CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE SEPSE EM RECÉM- NASCIDOS PRÉ-TERMO EM UMA UTI NEONATAL

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CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE SEPSE EM RECÉM- NASCIDOS PRÉ-TERMO EM UMA UTI

NEONATAL

SEPSIS RISK CLASSIFICATION IN PRETERM NEWBORNS IN A NEONATAL ICU

Victor Santos Araújo, Andrea Lopes Ramires Kairala, Marcelo Carlos de Oliveira Junqueira, Pedro Luiz Castro de Almeida

DOI - 10.5935/2236-5117.2021v58a10

RESUMO

Objetivo: Considerando possíveis divergências entre resultados de veriﬁcação de risco em prematuros de UTI’s Neonatais na literatura, o objetivo foi avaliar a relação do peso de Recém-Nascidos Pré-Termos e escore de gravidade com desenvolvimento de sepse em pacientes internados em uma UTI neonatal de Brasília.

Metodologia: Estudo retrospectivo por análise de prontuário com 488 pacientes admitidos em UTIN logo após o nascimento, entre janeiro de 2014 a dezembro de 2017. Excluídos: RN<28 semanas, malformações congênitas incompatíveis com a vida e RN transferidos de outros hospitais.

Resultados:Relacionando o peso com sepse, identiﬁcamos que 78,6 % e 78,1 dos pacientes com EBP e MBP, respectivamente, tiveram diagnóstico de sepse. Dos RNPT com BP 55,7% apresentaram sepse. Aqueles com peso>=2.500g, 45,4% positivaram sepse, observando- se um p-valor 0,000. Quanto à relação entre peso e a porcentagem de mortalidade pelo SNAP-PE II, obteve-se um p-valor de 0,000, percebendo-se que 69,2% dos EBP tiveram índice de mortalidade superior a 3,9%; enquanto os MBP, Baixo Peso e peso>2.500g tiveram 33,9%, 12,9% e 17,6%, respectivamente.

Conclusão: Observou-se que a classificação do peso dos RNPT é um simples, mas importante dado para determinar o risco de sepse e aumento de chance de mortalidade. Ressalta-se a importância da realização desta classificação em todos RNPT além da aplicação do escore de risco, a fim de determinar condutas adequadas e melhorar os índices de sobrevida.

Palavras-chave: Recém-Nascido Prematuro. Sepse Neonatal. Unidades de Terapia Intensiva Neonatal. Grupos de Risco. Mortalidade Infantil

ABSTRACT

Objective: Considering possible diﬀerences between risk assessment results in preterm neonates of neonatal ICUs in

Victor Santos Araújo – Centro Universitário de Brasília - UniCEUB, Medicina

- Brasília - DF - Brasil

Andrea Lopes Ramires Kairala – Centro Universitário de Brasília - UniCEUB,

Medicina - Brasília - DF - Brasil. Hospital Santa Marta, Neonatologia - Brasília - DF - Brasil. Instituto Hospital de Base de Brasília, Neonatologia - Brasília - DF - Brasil

Marcelo Carlos de Oliveira Junqueira – Centro Universitário de Brasília -

UniCEUB, Medicina - Brasília - DF - Brasil

Pedro Luiz Castro de Almeida – Centro Universitário de Brasília - UniCEUB,

Medicina - Brasília - DF - Brasil

Correspondência: Rua t-64, 445, Edifício Pensylvannia, Apt. 1303,

Goiânia - GO, Brasil. CEP: 74823-350

Internet: victorsaraujo@hotmail.com

Conflito de interesses: não existem conflitos de interesse.

the literature, the objective was to evaluate the relationship between preterm newborn weight and severity score with sepsis development in patients admitted to a neonatal intensive care unit in Brasília.

Methods: Retrospective study by chart analysis of 488 patients admitted to the NICU immediately after birth, between January 2014 and December 2017. Excluded: NB <28 weeks, congenital malformations incompatible with life and infants transferred from other hospitals.

Results: Relating weight with sepsis, we identiﬁed that 78.6% and 78.1 of patients with extremely low birth weight (ELBW) and very low birth weight (VLBW), respectively, had a diagnosis of sepsis. Of the PTNBs with LW, 55.7% presented sepsis. Those weighing> 2.500 g, 45.4% had sepsis, with a p-value of 0.000. Regarding the relationship between weight and the percentage of mortality by SNAP-PE II, a p-value of 0.000 was obtained, with 69.2% of ELBW having a mortality rate higher than 3.9%; while VLBW, Low Weight and Weight> 2,500g had 33.9%, 12.9% and 17.6%, respectively.

