torceram por mim. Obrigado pela ajuda nos momentos em que necessitei. Telma, suas valiosas observações foram essenciais na conclusão deste trabalho.
Agradecimento Especial
Minha eterna gratidão ao Prof. Dr. Fernando C. Torres, por
seus conselhos, paciência e orientação objetiva na realização
deste trabalho. Levarei comigo seus ensinamentos didáticos e seu
conhecimento clínico em ortodontia. Um grande professor que
tem carisma e respeito de seus alunos.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Marco Antonio Scanavini, Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ortodontia, por sua dedicação e competência na condução deste curso, sabemos o quão difícil é coordenar um curso deste porte.
Ao Prof. Dr. Rogério Gentil Bellot, Diretor da Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo, pela competência em conduzir esta instituição.
À Profa. Dra. Renata C. F. R. de Castro por seus conhecimentos e pelas suas considerações feitas durante a banca de qualificação. Uma professora dedicada em seus trabalhos, que cuidou e organizou a amostra do aparelho Forsus, imprescindível para a continuação desta pesquisa.
Ao Prof. Dr. André L. R. de Miranda, por suas orientações e também por participar da banca de qualificação.
Ao Prof. Dr. Danilo Furquim Siqueira, por aceitar em participar da banca examinadora e por nosso convívio ao começo do curso, foi breve, mas o suficiente para despertar minha admiração por sua dedicação e capacidade na arte de ensinar.
À Profa. Dra. Cláudia Toyama Hino, também por aceitar em participar da banca examinadora, seus conhecimentos transmitidos, sua educação e serenidade são exemplos para uma carreira docente.
Aos professores doutores Carla P. H. R. de Miranda, Edna M. B. Perrotti, Eduardo K. Sannomiya, Fernanda Angelieri e Luiz R. Paranhos muito obrigado pelos ensinamentos transmitidos.
Ao Prof. Dr. José Roberto Pereira Lauris, por seu trabalho e orientação na análise estatística da amostra deste estudo.
À empresa 3M-Unitek, representada pelo Sr. Elizandro Monteoliva Alves e pela Sra. Patrícia Medeiros que acreditaram em nossa pesquisa, doando os braquetes e os aparelhos Forsus.
Ao Hospital da Face, na pessoa do Dr. Leandro Velasco que permitiu a realização de todas as Tomografias dos pacientes desta pesquisa, e que juntamente com seus funcionários, sempre demonstraram disposição em ajudar.
À empresa Radio Memory que doou o programa Radiocef ao departamento de Pós Graduação em Odontologia da UMESP, possibilitando a realização dos traçados cefalométricos.
Aos pacientes que participaram desta pesquisa, contribuindo para o aprimoramento da ortodontia.
Aos funcionários de Departamento de Pós Graduação, Ana, Célia, Edílson e Marilene, pela ajuda diária no curso e na clínica.
Às bibliotecárias Noeme Timbó e Valéria P. Fazolim, pelo constante auxílio na obtenção e formatação da bibliografia.
Aos meus colegas de mestrado Adriana C. Pedro, Armando K. Kaieda, Artur C. Vasconcelos, Carolina S. Lima, Cleimar C. Bach, Heleny G. Corrêa, Jin H. Kim, Kelly R. T. P. Rodrigues, Luciano K. Murakami, Luiz H. R. Lages, Miller Santoro, Roberto P. de Almeida Filho, Tiago M. Brando, Vitor W. Cordeiro, foram muitos, os bons momentos que compartilhamos juntos. Admiro cada um de vocês, aprendi muito.
Um agradecimento especial aos meus amigos de longa data, Cleimar C. Bach e Luciano K. Murakami, companheiros de viagem e de estudo, que ainda possamos buscar novos caminhos nas nossas vidas acadêmicas.
Ao mestre Masato Nobuyasu, o qual tem minha eterna admiração. Sabe ensinar e cativar seus alunos, agregando cada vez mais, seguidores da Filosofia Bioprogressiva.
Aos professores mestres Gervásio Y. Gondo e Márcio A. Figueiredo que me incentivaram a entrar no mestrado, são exemplos de dedicação ao estudo e prática da ortodontia.
Aos meus amigos e professores que contribuíram na minha formação como especialista, Carlos Furlan, Décio Hissanaga, Hércules T. de Moraes, Luiz O. Rotta, Moysés Yokoyama e Rosário Casalenuovo Júnior.
Agradeço aos meus amigos e professores Leandro Claro de Faria, que me apoiou na realização deste mestrado, coordenando o curso de
especialização em ortodontia da ABO-RO, e o Prof. Clóvis Teixeira que se dedica mensalmente ao curso, vindo de tão longe.
RESUMO
Este estudo teve como objetivo avaliar cefalometricamente as alterações dentoesqueléticas decorrentes do tratamento da maloclusão de Classe II, divisão 1, com o aparelho Forsus®, por meio de Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico
(TCFC). O grupo avaliado foi composto por 10 pacientes, sendo 7 do sexo masculino e 3 do sexo feminino, com idade média de 16,1 anos, maloclusão com severidade mínima de 1/2 Classe II, trespasse horizontal mínimo de 5 mm, padrão facial meso ou braquifacial. Estes jovens se encontravam no estágio IV ou V de maturação óssea, verificada pelas vértebras cervicais. O tempo de uso do aparelho Forsus foi de 7,16 meses (média), período de avaliação compreendido entre a aquisição da primeira teleradiografia gerada através da TCFC (T1 - pré-Forsus) e da segunda teleradiografia (T2 - pós-Forsus). Para análise estatística foi utilizado o teste-t pareado. Os resultados mostraram um pequeno crescimento mandibular que, juntamente com uma diminuição do SNA levaram a uma melhora da relação maxilomandibular. Houve uma rotação no sentido anti-horário da mandíbula e do plano oclusal no sentido horário. Os incisivos superiores foram retruídos, verticalizados e extruídos e os molares superiores distalizaram por inclinação. Houve vestibularização, protrusão e intrusão dos incisivos inferiores, além de mesialização e extrusão dos molares inferiores. Desta maneira, conclui-se que o aparelho Forsus foi efetivo na correção da maloclusão de Classe II, propiciando maiores alterações dentoalveolares do que esqueléticas.
Palavras-chave: Maloclusão de Angle Classe II, Ortodontia corretiva, Tomografia
ABSTRACT
DENTOALVEOLAR AND SKELETAL EFFECTS OF FORSUS APPLIANCE IN THE TREATMENT OF CLASS II MALOCCLUSION, EVALUATED BY COMPUTED TOMOGRAPHY
This study aimed to evaluate cephalometrically, by means of Cone Beam Computed Tomography (CBCT), the dentoalveolar and skeletal effects of Class II correction with the Forsus® appliance. Study group was composed by 10 patients, 7
males and 3 females, with initial mean age of 16,1 years, with at least ½ Class II, minimum overjet of 5mm, no supernumeraries, anodontia or permanent teeth loss. Facial pattern should be meso or brachyfacial. Patients were evaluated and it was shown they were at stage IV or V of bone maturation, seen by cervical vertebrae. Forsus utilization period was 7,16 years on average, with a CBCT (T1) before and another one (T2) after the removal of Forsus. Paired t-test was used for statistical analysis. Results showed a decrease of SNA and a small grown of mandible, what improved maxillomandibular relationship; there was a counter-clockwise mandibular rotation and a clockwise rotation of the occlusal plane. Upper incisors were retruded, retroclined and extruded, and upper molars showed distal angulation. Lower incisors were proclined and intruded, and lower molars were mesialized and extruded. So, Forsus appliance showed to be effective in Class II correction, proportioning more dentoalveolar alterations than skeletal changes.
