ESCOLA SUPERIOR BATISTA DO AMAZONAS MEDICINA VETERINÁRIA
ELISA DOS SANTOS GOUVÊA
AVALIAÇÃO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA EM CÃES ASSINTOMÁTICOS
MANAUS 2016
ELISA DOS SANTOS GOUVÊA
AVALIAÇÃO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA EM CÃES ASSINTOMÁTICOS
Monografia apresentada à Escola Superior Batista do Amazonas – ESBAM e ao Curso de Graduação de Medicina Veterinária como requisito parcial para obtenção de nota do grau de Bacharel em Medicina Veterinária.
Orientadora: Profª. Dra. Marina Pandolphi Brolio
MANAUS 2016
FICHA CATALOGRÁFICA
ELISA DOS SANTOS GOUVÊA
Bibliotecária Responsável: Terezinha Gadelha da Silva – CRB/11ª – 327 Gouvêa, Elisa dos Santos
G719a Avaliação da Hipertensão Arterial Sistêmica em Cães
assintomáticos/ Elisa dos Santos Gouvêa -- Manaus: [S.n], 2016. 43p. il.
Monografia (Bacharel em Medicina Veterinária) – Escola Superior Batista do Amazonas – ESBAM
Orientadora Profª Dra. Marina Pandolphi Brolio
1 Pressão Arterial 2 Cão 3 Método Direto 4 Método Indireto I. Título
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar agradeço a Deus por esta conquista, sei que sem Ele meus sonhos e planos jamais se concretizariam.
Aos meus pais por todo apoio, incentivo e paciência ao longo desses 5 anos. Obrigada por todo investimento e por não medirem esforços para que eu chegasse até aqui.
À professora Marina, pelos ensinamentos em sala de aula, pela paciência na orientação e incentivo que tornaram possível a conclusão deste trabalho, muito obrigada!
À PRONTOVET, lugar que se tornou minha segunda casa nesses útimos anos de faculdade, e que além de me propor conhecimentos, me trouxe grandes amigos.
À minha amiga Adriana, companheira de faculdade, estágio, estresse, crises, risos, palhaçadas, choros… Você foi um presente que a veterinária me trouxe e que eu pretendo levar por toda vida.
Ao amigo Gustavo, por toda paciência, ajuda, conselhos e ensinamentos. Sem você teria sido muito mais difícil! Obrigada por tudo!
Por último, aqueles que foram fonte de inspiração para minha escolha profissional, aos meus animais de estimação Tula, Cheris, Pimpolha, Tito, Tobias, Spike, Jeremias, Guto, Fred e Gabi. Pela amizade mais fiel e desinteressada, pela futura médica veterinária que irei me tornar, muito obrigada.
Mas em todas estas coisas somos mais que vencedores, por meio daquele que nos amou. Pois estou convencido de que nem morte nem vida, nem anjos nem demônios, nem o presente nem o futuro, nem quaisquer poderes, nem altura, nem profundidade, nem qualquer outra coisa na criação será capaz de nos separar do amor de Deus que está em Cristo Jesus, nosso Senhor. Romanos 8:37-39
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Materiais utilizados durante o procedimento de Aferição da Pressão Arterial Sistólica. Em (A) Manguitos de tamanhos de 1 a 5. (B) Tricótomo e Focinheira. (C) Álcool em Gel . (D) Esfigmomanômetro aneroíde analógico. (E) Doppler Vascular e Fone de ouvido.
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Figura 2 Figura 2. Materiais utilizados durante o procedimento de Aferição da Pressão Arterial Sistólica. Em (A) Manguitos (DeltaLife) tamanhos de 1 a 5. (B) Doppler Vascular (Medmega) e Fone de ouvido. (C) Esfigmomanômetro aneroíde analógico.
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Figura 3 Mensuração da Pressão Arterial Sistêmica em membro torácico
RESUMO
Nos últimos anos, a mensuração da PA vem ocupando lugar de destaque na medicina veterinária, especialmente pela maior disponibilidade de aparelhos não invasivos, desenvolvidos especialmente para cães e gatos, sua avaliaçao pode ser feita tanto por métodos invasivos (diretos), quanto por métodos não-invasivos (indiretos), sendo os métodos não-invasivos fáceis de serem efetuados na prática clínica, sendo de baixo custo e relativa precisão. No período de março a maio de 2016, foi aferida a PA de 30 animais da espécie canina de idade e raças variadas. Os animais não apresentavam sinais de hipertensão arterial. O método utilizado foi o método indireto. O local mais utilizado para aferição da pressão arterial pelos métodos não invasivos é o membro anterior, próximo ao carpo. Dos 30 animais aferidos, 12 apresentaram PAS (pressão arterial sistólica) dentro dos parâmetros normais, 12 apresentaram PAS discretamente elevada, 3 apresentaram PAS moderadamente elevada e 3 apresentaram PAS acentuadamente elevada, sendo que estes apresentavam idade superior a 9 anos de idade. Embora a hipertensão arterial seja uma das causas mais comuns de morbidade e mortalidade na medicina humana, na veterinária, ainda se transita pelas primeiras etapas de diagnóstico e pela sua compreensão, já que a aferição da PA não faz parte da prática clínica diária. Além disso, não há registros de parâmetros normais em pequenos animais, com relação à raça, sexo ou idade, os quais favoreceriam a melhor identificação dos problemas.