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Conclusion: It was observed that the weight classiﬁcation of preterm infants is a simple but important way to determine the risk of sepsis and increased chance of mortality. Moreover it is important to perform this classiﬁcation in all PTNBs in addition to the application of the risk score, in order to determine adequate behaviors and improve survival rates.

Keywords: Premature Birth. Neonatal Sepsis. Intensive Care Units, Neonatal. Risk Groups. Infant Mortality

INTRODUÇÃO

Os recém-nascidos pré-termos (RNPT) são aqueles nascidos com idade gestacional inferior a 37 semanas. Essa diferenciação se mostra de extrema relevância, pois, abaixo desta idade, eles são mais suscetíveis a desenvolver patologias precocemente, sendo motivo de preocupação nas unidades de terapia intensiva neonatais (UTINs) pela elevada morbimortalidade1,2,3

. Nesta mesma linha, contribuindo como fator importante na avaliação do risco e gravidade que o RN apresenta, temos a avaliação do peso ao nascer. Este parâmetro é subdividido em quatro categorias, das quais temos o extremo baixo peso (EBP), aqueles nascidos com peso inferior à 1.000g, o Muito Baixo Peso (MBP) aqueles com menos de 1.500g, o Baixo Peso (BP), peso inferior a 2.500g e aquelas crianças que apresentaram peso maior ou igual a 2500g2,4_.

O peso ao nascer (PN) e a idade gestacional (IG) serviram por muitos anos como indicadores de risco de óbito em RN, sendo relatados em trabalhos como principais formas independentes de mensuração de riscos até 1993 5_{. Percebendo uma necessidade de melhor e mais} completa avaliação dos RN, foram descritos alguns escores de avaliação de gravidade e mortalidade neonatal para RN internados em UTIN, sendo um deles o SNAP-PE (Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension); que posteriormente em 2001, foi modificado e validado por Richardson et al, onde foi aumentado a pontuação atribuída às variáveis de extensão perinatal para que tivessem peso semelhante às variáveis fisiológicas no escore final (SNAP PE II) 6_.

Recentemente, estudos têm enfatizado disparidades no prognóstico de neonatos com mesmo peso e mesma IG em diferentes UTIN’s 4,7_{. Esta incompatibilidade ocorre} devido a insuﬁciência de dados que apenas esses dois índices apresentam, além da alteração das características epidemiológicas dos indivíduos analisados, sendo necessária uma avaliação mais completa do RN. Para este

tipo de avaliação é preciso levar em conta a condição clínica do paciente, a mensuração das tecnologias e veriﬁcação das intervenções adotadas na internação da criança. Estas variáveis devem ser avaliadas nas primeiras 12 horas de vida nas UTIN’s, objetivando diminuir a interferência dos resultados do escore, possibilitando um melhor manejo e prognóstico da criança 7,8_.

O SNAP-PE II (Score for Neonatal Acute Physiology - Perinatal Extension II: Escore para a Fisiologia Neonatal Aguda - Extensão Perinatal II), é um escore simplificado de severidade da doença, caracterizando o risco de morte, utilizando nove parâmetros fisiológicos, sendo aplicado nas primeiras 12h de internação na UTI Neonatal 6_{. Os parâmetros avaliados são: Pressão} Arterial Média (PAM), Temperatura, Relação entre Pressão Arterial de Oxigênio e Fração de inspiração de Oxigênio (PaO2/FiO2), pH sanguíneo, Convulsões múltiplas, Diurese, Peso ao Nascer, Tamanho para Idade Gestacional e APGAR. Este escore tem a vantagem de considerar e pontuar valores para a reserva fisiológica, assim como permitir o seu uso em todos os RN, independentemente da idade gestacional e/ou peso ao nascer. Não é um escore sequencial para o uso por vários dias e aplica-se a todos os RN de diferentes pesos ao nascer. Em síntese, é um escore simples, acurado e aplicável à muitas populações 6_.

METODOLOGIA

Este foi um estudo retrospectivo, realizado através de análise de prontuário eletrônico, com uma amostra total de 488 Recém-Nascidos Pré-Termo (RNPT n=488) admitidos em uma UTI Neonatal de um hospital particular de Brasília logo após o nascimento. A amostra contou com os RNPT nascidos no período entre janeiro de 2014 e dezembro de 2017.

A seleção da amostra ocorreu utilizando os seguintes critérios de Inclusão: RNPT nascidos vivos no período entre janeiro de 2014 e dezembro de 2017 internados na UTIN logo após o nascimento. Como critérios de exclusão, utilizou-se: Prematuridade extrema RN < 28 semanas; RNPT com malformações congênitas incompatíveis com a vida; RNPT internados transferidos de outro hospital; RNPT com internação não imediatamente posterior ao nascimento.

