E
VALUACION
DEL USO DE ANTIMICROBIANOS
EN UN HOSPITAL COLOMBIANO1
Libado Hernández E., 2 José Atiza M.2 y Milton Framo X2 -
Los antimicrobianos son el grupo de medicamentos más utilizados en el medio hospitalario (1, 2). En estu- dios realizados en diferentes hospitales se ha comunicado que entre 25 y 38 % de los pacientes admitidos reciben antirni- crobianos, y que estos representan entre 20 y 41% del gasto total de la farmacia del hospital (3-6). El consumo de estos fármacos es cada día mayor (7), en espe- cial el de cefalosporinas y aminoglucósi- dos, que representan 66 % del gasto total en antimicrobianos en el medio hospi- talario. En un programa de control se comprobó que de 40 a 75 % de estos me- dicamentos se utilizan de manera inapro- piada y que podrían ser sustituidos o eli- minados sin detrimento de la salud de los pacientes (2). Debido a esta situación, se ha realizado una serie de investigaciones para conocer las modalidades de uso y la definición de normas para racionalizar la utilización de este grupo de medicamen- tos (4). Entre ellas sobresale la de Abra- mowitz et ai (8) sobre los costos y el
’ El presente trabajo forma parte del proyecto “Diseño, desarrollo y puesta en marcha de un centro de asesora- miento sobre drogas, medicamentos y otros productos químicos”, financiado parcialmente por el Comité de Investigaciones y Desarrollo Científico (CINDEC) de la Universidad Nacional de Colombia.
* Universidad Nacional, Departamento de Farmacia. Ciudad Universitaria. Bogotá, DE. Colombia.
ahorro obtenido mediante la implanta- ción del servicio de farmacia clínica. Con este no solo se mejora el uso de antimi- crobianos y el hospital ahorra en medica- mentos, sino que también se acorta la es- tadía hospitalaria, se facilita la integración del paciente a la sociedad y aumenta la confianza de la gente en los sistemas asis- tenciales.
En Colombia no se ha reali- zado un estudio sistemático del proble- ma; por tal motivo, el presente trabajo se concibió como una primera aproxima- ción al uso de antimicrobianos en el me- dio hospitalario, cuyos objetivos princi- pales fueron: conocer las tendencias de uso y consumo de antírnicrobianos en el Hospital SanJuan de Dios de Bogotá, y suministrar al hospital información bá- sica que permita adoptar normas para consumo, costos, distribución y raciona- &
lización del uso de antimicrobianos. 2
-; CL 8 --4
8 8 a, 2
$ LS
M
ATERIALES
Y METODOS
Para evaluar el uso de antimi- crobianos deben considerarse todos los factores que influyen en la prescripción por parte del médico y la utilización por el lado del paciente, así como las comple- jas interrelaciones que se establecen. En la figura 1 se observan las presiones que
actúan sobre el médico en el momento de la prescripción, así como los elemen- tos que conducen al paciente a solicitar atención médica (9). Esta situación ha conducido al uso indiscriminado e inne- cesario de amimicrobianos, el cual oca- siona diversos problemas tales como un aumento notable de infecciones nosoco- miales, proliferación de cepas resistentes
y aparición de nuevas bacterias patógenas (9-14).
Los métodos utilizados para la vigilancia de antimicrobianos fueron los recomendados por Kunin et al. (5): ob- tención de datos a partir de los regisuos de la farmacia; vigilancia del consumo por cada servicio del hospital; inspección de las prescripciones para uso profiláctico en cirugía; inspección de las prescrip- ciones para tratamiento de infecciones comprobadas; revisión por terceros (ex- pertos independientes), y normas de auditoría.
Se estudiaron en forma retros- pectiva las historias clínicas de los pa-
FIGURA 1. Factores que influyen sobre el médico y el paciente en relacih con el uso de antimicrobianosa
I
Resultados terapkutlcos, complicaclonesInfluenciade laindustria farmacéutica
tientes que durante el período del 10 de
1) Con base en diferentes diciembre de 1982 al 30 de julio de 1983 fueron tratados con amimicrobianos en el Hospital San Juan de Dios de Bogotá. Quedaron excluidos los que recibieron antimicrobianos contra hongos o parási- tos 0 en presentaciones para uso tópico. El método de estudio se dividió como sigue:
fuentes de información se elaboró un protocolo estándar que incluyó cinco grandes categorías: datos demográficos, medicamentos empleados, información clínica, datos de laboratorio clínico y aso- ciaciones medicamentosas.