Key-words: Malocclusion, Angle Class II, Orthodontics corrective, Cone-Beam
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - Prescrição MBT dos braquetes GeminiTM (3M-Unitek)... 50
FIGURA 2 - Aparelho Forsus® resistente a fadiga com módulo L-pin... 51
FIGURA 3 - Aparelho Forsus® resistente a fadiga com módulo EZ... 51
FIGURA 4 - Régua para medir o tamanho ideal do aparelho Forsus®... 52
FIGURA 5 - Fio ortodôntico dobrado na distal do tubo... 52
FIGURA 6 - Fio de amarrilho conjugado em todo o arco... 52
FIGURA 7 - Aparelho de tomografia computadorizada de feixe cônico, marca comercial i-CAT®... 54
FIGURA 8 - Imagem radiográfica gerada pelo software Dolphin 3D®... 54
FIGURA 9 - Tela do software Radiocef Studio 2 com respectivo traçado cefalométrico computadorizado... 55
FIGURA 10 - Desenho anatômico das estruturas dentoesqueléticas e do perfil tegumentar... 57
FIGURA 11- Pontos cefalométricos de referência... 60
FIGURA 12 - Linhas e planos de referência... 62
FIGURA 13 - Grandezas cefalométricas esqueléticas angulares... 64
FIGURA 14 - Grandezas cefalométricas esqueléticas lineares... 66
FIGURA 15 - Grandezas cefalométricas dentárias angulares... 68
FIGURA 16 - Grandezas cefalométricas dentárias lineares... 70
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Média, desvio padrão das duas medições, e teste "t" pareado e
erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual... 75 TABELA 2 - Comparação entre as fases Inicial e Final das medidas avaliadas.. 77
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO... 15
2 REVISÃO DA LITERATURA... 18
2.1 MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II, DIVISÃO 1... 19
2.1.1 Características da maloclusão de Classe II, divisão 1... 19
2.1.2 Prevalência da maloclusão de Classe II, divisão 1... 24
2.2 APARELHOS PROPULSORES FIXOS... 27
2.2.1 Tipos de aparelhos propulsores fixos... 27
2.2.2 Aparelho Forsus®... 37
2.3 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO (TCFC)... 42
3 PROPOSIÇÃO... 47
4 MATERIAL E MÉTODO... 49
4.1 AMOSTRA... 49
4.2 DESCRIÇÃO DOS APARELHOS UTILIZADOS... 50
4.3 MÉTODO TOMOGRÁFICO... 53
4.4 ELABORAÇÃO E MEDIÇÃO DO CEFALOGRAMA... 55
4.4.1 Delimitação do desenho anatômico... 56
4.4.2 Pontos cefalométricos de referência... 58
4.4.3 Linhas e planos de referência... 61
4.4.4 Grandezas cefalométricas esqueléticas... 63
4.4.4.1 Angulares ... 63
4.4.4.2 Lineares... 65
4.4.5 Grandezas cefalométricas dentárias... 67
4.4.5.1 Angulares ... 67
4.4.5.2 Lineares... 69
4.4.6 Agrupamento das grandezas cefalométricas... 72
4.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA... 72
4.5.1 Erro do método... 72
4.5.2 Método estatístico... 73
5 RESULTADOS... 75
5.1 ERRO DO MÉTODO... 75
5.2 COMPARAÇÃO DAS ALTERAÇÕES DENTOESQUELÉTICAS... 77
6 DISCUSSÃO... 80
6.2 METODOLOGIA... 82
6.2.1 Erro do método... 83
6.3 INTERPRETAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS... 85
6.3.1 Componente maxilar... 85
6.3.2 Componente mandibular... 86
6.3.3 Relação sagital maxilomandibular... 87
6.3.4 Componente vertical... 87
6.3.5 Componente dentoalveolar superior ... 88
6.3.5.1 Incisivos superiores... 89
6.3.5.2 Primeiros molares superiores... 90
6.3.6 Componente dentoalveolar inferior... 91
6.3.6.1 Incisivos inferiores... 92
6.3.6.2 Primeiros molares inferiores... 93
6.4 CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS... 93
6.5 PROPOSTAS PARA NOVOS TRABALHOS... 94
7 CONCLUSÃO... 96
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 99
ANEXO... 110
1 INTRODUÇÃO
ANGLE8 descreveu pela primeira vez as maloclusões em 1899. A princípio, estas alterações foram classificadas de acordo com o relacionamento sagital dos primeiros molares. Atualmente elas podem ser caracterizadas pelo desequilíbrio do sistema estomatognático, ou seja, pela desarmonia entre as estruturas esqueléticas, dentárias e neuromusculares127. Ao analisar a prevalência das maloclusões, a de Classe I está presente em 55% da população brasileira enquanto que a de Classe II em 42% e a Classe III em 3%112. FREITAS et al.43, em 2002, verificaram que 54%
dos pacientes do sexo masculino e 58% do sexo feminino que procuraram tratamento ortodôntico na Faculdade de Odontologia de Bauru - USP possuíam a maloclusão de Classe II. Ela pode se manifestar precocemente12,55, prejudicando
funções essenciais, como a mastigação, a deglutição e a fonação, além da estética facial e, consequentemente, a auto estima.
Devido a alta prevalência e variabilidade morfológica das maloclusões de Classe II, numerosas técnicas e aparelhos destinados ao tratamento destas maloclusões foram introduzidas no intuito de restabelecer ou pelo menos atenuar esse desvio morfológico da oclusão. Dentre os tratamentos da maloclusão de Classe II que visam a correção de problemas esqueléticos, a restrição ou controle do crescimento maxilar pode ser realizado por meio de aparelhos extrabucais e a tentativa de estímulo do crescimento mandibular pode ser através da utilização de aparelhos ortopédicos funcionais ou aparelhos propulsores mandibulares fixos, ou ainda uma combinação dessas propostas terapêuticas, associadas ou não a uma correção da atresia esquelética da maxila, também bastante presente nas distoclusões111.
Muitas tentativas foram feitas para desenvolver novos aparelhos para correção da maloclusão de classe II, sempre com os objetivos de serem mais eficientes. Porém, muitas das técnicas mais eficientes, como por exemplo o uso do Arco Extra Bucal7, dependem fortemente da colaboração do paciente, que é muito
variável e imprevisível, e parece estar diminuindo nos dias atuais. Cooperação deficiente pode levar a resultados insatisfatórios e/ou ao aumento do tempo de
tratamento. Sendo assim, uma série de aparelhos foram concebidos na tentativa de eliminar, ou pelo menos reduzir, a necessidade de colaboração do paciente durante o tratamento.
Dentre os aparelhos para correção da Classe II com retrognatismo da mandíbula que promovem uma alteração postural mandibular, posicionando-a para frente, com o intuito de “estimular" o seu crescimento e que pouco dependem da colaboração dos pacientes estão os aparelhos propulsores mandibulares fixos, os quais, de acordo com RITTO97 (2001) foram classificados em: Aparelho Funcional Fixo Flexível (por exemplo: Jasper Jumper17), Aparelho Funcional Fixo Rígido
(Herbst57, APM24, MARA92) e Aparelho Funcional Fixo Híbrido (Forsus®52,53, Twin
Force98).
A literatura tem demonstrado que o aparelho Forsus®52,53 oferece várias vantagens em relação a dispositivos similares. Pois seu sistema de molas permite manter uma força contínua de protrusão mandibular sem restringir seus movimentos, além de poder ser usado juntamente com os braquetes do aparelho fixo, diminuindo o tempo de tratamento em relação aos propulsores que necessitam duas fases de tratamento (ortopédica e corretiva). Não requer a fase laboratorial e é de fácil instalação52.
Atualmente, a Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) é uma realidade para o ortodontista no diagnóstico por imagens, pois com um único exame tomográfico é possível realizar reconstruções em três dimensões de qualquer parte do crânio e da face ou obter imagens bidimensionais, semelhantes às radiografias convencionais, nos três planos ortogonais (axial, sagital e coronal)45,46,107.
Baseados nos aspectos abordados, propusemos a avaliar as alterações dentoalveolares e esqueléticas promovidas pelo aparelho Forsus® (3M Unitek Corp., Monrovia, Califórnia, USA), associados à aparelhagem ortodôntica corretiva, na correção da maloclusão de classe II, divisão 1, a partir de tomografias computadorizadas.
2 REVISÃO DA LITERATURA
Com o objetivo de facilitar a compreensão dos assuntos abordados, a revisão da literatura foi didaticamente dividida em três partes:
2.1 MALOCLUSÃO DE CLASSE II, DIVISÃO 1
2.1.1 Características da maloclusão de Classe II, divisão 1; 2.1.2 Prevalência da maloclusão de Classe II, divisão 1; 2.2 APARELHOS PROPULSORES FIXOS
2.2.1 Tipos de Aparelhos Propulsores Fixos; 2.2.2 Aparelho Forsus®;
2.1 MALOCLUSÃO DE CLASSE II, DIVISÃO 1
2.1.1 Características da maloclusão de Classe II, divisão 1
Quando ANGLE8, em 1899, propôs o primeiro método científico para o diagnóstico e classificação das maloclusões, ele se baseou essencialmente nas posições dentoclusais, onde definiu que o primeiro molar superior era imutável em relação ao inferior, e que uma oclusão normal seria resultado de um relacionamento ideal de molares, onde a cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior deveria ocluir no sulco mésio-vestibular do primeiro molar inferior. A partir daí determinou os três tipos de maloclusões no sentido sagital. Sendo a de Classe II, divisão 1, definida como uma relação mesiodistal deficiente dos arcos dentários, com todos os dentes inferiores ocluindo distalmente em relação aos dentes superiores, propiciando uma desarmonia acentuada na região dos incisivos e no perfil facial. A princípio, esta classificação não levava em consideração as discrepâncias nos sentidos vertical e transversal e nem as relacionava com as estruturas esqueléticas adjacentes.
