UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Investigação de associações de comorbidades com
sintomas depressivos e qualidade de vida em
hemodiálise de manutenção: estudo PROHEMO
Salvador (Bahia) 2016.
UFBA/SIBI/Bibliotheca Gonçalo Moniz: Memória da Saúde Brasileira
Fernandes, Jéssica dos Santos Moreira de Café
Investigação de associações de comorbidades com sintomas depressivos e qualidade de vida em hemodiálise de manutenção: estudo PROHEMO/Jéssica dos Santos Moreira de Café Fernandes. Salvador, Bahia: JSMC, FERNANDES, 2016.
IX,88p il.
Monografia, como exigência parcial e obrigatória para conclusão do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Bahia (FMB), da Universidade Federal da Bahia (UFBA)
Professor orientador: Antônio Alberto da Silva Lopes
Palavras chaves: 1. Sintomas depressivos. 2. Qualidade de Vida Relacionada a Saúde. 3. Hemodiálise. 4.Insuficiência Renal Crônica.
I. Lopes, Antônio Alberto da Silva. II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina da Bahia. III.Título.
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Investigação de associações de comorbidades com
sintomas depressivos e qualidade de vida em
hemodiálise de manutenção: estudo PROHEMO
Jéssica dos Santos Moreira de Café Fernandes.
Professor orientador: Antônio Alberto Silva Lopes.
Orientador Tutor: Marcelo Barreto Lopes.
Projeto de Monografia apresentado
à Coordenação do Componente
Curricular
MED-B60/2016.1,
como
pré-requisito
parcial
à
avaliação desse conteúdo curricular
da Faculdade de Medicina da Bahia
da Universidade Federal da Bahia.
Salvador (Bahia)
2016.
Monografia: Investigação de associações de comorbidades com sintomas depressivos e
qualidade de vida em hemodiálise de manutenção: estudo PROHEMO, de Jéssica dos
Santos Moreira de Café Fernandes.
Professor orientador: Antônio Alberto da Silva Lopes
COMISSÃO REVISORA:
● Antônio Alberto da Silva Lopes, Professor Associado IV Livre. Docente do Departamento de Medicina Interna e Apoio Diagnóstico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
● Paulo Afonso Batista Santos, Professor Adjunto, Docente do Departamento de Cirurgia Experimental e Especialidades da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
● Renata Lopes Britto, Professora Adjunta II Docente do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
● Marcelo Barreto Lopes. Doutorando do Curso de Doutorado do Programa de Pós-Graduação em Medicina e Saúde da a Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO:
Monografia avaliada pela Comissão Revisora, e julgada apta à apresentação pública no X Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia, com posterior homologação do conceito final pela coordenação do Núcleo de Formação Científica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em ___ de _____________ de 2016.
“Se a gente cresce com os golpes duros da vida, também podemos crescer com os toques suaves na alma.”
A minha grande família e em memória de Maria de Fátima, minha avó.
EQUIPE
●
Jéssica dos Santos Moreira de Café Fernandes. Correio-e: jessicasmcfernandes@gmail.com● Professor orientador: AntônioAlberto Silva Lopes. Correio-e: aalopesufba@gmail.com
● Orientador tutor: Marcelo Barreto Lopes. Estudante do Curso de Doutorado do Programa de Pós-Graduação em Medicina e Saúde. Correio-e: lopes.md@gmail.com ● Dra. Angiolina Campos Kraychete, Nefrologista, Mestre em Medicina e Saúde, Coordenadora do PROHEMO no INED.
● Dra. Cácia Mendes Matos, Nefrologista, Doutora em Medicina e Saúde, Coordenadora do PROHEMO no INED.
● Dra. Fernanda Albuquerque da Silva, Nefrologista, Coordenadora do PROHEMO na NEPHRON-Barris.
● Dra. Gildete Barreto Lopes, Doutora em Medicina e Saúde, Coordenadora do PROHEMO no Núcleo de Epidemiologia Clínica e Medicina Baseada em Evidências do Hospital Universitário Professor Edgard Santos, UFBA.
● Dra. Luciana Ferreira da Silva, Doutora em Medicina e Saúde, Professora de Nutrição.
● Dra. Marcia Tereza Silva Martins, Nefrologista, Mestre em Medicina e Saúde, Coordenadora do PROHEMO na CLINIRIM
● Bárbara de Alencar Leite Costa, Estudante de Medicina, (FMB-UFBA). ● Gentil Aurélio Silva Luz Júnior, Estudante de Medicina, (FMB-UFBA). ● Jean Michell Correia Monteiro, Estudante de Medicina, (FMB-UFBA). ● Lucas Lopes Resende, Estudante de Medicina, (FMB-UFBA).
● Pedro Guimarães Silva. Estudante de Medicina (FMB-UFBA). ● Priscila da Silva Carvalho. Estudante de Medicina (FMB-UFBA). ● Raissa Borges Peixoto. Estudante de Medicina (FMB-UFBA). ● Vívian Ferreira Da Silva Rocha, Estudante de Nutrição (UNEB).
INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
➢ Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)
➢
Núcleo de Epidemiologia Clínica e Medicina Baseada em Evidências do Hospital Universitário Professor Edgard Santos (HUPES)CLÍNICAS DE DIÁLISE DE SALVADOR, BA
➢
Instituto de Nefrologia e Diálise (INED)➢
Clínica NEPHRON – Barris➢
Clínica do Rim e da Hipertensão Arterial (CLINIRIM)FONTES DE FINANCIAMENTO
➢ Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq)
AGRADECIMENTOS
● Ao meu Professor Orientador, Doutor Antônio Alberto da Silva Lopes, pelas orientações, compreensão em diversos momentos de dificuldade, pela disposição em ensinar e por todo apoio;
● À Doutora Gildete Irene Barreto Lopes, pela dedicação e atenção no Estudo Prospectivo do Prognóstico de Pacientes em Hemodiálise de Manutenção (PROHEMO);
● Às colegas Priscila da Silva Carvalho, Raissa Borges Peixoto e a Pedro
Guimarães Silva, pela colaboração nas coletas dos dados nos formulários e apoio
durante todo o trabalho;
● À equipe do PROHEMO, pela contribuição para realização deste trabalho; ● À Caio Sacramento de Britto Almeida, pelo imenso apoio e ajuda na construção
e correções desse trabalho;
● À André Pessoa Bonfim Guimarães, pelos conselhos acadêmicos na revisão desse trabalho.
