Adesão ao tratamento nas perturbações psiquiátricas: o impacto das atitudes e das crenças em profissionais de serviços de psiquiatria e saúde mental em Portugal: Parte I: aspetos conceptuais e metodológicos

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Artigo

original

Adesão

ao

tratamento

nas

perturbac¸ões

psiquiátricas:

o

impacto

das

atitudes

e

das

crenc¸as

em

profissionais

de

servic¸os

de

psiquiatria

e

saúde

mental

em

Portugal.

Parte

I:

aspetos

conceptuais

e

metodológicos

Ana

Cardoso

a,∗

,

Mitchell

Byrne

b

e

Miguel

Xavier

a

a_Departamento_de_Saúde_Mental,_Centro_de_Estudos_de_Doenc¸as_Crónicas_–_CEDOC,_NOVA_Medical_School,_Universidade_Nova_de_Lisboa,

Lisboa,Portugal

b_University_of_Wollongong,_School_of_Psychology,_Wollongong,_Austrália

informação

sobre

o

artigo

Historialdoartigo: Recebidoa6demaiode2015 Aceitea25demaiode2016 On-linea2dejulhode2016 Palavras-chave: Adesãoaotratamento Perturbac¸õespsiquiátricas Profissionaisdesaúdemental Atitudes

Crenc¸aseotimismoterapêutico

r

e

s

u

m

o

Introduc¸ão: Consideradascomoumproblemacrónicodesaúde,asperturbac¸ões psiquiátri-casapresentamumaelevadaprevalênciaemtermosdenão-adesãoaotratamento.

Métodos:Revisãonarrativa,nãosistemática,daliteraturarelevante.

Resultados: Amaioriadostrabalhosdeinvestigac¸ãotemincididosobreosfatores relacio-nadoscomodoentequeinterferemnaadesãoaotratamento.Noentanto,existemestudos queindicamquearesponsabilidadeparaaumentaraadesãoestámaisrelacionadacomo profissionaldesaúdedoquecomodoente.

Conclusões:Atravésdaidentificac¸ãodefatoresrelacionadoscomosclínicos,pretendemos possibilitarodesenvolvimentodecompetênciasquepoderãoterumpapelimportantena adesãoaotratamentodosdoentescomperturbac¸õespsiquiátricas.

Treatment

adherence

in

psychiatric

disorders:

The

impact

of

the

attitudes

and

beliefs

of

mental

health

professionals

in

psychiatry

services

in

Portugal.

Part

I:

Conceptual

and

methodological

aspects

Keywords:

Treatmentadherence Psychiatricdisorders

a

b

s

t

r

a

c

t

Introduction:Amongthechronichealthdiseasesarepsychiatricdisordersanditiswell esta-blishedthatwithinthispopulationthereisaparticularlyhighprevalenceofnon-adherence totreatment.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

Correioeletrónico:ana.cardoso@fcm.unl.pt(A.Cardoso).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsp.2016.05.004

0870-9025/©2016OsAutores.PublicadoporElsevierEspa ña,S.L.U.emnomedeEscolaNacionaldeSa údeP ública.Este éumartigoOpen AccesssobumalicençaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Mentalhealthprofessionals Attitudes

Beliefsandtherapeuticoptimism

Methods: Narrativereview,ofrelevantliterature.

Results: Themajorityoftheresearchhasfocusedprimarilyonthefactorsrelatedtothe patientthatinterferewithtreatmentadherence.However,therearestudiesthatseemto indicatethattheresponsibilityforincreasingadherenceismorerelatedwiththehealth professionalthanthepatient.

Conclusions: Throughtheidentificationoffactorsassociatedwithclinicians,weenablethe developmentstrategiestoincreaseskillsinmentalhealthprofessionalsandthatmayhave animportantroleinthetreatmentofpatientswithpsychiatricdisorders.

A

não-adesão

ao

tratamento:

um

problema

de

saúde

pública

Anão-adesãoaotratamentonasdoençascrónicasconstitui umgraveproblemadesaúdepúblicae,provavelmente,uma das mais importantes causas de insucesso dos programas terapêuticos,representandoumproblemacomumpartilhado porquasetodasasdoençasdeevoluçãocrónica,incluindoas perturbaçõespsiquiátricas.

Emtermos gerais, como impacto dasdoenças crónicas aaumentar, osserviços desaúde estão aser desafiados a responderadequadamenteàsnovasexigênciasdesaúdeda populaçãoatravésdenovosmodelosdeprestaçãodecuidados –asautoridadesdesaúdedospaísesindustrializadosestão cadavezmaispressionadasparacolocaremaprevençãoea gestãodedoençascrónicascomoumadasprincipais priori-dadesestratégicasparaapróximadécada.

Noentanto, emboraa doença crónica possa ser farma-cologicamente tratável, a não-adesão ao tratamento é um problemamundialdemagnitudeimpressionante1_,_com_uma taxamédiaestimadadenão-adesãodecercade50%2_._Além disso,aOrganizaçãoMundialdeSaúde(OMS)afirmaque«sem umsistemaqueabordeosfatoresdeterminantesdaadesãoà terapêutica,osavançosdatecnologiabiomédicavãodeixarde realizaroseupotencialdeformaareduziracargadasdoenças crónicas»1_.

Asconsequênciasdanão-adesãosãoprofundaseincluem resultados clínicosnegativos, maiorrisco de recaída,stress

físico e emocional devido a sucessivos internamentos2_, _e aumentodoscustosdiretoseindiretosdesaúde3_.

Emboraosinvestigadores reconheçamaimportânciada não-adesãocomoumproblemadesaúdepública,as evidên-ciassugeremque nãotem sido dadaa atençãonecessária paraodesenvolvimentoeavaliaçãodeestratégiasdestinadas amelhoraraadesãodosdoentesaotratamento4,5_.

Asconsequênciasdanão-adesãoaotratamentoestão rela-cionadascomafaltadeobtençãodebenefíciosesperados,com adeterioraçãodarelaçãoprofissional/doenteecomoaumento docustofinanceiro,devidoaonúmeroelevadohospitalizações eaotempoprolongadodetratamento6,7_.

Porém,paraqueosdoentestenhamboaadesão,é impor-tantequesintamalgumbenefíciocomisso,quetenhamuma supervisãofamiliareumaboarelac¸ãocomomédicoque pres-creveaterapêutica,assimcomocomarestanteequipaclínica. Poroutraspalavras,éimportanteque:(1)otratamentováao

encontrodasnecessidadesdosdoentes;(2)hajaum envolvi-mentoplenoecooperantedapartedafamília;e(3)arelac¸ão profissional-doentesejapositivaeomenosassimétrica pos-sível.

Devido à importância em aprofundar estes aspetos, verifica-se queainvestigaçãonestaáreatem motivadoum interessecrescente,dadasasimportantesrepercussõesquea faltadecumprimentodotratamentoassumeemtermosde saúdepública1,8–10_._Estando_perante_condições_crónicas,_cuja evoluçãopodesermodificadacomotratamento,é fundamen-talfomentarumaadesãoadequadaparaqueotratamentoseja realmenteeficaz.Poressemotivo,considera-sequetão impor-tantesquantoosfatoresrelacionadoscomodoenteecomo tratamento,sãoosfatoresrelacionadoscomosprofissionais desaúde,nomeadamenteaníveldoimpactoqueasatitudese ascrençasdosclínicos11,12_podem_ter_na_adesão_ao_tratamento dosdoentes.

Em Portugal,o PlanoNacional de SaúdeMental (PNSM) 2007-2016 elegeu como uma das suas prioridades a reformulação da prestação de cuidados a indivíduos com perturbaçõespsiquiátricasgraves,nosquaisaproblemática daadesãoaotratamentoapresentaumarelevânciafulcral.

Neste artigo faz-se uma revisão da temática sobre os determinantes da adesão ao tratamento nas perturbações psiquiátricas,incluindofatoresreferentesaosdoenteseaos profissionaisdesaúdemental,edescreve-seoprotocolo meto-dológicodeumprojetoimplementadoemPortugal,queteve comoobjetivocaracterizarosdeterminantesdeadesãoao tra-tamentoemserviçospúblicosdepsiquiatriaesaúdemental no nosso país. Num próximoartigo serãodetalhadamente apresentadososresultadosdestetrabalhodeinvestigação.

A

adesão

ao

tratamento

nas

perturbac¸ões

psiquiátricas

Otemadaadesãoaotratamentonasperturbações psiquiá-tricas é cada vez mais relevante, pois as estimativas do incumprimentodasprescriçõesfarmacológicasenão farma-cológicassão,segundoaliteratura,muitosignificativas.Este incumprimentominimizaaprobabilidadederecuperaçãodos indivíduos comperturbaçõespsiquiátricas,aumentaa pro-babilidadederecaídaseonúmerodehospitalizações,oque acarretaumaumentosignificativodoscustosnosistemade saúde13_.

