Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.30682-30694 may. 2020. ISSN 2525-8761
Úlceras venosas: A abordagem do enfermeiro na consulta de enfermagem
Venous ulcers: The nurse's approach to nursing consultation
DOI:10.34117/bjdv6n5-505
Recebimento dos originais: 25/04/2020 Aceitação para publicação: 25/05/2020
Cleonice Ferreira da Silva Neri
Discente do Curso de Enfermagem do Centro Universitário de Goiatuba Unicerrado. E-mail: cleonice_bj1980@hotmail.com
Keila Cristina Felis
Enfermeira. Mestre em Ciências Ambientais e Saúde (PUC). E-mail: keilafelis@hotmail.com
Lucíola Silva Sandim
Enfermeira. Doutoranda em Gerontologia (UCB). E-mail: luciola_sandim@yahoo.com.br
RESUMO
A Úlcera Venosa (UV) reflete o estágio mais avançado da insuficiência venosa crônica, que está associada a disfunção do músculo da panturrilha. Sendo as feridas com maior prevalência, correspondendo 70% a 90% das úlceras dos membros inferiores apresentando alto índice de recorrência, sendo classificada também como crônica. É um sério problema de saúde pública, uma vez que é responsável por considerável impacto econômico, em razão do tratamento de longa duração; e por afastar a pessoa com a lesão de suas atividades laborais. Trata-se de uma revisão narrativa da literatura, o qual, os dados foram obtidos através da busca em base de dados virtuais em saúde, como Bireme, Scielo e Lilacs. Foram encontrados 32 artigos, destes foram utilizados 20 artigos pois atenderam aos critérios de inclusão do estudo. O ano de pesquisa estipulado foi de 2011 a 2019. Objetivou-se apresentar a importância do conhecimento do enfermeiro em relação aos cuidados dos portadores de úlceras venosas, assim como, apontar os principais tratamentos aplicados pelos enfermeiros. Levando em consideração a alta prevalência das ulceras venosas, fica evidente a importância do enfermeiro em entender as características da pessoa com ulcera venosa, seus aspectos sociais, físicos, clínicos e econômicos, pois o conhecimento abrangente dessas condições facilita a execução da assistência de enfermagem. Palavras-chaves: Úlcera venosa. Tratamento. Cicatrização e Enfermagem.
ABSTRACT
Venous Ulcer (UV) reflects the most advanced stage of chronic venous insufficiency, which is associated with dysfunction of the calf muscle. Wounds are more prevalent, corresponding to 70% to 90% of lower limb ulcers, with a high recurrence rate, and are also classified as chronic.
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.30682-30694 may. 2020. ISSN 2525-8761 It is a serious public health problem, since it is responsible for considerable economic impact, due to long-term treatment; and for removing the person with the injury from their work activities. It is a narrative review of the literature, which, the data were obtained by searching virtual health databases, such as Bireme, Scielo and Lilacs. 32 articles were found, of these 20 articles were used because they met the study inclusion criteria. The stipulated research year was from 2011 to 2019. The objective was to present the importance of nurses' knowledge in relation to the care of patients with venous ulcers, as well as to point out the main treatments applied by nurses. Taking into account the high prevalence of venous ulcers, it is evident the importance of nurses in understanding the characteristics of the person with venous ulcers, their social, physical, clinical and economic aspects, as the comprehensive knowledge of these conditions facilitates the implementation of nursing care.
Keywords: Venous ulcer. Treatment. Healing and Nursing.
1 INTRODUÇÃO
A Úlcera Venosa (UV) é considerada um problema de saúde pública, devido ao seu longo tempo de permanência, em geral 60% das úlceras permanecem por um período de 6 meses ou mais, e mais de 40% persistem por mais de 1 ano. A duração média é de 6 a 9 meses, variando de 4 semanas a 72 anos o que acarreta um impacto socioeconômico com características incapacitantes nesses indivíduos. No Brasil, a úlcera venosa é a 14ª causa de afastamento temporário do trabalho e a 32ª de afastamento definitivo. De acordo com Organização Mundial da Saúde (OMS), a UV é uma doença que gera um grande gasto público, principalmente pelo tratamento contínuo e delongado. Diante disso, torna-se evidente a importância do tratamento da lesão e o acompanhamento do indivíduo e seus familiares (BELCZAK et al.,2011; SOUSA et al., 2015).
