AVALIAÇÃO DO CONHECIMENTO SOBRE AS PRÁTICAS PARA PREVENÇÃO DAS LESÕES CEREBRAIS HEMORRÁGICAS E ISQUÊMICAS NO RECÉM-NASCIDO

Fundação Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira

Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher Mestrado Profissional em Saúde Materno- Infantil

AVALIAÇÃO DO CONHECIMENTO SOBRE AS PRÁTICAS

PARA PREVENÇÃO DAS LESÕES CEREBRAIS

HEMORRÁGICAS E ISQUÊMICAS NO RECÉM-NASCIDO

PREMATURO DE MUITO BAIXO PESO

Patrícia de Padua Andrade Campanha

Rio de Janeiro

Fevereiro, 2010

AVALIAÇÃO DO CONHECIMENTO SOBRE AS PRÁTICAS PARA

PREVENÇÃO DAS LESÕES CEREBRAIS HEMORRÁGICAS E

ISQUÊMICAS NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO DE MUITO

BAIXO PESO

Patrícia de Padua Andrade Campanha

Dissertação apresentada à Pós-Graduação da Saúde da Criança e da Mulher, como parte

dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Ciências.

Orientador: Prof. Dr. José Roberto de Moraes Ramos

Rio de Janeiro

Fevereiro, 2010

Fundação Oswaldo Cruz. Instituto Fernandes Figueira.

Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher Mestrado Profissional em Saúde Materno-infantil

Dedicatória

À meu filho Guilherme e meu marido Ricardo, que são a razão de todos meus esforços e luta diária; pelo amor, carinho e cumplicidade.

Aos meus pais Lenita e José Carlos, por me encorajarem a enfrentar todas as dificuldades, estarem presentes durante todos os momentos que necessitei e mudarem suas vidas para apoiar esta jornada.

Agradecimentos

Ao meu orientador Prof. Dr. José Roberto de Moraes Ramos, pela orientação competente;

À banca de examinadores Prof. Dr. Alan Araujo Vieira, Prof. Dra. Maria Auxiliadora de Souza Mendes Gomes e Prof. Dra. Maria Marta Regal de Lima Tortori, pelas valiosas contribuições;

A toda equipe da Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher por compartilhar seus conhecimentos e por sua dedicação;

Aos meus colegas do mestrado pelos bons momentos que compartilhamos e crescemos juntos;

A todos os profissionais de saúde que se disponibilizaram a participar da pesquisa, apesar da árdua tarefa diária;

Ao amigo Prof. Arnaldo Costa Bueno pelo apoio e incentivo durante todo o período do mestrado;

Aos professores Anniele Medeiros da Costa, Arnaldo Costa Bueno, Karla de Araújo do Espírito Santo Pontes, Maria Marta Regal de Lima Tortori e Miriam Perez de Figueiredo, pela contribuição na validação do instrumento da pesquisa.

Aos amigos Ana Paula Mendes, Ana Cristina Werges, Andrea Bittencourt Guastavino, Danielle Fortuna de Almeida, Francine Peres da Silva e Tereza Cristina Valente Arder Santos pela contribuição durante a coleta de dados.

Resumo

Avaliação do conhecimento sobre as práticas para prevenção das lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas no recém-nascido prematuro de muito baixo peso.

Objetivo: O objetivo do estudo foi verificar o conhecimento dos profissionais que atuam em unidades neonatais sobre as práticas preconizadas para prevenção de lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas em recém-nascidos prematuros de muito baixo peso, comparando o nível de conhecimento de acordo com a formação destes profissionais e o vínculo com unidades relacionadas ao ensino.

Métodos: Estudo descritivo transversal, com abordagem quantitativa,

realizado de abril a outubro de 2009, em onze unidades neonatais públicas localizadas no município do Rio de Janeiro. Foi aplicado questionário validado em amostra total de 75 médicos, 64 enfermeiros e 20 fisioterapeutas. O instrumento da pesquisa apresentava questões sobre as características dos profissionais e questões relativas às práticas recomendadas, com base em evidências científicas, para prevenção de lesões neurológicas no recém-nascido de muito baixo peso. Foram utilizadas referências da rede colaborativa neonatal Vermont Oxford.

Resultados: A proporção de profissionais sem formação em

neonatologia atuando nas unidades neonatais estudadas foi elevada. O nível de conhecimento teórico foi de 80,5% para médicos, 64,3% para enfermeiros e de 67% para fisioterapeutas. O desempenho dos médicos das unidades relacionadas ao ensino foi significativamente melhor do que o das unidades não-relacionadas ao ensino, o que não foi observado em relação aos enfermeiros e fisioterapeutas. Os piores resultados foram verificados para práticas relacionadas ao manejo da hipotensão, assistência ventilatória, prevenção de dor e uso de bicarbonato de sódio.

Conclusão: O nível de conhecimento dos profissionais das unidades

estudadas foi abaixo do esperado para muitas práticas, sendo necessário investimento em formação profissional, difusão de informação e treinamento dos profissionais.

Palavras-chave: recém-nascido de muito baixo peso; hemorragias

intracranianas; hemorragia intraventricular; leucomalacia periventricular; conhecimentos, atitudes e prática em saúde; prevenção; qualidade da assistência à saúde.

Abstract

Knowledge evaluation regarding practices for hemorrhagic and ischemic brain injury prevention in very low birth weight preterm infants.

Objective: The aim of this study was to verify the knowledge of

professionals regarding practices for hemorrhagic and ischemic brain injury prevention in very low birth weight infants, comparing their level of knowledge due to these professionals formation and their relation to academic units.

Methods: A transversal study, with quantitative approach, was carried

out from April to October 2009 in eleven neonatal units at Rio de Janeiro city. The sample, involving 75 physicians, 64 nurses and 20 physiotherapists, was evaluated through questionnaires that brought questions about their characteristics and related to evidence-based best practices for neurologic injury prevention on very low birth weight infants.

Results: The proportion of professionals without neonatology

specialization working at researched neonatal units was high. The level of theoretic knowledge was 80,5% for physicians, 64,3% for nurses and 67% for physiotherapists. The performance of academic units’ physicians was statistically superior to non academic ones, which wasn’t found on nurses and physiotherapists samples. The worst results were verified for practices related to arterial hypotension treatment, ventilatory strategies, pain prevention and sodium bicarbonate use.

Conclusion: The level of knowledge of researched units’ professionals

was low for a lot of practices, demanding investments on specialization, information diffusion and training of professionals.

Key-words: very low birth weight infant; intracranial hemorrhages; intraventricular hemorrhages; periventricular leukomalacia; health knowledge, attitudes, practice; prevention & control; health care evaluation mechanism.

Sumário

1. Introdução 2. Justificativa 3. Objetivos 4. Quadro Teórico

4.1 Lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas no recém-nascido prematuro de muito baixo peso

4.1.1 Definições conceituais 4.1.2 Descrição das lesões 4.1.3 Incidência

4.1.4 Patogênese e Fatores de Risco

4.1.4.1 Hemorragia Peri-intraventricular 4.1.4.2 Leucomalácia periventricular

4.1.5 Repercussões do uso de corticosteróide no desenvolvimento neurológico 4.1.6 Medidas preventivas 4.1.6.1 Medidas maternas 4.1.6.2 Medidas ao nascimento 4.1.6.3 Medidas pós-natais 4.1.7 Diagnóstico 4.1.8 Prognóstico

4.2. Importância do Conhecimento técnico de profissionais de saúde para a Qualidade da Assistência

4.3. Papel de Redes Colaborativas Neonatais

4.4. Práticas potencialmente melhores para prevenção de lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas no recém-nascido prematuro de muito baixo peso 5. Hipótese 6. Materiais e Métodos 6.1 – Desenho do estudo 6.2 – Cenário 6.3 – População 6.4 – Amostra 6.5 – Coleta de dados 6.6 - Análise dos dados 6.7 - Questões Éticas

7. Resultados

7.1 – Características dos profissionais

7.2 – Fatores de risco e Medidas preventivas para as lesões cerebrais citados nas questões abertas

7.3 – Percentual médio de acertos para a totalidade das questões 7.4 – Percentual de acertos em relação a conjunto de práticas

11 13 15 16 16 17 19 21 22 25 26 27 27 30 31 35 36 37 39 40 43 44 44 44 45 46 47 49 50 51 51 54 56 59