ABSTRACT
In recent years, the measurement of BP is occupying a prominent place in veterinary medicine, especially by the greater availability of non-invasive devices, developed especially for dogs and cats, their evaluation can be done either by invasive methods (direct), and by methods non-invasive (indirect), and non-invasive methods are easily performed in clinical practice, with low cost and relative accuracy. From March to May 2016 it was measured BP of 30 animals of the canine specie with age and distint races. The examned animals did not show signs of hypertension. The most common place for measuring blood pressure by non-invasive methods is the foreleg near the carpus. Of the 30 animals checked, 12 had SBP (systolic blood pressure) within normal parameters, 12 showed slightly elevated SBP, 3 had moderately elevated SBP and SBP 3 showed markedly high, and they had the age of 9 years old. Although hypertension is one of the most common causes of morbidity and mortality in human medicine, veterinary, still moves the early stages of diagnosis and for your understanding, since the BP measurement is not part of daily clinical practice. In addition, there are no records of normal parameters in small animals, with respect to race, gender or age, which would favor the better identification of problems.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO… ... 12
2. REVISÃO DE LITERATURA… ... 14
2.1 ANATOMOFISIOLOGIA DO CORAÇÃO…... 14
2.2 FISIOLOGIA DA PRESSÃO ARTERIAL ... 15
2.3 VALORES NORMAIS DA PRESSÃO ARTERIAL ... 16
2.4 IMPORTÂNCIA DA AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL ... 17
2.5 INDICAÇÕES DA AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL ... 17
2.6 MENSURAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL ... 17
2.6.1 MÉTODO INDIRETO… ... 17
2.6.2 MÉTODO DIRETO… ... 19
2.7 DESORDENS DA PRESSÃO ARTERIAL ... 19
2.7.1 HIPOTENSÃO ARTERIAL ... 19
2.7.2 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA ... 20
2.8 TIPOS DE HIPERTENSÃO… ... 21
2.8.1 HIPERTENSÃO ARTERIAL PRIMÁRIA OU IDIOPÁTICA. ... 21
2.8.2 HIPERTENSÃO ARTERIAL SECUNDÁRIA… ... 21
2.9 HIPERTENSÃO E OS ORGÃOS-ALVO… ... .22
3 TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO… ... 22
4 FATORES QUE INERFEREM NA PRESSÃO ARTERIAL ... 22
4.1 SEXO…... 22
4.2 IDADE… ... 23
4.3 OBESIDADE ... 23
4.4 RAÇA ... 24
4.5 SÍNDROME DO JALECO BRANCO… ... 24
5 MATERIAL E MÉTODOS ... 26
5.1 LOCAL E SELEÇÃO DOS ANIMAIS… ... 26
5.2 MATERIAIS UTILIZADOS ... 26
6 RESULTADOS E DISCUSSÃO… ... 29 7 CONCLUSÃO… ... 36 REFERÊNCIAS… ... 37 ANEXO 1. ... 42 ANEXO 2………43
1 INTRODUÇÃO
A pressão arterial (PA) é definida como a força exercida pelo sangue contra a superfície interna das artérias, impulsionada pelo batimento cardíaco. É determinada pelo débito cardíaco (DC) e pela resistência vascular periférica (RVP). Os mecanismos regulatórios da PA dependem de interações complexas entre os sistemas cardiovascular, neural e endócrino (GUYTON e HALL, 2006).
Alterações de pressão arterial (PA) ocorrem com frequência em cães e gatos. Tanto a hipotensão quanto a hipertensão, quando necessário, devem ser submetidas a tratamento o quanto antes, sob pena de incorrer em danos irreversíveis, ou até mesmo em óbito (EGNER et al. 2007).
Tendo em vista a grande ocorrência de alterações pressóricas em pequenos animais (EGNER et al, 2007), a mensuração da pressão arterial (PA) torna-se essencial para se avaliar o estado circulatório do paciente bem como auxiliar no diagnóstico precoce de doenças que possam se relacionar ao desequilíbrio hemodinâmico do mesmo (ANJOS, 2012).
Em medicina humana, a pressão arterial é considerada o quarto sinal vital, acompanhando temperatura, pulso e respiração (LOVE e HARVEY, 2006).
A PA deve ser mantida dentro de um intervalo relativamente estreito de valores para garantir que os tecidos e órgãos vitais tenham uma perfusão adequada, de modo que recebam nutrientes e oxigênio, e eliminem os produtos tóxicos resultantes do metabolismo. Uma pressão adequada é também vital para manutenção da taxa de filtração glomerular, uma vez que os rins recebem aproximadamente 25% de sangue do débito cardíaco (EGNER et al., 2007). Tilley e Goodwin (2002) classificaram as pressões sanguíneas em quatro grupos diferentes, estabelecendo dessa forma, parâmetros para sua avaliação clínica: pressão arterial sistólica (PAS) normal entre 110 a 120mmHg e pressão arterial diastólica (PAD) entre 70 a 80mmHg; discretamente elevada − PAS entre 120 a 170mmHg e PAD entre 80 a 100mmHg; moderadamente elevada − PAS entre 170 a 200mmHg e PAD entre 100 a 120mmHg; e acentuadamente elevada − PAS acima de 200mmHg e PAD acima de 120mmHg.