OPPENHEIM83 (1928), BALBRIDGE13 (1941), RIEDEL96 (1952), VIGORITO119
(1973), BACCETTI et al.12 (1997), NGAN; BYCZEK e SCHEICK81 (1997), GURGEL; ALMEIDA e PINZAN49 (2000) e BERTOZ et al.14 (2003) observaram que a maioria das maloclusões de Classe II não se caracterizava por um excesso de crescimento para anterior da maxila, mas sim pela falta de desenvolvimento mandibular, ou seja, retruída em relação à base do crânio.
Em 1948, DRELICH36 também observou na maloclusão de Classe II, divisão 1, que o comprimento da mandíbula encontrava-se diminuído e que os incisivos superiores encontravam-se acentuadamente inclinados para vestibular. Afirmou ainda que os pacientes com Classe II apresentavam um maior eixo Y de crescimento, uma maior altura facial anterior, tendo o mento mais para posterior, maior ângulo do plano mandibular e conseqüentemente uma maior convexidade facial.
A distoclusão dos molares inferiores foi considerada uma deficiência de crescimento e/ou retroposicionamento da mandíbula por vários pesquisadores. Entretanto, MAJ; LUZI e LUCCHESE69 (1960) verificaram em 50 jovens com Classe II, divisão 1, com idades variando de 8 a 15 anos, que na maioria dos casos, havia uma desarmonia entre as bases apicais, com um posicionamento anterior da maxila e posterior dos côndilos mandibulares, porém o comprimento mandibular total (desenvolvimento do ramo, corpo e ângulo goníaco) não apresentava grandes variações em comparação a indivíduos normais da mesma faixa etária. Em 78% dos casos, observaram uma inclinação acentuada para vestibular dos incisivos superiores e em 96% dos casos uma relação ântero-posterior incorreta dos incisivos superiores e inferiores. Deduziram, deste modo, que a Classe II, divisão 1, resultou de variações dentárias e esqueléticas, com tendência para a protrusão maxilar e um aumento do trespasse horizontal, devido a posição dos dentes anteriores.
Comparando as características morfológicas e o crescimento facial de jovens com oclusão “normal” e com maloclusão de Classe II, divisão 1, ROTHSTEIN99,em 1971, utilizou uma amostra de 273 jovens portadores de oclusão “normal” e 335 com Classe II, divisão 1. Após comparar as medidas cefalométricas, concluiu que a amostra de Classe II, divisão 1, apresentou uma maxila maior do que o normal, um maior comprimento da base craniana, uma posição mesializada dos dentes superiores, um plano palatino inclinado no sentido anti-horário e uma mandíbula bem posicionada e com tamanho e formas normais.
SERVOSS108, em 1975, acrescentou os termos prognatismo e retrognatismo que referem-se ao posicionamento anterior ou posterior, respectivamente, das bases ósseas em relação ao esqueleto craniofacial. Além dos termos protrusão e retrusão que descrevem o posicionamento anterior e posterior dos dentes em relação às bases ósseas. Estas condições são distintas, porém podem apresentar-se combinadas, resultando em 81 possibilidades de maloclusão. Citou que a maloclusão de Classe II esquelética, na maioria dos casos, é causada por uma combinação entre o prognatismo maxilar e o retrognatismo mandibular.
Num estudo mais detalhado por meio de métodos estatísticos e programas computadorizados, MOYERS et al.76, em 1980, descreveram uma série de tipos de
Classe II, com características verticais e horizontais bem definidas. Com uma amostra inicial de 697 pacientes, sendo 640 tratados e 57 sem tratamento, identificaram seis tipos horizontais: quatro síndromes de Classe II esqueléticas graves; uma “pseudoclasse II” ou Classe II dentária, sem nenhum envolvimento esquelético; e um caso moderado de Classe II esquelética (mais freqüente), com uma variedade de sinais. Encontraram também, cinco tipos verticais, o primeiro apresentava o plano mandibular acentuadamente inclinado para baixo; no segundo, os planos mandibular, oclusal e palatino encontravam-se quase paralelos entre si; o terceiro mostrava o plano palatino inclinado para cima; no quarto, os planos mandibular, oclusal e palatino apresentavam-se acentuadamente inclinados para baixo; e no quinto, os planos mandibular e oclusal denotavam normalidade, e o plano palatino encontrava-se inclinado para baixo.
Esta inúmeras combinações de componentes dentários e esqueléticos que caracterizam a maloclusão de Classe II, também foram confirmadas nos estudos de McNAMARA JÚNIOR71, em 1981. Sua amostra continha 277 jovens, sendo 153 do sexo masculino e 124 do feminino, com média de idade inicial de 9 anos, com maloclusão de Classe II, divisão 1 e 2. O autor verificou que, em média, a maxila apresentou-se bem posicionada ou até mesmo retrognata enquanto que o retrognatismo mandibular foi a característica mais evidenciada. A avaliação dentária revelou que os incisivos superiores apresentavam-se inclinados para vestibular e os inferiores bem posicionados, na maioria dos casos. Além disso, os pacientes apresentaram uma marcante variação no desenvolvimento vertical e pelo menos na metade da amostra observou um excessivo desenvolvimento vertical.
CARTER19, em 1987, avaliou as alterações cefalométricas de 30 indivíduos com Classe II, divisão 1, não tratados, sendo 15 do sexo masculino e 15 do feminino, com idade média inicial de 12 anos, acompanhou as alterações por 5 anos. Concluiu que, em comparação com os valores normativos, nos pacientes com Classe II, a maxila apresentava-se bem posicionada em relação à base do crânio, a mandíbula moderadamente retruída e os incisivos superiores protruídos. O autor ressaltou ainda que o aumento médio nas dimensões lineares foi quase três vezes maior nos jovens do sexo masculino comparado ao feminino. Embora tenha havido uma considerável variação individual, observou uma maior tendência de redução
(espontânea) do trespasse horizontal nos jovens do sexo masculino, não observado no sexo feminino.
AIDAR e SCANAVINI4, em 1989, estudaram uma amostra de 200 telerradiografias em norma lateral de jovens brasileiros, não tratados ortodonticamente, com dentição permanente, alunos da região do ABC de São Paulo e Santos. A amostra foi dividida em grupos de indivíduos com oclusão “normal”, maloclusão de Classe I, Classe II, divisão 1 e 2, e Classe III. O grupo de Classe II, divisão 1, foi composto por 40 pacientes (sexo masculino e feminino), com idades que variavam de 12 a 19 anos. Os autores observaram que os pacientes deste grupo apresentavam a maxila ligeiramente retruída e a mandíbula bem retruída em relação à base do crânio, com consequente desarmonia sagital das bases ósseas. E apresentaram um padrão de crescimento facial neutro (mesofacial).
Segundo BACCETTI et al.12, em 1997, esta maloclusão pode ser diagnosticada precocemente, na fase da dentadura decídua, pela presença de degrau distal nos segundos molares decíduos, relação de Classe II nos caninos e trespasse horizontal acentuado, sendo que os seus sinais clínicos persistem até a dentadura mista, ou seja, não existe uma auto-correção. NGAN; BYCZEK e SCHEICK81 (1997) e HENRIQUES et al.55 (1998) verificaram a manutenção da discrepância esquelética de Classe II, da fase da dentadura mista para a permanente. Durante este período não houve uma correção espontânea da maloclusão.
Porém, BISHARA et al.16 (1997) verificaram que os jovens que apresentavam maloclusão de Classe II, comparados à oclusão normal, demonstraram um menor comprimento mandibular e um posicionamento mais retruído da mandibula no estágio da dentadura decídua do que na dentadura permanente completa, onde as diferenças no comprimento mandibular não foram mais estatisticamente significantes. Os autores concluíram que o crescimento mandibular nos jovens com Classe II pode ocorrer num período mais tardio de desenvolvimento, alcançando o desenvolvimento normal da mandíbula observado em jovens com oclusão normal.
Em 2003, FREITAS e NOUER42 estudaram as características dentoesqueléticas de 96 indivíduos da cidade de São Luís (MA), com maloclusão de Classe II, divisão 1, por meio de telerradiografias em norma lateral. As grandezas cefalométricas obtidas foram comparadas com os padrões de normalidade estabelecidos por McNamara Júnior, Ricketts e Jarabak e Fizzel. No grupo de Classe II, os incisivos superiores estavam protruídos e inclinados para a vestibular, a maxila apresentou um posicionamento normal, com tendência à protrusão, a mandíbula se apresentou menor em tamanho e posicionada posteriormente.