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Nestesentido,aadesãoaotratamentonasperturbac¸ões psiquiátricasrevela-seumdesafiocomqueosprofissionais desaúdementalsedeparamdiariamente.Nãoobstante,em virtudedoestigmaassociadoàsdoenc¸asmentais,odesafio colocadoaestesprofissionaisrevela-seaindamaior.

Comefeito,oestigmaassociadoaestasperturbac¸õespode fazercomqueapessoadoentetenhalimitac¸õesnosseus direi-tosdecidadania, sejaalvo de preconceitos,seisole, esteja relutanteemprocurarajudae,consequentemente,possanão aderiraotratamento.

Paraalém doestigma,tambémadenegação quealguns doentes fazem em relação à doença pode desencorajar a manutenção dotratamento. Os estereótipos, os preconcei-toseadiscriminaçãopodem,assim,privaraspessoascom perturbações psiquiátricas de acederem a um tratamento maisrápidoeeficaz.

Noquedependedoprópriodoente,reconhecereaceitara doenc¸apodefazertodaadiferenc¸a,poisotratamentopassa aserentendidocomonecessárioeessencialparaamelhoria dasuaqualidadedevida,assimcomodasuafamília.

Contudo,apesar dosucessodotratamento seencontrar diretamenterelacionadocomomodocomoodoenteaceita, compreendeeintegraasuadoenc¸a,existemfatores relacio-nadoscomosprofissionaisdesaúdementalquedevemser perspetivados.

Deumamaneirageral,pelaprobabilidadedeinterrupção da terapêutica se associar ao aparecimento de efeitos adversos, cabeaos profissionais de saúdemental procurar esclarecerdúvidasedesmistificareventuaiscrenças relacio-nadascomadoençaoucomoseutratamento.Nestesentido, éfundamentalque, paraalémdodoente,oprofissionalde saúdementaltenhaumpapelativoecolaboranteaolongo doprocessoderecuperaçãodapessoadoente,permitindoo desenvolvimentodeestratégiasfavorecedorasdaadesão.

Emsuma,paraqueamanutençãodotratamentoocorra énecessárionãosóavaliarosignificadoeasatitudesqueo doenteatribuiàsuadoençaeaotratamento,mastambémter emconsideraçãoasatitudeseascrençasdospróprios profis-sionaisdesaúdementaleoimpactoquepodemternaadesão dodoenteaotratamento.

Fatores

que

interferem

com

a

adesão

ao

tratamento

nas

perturbac¸ões

psiquiátricas

Aadesãoaotratamento,medicamentosoounão,é fundamen-talpara o sucessodoplanode recuperaçãoinstituídopelo médicoeequipadesaúdemental.Noentanto,porenvolver elementostãodiversoscomooscomportamentosdesaúde,as característicasdosistemadeprestaçãodecuidados,osfatores socioeconómicose,ainda,todasasdimensõesrelacionaisde doenteseprofissionaisdesaúde,esteconceitotemsidoalvo deuminteressecrescenteporpartedacomunidadecientífica. Umaabordagemquetemsidoamplamenteutilizadapara investigaranão-adesãoàterapêuticanasdoençascrónicas consistenaavaliaçãodasatitudesecrençasdosdoentes14,15 edosprofissionaisdesaúde11,16_.

Nosúltimosanos, osfatoresqueinterferemcom a ade-são ao tratamento têm sido alvo de diversas linhas de investigac¸ão,existindoatualmenteumaevidênciacrescente

de que as atitudes e as crenc¸as, tanto dos doentes como dos profissionais de saúde mental, se relacionam signifi-cativamente com a adesão à terapêutica nas perturbac¸ões psiquiátricas17_.

Neste contexto, váriosestudosavaliaram oimpacto das atitudesedascrençasdosdoentesemrelaçãoàmedicação antipsicótica e a influência de tais fatores na adesão ao tratamento18,19 _–_os_resultados_revelaram_que_as_atitudes_e crençasnegativasdosdoentesemrelaçãoàmedicação esta-vamassociadasaníveisreduzidosdeadesão,assimcomoa umpiorprognóstico20_.

Apesardosfatoresrelacionadoscom osprofissionais de saúde não estarem tão estudados, outros trabalhos têm revelado que as atitudes e as crenc¸as dos clínicos pode-rãotertambémumpapelcrucialnaadesãodosdoentesao tratamento11_.

Um trabalho levado a cabo por Coombs & Byrne21 evi-denciouqueascrenc¸asdosmédicospsiquiatrasacercados medicamentos psicotrópicoseotipo deestratégias utiliza-dasparapromoverocumprimentodaprescric¸ãoterapêutica podeminfluenciaraadesãodosdoentesaotratamento.

Deacordocomoutrosautores22–24_,_os_fatores_ligados_ao psiquiatra(atitudes,crençaseinteraçãocomodoente)eao tratamento(regimesposológicoscomplexos,efeitosadversos einteraçõesmedicamentosas)constituem,juntamentecom asdimensõesreferentesaosdoentes(atitudesecrençasem relaçãoaotratamento,faltadeconhecimentosobreadoença), osprincipaispreditoresparaanão-adesãoaotratamento.

Noseguimento destasconstatações,tem sido argumen-tadaanecessidadedeoprofissionaldesaúdementaltomar em consideração a influência das suas próprias crenças e atitudesnocomportamentodeadesãoounão-adesãoao trata-mentoporpartedosdoentes25_._Dado_que_as_atitudes_e_crenças dosprofissionaisdesaúdementalpodemseralteradascom sucesso26,27_,_justifica-se_que_sejam_{desenvolvidos}_programas integradosdirigidos aesses profissionais,quepromovama implementaçãodeestratégiasdeadesãomaiseficazes.

O primeiro passo para o desenvolvimento de tais pro-gramas assenta na caracterizac¸ão detalhada dos fatores relacionados diretamente com os profissionais de saúde mental,quepoderãoterimpactopotencialnaadesãoao tra-tamentodosdoentescomperturbac¸õespsiquiátricas.

A

importância

do

papel

do

profissional

de

saúde

mental

na

adesão

ao

tratamento

de

doentes

com

perturbac¸ões

psiquiátricas

Apesar de se saber que a adesão ao tratamento pode ser influenciada pelo médico28_, _nem _todos _os _clínicos _tentam melhorarativamenteaadesãodosdoentes,sendoescassoo recursoàutilizac¸ãoporrotinademetodologiasbaseadasna evidência29–32_.

Esta lacuna é extremamente importante, uma vez que, seas atitudeseascrenc¸as dosclínicosforem negativas,é provável que a capacidade de trabalhar eficazmente com os doentes para facilitar a adesão esteja comprometida. Por outro lado, se um médico que trabalhe com doentes com história de não-adesão no passado estiver pessimista

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emrelac¸ãoaotratamento queelepróprioprescreve,muito provavelmenteobteráumresultadoterapêuticoinsuficiente.

Dosváriosfatoresatribuíveisaosprofissionais de saúde mentalnaliteraturaespecializada,podemdestacar-se3como osmaisrelevantes:relac¸ãoterapêutica,atitudesecrenc¸as,e otimismoterapêutico.

Relac¸ãoterapêutica

Afunçãodosprofissionaisdesaúdementalnapromoçãoda adesãoévistacomosendoinfluente,dadaarelaçãointrínseca quepartilhamcomosdoentes.Noentanto,aliteraturasugere queestesprestadoresdecuidadosnemsempreestão suficien-tementesensibilizados,nemsãoencorajadosadesempenhar essetipodepapelporrotina1,16_.

Em contrapartida, a evidência científica sugere que os doentes estão a afastar-se progressivamente de um papel «passivo»narelac¸ão,oquepoderápermitirdeformacrescente aabordagemecompreensãodassuasatitudesrelativamente aoprocessoterapêutico,nomeadamentenoqueserefereaos motivosdenão-adesãoaotratamento33_.

OrelatóriodaOMS1_identifica_claramente_obstáculos liga-dos aos profissionais de saúde mental, tais como lacunas nacomunicaçãoerelaçãoterapêutica,crençasnegativasem relaçãoaotratamento,faltadeferramentasclínicase compor-tamentaise,ainda,faltadeconhecimentosobreestratégiasde adesão.

Numarevisão(meta-análise)de79estudos,Martinetal.34 constataramqueaassociaçãodarelaçãoterapêutica coma adesãoaotratamentoeraconsistente,independentementede outrasvariáveisquepossamterinfluenciadoessarelação.