8. Discussão 9. Conclusão 10. Referências 11. Apêndices 11.1 - Questionário

11.2 - Orientações para preenchimento do questionário 11.3 - Instrumento para Validação do Questionário

11.4 - Carta de apresentação do projeto para a Direção dos Hospitais e Chefias das Unidades neonatais

11.5 - Termos de Consentimento Livre e Esclarecido 12. Anexos

Pareceres dos Comitês de Ética em Pesquisa 65 74 77 85 85 91 92 95 96 103

Lista de Siglas e Abreviaturas

- FSC – Fluxo sangüíneo cerebral

- HPIV – Hemorragia Peri-intraventricular - IG – Idade Gestacional

- LPV – Leucomalácia Periventricular - MBE – Medicina Baseada em Evidências - MBP – Muito Baixo Peso

- NIC/Q - Neonatal Intensive Care Collaborative Quality - PaO2 – Pressão parcial de oxigênio no sangue arterial

- PaCO2 – Pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial - PC – Paralisia Cerebral

- PMT – Prematuro

- RBPN – Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais - RN – Recém-nascido

- RPMO – Ruptura prematura de membranas ovulares - SIMV – Ventilação mandatória intermitente sincronizada - SNC – Sistema Nervoso Central

- TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - USG – Ultra-sonografia

- USTF – Ultra-sonografia transfontanela

- UTIN – Unidade de Terapia Intensiva Neonatal - URE – Unidade relacionada ao ensino

- UNRE – Unidade não-relacionada ao ensino - VON – Vermont Oxford Network

Lista de Tabelas

Práticas potencialmente melhores para prevenção de Lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas no RN de MBP

População e amostra calculada por unidade e por categoria profissional

Características dos profissionais por categoria, estratificadas por unidade

Fatores de risco citados pelos profissionais nas questões abertas

Medidas preventivas citadas pelos profissionais nas questões abertas

Percentual de acertos para todas as questões do instrumento, por categoria profissional, de acordo com as características dos profissionais e estratificação por unidade (média ± desvio padrão)

Percentual de acertos por categoria profissional, em relação ao conjunto de práticas, estratificado por unidade (média ± desvio padrão)

Distribuição proporcional de profissionais que identificaram corretamente práticas potencialmente melhores para prevenção de lesões cerebrais 42 47 53 54 55 58 61 63

Lista de Tabelas

Práticas potencialmente melhores para prevenção de Lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas no RN de MBP

População e amostra calculada por unidade e por categoria profissional

Características dos profissionais por categoria, estratificadas por unidade

Fatores de risco citados pelos profissionais nas questões abertas

Medidas preventivas citadas pelos profissionais nas questões abertas

Percentual de acertos para todas as questões do instrumento, por categoria profissional, de acordo com as características dos profissionais e estratificação por unidade (média ± desvio padrão)

Percentual de acertos por categoria profissional, em relação ao conjunto de práticas, estratificado por unidade (média ± desvio padrão)

Distribuição proporcional de profissionais que identificaram corretamente práticas potencialmente melhores para prevenção de lesões cerebrais 42 47 53 54 55 58 61 63

1. Introdução

“Os nossos conhecimentos são a reunião do

raciocínio e experiência de numerosas mentes”

(Ralph Waldo Emerson)

Nas últimas décadas, com o avanço tecnológico e a melhoria nos cuidados perinatais, houve um aumento na sobrevida dos recém-nascidos (RN) prematuros com peso de nascimento menor do que 1500 g (muito baixo peso ao nascer). A compreensão da lesão cerebral nestes RN, principalmente sua prevenção, é de alta relevância no cuidado intensivo neonatal, devido à significativa morbidade a longo prazo (Fanaroff, 2003).

As lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas são complicações ainda freqüentes nos recém-nascidos de muito baixo peso, mesmo em centros de referência (Fanaroff et al, 2007). As alterações mais observadas nesta faixa de peso são a hemorragia peri-intraventricular (HPIV) e a leucomalácia periventricular (LPV). O recém-nascido prematuro de muito baixo peso (MBP) ao nascer tem risco para desenvolvimento destas complicações devido às características anatômicas e fisiológicas cerebrais peculiares (Volpe, 2001).

Estas lesões são responsáveis por altas taxas de seqüelas neurológicas como paralisia cerebral, déficit cognitivo, desordens comportamentais, deficiência auditiva, distúrbios visuais, desordens psiquiátricas, dentre outras (Marlow, 2004). Apesar da significativa redução no limite de viabilidade

observada em neonatologia nos últimos anos, a morbidade e o prognóstico neurocomportamental ainda constituem um sério problema.

Uma vez instalada a lesão neurológica, pouco pode ser feito, pois não há tratamento efetivo. Portanto, medidas preventivas são fundamentais.

A patogênese e os fatores de risco para a ocorrência de HPIV e LPV já foram amplamente estudados e descritos. Práticas potencialmente melhores para prevenção destas lesões também foram avaliadas e publicadas, baseadas em dados de redes colaborativas neonatais (Carteaux et al, 2003).

Apesar da disponibilidade na literatura de recomendações sobre as práticas potencialmente melhores para a prevenção da HPIV e LPV, com base em evidências científicas, o conhecimento destas práticas pela equipe de profissionais responsáveis pelo cuidado ao recém-nascido parece não ser adequado e envolve o desafio da difusão da informação.

Constitui-se objeto deste estudo o conhecimento dos profissionais de saúde (médicos, enfermeiros e fisioterapeutas), que atuam em Unidades de Terapia Intensiva Neonatais (UTIN) públicas, sobre as medidas recomendadas para prevenção de lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas em RN prematuros de MBP.

2.

Justificativa

Vários estudos demonstraram resultados significativamente diferentes, em relação aos desfechos neurológicos, entre unidades com recursos tecnológicos semelhantes, destacando a importância das práticas assistenciais (Lee et al, 2000). O conhecimento das práticas recomendadas, com base em evidências científicas, é importante para melhor qualidade da assistência e prevenção de agravos.

A prevenção da lesão cerebral deve ser um dos principais objetivos e desafios de todos os profissionais que assistem recém-nascidos de risco, como os prematuros de muito baixo peso.

Os RN que apresentam HPIV e LPV têm mortalidade neonatal mais elevada, maior incidência de outras complicações associadas e tempo de internação mais prolongado. Além disso, a qualidade de vida daqueles que sobrevivem ao período neonatal pode ser comprometida. O custo social da criança com seqüela neurológica é incalculável, pois compromete a capacidade individual de um desenvolvimento pleno, interfere na dinâmica familiar (com prejuízos emocionais e financeiros) e sobrecarrega o sistema de saúde, devido à demanda freqüente de atendimento ambulatorial multidisciplinar bem como de internações repetidas (Hack et al, 2005)

Os dados deste estudo podem ser úteis para orientar as estratégias de intervenção, com o objetivo de aprimorar a qualidade na assistência, visando à prevenção de HPIV e LPV. Desta forma, este estudo poderá auxiliar as medidas para a redução da mortalidade neonatal e das seqüelas neurológicas tardias, contribuindo para o desenvolvimento integral da criança e melhoria da

qualidade de vida. A possibilidade de redução no tempo de internação hospitalar disponibilizará mais leitos de UTI neonatal a outros recém-nascidos de risco.

Há poucos estudos na literatura nacional e internacional que abordem o conhecimento sobre as práticas assistenciais em neonatologia. Em pesquisa realizada no PubMed, LILACS, Biblioteca Cochrane e Banco de Teses e Dissertações da CAPES nos últimos dez anos - utilizando como descritores hemorragia intracraniana, hemorragia periventricular, hemorragia intraventricular, leucomalácia periventricular, lesões cerebrais, boas práticas e conhecimento de profissionais – a maioria dos artigos encontrados abordaram fisiopatologia, patogênese, fatores de risco, prevenção, prognóstico, diagnóstico ou tratamento das complicações das lesões neurológicas. No PubMed foi encontrada uma série de artigos sobre boas práticas em neonatologia, sendo dois destes sobre prevenção das lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas. Apenas no Banco de Teses e Dissertações da CAPES (busca nos últimos vinte anos) foram encontradas cinco publicações (dissertações de mestrado) que avaliaram o conhecimento de profissionais de saúde sobre práticas em neonatologia, nenhuma relacionada ao conhecimento sobre prevenção de HPIV ou LPV.

