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ARTiGo oRiGiNAl
Dispepsia em adolescentes: uma
investigação clínica da dor abdominal
A clinical investigation in adolescents with dyspepsia and abdominal pain
Andréa Pacheco1Márcia Takey2
José Augusto Messias3
RESUMo
Objetivo: Avaliar a contribuição da endoscopia digestiva alta (EDA) no diagnóstico etiológico da dor epigástrica recorrente em ado-lescentes. Casuística: Examinamos 301 adolescentes (12 a 19 anos) atendidos no Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (NESA/UERJ), consecutivamente, que apresentavam dor e/ou desconforto epigástrico recor-rente e exame parasitológico de fezes negativo. Método: Estudo retrospectivo e descritivo. Resultados: Examinamos 213 pacientes do sexo feminino (71%) e 88 do masculino (29%); 135 eram brancos (45%) e 133 não-brancos (44%); 51 tinham até 15 anos de idade (17%) e 250, entre 15 e 19 anos (83%). O tempo de história clínica variou entre < de 30 dias (15%) a > de dois meses (85%). A dor epigástrica, a plenitude pós-prandial e a náusea – com ou sem pirose – estiveram presentes em mais de dois terços dos pacientes. A EDA foi normal em 191 pacientes (63,5%); em 33 casos, identificou-se uma úlcera ou cicatriz duodenal (11%) e, nesses casos, 73% foram Helicobacter pylori positivos; nos outros, apenas 38%. Conclusão: A maioria dos adolescentes com sintomas dispépticos tem a EDA normal.
UNiTERMoS
Dor abdominal; dispepsia; clínica; endoscopia digestiva
ABSTRACT
Aim: To postulate the role of upper digestive endoscopy in adolescents (12 to 19 years old) with recurrent epigastric pain. Patients: We evaluate 301 patients at the NESA/UERJ with epigastric pain and a negative fecal examination for ova or parasitic larva (helmints or nematode) and cists or trophozoitic protozoa. Method: A retrospective and descriptive study. Results: We have 301 adolescents evaluated with 213 women and 88 men (71% and 29%, respectively); 45% white and 44% a non white population; 51 (17%) below the age of fifteen and 250 (83%) older than 15. At the time of the endoscopic examination, only 15% of the adolescents suffer pain for as much as 30 days and 85% for more than two months. Epigastric pain, epigastric fullness, nausea, with or without pirosis, were present in more than 2/3 of cases. In 191 adolescents (63.5%), the endoscopic examination were normal and in 33 patients we identified a duodenal ulcer or a scar. Helicobacter pylori tested positive in 38% of the former group of adolescents and in 73% of the last. Conclusion: The upper digestive endoscopy were normal in two thirds of adolescents with dyspeptic symptoms.
KEy woRDS
Abdominal pain; dyspepsia; clinics; upper endoscopy
1Médica ex-residente do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente da Universidade
do Estado do Rio de Janeiro (NESA/UERJ).
2Médica ex-residente do NESA/UERJ.
3Professor titular de Clínica Médica na Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da UERJ;
diretor do NESA/UERJ.
iNTRoDUção
A dispepsia é uma síndrome (conjunto de sin-tomas e sinais) prevalente na prática clínica. Estima-se que até 40% da população adulta apreEstima-sente e procure auxílio médico por causa dessas queixas, com a consequente falta ao trabalho ou à escola e a percepção da diminuição da qualidade de vida.
Mais ainda, estudos recentes demonstram que é um fenômeno universal, independente de fatores como cor, sexo, religião, cultura ou etnia(7). Apesar de
diver-sos encontros internacionais procurarem defini-la e classificá-la de forma clara, muitas dúvidas persistem. No entanto, sob o ponto de vista prático, todos nós conhecemos essas queixas, independentemente de sua classificação. Da forma mais simples, dispepsia é uma má digestão, que os pacientes relatam de diver-sas formas. Pode ser uma dor epigástrica, em quei-mação ou não; a plenitude pós-prandial é frequente, assim como o meteorismo; algum grau de distensão abdominal pode ser sentido ou observado, além de
sintomas mais subjetivos, como a sensação de náusea permanente; vômitos ocasionais podem estar presen-tes. Dificilmente há alteração do apetite e outros sin-tomas da síndrome do intestino irritável (SII) (consti-pação, diarreia, dor em cólica) estão presentes em até 50% desses pacientes(7). Atualmente, a presença de
pirose (queimação retroesternal), associada ou não à aerofagia, configura doença do refluxo gastroesofági-co (DRGE), não sendo mais gastroesofági-considerada gastroesofági-componente da síndrome dispéptica.