Lecomte et al.35 _evidenciaram _que _as _dificuldades _na construção de uma relação terapêutica se associaram sig-nificativamente a problemas de adesão à medicação e de envolvimento com os serviços. Por sua vez, Tunis et al.36 verificaramquearelaçãopositivacomocorpoclínicoeo cum-primentodeobjetivospartilhadoscorrespondiama2fatores preditivosparaaadesãoàmedicaçãoantipsicóticainicial,ao longodoprimeiroano.

Baseadonumestudodemapeamentodeconceitos envol-vendo doentes, cuidadores e profissionais, Kikkert et al.37 relataramtambémumainfluênciapositivasobreaadesãoao tratamentocasoosmédicossedebruçassememexploraros aspetospositivosdamedicação,emmelhoraroinsight,eem promoverumarelaçãoterapêuticapositivacomosdoentese cuidadores.

Com base numa outra revisão da literatura, Masand & Narasimhan38 _concluíram _que _uma _relac¸ão _{médico-doente} deficitáriacorrespondeaumfatorderiscosignificativoparaa não-adesãoaotratamento.

A importância da qualidade da relac¸ão que é estabele-cidaentreaequipaclínicaeosdoentespareceestartambém relacionadacomascaracterísticasdepersonalidadedos pro-fissionais.

Éexpectávelqueumprofissionaldesaúdementalquefaça usodedeterminadostraços(e.g.assertivo,confiante,sereno, empático,seguro,etc.)consigaestabelecer maisfacilmente umarelaçãoterapêuticadequalidadecomo«seu»doente39,40. Aestepropósito,Hersougetal.41_{desenvolveram}_um_estudo para investigar a qualidade terapêutica de acordo com as

característicasdosterapeutas,emplanosde tratamentode longadurac¸ão(até120sessões).Osresultadosindicaramque arelac¸ãoterapêuticatinhapiorqualidadenosterapeutasque adotavamumaposturamaisfriaedistanteduranteassessões (dadosavaliadosem201doenteseem61terapeutas).

Aindanoqueconcerneàsperturbaçõespsiquiátricas,um trabalho recente levado a cabo por Kvrgic et al.42 anali-sou diversas variáveis relacionadas àqualidade da relação terapêutica em doentes em ambulatório (o estudo incluiu 156doentescomdiagnósticodeesquizofreniaeperturbação esquizoafetivaemfasedeestabilizaçãodadoença). Verificou--sequeossintomasclínicos,aduraçãodotratamentoeaidade doterapeutanãoestavamrelacionadoscomaqualidadeda relaçãoterapêutica,enquantooestigma,onúmerode recaí-daseafaltadeinsightrepresentavamfatorespreditoresque minavamarelaçãoentremédico-doente.

Outrostrabalhosreforçamaideiadequeaqualidadeda relaçãoterapêuticaqueosprofissionaisdesaúdemental esta-belecemcomosdoentes,bemcomoasestratégiasdeadesão que utilizam,têm umimpactopositivo noprognóstico das perturbaçõespsiquiátricas10,43,44_._Por_essa_razão,_alguns auto-res têm vindo a estudar a qualidade da relação segundo perspetivas centradasfundamentalmente nos profissionais desaúdemental10,44_.

A associação entre adesão ao tratamento e relação terapêuticanasperturbaçõespsiquiátricasjustificao desen-volvimentodeabordagensvisandoofortalecimentoarelação profissional-doente, representandoesta relação umvínculo suscetível de produzir resultados clínicospositivos45,46_. _De acordocomosdadosdaliteratura,parecesercrucialquea relaçãoterapêuticaestabelecidacomestesdoentespermita: (1)desmistificarascrençasrelacionadascomadoençae tra-tamento;(2)identificarosfatoresrelacionadoscomuminsight

reduzido;(3)esclarecerosbenefíciosdaadesãoaotratamento; (4)ajudarodoentealidarcomospossíveisefeitos secundá-riosdosmedicamentos;e(5)esclarecerdúvidasrelacionadas comadoenc¸aetratamento47_.

Aindaemrelaçãoàimportânciaqueaqualidadedarelação terapêutica podedesempenharnasperturbações psiquiátri-cas,umestudodesenvolvidoporMcCabeetal.48_mostrou_que umacomunicaçãoeficazentremédico-doente,incluindoum entendimentocomum,estáassociadaaumamelhoradesão aotratamento.

Finalmente, deve ser salientado que certas atitudes do prescritor,comootipodelinguagem,otempodispensadona consulta,oacolhimento,orespeitopelascrenc¸aseperguntas dosdoentes,eamotivac¸ãodopróprioclínico,sãotambém fatores amplamente citados na literatura como elementos preponderantesnaadesãoaotratamento49–52_.

Aanáliseglobaldosestudosacimamencionadosconfirma, assim, a importância da relação terapêutica na promoção da adesão ao tratamento de doentes com perturbações psiquiátricas45,53,54_.

Atitudesecrenc¸as

As atitudes positivas, ou pelo menosnão-estigmatizantes, para com os doentes com perturbac¸ões psiquiátricas são essenciais para o desenvolvimento da relac¸ão médico--doente55_.

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Talcomotemacontecidocomasatitudeseascrenc¸asdos doentes(Adams&Scott,200056_),_também_estes₂_fatores_têm vindoaserestudadosnosmédicospsiquiatras,devidoaofacto depoderemserimportantesnaprevisãodaadesãoao trata-mentonasperturbac¸õespsiquiátricas57,58_.

ParaMardbyetal.59 _é_importante _avaliar_as_crenças_dos médicospsiquiatrasemrelaçãoàmedicaçãopsicotrópicae asatitudesemrelaçãoaotratamentopsiquiátrico,umavez queestaspoderãoinfluenciarnaescolhadotratamento,na relaçãoterapêuticaenaadesãododoente60–62_.

Deane&Byrne63_e_Cardoso_et_al.64 _partilham_da_mesma opinião,realçandoaextremaimportânciadorelacionamento queseestabelece entreo doenteeos médicos psiquiatras emgeral,especialmentenoquedizrespeitoàtransmissãode informaçõesrelativasaotratamento,paraqueestepossaser seguidocorretamenteeseminterrupções.

Osmédicos psiquiatras(assim como, provavelmente,os outros profissionais de saúde mental) e os doentes esta-belecem, assim, uma relação na qual coexistem 2 níveis desaber:crençasprofissionais ecrençasleigas,interagindo numa«díade»emqueacomunicaçãovaiinfluenciara ade-são,expetativasedecisõesdodoente40_._Este_facto_surge_como umagrandeproblemáticanaadesãoaotratamento,pois,tal comorefere Hassan65_, _existe_{frequentemente}_um_défice_na comunicaçãoentreosmédicospsiquiatraseosdoentes.Este factodificultaaexposiçãodasopiniõesrelativamenteao tra-tamentoporpartedodoente,mantendo-seassimasfalsas crençasqueestetememrelaçãoàterapêuticae/ouao trata-mento,oquepodecomprometerarelaçãoterapêutica.

Relativamenteàsperturbaçõespsiquiátricas,ereforçando oestádescritoacima,osresultadosdeumestudoconduzido porDayet al.66_, _com_indivíduos_com _diagnóstico_de esqui-zofreniaedeperturbaçãoesquizoafetiva,indiciamque,para alémdoníveldeinsight,otipoderelaçãoestabelecidocoma equipa clínica (nomeadamente com o médico prescritor) eaexperiência duranteo internamentopodem influenciar otipodeatitudequeodoenteadotaposteriormente.Estes autoresreferemqueaatitudedomédicoerestanteequipa, duranteo períododeadmissãoeinternamento, representa umfatorpreponderantenaformacomo odoenteaceita as recomendaçõesquerecebe,relativasànecessidadeem man-terotratamento.Estesdadosreforçamaideiadequeoperíodo deinternamentodevecorresponderaummomento privilegi-ado,ondetodaaequipadeverádirigiresforçosnosentidode contribuirparaaadesãoaotratamentonoperíodopós-alta.

Perkins et al.67_, _numa _revisão_acerca _de _como _as atitu-des eas crençasdos médicos podeminfluenciar aprática clínica, verificaramque estes 2 fatorescorrespondem, fre-quentemente, a preditores significativos do seu próprio comportamentoenquantoclínicos.Osautoresacrescentam que, dada a vasta literatura sobre a eficácia de aborda-gensespecíficasquevisamaumentaraadesão(e.g.Theoryof ReasonedAction68_;_Theory_of_Planned_Behavior69_; Psychoedu-cationforcaregivers70–72_;_Cognitive_Behaviour_Therapy73–75₎_e asdificuldadesexistentesnasuadivulgaçãoeimplementação, existeumanecessidadeprementede melhorar aformação dos médicos psiquiatras nestas intervenções. Os autores comentamaindaqueestasabordagenspodemserutilizadas nãoapenasparaaumentarosconhecimentostécnicos,mas também para atuar a nível das suas atitudes e crenças,

possibilitando a identificac¸ão dos principais obstáculos associadosaocomportamentodesejado.