Este trabalho teve por objetivo avaliar o parâmetro da pressão arterial de cães assintomáticos para doenças cardíovasculares, acometidos pela hipertensão arterial sistêmica, doença esta que é silenciosa e pode levar o animal a óbito caso não seja identificada e tratada.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 ANATOMOFISIOLOGIA DO CORAÇÃO
O coração é um órgão muscular, responsável por carrear sangue ao organismo e, por isso, é conhecido como a bomba muscular do aparelho circulatório (CARVALHO et al., 2002). Nos mamíferos, é anatomicamente dividido em quatro câmaras, sendo dois átrios e dois ventrículos. Possui quatro válvulas: as semilunares direita e esquerda, a bicúspide e a tricúspide e a parede muscular se compõe de três camadas, a epicárdica, a miocárdica e a endocárdica. A evidente camada muscular do coração, denominada miocárdio, compõe-se de fibras musculares, os cardiomiócitos, arranjadas em padrões espirais superpostos.
A espessura do miocárdio está relacionada às pressões de cada câmara. Os átrios são delgados e os ventrículos espessos, sendo que a parede ventricular esquerda livre é aproximadamente três vezes maior que a ventricular direita, e pode se tornar ainda maior para compensar aumentos de sobrecarga de origem circulatória fisiológica ou patológica (VLEET et al., 2009).
O coração dos cães difere quanto à forma e posição em relação às demais espécies domésticas, apresentando aspecto ovóide, com ápice rombo e arredondado (CARVALHO et al., 2002). O peso absoluto do coração de um cão de tamanho médio é de 40 a 600g, correspondendo de 0,9 a 2,2% do peso corporal. Contudo, o peso relativo está sujeito à ampla variação, sendo maior em cães de caça e naqueles treinados para velocidade ou trabalho. Já nos caninos obesos e de hábitos sedentários, o peso do coração pode representar somente cerca de 0,5% do peso corporal (GHOSHAL, 1986).
As câmaras cardíacas contraem-se e dilatam-se alternadamente de forma ritmada. O processo de contração de cada câmara do miocárdio denomina-se sístole e o processo de dilatação denomina-se diástole. A grande circulação se inicia na aorta, seguindo por seus ramos arteriais e na sequência pelas arteríolas sistêmicas e veias sistêmicas, estas se unindo em dois grandes troncos, a veia cava inferior e a veia cava superior. Ambas desaguam no átrio direito do coração. (CUNNIGHAM, 2006).
2.2 FISIOLOGIA DA PRESSÃO ARTERIAL
A pressão sanguínea é mantida por um conjunto de fatores complexos que são divididos em dois grupos: fatores neurogênicos e fatores humorais (DUKES, 1992).
Fatores neurogênicos:
O sistema nervoso autônomo simpático é responsável pelo controle vasomotor. A estimulação de receptores cardíacos ß1, resulta no aumento da contratilidade e da frequência cardíaca, melhorando assim, o débito cardíaco.
A resistência vascular periférica pode ser afetada pela estimulação de receptores ß2 da musculatura lisa vascular, resultando em vasodilatação ou estimulação de receptores α1, levando a vasoconstrição. A estimulação de receptores ß2 no aparato justaglomerular renal resulta no aumento da liberação de renina (DUKES, 1992).
Fatores humorais:
A liberação de renina pelo aparato justaglomerular, também é afetada por alterações na pressão de perfusão, concentrações de sódio e cloro, circulação de angiotensinogênio (substrato da renina), angiotensina II e protaglandinas, sua liberação resulta na ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona. A ativação da renina pelo angiotensinogênio (produzido pelo fígado), forma a angiotensina I (DUKES, 1992).
A angiotensina I circulante é transformada pela enzima conversora de angiotensina, em angiotensina II no pulmão. Está última, pode ocasionar vasoconstrição, estimulação da liberação de vasopressina e ação na zona glomerulosa do córtex adrenal levando a liberação de aldosterona que resulta no aumento da retenção de sódio e água. A ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona também resulta na redução do número de cininas. A bradicinina é um vasodilatador muito potente e sua quebra é parcialmente, dependente da quininase II, uma enzima idêntica a enzima conversora de angiotensina. Com isso, como a angiotensina II leva a vasoconstrição, a resistência vascular também é afetada pelos níveis diminuídos de cinina (DUKES, 1992).
As prostaglandinas e outros autocóides parecem ser importantes, em mediar efeitos locais do sistema renina-angiotensina-aldosterona e do sistema de cinina no rim. A medula renal produz substâncias vasodilatadoras, inclusive prostaglandinas, e acredita-se que o córtex produza fatores vasoconstritores.
Peptídeos natriuréticos atriais, também estão envolvidos na coordenação do balanço eletrolítico e da pressão arterial em oposição ao sistema renina-angiotensina-aldosterona. A vasopressina, hormônio antidiurético, é liberada da neurohipófise em resposta ao aumento dos níveis de angiotensina II e da osmolaridade sanguínea, ou mudanças na pressão de perfusão. A vasopressina é um vasoconstritor e resulta na retenção de água. A retenção de sódio e água, resultante dos mecanismos citados acima, aumenta o retorno venoso (pré-carga), e melhora o débito cardíaco de acordo com os mecanismos de Frank-Starling.
