UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA – UDESC
CENTRO DE CIÊNCIA DA SAÚDE E DO ESPORTE – CEFID
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
JOYCE NOLASCO DE BRITO
EVIDÊNCIAS DA FISIOTERAPIA
NAS CIRURGIAS ABDOMINAIS ALTAS
FLORIANÓPOLIS
2010
JOYCE NOLASCO DE BRITO
EVIDÊNCIAS DA FISIOTERAPIA NAS CIRURGIAS ABDOMINAIS ALTAS
Artigo apresentado à Coordenadoria de Trabalhos de Conclusão de Curso como requisito para a obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.
Orientadora: Profa Dra Camila Isabel da Silva Santos
FLORIANÓPOLIS 2010
JOYCE NOLASCO DE BRITO
EVIDÊNCIAS DA FISIOTERAPIA NAS CIRURGIAS ABDOMINAIS ALTAS
Artigo aprovado como requisito parcial para obtenção do grau de bacharel no curso de graduação em Fisioterapia da Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC.
Banca Examinadora:
Orientadora: _____________________________________________________ Profa Dra Camila Isabel da Silva Santos
CEFID- UDESC
Membro: _______________________________________________________ Profa DraElaine Paulin
CEFID- UDESC
Membro: _______________________________________________________ Fisioterapeuta Mestranda Samantha Torres Grams
CEFID- UDESC
RESUMO
Recursos e técnicas fisioterapêuticas são indicados para prevenção, tratamento, redução do risco e gravidade das complicações pulmonares pós operatórias (CPP) de cirurgias abdominais altas, por promoverem melhora dos volumes pulmonares e eliminação de secreções traqueobrônquicas. Diante disso, o presente estudo objetivou apresentar as evidências encontradas na literatura em relação à atuação fisioterapêutica em pacientes submetidos a esse tipo de cirurgia. Fontes de dados: utilizou-se os bancos de dados computadorizados PEDro, Pubmed e SciELO. A busca foi realizada a partir dos descritores “physiotherapy”, “upper abdominal surgery” e “pediatry”, elencando-se 35 artigos, com idiomas em inglês, francês e português, publicados no período de 1977 a 2010. Para inclusão dos estudos, os mesmos deveriam abordar aspectos relacionados à atuação fisioterapêutica nas cirurgias abdominais altas em todas as faixas etárias, em especial a pediátrica. Síntese dos
dados: dos 35 artigos analisados, três tratam da fisioterapia nas cirurgias cardíacas em
pediatria, e nenhum trabalho foi encontrado envolvendo a cirurgia abdominal nessa faixa etária. A maioria dos estudos inclui adultos e avalia os efeitos de técnicas e instrumentais fisioterapêuticos na prevenção de CPP, na adequação de parâmetros fisiológicos e mecânicos, nos volumes e capacidades pulmonares. São positivas as evidências quanto à aplicação de padrões ventilatórios, uso da ventilação com pressão positiva, utilização da espirometria de incentivo e das manobras de higiene brônquica nos parâmetros de avaliação considerados. Estimuladores transcutâneos apresentam redução da dor no período após a cirurgia.
Conclusão: os estudos retratam resultados satisfatórios com a prática fisioterapêutica no pós
operatório de cirurgias abdominais altas, mas são carentes os ensaios clínicos avaliando a repercussão dessa terapêutica em crianças.
INTRODUÇÃO
Em intervenção cirúrgica abdominal, uma série de repercussões surge a partir deste procedimento, sejam elas de origem mecânica e/ou fisiológica. As principais alterações são: diminuição da mobilidade diafragmática, piora da saturação de oxigênio (SpO2) e da função
pulmonar, dor e comprometimento respiratório. Essas repercussões determinam o desenvolvimento de complicações pulmonares pós operatórias (CPP), atualmente bem esclarecidas pela literatura e de importante ressalva à terapêutica de pacientes submetidos às cirurgias abdominais altas.
Diafragma e volumes pulmonares
Cirurgias abdominais altas, ou seja, acima da cicatriz umbilical, também designadas cirurgias do andar superior do abdômen, principalmente as laparotômicas, estão associadas a significantes alterações na mecânica respiratória, nos volumes e capacidades pulmonares, na oxigenação e nos mecanismos de defesa pulmonar. Nos pacientes submetidos a esse procedimento, há um processo de superficialização da respiração, em decorrência da dor, com consequente redução do volume corrente. A diminuição dos volumes e capacidades pulmonares é cerca de 40 a 50% em relação aos valores pré operatórios. O padrão respiratório passa a ser torácico ou costal, explicando a respiração rápida e superficial. Há abolição dos suspiros e diminuição da força muscular respiratória, e a tosse torna-se ineficaz. Além disso, ocorre redução principalmente da capacidade residual funcional (CRF), o que resulta em diminuição da ventilação e expansibilidade de áreas mais inferiores do pulmão, levando a atelectasias com posterior hipoxemia (CARDIM, 1991).
Durante o período cirúrgico, a CRF diminui cerca de 20%, independente da droga anestésica utilizada ou do tipo de respiração, se espontânea ou mecânica. Essa redução ocorre logo após a indução anestésica, não é progressiva com o tempo e não se relaciona com a fração inspirada de oxigênio (FiO2). Nem a pressão positiva no final da expiração (PEEP) ou
a hiperinsuflação restaura os valores pré-operatórios. Os fatores que levam a essa diminuição são: relaxamento do diafragma com sua movimentação no sentido cranial, diminuição do volume torácico, relaxamento da caixa torácica e diminuição da complacência pulmonar total (REHDER et al., 1975).
A diminuição dos volumes pulmonares pode permanecer por 7 a 14 dias após o ato cirúrgico. Embora o local e o tamanho da incisão, a dor e a ação anestésica possam ser determinantes nessas alterações, a explicação mais atraente para esses achados é uma disfunção do diafragma. Essa disfunção tem origem na manipulação visceral, determinando uma inibição reflexa do nervo frênico com consequente paresia diafragmática, não significando, portanto, fraqueza dos músculos respiratórios (CARDIM, 1991; DURELI et al., 1984).
O pico da disfunção diafragmática pós operatória, principal causa da redução dos volumes e capacidades pulmonares, ocorre no período entre duas e oito horas após a cirurgia, retornando aos valores pré cirúrgicos em sete a dez dias, aproximadamente (BELLINETTI, 2006).
Em procedimentos cirúrgicos abdominais altos, e tão logo ao pós operatório imediato, sob anestesia ou acordado, a área dependente do diafragma em posição supina tem o maior deslocamento durante a respiração espontânea (RISSO et al., 2009). Com o músculo paralisado, a mecânica diafragmática muda de maneira significante. Durante a ventilação, porções não dependentes do diafragma exibem um maior deslocamento, especialmente com volumes correntes menores. Entretanto, com grandes volumes correntes, o movimento diafragmático é bem mais distribuído (REHDER et al., 1975; TOKICS et al., 1987). Na posição prona, sob anestesia e paralisia, a porção dependente move-se menos que a não dependente (RISSO et al., 2009).
Há vários relatos de que pacientes em recuperação de uma cirurgia abdominal alta são capazes de produzir movimentos voluntários normais do diafragma. Mas são vários os estudos que demonstram o impacto de cirurgias abdominais altas no controle da respiração e nas variáveis da mecânica respiratória no pós operatório imediato (BABLEKOS et al., 2006; ERICE et al., 1993; CHUTER et al., 1991; SHULMAN et al., 1993; KARAYIANNAKIS et
al., 1996).