2) La muestra de estudio es- tuvo integrada por 440 pacientes atendi- dos en las unidades de medicina interna, cirugía general, enfermedades infecciosas (“sépticos”) y urología, las cuales gene- ralmente tienen el mayor consumo de antimicrobianos en el hospital.
3) Recogida de datos a partir de las historias clínicas.
4) Clasificación de las prescrip- ciones de antimicrobianos en tres tipos: tratamiento de infección comprobada, profilaxis y tratamiento sintomático.
Los criterios empleados para la clasificación, el análisis y la evaluación del fundamento racional de los trata- mientos se describen en otros informes (14-17).
lEcE
SULTADOS
En el cuadro 1 se presenta la distribución de los pacientes incluidos en
En el cuadro 2 se presenta la el estudio. De los 440 sujetos, 40% fueron mujeres y 60% varones. La edad promedio fue de 39,9 anos, y la estadía hospitalaria promedio de 25,9 días.
distribución de las prescripciones de anti- microbianos por servicio clínico. Puede observarse que la mayor proporción co- rrespondió a cirugía general (49,5 % ) y medicina interna (3 1,3 % ). También se indica que el uso principal (58,2 % ) co- rrespondió al tratamiento de infecciones comprobadas, pero una gran proporción (38,4%) se usaron con fines profilácticos y un porcentaje mínimo (3,4%) para tra- tamiento sintomático.
Por otra parte, en 256 pacien- tes con infección comprobada el cultivo bacteriológico se efectuó: en 3 1% durante el tratamiento, en 17 % antes de iniciarlo, en 9% antes y durante el mismo. En 43 % no se practicó.
Los principales microorganis- mos aislados, en orden de frecuencia, fueron : iUebsA&a sp . , StaphyZococcus
aureus, Eschenkhia coZi, StaphyZococcus
CUADRO 1. Distribucibn de los pacientes según los servicios clinicos
Servicio Medicina interna Cirugía general Enfermedades infecciosas Urología Total
Vamnes Mujeres Edad Estadía Total promedio promedio
CUADRO 2. Distribución de las prescripciones de antimicrobianos por servicio clínico
Servicio
Infecckh
comprobada Profilaxis No. % No. %
Tratamiento
sintomático Total No. % No. % Medicina interna
Cirugía general Enfermedades infecciosas Urología Total
112 81,2 13 9,4 13 9,4 138 31,4 77 35,3 140 64,2 1 0,5 218 49,5 57 83,a 11 16,2 - - 68 15,5 10 62,5 5 31,3 1 6,2 16 3,6 256 58,2 169 38,4 15 3,4 440 100,o
aZbus, Proteus sp., Streptococcus sp. y
Pseudomonas aefzginosa. La mayor parte (6 1,5 % ) eran gramnegativos .
En el cuadro 3 se presentan las causas identificadas de uso irracional de antimicrobianos. Las principales fueron combinación inapropiada (4 1,2 % ) , dura- ción inapropiada del tratamiento (34,1%)
y secuencia inapropiada de los antimicro- bianos (32,2%).
La prescripción de antimicro- bianos se juzgó racional en 52,7 % de los tratamientos de infección comprobada y en 46,7 % de los usos profilácticos. Por el
CUADRO 3. Causas de uso irracional de antimicrobianos observadas en un total de 211 pacientes
Causa
Tratamiento de infección
comprobada Profilaxis (121 pacientes) (90 pacientes)
(No.) (No.1
Totala No. % Combinación inapropiada de
antimicrobianos
Duración inapropiada del tratamiento Cambio injustificado del tratamiento
antimicrobiano
Cultivo y prueba de sensibilidad no realizados a tiempo
Cultivo y prueba de sensibilidad que indican mal uso del antimicrobiano Cultivo y prueba de sensibilidad
necesarios y no realizados Medicamento de elección no
administrado
Vía de administración inapropiada Dosis inapropiada
Uso profiláctico innecesario Antimicrobiano contraindicado en
el paciente
37 50 87 41,2 29 43 72 34,l 38
44 49
26 - 26 12,3 20
19 10 -
2
30 68 32,2
-
44 49
24 ll,4 22 10,4 15 791 8 3.8 2
21,9 23,2
0,9
contrario, se consideró irracional en 47,3 % ( 12 1 de 256) de los tratamientos de infec- ción comprobada, en 53,3% (90 de 169) de los usos profilácticos y en todos los ca- sos (15) de tratamiento sintomático.
