Hiperplasia Benigna da Próstata (HBP)

Hiperplasia Benigna da Próstata (HBP)

A próstata é uma glândula com uma dimensão semelhante à de uma noz e que se situa na pélvis, debaixo da bexiga, na frente do reto e atrás da base do pénis, e que envolve a uretra, o tubo que conduz a urina e o sémen do interior até ao exterior do pénis.

A próstata, em conjunto com as vesículas seminais, é o órgão responsável por produzir o sémen, o líquido esbranquiçado e viscoso que transposta os espermatozoides através do pénis durante o clímax sexual.

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Este fluido sustenta, dá energia e permite o movimento aos espermatozoides e, além disso, proporciona um ambiente menos ácido e, por isso, menos agressivo, no canal vaginal da mulher.

Devido à sua situação anatómica, se a próstata sofrer um aumento de tamanho Devido à sua situação anatómica, se a próstata sofrer um aumento de tamanho provocado por patologia benigna ou maligna, pode provocar uma diminuição progressiva do calibre da uretra e condicionar uma obstrução parcial ou total do fluxo de urina.

Hiperplasia Benigna da Próstata (HBP)

A HBP é uma patologia comum cuja incidência aumenta com a idade: mais de 70% dos homens com >75 anos apresentam sinais de hiperplasia. A sintomatologia urinária que acompanha a HBP vai desde aumento da frequência/urgência de urinar e nictúria até à obstrução urinária.

Esta sintomatologia manifesta-se de forma instável e a intensidade dos sintomas não é correlacionável com o volume prostático.

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A retenção urinária pode manifestar-se de forma aguda ou crónica. A aguda requer cateterização; a crónica requer a identificação da causa, podendo ser necessário o recurso a terapêutica medicamentosa e/ou a cirurgia.

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É uma condição quase ubíqua e a neoplasia benigna mais comum nos homens, resultando de um crescimento da próstata androgénio dependente.

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Os mecanismos fisiopatológicos exatos que provocam HBP não estão esclarecidos. No entanto, pensa-se que a dihidrotestosterona (DHT) intraprostática e a 5α

-reductase tipo II estão envolvidas no processo fisiopatológico da HBP.

A HBP resulta normalmente de mecanismos estáticos (aumento gradual do A HBP resulta normalmente de mecanismos estáticos (aumento gradual do volume da próstata) e também de mecanismos dinâmicos (agentes ou situações que aumentam o tónus α-adrenérgico e a constrição do músculo liso prostático).

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Diversos fármacos podem conduzir à exacerbação dos sintomas:

-Testosterona;

-Agonistas α-adrenérgicos [fenilefrina (descongestionantes)];

-Agentes anticolinérgicos (anti-histamínicos, fenotiazinas, antidepressivos -Agentes anticolinérgicos (anti-histamínicos, fenotiazinas, antidepressivos tricíclicos, antiespasmódicos anticolinérgicos e anticolinérgicos usados na doença de Parkinson).

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Os doentes que têm HPB podem apresentar-se com vários sinais e sintomas, classificados como obstrutivos ou irritativos. Estes variam com o passar do tempo e podem:

- Permanecer estáveis - Permanecer estáveis

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Os sinais e sintomas obstrutivos resultam de fatores dinâmicos e/ou estáticos que reduzem o esvaziamento da bexiga. Os doentes experimentam: hesitação urinária, gotejamento da urina para fora do pénis, sensação de esvaziamento incompleto da urina após a micção.

Os sinais e sintomas irritativos resultam da obstrução de longa duração do colo da bexiga. Os doentes experimentam frequência urinária, urgência urinária e noctúria.

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As complicações da HBP incluem:

- doença renal crónica, - hematúria macroscópica, - incontinência urinária, - incontinência urinária, - ITU recorrentes, - divertículos da bexiga, - cálculos na bexiga.

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- História clínica (deve incluir toda a história do doente incluindo a medicação, quer prescrita, quer em regime de automedicação e suplementos dietéticos);

- Exame físico;

- Determinação dos parâmetros do esvaziamento da bexiga (ex. taxa de fluxo urinário máxima e média, volume de urina residual pós-micção)

urinário máxima e média, volume de urina residual pós-micção)

- Parâmetros laboratoriais (análise da urina, ureia plasmática, antigénio específico da próstrata - PSA);

- No toque rectal, a próstata apresenta-se geralmente, mas nem sempre, aumentada (mais de 20g), macia, lisa e simétrica.