A coleta dos dados foi realizada por meio de uma ﬁcha com dezoito itens, sendo eles: Cultura para EGB colhida em gestantes durante o pré-natal; Período de positividade da cultura antes do parto; O SNAP-PE II score, colhido na admissão do recém-nascido (RN) na Unidade

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de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN); Ano de nascimento do RN; Classiﬁcação quanto à idade gestacional; Peso; Tamanho ao nascimento; Sexo da criança; Tipo de parto realizado; Motivos que levaram ao parto prematuro; Tempo de bolsa rota até o parto; Número de consultas realizadas no pré-natal; Possível infecção do trato urinário (ITU) materno durante a gestação; Realização da proﬁlaxia intraparto para EGB; Índices de apgar no 1º e 5º minutos; Diagnóstico; Tratamento que os recém-nascidos pré-termo receberam durante a internação na UTIN; Possível óbito da criança.

Para a análise dos dados foi utilizado o programa estatístico SPSS v. 25, que considera o Teste Qui Quadrado para verificação da existência de associação estatisticamente significante entre os dados comparados dos pacientes. Optou-se por considerar como critério de determinação significativo 0 p valor menor que 0,05 (p<0,05).

Para este trabalho em questão, na análise estatística foram consideradas as relações entre o peso dos RNPT com diagnóstico de sepse, além da relação entre classiﬁcação de peso dos RNPT e a porcentagem de mortalidade pelo escore SNAP-PE II.

Realizado levantamento bibliográﬁco e revisão de literatura de artigos relacionados à escores de risco e morbimortalidade em recém-nascidos pré-termo em UTI’s neonatais através de bases de dados automatizadas como Bireme, Scielo e Pubmed.

Este projeto contou com a aprovação do comitê de ética e pesquisa do Hospital Santa Marta N° do CAAE: 68939817.2.0000.8101. Não apresentou nenhum conflito de interesse em seu desenvolvimento.

RESULTADOS

Durante a verificação dos dados da amostragem total na análise dos indivíduos, percebeu-se que o prontuário de 1 indivíduo estava sem dados quanto ao peso, além de 119 prontuários, estarem sem relato sobre informações quanto ao SNAP-PE II. Estes indivíduos com informações incompletas foram removidos da análise estatística. A tabela 1 sintetiza o perfil dos pacientes pesquisados com algumas das suas características mais relevantes. Verifica-se que, em sua maioria, os recém-nascidos são do sexo masculino (55,1%; n 267); a taxa de óbitos foi de 3,1% (n=15); da amostra total, 48,3% (n=235) estavam com baixo peso; e de todos os nascimentos, 92,2% (n=449) foram de parto por cesariana.

No que diz respeito à relação entre classificação de peso dos Recém-Nascido Pré-Termo e a porcentagem de mortalidade pelo escore SNAP-PE II (tabela 2), observou-se que 69,2% (n=9) dos Extremo Baixo Peso tiveram índice de mortalidade superior a 3,9%; enquanto as crianças com Muito Baixo Peso, Baixo Peso e peso 2.500g tiveram 33,9% (n=18), 12,9% (n=22) e 17,6% (n=23), respectivamente, sendo verificado um p-valor de 0,000, justificado na tabela 3, rejeitando- se assim a hipótese nula.

Outrossim, ao analisar a tabela 4, que relaciona o peso dos RNPT com diagnóstico de sepse, observou-se que 78,6 % (n= 11) e 78,1 (n= 50) dos pacientes com Extremo Baixo Peso e Muito Baixo Peso, respectivamente, tiveram o diagnóstico de sepse. Sendo que dos Recém-Nascido Pré- Termo com Baixo Peso 55,7% (n=131) foram diagnosticados com sepse. Aqueles com peso maior ou igual a 2.500g, 45,4% (n=79) tiveram diagnóstico de sepse, sendo observado um p-valor 0,000, como visto na tabela 5, sendo uma relação signiﬁcativa.

DISCUSSÃO

O BP junto a prematuridade foram durante muito tempo determinantes da mortalidade neonatal, sendo a sepse uma causa signiﬁcativa desse evento 9_. Aproximadamente 25% da mortalidade mundial de neonatos durante o primeiro mês de vida está relacionado ao desenvolvimento de um quadro infeccioso 9,4_{. RNPT e} com baixo peso ao nascer apresentam uma incidência de sepse 3 a 10 vezes superior em relação aos RN termos com peso >2500 ao nascer10,11,12,13

.