Para além dos médicos psiquiatras representarem um papelfundamentalnaadesãoaotratamentododoente, tam-bémosenfermeiros,bemcomooutrosprofissionaisdesaúde mental(ex:psicólogos,terapeutasocupacionais, psicopedago-gos,assistentessociais,etc.)ocupamumlugarprivilegiadoe nãomenosimportantequeodosmédicos.

Byrneetal.62_estudaram_os_{conhecimentos,}_as_atitudes_e_as crençasdosenfermeiros(n=64)emrelaçãoaos medicamen-tosantipsicóticosnotratamentodedoentescomperturbações psiquiátricas, a fim de identificar necessidadesformativas. Este estudosugeriuqueafaltade conhecimentossobreos medicamentosemgeralestavaassociadaàsatitudesecrenças dosenfermeiros.Oconhecimentomaispobreestaria,assim, associado àsdificuldades destesprofissionaisem desenvol-veremestratégiasdemelhoriadaadesão.Estesdadosestão deacordocomestudosanterioresquemostraramqueafalta deconhecimentos,asatitudeseascrençasnegativaspodem deixarosenfermeirosrelutantesemeducarosdoentese pro-moveraadesãoaosmedicamentosantipsicóticos76_._Uma_vez queváriosestudosvêmdemonstrandoqueapsicoeducação pode aumentar a adesão ao tratamento nas perturbações psiquiátricas77_,_é_fundamental_o_{desenvolvimento}_de inicia-tivasformativasdirigidastambémaosprofissionaisdesaúde mental não-médicos, que incidam no desenvolvimento de conhecimentosequeprocuremmodificaratitudesecrenças negativas.

Estasiniciativasexigemumesforçograndeporpartedos formadores, com o intuito de proporcionar um aumento dosconhecimentos e,ao mesmotempo,umamudança de atitudesatravésdeprogramaseducacionais16_._Alguns_desses programastêmsidobem-sucedidos26,78,27,79_,_e_os_resultados mostram queumamudançaefetivanasatitudesecrenças dosprofissionaisdesaúdementalpodeaumentaraadesão aotratamento.

Recorde-sequeestefenómenosustentagrandepartedo sucessodequalquerintervençãoterapêutica50_._No_entanto, emboraasatitudeseascrençassobreotratamentopossam afetar a adesão1,80–84 _nem _todos _os _{profissionais} _de _saúde mentalnão-médicosreconhecemaimportânciaemdiscutir estes2fatorescomosdoentes85_e_entender_de_que_forma_as suasprópriasatitudesecrençaspodem,tambémelas, influ-enciaraadesãodosdoentesaotratamento.

Otimismoterapêutico

O otimismo pode ser entendido como uma característica cognitiva em relação ao futuro, estimulado por resultados positivos, e capaz de atuar como agente motivador para alcançarnovasexpetativas86_._O_otimismo_é,_igualmente,_uma característica importante da personalidade, ligada àforma comoosujeitoprocessaainformaçãorelativaaoseufuturo. Normalmente,deveentender-secomoumacaracterísticaou tendênciamaisoumenosestáveldoindivíduo,em circuns-tânciasnormaisdavida,equetendeaprevalecermesmoem circunstânciasadversas87_.

Relativamente aos profissionais de saúde mental, esta característica éconsiderada como umfator importante na obtenc¸ãoderesultadosassociadosaotratamento.Ootimismo

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terapêuticoestá associado àsexpetativas dos profissionais desaúdementalemrelaçãoaotratamentoeaoprognóstico, facilitandooprocessamentodeinformaçãonegativa,e pro-movendoodesenvolvimentodeestratégiasecompetências paraaresoluçãodeproblemas88_.

Ainvestigaçãosobreestetema,naáreadasaúdemental, temdemonstrado queumavisãootimistaestáassociada a resultadosmaispositivosparaasaúde89–93_e_que_o_otimismo podemesmosertransferidoparaosdoentes94_._Níveis eleva-dosdeotimismoregistadosnosprofissionaisdesaúdemental podemmesmoviraterbenefíciosparaasaúdedosdoentes iguaisaossuperioresàsprópriascrençasdosdoentes, corres-pondendotambémaumfatorpreditivonoprognósticoena adesãoaotratamentonasperturbaçõespsiquiátricas95_.

Embora as intervenc¸ões que visam o aprimoramento do otimismo tivessem indicado benefícios claros para o doente91,96,97_e_para_os_próprios_clínicos26_,_existe_pouca lite-ratura disponível que explique o efeito que o otimismo terapêutico exerce na prática clínica, inclusive na área da saúdemental,devidoàausênciade medidaspsicométricas validadas.

Investigac¸ão

em

Portugal

EmPortugal,desconhece-seaexistência deestudosquese tenhamdebruc¸adoemavaliaroimpactoqueosfatoresaqui descritospodemternaadesãoaotratamentodosdoentescom perturbac¸õespsiquiátricas.

Devidoàescassaliteraturatambémpublicadaanível inter-nacional sobreeste tema, desenvolveu-seumprotocolo de investigação, no âmbito do programa de doutoramento da NOVAMedicalSchool–UniversidadeNovadeLisboa,quefoi implementadonosúltimos2anosemserviçospúblicosde psi-quiatriaesaúdementalda RegiãoMetropolitanadeLisboa. Nesteartigodescreve-se oprotocolodeinvestigação,sendo osresultadosdotrabalhodecampopublicadosnumpróximo artigo.

Protocolo

de

investigac¸ão

Objetivosdoestudo–foramelencadososseguintesobjetivos: a) Relativamente aos indivíduos com perturbac¸ão

psiquiá-trica:

1. avaliaraadesãoaotratamento;

2. identificarosfatoresqueafetamaadesão; 3. identificarfatorespreditoresdenão-adesão;

4. avaliaroimpactodasatitudesedascrenc¸asnaadesão aotratamento;

5. contribuir paraavalidaçãode umquestionário sobre aperceçãododoenteemrelaçãoàdoençaeao trata-mento(PerceptionQuestionnaireforPsychosis98_). b) Relativamenteaosprofissionaisdesaúdemental:

6. avaliarootimismoterapêutico;

7. avaliarascrenc¸asemrelac¸ãoaotratamento;

8. identificar as estratégias de adesão mais utilizadas pelosprofissionais;

9. avaliaroimpactodasatitudesedascrenc¸asnaadesão aotratamento;

10. contribuir paraavalidac¸ãodequestionárioscrenc¸as (Medication Alliance Beliefs Questionnaire99_), estra-tégiasdeadesão(DifficultyImplementingAdherence Strategies62₎_e_otimismo_terapêutico_(Elsom Therapeu-ticOptimismScale10_).

Desenho doestudo– foidelineado umestudo transver-sal,observacional(nãoexperimental),descritivoeanalítico, composto por 2 amostras de conveniência – uma amos-tra constituídaporindivíduoscomperturbac¸ãopsiquiátrica grave, eumaoutra amostra composta por profissionais de servic¸ospúblicosdepsiquiatriaesaúdemental.

População-alvo – foram consideradas como populações--alvo: 1) todos os indivíduos com perturbação psiquiátrica graveassistidosnosserviçospúblicosdepsiquiatriaesaúde mental selecionadosparao estudo(HospitalSãoBernardo, Setúbal;HospitalGarciadeOrta,Almada;HospitalSão Fran-cisco Xavier, Lisboa); e 2) todos os profissionais de saúde mentalquetrabalhavamnessesserviços.

Critériosdeinclusão–foramadotadososseguintes crité-rios:

a) indivíduoscomperturbaçãopsiquiátrica:indivíduoscom idadecompreendidaentre18-65anos,comdiagnósticode esquizofrenia,perturbaçãobipolarouperturbação esqui-zoafetiva,deacordocomoscritériosdaClassificação Inter-nacionaldas Doenças(CID-10—SecçãodePerturbações Mentais eComportamentais — Critérios de Diagnóstico paraInvestigação;OMS,1993);

b) profissionais:profissionaisdesaúdementalenvolvidosna prestac¸ãodiretadecuidadosaosdoentesavaliados,com experiêncianaáreadasperturbac¸õespsiquiátricasgraves.

