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O objetivo desta pesquisa foi analisar quantitativamente as mudanças sagitais dentárias e esqueléticas que contribuem para a correção oclusal no tratamento de 14 casos de má-oclusão Classe II, Divisão 2 com o apa-relho de Herbst. Quarenta indivíduos Classe II, Divisão 1 com o aparelho de Herbst foram utilizados para comparação. As radiografias laterais antes e após o tratamento com o aparelho de Herbst foram analisadas segundo o método de PANCHERZ1. Os resultados
revelaram que todos os pacientes foram tratados para uma relação molar Classe I ou molar Classe I sobrecorrigida e incisivos topo-a-topo. As alterações esqueléticas da maxila e mandíbula foram semelhantes nos dois gru-pos examinados. Nos indivíduos Classe II, Di-visão 2, a correção sagital do molar e do tres-passe horizontal alcançaram uma média de 5,9mm e 3,1mm, respectivamente. Ao compa-rar os indivíduos Classe II, Divisão 2 com os indivíduos Classe II, Divisão 1, a correção do trespasse horizontal foi, por razões naturais, significantemente maior (p < 0,001) nos in-divíduos Classe II, Divisão 1. Nos inin-divíduos com má-oclusão Classe II, Divisão 2, os incisi-vos superiores foram vestibularizados (média = 3,0mm) enquanto que nos indivíduos com má-oclusão Classe II, Divisão 1, os incisivos foram lingualizados (média = 2,3mm). Em
Artigo Traduzido
082-97.ART - Herbst appliance treatment of Class II, Division 2 malocclusions
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, v.112, n.3, p.287-291,
Setem-bro 1997.
Tradução: Maria Alexandra Palma Contar Grosso; Revisão Científica: Dra. Luciane Maeda;
Consultoria: Dr. Carlos Martins Coelho (Colaborador Científico da Revista Dental Press); Diagramação:
Valéria Vieira de Andrade.
Claudia Obijou, DDS, Dr. med. dent.A
Hans Panchers, DDS, Odont. Dr.B
Do Departamento de Ortodontia, Universidade de Giessen, Alemanha.
A Professor Assistente. B Professor e chefe.
Introdução
A eficácia do aparelho de Herbst no trata-mento da má-oclusão Classe II, Divisão 1 foi demonstrada em várias investigações1-5. O
tres-passe horizontal e a correção molar Classe II resultam das alterações dentárias e esqueléticas tal como aumento no crescimento mandibular, movimentos dentários posteriores na maxila e movimentos dentários anteriores na mandíbu-la1. Até o momento, nenhuma investigação a
respeito dos efeitos do aparelho de Herbst sobre o complexo dentofacial na má-oclusão Classe II, Divisão 2 foi publicada. Logo, o objetivo des-te estudo foi analisar o mecanismo da correção oclusal no tratamento da má-oclusão Classe II, Divisão 2 com o aparelho de Herbst.
Tratamento da Má-Oclusão Classe II, Divisão 2
com o Aparelho de Herbst
Herbst appliance treatment of Class II, Division 2 malocclusions
média, os incisivos inferiores vestibularizaram mais (p < 0,05) nos indivíduos Classe II, Divi-são 2 (média = 3,4mm) que nos indivíduos Classe II, Divisão 1 (média = 2,4mm). Para a correção sagital do molar, nenhuma diferença nos movimentos dentários foi observada nos dois grupos com má-oclusão. Concluindo, foi verificado que o aparelho de Herbst é mais eficaz no tratamento da má-oclusão Classe II, Divisão 2. A vestibularização dos incisivos inferiores durante o tratamento (perda da an-coragem) é vantajosa neste tipo de má-oclusão.
Unitermos: Aparelho de Herbst; Maloclusão de Angle Classe II, divisão 2.
Indivíduos
A amostra de pacientes constituiu-se de 14 indivíduos com má-oclusão Classe II, Divisão 2 (8 do sexo feminino, 6 do sexo masculino) tratados com o aparelho de Herbst por um período médio de 7,5 meses. Antes do tratamento, cada paciente apresentava uma relação molar Classe II bilateral, incisivos superiores lingualiza-dos e uma sobremordida anterior profun-da. Os pacientes foram tratados antes ou durante o pico máximo do crescimento puberal, como avaliado pelos exames radiográficos da mão6: Quatro pacientes
foram tratados antes ou durante o está-gio MP3-F e dez durante ou logo após o estágio MP3-G.
Quarenta outros indivíduos com má-oclusão Classe II, Divisão 1 tratados com o aparelho de HERBST7 foram utilizados
para comparação. Estes pacientes foram tratados por um período médio de 7 meses e nenhum havia finalizado o crescimento puberal máximo.