A ausência de trabalhos que avaliem o conhecimento de profissionais sobre as práticas potencialmente melhores para prevenção da HPIV e LPV reforça a importância e justifica a realização deste estudo.

3.

Objetivos

3.1 OBJETIVO GERAL:

- Verificar o nível de conhecimento dos profissionais que atuam em unidades neonatais sobre as práticas preconizadas como potencialmente melhores para prevenção de lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas em recém-nascidos prematuros de muito baixo peso.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

- Comparar as práticas conhecidas pelos profissionais com as preconizadas como potencialmente melhores para a prevenção das lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas.

- Comparar o nível de conhecimento dos profissionais das unidades relacionadas ao ensino com outras unidades sem vínculo acadêmico formal.

- Relacionar o grau de conhecimento com o tempo e nível de formação dos profissionais.

- Identificar o nível de conhecimento em relação a cada prática selecionada para avaliação.

4.

Quadro teórico

4.1 Lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas em

recém-nascidos prematuros de muito baixo peso

4.1.1 Definições conceituais

Define-se um RN como prematuro quando sua idade gestacional (IG) é menor do que 37 semanas (Fletcher, 1999). O RN prematuro que apresenta maior risco para desenvolvimento de lesão cerebral hemorrágica ou isquêmica é aquele com IG menor do que 32 semanas (Volpe, 2001), devido a características anatômicas e fisiológicas peculiares a estes bebês. Esta é a IG considerada para o presente estudo.

A IG de um RN é determinada pela data da última menstruação (DUM), ultrassonografia (USG) do primeiro trimestre de gestação e avaliação clínica do RN pelo método New Ballard, nesta ordem de prioridade (Fletcher, 1999). Porém, em muitos casos, não há relato de DUM confiável ou disponibilidade de resultado de USG do primeiro trimestre. A avaliação da IG pelo método New

Ballard pode apresentar imprecisão de uma a três semanas em RN com IG

menor do que 28 semanas (Donovan et al, 1999). Portanto, freqüentemente não há uma determinação precisa da IG do RN.

RN de muito baixo peso (MBP) é aquele com peso de nascimento menor do que 1500 g. Denomina-se extremo baixo peso ao peso de nascimento menor do que 1000 g (Fletcher, 1999). A maioria dos estudos disponíveis na literatura considera o RN de MBP vulnerável para o desenvolvimento das lesões cerebrais. Entretanto, a população de RN com esta faixa de peso é

muito heterogênea, pois pode apresentar RN com idade gestacional maior do que 32 semanas, mas pequeno para a idade gestacional . A idade gestacional é mais importante para a ocorrência de lesões cerebrais do que o peso de nascimento isolado. Porém, o peso de nascimento é um dado mais fidedigno do que a idade gestacional, devido à dificuldade de determinação correta da IG em muitos casos. Neste trabalho, também será considerado o RN de MBP como de risco, seguindo a tendência da maioria dos estudos.

4.1.2 Descrição das Lesões

As lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas mais freqüentes nos RN prematuros de muito baixo peso são a Hemorragia peri-intraventricular e a Leucomalácia periventricular, além das complicações destas lesões. O risco de ocorrência destas morbidades é inversamente proporcional ao peso de nascimento e à idade gestacional (Vollmer et al, 2003).

A Hemorragia peri-intraventricular (HPIV) é a hemorragia que ocorre na matriz germinativa, um tecido de formação neuronal localizado próximo aos ventrículos laterais. Como há somente uma fina camada separando a matriz germinativa dos ventrículos laterais, freqüentemente o sangramento da matriz germinativa rompe-se para um ou ambos os ventrículos, podendo ocupar todo o sistema ventricular (Volpe, 2001).

Uma complicação da HPIV é a Hidrocefalia pós-hemorrágica. Quando a hemorragia da matriz germinativa invade os ventrículos laterais, em aproximadamente 80% dos casos ocorre disseminação do sangue pelo sistema ventricular. O sangue pode obstruir os microvilos aracnóideos, impedindo a reabsorção de líquor e provocando hidrocefalia aguda comunicante. Pode

ainda haver obstrução por coágulos do aqueduto cerebral ou Forame de Monroe, levando ao aparecimento de Hidrocefalia não comunicante (Rolland e Hill, 1997).

Outra complicação observada em 10 a 15% dos RN com HPIV é o Infarto Hemorrágico Periventricular, uma lesão parenquimatosa característica, que consiste em uma região de necrose hemorrágica na substância branca periventricular. Esta lesão é a atual denominação da HPIV classificada por Papile (1978) como grau IV. A área de necrose geralmente é assimétrica, sendo unilateral em 67% dos casos. Pode ser pequena e bem delimitada, mas em até 50% dos pacientes é extensa. Apesar de ser relativamente pouco freqüente, associa-se a seqüelas neurológicas graves, em decorrência da destruição da substância branca periventricular (Papile, 1997). Um dos mecanismos propostos para explicar a lesão parenquimatosa é a ocorrência de infarto venoso secundário à obstrução da drenagem venosa da região periventricular pela hemorragia. Outras hipóteses consideram que as hemácias, no local da hemorragia, liberam substâncias vasoativas ou outros agentes que alteram o fluxo sangüíneo periventricular (Volpe, 1997). A reabsorção do infarto hemorrágico pode promover o aparecimento de grandes cistos porencefálicos.

A classificação da HPIV mais utilizada pela maioria dos autores é a descrita por Papile e colaboradores (1978), de acordo com alterações diagnosticadas por ultrassonografia transfontanela (USTF). Papile classifica como Grau I a hemorragia restrita à matriz germinativa subependimária, Grau II a presença de hemorragia na matriz e ventrículos sem dilatação, Grau III quando ocorre hemorragia intraventricular com hidrocefalia e Grau IV quando

há hemorragia intra-parenquimatosa. Uma vez que essa classificação pode sugerir que a hemorragia Grau IV seja extensão dos outros graus, Volpe (1997), propôs outra classificação ultra-sonográfica da extensão da hemorragia: Grau I a hemorragia da matriz germinativa com menos de 10% de sangue no ventrículo lateral, Grau II a hemorragia intraventricular com 10 a 50% de sangue nos ventrículos e Grau III a hemorragia intraventricular com mais de 50% de sangue no ventrículo lateral. Nesta última classificação, as hemorragias graus I, II e III podem ou não se acompanhar de hemorragia parenquimatosa.

A Leucomalácia periventricular (LPV) refere-se à necrose da substância branca adjacente aos ventrículos laterais, que é secundária a fenômenos isquêmicos de natureza arterial. É uma lesão isquêmica bilateral e que costuma evoluir com múltiplos cistos cerebrais. Pode ocorrer associada à HPIV ou isoladamente. A hidrocefalia também pode complicar a LPV. A hidrocefalia observada na evolução da LPV é ex-vacum, com dilatação dos ventrículos laterais de natureza não-hipertensiva. A destruição da substância branca periventricular leva a atrofia dos tecidos adjacentes aos ventrículos laterais que, por sua vez, ocupam espaço deixado pelo tecido atrófico (Volpe, 1997).

A associação entre LPV e HPIV é freqüente, podendo ocorrer em até 75% dos casos, e deve-se provavelmente ao fenômeno de reperfusão pós-isquêmica (Volpe, 1997).

4.1.3 Incidência

A incidência das lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas no RN PMT de MBP é bastante variável em diferentes serviços. Esta variação ocorre

em parte devido a características da população estudada (como por exemplo peso de nascimento, idade gestacional, presença de outras complicações associadas e utilização de corticosteróide antenatal) e qualidade do diagnóstico das lesões que depende da habilidade do profissional que realiza o exame de imagem (Vohr e Ment, 1996).

A HPIV é a hemorragia intracraniana mais comum no período neonatal. Quanto menor a idade gestacional, maior a incidência da doença e das formas graves da hemorragia (que estão associadas a um pior prognóstico neurológico). A sua incidência vem decrescendo nas últimas décadas, sendo que no início da década de 80, acometia cerca de 45% dos neonatos de muito baixo peso, e em meados da década de 90, atingiu 30% desses RN (Doyle et

al, 2000).