O padrão final para o controle da resistência periférica é a concentração intracelular e extracelular relativa de sódio e cálcio. O tônus celular da musculatura lisa está relacionado com a concentração intracelular de cálcio, e esse é provavelmente, a razão para o estado final de vasoconstrição (DUKES, 1992).
2.3 VALORES NORMAIS DA PRESSÃO ARTERIAL
A pressão arterial foi mensurada pela primeira vez no século XVIII, por Stephen Hales, utilizando um método invasivo em uma égua, já a primeira mensuração não invasiva, ocorreu no século XIX, em humanos. A maioria dos estudos de cães e gatos tem demonstrado valores normais de PA maiores do que os de seres humanos , mas ainda não existe concordância entre os diversos autores.(LOVE e HARLEY, 2006).
Esses valores variam, refletindo as diferenças nas populações estudadas e nas técnicas de mensuração utilizadas (BROWN et al., 2007).
Segundo Tilley e Goodwin (2010) as pressões sanguíneas podem ser divididas em quatro grupos diferentes, estabelecendo parâmetros para sua avaliação clínica em: pressão arterial sistólica (PAS) entre 110 a 120 mmHg e pressão arterial diastólica (PAD) entre 70 a 80 mmHg; discretamente elevada (PAS entre 120 a 170 mmHg e PAD entre 80 a 100 mmHg); moderadamente elevada (PAS entre 170 a 200 mmHg e PAD entre 100 a 120 mmHg) e acentuadamente elevada (PAS acima de 200 mmHg e PAD acima de 120 mmHg).
2.4 IMPORTÂNCIA DA AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL
A PA fornece uma gama de informações sobre o paciente (RABELO, 2002), sendo um indicador rápido e confiável da função cardiovascular (LOVE e HARVEY, 2006).
A PAM (pressão arterial média) é o principal determinante da perfusão tecidual, além disso, a ocorrência das desordens da PA em pequenos animais constitui mais um motivo para sua avaliação clínica (LOVE e HARVEY, 2006).
2.5 INDICAÇÕES DA AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL
Uma das principais indicações para a avaliação da pressão arterial em um paciente é a observação de alterações clínicas consistentes com lesão hipertensiva ocular (retinopatia
hipertensiva), renal (azotemia, proteinuria, microalbuminúria, dano glomerular progressivo), cardiovascular (hipertrofia ventricular esquerda, sopro sistólico, epistaxes) e neurológica (convulsões, estupor).
Os órgãos mais afetados pela hipertensão são os envolvidos na regulação do fluxo sanguíneo (coração) e os que contêm extensas redes arteriolares ou capilares (olhos, cérebro, rins) (GALVÃO, 2010).
Não há recomendação para a mensuração da PA na triagem de rotina de todos os animais, entretanto, há, pelo menos, duas indicações para sua avaliação:
Em pacientes com anormalidades clínicas compatíveis com dano a órgão-alvo secundário à hipertensão sistêmica e em pacientes com doenças associadas ao desenvolvimento de hipertensão secundária (BROWN et al., 2007).
2.6 MENSURAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL
2.6.1 MÉTODO INDIRETO
Os métodos não invasivos (indiretos) mensuram valores que são estimativas da PA invasiva. Esses métodos são considerados práticos, porém menos precisos e sua acurácia pode ser reduzida em situações de vasoconstrição periférica, hipotensão e em vasos de menor calibre. (HASKINS, 2007)
As opções para determinação da pressão arterial pelo método indireto envolvem no uso do método oscilométrico, o emprego do doppler vascular e a pletismografia. (WEIGNER, 2004) O método oscilométrico atua na detecção das oscilações na pressão do manguito para determinar a pressão sanguínea sistólica, diastólica e média, já o doppler vascular consiste em detectar o fluxo sanguíneo arterial, sendo uma medida menos onerosa e mais precisa que o método oscilométrico; a pletismografia é um recurso mais recente, que utiliza a radiação infravermelha para determinar a pressão arterial, a precisão desta técnica se assemelha com o método do doppler vascular (WEIGNER, 2004)
O Doppler ultrassônico e os monitores oscilométricos são métodos indiretos de monitoração da PA (VIEIRA, 2008).
O uso do Doppler ultrassônico para monitoração da PAS vem sendo relatado com sucesso em cães (HABERMAN, 2006).
A largura do manguito utilizado para aferição deve ser de aproximadamente 40% a 50% da circunferência das extremidades envolvidas, pois manguitos muito estreitos geram falsos aumentos de leitura, enquanto manguitos muito largos podem subestimar a pressão sanguínea.
Os locais mais comuns de colocação do manguito situam-se entre o cotovelo e o carpo ou na região tibial, devendo-se evitar as proeminências esqueléticas (NELSON e COUTO, 2006). Ocorrem variações de valores de pressão sanguínea obtidas por diferentes métodos de mensuração, refletindo assim as diferenças existentes entre as populações, entre as técnicas de mensuração e o manejo dos animais (SCHLOTZHAUER e LITTEL, 1997).