Complicações pulmonares pós operatórias
As cirurgias abdominais realizadas por incisão acima da cicatriz umbilical têm uma incidência de complicações pulmonares maiores que as que envolvem incisão abaixo desta. As CPP aumentam o período de internação, elevam os custos previstos e contribuem de
maneira significativa para a mortalidade. Foi demonstrado que a incidência de disfunção de músculo respiratório após cirurgia abdominal baixa é pequena – de 2 a 5% - enquanto que na cirurgia abdominal alta pode aproximar-se de 20 a 40%. Comparando-se as taxas de risco de complicações pulmonares entre ambas as regiões, as cirurgias abdominais altas registram entre 16 e 17%, enquanto as abdominais baixas apenas 5% (FILARDO et al., 2002; AGOSTINI, 2009), cuja incidência varia consideravelmente pela falta de padronização na definição dessas complicações e pela variabilidade dos fatores de risco analisados (BELLINETTI, 2006).
As cirurgias abdominais altas continuam a ser uma importante causa de morbidade e mortalidade, representando alterações significativas na função pulmonar e complicações da mesma. O mecanismo dessas complicações está relacionado com alterações e deslocamento compartimental, especificamente, disfunção diafragmática. O prejuízo do transporte mucociliar, juntamente com a diminuição da eficácia da tosse, aumenta os riscos associados à retenção de secreção pulmonar e a um padrão respiratório inadequado (PARREIRA et al., 2005; OVEREND et al., 2001; AYOUB et al., 2001; CHUTER et al., 1990).
As principais complicações pulmonares encontradas no pós operatório são: atelectasia, infecção traqueobrônquica, pneumonia, insuficiência respiratória aguda, ventilação mecânica prolongada e broncoespasmo (TRAYNER, 2001).
Quaisquer que sejam, portanto, as causas multifatoriais que expliquem as descompensações respiratórias após cirurgias abdominais, o fato é que diversos estudos já demonstraram queda importante nos valores das provas de função pulmonar e alterações na biomecânica respiratória no pós operatório imediato (HELENE JR. et al., 2006).
Avaliação e tratamento fisioterapêutico
Expostas as complicações, é de suma importância uma avaliação minuciosa, tanto clínica quanto fisioterapêutica, para determinação de volumes e capacidades pulmonares, intensidade da dor incisional, adequação dos parâmetros cardiorrespiratórios, tanto no pré quanto no pós operatório de cirurgias abdominais altas, considerando-se as repercussões deste procedimento na população adulta e pediátrica.
No pós operatório, rotineiramente são verificados: o estado de consciência, as condições de hidratação e balanço hídrico, o estado das condições de ventilação e oxigenação, e das condições hemodinâmicas. Também se verifica o estado das cicatrizes cirúrgicas e o funcionamento de drenos, sondas e cateteres. Durante a recuperação anestésica, é dedicado cuidado especial ao estado hemodinâmico e às condições ventilatórias. O reinício da movimentação deve ser precoce, contudo depende do tipo e da extensão da cirurgia. Recomenda-se a mudança de decúbito várias vezes ao dia no sentido de prevenir o acúmulo de secreções e a atelectasia pulmonar (STRACIERI, 2008), complicações frequentes no pós-operatório.
Além do posicionamento, recursos e técnicas fisioterapêuticas têm se mostrado eficientes na prevenção, no tratamento, na redução do risco e gravidade das complicações, devido à melhora dos volumes pulmonares e promoção da eliminação de secreções traqueobrônquicas (ABREU et al., 2007).
Para que esses objetivos sejam alcançados, a literatura preconiza uma aplicação criteriosa de técnicas manuais, posturais e cinéticas dos componentes tóraco abdominais, que podem ser aplicadas isoladamente ou em associação a outras técnicas, em que de uma forma genérica, têm os seguintes objetivos: mobilizar e eliminar as secreções pulmonares; melhorar a ventilação pulmonar; promover a re-expansão pulmonar; melhorar a oxigenação e trocas gasosas; diminuir o trabalho respiratório; diminuir o consumo de oxigênio; aumentar a mobilidade torácica e diafragmática; aumentar a força muscular respiratória; aumentar a
endurance; reeducar a musculatura respiratória; promover a independência respiratória
funcional; prevenir complicações e acelerar a recuperação do paciente (AZEREDO, 1993; COSTA, 2004).
Diante da importância da fisioterapia, o presente estudo objetiva apresentar as evidências encontradas na literatura em relação à atuação fisioterapêutica nas cirurgias abdominais altas.
MÉTODO
Trata-se de um artigo de revisão com estudos publicados sobre fisioterapia respiratória nas cirurgias abdominais altas, que teve critérios pré-estabelecidos para estratégia de busca e para inclusão dos artigos.
Estratégia de busca
Utilizou-se os bancos de dados computadorizados PEDro, Pubmed e SciELO, nessa ordem, para pesquisa sobre o tema. A busca foi feita no período de novembro de 2009 a maio de 2010. Inicialmente, os descritores incluídos para a busca foram “fisioterapia”, “cirurgia abdominal alta” e “pediatria”, em inglês, “physiotherapy”, “upper abdominal surgery” e “pediatry”. Porém, pela ausência de resultados com essa combinação, resumiu-se a busca com os descritores “physiotherapy” e “upper abdominal surgery”. Na database SciELO, utilizou-se os descritores “physiotherapy”, “surgery” e “pediatry”, já que nada foi encontrado na busca anterior. Toda a pesquisa foi limitada a estudos com humanos e sem restrição de linguagem (inglês, português e francês).
Critérios para inclusão dos estudos
Para inclusão dos estudos, os mesmos deveriam abordar aspectos relacionados à atuação fisioterapêutica nas cirurgias abdominais altas em todas as faixas etárias, em especial a pediátrica. Considerando que poucos artigos foram encontrados com essa restrição no tipo de cirurgia (alta) e faixa etária (pediátrica), também foram incluídos os trabalhos com adultos e cirurgias cardíacas.
Resultados da busca
O total de artigos elencados através das pesquisas nas databases foi 92 artigos, dos quais, seguindo os critérios de inclusão, 35 foram aceitos e apresentados na corrente revisão. Os 57 estudos restantes foram excluídos. Dos 35 artigos aceitos, três tratam da fisioterapia nas
cirurgias cardíacas em pediatria, ressaltando que nenhum trabalho foi encontrado envolvendo a cirurgia abdominal nessa população.
DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Após análise dos 35 artigos que consentiram com os critérios de inclusão, foi elaborada uma tabela com a descrição de cada um dos estudos analisados, de forma a identificar sinteticamente as evidências sobre os efeitos da fisioterapia em pacientes submetidos à cirurgia abdominal e torácica (Tabela).
Técnica fisioterapêutica VS. SpO2 e função pulmonar
Em um estudo, cujo objetivo foi avaliar o efeito do treino de padrão respiratório no pós operatório imediato de pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta eletiva, Manzano et
al. (2008) realizaram espirometria, oximetria de pulso e anamnese, antes e após a cirurgia,
como instrumentos de avaliação. Os pacientes foram divididos em dois grupos, estudado e controle, sendo que no grupo estudado foi aplicada uma escala visual de dor antes e após a fisioterapia respiratória. Ambos os grupos apresentaram diminuição dos valores da espirometria após a cirurgia, porém sem significância estatística entre eles. Os pacientes que receberam o treino do padrão respiratório apresentaram melhora da saturação de oxi-hemoglobina (SpO2) após a terapêutica e durante o período do pós operatório imediato. Os
autores concluíram que a fisioterapia respiratória foi eficaz para melhorar a SpO2, sem
aumentar a dor abdominal, e que o treino de padrão respiratório pode ser adotado em unidades de cuidados pós anestésicos.