Apesar da diminuição na incidência da HPIV nos últimos anos, a doença continua muito importante, mesmo nos centros com os melhores resultados, devido ao número crescente de prematuros que nascem e sobrevivem.

Na rede colaborativa neonatal Vermont Oxford Network (VON) em 2007, com banco de dados deste ano constituído por 46.289 RN de MBP de 760 unidades neonatais, a incidência de HPIV foi de 26% (sendo 9,4% de formas graves – HPIV graus III e IV) e de LPV de 3,3% (Lopes, 2008). Dados do National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), no período de 1997 a 2002 com registro de 18.153 RN com MBP, mostraram incidência de HPIV de 19% (sendo 8% formas graves) e de LPV de 3% (Fanaroff, 2007). No Brasil, há dados da Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais (RBPN) com 1805 RN com PN menor do que 1500g no período de 2005 a 2008, sendo relatada uma incidência de HPIV de 31% (formas graves - 10%) e de LPV de 6%.

4.1.4 Patogênese e Fatores de risco

Para a prevenção das lesões cerebrais no RN pré-termo, é importante o conhecimento de sua patogênese.

O recém-nascido prematuro tem características anatômicas cerebrais e fisiológicas que o tornam mais susceptível a apresentar lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas, quando comparado com um RN a termo.

Uma das características peculiares é a presença da matriz germinativa, que é a região do cérebro onde se originam e diferenciam as células do sistema nervoso do feto. É uma estrutura de aspecto gelatinoso, com rico suprimento vascular e escasso tecido conectivo, situada próxima ao ventrículo lateral. Esta região sofre um processo de involução com o progredir da idade gestacional, estando praticamente ausente com 36 semanas de idade gestacional (Szymonovicz et al, 1986). Por ser uma região de diferenciação neuronal, a matriz germinativa é altamente vascularizada; porém, seus vasos são histologicamente imaturos, formados basicamente por uma fina camada de endotélio, que pode romper-se por diversos fatores. A matriz germinativa se localiza na região ventro-lateral dos ventrículos laterais. Em um RN de 28 a 32 semanas de idade gestacional, ela é mais proeminente na região do sulco tálamo-estriado, próximo à cabeça do núcleo caudado, ao nível do Forame de Monro, local mais comum da hemorragia peri-intraventricular (Volpe, 2001). O outro fator responsável pela maior ocorrência de lesões cerebrais no RN prematuro de muito baixo peso é a auto-regulação deficiente do fluxo sangüíneo cerebral (FSC) nesta população. No recém-nascido normal, com uma auto-regulação intacta, o FSC mantém-se relativamente constante, mesmo diante de amplas variações da pressão arterial sistêmica, sem alterar a

pressão intracraniana (ocorre vasodilatação quando a pressão de perfusão cerebral diminui e vasoconstrição quando a pressão de perfusão aumenta). Em RN pré-termo instáveis, submetidos a insultos hipóxico-isquêmicos graves, ocorre perda dos mecanismos de auto-regulação dos vasos cerebrais e o FSC torna-se pressão-passivo, ou seja, alterações na pressão arterial sistêmica se refletem no fluxo cerebral e na pressão intracraniana (Milligan, 1980; Pryds, 1989).

As células do sistema nervoso imaturo são mais susceptíveis a apresentar lesões secundárias à agressão hipóxico-isquêmica e reperfusão, e a condições infecciosas perinatais, promovidas por radicas livres e mediadores inflamatórios, como interleucinas e fator de necrose tumoral (Volpe, 1997).

4.1.4.1 Hemorragia Peri-Intraventricular

O conhecimento dos mecanismos de regulação da circulação cerebral no recém-nascido é fundamental para a compreensão da patogênese da HPIV. No recém-nascido normal, o FSC sofre influência da pressão arterial de oxigênio (PaO2), da pressão arterial de dióxido de carbono (PaCO2), dos níveis séricos de glicose e da pressão arterial sistêmica. A redução da PaO2 (hipóxia) e a PaCO2 elevada (hipercapnia) resultam em vasodilatação cerebral importante e aumento do FSC. Por outro lado, a redução da PaCO2 (hipocapnia) causa vasoconstrição e redução do FSC. A hipoglicemia (redução dos níveis séricos de glicose) acompanha-se de aumento do FSC em decorrência de vasodilatação (Pryds, 1991).

Dois mecanismos básicos foram propostos para explicar a origem da HPIV. O primeiro sugere que a vasodilatação cerebral decorrente de hipóxia ou hipercapnia sistêmica é o evento inicial que desencadeia a ruptura dos capilares da matriz germinativa. O segundo pressupõe que, na presença de hipotensão sistêmica, ocorre dano à integridade capilar da matriz germinativa secundário à isquemia, seguido de seu rompimento após um subseqüente aumento da pressão arterial (Papile, 1997).

A patogênese do sangramento dos vasos da região da matriz germinativa é multifatorial e ocorre por uma interação de fatores vasculares, intravasculares e extravasculares, que podem ser simultâneos em um bebê prematuro (Volpe, 2001).

O fator vascular é a presença e a localização da matriz germinativa em prematuros com idade gestacional inferior a 32 semanas. Os vasos histologicamente imaturos da matriz germinativa podem romper facilmente por vários estímulos.

Os fatores intravasculares podem causar HPIV por vários mecanismos, como aumento do FSC em resposta a alterações fisiológicas, diminuição do FSC seguida de reperfusão, flutuações no FSC e aumento da pressão venosa cerebral.

As situações que levam a um aumento do FSC com conseqüente rompimento dos vasos da matriz germinativa são: hipertensão arterial, hipercapnia (Kaiser, 2005), hipoglicemia e anemia aguda (Pryds, 1991). A hipertensão arterial leva a um aumento abrupto do FSC e pode ocorrer devido à expansão rápida da volemia, aspiração traqueal, estímulos dolorosos, manuseio excessivo, pneumotórax e medicações hiperosmolares,

particularmente o bicarbonato de sódio (Anand, 1998; Volpe, 2001). A hipercapnia promove aumento do FSC por vasodilatação cerebral, ocorrendo comumente na síndrome do desconforto respiratório, apnéia e outras complicações como o pneumotórax. A hipoglicemia desencadeia aumento no FSC para compensar a diminuição da oferta de glicose ao cérebro. A anemia aguda resulta em aumento no FSC, com o objetivo de manter adequada a oferta de oxigênio cerebral.

A diminuição do FSC, que pode ocorrer no período pré-natal, intraparto ou pós-natal, desempenha um papel importante para ocorrência de HPIV. A redução da perfusão cerebral resulta em lesão dos vasos da matriz germinativa, que posteriormente se rompem quando ocorre reperfusão (Volpe, 2001). No RN pré-termo, a hipotensão sistêmica, que pode ser secundária a asfixia perinatal, síndrome do desconforto respiratório, persistência do canal arterial, sepse, insuficiência cardíaca, apnéia e ventilação mecânica, é o principal fator que contribui para a diminuição do FSC e subseqüente HPIV (Bada et al, 1990)

Flutuações no FSC também acarretam ruptura dos vasos da matriz germinativa (Perlman, 1983). As causas das flutuações observadas na circulação cerebral foram relacionadas primariamente à mecânica ventilatória (Perlman e Thach, 1988), ocorrendo principalmente em prematuros em ventilação mecânica, em respiração assincrônica com o respirador. Outras condições, como a hipercapnia, a agitação, a patência do canal arterial e a presença de altas concentrações inspiradas de oxigênio também estão implicadas nas flutuações da velocidade do FSC (Coughtrey et al, 1993).

O aumento da pressão venosa cerebral é um dos fatores envolvidos na gênese da HPIV (Volpe, 2001). Pode ocorrer durante o trabalho de parto e durante o parto vaginal, ou na vigência de distúrbios cardíacos e respiratórios, tais como o pneumotórax e a insuficiência cardíaca. Outros fatores que determinam o aumento da pressão venosa cerebral são a ventilação com pressão positiva e a aspiração traqueal (Perlman e Volpe,1987; Volpe, 1989a).

Os fatores extravasculares são o suporte vascular deficiente e a atividade fibrinolítica aumentada (para involução fisiológica da matriz germinativa), que ocorrem em prematuros com menos de 32 semanas de idade gestacional e predispõem a sangramento.