SUMÁRIO
ÍNDICE DE TABELAS 3
ÍNDICE DE QUADROS E FIGURAS 4
I. RESUMO 5
II.PROBLEMAQUEJUSTIFICAODESENVOLVIMENTODO
TRABALHO 6
III. OBJETIVOS 7
IV.MECANISMO DE BUSCA PARA FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 8
V. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 10
V.1DOENÇA RENAL CRÔNICA 10
V.2COMORBIDADES ASSOCIADAS A DOENÇA RENAL CRÔNICA 12 V.3DEPRESSÃO EM PACIENTES NEFROPATAS EM TRATAMENTO DE HEMODIÁLISE 12
V.4 QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES NEFROPATAS EM TRATAMENTO DE
HEMODIÁLISE 15
IV. METODOLOGIA 18
VI.1.DESENHO DE ESTUDO 18
VI.2.AMOSTRA 18
VI.3.CRITÉRIOS DE INCLUSÃO/EXCLUSÃO 18
VI.4.VARIÁVEIS 18
VI.5.INSTRUMENTOS DE PESQUISA 19
VI.5.1COLETA DE DADOS 19
VI.5.2QUESTIONÁRIO DE COMORBIDADES E CO-VARIÁVEIS 19
VI.5.3QUESTIONÁRIO PARA SINTOMAS DEPRESSIVOS 20 VI.5.4QUESTIONÁRIO PARA QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA A SAÚDE 20 VI.6TAMANHO AMOSTRAL E PODER DO ESTUDO 22
VII. ANÁLISE ESTATISTICA 23
VIII. ASPECTOS ÉTICOS 24
IX. RESULTADOS 25
XI. CONCLUSÃO 45
XI. SUMARY 46
XI. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 47
XII.ANEXOS 52
XII. Anexo 1- Formulário geral 52
XII. Anexo 2- Questionário BDI 71
XII. Anexo 3-Questionário QRS 77
Índice de tabelas e gráficos
Tabela 1. Estagiamento e classificação da doença renal crônica 11
Tabela 2. Características dos pacientes no grupo total de acordo com o
diagnóstico de comorbidade 26
Tabela 3. Distribuição da amostra de acordo componentes das escalas de
qualidade de vida e diagnóstico ou não das comorbidades 27
Tabela 4. Comorbidade não-diabética em diabéticos e não-diabéticos 28
Tabela 5. Distribuição da amostra quanto diabetes mellitus e escores de
Qualidade de Vida e Sintomas Depressivos 28
Tabela 6. Distribuição da amostra quanto a insuficiência cardíaca e escores de
Qualidade de Vida e Sintomas Depressivos 29
Tabela 7. Distribuição da amostra de acordo com doenças coronarianas e escores
de Qualidade de Vida e Sintomas Depressivos 30
Tabela 8. Distribuição da amostra de acordo com doenças cerebrovascular e
escores de Qualidade de Vida e Sintomas Depressivos 31
Tabela 9. Distribuição da amostra de acordo com as diferenças de médias
ajustadas e não-ajustadas entre os grupos com presença ou ausência de
comorbidades 38
Gráfico 1. Diferença de escores de BDI entre as comorbidades 32
Gráfico 2. Diferença de escores do Sumário do Componente Físico (PCS) entre
as comorbidades 33
Gráfico 3. Diferença de escores do Sumário do Componente Mental (MCS)
entre as comorbidades 34
Gráfico 4. Diferença de escores de Sintomas problemas entre as comorbidades 35
Gráfico 5. Diferença de escores de Efeito da doença renal entre as comorbidades 36 Gráfico 6. Diferença de escores de Carga da doença renal entre as comorbidades 37
Índice de Siglas e abreviações
Beck Depression Inventory BDI
Doença Renal em Estágio Final DRET
Doença Renal Terminal DRT
Doença Renal Crônica DRC
Comitê de Ética em Pesquisa CEP
Estudo Prospectivo do Prognóstico de Pacientes em Hemodiálise de Manutenção PROHEMO
Hemodiálise de Manutenção HDM
Hospital Universitário Professor Edgar Santos HUPES
Kidney Disease Improving Global Outcomes KDIGO
Kidney Disease Outcome Quality Initiative KDOQI
Kidney Disease Quality of Life -Short Form KDQOL-SF
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais IV DSM-IV
Organização Mundial da Saúde OMS
Qualidade de Vida Relacionada a Saúde QVRS
Sumário do Componente Físico PCS
Sumário do Componente Mental MCS
Taxa de Filtração Glomerular TFG
I.
RESUMO DO PROJETOInvestigação de associações de comorbidades com sintomas depressivos e qualidade de vida em hemodiálise de manutenção: estudo PROHEMO: INTRODUÇÃO: Pacientes
em hemodiálise de manutenção (HDM) apresentam geralmente piores níveis de qualidade de vida relacionados à saúde (QVRS), maior probabilidade de depressão e maiores prevalências de comorbidades do que pessoas sem doença renal. OBJETIVO: Investigar a associação entre comorbidades com piores níveis de QVRS, sintomas depressivos e percepção da doença por pacientes em HDM. MÉTODOS: Desenho: Corte transversal do “Estudo Prospectivo do Prognóstico de Pacientes em Hemodiálise de Manutenção” (PROHEMO). Amostra: não-probabilística com tamanho fixo esperado de 578 adultos, previsão de 1 paciente com comorbidade para 2 sem, correspondendo a um poder estatístico de aproximadamente 80% para diferença de escores ≥ 3 pontos. Variáveis preditoras: Comorbidades. Variáveis de Desfecho (Resultado): QVRS, percepção da doença renal e sintomas depressivos. Co-variáveis: idade, sexo, nível educacional, classe econômica, dose de diálise, meses em diálise, hemoglobina, albumina e creatinina. Instrumentos de pesquisa: O diagnóstico das comorbidades foi baseado no descrito em prontuário. Para escores de QVRS e percepção da doença foi utilizado o Kidney Diasease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF) e para escores de sintomas depressivos o Beck Depression Inventory (BDI). Análise Estatística: Para variáveis quantitativas, Teste t ou Mann Whitney; para variáveis categóricas, teste qui-quadrado ou exato de Fisher. Para estimar diferenças em escores de QVRS e sintomas de depressão, ajustadas para efeitos confundidores, utiliza-se regressão linear. ASPECTOS
ÉTICOS: Aprovado pelo CEP do HUPES. RESULTADOS: Amostra é representada em
sua maioria por mulatos (60%), de sexo masculino (60,4%), e com média de idade de 48,7±13,9 anos. Dentre os participantes com diabetes mellitus há uma maior proporção com doença coronariana e menor proporção com doença cerebrovascular. Sobre as comorbidades: 20% da amostra tinha diabetes mellitus, 10,2% insuficiência cardíaca, 8% doença coronária e 3,6% doença cerebrovascular; nos pacientes sem uma das comorbidades estudadas, as médias de escores das escalas de componente físico e mental, sintomas/problemas efeito e carga da doença renal do QVRS, foram mais elevadas do que nos pacientes com as comorbidades. Em todas as doenças analisadas, os escores de sintomas depressivos foram maiores em pacientes com uma das comorbidades do que os que não tinham.
CONCLUSÃO: Os dados desse estudo sugerem que quando comparadas às comorbidades,
pacientes diabéticos sofrem mais com os sintomas e efeitos da doença renal, como também tem um comprometimento do domínio físico maior e os pacientes com doença cerebrovascular apresentaram maior comprometimento do domínio mental como também relataram uma maior frustração e interferência da doença renal. No entanto, na avaliação de sintomas depressivos, todos os pacientes com uma das comorbidades analisadas, com exceção de Insuficiência Cardíaca apresentaram resultados correspondentes a sintomas depressivos leves.
Palavras chaves: 1.Hemodialise; 2. Insuficiência Renal Crônica; 3. Comorbidades; 4. Sintomas depressivos; 5. QVRS
II. O PROBLEMA QUE JUSTIFICA O DESENVOLVIMENTO DO TRABALHO
A doença renal crônica é, atualmente, considerada um problema de saúde pública mundial. No Brasil, a sua incidência e prevalência estão aumentadas, o prognóstico ainda é ruim e os custos do tratamento da doença são altíssimos. 1Apesar do alto custo e melhora da qualidade decorrentes de avanços tecnológicos e pesquisas nessa área, fazendo com que alguns dos sintomas gerados pela doença renal crônica sejam sanados, as limitações que o tratamento impõe e problemas decorrentes da doença tornam-se fatores que contribuem para o aparecimento de problemas psicológicos, como depressão e má qualidade de vida, piorando a percepção da doença e o auto cuidado do paciente. 2
Além dos fatores provocados pela doença e pelo tratamento, a depressão altamente incidente nessa população é associada a incapacidade, limitações funcionais, redução da qualidade de vida e mortalidade3. A depressão é também associada, negativamente, a outras comorbidades, como insuficiência cardíaca, doença cardiovascular, diabetes mellitus e acidente vascular cerebral 4que as tornaram uma co-variável importante para prever resultados diferentes em pacientes com doença renal terminal.
Nesse sentido, pesquisas afirmam que intervenções em pacientes renais crônicos reduzem significativamente a depressão, melhorando o autocuidado e consequentemente a qualidade de vida. Porém, a carência na precisão em critérios diagnósticos e identificação de grupos de riscos mais específicos tornam essa intervenção limitada a pessoas que manifestem sintomas depressivos mais exuberantes, o que limita a otimização da terapia renal.
O presente trabalho, ciente da carência de estudos que façam esse tipo de investigação, pretende estudar associações entre aquelas comorbidades, qualidade de vida e sintomas depressivos, buscando identificar subgrupos, haja vista importância da identificação desses grupos para intervenção e melhora da qualidade de vida e dos sintomas depressivos.
1
Diretrizes Brasileiras de Doença Renal Crônica. J Bras Nefrol. 2004;26(Supl 1):S1-S49
2Fukuhara S, Lopes AA, Bragg-Gresham JL, Kurokawa K, Mapes DL, Akizawa T, Bommer J, Canaud BJ, Port FK, Held PJ; Worldwide Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. Health-related quality of life among dialysis patients on three continents : The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. Kidney Int. 2003;64:10-1903.