Dimensões

do

estudo

Foramavaliadasasseguintesdimensões:

a) indivíduos com perturbação psiquiátrica: características sociodemográficas(idade,género,escolaridade,profissão, estadocivil,pessoascomquemvive,pessoasqueajudam acumprirotratamento);elementosclínicos(diagnóstico, fatoresde risco, númerode internamentos,terapêutica, regime de tratamento, tipo de tratamentos em curso, duraçãodadoença,consumodesubstâncias,númerode tentativas de suicídio, grau de satisfação em relação à informação transmitida pelo médico referenteao trata-mento,graudeadesão,crençasemrelaçãoàmedicação, perceçãodadoençaepsicopatologia).

b) profissionais: características sociodemográficas (idade, género, habilitação mais elevada, profissão, tempo de serviço);outroselementos(númerodehorasdeformação específicaemestratégiasdeadesãoedesenvolvimentode competências comunicacionais,número de doentesem acompanhamento,númerodehorasquepassacom doen-tesquenãoaderemaotratamento,otimismoterapêutico, atitudesecrençasemrelaçãoaotratamentoeestratégias deadesão).

(7)

Instrumentosdeavaliac¸ão:

a. Indivíduoscomperturbac¸ãopsiquiátrica:

1. questionáriodetiposemiestruturadoparacolheitade dados sociodemográficos e clínicos, exclusivamente desenvolvidoparaoefeito;

2. MoriskyMedicationAdherenceScale100_(versão portu-guesadeDelgado&Lima101_);

3. BeliefsAboutMedicinesQuestionnaire102_(versão por-tuguesadePereira&Silva103_);

4. BriefPsychiatricRatingScale4.0.104_(versão_portuguesa deGusmão,1996);

5. IllnessPerceptionQuestionnaireforPsychosis98_(versão portuguesadeCardoso105_).

O tempo de preenchimento dos 5 questionários variou entre45-60 minutos.Arealizac¸ão doretestepara oIPQfoi prevista em todos os doentes que a isso se dispusessem, considerando-se um intervalo temporal entre o teste e o retestenãoinferioraumanemsuperiora3semanas.

Atraduçãoda versão originaldoIPQ(em inglês)para a línguaportuguesafoirealizadapelaautoraediscutidanum grupo-foco.Estegrupofoiconstituído por8profissionaisde saúdemental(3 enfermeiros, 3psicólogos e2psiquiatras). Ogrupo-focopossibilitouacriaçãodeumaversãoadaptada àpopulaçãoportuguesa.Estaversãopreliminarfoiaplicada numteste-pilotoa10doentesinternadosnoHospitaldeSão Bernardo,emSetúbal,o quepossibilitou fazer osreajustes necessários.

Relativasaosprofissionaisdesaúdemental:

1. MedicationAllianceBeliefsQuestionnaire26_–_versão por-tuguesadeCardoso106_;

2. Difficulty Implementing Adherence Strategies62 _–_versão portuguesadeCardoso107_;

3. ElsomTherapeuticOptimismScale10_–_versão_portuguesa deCardoso108_.

O tempo de preenchimento dos 3 instrumentos variou entre15-30minutos.Oretestefoiprevistoemtodososclínicos queaissosedispusessem,considerando-seumintervalo tem-poralentreotesteeoretestenãoinferioraumanemsuperior a3semanas.

Atraduçãodasversões originaisemlínguainglesapara a língua portuguesa foi realizada pela autora e discutida num grupo-foco, tal como já foi anteriormente descrito. A versão preliminar dos 3 instrumentos foi aplicada num teste-pilotoa10profissionaisdesaúdemental(5psiquiatras e5enfermeiros)que,naalturadoestudo,exerciamfunções nodepartamentodepsiquiatriadoshospitaisSãoBernardo (Setúbal)eGarciadeOrta(Almada).Subsequentemente,foi realizada a retroversão para inglês com a colaboração de 2psicólogos eumenfermeiro bilingues eque nãotiveram contactopréviocomosinstrumentos.Esseprocedimentofoi feitoparaos3instrumentosaplicadosaosprofissionais de saúde mental. A versão retrovertida foi submetida a aná-lisepeloprimeiroautordosinstrumentosoriginais(Mitchell Byrne).Após asuaaprovação,foi fixadaaversãodefinitiva e iniciado o estudo de contribuição para a validação dos 3questionários.

Conclusões:

da

teoria

à

prática

Uma das barreiras maissignificativasà efetividadedo tra-tamento está relacionadacom adificuldade dodoenteem seguirasrecomendaçõesdomédico, oudeoutro profissio-naldesaúdemental.Existeumaevidênciacrescenteacerca dosdeterminantesdenãoadesãoaotratamento (farmacoló-gico,nãofarmacológico),nomeadamentenoquesereferea fatoressocioeconómicosedemográficosdodoente(atitudes, crençaseinsight),dotratamento(efeitossecundários,duração, ausênciaimediatademelhoriadossintomas),dadoença(tipo, sintomas egrau de impacto) e dosprofissionais de saúde mental(qualidadedarelaçãoterapêutica,atitudes,crençase otimismo).

A baixa aceitação social do tratamento psiquiátrico (estigma)tambémrepresentaumfatorimportante,dadoque adiscriminaçãotemumimpactonegativosobreocursoda doença,interferindocomaadesãoaotratamento109–111_.

Nosentidodaminimizaçãodoimpactodestefenómeno,os dadosdaliteraturamostramqueaaceitabilidadedadoençae dotratamentoémaiorquandoodoenteeasuafamília rece-bemorientaçãoesuporte,equandolhesépermitidoparticipar naplanificaçãodotratamento112,113_.

Mesmoqueasterapiasmedicamentosastenham revoluci-onadootratamentodasperturbaçõespsiquiátricas,osúltimos anos testemunharam uma consciencialização crescente, suportada porevidência científica, de que as intervenções psicossociaistêmumimpactoconsiderávelsobreos resulta-dosdotratamentonasdoençasdeforopsiquiátrico.Contudo, estasintervençõesnãodevemlimitar-seaodoentee,por con-seguinte,tambémosfamiliarese/oucuidadoresdepessoas com perturbaçãomental devem integrar o plano de trata-mento.

Otermo«adesão»é,assim,extensívelàparticipaçãoativa por parte dos familiares/cuidadores, pelo que deverão ser consideradoscomoparceirosimportantesnaprestaçãode cui-dados,estimuladosaparticiparnestaprestação,earecebero treinoeeducaçãonecessários.

Segundo o PNSM 2007-2016, a análise da situação em Portugal aponta para uma reduzida participação de doen-tes e familiares nos diversos aspetos da planificação e prestaçãodecuidados.Nestesentido,oplanorecomendaa descentralizaçãodosserviçosdesaúdemental,demodoa per-mitiraprestaçãodecuidadosmaispróximosdaspessoasea facilitarumamaiorparticipaçãoglobaldascomunidades,dos doentesedassuasfamílias.

Nomesmosentido,énecessárioquehajaumenvolvimento pleno por parte da equipa clínica, e sejam desenvolvidos esforçoseaperfeiçoadascompetênciasquepossibilitem res-ponderaos fatoresque diminuemaadesãoao tratamento. Assim, os fatoresque influenciampositivamente a adesão aotratamentodevemseridentificadosomaisprecocemente possível,nosentidodepoderemvirasercontroladose moni-torizadas aquandoda definição de estratégias, de modo a garantirbonsníveisdeadesão1,99,114–117_.

Deacordocomaliteratura,nãoexisteuma intervenc¸ão--padrãocapazdeisoladamentemelhoraraadesãodetodos osdoentes118–121_,_pelo_que_o_sucesso_das_medidas_adotadas depende, emgrandeparte,doprofissionaldesaúdemental

(8)

queaspraticaedasuacapacidadeemadaptarasintervenc¸ões àscaracterísticasindividuaisdecadadoente124_._No_entanto, apesardamaioriadosprofissionaisdesaúdemental consi-derarqueprocuramelhorarativamenteaadesãodosdoentes aotratamento,amaiorpartenãopossuiqualquerformac¸ão específicasobreesseassunto.

Arevisãodaliteraturareforc¸a,pois,anecessidadedese aprofundaremasquestõesrelacionadascomosprofissionais desaúdemental,naperspetivadoquepodemrepresentarna melhoriadaadesãoaotratamento.

Atualmente,existejáalgumaevidênciacientíficaque valo-rizaapromoc¸ãodascompetênciasinterpessoaise comunica-cionaisdosprofissionaisdesaúdemental,correlacionando-as comosníveisdeadesão,mascentradaquaseexclusivamente empaísesderaizanglo-saxónica.

Poressemotivo,éfundamental,empaísescomoPortugal,o desenvolvimentodeinvestigaçãopróprianestaárea,que per-mitaavaliaremtermoslocaisoimpactoqueootimismoeas mudançasdeatitudesecrençasdosprofissionaisde saúde mentalpodemrepresentarnaadesãoaotratamentodos indi-víduoscomperturbaçãopsiquiátrica.