4.1.4.2 Leucomalácia Periventricular

A patogênese da LPV é complexa e multifatorial. A prematuridade e a perfusão cerebral inadequada são causas importantes da lesão cerebral (Volpe, 2003). A lesão pode ocorrer intra-útero (devido a distúrbios circulatórios) ou no período pós-natal.

A queda na pressão arterial sistêmica no RN prematuro é o fator crítico de maior importância para a LPV. A hipotensão sistêmica resulta em redução imediata do FSC e a lesão cerebral ocorre em função da imaturidade da reatividade da vasculatura cerebral (Tsuji et al, 2000). A redução do FSC pode ocorrer no RN pré-termo em resposta a diversas condições, como choque séptico, asfixia perinatal, hemorragia pulmonar, insuficiência miocárdica, cardiopatia congênita com baixo débito, persistência do canal arterial e apnéias persistentes.

A vulnerabilidade intrínseca da substância branca no RN pré-termo parece ter papel importante na patogênese da LPV, juntamente com a característica da vasculatura periventricular e da auto-regulação deficiente do FSC. Esta vulnerabilidade deve-se fundamentalmente a fatores locais metabólicos e hemodinâmicos (capacidade limitada de vasodilatação da substância branca cerebral frente a fatores como hipotensão, hipoxemia, hipercapnia) e sensibilidade da oligodendróglia da substância branca, especialmente vulnerável ao ataque de radicais livres produzidos sob condição de isquemia-reperfusão, levando a morte celular (Volpe, 2003).

Os mediadores inflamatórios (fator de necrose tumoral, interleucinas) podem exercer papel de grande importância na lesão da substância branca cerebral do RN pré-termo (Dammann et al, 2001). A resposta inflamatória da corioamnionite está associada com maior incidência de LPV e HPIV (Wu e Colford, 2000).

4.1.5 Repercussões do uso de corticosteróide no desenvolvimento neurológico

Há crescentes evidências de que a exposição ao excesso de corticosteróide pode ser danosa ao cérebro em desenvolvimento (no período pré e pós-natal), levando a efeitos neurológicos a longo prazo.

A administração de corticosteróide em gestantes com risco de parto prematuro é uma intervenção efetiva na prevenção de HPIV e LPV (Crowley, 2006; Roberts e Danzel, 2006), porém é importante levar em consideração o número de doses e a droga utilizada. A exposição fetal repetida aos corticosteróides atrasa a mielinização dos axônios. Não há evidências de

vantagens na utilização de ciclos múltiplos de corticosteróides em relação ao curso único, mas possibilidade de efeitos deletérios (Guinn et al, 2001; Crowther e Harding, 2007; Murphy et al, 2008). Baud e colaboradores (1999) descreveram um aumento na incidência de LPV com a utilização antenatal de dexametasona em relação ao uso de betametasona.

Vários estudos demonstraram efeitos neurológicos adversos com o uso pós-natal de dexametasona. Yeh e colaboradores (2004) descreveram maior incidência de alterações do crescimento, do quociente de inteligência e do desenvolvimento motor em recém-nascidos pré-termo que receberam dexametasona pós-natal. Em RN que utilizaram corticosteróide pós-natal, observou-se uma redução de 30% do volume da substância cinzenta cerebral (Baud, 2004). Portanto, o uso de corticosteróides no recém-nascido deve ser evitado.

4.1.6 Medidas preventivas

A principal estratégia para reduzir os riscos de danos neurológicos, decorrentes de lesões hemorrágicas e isquêmicas nos recém-nascidos prematuros, consiste na sua prevenção (Vohr e Ment, 1996).

As medidas preventivas podem ser divididas em maternas, ao nascimento e pós-natais.

4.1.6.1 Medidas maternas

As medidas maternas para prevenção de HPIV e LPV são: diminuição da prematuridade, transporte das gestantes para centros de referência, assistência ao trabalho de parto e ao parto e uso de corticosteróide antenatal.

A intervenção mais efetiva para redução na incidência de HPIV e LPV é a prevenção da prematuridade. Para que este objetivo seja atingido, torna-se fundamental a identificação das gestantes em risco para o parto prematuro, o atendimento destas pacientes por uma equipe multidisciplinar em unidade de referência, bem como a identificação precoce dos sinais de parto prematuro (Volpe, 2001). Na prática, a redução da prematuridade não vem sendo conseguida, apesar da implementação dessas medidas. O emprego materno de tocolíticos, como a indometacina, beta-simpaticomiméticos e o sulfato de magnésio, não parece trazer benefícios em relação à prevenção das lesões cerebrais (Weintraub et al, 2001).

Quando a prevenção do parto prematuro não é possível, preconiza-se o transporte da gestante para centros perinatais especializados em alto risco (Wells e Ment, 1995). Há evidências de que recém-nascidos transportados intra-útero apresentam uma incidência menor de HPIV do que recém-nascidos transportados após o parto (Palmer et al, 2005; Schlossman et al, 1997; Towers et al, 2000). Segundo estes autores, a menor incidência de HPIV encontrada nos recém-nascidos transportados intra-útero é devido à disponibilidade imediata de suporte respiratório adequado e à capacidade de prevenir ou tratar rapidamente a hipóxia e as flutuações da pressão arterial sistêmica.

O trabalho de parto leva a aumento da pressão no crânio complacente do prematuro e eleva o risco de HPIV. O trabalho de parto prolongado e a apresentação pélvica acentuam estes efeitos. Não há consenso entre os obstetras sobre a via ideal de parto para o prematuro no intuito de diminuir a incidência HPIV. Embora os achados favoreçam o parto cesáreo, há muita

discussão em relação ao uso eletivo deste para todo PMT de muito baixo peso e fatores relacionados à morbidade materna e ao futuro obstétrico da gestante (Malloy et al, 1991; Shankaran et al, 1996).

A corioamnionite está associada significativamente à maior incidência de LPV e HPIV (Wu e Colford, 2000). É importante que o obstetra reconheça precocemente as gestantes com corioamnionite clínica e indique a interrupção da gestação antes que o feto fique exposto a mediadores inflamatórios, que podem comprometer o prognóstico neurológico a longo prazo dos recém-nascidos.

A administração de antibiótico após a ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO) está associada a um atraso no início do trabalho de parto e a uma redução dos principais marcadores de morbidade neonatal. Kenyon e colaboradores (2008) recomendam o uso de rotina de antibióticos na RPMO.

O uso de corticosteróide antenatal é uma intervenção pré-natal comprovadamente efetiva na redução da incidência de HPIV e LPV (Crowley, 2006). Atua tanto de forma indireta, por indução da maturidade pulmonar e estabilização hemodinâmica, como de forma direta, por meio da maturação dos vasos da matriz germinativa. Em revisão sistemática realizada por Roberts e Danziel (2006) concluiu-se que o ciclo único de corticosteróide antenatal, administrado em gestantes entre 24 e 34 semanas, com risco de parto prematuro, reduz a incidência de hemorragia peri-intraventricular (RR 0,54, IC95 0,43-0,69) além de outras morbidades neonatais. A utilização não aumentou o risco de corioamnionite ou sepse puerperal e é efetiva em gestantes com rotura prematura de membranas ovulares. Murphy e colaboradores (2008) através de ensaio clínico, concluíram que múltiplos

cursos de corticosteróide antenatal não melhoraram os desfechos neonatais e estão associados com redução no crescimento fetal. Recomenda-se a administração de duas doses de Betametasona 12 mg a cada 24 horas, por via intramuscular, em gestantes com idade gestacional entre 24 e 34 semanas e risco de parto prematuro. Foi demonstrado que o uso antenatal de dexametasona está associado com maior risco de leucomalácia periventricular (Baud, 1999). Foram descritos resultados melhores quando se utiliza a betametasona, em comparação com a dexametasona (Lee, 2006).

Outras drogas, como o Fenobarbital e a Vitamina K, foram estudadas com o com o objetivo de prevenção da HPIV, quando administradas à gestante. Porém, não foi comprovada efetividade e segurança para sua utilização (Crowther e Henderson-Smart, 2008; Kazzi, 1989; Shankaran et al, 1997).