Numa outra forma de investigar a SpO2 e a função pulmonar, Olsen et al. (2009)
objetivaram avaliar a utilização de uma faixa elástica abdominal após cirurgia abdominal alta de grande porte, durante os 5 primeiros dias, comparados a um grupo de tratamento padrão. Analisaram a espirometria, registros de tratamento com oxigênio e broncodilatadores, sinais de complicações pulmonares, taxa de mobilização, dor ao mudar da posição supina para sentada, e tempo de permanência hospitalar. Assim como no estudo anterior, observou-se que a função pulmonar deteriorou-se consideravelmente no pós operatório em ambos os grupos, não havendo diferença significativa das variáveis entre os grupos. Não há efeito objetivo clínico de uso rotineiro de uma faixa elástica após cirurgia abdominal alta. No entanto, a maioria dos pacientes relatou conforto no uso da faixa, principalmente nos primeiros dias pós operatórios.
A hipoxemia é uma das complicações pulmonares mais comuns relatadas em pacientes obesos submetidos à cirurgia abdominal alta. Durante o pós operatório imediato, eles são frequentemente aconselhados a manter uma posição semi sentada para otimizar a oxigenação. Embora a fisioterapia respiratória normalmente evite uma posição de Trendelenburg, não há dados publicados indicando essa posição como sendo capaz de induzir a dessaturação em pacientes obesos após cirurgia abdominal alta (BIEN et al., 1993).
Com o mesmo intuito de identificar efeitos de posicionamento, Bien et al. (1993) testaram nesses pacientes, durante os três primeiros dias pós operatórios, e durante 5 minutos, 3 posições: semi sentada, cama plana em decúbito lateral (DL), e 15 graus de posição
Trendelenburg em DL. A diferença estatisticamente significativa na SpO2 relacionada com a
posição foi encontrada apenas no primeiro dia pós operatório nos 2 primeiros grupos, sendo pequena a diferença entre eles (0,88%). Não houve correlação significativa entre a magnitude da obesidade e os valores diferentes de SpO2 encontrados. Assim, as posições em DL não
provocam dessaturação clinicamente significativa e podem ser usadas se for necessário e apropriado.
A cirurgia bariátrica tem se tornado cada vez mais recomendada para o tratamento de indivíduos com obesidade mórbida, para os quais é possível identificar co morbidades provenientes da alteração na função pulmonar (FORTI et al., 2009). Além do treino de padrões ventilatórios que podem ser adotados à melhora da SpO2, outros instrumentos podem
associar-se à fisioterapia respiratória convencional, tais quais estimuladores elétricos transcutâneos e espirômetros de incentivo.
O objetivo do estudo de Forti et al. (2009) foi avaliar os efeitos da fisioterapia respiratória convencional (FRC) isolada e associada com estimulação diafragmática elétrica transcutânea (FRC + EDET) sob a função pulmonar e a força muscular respiratória em pacientes que se submeteram à gastroplastia vertical “Roux-en-Y”. Esses pacientes foram avaliados quanto ao volume e fluxo pulmonar com espirometria e pressões respiratórias máximas através de manovacuometria durante o período pré operatório e no décimo quinto e trigésimo dia pós operatório. Os pesquisadores não detectaram diferenças entre os grupos, e ambas as técnicas contribuíram para a manutenção do volume e fluxo pulmonar, bem como da força muscular inspiratória. Observou-se que a força muscular expiratória não foi mantida no grupo FRC em quinze ou trinta dias após a cirurgia, porém mantida no grupo FRC + EDET. Esses resultados sugerem que a fisioterapia respiratória convencional, associada ou não com
estimulação diafragmática elétrica transcutânea, impede a redução da função pulmonar durante o pós operatório da gastroplastia estudada, sendo a estimulação elétrica importante a contribuir com o bom desempenho dos músculos respiratórios.
Para determinar o benefício em potencial da espirometria de incentivo, que tem sido defendida para evitar complicações pulmonares após cirurgia abdominal alta, Schwieger et al. (1986) compararam 2 grupos de pacientes submetidos à colecistectomia (através de incisão subcostal direita). Um dos grupos recebeu a espirometria de incentivo, e o outro não recebeu nenhum cuidado respiratório pós operatório. Observou-se que, durante os três dias pós operatórios, não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos, avaliados os parâmetros pressão parcial de oxigênio arterial (pO2), medição da espirometria e avaliação
clínica. Em particular, foi confirmada deterioração pós operatória da função respiratória, como vem sendo discutido nos artigos já apresentados, e da radiografia de tórax nos dois grupos, demonstrando a falta de valores terapêuticos da espirometria de incentivo nos pacientes de baixo risco para complicações pulmonares.
Nem sempre os pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta encontram-se lúcidos, orientados, contactuantes ou colaborativos. Isso significa, muitas vezes, uma postura e terapêutica específica a esses pacientes, com a utilização de técnicas que não exijam sua cooperação propriamente dita. Exemplo disso é a técnica de breath stacking, cujo objetivo principal assemelha-se ao da espirometria de incentivo. Com o objetivo de comparar o volume inspiratório mobilizado durante a técnica de breath stacking, com o volume na espirometria de incentivo em pacientes submetidos à cirurgia abdominal, Dias et al. (2008) realizaram prova espirométrica e registraram a capacidade inspiratória dos pacientes, antes e após a cirurgia. Observou-se que a capacidade inspiratória foi significativamente maior durante o breath stacking do que durante a espirometria de incentivo, tanto no pré quanto no pós operatório. Houve redução significativa dos volumes após o procedimento cirúrgico, independente da técnica realizada, porém a técnica de breath stacking mostrou-se eficaz e superior à espirometria de incentivo para a geração e sustentação de volumes inspiratórios. Por não haver descrição de efeitos adversos, essa técnica pode, provavelmente, ser utilizada de forma segura e eficaz, principalmente em pacientes pouco cooperativos.
Fisioterapia nas complicações pós operatórias
Os espirômetros de incentivo são dispositivos mecânicos desenvolvidos para ajudar as pessoas a respirar longa, profunda e lentamente para inflar os pulmões. A partir de uma revisão sistemática, Guimarães et al. (2009) objetivaram comparar o efeito da espirometria de incentivo em relação a nenhuma terapia e à fisioterapia (incluindo tosse, inspiração profunda). A amostra foi composta de pacientes adultos com complicações pulmonares internados para qualquer tipo de cirurgia abdominal alta, incluindo pacientes submetidos a procedimentos laparoscópicos. O estudo não evidenciou que a espirometria de incentivo fosse eficaz na prevenção de complicações pulmonares. Os autores salientaram a necessidade urgente da realização de ensaios bem desenhados neste domínio, a fim de definir o benefício do uso da espirometria de incentivo em relação à morbimortalidade.
Em outra revisão sistemática, Overend et al. (2001), avaliando 11 estudos, observaram que um único estudo de suporte relatou que espirometria de incentivo, inspiração profunda e respiração positiva intermitente (RPPI) foram igualmente mais eficazes do que o não tratamento na prevenção de complicações pulmonares pós operatórias de cirurgia abdominal (THOMAS & MCINTOSH, 1994). Corroborando com estudos anteriores, atualmente a evidência não suporta o uso de espirometria para diminuir a incidência dessas complicações após cirurgia cardíaca ou abdominal alta. Por outro lado, Thomas & McIntosh (1994) ressaltam a possibilidade e eficácia da associação da espirometria de incentivo com outros recursos terapêuticos no tratamento de complicações pós operatórias, destacando o uso de recurso por pressão positiva, melhor esclarecida à frente.