Na
Figura 1
vemos a distribuição mundial da frequência da dispepsia em adultos.A maioria dos estudos avalia populações com mais de 18 anos, mas demonstram não haver predi-leção especial por qualquer grupo etário e a idade per
si não é fator de risco independente para a síndrome
central do abdome, além de, na maioria das vezes, com características da azia (queimação), o que nos induz a concluir ser um sintoma ácido-dependente. O que fazer? Como investigar? Essa é a proposta deste trabalho: o que a endoscopia digestiva alta (EDA) acrescenta na propedêutica da dor abdominal crônica, recorrente, de localização central, em ado-lescentes.
O objetivo principal é avaliar a contribuição da EDA no diagnóstico etiológico da dor abdomi-nal recorrente em adolescentes, e o objetivo secun-dário, a caracterização clínica do complexo sinto-mático desses pacientes a partir do modelo teórico sobre a dor abdominal exposto na
Figura 2
.Figura 2 – Síntese epidemiológica SII: síndrome do intestino irritável.
Síntese epidemiológica
(ou opressão do coletivo)
• 0 – 6m: cólicas
• 2, – 4a: diarreia/retenção
• 4 – 18a: dor recorrente, estresse
• 12 – 20a: SII tipo adulto
Figura 1 – Distribuição mundial da dispepsia (adultos) Américas: 23%-28,6%
Escandinávia: 18,4% Índia: 30,4% Nova Zelândia: 34,2% WJG 2006, maio 7; 12(17): 2661-6
dispéptica(1, 2, 6). No entanto, todos que atendemos
crianças e adolescentes deparamo-nos frequente-mente com pacientes cuja queixa principal é dor abdominal com ou sem outro cortejo sintomático. Afastadas as causas agudas da dor (abdome agudo), muitos desses pacientes tornam-se queixosos crôni-cos e recorrentes do sintoma doloroso(5) e, mesmo
depois de exames complementares habituais (fezes, urina, sangue) ou nem tanto (ultrassonografia [US] abdominal), não se identifica uma lesão responsável pelo sofrimento do adolescente. Lembremo-nos de que a medicina, mormente a gastroenterologia, é uma ciência visualmente orientada(8). Nesses
adoles-centes dispépticos, dor abdominal é predominante e grande parte deles a refere nos andares superior e
MÉToDo
Retrospectivo e descritivo.
CASUíSTiCA
Fazem parte da casuística todos os adolescen-tes (12 a 20 anos de idade incompletos) atendidos no ambulatório do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente, no Hospital Universitário Pedro Ernesto, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (NESA/HUPE/UERJ), nos últimos seis anos, submetidos a EDA.
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RESUlTADoS
Nesse período, realizamos 301 endoscopias digestivas em adolescentes atendidos no NESA/ HUPE/UERJ, sobre um total de 45 mil consultas médicas na clínica médica; comparativamen-te, o Serviço de Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva do HUPE/UERJ realizou, no mesmo período, 25.200 EDAs em pacientes adultos (20 anos ou mais de idade). Esses pacientes apresenta-vam as características de sexo, cor, idade e tempo de sintomas apresentadas na
Figura 3
.RESULTADO 2
QUEIXA PRINCIPAL Nº % Dor epigástrica em queimação Dispepsia(1) 10 10 Hemorragia 10 10 Outros 4 2,8(1)Regurgitação alimentar, dor torácica
inespecífica, disfagia, globus faringeus.
