Manuel, Jorge; Nayumi Kokuba, Elisa; Sabino Neto, Miguel; Silva Santos, Álvaro; Masako Ferreira, Lydia
Perfil de pacientes submetidas à reconstrução mamária tardia atendidas em hospital universitário do município de São Paulo
Saúde Coletiva, vol. 7, núm. 39, 2010, pp. 82-86 Editorial Bolina
São Paulo, Brasil
Perfil de pacientes submetidas
à reconstrução mamária tardia
atendidas em hospital universitário
do município de São Paulo
Jorge Manuel
Médico Cirurgião Plástico. Mestrando em Cirurgia Plástica pela Universidade Federal de São Paulo. Professor Substituto da Universidade do Sudoeste da Bahia – Campus Vitória da Conquista.
manuelsp@hotmail.com
Elisa Nayumi Kokuba
Médica Cirurgiã Plástica. Mestre em Cirurgia Plástica.
Miguel Sabino Neto
Médico. Professor Adjunto Livre Docente e Responsável pelo Setor de Reconstrução Mamária da Disciplina de Cirurgia
Plástica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.
Álvaro Silva Santos
Enfermeiro. Professor Adjunto da Disciplina Estágio Supervisionado - Saúde Coletiva do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Triângulo Mineiro.
Lydia Masako Ferreira
Médica. Professora Titular. Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.
Estudo quantitativo, exploratório, descritivo e de inquérito transversal, desenvolvido de 2003 a 2005, com o objetivo de traçar perfil de pacientes submetidas a reconstrução mamária tardia – TRAM em um hospital universitário do município de São Paulo. Foram inseridas 36 pacientes após os critérios de inclusão e exclusão estabelecidos. Criou-se um banco de dados específico para o registro das informações e a análise se deu pelo Statiscal Package for Social Science (SPSS). As mulheres inseridas no estudo eram em sua maioria brancas, casadas, com ensino fundamental, com IMC médio de 24,25 kg/m2, e idade média de
46,08 anos. Embora sejam descritas na literatura poucas complicações pós-operatórias nesse tipo de cirurgia, algumas compli-cações foram descritas. Sendo assim, cabe ressaltar a importância de se conhecer o perfil ideal para elegibilidade das pacien-tes para esse tipo de procedimento reparador para que complicações imediatas e/ou mediatas sejam minimizadas.
Descritores: Reconstrução mamária, Complicações pós-operatórias, Mulher.
This is a quantitative, exploratory, descriptive and traverse inquiry study, developed from 2003 to 2005. It aimed to draw the profile of patients submitted to late mammary reconstruction in a university hospital in São Paulo, São Paulo/Brazil. A total of 36 patients were inserted after the established inclusion and exclusion criteria. A specific database was created to register the information. The analysis considered the Statiscal Package for Social Science. Women inserted in this study were mostly white, married, with fundamental education, average CMI of 24,25 kg/m2, and average age 46,08 years old. Although, in this type of surgery, few postoperative complications are described in the literature, some complications were described. Therefo-re, it is important to emphasize the relevance of knowing the ideal profile for the patients’ eligibility for this type of reparative procedure so that immediate complications and/or mediate are minimized.
Descriptors: Mammary reconstruction, Postoperative complications, Woman.
Este es un estudio cuantitativo, exploratorio, descriptivo y transversal, desarrollado del año de 2003 al 2005, con el objetivo de conocer el perfil de pacientes sometidas a la reconstrucción mamaria tardía en un hospital académico de la ciudad de São Pau-lo, São PauPau-lo, Brasil. Se insertaron 36 pacientes después de establecidos los criterios de inclusión y exclusión. Una base de da-tos específica se creó para el registro de la información y la análisis ocurrió basado en el Statiscal Package for Social Science. Las mujeres insertadas en el estudio eran en la mayoría blancas, casadas, con la enseñanza básica, con IMC mediano de 24,25 kg/m2, y edad mediana de 46,08 años. Aunque se describe en la literatura pocas complicaciones postoperatorias en esta ciru-gía, en este estudio algunas complicaciones fueron descritas. Así, es importante conocer el perfil ideal en la elegibilidad de las pacientes por este tipo de procedimiento reparador, para que las complicaciones inmediatas y/o mediatas sean minimizadas. Descriptores: Reconstrucción mamaria, Complicaciones postoperatorias Mujer.