Uma seleção de registros cefalométri-cos que descrevem a estrutura dentofacial dos indivíduos Classe II, Divisão 2 e Classe II, Divisão 1 antes e após a terapia com o aparelho de Herbst está apresentada na TAB. 1.
O design do aparelho de Herbst e o pro-cedimento típico no tratamento de uma má-oclusão Classe II, Divisão 2 são mos-trados na FIG.1. Em 12 dos 14 indivíduos, os incisivos superiores foram vestibulari-zados pelos braquetes do aparelho fixo antes do tratamento com o aparelho de Herbst.
Método
Em todos os pacientes Classe II, Divi-são1 e Classe II, Divisão 2, as radiografias cefalométricas laterais em oclusão habitual antes e após o tratamento com o Herbst foram analisadas segundo o método de PANCHERZ1 (FIG. 2). A linha oclusal (LO)
e a linha oclusal perpendicular (LOp) atra-vés do sela (S) da primeira radiografia fo-ram utilizadas como uma grade de refe-rência. A grade foi transferida do primeiro traçado para o segundo superpondo-se as radiografias na linha sela-násio (LSN) sen-do S o ponto de registro. Tosen-dos os registros foram realizados paralelos à LO até a LOp. A análise radiográfica foi composta das seguintes variáveis:
RELAÇÕES OCLUSAIS
01. is/LOp menos ii/LOp: Trespasse ho-rizontal
02. ms/LOp menos mi/LOp: Relação molar (um valor positivo indica uma rela-ção distal; um valor negativo indica uma relação normal).
RELAÇÕES ESQUELÉTICAS
03. ss/LOp: Posição da base maxilar 04. pg/LOp: Posição da base mandi-bular.
RELAÇÕES DENTÁRIAS
05. is/LOp: Posição do incisivo central superior.
06. ii/LOp: Posição do incisivo central inferior.
07. ms/LOp: Posição do primeiro molar superior permanente.
08. mi/LOp: Posição do primeiro mo-lar inferior permanente.
Alterações dos diferentes pontos de medida em relação à LOp que ocorreram durante o período de exame foram regis-tradas calculando-se a diferença (d) na posição do ponto de referência. As alte-rações das variáveis 3 e 4 representam mudanças esqueléticas, enquanto que as alterações das variáveis 5, 6, 7 e 8 repre-sentam uma associação das alterações dentárias e esqueléticas. As variáveis para as alterações dentárias na maxila e mandíbula foram obtidas através dos se-guintes cálculos:
09. is/LOp (d) menos ss/LOp (d): Alte-ração na posição do incisivo central supe-rior na maxila.
10. ii/LOp (d) menos pg/LOp (d): Alte-ração na posição do incisivo central infe-rior na mandíbula.
11. ms/LOp (d) menos ss/LOp (d): Al-teração na posição do primeiro molar su-perior permanente na maxila.
12. mi/LOp (d) menos pg/LOp (d): Al-teração na posição do primeiro molar infe-rior permanente na mandíbula.
Métodos Estatísticos
A média aritmética (Média) e o des-vio padrão (DP) foram calculados para cada variável cefalométrica e os Testes T foram realizados para avaliar a signi-ficância estatística das diferenças en-tre os casos Classe II, Divisão 1 e Classe II, Divisão 2. Os níveis de significância utilizados foram p < 0,05, p < 0,01 e
p < 0,001; p ≥ 0,05 foi considerado
TABELA 1
1. Posição maxilar - SNA (graus) 2. Posição mandibular - SNB (graus)
3. Relação sagital dos maxilares - ANB (graus) 4. Relação sagital dos maxilares - A/B Wits (mm) 5. Ângulo do plano oclusal - LO/LSN (graus) 6. Ângulo do plano mandibular - ml/LSN (graus) 7. Trespasse horizontal (mm)
8. Relação molar* (mm)
Classe II, Divisão 2 Classe II, Divisão 1
Antes Após
Variável
Média DP
*+ Indica uma relação molar distal; - indica uma relação molar normal. 80.7 76.1 4.6 2.8 17.1 27.0 4.5 +0.7 2.3 2.6 1.6 1.5 3.8 5.1 1.2 1.7 80.1 77.4 2.5 -2.3 19.7 26.8 1.4 -5.2 2.4 2.5 1.7 1.9 3.7 6.0 1.7 2.0 81.9 75.8 6.1 2.9 20.0 31.1 8.8 +2.5 3.7 3.3 1.8 2.1 4.4 5.7 2.1 1.0 81.4 76.8 4.6 0.5 21.2 31.5 1.9 -3.9 3.9 3.6 1.8 2.0 4.2 5.9 1.6 1.6
Média DP Média DP Média DP
Antes Após
Registros cefalométricos que descrevem a estrutura dentofacial em 14 casos de má-oclusão Classe II, Divisão 2 e 40 Classe II, Divisão 17 tratados com o aparelho de Herbst.
incisivos topo-a-topo.