3Prina AM, Cosco TD, Dening T, Beekman A, Brayne C, Huisman M. The association between depressive symptoms in the community, non-psychiatric hospital admission and hospital outcomes: A systematic review. J Psychosom Res 2015; 78:25-33.. 4 Khan IH. Nephrology Dialysis Transplantation Comorbidity: the major challenge for survival and quality of life in end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant. 1998;76-79
III.OBJETIVO
Estudar pacientes com doença renal crônica em programa de hemodiálise de manutenção com o objetivo de investigar se existem diferenças nas médias dos escores de sintomas depressivos, dos escores de componentes mentais e físicos de qualidade de vida, como também o domínio referente à percepção da doença renal: sintomas/problemas, efeitos da doença e carga da doença renal entre pacientes com e sem diagnóstico de diabetes mellitus, insuficiência cardíaca, doença coronariana e acidente vascular cerebral.
IV.MECANISMO DE BUSCA PARA FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
O objetivo desta revisão da literatura é obter e atualizar informações sobre as associações de diferentes comorbidades (diabetes mellitus, insuficiência cardíaca, doença coronariana e doença cerebrovascular) com sintomas depressivos e qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS). Neste sentido foram realizadas buscas por artigos desde o início do projeto da monografia que se aprofundaram no decorrer do estudo. Foram feitas buscas bibliográficas no PUBMED buscando através de descritores para o grupo estudado (pacientes com doença renal crônica em hemodiálise) e as variáveis estudadas: comorbidades (diabetes mellitus, insuficiência cardíaca, doença coronariana e doença cerebrovascular) associadas a sintomas depressivos e qualidade de vida relacionada a saúde.
Na busca do PUBMED, quando associadas as variáveis: doença renal crônica, hemodiálise, as comorbidades, sintomas depressivos e qualidade de vida relacionada a saúde (QVRS) foram encontrados os seguintes resultados: 50.031 artigos sobre Doença Renal Crônica, 11.451 artigos sobre Doença Renal Crônica AND hemodiálise, 900 artigos sobre Doença Renal Crônica AND hemodiálise AND comorbidades, 16 artigos sobre Doença Renal Crônica AND hemodiálise AND comorbidades AND Qualidade de vida relacionada a saúde, 4 artigos sobre Doença Renal Crônica AND hemodiálise AND comorbidades AND sintomas depressivos e 1 artigo sobre Doença Renal Crônica AND hemodiálise AND comorbidades AND Qualidade de vida relacionada a saúde AND sintomas depressivos. Após a leitura dos títulos e resumos dos artigos, notou-se que: dos 16 artigos referentes a qualidade de vida relacionada a saúde (QVRS) e as comorbidades estudadas (Insuficiência cardíaca, Doença coronariana, Diabetes mellitus e Doença coronária) em pacientes em hemodiálise 8 artigos foram excluídos porque 2 abordavam dialise peritoneal, 1 transplante renal, 1 não era nem inglês nem português e os outros 4 abordavam temas que não condiziam com o objetivo do estudo. Dos 4 artigos encontrados na busca sobre sintomas depressivos e as comorbidades analisadas em pacientes em tratamento dialítico, 3 foram excluídos do estudo pois abordavam outros temas, como: síndrome das pernas inquietas, tratamento farmacológico e sintomas gastrointestinais. O único artigo que abordava todas as variáveis pertencentes a este estudo também foi incluído no trabalho junto com artigos não excluídos das buscas sobre pacientes com doença renal crônica e outras comorbidades em hemodiálise associados qualidade de vida
relacionada a saúde, como também a busca com a mesma população associada a sintomas depressivos.
((((((((((((End Stage Kidney Disease[Title/Abstract]) OR Chronic Kidney Failure[Title/Abstract]) OR End Stage Renal Disease[Title/Abstract]) OR Chronic Renal Failure[Title/Abstract]) OR ESRD[Title/Abstract])) AND (((((Renal Dialyses[Title/Abstract]) OR Hemodialysis[Title/Abstract]) OR Hemodialyses[Title/Abstract]) OR Extracorporeal Dialyses[Title/Abstract]) OR Extracorporeal Dialysis[Title/Abstract]))) AND ((((((((((((((((((((Multimorbidity[Title/Abstract]) OR Multimorbidities[Title/Abstract]) OR Comorbidities[Title/Abstract])) OR Diabetes Mellitus[Title/Abstract]) OR Coronary Diseases[Title/Abstract]) OR Coronary Heart Disease[Title/Abstract]) OR Coronary Heart Diseases[Title/Abstract]) OR Cardiac Failure[Title/Abstract]) OR Heart Decompensation[Title/Abstract]) OR Myocardial Failure[Title/Abstract]) OR Congestive Heart Failure[Title/Abstract]) OR Cerebrovascular Disorder[Title/Abstract]) OR Intracranial Vascular Disease[Title/Abstract]) OR Intracranial Vascular Disorders[Title/Abstract]) OR Cerebrovascular Diseases[Title/Abstract]) OR Brain Vascular Disorders[Title/Abstract]) OR Cerebrovascular Occlusion[Title/Abstract]) OR Cerebrovascular Insufficiency[Title/Abstract]) OR Cerebrovascular Insufficiencies[Title/Abstract]))) AND ((((((((((Life Qualities[Title/Abstract]) OR Life Quality[Title/Abstract]) OR Health Related Quality of Life[Title/Abstract]) OR HRQOL[Title/Abstract]) OR KDQOL-SF[Title/Abstract]) OR Kidney Disease quality of life Short Fom[Title/Abstract]) OR PCS[Title/Abstract]) OR MCS[Title/Abstract]) OR Physical component[Title/Abstract]) OR Mental component[Title/Abstract]))) AND (((((Depressions[Title/Abstract]) OR Depressive Symptoms[Title/Abstract]) OR Depressive Symptom[Title/Abstract]) OR Emotional Depression[Title/Abstract]) OR Emotional Depressions[Title/Abstract])
V-FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
V. 1.Doença renal crônica
Doença renal crônica é um importante problema de saúde mundial. Projeta-se que até 2020 o número de pacientes com doença renal, no mundo, vai aumentar em 60% em relação a 2005 (3). No Brasil, um estudo realizado pela Sociedade Brasileira de Nefrologia indicou que o número total de diálise no país é de 97.586 e a prevalência e incidência de doença renal crônica em tratamento hemodialítico foi de 503 e 177 pacientes por milhão da população, respectivamente(1).
Assim, em 2002 a Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI) definiu doença renal crônica como perda progressiva e irreversível da função dos rins, seja glomerular, tubular e endócrina, desta forma, classificou-a e estagiou-a através de três componentes: (a) anatomia, através dos marcadores de lesão renal; (b) função renal, através da TFG; (c) tempo que os sintomas persistem. (1) A partir desses componentes a Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) estagiou a doença renal crônica em 5 fases: 1º fase de função renal normal com lesão renal, na qual a filtração glomerular preservada e acima de 90 ml/min/1,73m²; 2º fase de insuficiência renal funcional ou leve, ocorrendo no início da perda de função dos rins. Nela os níveis de ureia e creatinina plasmáticos ainda são normais, não há sinais ou sintomas clínicos importantes de insuficiência renal e somente métodos laboratoriais de avaliação da função dos rins irão detectar estas anormalidades. Compreende a um ritmo de filtração glomerular entre 60 e 89 ml/min/1,73m², mas os rins conseguem manter um razoável controle do meio interno; 3º, fase de insuficiência renal laboratorial ou moderada, nesta fase embora os sinais e sintomas da uremia possam estar presentes de maneira discreta, o paciente mantém-se clinicamente bem. Na maioria das vezes, apresenta somente sinais e sintomas ligados à
causa básica (lúpus, hipertensão arterial, diabetes mellitus, infecções urinárias, entre outras) e em exames laboratoriais mostram, quase sempre, níveis elevados de ureia e creatinina, além de uma faixa de ritmo de filtração glomerular entre 30 e 59 ml/min/1,73m², na 4º fase há insuficiência renal clínica ou severa, o paciente já apresenta disfunção renal com sinais e sintomas de uremia. A faixa de ritmo de filtração glomerular estará entre 15 a 29 ml/min/1,73m²; e na 5º fase, a fase terminal de insuficiência renal crônica, a função renal dos rins perderão o controle do meio interno, com uma taxa de filtração glomerular inferior a 15 ml/min/1,73m², tornando está bastante alterada para ser compatível com a vida. Nesta fase, o paciente encontra-se intensamente sintomático necessitando de métodos de depuração artificial do sangue (diálise peritoneal ou hemodiálise) ou o transplante renal (2).