Utilizando o método Doppler em gatos, relataram que a pressão arterial diastólica obtida por esse método pode não ser confiável, uma vez que a pressão arterial sistólica pode ser obtida em 100% das medições, enquanto em apenas 51,4% das medições foram obtidas as pressões arteriais diastólica (JEPSON et al. 2005).
2.6.2 MÉTODO DIRETO
O método direto para a mensuração da pressão arterial compreende na canulação arterial direta, geralmente da artéria carótida ou femoral. Em virtude da utilização de equipamentos especiais e devido a necessidade de um procedimento anestésico para a mensuração direta, a indireta é rotineiramente utilizada para o diagnóstico (WEIGNER, 2004).
A cateterização arterial necessita que o paciente esteja minimamente responsivo (LOVE e HARVEY, 2006). Os locais de posicionamento do cateter mais utilizados em pequenos animais são a artéria metatarsiana dorsal e artéria femoral. Entretanto, qualquer artéria acessível pode ser utilizada, incluindo a lingual, a auricular e a carótida. Para a localização da artéria, o pulso deve ser palpado. Se isso não for possível, pode-se utilizar uma técnica de dissecção (LOVE e HARVEY, 2006).
Após tricotomia e assepsia no local da cateterização, um cateter 18 a 24G estéril deve ser posicionado, de forma semelhante à cateterização venosa. Geralmente, utiliza-se lidocaína no sítio de inserção do cateter, a fim de diminuir o espasmo arterial. Após o posicionamento, o cateter deve ser preparado com 1 a 2 ml de salina heparinizada. A visualização de um fluxo sanguíneo rápido e pulsátil através do cateter indica que seu posicionamento foi bem-sucedido (LOVE e HARVEY, 2006).
2.7 DESORDENS DA PRESSÃO ARTERIAL
2.7.1 HIPOTENSÃO ARTERIAL
A hipotensão é definida como a pressão arterial média (PAM) abaixo de 70 mmHg e resulta em diminuição na taxa de perfusão sanguínea aos órgãos e tecidos. É mais facilmente reconhecida que a hipertensão já que sua apresentação clínica usualmente é aguda (LOVE e HARVEY, 2006).
É uma complicação grave comumente observada durante anestesia, em casos de desidratação, hemorragia e choque. Pode causar alterações metabólicas bastante significativas, como por exemplo, a insuficiência renal (já que os rins recebem 25% de sangue proveniente do débito cardíaco) ou ainda o óbito do paciente.
Os principais estados patológicos que podem levar ao aparecimento de hipotensão em animais conscientes são: Anafilaxia, hemorragia, sepse, neoplasias, estágios avançados de doença cardíaca, hipóxia, choque e drogas (LOVE e HARVEY, 2006).
A hipotensão é o principal efeito adverso da anestesia (CARR et al., 2008).
2.7.2 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
A mensuração da pressão arterial é um componente importante do exame clínico, pois auxilia no diagnóstico precoce (TILLEY e GOODWIN, 2002)
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é a elevação anormal e persistente da pressão arterial, sistólica (PAS) e/ou diastólica (PAD). É uma doença grave, “silenciosa”, que acarreta inúmeras alterações sistêmicas em diferentes órgãos (órgãos-alvo), principalmente nos mais irrigados (BROWN et al., 2007).
É a doença cardiovascular mais importante do gato idoso (MAGGIO et al., 2000).
Hipertensão Arterial Sistêmica é muito frequente em pacientes humanos, é reconhecida como uma importante condição médica em cães (KITTLESON, 1998).
A prevalência da hipertensão na população geral canina não é bem estabelecida, pois a variabilidade das técnicas de mensuração e dos critérios de inclusão utilizados dificultam a comparação dos dados (BROWN et al., 2007).
A hipertensão pode levar a efeitos negativos na progressão, morbidade e mortalidade da doença em curso, além de provocar efeito deletério em estruturas como coração, olhos, rins e sistema nervoso central promovendo grande dano ao organismo animal (LITTMAN, 2004).
A hipertensão se inicia, frequentemente, de forma subclínica, com consequente ativação dos mecanismos de auto-regulação, promovendo vasoconstrição em órgãos altamente vascularizados. A vasoconstrição intensa e sustentada pode levar a isquemia, infarto, além da perda da integridade do endotélio capilar produzindo edema e hemorragia (BODEY, 1998). De maneira direta, provoca lesão em órgãos e vasos sanguíneos, além de efeitos que impedem a adequada perfusão do sangue aos tecidos e de maneira indireta, causa dano na integridade e na função de órgãos essenciais devido ao baixo fluxo de oxigênio, nutrientes e devido à deficiência dos mecanismos relacionados à excreção de produtos do metabolismo (STEPHENSON, 2008).
O reconhecimento da hipertensão é importante à medida que minimizaria esses efeitos (CHAMBERS e DEITRICH, 2005).
2.8 TIPOS DE HIPERTENSÃO
2.8.1 HIPERTENSÃO PRIMÁRIA OU IDIOPÁTICA
A hipertensão idiopática é definida como a hipertensão que ocorre na ausência de qualquer causa identificável que predisponha a sua ocorrência (BROWN et al., 2007).