4.1.6.2 Medidas ao nascimento

Durante a reanimação neonatal é importante que se evite situações que levem a flutuações no fluxo sangüíneo cerebral e conseqüente HPIV. São portanto medidas importantes: a presença de equipe habilitada para assistência ao recém-nascido de risco; o cuidado com a ventilação manual dos RN devido ao risco de ocorrência de hipocapnia ou hipercapnia levando a alterações do FSC; evitar a infusão rápida de volume e o emprego de drogas hiperosmolares como o bicarbonato de sódio; evitar a hipotermia após o nascimento (Carteaux et al, 2003).

4.1.6.3 Medidas pós-natais

As intervenções pós-natais relacionadas com menor incidência de HPIV e LPV são: a estabilização cardio-respiratória do RN antes da administração de surfactante; evitar flutuações no fluxo sangüíneo cerebral; medidas para redução da dor e estresse no RN; posicionamento da cabeça; otimização do tratamento da hipotensão; manejo ventilatório adequado; evitar uso de bicarbonato de sódio (Carteaux et al, 2003).

A administração do surfactante pode provocar diminuição ou flutuação do FSC e, se o prematuro estiver hemodinamicamente instável, estas alterações poderão ser agravadas, predispondo à ocorrência da hemorragia intracraniana (Kaiser et al, 2004). Portanto, deve-se manter a estabilidade cardio-respiratória do RN antes da administração de surfactante. Recomenda-se administração do surfactante após obtenção de freqüência cardíaca maior ou igual a 100 batimentos por minuto e Saturação de oxigênio maior ou igual a 90% (Carteaux et al, 2003). O objetivo é que o surfactante seja administrado em RN elegíveis (que atingiram estes parâmetros), dentro de vinte minutos após o parto (Kendig et al, 1998; Morley, 2001; Soll et al, 2001)

A assincronia ventilatória causa flutuações no FSC. A ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV), que é desencadeada pela própria inspiração do recém-nascido, reduz a variabilidade do FSC e é uma medida recomendada para prevenção da HPIV (Greenough et al, 2008). Alguns trabalhos demonstraram redução na flutuação do FSC com o uso de relaxantes musculares para RN em ventilação mecânica, porém sua utilização não é recomendada devido a efeitos colaterais importantes e ausência de melhores

resultados na prevenção das lesões cerebrais quando comparado ao uso de SIMV (Alexander e Todres, 1998; Shaw, 1993).

O papel da ventilação de alta freqüência na prevenção das lesões cerebrais ainda é controverso (Henderson-Smart et al, 2007).

É importante a otimização da assistência ventilatória, no sentido de evitar a ocorrência de hipocapnia e hipercapnia, com conseqüente redução e aumento do FSC respectivamente (Fabres et al, 2007). Recomenda-se que a PaCO2 não seja menor do que 40 mmHg (Carteaux et al, 2003). A hipercapnia permissiva leve é recomendada para prevenção de lesão pulmonar no RN, não havendo ainda evidências do seu papel na prevenção de lesões neurológicas. Em ensaio clínico randomizado (Hagen et al, 2008) não foi demonstrado risco maior de lesão cerebral com a utilização desta prática, podendo ser considerada no manejo de RN de MBP.

Os estímulos dolorosos e outras causas de estresse no RN manifestam-se com aumentos abruptos da freqüência cardíaca, da pressão arterial, da pressão intracraniana e diminuição da saturação arterial de oxigênio. Estas alterações fisiológicas estão implicadas na gênese da HPIV. A contração do diafragma associada à dor aguda e à expiração forçada, que ocorre durante o choro, também causam alterações substanciais da pressão intratorácica no recém-nascido sob ventilação mecânica, que, por sua vez, resultam em alterações do fluxo sangüíneo e da perfusão cerebral. Respostas vagais após procedimentos invasivos, tais como, aspiração traqueal, passagem de sonda gástrica e punção de calcanhar também induzem alterações do FSC e da oxigenação (Anand, 1998). Todos estes fatores levam ao aparecimento ou agravamento das lesões neurológicas hemorrágicas e isquêmicas. Portanto,

devem ser tomadas medidas para prevenir a dor e o estresse no RN (American

Academy of Pediatrics, 2006; Anand, 2001). As medidas recomendadas são:

utilização de escalas validadas para avaliar a dor no RN PMT; administração de analgésicos de modo racional e objetivo; utilização protocolos de manipulação mínima e redução do número de procedimentos realizados; aspiração de cânula traqueal e realização de fisioterapia apenas quando houver indicação (Harding et al, 1998; Kaiser et al, 2008); utilização de medidas não farmacológicas (sucção não nutritiva, glicose hipertônica oral, método canguru e posicionamento) para procedimentos menores (como punções venosas periféricas, aspiração de cânula traqueal, punção de calcanhar); redução do nível de ruídos e iluminação na unidade neonatal; analgesia com opióides para intubação orotraqueal eletiva, inserção e retirada de dreno torácico, procedimentos cirúrgicos e no pós-operatório.

A administração de opióides em infusão contínua em RN pré-termo em ventilação mecânica não é recomendada, devido aos efeitos adversos em curto prazo e possibilidade de seqüelas neurológicas tardias (Bellù et al, 2008).

Estudos indicam que quando a cabeça do prematuro está virada para o lado há comprometimento do retorno venoso jugular e pode haver aumento da pressão intracraniana e do FSC (Cowan, 1985; Emery, 1983). Portanto, preconiza-se que o prematuro permaneça com a cabeça em posição neutra na primeira semana de vida (Carteaux et al, 2003).

O manejo adequado da hipotensão é importante para prevenção das lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas no RN de MBP (Limperodoulos et

al, 2007). Expansões rápidas e repetidas de volume devem ser evitadas.

hipovolemia evidente, o que é raro no RN prematuro. Quando indicada, devem ser realizadas no máximo duas expansões e com tempo de infusão maior do que trinta minutos (Carteaux, 2003). Não há evidências definindo um limite mínimo da pressão arterial que caracterize a hipotensão arterial no RN pré-termo; outros sinais clínicos além da pressão arterial, como perfusão periférica e diurese devem ser considerados antes de se indicar tratamento agressivo de hipotensão arterial (Barrington, 2008; Ibrahim, 2008).

A associação da administração de bicarbonato de sódio com HPIV já foi demonstrada desde 1978 por Papile et al. Em revisão realizada por Ashner e Poland (2008), não foram encontradas evidências que embasem a utilização de bicarbonato de sódio em RN com acidose metabólica. Efeitos adversos demonstrados incluem flutuações no FSC, hemorragia intracraniana, diminuição no transporte de oxigênio para os tecidos, piora da acidose intra-celular, agravamento da lesão miocárdica e deterioração da função cardíaca. Ao invés da administração de bicarbonato de sódio, esforços devem ser concentrados no reconhecimento e tratamento da causa de base da acidose.

Vários estudos têm sido realizados sobre a utilização de medicações no período pós-natal com o objetivo de prevenir lesões cerebrais no RN prematuro: fenobarbital (Whitelaw e Odd, 2007), indometacina (Fowlie, 1996; Schmidt et al, 2000), etamsilato (Schulte et al, 2005) e vitamina E (Law et al, 1990). Até o momento, o emprego de nenhuma destas drogas é recomendado, devido à ausência de evidências de benefício ou segurança para sua utilização.

Uma metanálise de estudos randomizados, que avaliou o uso profilático (até 24 horas de vida) de indometacina, registrou redução na incidência de HPIV (Fowlie, 1996). Porém, outro estudo bem conduzido que avaliou o

seguimento das crianças a curto e longo prazo, não demonstrou menor incidência de paralisia cerebral ou um melhor desenvolvimento cognitivo no grupo que usou a indometacina (Schmidt et al, 2001). Até o momento não há evidências para utilização de indometacina profilática como rotina.

4.1.7 Diagnóstico

Segundo Volpe (2001), em 50% dos pacientes a HPIV ocorre no primeiro dia de vida, em 25% no segundo dia e em 15% no terceiro dia. Portanto, em cerca de 90% dos recém-nascidos com HPIV, o diagnóstico pode ser realizado até o quarto dia de vida.

Grande parte dos RN é assintomática ou apresenta manifestações clínicas inespecíficas. Portanto a realização de exames de imagem é fundamental para o diagnóstico das lesões (Volpe, 2001).

A ultra-sonografia transfontanela (USTF) é o método de escolha para diagnóstico das lesões cerebrais no RN (Volpe, 2001), devido ao seu baixo custo, facilidade e rapidez de sua execução, possibilidade de realização à beira do leito e o fato desta técnica não necessitar de sedação e não utilizar radiação ionizante, o que permite a repetição do exame em um mesmo paciente sem o risco de causar dano celular.