Os estágios da doença renal crônica são resumidos na tabela abaixo:
Tabela 1: Estagiamento e classificação da doença renal crônica
Estagio Taxa de Filtração glomerular (ml/min.) Grau de insuficiência renal
1 TFG >90 Lesão renal com função renal
preservada
2 TFG de 60 a 89 Insuficiência renal leve
3 TFG de 30 a 59 Insuficiência renal moderada
(laboratorial)
4 TFG de 15- 29 Insuficiência renal severa (clínica) 5 TFG < 15 Insuficiência renal terminal (Dialítica) Classificação de acordo com KDOQI (Kidney Dialysis Outcomes Quality Initiative)
TFG: Taxa de Filtração Glomerular
Apesar da terapia renal de substituição melhorar alguns dos sintomas geradospela doença renal crônica ela causa transtornos para vida do paciente, como mudanças de rotina por impedir, muitas vezes, que esse paciente continue trabalhando e limitações de
alguns hábitos, como lazer e alimentação, que interferem na sua qualidade de vida relacionada a saúde do paciente.
V. 2.Comorbidades associadas à doença renal crônica
Comorbidade pode ser definida como doença relevante, passada ou presente, em adição, neste caso, a doença renal crônica que envolve órgãos, além dos rins, mas que também podem ser responsáveis pela falência renal, como por exemplo: diabetes mellitus e mieloma múltiplo (7). Desta forma, por causa da frequente associação entre DRC e outras condições médicas crônicas, comorbidades se tornaram uma co-variável importante para prever resultados diferentes em pacientes com doença renal terminal (5) (6). Dentre elas estão: insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, doença cardiovascular e diabetes mellitus.
Vários estudos demonstram uma associação negativa entre comorbidades e qualidade de vida relacionada a saúde (QVRS) (3) (6) (7). Associação essa que é objeto de estudo deste presente trabalho, dada a falta de artigos publicados sobre esse assunto e a importância do tema. Além disso, o presente trabalho pretende identificar a existência de uma possível associação entre comorbidades e sintomas depressivos visto que também não há muitas publicações na atualidade que diferenciem as comorbidades com a intenção de identificar quais delas podem influenciar mais na manifestação de sintomas depressivos.
V. 3. Depressão em pacientes nefropatas em tratamento de hemodiálise
Depressão é uma doença muito comum atualmente, e, embora a prevalência desta desordem seja relatada de forma variada entre países e grupos de idade, as suas
implicações globais na saúde pública não devem ser subestimadas. A depressão é a principal causa de incapacidade e limitações funcionais (7), redução da qualidade de vida, e mortalidade (5). Também está associada a uma série de condições físicas, tais como, doenças cardiovasculares e diabetes mellitus, entre outras (4) (8). É definida como um transtorno mental com alto impacto pessoal, social e econômico (7) e é frequentemente relatada por pacientes com doença renal crônica em fase terminal em tratamento de hemodiálise.
Em trabalhos com esta população notou-se que, durante o curso da doença, fazer dieta, limitações hídricas, limitações corporais, ansiedade por causa do problema de saúde, transtorno aos familiares, disfunções sexuais entre outros problemas podem levar o paciente a um quadro depressivo (9) (10). Sintomas esses que tem uma correlação muito forte com deterioração da qualidade de vida. Nesse sentido é importante chamar atenção para a carência da precisão em critérios diagnósticos, visto a importância na identificação desta população (7).
Dentre os motivos para a dificuldade em se diagnosticar depressão com mais facilidade está a semelhança entre sintomas depressivos e sintomas causados por uremia, como também a dificuldade em fazer dissociação entre aspectos físicos e aspectos psíquicos da depressão (11).
De Acordo com o Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais (DSM), os aspectos clínicos de depressão em pacientes renais crônicos são: sentimento de tristeza, perda de interesse pela vida, falta de prazer pelas coisas que habitualmente fazia, ódio por si mesmo, indecisão, perda de libido, sentimento de culpa e em casos graves, desejo de morte. Além dessas, existem manifestações indiretas, notáveis na
mudança de comportamento, como fala lenta e carregada, postura corporal caída, movimentos lentos (12).
Apesar dos avanços das pesquisas nesta área, a taxa de mortalidade e internação ainda é muito alta, como também uma má qualidade de vida relacionada a saúde gerada pelos transtornos físicos e psíquicos. Existem evidências de que a depressão diminua a aderência ao tratamento de hemodiálise na doença renal crônica, por causa dos sintomas seus característicos, como falta de interesse pela vida e em alguns casos suicídio. Além disso, quando não diagnosticada, faz com que queixas somáticas da doença sejam investigadas por procedimentos desnecessários, muitas vezes invasivos, que prejudicam o paciente e agravam ainda mais a situação (13) (11) (14).
É importante entender que pessoas com doença renal em estágio terminal são significativamente mais propensas a cometer suicídios do que pessoas da população em geral, embora seja relativamente raro. Ainda assim, a avaliação do risco pode ser usada para identificar pacientes para os quais o aconselhamento e outras intervenções possam ser benéficas (15) (11).
Estudos indicam que a intervenção psicossocial reduziu significativamente a depressão, melhorando o autocuidado e consequentemente a qualidade de vida do paciente em hemodiálise (16) e como outros estudos indicam que, mesmo uma avaliação de depressão através de perguntas simples, pode ajudar os profissionais de saúde a identificar os pacientes em hemodiálise que tem maior propensão a sintomas depressivos, mas que ainda estão subclínicos (11) (13). O presente estudo, entendendo que trabalhos com essa intenção ainda são pouco encontrados, pretende identificar, com ajuda de questionários e quadro clínico do paciente, esses grupos subclínicos com um pouco mais
de critério, na tentativa de fazer com que esses pacientes atualmente subdiagnosticados possam ter futuramente estratégias adaptativas adequadas para enfrentar o estresse decorrente da doença e não cheguem a quadros depressivos mais graves.
V.4. Qualidade de vida em pacientes nefropatas em tratamento de hemodiálise
O conceito de qualidade de vida passou a ser utilizado a partir da definição de saúde pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como completo estado de bem-estar físico, psíquico e social e não somente ausência de doença. Desta forma, representantes da OMS definiram Qualidade de Vida como a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto cultural e de sistemas de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações (17). Esse conceito multidimensional reflete a saúde dos pacientes, tanto fisicamente, como mentalmente (9).
Nesse sentido, estudos indicam que os avanços tecnológicos e terapêuticos na área de diálise contribuíram para o aumento da sobrevida dos pacientes renais crônicos. No entanto, a qualidade de vida desses pacientes ainda está muito prejudicada. Isso não é positivo, pois o suporte social que pode ser oferecido ao paciente renal crônico e a forma como ele percebe a doença é de extrema importância para o desenvolvimento de novas estratégias que auxiliem na preservação da qualidade de vida, atenuando o sofrimento frente à doença que tanto o fragiliza e o torna dependente.
Por isso é importante entender que a qualidade de vida é um fator que afeta os pacientes no estágio final da doença renal crônica em todos os domínios de saúde. Seja por aspectos físicos, como as complicações e dificuldades decorrentes da hemodiálise; seja psicológico por uma percepção negativa do seu estado, como o sofrimento de se sentir um fardo para família ou ter que passar 4 horas em uma sessão de hemodiálise,
mudando toda a sua rotina diária; ou sociais, como o fato de o paciente não poder trabalhar mais e reduzir suas atividades de lazer com outras pessoas, como viajar e ir à praia. Todos eles estão relacionados à saúde do indivíduo e pesquisá-los na tentativa de quantificar as consequências da hemodiálise, de acordo com a percepção subjetiva do paciente sobre o seu estado de saúde e sobre os aspectos não-médicos no seu contexto de vida é de fundamental importância para sucesso do tratamento (8) (16).
Desta forma, é importante enfatizar a forma como o paciente percebe a doença renal crônica e o seu tratamento. Frequentemente, a dependência do tratamento, a perda do emprego, limites na expectativa de vida e problemas decorrentes da doença como: dores musculares, dor no peito, cãibras, coceira na pele, falta de ar, sensação de
desmaio/tonturas, falta de apetite, dormência nas mãos ou nos pés, náuseas ou problemas
com o acesso de diálise tornam-se fatores contribuintes para o aparecimento de problemas psicológicos e má qualidade de vida (28). Diante do exposto é possível visualizar a necessidade de um olhar mais integral ao paciente e incluir a percepção sobre a doença como uma variável importante de ser observada para tentar compreender o comportamento e as reações do paciente frente a doença.