Sua prevalência parece ser rara em pacientes veterinários (LOVE e HARVEY, 2006).
2.8.2 HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA
A hipertensão secundária é definida como a hipertensão que ocorre em associação a outro processo patológico que determine o aumento da pressão sanguínea (BROWN et al., 2007).
As doenças associadas à hipertensão secundária segundo Love e Harvey (2006) são: Doença renal crônica, tubular, glomerular ou vascular, doença renal aguda em cães , hiperadrenocorticismo, diabetes melitus em cães, hiperaldosteronismo primário em cães, feocromocitoma em cães e gatos, hipertireoidismo em gatos, hipotireoidismo em cães, acromegalia, coração hipercinético, anemia crônica em gatos e doença hepática.
2.9 HIPERTENSÃO E OS ORGÃOS-ALVO
Os órgãos mais frequentemente afetados pela hipertensão incluem olhos, rins, cérebro e coração (STEPIEN e RAPOPORT, 1999).
Entre os sinais clínicos, associados a hipertensão nestes órgãos destacam-se: retinopatia hipertensiva ou coroidopatia, hifema, sinais neurológicos de hemorragia intracraniana (convulsões, alteração de estado mental e déficit neurológicos focais), alterações renais (proteinúria, microalbuminúria, azotemia) e cardiovasculares (hipertrofia de ventrículo esquerdo, ritmo de galope arritmia, sopro sistólico e epistaxe) (BROWN et al., 2007)
3 TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO
Como a hipertensão em cães e gatos é mais frequentemente secundária, o tratamento medicamentoso com anti-hipertensivo, por si só não basta. Considerações iniciais devem sempre incluir a identificação e gestão de doenças susceptíveis de estarem causando a hipertensão secundária e a identificação e tratamento de danos. Manejo efetivo da doença que causa hipertensão secundária conduzirá a resolução parcial ou completa da hipertensão em alguns, mas não em todos os casos. Decisões quanto ao uso de drogas anti-hipertensiva devem ser baseadas na integração de todas as informações clínicas. (CARR, 2008).
4 FATORES QUE INTERFEREM NA PRESSÃO ARTERIAL
Além dos fatores relacionados à técnica da mensuração, fatores como idade, sexo, raça obesidade poderiam afetar os valores de PA em animais saudáveis (BROWN et al., 2007).
4.1 SEXO
Quanto ao sexo, fêmeas possuem valores inferiores de pressão arterial com cerca de 10 mmHg a menos quando comparadas aos machos; já animais castrados possuem valores intermediários (BROWN, 2007).
A razão pela qual isso acontece não está completamente estabelecida, mas supõe-se que se deva à diferença de temperamento e de sensibilidade ao estresse entre os gêneros. Essa diferença deve ser levada em conta para o estabelecimento dos valores normais de PA em cães (MISHINA et al., 1997).
4.2 IDADE
Em seres humanos, um aumento progressivo na PA relacionado à idade está bem caracterizado. Esse aumento resulta dos efeitos do envelhecimento sobre os rins (afetando os mecanismos de controle a longo prazo da PA) e/ou da arteriosclerose (enrijecimento das artérias) (GUYTON e HALL, 2006).
Os efeitos da idade sobre a PA são menos claros em cães e gatos (BROWN et al., 2007). Em cães, um pequeno aumento na PA, de 1-3 mmHg/ano, já foi observado (BODEY, 1998). Porém, outros estudos não observaram qualquer relação entre idade e PA (BROWN et al., 2007)
4.3 OBESIDADE
Em seres humanos, a obesidade aumenta em 65 a 70% o risco de desenvolvimento de hipertensão primária (GUYTON e HALL 2006).
Em cães e gatos, a relação entre obesidade e PA não está bem estabelecida (BROWN et al., 2007).
Um pequeno aumento da PA (< 5 mmHg) foi notado em cães obesos avaliados por oscilometria (MICHELL, 1996), mas nenhuma relação foi observada mediante emprego do Doppler (BROWN et al., 2007).
A obesidade é considerada como causa de hipertensão secundária (NELSON e COUTO, 2001)
A correlação entre obesidade e hipertensão é proposta, tanto em cães como nos humanos, levando ao aumento da pressão sanguínea (DUKES, 1992).
Interações com doenças que levam a obesidade e elevação da pressão (como hipotireoidismo) e também com a idade (cães mais velhos tendem a ter sobrepeso) são também descritas. Com menor importância e sem efeitos ainda explicados, animais alimentados com dietas caseiras apresentaram pressão sanguínea menor, porém esta diferença é pouco significativa, sendo mais percebida nos valores sistólicos da pressão arterial (BODEY, 1998).
4.4 RAÇA
De acordo com os dados compilados por BROWN et al. (2007), há diferenças significativas nos valores de PA entre as diferentes raças de cães.
A maior diferença foi observada entre Deerhound, apresentando PA cerca de 10 a 20 mmHg mais alta. (BODEY, 1998).
4.5 SÍNDROME DO JALECO BRANCO
A pressão sanguínea também sofre interferência do temperamento do animal, cuja ansiedade e estresse principalmente durante o atendimento (“Síndrome do jaleco branco”), promove uma elevação (ACIERNO, 2004).