Financiamento

Otrabalhoinsere-senoprogramadedoutoramentodaNOVA Medical School e é apoiado pela Fundac¸ão para a Ciên-cia e Tecnologia, através de uma bolsa de doutoramento (Ref.a_{SFRH/BD/76145/2011).}

Conflito

de

interesses

Osautoresdeclaramnãohaverconflitodeinteresses.

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s

1. WorldHealthOrganization.Failuretotakeprescribed medicineforchronicdiseaseisamassive,worldwide problem.Geneva:WHO;2003.

2. SokolC,McGuiganA,VerbruggeR,EpsteinS.Impact ofmedicationadherenceonhospitalizationrisk andhealthcare.MedCare.2005;43:521–30.

3. WinnickS,LucasD,HartmanA,TollD.Howdoyouimprove compliance.Pediatrics.2005;115:718–24.

4. HappellB,ManiasE,PinikahanaJ.Theroleoftheinpatient mentalhealthnurseinfacilitatingpatientadherenceto medicationregimes.IntJMentHealthNurs.2002;11:251–9.

5. KravitzL,MelnikowJ.Engagingpatientsinmedicaldecision making:Theendisworthwhile,butthemeansneedtobe morepractical.BMJ.2001;323:584–5.

6. ValleA,ViegasC,CastroC,ToledoJ.Adesãoaotratamento. RevBrasClínTerapêutica.2000;26:83–6.

7. JiangH,StrynerD,FriedmanB,AndrewsR.Multiple hospitalizationsforpatientswithdiabetes.DiabetesCare. 2003;26:1421–6.

8. Dunbar-JacobJ,Mortimer-StephensM.Treatmentadherence inchronicdisease.JClinEpidemiol.2003;54:557–60.

9. VermeireE,HearnshawH,VanRoyenP,DenekensJ.Patient adherencetotreatment:Threedecadesofresearch:A comprehensivereview.JClinPharmTher.2001;26:331–42.

10.ByrneMK,SullivanNL,ElsomSJ.Clinicianoptimism: Developmentandpsychometricanalysisofascale

formentalhealthclinicians.AustJRehabilCouns. 2006;12:11–20.

11.ByrneMK,WillisA,DeaneF,HawkinsB,QuinnR.Training inpatientmentalhealthstaffhowtoenhancepatient engagementwithmedications:Medicationalliancetraining anddisseminationoutcomesinalargeUSmentalhealth hospital.JEvalClinPract.2010;16:114–20.

12.GrayR,WhiteJ,SchulzM,AbderhaldenC.Enhancing medicationadherenceinpeoplewithschizophrenia:An internationalprogrammeofresearch.IntJMentHealth Nurs.2010;19:36–44.

13.VelliganDI,WeidenPJ,SajatovicM,ScottJ,CarpenterD,Ross R,etal.Strategiesforaddressingadherenceproblems inpatientswithseriousandpersistentmentalillness: Recommendationsfromtheexpertconsensusguidelines. JPsychiatrPract.2010;16:306–24.

14.ClatworthyJ,BowskillR,RankT,ParhamR,HorneR. Adherencetomedicationinbipolardisorder:Aqualitative studyexploringtheroleofpatients’beliefsaboutthe conditionanditstreatment.BipolarDisord.2007;9:656–64.

15.HouR,CleakV,PevelerR.Dotreatmentandillnessbeliefs influenceadherencetomedicationinpatientswithbipolar affectivedisorder?:Apreliminarycross-sectionalstudy.Eur Psychiatry.2010;25:216–9.

16.GrayR,WykesT,GournayK.Theeffectofmedication managementtrainingoncommunitymentalhealthnurse’s clinicalskills.IntJNursStud.2003;40:163–9.

17.KaneJ,KishimotoT,CorrellC.Non-adherencetomedication inpatientswithpsychoticdisorders:Epidemiology,

contributingfactorsandmanagementstrategies.World Psychiatry.2013;12:216–26.

18.RofailD,GrayR,GournayK.Thedevelopmentandinternal consistencyoftheSatisfactionwithAntipsychotic MedicationScale.PsycholMed.2008;35:1063–72.

19.HoferA,FleischhackerWW.Attitudestowardsmedication inpatientswithschizophrenia.ActaPsychiatScand. 2009;113:161–2.

20.FreudenreichO,CatherC,EvinsAE,HendersonDC,GoffDC. Attitudesofschizophreniaoutpatientstowardpsychiatric medications:Relationshiptoclinicalvariablesandinsight. JClinPsychiatry.2004;65:1372–6.

21.CoombsT,ByrneMK.Evaluatingcasemanagement:The outcomesofmedicationalliance.AustNZJPsychiatry. 2003;37:628–9.

22.GreenhouseWJ,MeyerB,JohnsonSL.Copingand

medicationadherenceinbipolardisorder.JAffectDisorders. 2009;59:237–41.

23.LingamR,ScottJ.Treatmentnon-adherenceinaffective disorders.ActaPsychiatrScand.2009;105:164–72.

24.DavidAS.Treatmentadherenceinpsychoses.BrJ Psychiatry.2010;197:431–2.

25.HappellB,ManiasE,PinikahanaJ.Theroleoftheinpatient mentalhealthnurseinfacilitatingadherencetomedication regimes.IntJMentHealthNurs.2002;11:251–9.

26.ByrneMK,DeaneFP,LambertG,CoombsT.Enhancing medicationadherence:Clinicianoutcomesfromthe MedicationAlliancetrainingprogram.AustNZJPsychiatry. 2004;38:246–53.

27.McLeodHJ,DeaneFP,HogbinB.Changingstaffattitudes andempathyforworkingwithpeoplewithpsychosis.Behav CognPsychother.2002;30:459–70.

28.PetrillaA,BennerJ,BattlemanD,TierceJC,HazardEH. Evidence-basedinterventionstoimprovepatient compliancewithantihypertensiveandlipid-lowering medications.IntJClinPract.2005;59:1441–51.

29.FarrisK,SchopflocherD.Betweenintentionandbehavior: Anapplicationofcommunitypharmacists’assessment ofpharmaceuticalcare.SocSciMed.1999;49:55–66.

(9)

30.SchedlbauerA,SchroederK,PetersTJ,FaheyT.Interventions toimproveadherencetolipidloweringmedication. CochraneDatabaseSystRev.2004;4:CD004371.

31.WeinmannS,JanssenB,GaebelW.Guidelineadherence inmedicationmanagementofpsychoticdisorders:An observationalmultisitehospitalstudy.ActaPsychiatrScand. 2005;112:18–25.

32.RamströmH,AfandiS,ElofssonK,PeterssonS.Differences inbeliefsbetweenpatientsandpharmaceuticalspecialists regardingmedications.PatientEducCouns.2006;62:244–9.

33.BrittE,HudsonS,BlampiedN.Motivationalinterviewingin healthsettings:Areview.PatientEducCouns.

2004;53:147–55.

34.MartinLR,WilliamsSL,HaskardKB,DiMatteoMR.The challengeofpatientadherence.TherClinRiskManag. 2005;1:189–99.

35.LecomteT,SpidelA,LeclercC,MacEwanGW,GreavesC, BentallRP.Predictorsandprofilesoftreatment

non-adherenceandengagementinservicesproblemsin earlypsychosis.SchizophrRes.2008;102:295–302.

36.TunisSL,FariesDE,StenslandMD,HayDP,KinonBJ.An examinationoffactorsaffectingpersistencewithinitial antipsychotictreatmentinpatientswithschizophrenia. CurrMedResOpin.2007;23:97–104.

37.KikkertMJ,ScheneAH,KoeterMW,RobsonD,BornA,Helm H,etal.Medicationadherenceinschizophrenia:Exploring patients’,carers’andprofessionals’views.SchizophrBull. 2006;32:786–94.

38.MasandP,NarasimhanM.Improvingadherenceto antipsychoticpharmacotherapy.CurrClinPharmacol. 2006;1:47–56.

39.BeckJ.Cognitivetherapyforchallengingproblems.New York,NY:GuilfordPress;2005.

40.OgdenJ.Doctor-patientcommunicationandtheroleof healthprofessionals’healthbeliefs.In:OgdenJ,editor. HealthPsychology:Atextbook.3rded.Berkshire:Open UniversityPress;2004.p.75–97.

41.HersougA,HøglendP,HavikO,MonsenJ.Developmentof workingallianceoverthecourseofpsychotherapy.Psychol Psychother.2010;83:145–59.

42.KvrgicS,CaveltiM,BeckE,RüschN,VauthR.Therapeutic allianceinschizophrenia:Theroleofrecoveryorientation, self-stigma,andinsight.PsychiatryRes.2013;209:15–20.