Los amimicrobianos más utili- zados fueron penicilina, gentamicina, ampicilina, cloramfenicol, cefalexina y dicloxacilina. Durante los cinco primeros meses de 1983 las penicilinas ocuparon el primer lugar como antimicrobianos de
primera elección. Se administró más de un antimicrobiano a 65,2 % de los pa- cientes con infección comprobada y en 57% de los casos de uso profiláctico. La cifra promedio de antimicrobianos usa- dos por cada paciente fue de 2,~ para tra- tar infecciones y 1,8 para profilaxis.
D
ISCUSION
Y CONCLUSIONES
La mayor proporción de uso profiláctico de antimicrobianos obser- vada en el servicio de cirugía general se debe al gran número de pacientes con traumatismos y operados que ahí se in- ternan. Desde luego, es obvia la razón del alto porcentaje de prescripciones de estos medicamentos para tratar infeccio- nes comprobadas que se apreció en el ser- vicio de enfermedades infecciosas.
La distribución de los micro- organismos aislados, con claro predomi- nio de los gramnegativos, concuerda con lo observado en diferentes centros hospi- talarios (9-l 1). El uso terapéutico de antimicrobianos basado en la identifica-
ción del microorganismo mediante cul- tivo y estudios de sensibilidad fue muy escaso.
Es importante destacar que las normas y el funcionamiento actuales del laboratorio cl’mico también contribuyen en un alto porcentaje al mal uso de anti- microbianos; por tanto, su optimización y automatización son básicos para una acción eficiente con respecto a dicho uso. En comparación con los datos obtenidos en estudios realizados en hos- pitales estadounidenses (7, 15, 18)) se
advierte que en general la prescripción de antimicrobianos en el hospital estudiado fue irracional en una gran proporción de casos; los índices de prescripción racional identificados fueron relativamente bajos. La cifra promedio de antimi- crobianos usados por paciente es seme- jante a la hallada en estudios realizados en México y los Estados Unidos de Amé- rica (10, 17). También se observó que únicamente la mitad de los antimicro- bianos prescritos fueron bien usados, proporción semejante a la comunicada en investigaciones similares realizadas en hospitales comunitarios (X5, 19), antes de establecer el servicio de farmacia clínica. En general, los médicos fueron más acertados en el uso terapéutico que en el uso profiláctico de estos medica- 8
mentos. 5
Cabe señalar que el consumo 2
de penicilinas semisintéticas se cuadru- 8 plicó entre 1981 y 1983, lo cual ha au- mentado excesivamente el costo de los
g
tratamientos. El consumo de cloramfeni- 5 col también aumentó en forma excesiva. . Las asociaciones de antimicrobianos fue- 4; ron muy usadas y representaron el princi- ; pal factor de irracionalidad. El menor 3 índice de uso racional correspondió al cloramfenicol (ll ,5 % ); en vista de la
$ E poca seguridad que ofrece este fármaco,
su uso excesivo contradice las pautas mo- dernas sobre consumo de antimicro- bianos .
e
RE
SUMEN
En un grupo de 440 pacientes de uno y otro sexo (edad promedio, 39,9 años) internados (estadía promedio, 25,9 días) en el Hospital San Juan de Dios de Bogotá, Colombia, se evaluó retrospec- tivamente el uso de antimicrobianos durante un período de siete meses. Los servicios de cirugía general y medicina in- terna fueron los que consumieron más antimicrobianos. El cultivo bacterioló- gico se practicó solamente en 57 % de los sujetos; las bacterias predominantes ais- ladas fueron las gramnegativas (61,5 Oh).
Las causas principales de uso irracional fueron la combinación y secuencia ina- propiadas de los antimicrobianos, y la duración impropia del tratamiento. La prescripción de estos medicamentos se consideró irracional en 52,7% de los ca- sos de tratamiento de infección compro- bada y en 5 3,3 % de los casos de uso pro- filáctico. Las penicilinas fueron las más consumidas, seguidas de gentamicina, ampicilina, cloramfenicol, cefalexina y dicloxacilina. En promedio, cada pa- ciente recibió 2,7 antimicrobianos en in- dicación terapéutica y 1,8 en indicación profiláctica. El consumo de cloramfeni- col fue excesivo y su uso se juzgó como el
más irracional. 0
RI
FERENCIAS
1 Hoffmann, R. I? General suggestions for au- diting antibiotic usage. Am J Hosp Pharm. 15:143-147, 1980.
2
3
4
5
G
7
8
9
10
ll
12
13
Craig, W. A., Uman, J. S., Shaw, R. W., Ramgopal, V., Eagan, L. L. y Leopold, T. Hos- pital use of antimicrobial drugs. Survey at 19 hospitals and results of antimicrobial control program. Ann Intem Med 89 (Pan 2):791- 792, 1978.