INTRODUÇÃO
A
representação das mamas para a mulher vai muito além do aspecto anatômico, funcional e fi siológico. As mamas simbolizam a feminilida-de, a sensualidade e a maternidade. A perda da mama pode causar se-quelas devastadoras de depreciação física e psíquica1,2. Este fato torna-seainda pior quando a perda é cau-sada por um tumor maligno. Além da luta que é para qualquer indiví-duo enfrentar um câncer até a sua cura, a mulher ainda se depara com o drama da mutilação causada pela mastectomia.
No Brasil, o Instituto Nacional de Câncer (INCA) estimou para 20063, o
surgimento de 237.480 casos novos de câncer no sexo feminino. Sendo um dos principais, o câncer de mama, com 49 mil casos novos. Estima-se mais de 10 milhões de casos novos de câncer na população mundial, sendo o câncer de mama o mais frequente com 1 milhão de casos novos4.
Nos últimos dez anos, com os sinais de diminuição da taxa de mortalidade e com o aumento cres-cente da incidência de casos novos de câncer de mama5 há um maior
número de mulheres com a doença. Desse modo, deve-se dar maior im-portância a todos os estudos relacio-nados à mesma: desde a prevenção até a reabilitação.
Atualmente, tão importante quanto os estudos dos mecanismos de carci-nogênese do câncer de mama, a so-fi sticação de técnicas para a detecção precoce, a realização da terapêutica
adequada para a cura é a reparação dos danos físicos e psíquicos. A busca pela qualidade da sobrevida das pacientes com câncer não só deve ser considerada como priorizada. A reconstrução ma-mária vai de encontro a este conceito, contribuindo para o ajus-tamento físico e psicológico da mulher6. Enquanto o tratamento
predominante para o câncer de mama for cirúrgico, haverá sempre a preocupação da busca pela melhor técnica de reparação a ser ponderada de forma individualizada, no melhor momento, sem in-terferir no tratamento do tumor e no seu prognóstico7.
O retalho musculocutâneo transverso do reto do abdome (in-ternacionalmente conhecido pela sigla TRAM) é um retalho ab-dominal ilhado composto de uma elipse de pele e subcutâneo, com pedículo baseado na artéria epigástrica superior, utilizando
INTRODUÇÃO
A
representação das mamas para a mulher vai muito além do aspecto anatômico, funcional e fisiológico. As mamas simbolizam a feminilida-de, a sensualidade e a maternidade. A perda da mama pode causar se-quelas devastadoras de depreciação física e psíquica1,2. Este fato torna-seainda pior quando a perda é cau-sada por um tumor maligno. Além da luta que é para qualquer indiví-duo enfrentar um câncer até a sua cura, a mulher ainda se depara com o drama da mutilação causada pela mastectomia.
No Brasil, o Instituto Nacional de Câncer (INCA) estimou para 20063, o
surgimento de 237.480 casos novos de câncer no sexo feminino. Sendo um dos principais, o câncer de mama, com 49 mil casos novos. Estima-se mais de 10 milhões de casos novos de câncer na população mundial, sendo o câncer de mama o mais frequente com 1 milhão de casos novos4.
Nos últimos dez anos, com os sinais de diminuição da taxa de mortalidade e com o aumento cres-cente da incidência de casos novos de câncer de mama5 há um maior
número de mulheres com a doença. Desse modo, deve-se dar maior im-portância a todos os estudos relacio-nados à mesma: desde a prevenção até a reabilitação.