Em um estudo cefalométrico longitudinal, SILVA FILHO et al.110 (2009) avaliou
as alterações espontâneas ocorridas durante um período de 3 anos, em 40 crianças, de ambos os sexos, com idades entre 6 a 14 anos de idade, com maloclusão de Classe II, divisão 1, Padrão II. Os resultados demonstraram que as principais alterações estavam relacionadas com o crescimento mandibular, onde a mandíbula deslocou-se para frente, com tendência de rotação no sentido anti-horário e com consequente redução nos ângulos de convexidade facial. No entanto, as oscilações quantitativas nas grandezas cefalométricas não foram suficientes para mudar a morfologia dentofacial ao longo do período de observação, ou seja, a morfologia facial é definida precocemente e é mantida durante crescimento, configurando o determinismo genético na determinação do arcabouço esquelético.
Neste mesmo ano, SILVA FILHO, FERRARI JÚNIOR e OZAWA111 publicaram um trabalho referente às alterações dimensionais nos arcos dentários superior e inferior na maloclusão Classe II, divisão 1, com deficiência mandibular (Padrão esquelético II). Concluíram que nesta maloclusão, o arco dentário superior encontra-se alterado, mostrando-encontra-se atrésico e mais longo, enquanto o arco dentário inferior é pouco influenciado pela discrepância sagital de Classe II.
De acordo com os relatos acima descritos, a caracterização morfológica da maloclusão de Classe II é bastante variada. Não apenas pela discrepância dento-alveolar, mas também por um envolvimento das bases ósseas no sentido sagital, vertical e transversal, caracterizada por uma discrepância maxilomandibular e um perfil facial convexo. Avaliando as alterações sagitais da Classe II, observa-se que esta pode estar relacionada à presença isolada ou à combinação do prognatismo
maxilar, do retrognatismo mandibular, com retrusão dos dentes inferiores e protrusão dos superiores, sendo o retrognatismo mandibular considerado como um dos maiores responsáveis por esta maloclusão. Com relação ao posicionamento maxilar, os autores observaram desde uma protrusão, um posicionamento normal até uma retrusão, ou seja, não existe um consenso na literatura a respeito deste item. Pode ainda ter um aumento da AFAI (tendência de crescimento vertical), causando um giro mandibular no sentido horário. Por isso, é imprescindível o conhecimento acerca do crescimento craniofacial e da morfologia da maloclusão no intento de diagnosticar e instituir um tratamento adequado, como por exemplo, quando indicar o uso do aparelho de ancoragem extrabucal ou de aparelhos propulsores fixos.
2.1.2 Prevalência da maloclusão de Classe II, divisão 1
Estudos epidemiológicos sobre a prevalência das maloclusões e irregularidades dentoalveolares em uma população são importantes para se ter conhecimento das necessidades de tratamento e para a avaliação das medidas instituídas. Estes estudos servem como modelo para a estruturação dos serviços particulares, governamentais e programas de saúde bucal prestados à população.
Um dos primeiros trabalhos realizados no Brasil sobre a prevalência das maloclusões foi relatado por SILVA FILHO et al.112, em 1990, onde após avaliar 2.416 crianças de ambos os sexos, com faixa etária entre 7 a 11 anos, concluiu que apenas 11,47% possuíam oclusão normal e entre as maloclusões, a de Classe I foi a mais prevalente (55% das maloclusões), seguida pela maloclusão de Classe II (42%) e de Classe III (3%).
A prevalência da maloclusão e a necessidade de tratamento ortodôntico em crianças e adolescentes de Bogotá, Colombia, foi relatada por THILANDER118, em
2001. Este vasto e complexo estudo avaliou 4.724 indivíduos entre 5 a 17 anos de idade. A maloclusão de Classe II estava presente em 20,8% da amostra (14,9% de maloclusão de Classe II, divisão 1 e 5,9% de Classe II, divisão 2), sendo que 15,5%
era na dentição decídua, 20,4% na mista precoce, 24,9% na mista tardia e 18,5% na dentição permanente.
FREITAS et al.43, em 2002, pesquisou a prevalência das principais maloclusões e irregularidades dentolaveolares nas pessoas que procuraram por tratamento ortodôntico na Faculdade de Odontologia de Bauru - USP, examinaram-se os modelos de estudo de 520 pacientes no final da dentadura mista e início da dentadura permanente. Com relação às maloclusões no sentido sagital da amostra estudada, prevaleceu a Classe II, divisão 1 (50% para ambos os sexos), seguida da Classe I (44% para o sexo masculino e 40% para o feminino), Classe II, divisão 2 (4% para o sexo masculino e 8% para o feminino) e, finalmente, Classe III (2%, ambos os sexos).
RIBAS et al.94, em 2004, avaliaram 1.550 crianças de 6 a 8 anos na cidade de Curitiba, a fim de determinar a prevalência de maloclusão e a sua distribuição segundo diferentes grupos étnicos. Todos os grupos raciais apresentaram uma maior incidência de maloclusão de Classe I. Quanto a maloclusão de Classe II, o grupo racial feoderma denotou uma porcentagem de 18%, 34% nos leucodermas, 30% nos melanodermas e 19% nos xantodermas.
Avaliando crianças de 3 a 9 anos no Distrito de Entre Rios em Guarapuava-Paraná, no ano de 2005, BIÁZIO, COSTA e VIRGENS FILHO15 determinaram a prevalência de maloclusões e a sua distribuição quanto ao sexo e a idade. Das 49 crianças no estágio da dentadura decídua completa, 21 eram do sexo feminino e 28 eram do sexo masculino; das 77 crianças no estágio da dentadura mista, 39 eram do sexo feminino e 38 eram do sexo masculino. No que se refere à distribuição das maloclusões, na dentição decídua prevaleceu a de Classe I (67,5%), seguida pela Classe II (29,8%) e, finalmente, pela Classe III (2,7%). Quanto aos resultados na dentadura mista houve uma maior prevalência de maloclusão de Classe I (74,5%), seguida pela Classe II (20,2%) e Classe III (5,1%). Em ambos os estágios, as maloclusões não exibiram diferenças significantes em relação ao sexo. Encontrou-se uma redução de prevalência de maloclusão em crianças de mais idade.
A prevalência da maloclusão em adolescentes da Hungria foi relatada por GÁBRIS, MÁRTON e MADLÉNA44 em 2006 num estudo com 483 indivíduos com idade entre 16 a 18 anos. Das maloclusões no sentido sagital, a Classe II, divisão 1, esta presente em 25,9% e a Classe II, divisão 2, em 13,2%.
Num estudo sobre as características oclusais relevantes e a prevalência da maloclusão em crianças do sudoeste da Alemanha, LUX et al.68 (2009) examinaram 494 escolares (237 do sexo masculino e 257 do sexo feminino), com média de idade de 9 anos. Dentre outras características de maloclusões, a de Classe II com pelo menos 3/4 ou mais, esta presente em 27,8% no sexo masculino e 16,7% entre as mulheres. Além disso, 3% das crianças apresentaram uma relação molar de Classe III.
Neste mesmo ano, ARASHIRO et al.9 avaliaram a prevalência e tipos de maloclusões em escolares do município de Campinas, São Paulo. Foram examinados 660 escolares com faixa etária entre 6,5 até 18,1 anos (média ± d.p. = 12,2 ± 2,3 anos). A maloclusão foi encontrada em 87,4% dos escolares examinados, concordando com a maioria dos trabalhos nacionais e internacionais. A maloclusão de Classe I foi a mais prevalente (39,7%) entre os escolares examinados, seguida da Classe II, com 36% dos casos, sendo que a Classe II, divisão 1, teve uma maior prevalência (22,7%) em relação à Classe II, divisão 2 (13,3%). A maloclusão de Classe III esteve presente em 11,7% da amostra. Os autores concluíram que a prevalência de maloclusão é alta e independente do sexo na população de escolares estudada.
Em 2010, MONINI et al.73 publicaram uma pesquisa referente à avaliação das relações oclusais de 388 modelos de gesso de crianças tratadas ou em tratamento ortodôntico na Clínica de Graduação da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP. No sentido sagital foram avaliados a relação dos caninos superiores e inferiores, onde 54,12% dos pacientes apresentaram Normo-oclusão (Cl I), 41,23% Disto-oclusão (Cl II), 4,12% Mésio-oclusão (Cl III) e 0,5% Disto-oclusão de um lado e Mésio-oclusão do outro.