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Hiperplasia Benigna da Próstata (HBP)

- Alivio dos sinais / sintomas da doença incomodativos para o doente; - Prevenção de complicações.

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As opções de tratamento para a HPB compreendem:

- observação expectante, - terapêutica farmacológica - intervenção cirúrgica.

- intervenção cirúrgica.

A escolha depende da gravidade dos sinais e sintomas com ênfase sobre a percepção do paciente.

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- É apropriada para os doentes que têm doença leve e para aqueles com doença moderada que tenham sintomas apenas discretamente incómodos e sem complicações.

- Envolve a reavaliação em intervalos regulares de 12 meses. - Envolve a reavaliação em intervalos regulares de 12 meses.

- Os doentes devem ser instruídos sobre modificações de comportamento, como: Restrição de líquidos antes de dormir,

Evitar a cafeína e álcool

Esvaziamento frequente da bexiga

Hiperplasia Benigna da Próstata (HBP)

O tratamento farmacológico destina-se ao controlo da sintomatologia e, se possível, a inibir a evolução da hiperplasia. É um recurso justificado quando a sintomatologia é moderada - severa e como forma de protelar o recurso à cirurgia.

No arsenal terapêutico para o tratamento da HBP destacam-se: No arsenal terapêutico para o tratamento da HBP destacam-se:

- antagonistas adrenérgicos alfa-1 - inibidores da 5-alfa-reductase - alguns extractos de plantas.

Hiperplasia Benigna da Próstata (HBP)

Os antagonistas adrenérgicos alfa-1 (alfuzosina, doxazosina, tansulosina e a

terazosina) relaxam os elementos contrácteis do tecido hiperplásico da próstata,

melhorando a velocidade de fluxo urinário e diminuindo a obstrução, sem comprometerem a contractilidade da bexiga.

A tansulosina (3ª geração) apresenta uma selectividade para o subtipo de receptores alfa-1A que parece predominar no tecido prostático, ao contrário dos antagonistas adrenérgicos da 2ª geração (alfuzosina, doxazosina, terazosina) que também inibem os receptores adrenérgicos alfa-1 vasculares periféricos.

Os efeitos adversos destes últimos (2ª geração) incluem hipotensão ortostática, cansaço e vertigens. A alfuzosina apresenta menor probabilidade de causar efeitos adversos cardiovasculares que os restantes agentes da 2ª geração.

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Os doentes que tomam terazosina ou doxazosina devem ser progressivamente titulados para a dose de manutenção e devem tomar estes medicamentos quando vão para a dormir, afim de minimizar a hipotensão ortostática e a sincope da 1ª dose (desmaio)

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• Tamsulosin, the only third-generation α-adrenergic antagonist, is selective for

prostatic α_{1A-receptors. Therefore, tamsulosin does not cause peripheral} vascular smooth muscle relaxation.

• Tamsulosin is a good choice for patients who cannot tolerate hypotension; have severe coronary artery disease, volume depletion, cardiac arrhythmias, severe orthostasis, or liver failure; or are taking multiple antihypertensives. Tamsulosin is also suitable for patients who want to avoid the delay of dose titration.

• Caution is needed to avoid potential drug interactions. Tamsulosin decreases metabolism of cimetidine and diltiazem. Carbamazepine and phenytoin increase catabolism of α_{-adrenergic antagonists.}

• This medication contains a sulfa moiety and therefore may cause typical sulfa reactions.

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Embora a “uroselectividade” dos antagonistas (i.e. capazes de manter a eficácia sobre a próstata sem causar efeitos vasculares) possa não depender apenas da

selectividade para bloquear os receptores alfa-1A, é aceite que os “uroselectivos” mantêm a eficácia clínica, com uma menor incidência de reacções adversas (hipotensão - particularmente severa após a primeira toma, reacções adversas (hipotensão - particularmente severa após a primeira toma,

congestão nasal, sedação, cansaço, tonturas e edema periférico).