Atualmente, tão importante quanto os estudos dos mecanismos de carci-nogênese do câncer de mama, a so-fisticação de técnicas para a detecção precoce, a realização da terapêutica
adequada para a cura é a reparação dos danos físicos e psíquicos. A busca pela qualidade da sobrevida das pacientes com câncer não só deve ser considerada como priorizada. A reconstrução ma-mária vai de encontro a este conceito, contribuindo para o ajus-tamento físico e psicológico da mulher6. Enquanto o tratamento
predominante para o câncer de mama for cirúrgico, haverá sempre a preocupação da busca pela melhor técnica de reparação a ser ponderada de forma individualizada, no melhor momento, sem in-terferir no tratamento do tumor e no seu prognóstico7.
O retalho musculocutâneo transverso do reto do abdome (in-ternacionalmente conhecido pela sigla TRAM) é um retalho ab-dominal ilhado composto de uma elipse de pele e subcutâneo, com pedículo baseado na artéria epigástrica superior, utilizando
pelo menos um dos músculos do reto do abdome.
Desde que o TRAM foi descrito para reconstrução mamária8,9
é considerado um dos métodos mais populares e com melhores resultados, uma vez que possibilita a reconstrução através de um retalho seguro e com suficiente tecido autólogo para alcançar uma reparação durável.
Quando incorporado, apresenta a capacidade de aumentar ou diminuir conforme a variação de peso da paciente, preser-vando sempre a simetria com a mama contralateral9. Além disso,
a área doadora abdominal é utilizada de forma aceitável e de-sejável pelas pacientes10, tendo sido reconhecido como método
de primeira escolha de reconstrução mamária quando houver indicação precisa11-13.
Recebido: 05/12/2008 Aprovado: 01/12/2009
O sucesso de uma cirurgia reparadora deve ser considerado através da correção do defei-to de forma segura e simultânea restauração da forma e da função, sem prejuízo da área doadora.
A seleção criteriosa das pacientes é o fator fundamental determinante do sucesso da re-construção mamária com o retalho TRAM7. Os
fatores de risco são identificáveis e devem ser considerados no planejamento pré-operatório7.
Todos os procedimentos e intervenções de-vem avaliar de forma global a influência na vida diária dos pacientes. É imprescindível salientar que o profissional envolvido no tratamento de uma doença pondere, acima de tudo, os bene-fícios de suas condutas no indivíduo.
Com a finalidade de obter subsídios que pos-sibilitem o planejamento das ações cirúrgicas e considerando que o sucesso da cirurgia re-paradora está vinculado a correção do defeito sem complicações pós-operatória, optou-se por realizar este estudo com o objetivo de traçar o perfil de pacientes submetidas a reconstrução mamária tardia – TRAM em um hospital univer-sitário do município de São Paulo.
Tabela 1. Características sociodemográficas das pacientes submetidas a
reconstrução mamária tardia – TRAM em um hospital universitário do município de São Paulo, 2005.
Tabela 2. Média e desvio padrão (DP) para as variável idade e IMC das
pacientes submetidas a reconstrução mamária tardia – TRAM em um hospital universitário do município de São Paulo, 2005.
Variável Grupo Étnico Brancas Não-brancas EstadoCivil Casada Divorciada Solteira Viúva Variável Idade IMC n 23 13 21 8 4 3 Variação 29 – 63 (anos) 18,36 – 29,7 kg/m2 Média 46,08 (anos) 24,25 kg/m2 Desvio Padrão 7,20 (anos) 3,19 kg/m2 % 63,8% 36,2% 58,3 22,2 11,2 8,3
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo quantitativo, explorató-rio, descritivo e de inquérito transversal, desen-volvido de 2003 a 2005, em um hospital uni-versitário do município de São Paulo. A escolha desta metodologia se deu em função de que as pesquisas exploratórias permitem uma nova percepção do objeto e a descritiva analisa os fenômenos sem manipula-los.