O presente estudo entende que avanços em hemodiálise tem melhorado a sobrevida dos pacientes em DRT. Contudo, para otimizar a terapia é necessário relacioná-la com a qualidade de vida relacionada a saúde dos pacientes, pois a avaliação da QVRS ajuda a identificar a qualidade do atendimento, eficácia da internação médica e a percepção do paciente em relação a doença e ao seu tratamento, melhorando também a tomada de decisões clínicas (3) (16). Para isso é imprescindível identificar, cada vez mais, fatores que contribuam para sua má qualidade de vida. Sendo um desses fatores depressão, o
estudo tenta identificar com mais precisão os grupos de pessoas que podem estar sendo mais afetados e nem sempre diagnosticados com tais sintomas, como foi dito anteriormente.
VI. METODOLOGIA
VI.1. Desenho de Estudo:
Corte transversal de dados da linha de base do “Estudo @Prospectivo do Prognóstico de Pacientes em Hemodiálise de Manutenção” (Estudo PROHEMO), desenvolvido em Salvador.
VI.2. Amostra:
Os participantes são de três clínicas participantes do estudo: Clinirim, Nephron Barris e INED e fazem hemodiálise três vezes por semana. Todos os participantes são maiores de 18 anos e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para participação no estudo.
O PROHEMO foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia.
VI.3. Critérios de Inclusão / Exclusão:
Serão incluídos no estudo pacientes com idade igual ou superior a 18 anos que aceitem participar, assinando o termo de consentimento livre e esclarecido.
Não serão incluídos no estudo pacientes em tratamento de hemodiálise temporário (em trânsito) nestas clínicas e pacientes menores de 18 anos de idade.
VI.4. Variáveis
Variável preditora: comorbidades: acidente vascular cerebral, diabetes mellitus, insuficiência cárdica, isquemia cardíaca (as comorbidades foram selecionadas de acordo a prevalência no estudo) que serão identificadas no Formulário Geral.
Variável de desfecho (Resultado): sintomas depressivos e qualidade de vida relacionada a saúde (escalas do sumário do componente físico, sumário do componente mental, sintomas/problema, carga da doença renal e efeito da doença renal) que serão retiradas dos formulários Beck Depression Inventory (BDI) e Kidney Diasease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF) respectivamente.
Co-variáveis (ajustadas): Idade, sexo, nível educacional, classe econômica, dose de diálise, meses em diálise, hemoglobina, albumina e creatinina.
VI.5 Instrumentos de Pesquisa
VI.5.1. Coleta de dados
A coleta de dados foi realizada durante a sessão de hemodiálise, em ambiente previamente definido com os gerentes da unidade, por meio de entrevista individual utilizando os instrumentos: Formulário geral, KDQOL-SF e BDI, que avaliam, respectivamente, o funcionamento, bem-estar dos portadores e sintomas depressivos de doença renal crônica (DRC).
VI.5.2 Questionário de Comorbidades e Co-variáveis
Os dados sociodemográficos, laboratoriais, tempo em diálise, dose de diálise (Kt/V) e de comorbidades foram levantados utilizando um formulário específico (formulário médico ou geral da pesquisa).
Os dados de comorbidades foram extraídos dos prontuários dos pacientes e confirmados por consulta aos nefrologistas assistentes.
VI.5.3. Questionário para Sintomas de Depressão
O Beck Depression Inventory (BDI) é utilizado mundialmente para detectar sintomas depressivos (18). Este questionário foi revisado em 1996 para adequar aos critérios do DSM-IV para episódios depressivos maiores. Um estudo feito após a revisão do mesmo chegou à conclusão de que o BDI-II (versão portuguesa do questionário) é fidedigno para mensurar a sintomatologia depressiva na população brasileira (19).
O BDI-II é composto por 21 conjuntos de declarações sobre sintomas depressivos nos últimos 20 dias. Estes são classificados em uma escala ordinal de 0 a 3, produzindo escores totais que variam de 0 a 63 e os maiores escores significam maior probabilidade de depressão. Desta forma, os níveis de severidade foram determinados como: 0-13 mínimo/ sem depressão; 14-19 depressão leve; 20-28 depressão moderada; e 29-63 depressão grave (19).
VI.5.4 Questionário para Qualidade de Vida Relacionada à Saúde.
A versão para a língua portuguesa do Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF) que já foi devidamente validada em amostras de pacientes brasileiros foi utilizada para determinar escores de qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) (20)(21). Nela o KDQOL-SF-36 combina os itens genéricos do Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survery (SF-36), com itens direcionados para doenças renais. As escalas de QVRS foram determinadas usando o KDQOL-SF: 8 escalas genéricas e 11 escalas direcionadas aos pacientes em diálise de manutenção. As 8 primeiras escalas de QVRS genéricas são: 1- funcionamento físico; 2- papel físico; 3- dor corporal; 4- saúde em geral; 5- energia/vitalidade; 6-funcionamento social; 7-papel emocional; 8-saúde mental (bem-estar emocional). As 11 escalas direcionadas a doenças renais foram:
1-sintomas/ problemas; 2- efeitos de doença renal sobre a vida diária; 3-peso da doença renal; 4-estado de trabalho; 5-função cognitiva; 6- qualidade da interação social; 7-função sexual; 8-sono; 9-apoio social; 10-incentivo da equipe na diálise; e 11-satisfação do paciente.
Sobre as escalas mais especificas para doença renal crônica na hemodiálise, foram utilizadas 3 escalas das 11, referentes à doença renal crônica. A escala referente sintomas/problemas, que questiona o quão intenso era o incômodo de dores musculares, dor no peito, cãibras, prurido, xeroderma, dispneia, fraqueza ou tontura, inapetência, cansaço, dormência nos pés ou nas mãos, enjoos ou indisposição estomacal e problemas na via de acesso com respostas variando entre: não incomoda de forma alguma, fiquei um pouco incomodado, incomodei-me de forma moderada, muito incômodo ou extremamente incomodado. Também foi utilizada a escala sobre efeitos de doença renal sobre a vida diária, que questiona até que ponto a doença renal incomoda o paciente nas seguintes áreas: limitação hídrica, limitação alimentar, capacidade de trabalhar em casa, capacidade de viajar, dependência dos médicos e outros profissionais de saúde, estresse ou preocupações causadas pela doença renal, sua vida sexual e sua aparência pessoal, nas quais as respostas variam de: não incomoda nada, incomoda um pouco, incomoda de forma moderada, incomoda muito e incomoda extremamente; Como também a escala sobre carga da doença renal com as questões: a)minha doença renal interfere demais na minha vida; b)muito do meu tempo é gasto com a minha doença renal; c) eu me sinto decepcionado em lidar com a minha doença renal e d)eu me sinto um peso para minha família. Nas quais as respostas variam entre: sem dúvida verdadeiro, geralmente verdadeiro, não sei, geralmente falso, sem dúvidas falso.
O KDQOL-SF é um instrumento autoaplicável, mas quando necessário, o paciente recebe ajuda para o preenchimento (17) (22). Utilizando as oito escalas genéricas, dois sumários de QVRS, o sumário do componente físico (physical componente summary, PCS) e o sumário do componente mental (mental component summary, MCS) foram determinados seguindo o algoritmo proposto por Ware et al. (20) (23)
Esses escores das 11 escalas mais específicas para pacientes em hemodiálise de manutenção podem variar de 0 a 100 e os maiores escores indicam melhor QVRS, no entanto devido aos pesos usados, os limites dos escores de PCS e MCS não variam de 0 a 100. Em trabalho prévio do PROHEMO os escores de PCS variaram de 11,7 a 64,52 e os escores de MCS 13,1 a 72,2.
VI.6. Tamanho amostral e poder do estudo
.
A amostra do estudo é de conveniência com tamanho fixo esperado de aproximadamente 578 pacientes, relação prevista de aproximadamente 1 paciente que apresente pelo menos uma determinada comorbidade para 2 sem as comorbidades consideradas (diabetes mellitus ou insuficiência cardíaca ou cardiopatia isquêmica ou doença cerebrovascular), o que deverá corresponder a um poder do estudo superior a 80% para demostrar diferença mínima de escore de 3 pontos, considerado desvio padrão de aproximadamente 10,5 nos dois grupos.
VII. ANÁLISE ESTATÍSTICA
Foi utilizada na análise estatística para comparar médias entre pacientes com ou sem determinada comorbidade o Teste t ou Mann Whitney. Para diferenças de proporções entre pacientes com sem determinada comorbidade foi utilizado Teste do x² ou exato de Fisher.