Diferentemente dos estudos apresentados acima, e com o objetivo de avaliar a eficácia de diferentes métodos de incentivadores inspiratórios no tratamento de pacientes no pós operatório de cirurgia abdominal alta para melhorar a função respiratória e o controle de complicações pulmonares, Rafea et al. (2009) os dividiram em 3 grupos: grupo A tratados com espirômetro de incentivo orientado a fluxo, grupo B recebendo treinamento com espirômetro de incentivo a volume, e grupo C realizando o tradicional programa de fisioterapia. Repetidas as medições de espirometria (capacidade vital forçada – CVF e volume expiratório forçado no primeiro segundo – VEF1) no sétimo dia pós operatório, a maior
porcentagem de melhora em ambas as variáveis respiratórias foi observada no grupo B, que recebeu o programa de espirometria de incentivo orientada a volume, mostrando, de certa
forma, influência terapêutica na função pulmonar pós operatória ao re-estabelecimento dos valores pré operatórios.
Rezaiguia & Jair (1996), analisando incidência, fatores de risco e prevenção da morbidade pulmonar pós operatória de cirurgia abdominal alta, citam que as diferentes técnicas de fisioterapia (espirometria de incentivo, pressão positiva contínua nas vias aéreas – CPAP) parecem ser equivalentes em termos de eficácia. Relatam que a respiração com pressão positiva intermitente não tem vantagens, quando comparada com outros tratamentos, podendo até ser deletéria. Fisioterapia convencional e espirometria de incentivo são os métodos mais práticos disponíveis para a diminuição da secreção nas vias aéreas e para promover a re-expansão pulmonar, enquanto que o CPAP é eficiente nas atelectasias. E ainda complementam que, nos estágios II ou III de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), a ventilação mecânica prolongada pode ser necessária.
Através de uma revisão sistemática, em 1992, Stiller & Munday objetivaram rever a efetividade da fisioterapia na prevenção e tratamento de complicações pulmonares após cirurgia abdominal e torácica de grande porte, e concluíram não saber se a fisioterapia respiratória é eficaz no tratamento de tais complicações já estabelecidas, a partir da análise de estudos com essa abordagem, indo de encontro às investigações anteriores.
Avaliando a incidência dessas complicações, Castillo & Haas (1985) estudaram dois grupos: um submetido ao tratamento pré e pós operatório (PRÉ) e outro submetido apenas ao tratamento pós operatório (PÓS), dividindo-os em quatro subgrupos cirúrgicos: pulmão, doenças cardíacas e outras torácicas, abdominal alta, e abdominais inferiores (este considerado com baixo risco quando comparado aos outros). Verificou-se que as taxas de complicação global e as taxas de atelectasias foram significativamente menores no grupo PRÉ de alto risco. As taxas de pneumonia no grupo PÓS, no entanto, foram estatisticamente equivalentes em todos os subgrupos cirúrgicos. Uma vez que a baixa taxa de complicações pulmonares no grupo PRÉ em pacientes submetidos a procedimentos torácicos ou abdominal alto é comparada às populações mais jovens, a idade avançada isoladamente não parece ser um fator de risco significativo. A ausência de efeito sobre a incidência de pneumonia indica que fisioterapia respiratória pré operatória beneficia apenas a mecânica pulmonar alterada, responsável por atelectasias, mas não tem efeito sobre as complicações pulmonares devidas à infecção.
Assim como no estudo anterior, Chumillas et al. (1998) também evidenciaram efeitos positivos da reabilitação respiratória na prevenção de complicações pulmonares pós operatórias (CPP) em pacientes que tiveram a cirurgia abdominal alta. Dividiram esses pacientes em dois grupos: controle e reabilitação. O grupo de reabilitação realizou treino de padrão respiratório, com avaliação clínica pré e pós operatória, espirometria, gasometria arterial e simples radiografia de tórax, assim como no grupo controle, que não recebeu a reabilitação. Analisando-se as CPP, não foram reveladas diferenças significativas entre os grupos; no entanto, pacientes de alto e médio risco do grupo de reabilitação tinham menos CPP. O maior risco de CPP estava associado à história pulmonar e à duração da cirurgia maior que 120 min., enquanto a reabilitação exerceu um efeito protetor. Diminuição significativa dos valores de volumes pulmonares e da gasometria no pós operatório foram registrados em ambos os grupos, sem diferenças significativas. Os autores concluíram que a reabilitação respiratória protege contra as CPP e é mais eficaz em pacientes com moderado e alto risco, mas não afeta as alterações funcionais induzidas pela cirurgia, alterações estas já observadas e confirmadas nos estudos que as abordam.
Elucidando a possibilidade de incluir outros esquemas terapêuticos, além dos já apresentados, e corroborando aos resultados positivos da efetividade da fisioterapia nas complicações pulmonares e na função pulmonar com artigos explanados até então, Christensen et al. (1991) compararam pacientes de alto risco dividindo-os em 3 grupos: 1) fisioterapia convencional isolada, 2) fisioterapia + PEEP e 3) fisioterapia + PEEP + resistência inspiratória. Observou-se que não houve diferença entre os grupos na incidência de complicações pulmonares, na necessidade de antibioticoterapia, boncodilatadores e oxigênio suplementar, e na incidência de atelectasia. Tendência a uma menor frequência de pneumonia no grupo “3”. A CVF, a pO2 e a SpO2 apresentou menor queda também no grupo “3”, bem
como a intervenção deste grupo mostrou ser a mais eficiente. Porém, concluíram que nenhum dos esquemas pode ser considerado satisfatório, relativa à prevenção de complicações pulmonares pós operatórias, uma ressalva constantemente sendo realizada nos artigos produzidos com essa abordagem.
Por outro lado, vigorosa fisioterapia respiratória pode impedir o desenvolvimento de complicações pulmonares que ocorrem com maior frequência após cirurgia abdominal alta. Conforme já citado, a obesidade constitui um fator de risco adicional a esses pacientes. Em outro estudo para tratamento de obesidade mórbida, cujos pacientes foram submetidos ao procedimento de grampeamento gástrico, Torrington et al. (1984) os dividiram em 2 grupos,
ambos recebendo assistência respiratória no pós operatório, e um deles, o grupo de estudo, recebendo percussão com drenagem postural (PDP). No entanto, a adição de PDP em pacientes sem doença pulmonar crônica prévia, submetidos à cirurgia abdominal alta, causa desconforto ao paciente, aumentado custo hospitalar e não afeta a incidência de complicações pulmonares.
Ainda em torno das CPP, Dronkers et al. (2008) investigaram a viabilidade e os efeitos do treinamento da musculatura inspiratória pré operatória na incidência de atelectasias em pacientes com alto risco de complicações programado para cirurgia eletiva do aneurisma da aorta abdominal, além de verificar a eficácia na variável força muscular inspiratória e capacidade vital, e concluíram que o treinamento é bem tolerado e apreciado, e parece reduzir a incidência de atelectasias nesses pacientes.
Partindo-se do mesmo pressuposto e de mais uma alternativa terapêutica, Blow-bottles foram comparadas com fisioterapia respiratória convencional pós operatória em um estudo com pacientes submetidos à cirurgia do trato biliar ou gástrica, formando-se dois grupos. Também avaliando o efeito terapêutico de ambas as modalidades nas complicações pulmonares pós operatórias, Heisterberg et al. (1979) observaram evidências radiológicas de lesões pulmonares com a mesma frequência nos 2 grupos, mas citaram que as blow-bottles foram preferíveis à fisioterapia convencional, pois os pacientes relatavam que esta terapêutica era mais ágil.