Avaliando estas questões, houve o surgimento de avanços nos cuidados neonatais e perinatais com sobrevivência de RNPT com peso cada vez menor gerando assim, uma necessidade de modiﬁcações de critérios de risco de

mortalidade14_{. Os escores de gravidade como SNAP-PE}

II atuam como bons preditores de sobrevida neonatal e devem ser adotados rotineiramente na admissão de RN em UTI para um manejo adequado desses pacientes15_{. Durante a aplicação destes índices, é de} suma importância ressaltar critérios como a gravidade dos sinais vitais nas primeiras 24 horas de vida, APGAR e a classiﬁcação do RN, pois irão contribuir para direcionar

a propedêutica15_{. Em nosso estudo foi observado que}

o SNAP-PE II mostrou boa correlação com os casos de sepse precoce, permitindo uma atenção mais cuidadosa a esses RN.

Neste estudo, a classiﬁcação do peso dos Recém-Nascido Pré-Termo, algo simples de se estimar, é

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evidenciado como um importante dado para determinar o risco de sepse e aumento de chance de mortalidade, sendo comprovado pelo escore SNAP-PE II9,12,13_{. Tal} observação ressalta a importância da realização desta classiﬁcação em todos Recém-Nascidos Pré-Termos a ﬁm de determinar condutas adequadas e melhorar

os índices de sobrevida15_{. Para tanto, uma equipe}

médica devidamente preparada, associando seus conhecimentos aplicados aos escores, proporciona um tratamento mais eﬁcaz, levando a uma melhor qualidade do atendimento. Com isto, pode-se prevenir eventos adversos nos primeiros minutos de vida e devem ser priorizados para melhorar o prognóstico futuro. Não há uma maneira absoluta para determinar a condição atual do neonato, porém o SNAPE-PE II se mostrou como uma importante ferramenta para deﬁnir risco de gravidade

desses pacientes15_{. Assim, pode-se prevenir eventos}

adversos nos primeiros minutos de vida, priorizando os casos mais importantes para melhorar o prognóstico futuro.

REFERÊNCIAS

1. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease Revised Guidelines from CDC, 2010. MMWR 2010; 59 (No. RR-10). P. 1-36, 2010.

2. Curan GRF; Rosseto , EG; System of scores for neonatal therapeutic intervention: descriptive study. Online Brazilian Journal of Nursing , v. 13, n.4, ten. 2014.

3. Hughes RG, Brocklehurst P, Steer PJ, Heath P, Stenson BM on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynecologists . Prevention of early-onset neonatal group B streptococcal disease. Green-top Guideline. No. 36. BJOG 2017; 124: e280-e305.

4. Jauniaux , E. et al. Obstetrics: normal and pathological pregnancy. 6 ed. [SL]: Elsevier, 2015.

5. Kiatchoosakun , P. et al. Early-Onset Neonatal Sepsis and Antibiotic Use in Northeast Thailand. American Journal of Perinatology . Dec 31, 2018.

6. Lah Tomulic , K., Mestrovic, J., Zuvic , M. et al. Qual Life Res (2017) 26: 1361. https://doi.org/10.1007/s11136-016-1457-5 7. Liu L, Johnson HL, Cousens S, et al; Child Health

Epidemiology Reference Group of WHO and UNICEF. Global, regional, and national causes of child mortality: an updated systematic analysis for 2010 with time trends since 2000. Lancet 2012; 379 (9832): 2151-2161. 8. Mackay DF, Smith GC, Dobbie R, Cooper SA, Pell JP. Obstetric

factors and different causes of special educational needs: retrospective cohort study of 407,503 schoolchildren. BJOG. 2013; 120: 297-307.

9. MacKay DF, Smith GC, Dobbie R, Pell JP. Gestational age at delivery and special educational needs: retrospective cohort study of 407,503 schoolchildren. PLoS Med. 2010; 7: e1000289.

10. Manuck TA, Rice MM, Bailit JL, Grobman WA, Reddy UM, Wapner RJ, et al. Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Preterm neonatal morbidity and mortality by gestational age: a contemporary cohort. Am J Obstet Gynecol . 2016; 215: 103e1-103.e14.

11. Nayeri UA, Buhimschi CS, Zhao G, Buhimschi IA, Bhandari V (2018) Components of the antepartum, intrapartum, and postpartum exposome impact on distinct short-term adverse neonatal outcomes of premature infants: A prospective cohort study. PLoS ONE 13 (12): e0207298. Dec 5, 2018.