111 77 QUEIXAS ASSOCIADAS Nº % Vômitos 92 31 Pirose 92 31 Náuseas 82 27 Plenitude pós-prandial 49 16 Emagrecimento 42 14 Hematêmese 22 7,3 Melena 11 3,7 Regurgitção 7 2,3 Dor torácica inesp. 2 0,6 Dor abdominal 2 0,6 Outros 22 7,3
Figura 4 – Distribuição das frequências: queixas principais e associadas Figura 3 – Resultados com base em sexo, cor, idade e tempo de sintomas
RESULTADO 1
DEMOGRAFIA Fem. Masc. SEXO IDADE 12 16 26 37 73 57 73 7 12 13 14 15 16 17 18 19 COR Branca 45% Não-branca 44% Indeterm. 11% TEMPO DE SINTOMA < 1 mês 43 2 – 6 meses 67 6 – 12 meses 62 > 12 meses 78 213 88DISPEPSIA EM ADOLESCENTES: UMA INVESTIGAçãO CLíNICA DA DOR ABDOMINAL Pacheco et al.
Na
Figura 4
, vemos a distribuição das frequ-ências, tanto da queixa principal como das queixas associadas (cortejo sintomático) desses pacientes.Na
Figura 5
, apresentamos o resultado daEDA e das biópsias (quando realizadas) desses pa-cientes.
Cabe ressaltar que nos 33 casos com úlcera péptica duodenal (UPD) ou cicatriz, em 72% a queixa principal era dor epigástrica em queima-ção e 73% desses pacientes eram Helicobacter
pylori positivos, enquanto nos casos sem UPD
CoMENTÁRioS ESpECíFiCoS
Demonstramos, em uma série amostral de adolescentes com dor abdominal recorrente, do tipo azia, o impacto diagnóstico alcançado pela realização da EDA. Vimos que em pelo menos dois terços dos casos esse exame foi normal. Vimos também que a grande maioria desses adolescen-tes apresentava, ao longo da evolução das suas queixas, um cortejo sintomático exuberante. Mais ainda, nos 33 casos com UPD ou cicatriz havia pelo menos 22 com história recente de hemorragia di-gestiva alta (hematêmese ou melena), o que é um sinal de alarme definitivo nessa população para a presença de lesão do tipo péptica em esôfago, estômago ou duodeno. Por isso concluímos que a taxa de 11% de diagnósticos endoscópicos de UPD ou cicatriz nessa população está superestima-da quando em comparação com a real frequência dessas lesões em adolescentes sem hemorragia di-gestiva alta. Mesmo nos casos com EDA anormal (inflamatório, gastrite) sabemos que o significado clínico dessas anormalidades é, quase sempre, ne-nhum. Mesmo considerando o fator Helicobacter
pylori, vemos que sua frequência é moderada na
população estudada (50%). Considerando que essa população adolescente submetida à EDA, como propedêutica indicada para melhor avaliar seus sintomas, teve excluídas outras possibilidades
diagnósticas por exames não-invasivos, como pa-rasitológico de fezes ou US abdominal, podemos concluir que a indicação para a realização desse exame (EDA) é muito restrita nesses pacientes, sal-vo quando há evidentes sinais clínicos de alarme, como, por exemplo, hemorragia digestiva alta. No entanto, após diagnosticada a lesão péptica ativa ou sua cicatriz pela endoscopia, vimos que houve boa correlação nesses casos com a síndrome ulce-rosa típica, e a presença do Helicobacter pylori foi habitual, como esperado.