No primeiro estudo a quantificar a mobilização vertical após cirurgia abdominal alta, Browning et al. (2007) coletaram fatores pós operatórios diariamente, tais quais complicações pulmonares, acessórios cirúrgicos, alívio da dor, duração da anestesia e admissão de terapia intensiva. Observou-se que o tempo médio de atividade/ mobilização foi de 3, 7.6, 13.2 e 34.4 minutos para os primeiros quatro dias pós operatórios, respectivamente, e que o aumento de tempo de realização da atividade (uptime) não foi significativamente menor naqueles que desenvolveram complicações pulmonares. Mostrou-se que, dado o tempo de atividade fisioterapêutica prevista durante a estadia hospitalar, aumentada mobilização vertical precoce pode ter efeito positivo sobre a redução da duração da estadia pós operatória.
Ventilação com pressão positiva
Existe controvérsia sobre o uso rotineiro de instrumentos para re-expansão pulmonar à prevenção de complicações pulmonares após cirurgia abdominal. Em um estudo comparativo, Celli et al. (1984) dividiram os pacientes em 4 grupos: grupo controle – não recebeu nenhum tratamento respiratório, grupo RPPI – recebeu respiração terapêutica com pressão positiva intermitente, grupo EI – tratado com espirometria de incentivo, e o grupo EIP – realizou exercícios de inspiração profunda. Todos receberam a mesma frequência e duração de atendimento, e as complicações pulmonares foram definidas como o desenvolvimento de três ou mais de seis novos achados: tosse, expectoração, dispnéia, dor torácica, temperatura superior a 38 graus Celsius, e a taxa de pulso, ou frequência cardíaca, maior que 100 batimentos/min. Por fim, observou-se que a incidência de complicações pulmonares foi de 48% no grupo controle, 22% no grupo RPPI, 21% no grupo EI e 22% no grupo EIP, e efeitos colaterais do tratamento respiratório presentes apenas no grupo RPPI. O tempo de internação hospitalar em pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta foi significativamente menor no grupo EI (em média, oito dias), em relação ao grupo controle (média de 13 dias); entre os demais grupos, não foi notada diferença.
Assim como no estudo anterior, considerando os efeitos colaterais da RPPI e testando o uso rotineiro desse instrumento, Chase et al. (1983) apresentaram um estudo da utilização de RPPI em pacientes submetidos à cirurgica torácica ou abdominal alta, em um hospital, onde um programa de computador possibilita inserir informações de formulários em uma base de dados, e outro programa tabula essas informações. Embora todos esses pacientes fossem rotineiramente induzidos ao uso de RPPI, fisioterapia convencional e espirometria de incentivo no pré operatório, o estudo revelou que apenas 14% dos pacientes continuavam recebendo RPPI no pós operatório, enquanto que mais de 90% recebiam fisioterapia e espirometria de incentivo. Como resultado dessa investigação, os autores relataram desnecessário o uso rotineiro de RPPI para a população estudada, passando a poupar tempo e dinheiro, através da supressão do uso de rotina.
Além de verificar a eficácia da RPPI em relação às complicações pulmonares pós operatórias, pode-se observar efeito diante da gasometria e da função pulmonar. Em 1980, Schuppisser et al. designaram pacientes admitidos no hospital e submetidos à cirurgia abdominal alta eletiva para um dos dois grupos de tratamento: RPPI ou fisioterapia convencional, avaliando-se o exame clínico, a pletismografia de corpo inteiro e a
determinação da gasometria arterial no pré e no terceiro dia pós operatório. Dados da função pulmonar pré operatória e da pletismografia pós operatória foram muito semelhantes nos dois grupos. Embora não seja estatisticamente significativa, a redução da pO2 foi mais acentuada
no grupo de fisioterapia. Nenhuma das duas modalidades fisioterapêuticas mostrou-se mais eficaz que a outra na prevenção de complicações pulmonares. Considerando os riscos potenciais, fisioterapia respiratória convencional é claramente o tratamento preferido.
Numa tentativa de equiparar a espirometria de incentivo com a RPPI, considerando a espirometria de incentivo, com resistência inspiratória, um método para a prevenção de atelectasias pós operatórias, Jung et al. (1980) compararam esses métodos em pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta, a maioria dos quais realizaram colecistectomia. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os três grupos, obervando-se uma incidência significativamente maior de atelectasias em pacientes com idade superior a 50 anos, do que em indivíduos mais jovens, cuja faixa etária não teve sua incidência diferida entre os três grupos. Os autores concluíram que o espirômetro de incentivo, da maneira como foi utilizado no estudo, nenhuma vantagem ofereceu sobre outros métodos terapêuticos.
O efeito de outros tipos de ventilação também está sendo verificado. A ventilação com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) é usada para tratar pacientes após cirurgia abdominal alta eletiva. No entanto, o melhor método de aplicação ainda não foi identificado, bem como a dosagem de aplicação dessa pressão positiva nas vias aéreas (DENEHY et al., 2001).
Num ensaio clínico randomizado, Denehy et al. (2001) compararam os efeitos de duas doses de aplicação de CPAP e fisioterapia “tradicional” (2 grupos) sobre a CRF, capacidade vital, SpO2, frequência de complicações pulmonares no pós operatório e o tempo de
permanência hospitalar com um grupo controle, recebendo apenas fisioterapia “tradicional” (terceiro grupo). Assim como nos estudos sobre a utilização de RPPI descritos acima, observou-se que não houve diferenças significativas em todas as variáveis entre os três grupos, e concluíram que a adição da aplicação de CPAP a um tradicional regime de tratamento fisioterapêutico pós operatório de cirurgia abdominal alta não afeta significativamente os resultados fisiológicos ou clínicos.
Diferentemente do estudo anterior, Lindner et al. (1987) avaliaram os efeitos do CPAP em pacientes saudáveis submetidos à cirurgia abdominal alta eletiva e verificaram resultados positivos desta terapêutica. Os pacientes foram divididos em dois grupos: o grupo de
tratamento com CPAP aplicada após extubação (pressão expiratória de 12 cmH2O) e o grupo
controle, que não recebeu tratamento com CPAP. Ambos os grupos receberam fisioterapia no pós operatório, mas o grupo tratado com CPAP teve a normalização acentuada da função pulmonar (LINDNER et al., 1987).
A utilização de pressões positivas geralmente está associada com cirurgia de grande porte, cuja analgesia com opióides pode causar apnéia obstrutiva e hipoxemia intermitente, provavelmente pela perda do controle das vias aéreas superiores. Uma vez que assemelha-se à síndrome da apnéia obstrutiva do sono, Drummond et al. (2002) testaram a possibilidade de que CPAP reduziria episódios de baixa SpO2 e distúrbios do sono. Compararam um grupo
com CPAP nasal e outro com terapia convencional com uma máscara de oxigênio; mediram o sono, despertares, oxigenação, episódios de dessaturação e distúrbios da respiração. Relataram que a terapia de oxigênio não teve efeito, e que a oxigenação e os eventos hipoxêmicos não foram beneficiados pelo CPAP, sendo que a oxigenioterapia melhora e reduz, mas não elimina episódios de dessaturação, concluindo, também, que o CPAP nasal não melhora o sono na primeira noite após cirurgia de grande porte.
Outras formas de pressão positiva são as técnicas de respiração com PEEP, utilizadas para aumento da pressão das vias aéreas e melhorar a função pulmonar. Nenhuma revisão sistemática dos efeitos da PEEP em pacientes em cirurgia foi realizada anteriormente à de Örman & Westerdahl (2010), cujo estudo objetivou determinar o efeito da respiração com PEEP após cirurgia aberta abdominal alta e/ou torácica.