A UV é uma síndrome caracterizada pela perda tecidual, que pode atingir o tecido subcutâneo, adjacentes e geralmente se situa nas extremidades dos membros inferiores. As UV são consideradas lesões crônicas, por serem de longa duração possuindo uma recorrência considerada frequente. Algumas lesões de origem venosa levam de meses a anos, para epitelizar e na maioria das vezes está relacionada a insuficiência venosa crônica (OLIVEIRA; NOGUEIRA; ABREU 2012).
No Brasil estima-se que aproximadamente 3% da população local são acometidas por úlcera de origem venosa, sendo que, em pacientes diabéticos esse número se eleva para 10%. Além disso, cerca de quatro milhões de pessoas possuem lesões crônicas ou vivenciam algum tipo de complicação no processo de cicatrização, o que requer, além do conhecimento dos
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.30682-30694 may. 2020. ISSN 2525-8761 profissionais, um investimento em pesquisas e busca de novos recursos e tecnologias (CRUZ; CARVALHO; MELO 2017).
No estado de Goiás, entre outubro de 2009 à julho de 2010, calcula-se que 51,7% dos pacientes portadores de UV apresentavam lesões recidivantes. Destaca-se ainda que, recidivas ocorrem em aproximadamente 30% dos casos no primeiro ano pós cura e essa taxa cresce para 78% após 2 anos, o que eleva os seus custos financeiros e sociais, além de demandar investimento de tempo e trabalho das equipes multidisciplinares. Isso evidencia a necessidade de que seja mantido um acompanhamento individual, por parte da equipe de saúde, mesmo após a cicatrização ser atingida, afinal, novas lesões precisam ser prevenidas (GRASSE et al., 2018). Segundo Aguiar et al. (2016), cabe ao enfermeiro o importante papel no cuidado prestado ao paciente com UV, uma vez que este é o profissional que tem contato diário com o mesmo. Um dos objetivos da enfermagem no acolhimento imediato desse paciente é sistematizar a assistência, com verificação do diagnóstico, planejamento das intervenções e avaliação do cuidado prestado.
Devido à complexidade e o período longo de tratamento, tem se a necessidade de habilidade técnica, conhecimento específico, atuação de uma equipe interdisciplinar competente, articulando nos diversos níveis de assistência e a participação ativa do portador e seus familiares, seguindo a perspectiva do cuidado integral (CRUZ; CARVALHO; MELO 2017).
De acordo com Campoi et al. (2018), as úlceras venosas são lesões crônicas, associadas com a hipertensão venosa dos membros inferiores e correspondem a percentual que varia aproximadamente de 80 a 90% das úlceras encontradas nesta localização, configurando um problema considerado grave mundialmente, sendo responsável por um considerável impacto socioeconômico, que restringe as atividades da vida diária e de lazer. O enfermeiro é um dos profissionais responsáveis pela identificação, tratamento e acompanhamento desses pacientes, o que emerge o problema da pesquisa sobre quais aspectos devem ser considerados durante a consulta de enfermagem com pacientes portadores de úlceras venosas?
Conforme Macedo et al. (2018), é importante entender a etiologia e a fisiopatologia assim como, toda a problemática decorrente da úlcera venosa, pois dessa forma temos, não somente um tratamento adequado mas principalmente a implementação de medidas preventivas que visem diminuir a sua incidência, recidiva e recorrência. Enquanto a avaliação clínica por meio da história, antecedentes e exame físico é fundamental para estabelecer o diagnóstico da úlcera.
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.30682-30694 may. 2020. ISSN 2525-8761 2 METODOLOGIA
O presente estudo foi realizado através de uma revisão da literatura narrativa, utilizando como descritores em ciências da saúde (DEC’S) : Úlcera venosa, Tratamento, Caracterização e Enfermagem nos indexadores Scientific Electronic Library Online (Scielo), Centro Latino- Americana e do Caribe de informação em Ciências da Saúde (BIREME), como critérios de seleção foram considerados os artigos com dados bibliográficos que abordaram: a caracterização e os principais tratamentos de úlcera venosa, publicados entre 2011 e 2019 em português e outras informações específicas correlacionadas ao assunto. As publicações descartadas, por critério de exclusão, não abordavam com satisfação o tema proposto com destaque ou não foram publicados no espaço de tempo estabelecido.
Em seguida, foi feita uma leitura analítica para ordenar as informações e identificar o objeto de estudo. Segundo Ferenhof e Fernandes (2016), trata-se de uma revisão narrativa da literatura, a qual refere-se a um método que analisa e sintetiza as pesquisas de maneira sistematizada, e contribui para aprofundamento do tema investigado, a partir dos estudos realizados separadamente é possível construir uma única conclusão.