Os antagonistas “uroselectivos” poderão causar ejaculação retrógrada que, apesar de pouco frequente, é uma reacção adversa que deve ser valorizada por poder influenciar a adesão dos doentes mais jovens à terapêutica.

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Os inibidores da 5-alfa-reductase (dutasterida e finasterida) bloqueiam a conversão de testosterona no seu metabolito mais activo, a 5-alfa-dihidrotestosterona. Os efeitos da finasterida limitam-se quase à próstata pela sua maior selectividade para a isoforma II que predomina na próstata.

A inibição do metabolismo da testosterona leva a uma redução do tamanho da

próstata, embora este efeito nem sempre seja acompanhado por melhorias

sintomáticas no fluxo urinário. Estes fármacos mostraram-se mais eficazes quando o tamanho da próstata é superior a 40 ml (finasterida) ou 30 ml (dutasterida).

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Os inibidores da 5-alfa-reductase reduzem os níveis séricos de PSA em cerca de 50%. Os níveis de PSA devem ser medidos antes do tratamento e após 6 meses. Quando o PSA não diminui 50% após 6 meses da terapêutica com inibidor da 5α

-redutase num doente aderente, este deve ser avaliado para cancro da próstata.

Os inibidores da 5-alfa-reductase estão contra-indicados na gravidez. As grávidas e as mulheres potencialmente grávidas não devem manusear os comprimidos e não devem ter contacto com o sémen de homens que tomam inibidores da 5-alfa-reductase. Evitar relações sexuais não protegidas, pois pode causar anomalias dos órgãos genitais externos do feto masculino (feminização).

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A associação de antagonistas adrenérgicos alfa-1 a inibidores da

5-alfa-reductase é uma opção em doentes que apresentem:

-maior volume prostático, -sintomatologia mais intensa, -sintomatologia mais intensa, -valores de PSA mais elevados -inflamação prostática.

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Extractos de plantas (nomeadamente de Pygeum africanum e de Serenoa repens) são usados no tratamento da HBP. Alguns estudos mostram que a sua

eficácia é superior à do placebo. Os efeitos dever-se-ão, provavelmente, aos vários

fitosteróis presentes.

Os dados sobre a segurança são escassos e perante a limitada documentação sobre o perfil de eficácia e segurança destes extractos, da possível variabilidade nas suas composições e da falta de dados sobre a eficácia comparativa com os outros fármacos deste grupo, é recomendável especial prudência na utilização destes produtos.

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Prostatectomia

- Remoção transuretral ou suprapubica do tecido que provocou o aumento da próstata;

- Recomendada em doentes com HBP grave, naqueles em que o tratamento - Recomendada em doentes com HBP grave, naqueles em que o tratamento farmacológico não alivia os sintomas incomodativos para o doente ou em casos de complicações da HBP (procedimento gold standard)

- A ejaculação retrógrada (o sémen vai para a bexiga) é uma complicação em 75% das prostatectomias trasuretrais. Outras complicações, presentes em 2% a 15% dos doentes incluem: hemorragia, incontinência urinária, disfunção eréctil.

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Hiperplasia Benigna da Próstata (HBP)

The more common surgical method of prostatectomy is called the "suprapubic" approach. An incision is made in the abdomen, just below the navel, which extends downward to the pubic bone.

Hiperplasia Benigna da Próstata (HBP)

- O objetivo terapêutico primário consiste em restaurar o fluxo urinário adequado sem causar efeitos adversos;

- O resultado depende da percepção da eficácia e da aceitabilidade da terapêutica pelo doente.

- Medições objetivas do esvaziamento vesical (ex.: urofluxímetro e volume de urina - Medições objetivas do esvaziamento vesical (ex.: urofluxímetro e volume de urina residual pós-miccional) são úteis após 3 a 4 semanas da terapia com antagonista α

-adrenérgico ou 6 a 12 meses de terapia com inibidor da 5α_-redutase.

- Exames laboratoriais (creatinina, ureia, PSA) e a urinálise devem ser realizados regularmente.

- Toque rectal e/ou ecografia da próstata anual.

- Quando o PSA não diminui 50% após 6 meses da terapia com inibidor da 5α