Apenas um dos estudos incluídos nessa revisão, realizado por Ricksten et al. (1986) apresentou efeito positivo da PEEP em comparação com outras técnicas respiratórias. Estes autores compararam complicações pulmonares, pico de fluxo expiratório (PFE), capacidade vital forçada (CVF) em pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta eletiva, dividindo-os em três grupos: uso de CPAP, uso de PEEP, e um terceiro grupo, controle, utilizando um dispositivo de inspiração profunda (“Triflo”), durante os três dias pós operatórios. Observou-se que o PFE não diferiu significativamente entre os grupos, antes ou após a cirurgia, enquanto que a CVF foi significativamente maior nos grupos PEEP e CPAP, comparado ao grupo controle, no terceiro dia pós operatório, bem como o aparecimento de atelectasias no grupo controle, não havendo essa ocorrência no grupo PEEP, e somente uma no grupo CPAP. Concluiu-se que a administração periódica de máscaras faciais de CPAP e PEEP são superiores aos exercícios de inspiração profunda com relação à troca gasosa, à preservação
dos volumes pulmonares e ao desenvolvimento de atelectasias após cirurgia abdominal alta, e que a simples disponibilidade e comercialização da máscara de PEEP é tão efetiva quanto o complexo sistema de CPAP.
Örman & Westerdahl (2010) complementam que há escassas provas científicas que o tratamento com PEEP é, de fato, melhor do que outras técnicas fisioterapêuticas respiratórias em pacientes submetidos à cirurgia abdominal ou torácica, e que há falta de estudos que investiguem o efeito da PEEP em relação ao placebo ou ao não tratamento fisioterapêutico.
Em mais um estudo sobre os efeitos da pressão positiva na intubação e transição para extubação em cirurgia abdominal alta, Anderes et al. (1979) criaram dois grupos de estudo, A e B, os mesmos apresentando indução anestésica similar e ventilados com volume corrente (VC) de 12 ml/kg, com taxa de manutenção da pressão parcial de gás carbônico (pCO2) perto
de 40 mmHg. Durante a intubação, o grupo A foi ventilado com zero de pressão expiratória final (ZEEP) e o grupo B com PEEP de 10 cmH2O. O primeiro grupo foi extubado quando o
VC chegou a 15 ml/kg e pCO2 não excedendo 50 mmHg respirando espontaneamente; o
grupo B foi deixado em respiração espontânea com CPAP e PEEP de 5 cmH2O por 3 horas
antes da extubação. Comparando-se os grupos, principalmente na análise da pO2 e nos raios-x
de tórax, concluiu-se que, após cirurgia abdominal alta, a conhecida diminuição da CRF pode ser evitada se o paciente é ventilado com PEEP durante a operação e se está respirando espontaneamente com CPAP e PEEP de 3 horas antes da extubação pós operatória.
Bem como nas outras formas terapêuticas de pressão positiva, a pressão aérea positiva em dois níveis (BiPAP), que combina ventilação com pressão suporte e PEEP através de uma máscara nasal, pode permitir recrutamento alveolar durante a inspiração e prevenir o colapso alveolar expiratório e, portanto, limitar a síndrome pulmonar restritiva pós operatória. Joris et
al (1997) investigaram o efeito do BiPAP sobre a função pulmonar pós operatória em
pacientes obesos após gastroplastia, dividindo-os em 3 grupos, cada um com uma técnica distinta de suporte ventilatório durante as 24h pós operatórias. Concluíram que o uso profilático de BiPAP – Sistema 12/4 – durante as primeiras 24h pós operatórias reduz significativamente a disfunção pulmonar após gastroplastia em pacientes obesos e acelera o restabelecimento da função pulmonar pré operatória.
Dor
Outro parâmetro analisado nos estudos foi a dor incisional e/ou visceral. Em 2001, a autora Kotani et al. testaram a hipótese de que a inserção de agulhas intradérmicas em pontos de acupuntura, em torno do Meridiano da bexiga – 2,5 cm da coluna vertebral – antes da indução anestésica poderia fornecer analgesia pós operatória, em pacientes de cirurgia abdominal eletiva. A partir da recuperação e quatro dias depois, utilizando-se uma escala verbal de quatro pontos, foram registradas a dor incisional em repouso e durante a tosse, e dor visceral profunda, além de registrar-se o consumo de fármacos. Por fim, concluíram que a acupuntura intradérmica no pré operatório reduz a dor pós operatória, o uso de analgésicos e opióides relacionados com efeitos colaterais após cirurgia abdominal superior e inferior, e que a analgesia por acupuntura também reduz a ativação do sistema simpático, que normalmente acompanha a cirurgia.
Resultados positivos também foram encontrados em terapias analgésicas estudadas por Jones & Hutchinson (1991), que compararam e verificaram a eficácia de dois tratamentos em pacientes com dor na ferida operatória durante a fisioterapia, formando três grupos distintos que receberam fisioterapia respiratória e o tratamento com analgesia: grupo Entonox – através de uma máscara facial, grupo TENS – com neuroestimulação elétrica transcutânea paraincisional, e grupo placebo – com aplicação de TENS na perna. A dor foi quantificada através de uma escala visual analógica e a eficácia da fisioterapia avaliada pela taxa de PFE, ambas as variáveis medidas antes, imediatamente no término e após 30 min. de cada intervenção. O estudo demonstrou que TENS e Entonox foram igualmente eficazes no alívio parelho da dor e na melhoria da taxa de PFE em pacientes após cirurgia abdominal alta, melhora esta mantida por 30 min. após o tratamento. Fisioterapia sem analgesia (com TENS placebo) causou uma redução no PFE e pode ser prejudicial em pacientes com dor pós operatória. TENS está livre de efeitos colaterais e tem vantagens suficientes para torná-lo escolhido à prática de analgesia complementar durante a fisioterapia respiratória.
Percepção e alívio da dor também foram estudados por Cooperman et al. (1977), em pacientes com laparotomia supra umbilical, observando-se resposta muito favorável e alívio da dor de bom a excelente, especialmente mediante o trabalho com TENS, corroborando com o estudo anterior. Porém, pacientes com doença maligna conhecida não responderam tão bem ao procedimento como aqueles com doença benigna, embora a ansiedade possa ter sido um fator importante. Por fim, os autores concluíram que o uso de TENS parece particularmente
útil para pacientes submetidos a operações abdominais eletivas para a doença benigna, sem histórico de uso de entorpecentes.
Tabela. Apresentação das evidências sobre os efeitos da fisioterapia em pacientes submetidos
às cirurgias abdominais e torácicas.
TÍTULO ANO AMOSTRA CIRURGIA TÉCNICAS fisioterapêuticas PARÂMETROS RESULTADOS
Chest physiotherapy during immediate postoperative period among patients undergoing upper abdominal surgery: randomized clinical trial. (Manzano et al.) 2008 31 pacientes de ambos os gêneros entre 34 e 64 anos de idade divididos em dois grupos: um com fisioterapia respiratória e outro, controle, sem intervenção. Reparação de hérnia, retirada da vesícula biliar, remoção do intestino grosso, laparotomia exploratória ou outras intervenções na cavidade abdominal, realizadas por laparotomia convencional. Exercícios de respiração localizados associados com pressão manual do fisioterapeuta na parede torácica do paciente durante a expiração; inspiração lenta e profunda, solicitando ao paciente expandir a região do diafragma, seguida de expiração lenta; inspiração máxima sustentada por três seg., seguida de expiração lenta. Espirometria, oximetria de pulso, anamnese (pré e pós operatório); escala visual da dor (antes e após fisioterapia).
Ambos os grupos apresentaram diminuição dos valores da espirometria após a cirurgia, sem qualquer diferença entre eles; em contraste, o grupo de fisioterapia apresentou melhor SpO2 após a
terapêutica e durante o período pós operatório imediato. Chest physical therapy: comparative efficacy of preoperative and postoperative in the elderly.