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 CONCEITO E FISIOPATOLOGIA DA ÚLCERA VENOSA
Úlcera venosa é uma síndrome caracterizada pela perda tecidual, que pode atingir o tecido subcutâneo e adjacentes e geralmente se situa nas extremidades dos membros inferiores. São consideradas lesões crônicas por serem de longa duração e frequente recorrência, algumas lesões levam de meses a anos para epitelizar e está relacionada a insuficiência venosa crônica (MACEDO et al., 2018).
De acordo com Rodrigues e Camacho (2015), a insuficiência venosa crônica é caracterizada pela presença de refluxo valvar em veias superficiais ou profundas, obstruindo o sistema profundo e consecutivamente causando a insuficiência da bomba muscular da panturrilha.
O refluxo é originado pela incompetência das válvulas das veias superficiais e perfurantes, e que mantêm um fluxo patológico no sentido do sistema venoso profundo para o superficial. A obstrução resulta de um bloqueio total ou parcial, devido a formação de trombos, pelo sistema venoso profundo. E por fim, a disfunção da bomba gemelar ocasiona a diminuição da atividade, paralisando e deformando a articulação do tornozelo (SOUSA E BERNARDINO, 2017).
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.30682-30694 may. 2020. ISSN 2525-8761 Nogueira et al. (2015), ressaltam que entre as úlceras situadas nos membros inferiores, a úlcera de etiologia venosa é a que possui maior prevalência, correspondendo aproximadamente 80% a 90% dos casos das úlceras encontradas nessa localização. Levando em consideração que as úlceras venosas podem ser confundidas com as úlceras mistas, um dos aspectos cruciais durante a avaliação é a exclusão de alterações arteriais na lesão atual, uma vez que a principal intervenção para as pessoas com úlcera venosa (terapia compressiva) está contraindicada em pessoas com insuficiência arterial grave.
As úlceras arteriais também podem ser chamadas de isquêmicas e são causadas pela obstrução das artérias: o sangue não consegue chegar adequadamente aos tecidos para nutrir e oxigenar as células. Isso resulta em morte celular e, consequentemente, lesões. Elas estão associadas à aterosclerose, pois diminuem ou interrompem o fluxo sanguíneo (GRASSE et al., 2018).
Segundo Fonseca e Soares (2019), realiza-se o diagnóstico diferencial, entre úlceras venosas e arteriais, avaliando o suprimento de sangue para a perna, sendo que a melhor maneira de fazê-lo é por meio de ultrassonografia Doppler. Clinicamente, as UV são caracterizadas por bordas irregulares, presença de exsudato amarelado e lipodermatoesclerose, podendo ser únicas ou múltiplas de tamanho variado, usualmente com progressão lenta, mas de início súbito.
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.30682-30694 may. 2020. ISSN 2525-8761 AFONSO, A. Ulcera crônica do membro inferior: uma experiência com cinquenta doentes. Revista Angiologia e
Cirurgia Vascular, p. 148-153, 2013.
A UV pode ser classificada ainda de acordo com a profundidade em: superficial, quando atinge apenas epiderme e derme; profunda superficial, quando atinge o tecido subcutâneo; e profunda total, quando chega nos músculo e tecidos mais profundos como ossos, cartilagens e tendões (DANTAS et al., 2013).
3.2 CARACTERIZAÇÃO DAS ÚLCERAS VENOSAS
“Existem três tecidos que caracterizam o leito da ferida em úlcera venosa e que são diferenciados por sua cor. As cores que representam cada tipo de tecido são: vermelho, amarelo e preto” (SOUZA; SANTOS; COELHO, 2014).
Segundo Cruz, Carvalho e Melo (2017), o vermelho representa o tecido de granulação, que pode também variar para uma tonalidade rosada e a presença desse tipo de tecido indica o progresso da epitelização. No entanto nem sempre um tecido vermelho indica tecido de granulação, porque após o desbridamento de um tecido necrótico o músculo pode ser evidenciado, apresentando assim coloração avermelhada. O amarelo representa o esfacelo, que é uma mistura de tecidos desvitalizados e é considerado prejudicial para o processo de cicatrização, geralmente está associado a presença de exsudato infectado. Para apontar o tipo de exsudato é necessário avaliar: cor, quantidade, odor, consistência e distribuição na ferida.