43.ZeberJE,CopelandLA,GoodCB,FineMJ,BauerMS, KilbourneA.Therapeuticallianceperceptionsand medicationadherenceinpatientswithbipolardisorder. JAffectDisord.2008;107:53–62.

44.JohansenR,IversenVC,MelleI,HestadKA.Therapeutic allianceinearlyschizophreniaspectrumdisorders:A cross-sectionalstudy.AnnGenPsychiatry.2013;12:14,

http://dx.doi.org/10.1186/1744-859X-12-14

45.WeissM,BrittenN.Whatisconcordance?PharmJ. 2003;271:493.

46.BellJS,AiraksinenMS,LylesA,ChenTF,AslaniP. Concordanceisnotsynonymouswithcomplianceor adherence.BrJClinPharmacol.2007;64:710–1.

47.CardosoAM,XavierM.Barrierstoacceptanceand adherenceofpharmacotherapyinpatientwithmental healthdisorders.In:Oralposterpresentation:XIXAnnual CourseofSchizophrenia.Madrid;2014.

48.McCabeR,HealeyPG,PriebeS,LavelleM,DodwellD, LaugharneR,etal.Sharedunderstandingin

psychiatrist-patientcommunication:Associationwith treatmentadherenceinschizophrenia.PatientEducCouns. 2013;93:73–9.

49.HaynesB,WangE,daMotaGM.Acriticalreviewof interventionstoimprovecompliancewithprescribed medications.PatientEducCouns.1987;10:155–66.

50.HowgegoIM,YellowleesP,OwenC,MeldrumL,DarkF.The therapeuticalliance:Thekeytoeffectivepatientoutcome?: Adescriptivereviewoftheevidenceincommunitymental healthcasemanagement.AustNZJPsychiatry.

2003;37:169–83.

51.WilliamsA,ManiasE,WalkerR.Interventionstoimprove medicationadherenceinpeoplewithmultiplechronic conditions:Asystematicreview.JAdvNurs.2008;63: 132–43.

52.JuliusRJ,NovitskyMA,DubinWR.Medicationadherence:A reviewoftheliteratureandimplicationsforclinicalpractice. JPsychiatrPract.2009;15:34–44.

53.MartinDJ,GarskeJP,DavisMK.Relationofthetherapeutic alliancewithoutcomeandothervariables:Ameta-analytic review.JConsultClinPsychol.2000;68:438–50.

54.LacroJ,DunnL,DolderC,LeckandS,JesteD.Prevalenceof andriskfactorsformedicationnonadherencetotreatment programs.JClinPsychiatry.2002;63:892–909.

55.BuchananRW,KreyenbuhlJ,KellyDL,NoelJM,BoggsDL, FischerBA,etal.The2009PORTpsychopharmacological treatmentrecommendationsandsummarystatements. SchizophrBull.2010;36:71–9.

56.AdamsJ,ScottJ.Predictingmedicationadherenceinsevere mentaldisorders.ActaPsychiatrScand.2000;101:

119–24.

57.BuckleyPF,WirshingDA,BhushanP.Lackofinsightin schizophrenia:Impactontreatmentadherence.CNSDrugs. 2007;21:129–41.

58.MisdrahiD,PetitM,BlancO,BayleF,LlorcaPM.Theinfluence oftherapeuticallianceandinsightonmedicationadherence inschizophrenia.NordJPsychiatry.2012;66:49–54.

59.MardbyAC,AkerlindI,JorgensenT.Beliefsaboutmedicines andself-reportedadherenceamongpharmacyclients. PatientEducCouns.2007;69:158–64.

60.NobleLM,DouglasBC,NewmanSP.Whatdopatientsexpect ofpsychiatricservices?:Asystematicandcriticalreview ofempiricalstudies.SocSciMed.2001;52:985–98.

61.RettenbacherMA,BurnsT,KemmlerG,FleischhackerWW. Schizophrenia:Attitudesofpatientsandprofessional careerstowardstheillnessandantipsychoticmedication. Pharmacopsychiatry.2004;37:103–9.

62.ByrneMK,DeaneFP,CoombsT.Nurse’sbeliefsand knowledgeaboutmedicationsareassociatedwiththeir difficultieswhenusingpatientadherencestrategies.JMent Health.2005;14:513–21.

63.DeaneFP,ByrneMK.Medicationalliance:Enhancing adherenceandtherapeuticoutcomesforpeoplewith psychosis.AustJPsychol.2006;58:107–211.

64.CardosoL,MiassoAI,GaleraSA,MaiaBM,EstevesRB. Adherencelevelandknowledgeabout

psychopharmacologicaltreatmentamongpatients dischargedfrompsychiatricinternment.RevLatinoAm Enfermagem.2011;19:1146–54.

65.HassanI,McCabeR,PriebeS.Professional-patient

communicationinthetreatmentofmentalillness:Areview. CommunMed.2007;4:141–52.

66.DayJC,BentallRP,RobertsC,RandallF,RogersA,CattellD, etal.Attitudestowardantipsychoticmedication:The impactofclinicalvariablesandrelationshipswithhealth professionals.ArchGenPsychiatry.2005;62:717–24.

67.PerkinsMB,JensenPS,JaccardJ,GollwitzerP,OettingenG, PappadopulosE,etal.Applyingtheory-drivenapproachesto understandingandmodifyingclinicians’behavior:Whatdo weknow.PsychServ.2007;58:342–8.

68.AjzenI,FishbeinM.Understandingattitudesandpredicting socialbehavior.EnglewoodCliffs,NJ:Prentice-Hall;1980.

69.AjzenI.Thetheoryofplannedbehavior.OrganBehavHum Dec.1991;50:179–211.

(10)

70.SimonGE.Practicallessonsfromeffectivenesstrialsofcare managementandpsychoeducationforbipolardisorder. JClinPsychiatry.2009;70:28.

71.SettyK,JagannathanA,RajaramP.Challengesinmeasuring efficacyofpsychoeducationforcaregiversofIndianpatients withschizophrenia.ActaPsychiatrScand.2010;122:516.

72.McFarlaneW,DowningD,DixonL.Recentdevelopments infamilypsychoeducationasanevidence-basedpractice. JMaritalFamTher.2012;38:101–21.

73.KlingbergS,WolwerW,EngelC,WittorfA,HerrlichJ, MeisnerC,etal.Negativesymptomsofschizophreniaas primarytargetofcognitivebehavioraltherapy:Resultsof therandomizedclinicalTONESstudy.SchizophrBull. 2011;37:98–110.

74.FreemanD,DunnG,GaretyP,WeinmanJ,KuipersE,Fowler D,etal.Patients’beliefsaboutthecauses,persistenceand controlofpsychoticexperiencespredicttake-upofeffective cognitivebehaviourtherapyforpsychosis.PsycholMed. 2013;43:269–77.

75.HuttonP.Cognitive-behaviouraltherapyforschizophrenia: Acriticalcommentaryonthenewton-howesandwood meta-analysis.PsycholPsychother.2013;86:139–45.

76.MillarE,GarlandC,RossF,KendrickT,BurnsT.Practice nursesandthecareofpatientsreceivingdepotneuroleptic treatment:Viewsontraining,confidenceanduseof structuredassessment.JAdvNurs.1999;29:1454–61.

77.KavanaghK,Duncan-McConnellD,GreenwoodK,TrivediP, WykesT.Educatingacuteinpatientsabouttheirmedication: Isitworthit?:Anexploratorystudyofgroupeducationfor patientonapsychiatricintensivecareunit.JMentHealth. 2003;12:71–80.

78.GeraceLM,HughesTL,SpuntJ.Improvingnurses’responses towardsubstance-misusingpatients:Aclinicalevaluation project.ArchPsychNurs.1995;9:286–94.

79.MarkhamD.Attitudestowardspatientswithadiagnosis of‘borderlinepersonalitydisorder’:Socialrejection anddangerousness.JMentHealth.2003;12:595–612.

80.BrittenN.Patients’ideasaboutmedicines:Aqualitative studyinageneralpracticepopulation.BrJGenPract. 1994;44:465–8.

81.HorneR,WeinmanJ,HankinsM.Thebeliefsabout medicinesquestionnaire:Thedevelopmentandevaluation ofanewmethodforassessingthecognitiverepresentation ofmedication.PsycholHealth.1999;14:1–24.

82.HorneR.Assessingperceptionsofmedications: Psychologicalperspectives.In:McGavockH,editor.

Handbookofdrugresearchmethodology.NewCastle:United KingdomDrugUtilisationResearchGroup;2000.p.299–319.