(Castillo & Haas)
1985 Pacientes acima de 65 anos de idade, divididos em dois grupos: 130 pacientes no grupo com fisioterapia no pré e pós operatório (PRÉ) e 150 pacientes no grupo com fisioterapia somente no pós operatório (PÓS). Quatro subgrupos cirúrgicos: pulmão, doenças cardíacas e outras torácicas, abdominal alta, e abdominais inferiores.
Manobras de higiene brônquica, re-expansão pulmonar e treino de padrões.
Taxas de atelectasias e pneumonia, e relação entre idade e complicações pulmonares pós operatórias. As taxas de complicação global e as taxas de atelectasias foram significativamente menores no grupo PRÉ de alto risco; as taxas de pneumonia no grupo PÓS, no entanto, foram estatisticamente equivalentes em todos os subgrupos cirúrgicos; a idade avançada isoladamente não parece ser um fator de risco significativo. Prevention of postoperative pulmonary complications through respiratory rehabilitation: a controlled clinical study. (Chumillas et al.) 1998 81 pacientes adultos, divididos de forma homogênea em dois grupos: o controle (s/ reabilitação) e o grupo reabilitação. Cirurgia abdominal alta.
Treino de padrões respiratórios. Avaliação clínica pré e pós operatória, espirometria, gasometria arterial e simples radiografia de tórax. Analisando-se as CPP, não foram reveladas diferenças significativas entre os grupos; no entanto, pacientes de alto e médio risco do grupo de reabilitação tinham menos CPP; o maior risco de CPP estava associada à história pulmonar e à duração da cirurgia maior que 120 min., enquanto a reabilitação exerceu um efeito protetor; diminuição significativa dos valores de volumes pulmonares e da gasometria no pós operatório foram registrados em ambos os grupos, sem diferenças significativas.
Chest physiotherapy for the surgical patient.
(Stiller & Munday)
1992 REVISÃO Cirurgia abdominal e torácica de grande porte. Fisioterapia respiratória convencional. Complicações pulmonares.
Não se sabe se a fisioterapia respiratória é eficaz no tratamento de complicações pulmonares já estabelecidas. A controlled trial of intermittent positive pressure breathing, incentive spirometry, and deep breathing exercises in preventing pulmonary complications after abdominal surgery. (Celli et al.) 1984 172 pacientes adultos divididos em quatro grupos homogêneos: grupo controle – não recebeu nenhum tratamento respiratório, grupo RPPI – recebeu respiração terapêutica com pressão positiva intermitente, grupo EI – tratado com espirometria de incentivo, e o grupo EIP – realizou exercícios de inspiração profunda.
Cirurgia abdominal. RPPI por 15 min., 4x/dia; EI 4x/dia; exercício de inspiração profunda por 15 min., 4x/dia.
Complicações pulmonares definidas com o desenvolvimento de três ou mais de seis novos achados: tosse, expectoração, dispnéia, dor torácica, temperatura superior a 38 graus Celsius, e a taxa de pulso, ou frequência cardíaca, maior que 100 batimentos/min; efeitos colaterais; tempo de internação hospitalar. Incidência de complicações pulmonares foi de 48% no grupo controle, 22% no grupo RPPI, 21% no grupo EI e 22% no grupo EIP, e efeitos colaterais do tratamento respiratório presentes apenas no grupo RPPI; o tempo de internação hospitalar em pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta foi significativamente menor no grupo EI (em média, oito dias), em relação ao grupo controle (média de treze dias); entre os demais grupos, não foi notada diferença.
Postoperative intermittent positive pressure breathing versus
1980 17 pacientes adultos, divididos em: grupo RPPI ou grupo fisioterapia
Cirurgia abdominal alta.
RPPI ou fisioterapia respiratória convencional.
Exame clínico, pletismografia de corpo inteiro e determinação da
Embora não seja estatisticamente significativa, a redução da pO2 foi mais
physiotherapy.
(Schuppisser et al.)
convencional. gasometria arterial no pré e no terceiro dia pós operatório.
fisioterapia. Nenhuma das duas modalidades fisioterapêuticas mostrou-se mais eficaz que a outra na prevenção de complicações pulmonares. Use of a computerized respiratory care record system to study utilization of IPPB therapy. (Chase et al.)
1983 REVISÃO Cirurgia intratorácica ou abdominal alta.
RPPI de rotina, fisioterapia respiratória convencional e espirometria de incentivo.
RPPI no pós operatório.
14% dos pacientes continuavam recebendo RPPI no pós operatório, enquanto que mais de 90% recebiam fisioterapia e espirometria de incentivo; desnecessário o uso rotineiro de RPPI.
Postoperative pulmonary complications in upper abdominal surgery. A randomized clinical comparison between physiotherapy and blow-bottles. (Heisterberg et al.) 1979 98 pacientes adultos divididos em: grupo com blow-bottles e grupo com fisioterapia respiratória convencional. Cirurgia do trato biliar ou gástrica. Blow-bottles ou fisioterapia respiratória convencional. Evidências radiológicas de lesões pulmonares. Obervaram-se evidências radiológicas de lesões pulmonares com a mesma frequência nos dois grupos, e as blow-bottles foram preferíveis à fisioterapia convencional, pois os pacientes relatavam que essa terapêutica era mais ágil.
A randomized controlled trial comparing periodic mask CPAP with physiotherapy after abdominal surgery.
(Denehy et al.)
2001 57 pacientes adultos, divididos em três grupos, sendo todos eles submetidos à fisioterapia respiratória convencional, e dois deles com CPAP, cada um com uma dosagem diferente.
Cirurgia abdominal alta.
Fisioterapia respiratória 2x/dia por um mínimo de três dias pós operatórios; CPAP por 15 ou 30 min., 4x/dia durante três dias.
CRF, CV, SpO2, frequência de CPP e tempo de permanência hospitalar. 50 sujeitos completaram o estudo; não houve diferenças significativas em todas as variáveis entre os três grupos: a incidência de complicações pulmonares pós operatórias global foi de 22% no grupo controle, 11% e 06% nos grupos CPAP com 15 e 30 min., respectivamente; o tempo de internação para os indivíduos que desenvolveram essas complicações foi significativamente maior. Continuous positive airway pressure effect on functional residual capacity, vital capacity and its subdivisions.
(Lindner et al.)
1987 54 adultos com idade entre 50 e 77 anos, divididos de maneira homogênea em grupo com CPAP + fisioterapia e grupo controle com somente fisioterapia, após extubação.
Colecistectomia com cirurgia do trato biliar ou cirurgia gástrica.
Em ambos os grupos, fisioterapia respiratória convencional, ou seja, tosse técnica e exercício de inspiração profunda, realizada a cada 3 horas nas 48h subsequentes à extubação; os pacientes do grupo CPAP respiravam com FiO2 a 0,35 e
PEEP de 12 cmH2O por 3h/dia
nos 5 primeiros dias pós operatórios, iniciando 1h após a extubação.
Raios-x de tórax, espirometria e mensurações da CRF.
Os pacientes do grupo CPAP tiveram a normalização acentuada da função pulmonar, quando comparado ao grupo controle; as complicações pulmonares foram desenvolvidas em cinco pacientes do grupo controle, quando comparado a um paciente do grupo CPAP, sendo essas complicações macroatelectasia e/ou consolidação broncopulmonar. Automatic CPAP Compared with Conventional Treatment for Episodic Hypoxemia and Sleep Disturbance after Major Abdominal Surgery. (Drummond et al.)
2002 34 pacientes com idade variada entre 41 e 76 anos, divididos entre grupo com CPAP nasal (CPAPn) e grupo com oxigenioterapia convencional.
Cirurgia abdominal alta.