Inúmeras são as pesquisas realizadas para se obter índices de prevalência das maloclusões em diversas partes do mundo, a qual está diretamente relacionada com o fator hereditário, grupos raciais e étnicos. Com exceção do trabalho de FREITAS43 (2002) o qual demonstra uma maior prevalência da maloclusão de Classe II entre os indivíduos que procuram tratamento ortodôntico, outras pesquisas9,15,44,68,94,112,118 convergem para uma maior prevalência da maloclusão de Classe I, seguida da Classe II, divisão 1, quando selecionada numa determinada região demográfica.
2.2 APARELHOS PROPULSORES FIXOS
2.2.1 Tipos de Aparelhos Propulsores Fixos
Vários aparelhos propulsores fixos foram desenvolvidos ao longo dos anos, sendo assim, RITTO97, em 2001, propôs uma forma de classificar estes aparelhos, também chamados de aparelhos funcionais fixos, de acordo com as características do sistema de forças que eles empregam para avançar a mandíbula. Os que possuem basicamente uma mola espiral intermaxilar foram classificados como Aparelhos Funcionais Fixos Flexíveis (Jasper Jumper17, Churro Jumper20, Superspring II62), outros possuem tubos telescópicos rígidos que permitem a abertura e fechamento da boca, mas mantém a mandíbula anteriorizada 24 horas/dia, ou seja, não permitem ao paciente ocluir em máxima intercuspidação habitual, estes são os Aparelhos Funcionais Fixos Rígidos (Herbst57, APM24, Universal Bite Jumper18, MARA92). Quando há a combinação dos dois sistemas, ou seja, aparelhos rígidos com sistemas de avanço mandibular do tipo mola, estes são chamados de Aparelhos Funcionais Fixos Híbridos (Eureka Spring34, Twin Force98, Xbow39, Forsus®121).
Quando EMIL HERBST57,74, em 1905, idealizou o primeiro aparelho propulsor
fixo para a protrusão mandibular (Aparelho de Herbst), ele tinha a intenção de eliminar o fator de colaboração do paciente, pois o aparelho mantinha a mandíbula
protruída 24 horas por dia, por meio de um sistema telescópico bilateral, composto por tubos e pistões. Este aparelho caiu em esquecimento por vários anos, em decorrência do grande desenvolvimento dos aparelhos removíveis na Europa e dos elásticos intermaxilares nos EUA. Apenas no final da década de 70, ele foi reintroduzido por PANCHERZ88 (1979) e aceito na comunidade ortodôntica como um meio efetivo para a correção da Classe II, divisão 1, com retrognatismo mandibular. A partir desta data, ocorreu um grande avanço literário com relação às alterações decorrentes deste mecanismo e também com relação as modificações e as variações do aparelho original de protrusão mandibular descrito por HERBST57..
HERBST57 afirmou que o crescimento condilar poderia ser estimulado por seu método de tratamento utilizando seu aparelho fixo para correção das maloclusões de Classe II, mas nenhuma prova real poderia ser apresentado. Então PANCHERZ88, em 1979, publicou uma pesquisa sobre o aparelho Herbst realizada com 20 jovens do sexo masculino, em fase de crescimento e com maloclusão de Classe II, divisão 1, para analisar os efeitos da projeção mandibular na oclusão e no crescimento crânio-facial durante o tratamento e, principalmente, para determinar se o crescimento sagital mandibular poderia ser estimulado pelo tratamento. Dez pacientes receberam o aparelho por seis meses e dez pacientes compuseram o grupo controle, sem qualquer tipo de tratamento pelo mesmo período de tempo. Em seis meses de tratamento, os resultados verificados na cefalometria e em análises de modelos mostraram uma normalização da condição oclusal. O comprimento mandibular aumentou em média 3,2 mm nos pacientes tratados, enquanto que nos pacientes controle somente 1 mm. Este resultado esclareceu a dúvida principal do pesquisador quanto ao possível estímulo no crescimento condilar com a utilização desse aparelho. Adicionalmente, verificou-se uma suave redução do ângulo SNA (inibição do deslocamento anterior da maxila) e da convexidade facial, o aumento do ângulo SNB e da altura facial ântero-inferior, enquanto que o plano mandibular permaneceu inalterado. O autor concluiu que o aparelho de Herbst era mais indicado nos casos que apresentassem retrusão mandibular e lingualização dos incisivos inferiores.
Atualmente o aparelho de Herbst é o aparelho de protrusão mandibular mais citado na literatura ortodôntica. Inúmeros trabalhos foram realizados no intuito de
verificar as principais alterações dentárias, esqueléticas e tegumentares decorrentes do tratamento da maloclusão de Classe II, divisão 1, com o aparelho de Herbst e suas variações74. Com relação ao crescimento maxilar, alguns autores como PANCHERZ85,86,88 e CROFT et al.31 concordaram que este mecanismo restringe o seu deslocamento anterior. Já McNAMARA JÚNIOR; HOWE e DISCHINGER72, SILVA FILHO109, NAHÁS77 e ALMEIDA5 não encontraram influências significantes sobre crescimento da maxila.
Em relação ao componente mandibular, pode-se observar que a maioria das publicações5,31,72,85,86,87,88,102,109 relatam um aumento no comprimento da mandíbula
logo após a remoção do aparelho, ou seja, um aumento no crescimento sagital. RUF e PANCHERZ101,104, concluíram que a posição mais anterior da mandíbula após o
tratamento parece ser um resultado da remodelação conjunta do côndilo e da fossa mandibular e que esta terapia não tem efeitos deletérios na Articulação Temporomandibular (ATM) e não induz à Disfunção Temporomandibular (DTM) a curto prazo. POPOWICH; NEBBE e MAJOR93,em 2003, realizaram uma revisão de literatura sobre dos efeitos esqueléticos do aparelho de Herbst e concluíram que os estudos usando ressonância magnética ou tomografia computadorizada não fornecem evidências conclusivas de remodelação óssea ou alteração na posição do côndilo.
Segundo PANCHERZ85,86,88, CROFT et al.31 e NELSON80 a restrição do crescimento maxilar e o estímulo do crescimento mandibular resultam em uma melhora sensível do perfil facial e da relação maxilomandibular. Para FRANCHI; BACCETTI e McNAMARA JÚNIOR41 dois terços da correção oclusal foi alcançado devido aos efeitos esqueléticos e apenas um terço das adaptações dentoalveolar. Ambos os efeitos esqueléticos e dentoalveolares ocorreram principalmente devido as mudanças na estrutura da mandíbula. Já no tratamento em adultos jovens ou adultos, as alterações dentoalveolares foram maiores que as esqueléticas63,102. Mas para ALMEIDA5, que realizou sua pesquisa com indivíduos na fase de dentição
mista, as alterações dentoalveolares também foram maiores que as esqueléticas. Em relação ao componente vertical, PANCHERZ86 também avaliou em sua
aumento da altura facial inferior durante o tratamento foi temporário, pois no reestudo 12 meses pós-tratamento, a altura facial inferior era a mesma tanto no grupo Herbst quanto no grupo controle. McNAMARA JÚNIOR; HOWE e DISCHINGER72, CROFT et al.31 e NELSON80 observaram aumento tanto na altura facial ântero-inferior como na posterior, o que não influenciou negativamente o ângulo do plano mandibular. NAHÁS77, RUF105 e AIDAR et al.3 também concluiram que o padrão de crescimento craniofacial não foi influenciado pelo tratamento com o Herbst.
Como o aparelho de Herbst é dentossuportado, promove grandes alterações no componente dentoalveolar. De acordo com os trabalhos de PANCHERZ86,87,88,91,
os incisivos superiores não apresentaram alterações significantes em sua posição, mas para ALMEIDA5 houve sim, uma retrusão significante dos incisivos superiores.
Por outro lado, os incisivos inferiores apresentam uma tendência a vestibularização5,31,72,77,80,85,86,87,88,89,91,109. PANCHERZ e HANSEN89, WESCHLER e PANCHERZ125 compararam vários tipos de ancoragem inferior no tratamento com o aparelho de Herbst e concluíram que nenhum foi eficaz no controle da mesialização dos molares inferiores e vestibularização dos incisivos inferiores, porém, RUF; HANSEN e PANCHERZ100, em 1998, relataram que apesar da grande vestibularização dos incisivos inferiores, não se observa recessões gengivais ao término do tratamento.
A distalização dos primeiros molares superiores é defendida por alguns autores31,72,82,86,87,91. PANCHERZ82,86 também observou a intrusão destes dentes, porém McNAMARA JÚNIOR; HOWE e DISCHINGER72, NAHÁS77 e ALMEIDA5 relataram apenas sua restrição vertical. Os primeiros molares inferiores apresentavam uma mesialização, como descrita nos trabalhos de PANCHERZ86,87,88,89,91, McNAMARA JÚNIOR; HOWE e DISCHINGER72 e NAHÁS77. Além de trabalhos como de ALMEIDA5 e McNAMARA JÚNIOR; HOWE e DISCHINGER72 que observaram também uma extrusão dos primeiros molares
inferiores.