O protocolo deste estudo foi previamente encaminhado à Comissão de Ética da Univer-sidade Federal de São Paulo que o analisou e aprovou. Assim sendo, após consentimento in-formado foram selecionadas, consecutivamen-te, 36 pacientes mastectomizadas por indica-ção oncológica, dos ambulatórios de Cirurgia Plástica / Mastologia do Hospital São Paulo (Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP).
As pacientes foram selecionadas de acordo com os critérios a seguir.
Critérios de inclusão
• Pacientes do sexo feminino, mastectomizadas, que desejas-sem reconstrução mamária e apresentasdesejas-sem boas condições clínico-cirúrgicas para isso;
• Encaminhamento e liberação da equipe de mastologia para a reconstrução;
• Pacientes de 20 a 65 anos;
• Pacientes não tabagistas ou que tivessem parado de fumar há, no mínimo, um mês;
• Pacientes que desejassem reconstrução com tecido autólogo.
Critérios de exclusão
• Pacientes que não apresentassem excesso de tecido no abdome inferior;
• Abdominoplastia prévia;
• Doença sistêmica não controlada (diabe-tes melito, hipertensão arterial, e outras); • Tabagismo;
• Obesidade (índice de massa corpórea > 30 Kg/m2);
• Cicatrizes abdominais que pudessem comprometer a vascularização do retalho. A entrevista foi aplicada as 36 pacientes elegíveis para o estudo no pré-operatório e pós-operatório.
Foi criado um banco de dados específi co para o registro de informações sociodemo-gráfi cas, clínicas e cirúrgicas, analisados no programa estatístico Statiscal Package for Social Science, e apresentados na forma de tabela com valores absolutos e relativos.
RESULTADOS
Os dados apresentados na tabela 1 permitem observar que 63,8% das pacientes eram brancas, casadas 58,3% e possuíam em sua maioria o ensino fundamental 61,2%.
Na tabela 2, observamos como média de idade das
pacien-te em nosso e,studo de 46,08 anos. Autores como Schefl an & Dinner (1983), Watterson et al. (1995) consideraram em seu tra-balho idade superior a 60 anos um fator maior de risco para desenvolvimento de complicações
Na tabela 2, observa-se como média de idade das pacientes em nosso estudo 46,08 anos. Num estudo de revisão crítica que se analisaram 300 reconstruções com retalho TRAM, verifi cou-se que a idade isoladamente não deveria cou-ser considerada um fator limitante ao procedimento15. Estabelecemos em nosso
es-tudo a idade máxima de 65 anos14,15.
A criteriosa seleção das pacientes com relação à obesidade é que esta predispõe o indivíduo às doenças associadas como dia-betes melito, a hipertensão arterial sistêmi-ca, a doença arterial coronária, linfedema e as complicações pós-operatórias16.
A obesidade tem sido considerada como um fator de risco para complicações em qualquer tipo de cirurgia e uma contra-indicação relativa para alguns autores16,17,
uma vez que as obesas apresentam altera-ções anatômicas, metabólicas e biológicas características que aumentam a morbidade após a reconstrução mamária com o retalho TRAM.
No estudo em questão, a média do IMC encontrado foi de 24,25 kg/m2, de modo
que se excluíu pacientes que apresentassem IMC>30 kg/m2. Alguns estudos indicam que
se a obesidade for moderada (25, 8 > IMC < 30,1), a mesma não parece aumentar o risco de complicações16.
Em relação a complicações pós-operatórias, 23 pacientes (64%) não apresentaram nenhum tipo de complicação ou in-tercorrência. Durante o intra-operatório, uma paciente apre-sentou pneumotórax devido a problemas com o equipamento de anestesia, além de pneumonia em uma paciente, durante
Tabela 3. Complicações locais pós-operatórias de pacientes submetidas
a reconstrução mamária tardia – TRAM em um hospital universitário do município de São Paulo, 2005.