12. Özcan , B. et al. SNAPPE-II and risk of neonatal morbidities in very low birth weight preterm. infants. The Turkish Journal of Pediatrics, [SL], v. 59, n. 2, p. 105-112, Mar./ Apr. 2017. 13. Richardson DK, Phibbs CS, Gray JE, McCormick MC,

Workman-Daniels K, Goldmann DA. Birth weight and illness severity: independent predictors of neonatal mortality. Pediatrics 1993; 91: 969-75.

14. Silveira, C. Rita; Schlabendorff , Mariani; Procianoy , Renato S .. Predictive value of SNAP and SNAP-PE scores on Predictive Neonatal Mortality value of SNAP and SNAP-PE for neonatal mortality . Journal of Pediatrics, Rio de Janeiro, v. 77, n. 6, p. 455-460 , 2001

15. Shane, AL, Sanchez, PJ, & Stoll, BJ Neonatal sepsis. The Lancet, 390 (10104), 1770-1780. April 20, 2017.

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Variável Categoria Qtde % Sexo Masculino 267 55,1 Feminino 218 44,9 Total 485 100,0 Óbito Sim 15 3,1 Não 473 96,9 Total 488 100,0 Tipo de parto Cesária 449 92,2 Normal 38 7,8 Total 487 100,0 Peso ao Nascer (g)

< 999g - Extremo Baixo Peso 14 2,9 1000 a 1499g - Muito Baixo Peso 64 13,1

1500 a 2499g - Baixo Peso 235 48,3

2500g 174 35,7

Total 487 100,0

Tabela 1 - Perfil dos Recém-Nascidos Pesquisados

Porcentagem de Mortalidade SNAP-PE II

Total

0-3,8% 3,9-16%

Classiﬁcação do RNPT quanto ao peso

Extremo Baixo Peso Valor Absoluto 4 9 13

% RNPT quanto ao peso 30,8% 69,2% 100,0%

Muito Baixo Peso Valor Absoluto 35 18 53

Baixo Peso Valor Absoluto 149 22 171

Peso 2.500 g Valor Absoluto 108 23 131

Total % RNPT quanto ao peso Valor Absoluto 296 72 368

80,4% 19,6% 100,0%

Tabela 2 - Relação entre porcentagem de mortalidade e Classificação do RNPT por peso

Tabela 3. Testes qui-quadrado de Relação entre porcentagem de mortalidade e Classificação do RNPT por peso

Valor g l Significânc ia Assintótica (Bilateral)

Sig. Monte Carlo (2 lados) Sig. Monte Carlo (1 lado) Significância

Intervalo de Confiança 99%

Significância

Intervalo de Confiança 99% Limit e

inferior superiorLimite inferiorLimit e superiorLimite Qui-quadrado de Pearson 67,84 _2a 12 0,000 ,000b 0,000 0,000 Razão de verossimilhan ça 61,635 12 0,000 ,000b 0,000 0,000 Teste Exato de Fisher 62,383 ,000b 0,000 0,000 Associação

Linear por Linear 2,092c 1 0,148 ,154b 0,145 0,163 ,076b 0,069 0,082

N de Casos Válidos 488

a. 5 células (23,8%) esperavam uma contagem menor que 5. A contagem mínima esperada é 1,41. b. Baseado em 10000 tabelas de amostra com a semente 475497203.

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Valor g l Significânc ia Assintótica (Bilateral)

Sig. Monte Carlo (2 lados) Sig. Monte Carlo (1 lado) Significância

Intervalo de Confiança 99%

Significância

Intervalo de Confiança 99% Limite

inferior Limite superior Limite inferior Limite superior Qui-quadrado de Pearson 23,48_3a 3 0,000 ,000b 0,000 0,000 Razão de verossimilhança 24,699 3 0,000 ,000b 0,000 0,000 Teste Exato de Fisher 24,028 ,000b 0,000 0,000 Associação

Linear por Linear 21,53_5c 1 ,000 ,000b ,000 ,000 ,000b ,000 ,000

N de Casos

Válidos 488

a. 0 células (0,0%) esperavam uma contagem menor que 5. A contagem mínima esperada é 6,21. b. Baseado em 10000 tabelas de amostra com a semente 957002199.

c. A estatística padronizada é 4,641.

Tabela 5. Testes qui-quadrado de Relação entre Diagnóstico de Sepse e Classificação do RNPT por peso

DIagnóstico de Sepse

Total

Sim Não

Classiﬁcação do RNPT quanto ao peso

Extremo Baixo Peso Valor Absoluto 11 3 14

Muito Baixo Peso Valor Absoluto 50 14 64

Baixo Peso Valor Absoluto 131 104 235

Peso 2.500 g Valor Absoluto 79 95 174

Total % RNPT quanto ao peso Valor Absoluto 271 216 487

55,6% 44,4% 100,0%