O preto retrata o tecido necrosado que caracteriza a morte local do tecido. É um material seco que resulta da destruição das células e vasos sanguíneos. A quantidade de tecido necrosado influencia ainda no processo de cicatrização da ferida, pois retarda o processo cicatricial, uma vez que é composto de tecido morto e este por sua vez se apresenta com uma barreira física para
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.30682-30694 may. 2020. ISSN 2525-8761 o desbridamento e tratamento tópico. Dessa forma, quanto maior o tecido necrótico, maior é o dano causado no tecido e o tempo de epitelização (RODRIGUES; CAMACHO 2015).
3.3 TRATAMENTO E CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Para Campoi et al. (2019), o tratamento de úlcera venosa deve estar amparado em três condutas: tratamento da estase venosa, utilizando o repouso e a terapia compressiva; terapia tópica, com escolha de coberturas locais, que mantenha úmido e limpo o leito da ferida, e sejam capazes de absorver o exsudato e a prevenção de recidivas.
De acordo com Macedo et al. (2018), a terapia compressiva (TC) é usada para diminuir a hipertensão e seus efeitos na macro e micro circulação do membro acometido. Na primeira aumenta o retorno venoso profundo, diminuindo o refluxo patológico. Na segunda diminuem a saída de líquidos e moléculas dos capilares e vênulas. A TC é tida como o principal cuidado a ser orientado para pacientes com úlcera venosa, tanto para promover a cicatrização como para a prevenção de recidivas, destacam ainda que a terapia compressiva é realizada através da aplicação da bota de unna, que constitui uma forma de terapia compressiva inelástica, atuando com a função de aumentar a compressão e favorecer a drenagem e o suporte venoso, beneficiando, assim, a cicatrização da úlcera. Essas ataduras inelásticas criam alta pressão com a contração muscular, durante a deambulação do paciente e pequena pressão ao repouso.
A terapia tópica deve ser definida pelo enfermeiro de acordo com o tipo de tecido encontrado no leito da ferida, atualmente se encontram no mercado vários tipos de produtos, entre eles: AGE (Ácidos Graxos Essenciais), colagenase, hidrogel, alginato de cálcio, entre outros (RODRIGUES; CAMACHO, 2015).
De acordo com Fonseca e Soares (2019), o AGE (Ácido Graxo Essencial) é utilizado em úlceras com tecido de granulação no leito da ferida, colagenase é utilizada quando o leito da úlcera apresenta esfacelo, o uso do hidrogel é indicado para aumentar a umidade no leito da ferida, enquanto o alginato de cálcio é indicado para lesões com tecido de granulações e grande produção de exsudato.
Segundo Aguiar et al. (2016), a falta de clareza se dá pela incerteza quanto às bactérias presentes serem ou não importantes na cicatrização das úlceras. Enquanto os resultados de alguns estudos apresentam uma associação positiva entre um elevado número de bactérias e o atraso na cicatrização, outros não demonstraram nenhuma ligação entre esses fatores.
Belckzak et al. (2011), afirma que o tratamento tópico deve ser associado a terapia compressiva, uma vez que a junção de ambas potencializa o processo de cicatrização. Os autores
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.30682-30694 may. 2020. ISSN 2525-8761 trazem ainda que, em duas semanas de terapia combinada houve em média 30% de redução no tamanho da lesão, seguida de cicatrização.
Para prevenção de recidiva, é importante que o paciente tenha conhecimento, habilidades e apoio para adoção de medidas satisfatórias do autocuidado. As recomendações para prevenção de recidiva da úlcera venosa incluem terapia de compressão, terapia cirúrgica, em casos extremos, medicamentos e ações educativas. Destacando-se: a colocação das meias de compressão antes de sair da cama; a troca regular da meia, de 3 a 6 meses; a utilização de meias que correspondem ao diâmetro e ao comprimento da perna, aferidos por profissional ou pessoa treinada; a adoção de nutrição saudável e o controle do peso corporal; não fumar; evitar traumas na perna com lesão; e a elevação dos membros inferiores acima do nível do coração várias vezes ao dia (OLIVEIRA; NOGUEIRA; ABREU, 2012).
Benevides, Coutinho e Pascoal (2016), reconhecem que são fatos que comprovam a importância de uma abordagem integral do enfermeiro ao assistir o paciente visando eficácia no tratamento, gerando confiança e assim garantindo sua reintegração social. Dessa forma, fica claro que o enfermeiro é o profissional que está mais intimamente ligado ao cuidado do paciente com úlcera venosa, uma vez que faz parte da equipe multiprofissional de saúde, é líder da equipe de enfermagem e administrador do cuidado. Os enfermeiros são responsáveis pela tomada de decisão que propicia a escolha da melhor prática do cuidado a ser empregada ao paciente portador de úlcera venosa e está sempre em busca da qualidade na assistência (CRUZ; CARVALHO; MELO, 2017).