CoMENTÁRioS GERAiS
O que acrescenta essa experiência à nossa prática médica(9, 11)? Como concluir, ante um caso
concreto a nossa frente, adolescente atendido com dor abdominal recorrente, do tipo azia, se devemos ou não ordenar um exame invasivo e não despro-vido de morbidade como a EDA? Retornamos ao primeiro aforismo de Hipócrates: “a vida é breve, a arte é fugidia; longo é o caminho do aprendizado”. Cada caso é um caso e essa série demonstra o des-conforto existente entre a probabilidade (razão de chance) e a realidade de cada caso individualizado: nesse é, e sempre será, uma questão de tudo ou nada. Nesse grupo, vimos que há 11% de chance de a EDA identificar uma doença ulcerosa péptica (em atividade ou cicatrizada), na maioria das vezes associada ao Helicobacter pylori, sem nenhuma pos-sibilidade de sabermos de antemão quais seriam os 33 pacientes com lesão entre os 301 examinados. O juízo clínico é imperativo nesse momento: pri-vilegia-se aquele grupo com mais chances de um resultado positivo – aqueles com história (atual ou pretérita) de hemorragia digestiva alta. Esses re-sultados recomendam uma postura cautelosa ao avaliarmos um adolescente com dor abdominal recorrente, principalmente quando sua caracte-rística dominante for a azia. Afasta-nos um pouco da noção generalizada de que os adolescentes são saudáveis por definição: apesar de dois terços deles terem uma EDA normal, um em cada 10 apresen-tava doença ulcerosa péptica – em atividade ou não – cujo controle definitivo, hoje, depende da
RESULTADO 3
BIÓPSIA n = 78 Gastrite 50 Duodenite 7 Esofagite 5 Normal 9 Helicobacter pylori = 39 E D A Nº % Normal 191 63,5 Inflamatória(1) 90 29,9 UPD/cicatriz 33 10,9 Outros 19 6,3 (1)Esofagite, gastrite, bulbite, BarretFigura 5 – Resultados: endoscopia digestiva alta e biópsia EDA: endoscopia digestiva alta; UPD: úlcera péptica duodenal.
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REFERêNCiAS
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11. Wilson JF. In the clinic: irritable bowel syndrome. Ann Intern Med. 2007; 147(1): ITC7-1-ITC7-16.
nossa competência médica e da erradicação do
Helicobacter pylori a ela associado. Contudo, como
nos conduziremos frente àqueles adolescentes cuja propedêutica não resultou na identificação de uma anormalidade ou lesão? O que fazer? O que dizer? Como explicar?
REFlExão CoNTExTUAl
(3, 4, 10)Esse é um grande desafio, principalmente porque esses adolescentes não estão menos doentes do que aqueles; ambos sofrem. Cabe a nós, equipe de saúde, acolher e cuidar daqueles que sofrem no âmbito das competências de cada profissão. Ao médico, pelo que ainda representa no inconsciente coletivo, caberá sem-pre um papel diferenciado e insubstituível. Mas como abrir as possibilidades terapêuticas nessa situação? Mesmo não sendo o escopo do artigo, remeto-me à Figura 2 (síntese epidemiológica): a SII, tipo adulto, é a causa mais comum desses sintomas na adolescência. A síntese contextual, que agora podemos fazer, remete-nos para os conceitos de dispepsia e SII. No momento, nosso único interesse é ressaltar a definição etiopato-gênica das duas como sendo distúrbios funcionais do sistema digestório, com muitas áreas de superposição,
indefinição e desconhecimento. No entanto, três as-pectos desses distúrbios são fundamentais no contex-to desse artigo: a disfunção cerebrointestinal, a dismo-tilidade e a hipersensibilidade visceral. Não nos esten-deremos, mas ressalto os seus aspectos fundamentais, a saber: a) essas síndromes têm como denominador comum um desequilíbrio funcional entre os mecanis-mos geradores do estímulo periférico (gastrointestinal, no caso) e o nosso sistema receptor desses estímulos, no sistema nervoso central (SNC), e sua interpretação; b) a motilidade gastrointestinal alterada está na gê-nese de uma multitude de sintomas comuns a esses pacientes, como plenitude, empachamento, meteo-rismo, cólica e outros; c) a dor nociceptiva percebida e referida com muita frequência por esses pacientes funda-se no desequilíbrio citado e explica-se como um fenômeno de down-regulation dos receptores para sua percepção: em termos simples – um estímulo normal é interpretado como patológico. Uma complementação textual desses conceitos e a classificação mais recente desses distúrbios (2006) podem ser encontradas em www.romecriteria.organ/ssets/pdf/19_romeIII_apA_ 885-98.pdf.
Termino com uma frase de uma peça de Lord Byron: “a lembrança da felicidade não é alegria, mas a memória da dor ainda é dor”.