Complicações Necrose retalho TRAM 50%-60%
5-50% <5%
Hérnia abdominal Abaulamento abdominal Infecção da ferida operatória Epiteliólise de margens Necrose gordurosa Reação à tela de polipropileno Necrose de umbigo
Necrose distal do retalho do abdome Seroma n 1 2 3 1 1 2 1 2 1 1 1 2 % 2,7% 5,4% 8,3% 2,7% 2,7% 5,4% 2,7% 5,4% 2,7% 2,7% 2,7% 5,4%
“A PERDA DA MAMA
PODE CAUSAR SEQUELAS
DEVASTADORAS DE
DEPRECIAÇÃO FÍSICA E
PSÍQUICA
1,2. ESTE FATO
TORNA-SE AINDA PIOR QUANDO A
PERDA É CAUSADA POR UM
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Referências
pacientes (36%) apresentaram pelo menos um tipo de complicação local, representa-das na tabela 3.
A incidência de complicações é funda-mental na avaliação do sucesso ao se intro-duzir uma nova técnica cirúrgica. O retalho TRAM não tem sido descrito como um pro-cedimento sem complicações. Ao contrário, as complicações relacionadas ao retalho TRAM devem ser consideradas e pondera-das. Apesar das objeções, não há outra téc-nica que consiga recriar o volume da mama de forma tão natural e com consistência tão semelhante ao das mamas7.
Como uma das complicações descritas na literatura, a porcentagem de necrose par-cial do retalho varia na literatura de forma signifi cativa, 12% em um total de 60
pa-cientes7, com a revisão crítica da avaliação de 300 pacientes
apresentaram 6% de necrose8. No estudo em voga, verifi cou-se
necrose parcial do retalho em 16% das pacientes de modo que não houve perda total do retalho em nenhum dos casos e 8% necessitou de intervenção para desbridamento de tecido desvi-talizado em centro cirúrgico.
Na literatura, a incidência de hérnia abdominal após TRAM varia em torno de 0 a 15%7,17. Neste estudo, apenas uma
pa-ciente (2,7%) apresentou hérnia abdominal, apesar de todos os cuidados técnicos e rigorosos no fechamento da parede.
O uso de tela de polipropileno é controverso. Em um estudo onde se preconizam a utilização de tela de polipropileno para fechamento de parede abdominal, apresentaram as seguintes
de tela, 1,5% de infecção pela tela e 1,5% de ocorrência de hérnia18. No estudo em
questão, a reação à tela de polipropileno foi encontrada em um caso, com localização na cicatriz da abdominoplastia resultante da reconstrução mamária com o retalho TRAM.
Foi encontrado a presença de seroma em 5,4% das pacientes, tendo sido resolvi-do apenas com punções ambulatoriais até a resolução do quadro. Num outro estudo realizado na UNIFESP 12% das pacientes apresentaram seroma19.
A presença de infecção de ferida opera-tória varia de 0 a 10%, na literatura20.
En-controu-se neste estudo, em 5,4% dos casos que foram devidamente tratadas conforme a sensibilidade ao antibiótico pesquisado através da cultura do material infectado.
CONCLUSÃO
O trabalho permitiu concluir que a população de mulheres in-seridas no estudo eram em sua maioria brancas, casadas, com ensino fundamental, com IMC médio de 24,25 kg/m2 e idade média de 46,08 anos.
Diante do estudo, deve-se considerar que embora a recons-trução mamária tardia – TRAM seja considerado um dos méto-dos mais populares e com melhores resultaméto-dos, complicações pós-operatórias menores foram descritas, sendo assim cabe res-saltar a importância de se conhecer o perfi l ideal para elegibi-lidade das pacientes para este tipo de procedimento para que complicações imediatas e/ou mediatas sejam minimizadas.