O contrário ocorre com outra variante da pressão, que é a prática de exercícios físicos regulares cujo padrão pressórico é menor quando comparado a animais com vida sedentária (BODEY, 1998).
A aclimatação do paciente à sala de exame é capaz de produzir uma redução de 20 mmHg na PA de gatos. Resultados semelhantes poderiam ser esperados em cães (BROWN et al., 2007). A visita ao veterinário, presença de estranhos no ambiente, tricotomia, colocação e inflação da braçadeira, além de outros estímulos de estresse, podem causar a liberação de catecolaminas, levando a uma falsa elevação da pressão sanguínea (BROWN & HENRIK, 1998).
A familiarização do paciente ao ambiente também é importante para a minimização de tremores, que podem interferir na utilização dos dispositivos indiretos (HABERMAN et al., 2006).
5 MATERIAL E MÉTODOS
Este trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética no Uso de Animais (CEUA) da Escola Superior Batista do Amazonas (ESBAM), sob o protocolo de número 008/2016.
5.1 LOCAL E SELEÇÃO DOS ANIMAIS
Os animais selecionados foram oriundos de atendimentos de rotina em uma clínica particular na cidade de Manaus-AM, escolhidos independente da queixa do proprietário, sexo, raça e idade, foram excluídos apenas animais com idade inferior a 1 ano. Após o atendimento de rotina os tutores foram informados sobre a referida da pesquisa, e após consentimento formal a pressão arterial dos cães foi mensurada.
5.2 MATERIAIS UTILIZADOS
Os materiais utilizados estão listados abaixo e identificados nas figuras 1 e 2. Esfigmomanômetro aneroíde analógico
Álcool em gel
Doppler Vascular Veterinário Focinheira
Tricótomo Fone de ouvido Manguito
Figura 1. Materiais utilizados durante o procedimento de Aferição da Pressão Arterial Sistólica. Em (A) Tricótomo e Focinheira. (B) Álcool em Gel.
Fonte: Arquivo Pessoal
Figura 2. Materiais utilizados durante o procedimento de Aferição da Pressão Arterial Sistólica. Em (A) Manguitos (DeltaLife) tamanhos de 1 a 5. (B) Doppler Vascular (Medmega) e Fone de ouvido (JVC). (C) Esfigmomanômetro aneroíde analógico.
5.3 MÉTODO
Após os animais serem avaliados pelo médico veterinário responsável, estes eram posicionados em decúbito lateral direito na mesa de atendimento.
Em seguida, foi realizada tricotomia da região palmar metacarpial próxima ao coxim para a obtenção do pulso. O álcool em gel foi aplicado sobre a região tricotomizada e sobre a superfície do transdutor do aparelho Doppler.
Para aferição da pressão foi utilizado um manguito de largura correspondente a 40% da circunferência do membro de cada animal. Após a obtenção dos sinais de pulso adequados, o manguito foi inflado até aproximadamente 280mmHg e, em seguida, lentamente desinflado. A pressão sistólica foi determinada no momento em que o sinal de pulso se tornava audível novamente.
Este procedimento foi repetido de 3 a 5 vezes a fim de se estabelecer uma média confiável.
Figura 3. Mensuração da Pressão Arterial Sistêmica em membro torácico com auxílio do Doppler Vascular.
6 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados obtidos estão descritos no quadro abaixo, onde os animais avaliados estão identificados de acordo com sexo, raça, status sexual, faixa etária e comportamento durante a mensuração da pressão arterial sistêmica (PAS) e os respectivos valores mensurados.
Quadro de Valores Obtidos a partir da mensuração da PAS
ANIMAL SEXO RAÇA IDADE PAS
1 F COCKER 4 ANOS 100mmHg 2 F YORKSHIRE 12 ANOS 200mmHg 3 F PUG 14 ANOS 140mmHg 4 F DACHSHOUND 12 ANOS 210mmHg 5 F SRD 9 ANOS 190mmHg 6 F PASTOR BELGA 7 ANOS 160mmHg 7 F POODLE 4 ANOS 160mmHg 8 F PINSCHER 6 ANOS 120mmHg 9 F SHARPEI 9 ANOS 110mmHg 10 F PINSCHER 13 ANOS 140mmHg 11 F YORKSHIRE 9 ANOS 130mmHg 12 F SRD 11 ANOS 120mmHg 13 F PUG 3 ANOS 120mmHg
Continuação
14 F SHIH TZU 2 ANOS 110mmHg
15 F PINSCHER 3 ANOS 120mmHg
16 F CHOW CHOW 4 ANOS 130mmHg
17 F DACHSHOUND 12 ANOS 220mmH 18 F SRD 8 ANOS 170mmHg 19 M DACHSHOUND 11 ANOS 150mmHg 20 M COCKER 15 ANOS 130mmHg 21 M POODLE 12 ANOS 150mmHg 22 M MALTES 7 ANOS 150mmHg 23 M POODLE 14 ANOS 110mmHg 24 M SCHNAUZER 12 ANOS 220mmHg 25 M SRD 11 ANOS 140mmHg 26 M DACHSHOUND 4 ANOS 120mmHg 27 M WEST HIGHLAND 3 ANOS 120mmHg 28 M YORKSHIRE 12 ANOS 120mmHg 29 M GOLDEN 3 ANOS 110mmHg 30 M DACHSHOUND 3 ANOS 130mmHg
Gráfico da idade dos animais avaliados
Gráfico dos valores de PAS obtidos
Gráfico dos animais que se enquadraram nos seguintes parâmetros de PAS: Ideal, Discretamente elevada, Moderadamente elevada e Acentuadamente elevada.