As alterações cefalométricas que ocor-rem durante o tratamento com o aparelho de Herbst são apresentadas na TAB. 2 e FIG. 3 e 4. Nos indivíduos com má-oclusão Classe II, Divisão 2, a correção sagital mo-lar constituiu-se em alterações esqueléti-cas médias de 2,7mm e dentárias de 3,2mm. A correção do trespasse horizon-tal de em média 3,1mm resultou dos 2,7mm de alterações esqueléticas e 0,4mm de alterações dentárias.
Ao se comparar os pacientes Classe II, Divisão 2 com os pacientes má-oclusão Classe II, Divisão 1, é natural que a corre-ção do trespasse horizontal fosse signifi-cantemente maior (p < 0,001) nos pacien-tes Classe II, Divisão 1. Nos indivíduos Clas-se II, Divisão 2, os incisivos superiores fo-ram vestibularizados (média = 3,0mm) enquanto que nos indivíduos Classe II, Di-visão 1 foram lingualizados (média de 2,3mm). Os incisivos inferiores em média vestibularizaram mais (p < 0,05) nos in-divíduos Classe II, Divisão 2 (média = 3,4mm) que nos indivíduos Classe II, Divi-são 1 (média = 2,4mm). Para a correção sagital do molar, nenhuma diferença foi encontrada entre os dois grupos com má-oclusão.
Discussão
Foi demonstrado que o aparelho de Herbst é o mais eficaz no tratamento da má-oclusão Classe II, Divisão 2. O método de análise cefalométrica neste estudo foi utili-zado anteriormente ao se avaliar os efeitos do tratamento1 e pós-tratamento7 do
apa-relho de Herbst na má-oclusão Classe II, Di-visão 1. Utilizando-se a mesma linha de re-ferência (LOp) para todos os registros, o pro-cedimento analítico torna possível avaliar-se quantitativamente a inter-relação dos componentes dentários e esqueléticos que contribuem para as alterações oclusais.
O mecanismo telescópico do aparelho de Herbst produz uma força direcionada posteriormente na maxila e seus dentes e uma força direcionada anteriormente na mandíbula e seus dentes. As alterações es-queléticas da mandíbula nos indivíduos Clas-se II, Divisão 2 e indivíduos ClasClas-se II, Divi-são 1 foram similares e podem ser conside-radas como um resultado do aumento no como não significante (NS). Todas as
medidas foram tomadas duas vezes e o valor médio foi utilizado para as ava-liações.
Resultados
Todos os pacientes nos dois grupos de exame foram tratados para a relação molar Classe I ou Classe I sobrecorrigida e
FIGURA 1 - Fotografias intrabucais de má-oclusão Classe II, Divisão 2, tratada com o
aparelho de Herbst. A) Antes do tratamento. B) Durante o tratamento com o aparelho de Herbst. Antes do tratamento com o aparelho de Herbst, os incisivos superiores foram vestibularizados pelos braquetes do aparelho fixo. C) O sistema de ancoragem do aparelho de Herbst. D) Após o tratamento com o aparelho de Herbst quando o aparelho foi removido. Observe a relação sagital sobrecorrigida das arcadas dentárias. E) Dois anos após o tratamento (o alinhamento dentário final foi realizado com os braquetes de um aparelho fixo durante um ano).
A
B
C
D
E
crescimento mandibular1,2. Esta observação
está de acordo com os resultados dos expe-rimentos com animais8,9,10. No entanto, deve
ser enfatizado que a posição protraída da mandíbula após o tratamento com o apa-relho de Herbst também pode ser parcial-mente devido ao processo de remodelação da fossa articular2,4,8,11.