O CPAPn foi aplicado com o uso do “autoset” aplicando-se automaticamente a pressão positiva à máscara nasal em resposta a alterações do padrão respiratório, com valor mínimo de 4 cmH2O. A outra opção,
modo convencional, foi fornecer oxigênio alternadamente por períodos de 90min. Eletroencefalograma, eletro-oculograma, eletromiografia, oximetria de pulso; mediram o sono, despertares, oxigenação, episódios de dessaturação e distúrbios da respiração.
A terapia de oxigênio não teve efeito, e a oxigenação e os eventos hipoxêmicos não foram beneficiados pelo CPAPn, sendo que a oxigenioterapia melhora e reduz, mas não elimina episódios de dessaturação, e que o CPAPn não melhora o sono na primeira noite após cirurgia de grande porte.
Postoperative spontaneous breathing with CPAP to normalize late postoperative oxygenation. (Anderes et al.) 1979 30 pacientes adultos divididos em grupos A e B, com ZEEP e PEEP, respectivamente, após intubação.
Cirurgia abdominal alta.
Ventilados com VC de 12 ml/kg, com taxa de manutenção da pCO2 perto de 40 mmHg; o
primeiro grupo foi ventilado com ZEEP e o grupo B com PEEP de 10 cmH2O; o grupo A foi
extubado quando o VC chegou a 15 ml/kg e pCO2 não excedendo
50 mmHg respirando espontaneamente; o grupo B foi deixado em respiração espontânea com CPAP e PEEP de 5 cmH2O por 3 horas antes da
extubação. Parâmetros cardiorrespiratórios, gasometria, raios-x de tórax, CRF. Os parâmetros cardiorrespiratórios não mostraram diferenças importantes; as principais alterações foram na pO2 e nos
raios-x, mostrando, nestes, score de 56 pontos negativos no grupo A e 26 pontos negativos no grupo B. A conhecida diminuição da CRF pode ser evitada se o paciente é ventilado com PEEP durante a operação e se está respirando
espontaneamente com CPAP e PEEP de 3 horas antes da extubação pós operatória. Chest physiotherapy with positive expiratory pressure breathing after abdominal and
2010 REVISÃO Cirurgia abdominal alta e torácica (abertas). Fisioterapia respiratória convencional e PEEP. Complicações pulmonares.
Apenas um dos estudos incluídos apresentou efeito positivo da PEEP em comparação com outras técnicas respiratórias; há
thoracic surgery: a systematic review.
(Örman & Westerdahl)
escassas provas científicas que o tratamento com PEEP é melhor do que outras técnicas fisioterapêuticas respiratórias em pacientes submetidos à cirurgia abdominal ou torácica, e há falta de estudos que investiguem o efeito da PEEP em relação ao placebo ou ao não tratamento fisioterapêutico. Effects of periodic positive airway pressure by mask on postoperative pulmonary function. (Ricksten et al.) 1986 50 pacientes adultos divididos em 3 grupos: uso de CPAP, uso de PEEP e um terceiro grupo, controle, com “Triflo”.
Laparotomia supra umbilical.
Todos os pacientes receberam fisioterapia respiratória, incluindo exercícios de inspiração profunda, manobras de expiração forçada e mobilização ativa, de 30 a 40 min., 2x/dia, desde o pós operatório imediato até o terceiro dia; o grupo controle realizou exercício de inspiração máxima sustentada, durante 30 respirações e a cada hora acordado, com auxílio do Triflo; o grupo CPAP recebeu pressão positiva contínua nas vias aéreas entre 10 e 15 cmH2O por meio de
máscara por 30 respirações, a cada hora acordado; o PEEP recebeu pressão expiratória positiva intermitente também durante 30 respirações, a cada hora acordado. Complicações pulmonares, PFE, CVF; raios-x de tórax, espirometria, gasometria arterial.
O PFE não diferiu significativamente entre os grupos, antes ou após a cirurgia, enquanto que a CVF foi significativamente maior nos grupos PEEP e CPAP, comparado ao grupo controle, no terceiro dia pós operatório, bem como o aparecimento de atelectasias no grupo controle, não havendo essa ocorrência no grupo PEEP, e somente uma no grupo CPAP; a administração periódica de máscaras faciais de CPAP e PEEP são superiores aos exercícios de inspiração profunda com relação à troca gasosa, à preservação dos volumes pulmonares e ao desenvolvimento de atelectasias após cirurgia abdominal alta. Postoperative pulmonary complications and lung function in high-risk patients: a comparison of three physiotherapy regimens after upper abdominal surgery in general anesthesia. (Christensen et al.) 1991 51 pacientes adultos divididos em 3 grupos: 1) fisioterapia convencional isolada, 2) fisioterapia + PEEP e 3) fisioterapia + PEEP + resistência inspiratória.
Cirurgia abdominal. Durante 3 dias: fisioterapia respiratória convencional, 2x/dia; PEEP a cada hora, de 5-10 respirações + huff até parar a expectoração.
Complicações pulmonares e função pulmonar.
Não houve diferença entre os grupos na incidência de complicações pulmonares, na necessidade de antibioticoterapia, boncodilatadores e oxigênio suplementar, e na incidência de atelectasia; tendência a uma menor frequência de pneumonia no grupo “3”; a CVF, a pO2 e a SpO2
apresentou menor queda também no grupo “3”; porém, nenhum dos esquemas pode ser considerado satisfatório, relativa à prevenção de CPP, mas a intervenção sofrida pelo grupo “3” pareceu ser a mais eficiente. Effect of Bi-Level Positive Airway Pressure (BiPAP) Nasal Ventilation on the Postoperative Pulmonary Restrictive Syndrome in Obese Patients Undergoing Gastroplasty. (Joris et al.) 1997 33 pacientes adultos obesos, divididos em três grupos, cada um com uma técnica de suporte ventilatório distinta.
Gastroplastia Submetidos a uma das três técnicas de suporte ventilatório: O2 com máscara facial; BiPAP
sistema 8/4, com 8 cmH2O de
pressão inspiratória e 4 de expiratória; e BiPAP sistema 12/4.
Função pulmonar (CVF, VEF1 e PFE);
oximetria de pulso.
30 pacientes concluíram o estudo. O uso profilático de BiPAP – Sistema 12/4 – durante as primeiras 24h pós operatórias – reduz significativamente a disfunção pulmonar; todos os parâmetros foram alterados após a cirurgia; no 1o
PO, a CVF e o VEF1
significativamente melhorou no grupo BiPAP 12/4, bem como a SpO2, mesmo após a
retirada; o BiPAP 8/4 não teve efeito significativo.
Postoperative chest percussion with postural drainage in obese patients following gastric stapling. (Torrington et al.) 1984 53 pacientes adultos obesos, com idade entre 15 e 62 anos, divididos em 2 grupos, ambos recebendo assistência respiratória, e um deles, percussão + drenagem postural (PDP). Grampeamento gástrico “Roux-en-Y”. No pré operatório, todos os pacientes receberam RPPI e EI; nas primeiras 48h pós operatórias, todos os pacientes receberam o programa de terapia respiratória agressiva: RPPI c/ solução salina normal a cada 4 horas, EI a cada 4 horas (nos intervalos de RPPI), macronebulização por 30 min. (logo após RPPI ou EI), e inspiração profunda + tosse técnica após cada RPPI ou EI; em adicional, logo após cada RPPI, o grupo PDP recebia percussão manual em cada hemitórax, de 5 a 10 min. após posicionamento em Trendelenburg à drenagem postural. Temperatura corporal, ausculta pulmonar, produção de secreção, análise da gasometria arterial, raios-x de tórax diário, espirometria diária. A adição de PDP em pacientes sem doença pulmonar crônica prévia, submetidos à cirurgia abdominal alta, causa desconforto ao paciente, e não afeta a incidência de complicações pulmonares.