Vários artigos abordam a época ideal para o tratamento com o aparelho Herbst e sua relação quanto aos efeitos ortopédicos e dentoalveolares. Numa
amostra de 70 pacientes com idade entre 10 a 16 anos, PANCHERZ e HÄGG86 descreveram que para tirar proveito do aumento da resposta de crescimento condilar e reduzir o tempo de contenção pós-tratamento, a terapia com Herbst deveria ser instituída no pico de crescimento e que, após este período, o movimento dos incisivos seria maior. HÄGG e PANCHERZ50, em 1988, afirmaram que há uma relação estreita entre o pico de crescimento puberal e o máximo de crescimento puberal, mas que a idade cronológica dos pacientes não foi suficiente como indicador de capacidade de crescimento condilar na faixa etária abrangida neste estudo. CROFT et al.31 observaram um redirecionamento do crescimento condilar na região posterior. HANSEN; PANCHERZ e HÄGG51, em 1991, concluíram que o
período de crescimento em que o tratamento ortopédico foi realizado não parece ter nenhum efeito conclusivo sobre os resultados a longo prazo. AIDAR et al.1,2
observaram que ao final do tratamento usando o aparelho de Herbst para o avanço mandibular e concluído com o aparelho fixo, em termos gerais, a posição e forma dos discos articulares iniciais foram mantidos, porém, em algumas articulações temporomandibulares algumas alterações esporádicas na posição e forma do disco articular podem ser observados ao final do tratamento. Este fato ressalta a importância de uma avaliação cuidadosa dos pacientes a serem tratados, de modo que, eventuais alterações que possam ocorrer como resultado do tratamento possam ser justificadas.
PANCHERZ e HANSEN90 verificaram a recidiva de 30% das alterações oclusais a longo prazo, sendo que 90% foi nos primeiros seis meses após a remoção do Herbst, por isso é recomendado contenção pós-tratamento e ajustes interoclusais com um ativador. Para alcançar estabilidade oclusal a longo prazo e a redução de tempo do período de contenção, o tratamento deveria ser na dentadura permanente, ou logo após o pico de crescimento estatural e com um correto relacionamento oclusal após o tratamento51,63,106. Para VON BREMEN e PANCHERZ123 o tratamento da Classe II, divisão 1, é mais efetivo na dentição permanente do que na dentição mista, devido ao menor tempo de tratamento. WIESLANDER126, em 1993, publicou
sua pesquisa com um grupo de 24 indivíduos, com idade média de 8 anos e maloclusão de classe II severa, tratados com o aparelho de Herbst por 5 meses, um período de contenção de 3 a 5 anos, até completarem 17 anos. Comparados com um grupo controle, o autor concluiu que parte da correção sagital recidivou, como o
efeito protrusivo da mandíbula e o aumento da distância condílio-gnátio. Entretanto, o efeito de deslocamento posterior da maxila permaneceu.
PANCHERZ84, em 2000, revisou na literatura os trabalhos sobre as alterações ortopédicas em adultos e concluiu que o Herbst poderia ser utilizado com sucesso mesmo em pacientes acima dos 20 anos de idade e poderia, assim, substituir a cirurgia especialmente nos casos mais leves Classe II esquelética e que a idade máxima para esta terapia ainda permanecia desconhecida. E em 2004, publicou com RUF103 uma pesquisa com um grupo de adultos tratados com Herbst e outro tratado com cirurgia ortognática, confirmando sua afirmativa de que o tratamento com Herbst era uma alternativa à cirurgia ortognática onde grandes melhorias no perfil facial não seriam o objetivo principal.
Em 2009, VON BREMEN122 comparou as alterações realizadas com o aparelho de Herbst em adolescentes e adultos, e concluiu que não havia diferenças significantes entre os dois grupos.
O aparelho Jasper Jumper foi idealizado pelo Dr. James Jasper53 (1987) como um aparelho propulsor fixo para correção da maloclusão de Classe II que poderia ser usado em conjunto com o aparelho fixo, não necessitando de duas fases de tratamento (ortopédica e corretiva) e nem da fase laboratorial como no aparelho de Herbst. É composto por dois módulos de força flexíveis (direito e esquerdo) revestidas por uma capa de poliuretano, pinos com extremidade esférica que promovem a fixação do diapositivo no arco superior e esferas de acrílico que promovem o "stop" do aparelho no arco inferior. O Jasper Jumper encontra-se disponível em 7 diferentes comprimentos, de 26 mm (tamanho 1) a 38 mm (tamanho 7), com intervalos de 2 mm, que promovem uma força leve e contínua, sendo fácil de instalar, ativar e remover56.
Os vetores de força e as alterações no complexo crânio facial do aparelho Jasper Jumper são parecidos com os do aparelho de Herbst. Vários autores concordam que as alterações para correção da maloclusão de Classe II são na sua maioria dentárias, como protrusão e intrusão dos incisivos inferiores e mesialização dos molares inferiores29,30,56,78,117,124. Alguns relatam que há um suave deslocamento
posterior da maxila29,78,117 ou apenas restrição do deslocamento anterior da maxila30,56,124. Movimento distal dos incisivos e molares superiores29,30,78,117,124. STUCKI e INGERVALL117, em 1998, relataram que ocorre uma suave recidiva das alterações dentoalveolares ao final do tratamento, preconizando assim uma sobrecorreção da maloclusão.
O aparelho MARA foi desenvolvido por Douglas Toll, em 1991, redesenhado em 1995 e popularizado nos Estados Unidos por Eckhart no ano de 1997. Consiste em barras posicionadas verticalmente de coroas cimentadas nos molares superiores em contato com uma segunda barra posicionada horizontalmente na coroa cimentada no molar inferior, estas duas superfícies opostas verticais foram confeccionadas de tal forma que posicionam a mandíbula avançada48.
PANGRAZIO-KULBERSH et al.92, em 2003, avaliaram as alterações dentoesqueléticas promovidas pelo MARA num amostra de 30 indivíduos. Comparando com um grupo controle os resultados demonstraram que o MARA foi efetivo na correção da maloclusão de Classe II, sendo que a correção de 5,8mm de Classe II foi obtida por 53% de alteração dentoalveolar e 47% de alteração esquelética devido ao aumento do comprimento mandibular. O aparelho não promoveu alterações esqueléticas na maxila. A altura facial anterior e posterior e o plano oclusal aumentaram. As alterações dentárias foram principalmente devido à distalização dos molares superiores (77%) e pela mesialização dos molares inferiores (23%). Os autores concluíram que o MARA promoveu uma distalização e restrição de erupção dos molares superiores, mesialização dos molares e incisivos inferiores com suave inclinação dos incisivos inferiores.
O Aparelho de Protração Mandibular (APM), também é um aparelho intrabucal fixo, que não necessita da colaboração do paciente para a correção da maloclusão de Classe II. Foi desenvolvido por um ortodontista brasileiro chamado Carlos Martins Coelho Filho24 que buscava um aparelho que apresentasse as
seguintes características: 1) força distal sobre a maxila; 2) posicionamento mesial da mandíbula; 3) fixo, não dependendo da colaboração do paciente; 4) apesar de fixo e de uso contínuo, permitisse a abertura e o fechamento da boca, a fala e a mastigação eficiente. O APM I era confeccionado com fio 0,032" de aço inoxidável,
sua instalação era da porção mesial dos tubos dos primeiros molares superiores, até a dobra na distal dos caninos inferiores, devido ao seu posicionamento não permitia a colagem de braquetes nos pré-molares. Era um aparelho extremamente simples e apesar de apresentar resultados clínicos muito bons, limitava a abertura da boca do paciente, além de ser instável durante os movimentos de abertura e fechamento. Por isso mesmo apresentava freqüentes episódios de quebra. Esses problemas foram gradativamente corrigidos nas versões II, III e IV26. Atualmente, as principais características do APM são: 1) possibilidade de fabricação pelo próprio profissional ou auxiliar; 2) fácil instalação; 3) baixo custo; 4) pode ser utilizado concomitantemente com qualquer mecânica, associado ao aparelho fixo, não necessitando de um estágio à parte, o que, além de expandir o seu leque de possibilidades de uso, contribui para a redução do tempo total de tratamento. Este aparelho é muito versátil, sendo indicado para vários tipos de problemas: 1) Classe II esquelética com retrusão mandibular; 2) Classe II dentária - distalização de molares superiores; 3) emprego unilateral ou com ativação diferenciada para a correção de desvios de linhas médias; 4) preservação de ancoragem póstero-superior; 5) preservação de ancoragem ântero-inferior.