Recomenda-se a realização de USTF em todos os RN com menos de 30 semanas de IG, e para aqueles com PN menor do que 1500 g e/ou IG menor do que 34 semanas que apresentaram intercorrências clínicas importantes. Deve-se realizar o exame entre sete e quatorze dias de vida. A freqüência dos exames de controle dependerá da presença e gravidade da lesão detectada. Mesmo quando o resultado inicial é normal, a USTF deve ser repetida com 36

a 40 semanas de idade gestacional corrigida, para avaliação de complicações como a leucomalácia periventricular e ventriculomegalia (Ment et al, 2002).

4.1.8 Prognóstico

O sistema nervoso central (SNC) da criança é um sistema em constante evolução e transformação. Desde a vida intra-uterina, ele se desenvolve e amadurece e esse desenvolvimento se processa até a idade adulta. Agravos que comprometam o SNC irão resultar em atraso, regressão ou interrupção do desenvolvimento neuropsicomotor. A lesão isquêmica ou hemorrágica dos axônios e mielina da região periventricular ocorre em um período vulnerável do desenvolvimento do cérebro, podendo estar associado com lesões cerebrais devastadoras e seqüelas neurológicas.

A evolução a longo prazo dos neonatos portadores de HPIV e LPV é preocupante. Segundo Volpe (2001), 5 a 15% dos RN abaixo de 1500 g que sobrevivem, apresentam déficits motores espásticos (sendo agrupados em paralisia cerebral) e 25 a 30% exibem incapacidades menores que envolvem também a cognição e o comportamento, com distúrbios escolares.

O prognóstico a longo prazo das crianças com diagnóstico de HPIV varia com a gravidade da lesão, presença de outras lesões associadas e complicações (LPV, Infarto hemorrágico periventricular e Hidrocefalia), idade gestacional/peso de nascimento e presença de outras doenças que comprometam o desfecho neurológico. RN pré-termo menores de 1000 g com HPIV graus I e II tem chance duas vezes maior de paralisia cerebral e déficit cognitivo do que RN com o mesmo peso sem a lesão (Patra et al, 2006). 30 a 40% das crianças com HPIV grau III tem risco elevado de comprometimento

motor e cognitivo, com incidência ainda maior de seqüelas se houver LPV associada (o que ocorre freqüentemente). Na maioria dos estudos, a HPIV grau III e o infarto hemorrágico periventricular (“HPIV grau IV”) são avaliados concomitantemente (Sherlock et al, 2005).

O infarto hemorrágico periventricular é uma complicação grave da HPIV. A mortalidade é de 40% no período neonatal e cerca de 90% dos pacientes tem desenvolvimento neurológico comprometido, principalmente hemiplegia espástica, retardo mental, déficit visual grave e epilepsia (Bassan et al, 2006).

A LPV é um das principais causas de seqüelas motoras, cognitivas, comportamentais e sensoriais no RN com IG menor do que 32 semanas (Volpe, 2003). A incidência de paralisia cerebral é de cerca de 10%, aumentando com menor idade gestacional. Cerca de 50% das crianças tem dificuldade escolar. A forma mais comum de paralisia cerebral é a diplegia espástica.

4.2 Importância do conhecimento técnico de profissionais de

saúde para a Qualidade da Assistência

Donabedian, em 1988, definiu qualidade de assistência considerando a tríade: estrutura, processo e resultado. Fazem parte da estrutura os recursos humanos, os recursos materiais e as características da área física. Caracterizam-se como processo, as atividades praticadas pelos profissionais, e como resultado, as mudanças ocorridas no estado de saúde do paciente,

decorrentes da assistência prestada. A qualidade do resultado depende da integração da estrutura com o processo.

O profissional de saúde é fundamental para a qualidade da assistência, pois representa um dos elementos da estrutura, e sua ações (processo) estão diretamente relacionadas com melhores resultados. Unidades neonatais com recursos semelhantes podem ter resultados muito diferentes, como demonstrado em vários estudos internacionais e nacionais (Gianini, 2001; Kusuda et al, 2006; Lee et al, 2000; Menezes, 2005). Esta variabilidade de resultados está relacionada com a incorporação de práticas assistenciais sem base científica.

O conhecimento técnico adequado por parte dos profissionais, baseado nas melhores evidências científicas disponíveis, é um dos pontos essenciais para a efetividade das práticas adotadas e melhoria dos resultados.

A medicina baseada em evidências (MBE) pode ser definida como o “uso consciente, explícito e judicioso da melhor evidência disponível na literatura médica para tomar decisões em relação ao manejo dos pacientes” (Sacket et al, 1997). Podemos considerá-la também como o processo sistemático de selecionar, analisar e aplicar resultados válidos de publicações científicas como base para as decisões clínicas e escolha da melhor abordagem. O que se considera como "evidências" são estudos clínicos publicados em periódicos ou bancos de dados eletrônicos, sob forma de artigos originais, revisões sistemáticas, avaliação tecnológica em saúde e diretrizes. A utilização da MBE, torna a prática assistencial mais efetiva, resultando em melhores desfechos. A MBE deve ser considerada como uma ferramenta que agrega valor à experiência clínica e às necessidades do paciente, auxiliando a

tomada de decisão em saúde para instituição de condutas que tragam benefícios ao invés de prejuízos e promovendo o uso mais racional dos recursos tecnológicos.

4.3 Papel de Redes Colaborativas Neonatais

As redes colaborativas neonatais, com construção de bancos de dados e realização de pesquisas em neonatologia, têm contribuído para melhoria da qualidade da assistência.

Uma importante rede colaborativa neonatal é a Vermont Oxford Network (VON), que é constituída atualmente por 760 unidades neonatais, presentes em todos os continentes, e apresenta um banco de dados com mais de 40.000 RN por ano, com peso de nascimento entre 401 e 1500 g, admitidos nas unidades participantes.

A VON foi estabelecida em 1989, com o objetivo de aprimorar a efetividade e a eficiência da assistência ao RN e suas famílias, através de um programa coordenado de pesquisa, educação e projetos para melhoria da qualidade, integrando a pesquisa com a prática diária. O banco de dados é uma fonte ímpar de informações para pesquisa epidemiológica e avaliação de desfechos. A VON tem ainda o objetivo de gerar conhecimento e evidências para a prática, através da realização de ensaios clínicos randomizados (Horbar, 1999).

Visando atingir melhorias mensuráveis na qualidade e segurança do cuidado intensivo neonatal, a VON criou a Evidence-Based Quality

Improvement Collaborative Year 2000 (NIC/Q). Grupos focais multicêntricos e

multidisciplinares foram criados para avaliação e implementação de melhores práticas relativas a tópicos selecionados, integrando fatores estratégicos, culturais, técnicos e estruturais. Os participantes da NIC/Q 2000, para alcançar as melhores práticas com enfoque clínico, operacional e organizacional, aplicaram quatro princípios: medicina baseada em evidências, aprendizado colaborativo, pensamento sistemático e o princípio da mudança (Horbar et al, 2003).

Dentre o conjunto de práticas elaboradas e implementadas pela NIC/Q, para diversos temas em neonatologia, estão as práticas para prevenção das lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas no recém-nascido de muito baixo peso.

Após a iniciativa de implementação das boas práticas, duas análises foram publicadas (Carteaux et al, 2003; McLendon et al, 2003), com proposição de práticas potencialmente melhores para prevenção das lesões cerebrais isquêmicas e hemorrágicas no recém-nascido de muito baixo peso. Foi destacado o conhecimento das práticas, a sua difusão entre os profissionais das unidades e o monitoramento da sua aplicação.

4.4 Práticas potencialmente melhores para prevenção de

lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas no

recém-nascido de muito baixo peso

Em 1999, equipes multidisciplinares de cinco unidades neonatais, que participavam do NIC/Q 2000 da VON, formaram um grupo com o objetivo de

melhorar os desfechos relacionados à HPIV e LPV. A equipe de cada unidade foi constituída por neonatologistas, enfermeiros e fisioterapeutas. Um dos objetivos do grupo foi atingir redução mensurável nas taxas de HPIV e LPV, através da implementação de práticas potencialmente melhores de prevenção das lesões.