Nobrega e Cruz (2017), trazem que a falta de profissionais capacitados, de materiais necessários e estrutura adequada para o atendimento aos pacientes portadores de úlcera venosa são fatores que dificultam e interferem na qualidade da assistência prestada, e podem contribuir para a cronicidade da lesão.
O enfermeiro tem ainda um papel importante na assistência, pois é o profissional que está mais próximo ao paciente em todas as etapas da assistência, desde o diagnóstico até o tratamento. É importante que este esteja munido de conhecimento técnico - científico para fornecer um atendimento de qualidade e eficaz (NOBREGA; CRUZ 2017).
3.4 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
O conhecimento técnico e cientifico é imprescindível, visto que na consulta de enfermagem o profissional deve prescrever e orientar o tratamento, bem como, realizar os curativos e desbridamento, quando necessário. O enfermeiro tem papel essencial ainda, na
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.30682-30694 may. 2020. ISSN 2525-8761 sensibilização do paciente em seguir suas orientações, além de esclarecer todas as dúvidas sobre tratamento e a importância da continuidade dos cuidados, uma vez que, um paciente bem informado apresenta melhor adesão ao tratamento (DANTAS, 2016)
Em estudo realizado por Aguiar (2016), com oito idosos em uma clínica de Fisioterapia no interior da Bahia, apontou-se que os idosos acometidos por úlceras venosas se tornaram alvo de preconceito e discriminação e vivenciaram situações de vergonha e constrangimento social por conta das feridas.
Dias (2014), afirma que para um atendimento mais humanizado é necessário, e identificar as características especifica dos indivíduos e forma a compreender as particularidades de cada contexto de vida e planejar assim o atendimento a ser desenvolvido. Reforça ainda que, a úlcera venosa tem repercussão negativa na qualidade de vida das pessoas acometidas, uma vez que, provoca dificuldades na vida social do indivíduo lesionado, causando isolamento social, baixa autoestima, depressão e ansiedade. Trazendo diversos fatores encarregados do comprometimento da qualidade de vida do indivíduo, como dor, dificuldade de mobilidade, redução da auto estima e alteração da imagem corporal.
Um dos objetivos da enfermagem no acolhimento imediato desse paciente é sistematizar a assistência, com verificação do diagnóstico, planejamento das intervenções e avaliação do cuidado prestado (Tabela 2). Os diagnósticos de enfermagem desses pacientes em especifico, devem levar em consideração o paciente como um todo, evidenciando assim as demais necessidades do paciente, além do tratamento da lesão propriamente dita (DANTAS, 2016).
Assim sendo, em seguida são abordados alguns dos principais diagnósticos levantados em um estudo observacional, descritivo, de abordagem quantitativa, realizado em um ambulatório especializado no tratamento de feridas de um hospital universitário por Nogueira 2015, entre os meses de julho e agosto de 2012, com pacientes portadores de úlceras venosas.
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.30682-30694 may. 2020. ISSN 2525-8761 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Levando em consideração a alta prevalência das ulceras venosas, fica evidente a importância do enfermeiro em entender as características da pessoa com ulcera venosa, seus aspectos sociais, físicos, clínicos e econômicos, pois o conhecimento abrangente dessas condições facilita a execução da assistência de enfermagem, sendo possível observar também a necessidade de qualificações e estudos continuados da equipe de enfermagem, visto que essa é a que está mais comumente ligada ao cuidado do paciente com a patologia supracitada.
Perante as referências empregadas neste trabalho percebo como o enfermeiro tem o poder de influenciar positivamente o paciente com úlcera venosa, quanto a adesão e continuidade ao tratamento. Também possui uma grande responsabilidade no processo do cuidado uma vez que é habilitado a desenvolver e estabelecer vínculos, capaz de reduzir a dor, o tempo da cicatrização dessas lesões, além do risco de infecção que esses indivíduos estão expostos.
A presente revisão revelou também a necessidade de mais estudos e produções cientificas na área de sistematização de enfermagem dado que essa é uma ferramenta de grande relevância para o atendimento de qualidade, gerando impactos positivos e estruturação do atendimento. Sugere-se ainda que novas pesquisas sejam realizadas sobre as orientações e cuidados com o curativo, pois somente com a adesão de pesquisadores em diferentes cenários pode-se conhecer mais a fundo todas as conexões do cuidado voltados aos portadores de úlcera venosa.
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