Gráfico dos valores de PAS obtidos em fêmeas inteiras.
Gráfico dos valores de PAS obtidos em machos castrados
Foram avaliados 30 cães domésticos, 12 machos e 18 fêmeas de diferentes idades e raças avaliados para consulta no período de março a maio de 2016. Diferenças de parâmetros entre os sexos e raças não era objetivo do estudo, porém com os resultados obtidos observou-se que não houve variação significativa para ambos os parâmetros.
Como verificado por Pellegrino (2010), existem poucos trabalhos envolvendo a análise de pressão arterial em função de raças como realizado para verificar valores de pressão arterial de cães.
As raças não apresentaram variações significativas de valores pressóricos pois como observado por Bodey (1998) a avaliação da influência racial é complicada pela grande variação entre elas, conforme observado no presente trabalho e evidenciado na tabela acima. Assim, cada padrão racial deve ter seus valores comparados ao seu quadro pressórico padrão, de acordo com a variação normal apropriada, para confirmação de diagnóstico fidedigno. Foram utilizadas como referências as classificações dadas por Tilley e Goodwin (2002) para os parâmetros ideais de pressão arterial, onde dos 30 animais aferidos, 12 apresentaram PAS dentro dos parâmetros normais, 12 apresentaram PAS discretamente elevada, 3 apresentaram PAS moderadamente elevada e 3 apresentaram PAS acentuadamente elevada, sendo que estes últimos eram cães senis. Estes achados concordam com Brown (2007) e Love & Harvey (2006), que afirmam que as doenças associadas com o aparecimento da HAS são mais frequentes em animais geriátricos; porém Love e Harvey (2006) sugerem um acompanhamento da pressão arterial em animais com idade igual ou superior a 10 anos, mas ressalta-se ainda que dentre os cães avaliados no presente trabalho um paciente com 9 anos foi diagnosticado hipertenso, assim sugere-se que a faixa etária não é o único fator a ser considerado para a mensuração preventiva da PA em animais adultos maduros. Por ser uma doença silenciosa e secundária a outras doenças, concordando com Brown (2007) a medição periódica da pressão realizada nos primeiros anos de vida auxilia na determinação do perfil individual característico de cada animal, e ao estabelecimento do padrão de normalidade da pressão arterial do animal.
Ao final da aferição, cada tutor recebeu um questionário a fim de se conhecer sobre o perfil do animal. Apesar de de Bodey (1998) afirmar que a dieta caseira pode influenciar na mensuração final da PA do cão doméstico, gerando valores discretamente abaixo dos valores
de referência considerados ideais, porém o autor não explica os mecanismos dessa influência, e apenas 2 dos animais avaliados neste experimento alimentavam-se exclusivamente de alimento caseiro e devido a falta de informações mais detalhadas sobre o manejo nutricional dos cães avaliados não foi possível estabelecer uma padrão comparativo.
Dentre as 18 fêmeas, 7 eram castradas e dentre os 12 machos, 4 eram castrados. Discordando de Ware (2005), que afirma que o status sexual influencia na mensuração da PA; machos inteiros não apresentaram valores de pressão arterial superiores aos dos machos castrados e o mesmo ocorreu com as fêmeas.
Dentre os 30 animais aferidos, 8 tiveram pressão arterial acima de 120mmHg – ver quadro; e se mostraram agitados durante o procedimento. Estes foram enquadrados na “síndrome do jaleco branco” pois de acordo com Brown (2007) a ansiedade e o estresse relacionados ao contexto clínico podem causar uma falsa elevação da PA, decorrente da ativação da área vasoconstritora do centro vasomotor.
Apenas 6 tutores afirmaram ter conhecimento de que cães podem apresentar hipertensão arterial, e que é possível ter sua pressão arterial aferida e 4 animais já tiveram sua PA aferida anteriormente. Esses dados nos mostram como a aferição da pressão arterial ainda é muito negligenciada na medicina veterinária, o que dificulta um diagnóstico precoce da doença já que esta é silenciosa.
7 CONCLUSÃO
Conclui-se que a hipertensão arterial possui sua maior prevalência em animais idosos e por ser uma doença silenciosa, e o fato de que muitos tutores ainda desconhecerem que esta doença pode acometer cães seu diagnóstico por muitas vezes é negligenciado.
Seu diagnóstico correto é trabalhoso, pois são necessárias avaliações repetidas e seriadas da pressão arterial, a fim de se estabelecer um valor real, excluindo-se influências comportamentais que possam mascarar a mensuração correta, e assim possibilitar um diagnóstico mais fidedigno e confiável.
A mensuração da pressão arterial pelo método indireto mostrou-se eficaz para o diagnóstico da hipertensão arterial.
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ANEXO 1