Inicialmente, o grupo identificou vinte e cinco possíveis práticas potencialmente melhores. Foi realizada revisão da literatura e avaliada a qualidade de evidência para cada prática identificada.

O nível de evidência adotado para o estudo foi o seguinte: nível 1 - pelo menos uma revisão sistemática de múltiplos ensaios clínicos randomizados; nível 2 – pelo menos um ensaio clínico randomizado, bem desenhado e com amostra apropriada; nível 3 – ensaios clínicos bem desenhados sem randomização, estudos de coorte, estudos pré-pós, séries históricas e estudos de caso controle combinados; nível 4 – estudos não experimentais bem desenhados, preferencialmente de mais de um centro ou grupo de pesquisa; nível 5 – opinião de autoridades respeitadas baseadas em evidência clínica, descrição; estudos ou relatos de comunidades de especialistas; nível 6 – baseado em teoria causal da doença ou patogênese; nível 7 – baseado na experiência ou intuição.

As práticas selecionadas pelo grupo de NIC/Q e o nível de evidência encontrado estão descritos na tabela 1. O nível de evidência foi atualizado levando-se em consideração estudos mais recentes.

O presente estudo avaliou o conhecimento dos profissionais sobre a prevenção das lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas no RN prematuro de MBP, com base nestas recomendações da NIC/Q da VON.

Tabela 1 – Práticas potencialmente melhores para prevenção de Lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas no RN de MBP

Práticas Nível de

Evidência 1- Otimizar o uso de corticosteróide antenatal

- Administrar betametasona antenatal - Evitar dexametasona antenatal

1 4

2 – Otimizar a assistência periparto

- Parto em unidade com UTI neonatal

- Assistência ao trabalho de parto e parto realizada por especialistas

- Administração de antibióticos para ruptura prematura de membranas

- Reanimação na sala de parto realizada por neonatologista e equipe experiente

- Manter a temperatura do RN ≥ 36 °C

- Manter estabilidade cardio-respiratória durante a administração de surfactante 3 7 1 4 2 2

3 – Assistência clínica realizada por neonatologistas 4 4 – Medidas para prevenção de dor e estresse

- Redução de ruídos

- Minimizar manuseio - Minimizar iluminação

- Uso judicioso de narcóticos

- Evitar punção lombar antes de 72 horas de vida

3 2 7 2 4

5- Manter posição neutra da cabeça 4

6- Otimizar tratamento da Hipotensão

- Utilizar reposição de volume apenas para tratar hipovolemia evidente; utilizar no máximo duas expansões e

com tempo de infusão maior do que 30 minutos. 2

7- Uso judicioso de indometacina pós-natal 1 8 - Otimizar assistência ventilatória

- Utilizar SIMV

- Evitar hipocapnia (manter PaCO2 ≥ 40 mmHg)

- Evitar fisioterapia de rotina

- Evitar aspiração de cânula traqueal de rotina

1 3 2 2

9 - Limitar o uso de Bicarbonato de sódio 3 10- Evitar uso de dexametasona pós-natal 2

5. Hipóteses

O conhecimento dos profissionais de saúde de nível superior, que atuam em unidades neonatais, sobre as práticas para prevenção das lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas em prematuros de muito baixo peso, é inadequado e não é uniforme entre diferentes unidades.

O nível de conhecimento é influenciado pela formação especializada e pela atuação destes profissionais em unidades relacionadas ao ensino.

6. Materiais e Métodos

6.1 Desenho do estudo

Foi realizado um estudo descritivo transversal e adotada uma abordagem quantitativa, para avaliação do conhecimento de profissionais de saúde.

6.2 Cenário

O estudo foi realizado em unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN) públicas, localizadas no município do Rio de Janeiro.

Foram incluídas no estudo apenas as unidades exclusivamente neonatais, situadas em hospitais que possuíam maternidade, em funcionamento há pelo menos dois anos e com mais de 70% da equipe com vínculo estável.

Preencheram o critério adotado onze UTIN. Quatro unidades foram classificadas como relacionadas ao ensino, por estarem vinculadas a universidade ou apresentarem programa de pós-graduação em neonatologia credenciado pelo Ministério da Educação.

6.3 População

A população avaliada foi constituída por profissionais de saúde de nível superior, que assistem recém-nascidos prematuros de muito baixo peso internados em UTIN.

Foram incluídos no estudo médicos neonatologistas, enfermeiros e fisioterapeutas, que atuavam nas UTIN elegíveis para a pesquisa, conforme os critérios estabelecidos.

A opção por avaliação apenas dos profissionais de nível superior baseou-se nas recomendações da literatura em relação à assistência ao recém-nascido prematuro de muito baixo peso, que deve ser realizada pelo profissional mais qualificado.

A escolha dos profissionais avaliados (neonatologistas, enfermeiros e fisioterapeutas) teve como justificativa o envolvimento maior destes profissionais na assistência ao RN de MBP em sua primeira semana de vida, que é o período de maior risco para a ocorrência das lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas. Além disso, a equipe multiprofissional da NIC/Q 2000 da VON que contribuiu para a avaliação e implementação das práticas para prevenção das lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas, utilizadas como referência para este estudo, foi constituída por neonatologistas, enfermeiros e fisioterapeutas.

Não foram incluídos no estudo estagiários e residentes, bem como os profissionais que atuavam apenas em ambulatório, rotina de alojamento conjunto e rotina de unidade intermediária neonatal das unidades selecionadas.

6.4 Amostra

A partir de listas nominais fornecidas pelas chefias das unidades incluídas no estudo, a população de profissionais das onze unidades que preencheram os critérios estabelecidos foi constituída por 328 médicos, 194 enfermeiros e 25 fisioterapeutas. Os profissionais com atuação em mais de uma unidade, foram considerados para cálculo da população e amostra apenas na unidade que trabalhavam há mais tempo. Os profissionais com mais de uma matrícula na mesma unidade foram considerados apenas uma vez.

A amostra de cada categoria profissional foi calculada considerando o interesse de se estimar uma proporção em uma população finita. Foi considerada uma prevalência estimada de conhecimento de 50%, tolerando erro amostral de 10% e com nível de confiança de 95% (α=0,05). A amostra foi calculada para cada categoria profissional e estratificada por unidade, sendo distribuída proporcionalmente nas diferentes unidades de acordo com a população de cada unidade. O número total calculado foi de 159 profissionais, sendo 75 neonatologistas, 64 enfermeiros e 20 fisioterapeutas.

Foram realizadas em média quatro visitas a cada unidade incluída na pesquisa, em diferentes dias e horários, no período de abril a outubro de 2009, sendo utilizada amostra de conveniência. Participaram do estudo os profissionais que preenchiam os critérios de inclusão e encontravam-se presentes na unidade no momento da visita da pesquisadora.

A população de cada unidade que preencheu os critérios de inclusão do estudo (já excluídos os profissionais que atuavam em mais de uma unidade participante) e a amostra calculada por unidade estão descritas na tabela 2. As

primeiras quatro unidades da tabela foram classificadas como relacionadas ao ensino, de acordo com os critérios já mencionados.

Tabela 2 – População e Amostra calculada por unidade e por categoria profissional Unidade Médico N n Enfermeiro N n Fisioterapeuta N n 1 21 5 13 4 1 1 2 9 2 7 2 0 0 3 29 7 11 4 2 2 4 27 6 34 11 9 7 5 30 7 38 13 0 0 6 28 6 17 6 1 1 7 47 10 22 7 3 2 8 30 7 18 6 4 3 9 38 9 12 4 2 0 10 31 7 7 2 0 0 11 38 9 15 5 3 2 Total 328 75 194 64 25 20

N – População de cada unidade selecionada considerada para cálculo da amostra n - Amostra calculada por unidade

Unidades relacionadas ao ensino

6.5 Coleta de dados

O instrumento utilizado para coleta de dados foi um questionário validado semi-estruturado (apêndice 1), elaborado pelo pesquisador, composto por questões relativas às características dos profissionais e práticas para prevenção das lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas no RN prematuro de MBP. Para elaboração da estrutura do questionário foram utilizadas como referencial outras pesquisas com enfoque semelhante (Santos, 2006; Medeiros, 2006). Para construção das perguntas foram utilizadas as recomendações da NIC/Q 2000 da VON (tabela 1). Todas as medidas