Para estimar diferenças entre escores de QVRS e sintomas de depressão entre pacientes com ou sem determinada comorbidade utilizou-se regressão linear múltipla, ajustada para efeitos das co-variáveis: idade, sexo, nível educacional, classe econômica, dose de diálise, meses em diálise, hemoglobina, albumina e creatinina.
As análises estatísticas foram feitas pelos participantes do PROHEMO localizado no Núcleo de Epidemiologia Clínica e Medicina Baseada em Evidências do Hospital Universitário Professor Edgard Santos utilizando o software IBM SPSS versão 21 para Mac (IBM SPSS Statistics, Version 21.0. Armonk, NY: IBM Corp) e a versão 12 do
software STATA para Mac (StataCorp. 2011. The STATA Statistical Software: Release
12. CollegeStation, TX: StataCorp LP).
Diferenças com valores de P (probabilidade de erro tipo I) inferiores a 5% (P<0,05) obtidos em testes bicaudais foram descritas como estatisticamente significantes.
VIII. ASPECTOS ÉTICOS
O PROHEMO foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Universitário Professor Edgar Santos. Na unidade de diálise foi feito um censo com os dados de identificação de todos os pacientes e cada paciente recebe um número de registro. O termo de consentimento foi fornecido ao paciente contendo o objetivo da pesquisa e informação que os dados de identificação serão mantidos em sigilo e resguardados para fins de publicação em revista científica. A partir do número de registro é que foi feita a ligação dos dados contidos nos diferentes bancos de dados do PROHEMO.
IX. RESULTADOS
A amostra do presente estudo demonstrada na tabela 2 representa um maior número de participantes mulatos, do sexo masculino, com média de idade de 48,7±13,9 anos. Dentro do grupo que apresenta diagnóstico de uma das comorbidades estudadas (diabetes mellitus, insuficiência cardíaca, doença coronariana e doença vascular cerebral) a maioria não tinha acesso por cateter, o nível de escolaridade era superior ou igual ao segundo grau, não era casado e pertencia entre classe média baixa e classe média alta.
Em relação à avaliação laboratorial, pacientes com diagnóstico de uma das comorbidades analisadas apresentavam maior média de índice de massa corpórea, menor mediana dos meses em diálise, como também menor média de creatinina. Já as médias de hemoglobina, albumina e cálcio não apresentaram diferenças entre os grupos das comorbidades analisadas.
A tabela 3, de uma forma geral, mostra que em todos os componentes das escalas referente a qualidade de vida e percepção da doença (sintoma problema, efeito da doença renal, carga da doença renal) e sintomas depressivos, nos pacientes que não apresentaram diagnóstico de uma das comorbidades estudadas, as médias de escores foram melhores do que os pacientes que apresentaram diagnóstico de uma das comorbidades. Com ênfase na diferença das médias de escores de sintomas problemas, pois apresentou as maiores diferenças, ao contrário do MCS (sumário do componente mental), que teve médias minimamente parecidas.
Tabela 2. Características dos pacientes no grupo total de acordo com o diagnóstico de comorbidade Diagnóstico de DM ou ICard ou DCor ou DCerV Características N Total N=578 Presente N=187 Ausente N=391 Valor de P Idade, média ± DP 578 48,7±13,9 55,1±11,9 45,6±13,7 <0,001 Homens, % (N) 578 60,4 (349) 63,6(119) 58,8(230) 0,268 Raça, % (N) 578 0,005 Branca 11,6 (67) 17,1 (32) 9,0 (35) Mulata 60,6 (350) 61,0 (114) 60,4 (236) Negra 27,9(161) 21,9 (41) 30,7 (120)
Acesso por cateter, % (N) 577 16,6 (96) 27,3 (51) 11,5 (45) <0,001 Nível Educacional <2o
grau % (N)
576 33,3 (192) 35,3 (66) 32,4 (126) 0,489 Casado, % (N) 578 57,1 (330) 49,7 (93) 60,6 (237) 0,013 Pobre ou Muito Pobre, %
(N) 566 46,5 (263) 42,9 (79) 48,2 (184) 0,242 Hemoglobina, média±DP 572 10,3±1,8 10,1±1,8 10,4±1,7 0,648 Cálcio, média±DP 576 8,8±0,8 8,8±0,8 8,8±0,8 0,697 Fósforo, média±DP 576 5,3±1,4 5,2±1,3 5,2±1,4 0,673 PTH, mediana (IIQ) 552 310,9 (467,6) 254,2 (479,0) 324,1(462,8) 0,047 Albumina, média±DP 569 3,6±0,4 3,5±0,3 3,6±0,4 0,324 Creatinina, média±DP 573 10,4±3,4 9,3±3,2 11,0±3,4 0,577 IMC, média±DP 469 23,0±3,8 23,7±4,3 22,7±3,6 0,045 Kt/V, média±DP 553 1,5±0,39 1,5±0,46 1,5±0,35 0,014 Meses em diálise, mediana (IIQ) 552 45,3(69,52) 38,4(63,4) 48,9(72,13) <0,001 Teste Mann Whitney U foi usado para comparar PTH e meses em diálise. N = Número de pacientes com dados disponíveis para as análises referentes a cada variável DM=Diabetes mellitus, I.Card =insuficiência cardíaca, D. Cor=doença coronariana, D.CerV=doença cerebrovascular IMC= Índice de Massa Corporal IIQ = Largura do Intervalo Interquartil (quartil 75 – quartil 25)
Tabela 3: Distribuição da amostra de acordo componentes das escalas de qualidade de vida e diagnóstico ou não das comorbidades.
Diagnóstico de DM ou ICard ou DCor ou DCerV N Presente N=187 Ausente N=391 Diferença de médias (Sim e Não) Valor de P PCS (média±DP) 578 38,6±10,4 43,0±10,5 -4,40 0,773 MCS (média±DP) 578 47,0±13,0 48,6±11,3 -1,6 0,020 Sintoma Problema (Média±DP) 578 77,1±18,1 82,0±15,1 -4,9 P<0,001
Efeito da doença renal (média±DP)
578 60,1±24,7 64,23±22,8 -4,13 0,053
Carga da doença renal (média±DP)
578 42,1±31,4 48,7±30,9 -6,6 0,281
Sintomas Depressivos (Média ±DP)
578 13,89±9,83 12,098,76 1,79 0,021 PCS: sumário do componente físico do Questionário de qualidade de vida relacionada a saúde;
MCS: sumário do Componente Mental do Questionário de qualidade de vida relacionada a saúde N: númerode pacientes com dados disponíveis para as análises referentes a cada variável
De acordo com os dados expostos na tabela 4, dentre os pacientes que apresentaram diabetes mellitus, a insuficiência cardíaca se destaca como a comorbidade mais prevalente contrapondo-se a doença cerebrovascular, que se destaca como menos prevalente. Além disso, em todos grupos das comorbidades estudadas, as proporções de pacientes que além de possuir uma das comorbidades não-diabéticas, apresentaram diabetes mellitus foi maior do que as proporções dos que não tinham a doença.
Tabela 4. Comorbidade não diabética em diabéticos e não diabéticos. Diabetes Mellitus
Comorbidade Não Diabética N
Total N=578 Presente N=113 Ausente N=465 Valor de P Insuficiência Cardíaca, % (N) 578 10,2 (59) 15,9 (18) 8,8(41) 0,025 Doença Coronariana, % (N) 578 8,0 (46) 16,8 (19) 5,8 (27) <0,001 Doença Cerebrovascular, % (N) 578 3,6 (21) 4,4 (5) 3,4 (16) 0,580* Cardíaca ou Cerebral, % (N) 578 18,9 (109) 31,0 (35) 15,9 (74) <0,001
* Teste exato de Fisher
N= Número de pacientes com dados disponíveis para as análises referentes a cada variável
Tabela 5: Distribuição da amostra quanto Diabetes mellitus e escores de qualidade de vida
relacionada a saúde (QVRS) e Sintomas Depressivos.