O APM IV, que é a versão mais atual e que originou outros APMs modificados por outros autores40,67, foi descrito por COELHO FILHO25,27, em 2001 e 2002, onde redesenhou a adaptação do tubo telescópico intermaxilar ao arco superior, dando mais estabilidade ao aparelho e conforto ao paciente. Nestes artigos são detalhadas todas as etapas de confecção e instalação da versão IV, que é composta pelo "Tubo T", "Trava Molar" e "Haste Mandibular". Além de relatar casos de maloclusão de Classe II, divisão 1, tratados com o APM IV, onde se verificou uma inclinação lingual dos incisivos superiores, pequena inclinação vestibular dos incisivos inferiores, aumento do ramo ascendente, melhora na relação maxilomandibular e no perfil facial.
Em 2007, SIQUEIRA et al.114 publicaram sua pesquisa comparando um grupo
de 25 pacientes tratados com Aparelho Extrabucal Cervical (AEB) e outro, também com 25 pacientes tratados com Aparelho de Protração Mandibular (APM). O grupo AEB mostrou estatisticamente maior restrição do deslocamento anterior da maxila, melhoria da relação esquelética de Classe II, diminuição da convexidade facial,
extrusão e distalização do primeiro molar superior, e extrusão dos incisivos inferiores. O grupo APM teve aumentos estatisticamente maiores no comprimento da maxila, protrusão mandibular, retrusão dos incisivos superiores, deslocamento mesial dos primeiros molares inferiores e protrusão do lábio inferior. Os autores concluíram que o AEB corrigiu a maloclusão de Classe II, principalmente através de uma maior ação sobre as estruturas esqueléticas e dentoalveolar maxilar quando comparado com o APM, que corrige a maloclusão através de uma maior ação sobre as estruturas dentoalveolares mandibulares.
O aparelho Eureka Spring foi descrito pela primeira vez por DEVINCENZO34,
em 1997, o design do aparelho incorpora uma mola helicoidal aberta dentro de um conjunto de êmbolos telescópicos, o qual permite uma grande abertura e movimento da mandíbula antes que o dispositivo se desencaixe. Um estudo com 37 pacientes tratados com o Eureka Spring para corrigir a maloclusão de Classe II descreveu as alterações dentárias e esqueléticas116 sem comparar com um grupo controle. O incisivos superiores retroinclinaram, os incisivos inferiores não apresentaram qualquer mudança na angulação, mas mesializaram 1 milímetro, o plano oclusal rodou no sentido horário, os molares superiores distalizaram e intruíram, os molares inferiores mesializaram e não houve alterações esqueléticas significantes.
Em 1998, CALVEZ18 descreveu que o aparelho Universal Bite Jumper poderia ser usado em todas as fases do tratamento, na dentição mista ou permante, e com aparelhos removíveis ou fixos, este aparelho também usa um sistema de tubos telescópicos e possui várias configurações, inclusive, uma mola ativa pode ser adicionada se necessário, e também pode ser utilizado em casos de classe III.
No mesmo ano, CASTAÑON; VALDES e WHITE20 publicaram sobre o aparelho Churro Jumper, um dispositivo desenvolvido pelo Dr. Castañon, similar ao Jasper Jamper, o qual poderia ser confeccionado pelo próprio ortodontista. Consiste numa mola fixada no tubo do molar superior e no arco ortodôntico inferior, contra o braquete do canino. Os autores relataram que seus efeitos foram de deslocamento posterior da maxila, não estimulou o crescimento da mandíbula, mas rodou a mandíbula para trás, os molares superiores intruíram e inclinaram para trás, os
incisivos superiores também inclinaram para trás e extruíram, os molares inferiores mesializaram e extruíram, e os incisivos inferiores inclinaram e intruíram.
Outro aparelho similar ao Jasper Jamper é o Superspring II, relatado por KLAPPER62, em 1999, também composto por uma mola flexível apoiada entre o molar superior e canino inferior, seu desenho não interfere na oclusão e permite uma boa higiene. O autor cita que este aparelho pode ser apoiado no molar superior sem que os dentes adjacentes estejam com aparelhagem fixa, aumentando distalização e intrusão do referido dente.
O Twin Force Bite Corrector (TFBC) consiste num aparelho com êmbulos duplos contendo molas espirais de níquel-titânio ao longo do seu eixo axial que proporcionam uma combinação de sistema de força flexível e rígido, ou seja, é um aparelho funcional fixo híbrido97, mediante um ponto de encaixe na região mesial do molar superior e outro na região distal do canino inferior, desenvolvendo uma força de propulsão leve e contínua de aproximadamente 210 g. O aparelho é fixado ao arco do aparelho fixo por um sistema de encaixe, que permite ao paciente realizar os movimentos de lateralidade mandibular com grande liberdade98. É de fácil instalação e não requer fase laboratorial.
ROTHENBERG, CAMPBELL e NANDA98, em 2004, relataram 2 casos clínicos de indivíduos do sexo feminino de onze e doze anos de idade, com maloclusão de Classe II com retrognatismo mandibular, tratados com o aparelho Twin Force Bite Corrector, as correções foram esqueléticas com diminuição da convexidade e dentoalveolares com a inclinação dos incisivos inferiores. Houve aumento da altura facial inferior, mas suave aumento do plano mandibular e aumento do plano oclusal.
Em sua tese de doutorado, GUIMARÃES JR.48 (2008) avaliou as alterações dentoesqueléticas de um grupo de 23 pacientes que usaram TFBC juntamente à aparelhagem fixa e comparou com um grupo controle. O grupo experimental tinha idade média de 11,81 anos e o tratamento ortodôntico durou em média 2,49 anos, onde se observou uma maior restrição do crescimento e do deslocamento anterior da maxila e uma maior retrusão mandibular devido a um aumento da altura facial
posterior e uma rotação horária maior do plano oclusal em relação ao Grupo Controle. Além de uma melhora significante da relação maxilomandibular, houve uma diminuição dos trespasses vertical e horizontal e os incisivos inferiores apresentaram uma maior inclinação para vestibular. Não houve alteração significante no padrão de crescimento entre os grupos e a correção da Classe II foi devida, em sua maior parte, as alterações dentoalveolares.
CHHIBBER et al.21, em 2010, publicaram 5 casos tratados com Twin Force Bite Corrector, em todos houve restrição do crescimento maxilar, giro do plano oclusal no sentido horário, inclinação dos incisivos inferiores e extrusão dos molares inferiores.
2.2.2 Aparelho Forsus®
O primeiro aparelho Forsus® recebeu o nome de Forsus® Nitinol Flat Spring (FNFS), idealizado por William Vogt em 199975,120, e consistia de lâminas de níquel e titânio revestidas por um plástico transparente instaladas no tubo do molar superior e entre o canino e o primeiro pré-molar inferior53.
Em 2002, surgiu um novo modelo do aparelho, chamado de Forsus® Resistente à Fadiga (FRD) com o módulo L-pin (3M Unitek Corp., Monrovia, Califórnia), que possuía um pino em forma de L para ser inserido e travado no tubo do molar superior, cilindros telescópicos envoltos por uma mola helicoidal aberta de aço inoxidável22, os quais encaixam-se na haste de pressão, que é a parte do aparelho que se liga diretamente no arco inferior na região distal do braquete do canino ou do primeiro pré-molar121.
Para facilitar a instalação do Forsus®, em 2008, a empresa 3M Unitek
substituiu o pino em L por um "clipe" com uma trava anti-rotacional que serve para estabilizar o aparelho, passando a se chamar Forsus® resistente a fadiga com o
Numa pesquisa realizada por HEINING e GÖZ53, em 2001, verificou-se as alterações cefalométricas promovidas pelo aparelho Forsus® Nitinol Flat Spring, após 4 meses de uso, em 13 pacientes com maloclusão de Classe II e com idade média de 14,2 anos. A avaliação das telerradiografias laterais mostraram que os efeitos dentários foram responsáveis por 66% da correção sagital, devido a distalização dos molares superiores e mesialização dos molares inferiores. Retrusão dos incisivos superiores e protrusão dos incisivos inferiores reduziram o trespasse horizontal em 4,6 mm. Intrusão e protrusão dos incisivos inferiores reduziram o trespasse vertical em 1,2 mm. O plano oclusal girou 4,2° no sentido horário, como resultado de intrusão dos incisivos inferiores e molares superiores. Durante o uso do aparelho Forsus®, os pacientes preencheram um questionário, o qual muitos
relataram dificuldades em escovar os dentes e restrição da abertura da boca. Em geral, dois terços dos adolescentes acharam o Forsus® melhor do que outros
aparelhos utilizados para corrigir a maloclusão de Classe II, como ancoragem extrabucal, aparelhos removíveis, ou elásticos de Classe II. Os autores concluíram que o Forsus® é uma alternativa viável de aparelho propulsor fixo para correção da maloclusão de Classe II em pacientes não colaboradores, devido a melhora da discrepância sagital tanto esquelética quanto dentária.