83.PhatakHM,ThomasJ.Relationshipsbetweenbeliefsabout medicationsandnonadherencetoprescribedchronic medications.AnnPharmacother.2006;40:1737–42.

84.ZolnierekKB,DimatteoMR.Physiciancommunicationand patientadherencetotreatment:Ameta-analysis.MedCare. 2009;47:826–34.

85.KansanahoHM,PuumalainenII,VarunkiMM,Airaksinen MS,AslaniP.AttitudesofFinnishcommunitypharmacists towardconcordance.AnnPharmacother.2004;38:1946–53.

86.SnyderC.Hopetheory:Rainbowsinthemind.PsycholInq. 2009;13:249–75.

87.NunesP.Psicologiapositiva.Psicologia.com(26.09.2008). [consultado3Mar2015].Disponívelem:

www.psicologia.pt/artigos/textos/TL0115.pdf

88.AspinwallLG,RichterL,HoffmanRR.Understandinghow optimismworks:Anexaminationofoptimists’adaptive moderationofbeliefandbehavior.In:ChangEC,editor. Optimismandpessimism:Implicationsfortheory,research, andpractice.Washington,DC:AmericanPsychological Association;2001.p.217–23.

89.GillhamJE,ShatteAJ,ReivichKJ,SeligmanMEP.Optimism, pessimismandexplanatorystyle.In:ChangEC,editor. Optimismandpessimism.Washington,DC:American PsychologicalAssociation;2001.p.53–77.

90.PetersonC.Explanatorystyleandhealth.In:McClelland BuchananG,SeligmanMEP,editors.Explanatorystyle. Hillsdale,NJ:LawrenceErlbaumAssociates;1995.p.233–46.

91.SeligmanMEP,SchulmanBS,DeRuberisRJ,HollonSD.The preventionofdepressionandanxiety.PreventTreat. 1999;2:8–21.

92.YuDL,SeligmanMEP.Preventingdepressivesymptoms inChinesechildren.PrevTreat.2002:2002.

93.KimC,MueserKT.Theeffectsofsocialskillstrainingvs. psychoeducationonnegativeattitudesofmothersof personswithschizophrenia:Apilotstudy.Psychiatry Investig.2011;8:107–12.

94.VanDulmenAM,BensingJM.Healthpromotingeffects ofthephysician-patientencounter.PsycholHealthMed. 2002;3:289–300.

95.PriebeS,McCabeR.Therapeuticrelationshipsinpsychiatry: Thebasisoftherapyortherapyinitself.IntRevPsychiatry. 2008;20:521–6.

96.PetersonC,BossioLM.Optimismandphysicalwell-being. In:ChangEC,editor.Optimism&pessimism:Implications fortheory,researchandpractice.Washington,DC:American PsychologicalAssociation;2001.p.127–45.

97.ReivichKJ,GillhamJ.Learnedoptimism:Themeasurement ofexplanatorystyle.In:LopezSJ,SnyderCR,editors.Positive psychologicalassessment:Ahandbookofmodelsand measures.Washington,DC:AmericanPsychological Association;2003.p.57–74.

98.LobbanF,BarrowcloughC,JonesS.Assessingcognitive representationsofmentalhealthproblems:I.Theillness perceptionquestionnaireforschizophrenia.BrJClin Psychol.2005;44:147–62.

99.ByrneMK,DeaneFP,CaputiP.Mentalhealthclinicians’ beliefsaboutmedicines,attitudesandexpectationsof improvedmedicationadherenceinpatients.EvalHealth Prof.2008;31:390–403.

100.MoriskyDE,GreenLW,LevineDM.Concurrentand predictivevalidityofaself-reportedmeasureofmedication adherence.MedCare.1986;24:67–74.

101.DelgadoA,LimaM.Contributoparaavalidac¸ãoconcorrente deumamedidadeadesãoaostratamentos.PsicSaúde &Doenc¸as.2001;2:81–100.

102.HorneR.Representationsofmedicationandtreatment: Advancesintheoryandmeasurement.In:PetrieKJ, WeinmanJA,editors.Perceptionsofhealthandillness: Currentresearchandapplications.London:Harwood AcademicPress;1997.p.155–88.

103.PereiraMG,SilvaS.Escaladeadesãoaosmedicamentos. AvalPsicol.1999;6:347–51.

104.VenturaJ,LukoffD,NuechterleinKH,LibermanRP,Green MF,ShanerA.TrainingandqualityassurancewiththeBrief PsychiatricRatingScale.IntJMethodsPsychiatrRes. 1993;3:221–44.

105.CardosoAM,GamitoA,XavierM.Contributiontothe validationoftheillnessperceptionquestionnairefor psychosisinaPortuguese-speakingsampleofpatients withseverementalhealthproblems.In:WorldPsychiatric AssociationInternationalCongress,Vienna,Austria,27-30 October,2013.FuturePsychiatry:Challengesand

Opportunities:Conferenceproceedings.Vienna:WPA;2013. 106.CardosoAM,XavierM.Treatmentadherenceinsevere

mentaldisorders:Impactofattitudesandbeliefsofpatients andmentalhealthcareprofessionals:protocolstudy.In: WorldPsychiatricAssociationInternationalCongress, Vienna,Austria,October27-30,2013.FuturePsychiatry:

(11)

ChallengesandOpportunities:Conferenceproceedings. Vienna:WPA;2013.

107.CardosoAM,SoutaJ,XavierM.Non-adherenceinmental healthdisorders:Strategiestoenhancepatientadherenceto treatmentusedbymentalhealthcareprofessionals.In:22nd EuropeanCongressofPsychiatry,Munich,1-4March,2014. Conferenceproceedings.Munich:EPA;2014.

108.CardosoAM,GamitoA,XavierM.Assessmentclinician optimisminmentalhealthprofessionals.In:World PsychiatricAssociationInternationalCongress,Vienna, Austria,October27-30,2013.FuturePsychiatry:Challenges andOpportunities:Conferenceproceedings.Vienna: WPA;2013.

109.TsangHW,FungKM,ChungRC.Self-stigmaandstagesof changeaspredictorsoftreatmentadherenceofindividuals withschizophrenia.PsychiatryRes.2010;80:10–5.

110.FungKM,TsangHW,ChanF.Self-stigma,stagesofchange andpsychosocialtreatmentadherenceamongChinese peoplewithschizophrenia:Apathanalysis.SocPsychiatry PsychiatrEpidemiol.2010;45:561–8.

111.CaveltiM,BeckEM,KvrgicS,KossowskyJ,VauthR.Therole ofsubjectiveillnessbeliefsandattitudetowardrecovery withintherelationshipofinsightanddepressivesymptoms amongpeoplewithschizophreniaspectrumdisorders.JClin Psychol.2012;68:462–76.

112.HillM,CrumlishN,WhittyP,ClarkeM,BrowneS,KamaliM, etal.Nonadherencetomedicationfouryearsafterafirst episodeofpsychosisandassociatedriskfactors.Psychiatr Serv.2010;61:189–92.

113.HarveyC,O’HanlonB.Familypsycho-educationforpeople withschizophreniaandotherpsychoticdisordersandtheir families.AustNZJPsychiatry.2013;47:516–20.

114.BugalhoA,CarneiroA.Intervenc¸õesparaaumentara adesãoterapêuticaempatologiascrónicas.Lisboa:Centro deEstudosdeMedicinaBaseadanaEvidência.Faculdadede MedicinadeLisboa;2004.

115.HughesCM.Medicationnon-adherenceintheelderly:How bigistheproblem.DrugsAging.2004;21:793–811.

116.MacLaughinE,RaehlCL,TreadwayAK,SterlingTL,ZollerDP, BondCA.Assessingmedicationadherenceintheelderly: Whichtoolstouseinclinicalpractice.DrugsAging. 2005;22:231–55.

117.LambertM,ConusP,CottonS,RobinsonJ,McGorryPD, SchimmelmannBG.Prevalence,predictors,and consequencesoflong-termrefusalofantipsychotic treatmentinfirst-episodepsychosis.JClin Psychopharmacol.2010;30:565–72.

118.HamiltonGA,TobertsSJ,JohnsonJM.Increasingadherence inpatientswithprimaryhypertension:Anintervention. HealthVal.1993;17:3–11.

119.RoterDL,HallJA,MeriscaR,NordstromB,CretinD,Svarstad B.Effectivenessofinterventionstoimprovepatient compliance:Ameta-analysis.MedCare.1998;36:1138–61.

120.RoterD.Theenduringandevolvingnatureofthe patient-physicianrelationship.PatientEducCouns.2000;39:5–15.

121.McDonaldHP,GargAX,HaynesRB.Interventionstoenhance patientadherencetomedicationprescriptions:Scientific review.JAMA.2002;288:2868–79.