Conclusão
As alterações dentárias na maxila e mandíbula basicamente resultaram da per-da de ancoragem. A tensão aplicaper-da na dentadura pelo mecanismo telescópico for-ça os molares superiores posteriormente, semelhante aos efeitos de uma ancoragem extrabucal de tração alta12. Como
conse-qüência, os dentes inferiores são movimen-tados anteriormente com a vestibulariza-ção dos incisivos13. A correção do trespasse
horizontal foi alcançada de maneira dife-rente nos dois grupos com má-oclusão: Nos pacientes Classe II, Divisão 1, os inci-sivos superiores lingualizaram enquanto que nos pacientes Classe II, Divisão 2 os incisivos vestibularizaram. Além disso, nos pacientes Classe II, Divisão 2, os incisivos inferiores foram significantemente mais vestibularizados (p < 0,05) que nos pa-cientes Classe II, Divisão 1. Isto pode ser devido à diferença nas alterações da posi-ção dentária do incisivo superior. Como os incisivos superiores nos indivíduos Classe II, Divisão 1 foram lingualizados, este
mo-vimento irá impedir o momo-vimento anteri-or dos incisivos inferianteri-ores. Panteri-or sua vez, em 12 dos 14 pacientes Classe II, Divisão 2, os incisivos centrais superiores vesti-bularizaram com os braquetes de um apa-relho fixo antes de ser colocado o apare-lho de Herbst. Conseqüentemente, esta descompensação da posição do incisivo irá permitir a livre vestibularização dos incisivos inferiores durante o avanço mandibular com o mecanismo telescópi-co. Felizmente, estes movimentos dentá-rios são vantajosos no tratamento dos pacientes Classe II, Divisão 2 para se criar um ângulo interincisal favorável que contribuirá para a estabilidade pós-tra-tamento da sobremordida.
TABELA 2
Classe II,
Divisão 2* Divisão 1*Classe II, Variável (mm)
* + Implica em movimento anterior; - implica em movimento posterior; NS = não significante
Alterações nos registros cefalométricos durante o tratamento com o aparelho de Herbst de 14 casos Classe II, Divisão 2 e 40 Classe II, Divisão 17
Diferença no Grupo
Média DP Média DP Média T valor p
01. Correção do trespasse horizontal is/LOp (d) menos ii/LOp (d)
02. Correção molar ms/LOp (d) menos mi/LO (d) 03. Base maxilar ss/LOp (d)
04. Base mandibular pg/LOp (d)
09. Incisivo superior is/LOp menos ss/LOp (d) 10. Incisivo inferior ii/LOp (d) menos pg/LOp (d) 11. Molar superior ms/LOp (d) menos ss/LOp (d) 12. Molar inferior mi/LOp (d) menos pg/LOp (d)
<0.001 NS NS NS <0.001 <0.05 NS NS -3.8 -0.4 0.5 1.0 5.3 1.0 0.4 -0.5 -4.63 -0.79 1.45 1.65 6.88 2.13 0.94 -1.54 6.9 6.3 +0.3 +2.5 -2.3 +2.4 -2.0 +2.1 2.7 1.5 0.9 1.3 2.3 1.0 1.1 0.9 3.1 5.9 +0.8 +3.5 +3.0 +3.4 -1.6 +1.6 2.5 2.0 1.6 3.2 3.0 2.5 2.0 1.4
FIGURA 2 - Pontos de medição
utiliza-dos na análise cefalométrica. (Modifica-do de PANCHERZ, H. Am J Orthod, v.82, p.104-13, 1982). NSL S OL OLp ss ii ms mi is pg
FIGURA 3 - Alterações dentárias e
esqueléticas (valores médios em mi-límetros) que contribuem para a correção do trespasse horizontal e correção sagital molar nos 14 casos de má-oclusão Classe II, Divisão 2 tratados durante 7,5 meses com o aparelho de Herbst.
correção sagital molar 5.9mm
correção do trespasse horizontal 3.1mm
Tratamento da Classe II, Divisão 2
3.5 0.8 1.6 3.4 3.0 1.6 n=14
FIGURA 4 - Alterações dentárias e
esqueléticas (valores médios em mi-límetros) que contribuem para a correção sagital molar e correção do trespasse horizontal em 40 casos de má-oclusão Classe II, Divisão 1 tra-tados durante 7 meses com o apare-lho de Herbst.
Tratamento da Classe II, Divisão 1
correção sagital molar 6.3mm correção do trespasse horizontal 6.9mm n=40 2.0 0.3 2.1 2.5 2.3 2.4
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Coelho Filho
- Colaborador Científico da Revista Dental Press - Mestrado em Ortodontia
pela UNICAMP.
- Ex-Professor responsável
pela disciplina de Ortodontia da Universi-dade Federal do Maranhão durante 28 anos.
- Criador do Aparelho de Protração Mandi-bular, divulgado através de Trabalhos publicados nas edições de Maio/1995, Fevereiro/1997 e Junho/1998 no Journal of Clinical Orthodontics.
- Mesas Clínicas Demonstrativas e Mesas Redondas sobre o APM apresentadas nos Congressos Internacionais de Denver (EE.UU - 1996), São Paulo (1996), Philadelphia (EE.UU - 1998) e Dallas (EE.UU 1998), São Luiz MA (Junho -1998) e Belém - PA (Junho - -1998). - Cursos sobre o APM apresentados em
Recife (1995), Brasília (1196), Fortaleza (Agosto 1998) e Maringá - PR (Setembro 1998).