Sheckler, W. E. y Bennet, 1. V. Antibiotic us- age in seven community hospitals. JAMA 2131264-267, 1970.
Castle, M., Wilfert, C. M., Cate, T. R. y Os- terhout, S. Antibiotic use of Duke University Medical Center. JAMA 237:2819-2822, 1977.
Kunin, C. M., Tupasi, T. y Craig, W. A. Use of antibiotics: a brief exposition of the problem and some tentative solutions. Ann Intem Med 79:555-560, 1973.
Craig, W. A. y Sarver, K. P Antimicrobial us- age in the USA. In: William, J. D. y Geddes, A. M. eds. Chemotherapy. New York, Plenum Press, 1976, pp. 293-297.
Finkel, M. J. Problems in the use of antibiot- ics. Magnitude of antibiotic use. Ann Intern Med89 (Pan 2):793-795, 1978.
Abramowitz, I? W., Nold, E. G. y Hatfield, S. M. Use of clinical pharmacist to reduce cefa- mandole, cefoxitin, and ticarcillin costs. Am J
Hosp Pbarm 39:1176-1180, 1982.
Kunin, M. C. Problems of antibiotic usage. Definitions, causes, and proposed solutions. Ann Intern Mea’89 (Pan 2):802-805, 1978. Vargas de la Rosa, R., Gutiérrez, G. y Peniche, A. Prevalencia de infecciones hospitalarias y uso de antibióticos. Salud Puh’ica Mex 22:521-529, 1980.
Maki, G. D. Control of colonitation and trans- mission of pathogenic bacteria in the hospital. Ann Intem Med 89 (Part 2): 777-780, 1978. Lefrock, L. J. y Klainer, A. S. Nosocomial In- fections. Cgrr Hosp i’hp 6:46-59, 1976.
14 Grupo Científico de la OMS para Resistencia a los Antimicrobianos. Antimicrobial resistance.
Bd JYHO 61(3):383-395, 1983.
16 Witte, K. W., Nelson, A. A. y Hutchinson, R. A. Effect of pharmacist consultation on ra- tional antimicrobial therapy. Am J Hosp
Pharm 37:829, 1980. 15 Pierpaoli, G. P, Coarse, J. F. y Tilton, R. C.
Antibiotic use control and institutional model.
Dmg Inte/‘l’ í% Phamn 10:258, 1976. 17
Resztak, K. E. y Williams, R. B. A review of antibiotic therapy in patients with systemic in- fections. Am J Hosp Pham. 29:935, 1972.
18 Ameritan Pharrnaceutical Association. Eva¿aa-
tion of dnrg interactikns, 2a. ed. Washington, DC, 1976.
19 Roberts, W. A. y Visconti, A. J. The rational and irrational use of systemic antimicrobial drugs. Am J Has- Phann 29:828-834, 1972.
S
UMMARY
EVALUATION
OF THE USE
OF AN’I’IMICROBIALS
IN A COLOMBIAN
HOSPITAL
In a group of 440 patients of both sexes (average age 39.9 years) admitted to the San Juan de Dios Hospital (average stay 25.9 days) in Bogotá, the use of antimi-
crobials was evaluated retrospectively over a period of seven months. The heaviest users of antimicrobials were the departments of gen- eral surgery and internal medicine. Bacterio- logical cultures were performed on only 57 % of the subjects, and bacteria isolated were predominantly of the Gram-negative variety
(61.5 % ). The main causes of irracional use were inappropriate combinations and se- quences of antimicrobials, and incorrect du- ration of treatment. These medications were considered to have been prescribed irratio- nally in 52.7% of cases for treatment of proven infection and in 53.3% of cases for prophylactic use. Those most heavily used were the penicillins, followed by gentamicin, ampicillin, chloramphenicol, cefalexin and dicloxacillin. On average, each patient was administered 2.7 antimicrobials for thera- peutic purposes and 1.8 for prophylactic pur- 3 poses. The use of chloramphenicol was exces- 5 sive and was judged the most irrational. 2 g 2 $ .