Diabetes Mellitus N Sim:113 (19,6%) Não:465 (79,4%) Diferença de média e IC de 95% PCS (média ± DP) 578 38,05 ± 10,17 42,46 ± 10,62 -4,40 (-6,58; -2,24) MCS (média ± DP) 578 46,91 ± 13,47 48,41 ± 11,56 -1,49 (-3,96; 0,97) Sintomas Depressivos (Média ± DP) 578 14,35 ± 10,46 12,27 ± 8,76 2,08 (0,19; 3,96) Sintomas Problema (média ± DP) 578 75,47 ± 18,56 81,65 ± 15,51 -6,17 (-9,50; -2,84) Efeito da Doença (média ± DP) 578 58,60 ± 23,94 63,96 ± 23,34 -5,36(-10,19; -0,53) Carga da Doença (média ± DP) 578 42,75 ± 33,94 47,50 ± 30,54 -4,74 (-11,18; 1,68) IC: Intervalo de Confiança; PCS: sumário do componente físico; MCS: sumário do Componente Mental a saúde DP: Desvio Padrão; N= número de pacientes com dados disponíveis para as análises referentes a cada variável
Como representado na tabela 5, entre os pacientes da amostra, cerca de 19,6% tem diabetes mellitus e entre estes a média dos escores do questionário referente a qualidade de vida relacionada a saúde tanto no PCS (sumário do componente físico) quanto MCS (sumário do componente mental) foram menores quando comparado com as médias dos
mesmos scores dos pacientes que não tinham está comorbidade, apresentando diferenças de pontuação 4,40 pontos e 1,49 pontos respectivamente. E nas escalas sobre sintomas problemas, efeito da doença renal, carga da doença os pacientes que não tinham diabetes mellitus apresentaram melhores escores nestes componentes do que os pacientes que tinham diabetes mellitus, com diferenças de escores de 6,17 , 5,36 e 4,74 pontos, respectivamente.
Quanto ao questionário BDI, os pacientes com diabetes mellitus apresentaram escores de sintomas depressivos que correspondiam a sintomas depressivos leves, enquanto os pacientes que não tinham diabetes não apresentaram escores correspondentes a sintomas depressivos.
Tabela 6: Distribuição da amostra quanto a insuficiência cardíaca associada a escores de
qualidade de vida relacionada a saúde (QVRS) e sintomas depressivos.
Insuficiência Cardíaca N Sim: 59 (10%) Não: 519 (90%) Diferença de média e IC de 95% PCS (média ± DP) 578 38,29±11,62 41,97±10,50 -3,68(-6,55; -0,82) MCS (média ± DP) 578 46,77±12,11 48,27±11,93 -1,50 (-4,72; 1,73) Sintomas Depressivos (média ± DP) 578 13,8±9,57 12,55±9,10 1,32 (-1,15; 3,79) Sintomas Problema (média ± DP) 578 76,69±18,64 80,87±16,00 -4,47(-8,57; 0,21) Efeito da Doença (média ± DP) 578 58,89±26,87 63,37±23,11 -4,47(-10,82; 1,87) Carga da Doença (média ± DP) 578 39,30±31,44 47,39±31,17 -8,09(-16,51; 0,32)
IC: Intervalo de Confiança; PCS: sumário do componente físico; MCS: sumário do Componente Mental
DP: Desvio Padrão; N= número; N= Número de pacientes com dados disponíveis para as análises referentes a cada variável.
Na tabela 6 está representada a distribuição da amostra de acordo com diagnóstico de insuficiência cardíaca. Comparando os dois grupos (pacientes com e os pacientes sem insuficiência cardíaca) os escores de qualidade de vida tanto da parte do PCS quanto MCS foram mais baixos em pacientes com insuficiência cardíaca, representando
aproximadamente 10% do total, do que nos pacientes sem insuficiência cardíaca, que representam uma porcentagem de 90%. Nas escalas de sintomas problemas, efeito da doença e carga da doença renal do questionário de QVRS os resultados foram maiores em pacientes sem Insuficiência cardíaca, com destaque para os escores de carga da doença renal, que apresentou as maiores diferenças de pontuações, 8,09 pontos.
No entanto, quanto aos escores de sintomas depressivos, ambos os grupos (com e sem insuficiência cardíaca) não apresentaram pontuações que fossem correspondessem a sintomas depressivos.
Tabela 7: Distribuição da amostra de acordo com doença coronariana associada a escores
de qualidade de vida relacionada a saúde e sintomas depressivos.
Doença Coronariana N Sim: 46 (8%) Não:532 (92%) Diferença de média e IC de 95% PCS (média ± DP) 578 38,28 ± 9,79 41,88 ± 10,70 -3,60 (-6,82; -0,40) MCS (média ± DP) 578 47,43 ± 14,49 48,17 ± 11,72 -0,74 (-4,35; 2,87) Sintomas Depressivos (média ± DP) 578 14,48 ± 10,50 12,52 ± 9,02 1,95 (-0,80; -4,71) Sintomas Problema (média ± DP) 578 79,16 ± 19,35 80,55 ± 16,04 -1,39 (-6,31; 3,53) Efeito da Doença (média ± DP) 578 63,93 ± 28,74 62,82 ± 23,06 1,09 (-6,0; 8,20) Carga da Doença (média ± DP) 578 43,34 ± 31,93 46,85 ± 31,22 -3,50 (-12,95; 5,93)
IC: Intervalo de Confiança; DP: Desvio Padrão;
N= número de pacientes com dados disponíveis para as análises referentes a cada variável PCS: sumário do componente físico do Questionário de qualidade de vida relacionada a saúde; MCS: sumário do Componente Mental do Questionário de qualidade de vida relacionada a saúde
Na tabela 7 encontra-se a distribuição da amostra de acordo com o diagnóstico de doença coronariana. Nos pacientes com diagnóstico de doença coronariana, aproximadamente 8% da amostra, os escores do PCS do questionário de QVRS foram mais baixos do que os mesmos tipos de escores dos pacientes que não apresentam doença coronariana, correspondendo a 38,28±9,79 pontos e 41,88±10,70 pontos,
respectivamente. Já o os escores do MCS do questionário de QVRS os dois grupos não apresentaram diferenças significativas, sendo o grupo com doenças coronariana com 47,43±14,49 pontos e o grupo sem doença coronariana com pontuação correspondente a 48,17 ±11,72 pontos. Nas escalas de sintomas problemas, efeito da doença renal e carga da doença renal, a única escala que apresentou diferenças significativas foi o escore de carga da doença renal, com melhores resultados para pacientes sem doença coronariana, em uma diferença de 3,50 pontos.
Em relação aos escores de sintomas depressivos, a tabela 7 mostra ainda que o grupo com doença coronariana apresentou escores correspondentes a sintomas depressivos leves, enquanto o grupo sem doenças coronarianas não apresentam escores correspondentes a sintomas depressivos.
Tabela 8: Distribuição da amostra de acordo com doenças cerebrovascular associada a
escores de QVRS e sintomas depressivos.
Doença Cerebrovascular N Sim: 21 (3,6%) Não: 557 (96,4%) Diferença de média e IC de 95% PCS (média ± DP) 578 39,79 ± 10,61 41,67 ± 10,67 -1,87 (-6,53; 2,78) MCS (média ± DP) 578 41,98 ± 14,00 48,35 ± 11,82 -6,36 (-11,56; -1,16) Sintomas Depressivos (média ± DP) 578 14,14 ± 8,63 12,63 ± 9,17 1,52 (-2,48; 5,51) Sintomas Problema (média ± DP) 578 84,12 ±14,94 80,30 ± 16,36 3,81 (-3,30; 10,94) Efeito da Doença (média ± DP) 578 61,60 ± 22,73 62,96 ± 23,58 -1,35 (-11,64; 8,92) Carga da Doença (média ± DP) 578 34,52 ± 32,45 47,02 ± 31,16 -12,50(-26,93; 1,12) IC: Intervalo de Confiança; DP: Desvio Padrão;
N= número de pacientes com dados disponíveis para as análises referentes a cada variável PCS: sumário do componente físico do Questionário de qualidade de vida relacionada a saúde; MCS: sumário do Componente Mental do Questionário de qualidade de vida relacionada a saúde
Na tabela 8 há representação da distribuição da amostra entre pacientes com doença cerebrovascular 3,6% e pacientes sem doença cerebrovascular 96% da amostra. Entre ambos no questionário de qualidade de vida relacionada a saúde os escores do
sumário componente físico não apresentaram diferenças significativas entre os grupos, no entanto, os escores de MCS do questionário de QVRS há uma relevante diferença de pontuação entre os dois grupos, na qual, o grupo com doenças cerebrovasculares apresentou escores menores do que o grupo sem a patologia. Na escala de sintomas problema, efeito da doença renal e carga da doença renal, a escala de carga da doença renal foi a única que apresentou importantes diferenças de escores, 12,50 pontos, com escores de 34,52 ± 32,45 pontos para pacientes com doença cerebrovascular e 47,02 ± 31,16 para pacientes sem a doença.