Em 2006, KARACAY et al.61 selecionaram 48 adolescentes, que tinham um padrão de crescimento normal ou horizontal e retrognatismo mandibular. Os pacientes foram divididos em três grupos iguais de forma aleatória. O primeiro grupo, com idade média de 13,6 anos, foi tratado com Forsus® Nitinol Flat Spring (FNFS), e o segundo grupo, com idade média de 14,0 anos, foi tratado com aparelho Jasper Jamper (JJ), enquanto o terceiro grupo foi o grupo controle, com idade média de 13,8 anos. Telerradiografias laterais e modelos de estudo foram obtidos após a fase de nivelamento e no momento da remoção dos aparelhos. A análise cefalométrica revelou que ambos os aparelhos estimularam o crescimento mandibular, aumento da altura facial anterior e posterior. Incisivos centrais superiores foram extruídos, retraídos e verticalizados. Contrariamente, os incisivos centrais inferiores intruídos e protruídos para vestibular. Distalização e intrusão dos primeiros molares superiores e mesialização e extrusão dos primeiros molares inferiores foram as outras alterações dentárias. Trespasses horizontal e vertical diminuíram, a relação molar de Classe I e uma melhora no perfil foram obtidos em ambos os grupos de tratamento.
Análise dos modelos mostraram expansão dos arcos dentários maxilar e mandibular. Ambos os aparelhos foram eficazes no tratamento da maloclusão de Classe II e revelou alterações aproximadamente iguais nos parâmetros esqueléticos, dentários e tecidos moles, com o estímulo do crescimento mandibular e restrição do crescimento maxilar, maiores alterações dentoalveolares do que esqueletais, inclinação do plano oclusal e expansão das arcadas tanto superior e quanto inferior.
Num estudo com 60 crianças com maloclusão de Classe II, divisão 1, e retrognatismo mandibular, ARICI et al.10 testou a hipótese de que o tratamento com aparelho funcional fixo mudaria a posição do côndilo mandibular em relação a fossa glenóide. Trinta pacientes selecionados aleatóriamente foram tratados com o aparelho Forsus® Nitinol Flat-Spring por 7 meses e os outros trinta pacientes foram o
grupo controle. Através de imagens de tomografia computadorizada verificou-se que o Forsus® promoveu um aumento maior no espaço anterior da articulação e reduziu o espaço posterior comparado com o grupo controle. Embora não se tenha observado alguma diferença estatística entre os grupos estudo e controle para o volume médio do côndilo e da fossa glenóide, a diminuição do espaço articular posterior com o aparelho Forsus® pode ser o resultado de indução do crescimento do côndilo para posterior, de um movimento de rotação do côndilo na fossa glenóide e remodelação anterior da borda posterior da fossa glenóide. Este estudo mostrou que o espaço anterior da articulação em pacientes com Classe II, divisão 1 de Angle, aumenta de volume durante o período de crescimento. O aparelho Forsus® Nitinol Flat-Spring promoveu ainda mais esta mudança e reduziu volume do espaço articular posterior comparado com o grupo controle.
JONES et al.60, em 2008, comparou cefalometricamente duas amostras de 34 pacientes cada, com idade média de 12,6 anos, uma tratada com aparelho Forsus® Resistente à Fadiga (FRD) com o módulo L-pin e a outra com elásticos intermaxilares de Cl II. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes no tratamento entre os grupos. Havia uma tendência geral para a mesialização da maxila, mandíbula e dentes. Sendo que, o avanço esqueletal mandibular e o movimento dental foram maiores do que os da maxila, que explicou a correção da Cl II. Dentariamente, os molares da maxila e da mandíbula extruíram durante o tratamento em ambos os grupos, enquanto os incisivos vestibularizaram.
O movimento mesial do molar inferior e a correção total do molar foram mais significantes no grupo do Forsus®. Sendo assim, o aparelho Forsus® é um substituto aceitável para os elásticos de Cl II em pacientes que aparentam não serem colaboradores.
Em um recente estudo, HEINRICHS54 (2010) comparou uma amostra de 24 pacientes (com idade média de 10,7 anos) com um grupo controle de 22 pacientes em crescimento (média de 10,3 anos) tratados com aparelho Forsus® resistente à fadiga com módulo EZ. Foram realizadas 2 telerradiografias, antes do tratamento (T1) e após o tratamento com a remoção do aparelho ortodôntico fixo (T2). O tempo médio de uso do aparelho Forsus® (FRD) foi de 9 meses. Houve algumas alterações
esqueléticas significantes, como a diminuição de SNA e ANB (-1,5° e -1,8°, respectivamente). Houve uma correção do trespasse horizontal em 4,7 mm, correção molar de 3,7 mm e correção da sobremordida de 2,0 mm. Os incisivos superiores foram retraídos 1,5 mm e os incisivos inferiores avançados 1,3 mm. Os molares inferiores mesializaram 1,3 mm. Além disso, a inclinação do incisivo inferior aumentou 4,5°. O molar inferior extruiu 1,4 mm. Houve um suave avanço mandibular, mas não estisticamente significante. O autor concluiu que a correção do trespasse anterior foi de 40% esqueletal e 60% de correção dentária e a relação molar foi de 51% esqueletal e 49% dental. Ou seja, as alterações esqueléticas incluíram diminuição do movimento de avanço da maxila (efeito do arco extra bucal) e projeção anterior da mandíbula. Alterações dentárias incluem retração dos incisivos superiores e molares e protrusão dos incisivos inferiores e molares.
No mesmo ano, DADA32, em sua dissertação, comparou as alterações esqueléticas e dentárias de 19 indivíduos tratados com o aparelho Forsus® com um grupo controle constituído por 10 telerradiografias laterais obtidas nos arquivos da Universidade de Illinois em Chicago (EUA) de um estudo de crescimento longitudinal da maloclusão de Classe II esqueletal do Dr. Robert Ricketts, onde os pacientes foram radiografados anualmente dos 9 aos 17 anos. A média de idade do grupo controle foi de 12,6 anos, o tempo médio do tratamento ortodôntico foi de 2,18 anos e do uso do Forsus® foi de 6 meses, usou elásticos de Classe II por 2,9 meses como
contenção. As medidas foram coletadas e analisadas a partir de traçados cefalométricos em dois momentos diferentes, uma antes tratamento de ortodôntico e
pós-tratamento ortodôntico. Os resultados mostraram significante vestibularização dos incisivos inferiores, diminuição do SNA, mas não houve alterações no ângulo SNB estatisticamente significantes, assim como o ângulo dos incisivos superiores, o plano mandibular, o eixo Y. Também não houve distalização e intrusão dos molares superiores e nem aumento significativo comprimento mandibular.
Duncan W. Higgins, em 2001, propôs uma modificação do aparelho Forsus® para possibilitar sua utilização na dentadura mista ou começo da dentadura permanente, o qual chamou de Xbow™. O aparelho consiste em três componentes principais: um expansor Hyrax maxilar, um arco mandibular labial e lingual, e o dispositivo Forsus® que liga o aparelho superior com o inferior bilateral ou
unilateralmente, por meio do tubo vestibular da banda do primeiro molar superior e em torno do arco labial inferior na região do canino e do primeiro pré-molar, contido anteriormente por um Gurin58. Esse bloqueio permite a reativação do dispositivo Forsus® sem a necessidade de se colocar os calços do Forsus®. Os arcos mandibulares labial e lingual estão em contato passivo com os incisivos inferiores e são mantidos na boca por bandas nos primeiros molares e primeiros pré-molares inferiores, ou seja, é uma alternativa ao aparelho de Herbst.
Em 2009, FLORES-MIR et al.39 tratou 69 pacientes Classe II com o aparelho Xbow por 4,54 meses (média) e comparou com 30 pacientes controles Classe II não tratados. O grupo controle apresentou uma diminuição estatisticamente significante no ângulo do plano mandibular em relação ao grupo Xbow. Os autores concluíram que esqueleticamente houve uma diminuição da protrusão maxilar sem avanço mandibular e um aumento da dimensão vertical. Dentariamente, a correção da sobressaliência foi realizada por um aumento da protrusão dos incisivos inferiores sem movimento do incisivo superior. Os molares superiores foram distalizados enquanto os molares inferiores foram mesializados.