Quanto aos escores de sintomas depressivos os pacientes que cursam com doenças cerebrovasculares apresentaram escores representantes a sintomas depressivos leves, enquanto os pacientes que não cursam com doença cerebrovasculares tinham escores de sintomas depressivos que não correspondiam a sintomas depressivos.
Gráfico 1. Diferença de escores de sintomas depressivos entre as comorbidades.
O Gráfico 1 reúne os resultados dos escores de sintomas depressivos de todas as comorbidades analisadas evidenciando a diferença de escores de sintomas depressivos
entre pacientes que tem e que não tem determinada comorbidade. Como pode-se observar, em todas as comorbidades analisadas pacientes que tem comorbidades, independente de qual seja, apresentam escores mais elevados do que os que não tem. Assim como, dentre as doenças observadas, a doença coronariana foi a que apresentou escores depressivos mais elevados, com 14,48 pontos, correspondes a sintomas depressivos leves.
Gráfico 2. Diferença de escores do Sumário do Componente Físico (PCS) entre as
comorbidades
O gráfico 2 representa as diferenças de escores do Sumário do componente físico (PCS) entre as comorbidades analisadas. Em todas elas os escores de PCS foram mais elevados em pacientes sem comorbidades do que com comorbidades. Dentre as doenças analisadas a que mais se destacou foi a diabetes mellitus, com maiores diferenças de escores entre os grupos, com 4,40 pontos a mais para pacientes sem diabetes mellitus, como também menores escores no componente físico entre as comorbidades analisadas. A doença cerebrovascular se destacou com as menores diferenças entre os grupos, 1,87 pontos de diferença.
Gráfico 3. Diferença de escores do Sumário do Componente Mental (MCS) entre as
comorbidades
O gráfico 3 apresenta as diferenças de médias de escores do Sumário do componente mental (MCS) da QVRS entre as diferentes comorbidades. Em todas as comorbidades analisadas os pacientes que não tem outras doenças associadas a doença renal apresentam melhores escores do sumário do componente mental do que os pacientes que possuem outras comorbidades. A doença cerebrovascular apresentou as maiores diferenças de escores sendo observados 6,36 pontos de diferença, e a doença coronariana apresentou as menores diferenças, com 0,74 pontos a mais para pacientes sem doença coronariana.
Gráfico 4. Diferença de escores de sintomas problemas entre as comorbidades
No gráfico 4 estão representadas as diferenças de médias de escores de sintomas problemas da doença renal entre as diferentes comorbidades analisadas. Com exceção da doença cerebrovascular, que apresentou maiores escores de sintomas problema em pacientes que possuem está comorbidade, todas as outras, pacientes que apresentavam outras doenças tinham escores menores do que os pacientes que não apresentavam outras doenças.
Gráfico 5. Diferença de escores no efeito da doença renal entre as comorbidades
No gráfico 5 há representação das médias de escores de Efeito da doença renal dentre diferentes comorbidades analisadas. Foi observada uma maior diferença de médias entre os grupos que apresentam e não apresentam o diagnóstico de diabetes mellitus, com diferença de 5,36 pontos, sendo também o grupo que teve as menores médias de efeito da doença renal. A menor diferença de média foi nos grupos com e sem o diagnóstico de doença cerebrovascular, com diferença de 1,35.
Gráfico 6. Diferença de escores de Carga da doença renal entre as comorbidades
No gráfico 6 estão representadas as diferenças de médias de escores de Carga da doença renal entre as comorbidade. Em todas as doenças observadas as médias foram menores em pacientes com diagnóstico de uma das comorbidades estudas, e com destaque para doença cerebrovascular que apresentou diferenças visivelmente maiores do que as outras comorbidades, com diferença de 12,50 pontos a mais para pacientes que não tinham o diagnóstico da doença. E sobre esta pode se observa ainda que foi a doença que apresentou os menores escores de carga da doença renal.
Tabela 9: Distribuição da amostra de acordo com as diferenças de médias ajustadas e não-ajustadas
entre os grupos com presença ou ausência de comorbidades. Comorbidades*
(Média ± DP)
Diferença de Médias de presença ou não de comorbidades (IC 95%)
Componentes N
Presente N=187
Ausente
N=391 Não ajustada Ajustada**
PCS 578 38,6 ± 10,4 43,0 ± 10,5 4,28 (2,59; 6,25) 2,82 (0,94; 4,70)
MCS 578 47,0 ± 13,0 48,6 ± 11,3 1,6 (-0,48; 3,68) 2,23 (-0,01; 4,49)
Sintomas/ Problemas 578 77,1 ± 18,1 82,0 ± 15,1 4,85 (2,03; 7,68) 4,76 (1,75; 7,78)
Efeitos da Doença Renal 578 60,1 ± 24,7 64,23 ±
22,8 4,07 (-0,02; 8,17) 6,9 (2,48; 11,31)
Carga da Doença Renal 578 42,1 ± 31,4 48,7 ± 30,9 6,59 (1,15; 12,03) 7,38 (1,4; 13,29
Sintomas Depressivos 578 13,89 ± 9,83 12,09 ±
87,6 -1,79 (-3,39; -0,20) -1,98 (-3,70; -0,25)
DP: Desvio Padrão IC: Intervalo de Confiança; N: Número de pacientes com dados disponíveis para as análises referentes a cada variável
PCS: Sumário do componente físico do Questionário de qualidade de vida relacionada a saúde; MCS: Sumário do Componente Mental do Questionário de qualidade de vida relacionada a saúde *Comorbidades: Diabetes mellitus, Insuficiência cardíaca, doença coronariana e doença cerebrovascular,
** Ajuste: sexo, idade, meses em dialise, dose de dialise, classe econômica, nível educacional, hemoglobina, albumina e creatinina.
A tabela 9 demonstra as diferenças de médias ajustadas e não-ajustadas entre os grupos com e sem comorbidades. Observa-se que as diferenças de médias referente ao efeito da doença renal mostrou maiores diferenças após o ajuste para idade, sexo, dose e tempo de diálise, classe econômica, nível educacional, hemoglobina, albumina e creatinina, com valores antes do ajuste de 4,04 pontos e após o ajuste de 6,9 pontos. Em menor proporção, o mesmo efeito foi observado no componente mental do questionário de qualidade de vida relacionada a saúde, como também nas diferenças de médias relacionadas a Carga da doença renal. No entanto, para os mesmos ajustes, as diferenças de médias dos grupos com e sem comorbidades referentes ao componente físico do questionário de qualidade de vida relacionada a saúde (QVRS) diminuíram após o ajuste, com 4,28 pontos antes do ajuste e 2,84 pontos após o ajuste. As diferenças de médias
entre os grupos com e sem comorbidades referentes a sintomas problema e sintomas depressivos não apresentaram importantes diferenças com e sem ajuste para as variáveis ajustadas.
X. DISCUSSÃO
Os resultados do presente estudo, realizado na cidade de Salvador, chamam atenção para elevada frequência de pacientes com DRT em hemodiálise de manutenção com outras patologias, como diabetes mellitus, insuficiência cardíaca, doença coronariana e doença cerebrovascular. Nota-se o destaque para diabetes mellitus, que se mostrou mais prevalente dentre as comorbidades estudadas. Esses pacientes, além das comorbidades, relatam mais sintomas depressivos, maior comprometimento físico e mental, como também pior percepção da doença do que pacientes com DRT sem essas comorbidades, o que já tinha sido comprovado em estudos multicêntricos, com outras populações.
De acordo com este trabalho, a população de pacientes em hemodiálise de manutenção é em sua maioria composta por homens, como também foi observado em estudos do DOPPS. No entanto, quando comparada à média de idade da população de outros trabalhos, observa-se que a população soteropolitana em tratamento de hemodiálise é mais jovem do que a população do trabalho supracitado, apresentando como média 48,7 anos, enquanto os estudos multicêntricos apresentam médias de idade que variam de 58 a 62 anos (9) (30). No entanto, todas essas diferenças podem estar mais relacionadas a um contexto socioeconômico, no qual os cuidados com a assistência à saúde, assim como o entendimento do cuidado e do problema por parte do paciente podem interferir mais na progressão da doença e fazer com que esses pacientes iniciem a diálise mais cedo. O perfil demográfico também se distingue de outros trabalhos pois apresenta maior proporção de mulatos enquanto que a proporção de afro-americanos nos Estados Unidos foi de 33,5%, no Euro-DOPPS de 1,6% e no Japão de 0% (30).
O conhecimento da variabilidade das comorbidades também é considerado importante, pois muitos estudos têm relatado a prevalência de doenças coexistentes em pacientes em
