Rev. Inst. Med. trop. São Paulo
30 (1): 11-16, janeiro-fevereiro, 1988
ANTIBODY RESPONSE TO HEAT-INACTIVATED HEPATITIS B VACCINE (CLB-3
m
g) IN
HEMODIALYSIS PATIENTS AND OCCUPATIONAL RISK PERSONNEL: A ONE YEAR FOLLOW-UP
C . F . T . Y O S H I D A (1), C . T A K A H A S H I (2). L . A . C M E R C A D A N T E (1), I. F . C A M A R G O (3) & H . G . S C H A T Z M A Y R (1)
S U M M A R Y
I m m u n e r e s p o n s e a g a i n s t h e p a t i t i s B v a c c i n e ( C L B 3mg ) w a s e v a l u a t e d i n 59
h e m o d i a l y s i s p a t i e n t s a n d 20 o c c u p a t i o n a l r i s k p e r s o n n e l . S e r o c o n v e r s i o n w a s i n d u -c e d i n 52.5% a n d 70.0% r e s p e -c t i v e l y . T w e l v e m o n t h s after the f i r s t d o s e , 37.5% of p a t i e n t s a n d 60.0% of o c c u p a t i o n a l r i s k p e r s o n n e l h a d d e t e c t a b l e a n t i - H B s l e v e l . A n t i b o d y l e v e l w a s e x p r e s s e d i n s a m p l e r a t i o u n i t s ( S R U ) . C o n s i d e r i n g o n l y the r e s p o n d e r s , i n t h e p a t i e n t s g r o u p 38.7% h a d a l o w a n t i - H B s r e s p o n s e (2.1-9.9 S R U ) 32.3% a m e d i u m r e s p o n s e (10-99.9 S R U ) a n d 2 9 . 0 % a h i g h r e s p o n s e (>100 S R U ) w h i l e i n o c c u p a t i o n a l r i s k p e r s o n n e l t h e s e v a l u e s were 14.3%, 64.3% a n d 21.4% r e s p e c -t i v e l y . T h e a u -t h o r s s u g g e s -t -t h e u s e of H B V v a c c i n e s w i -t h m o r e e l e v a -t e d H B s A g c o n c e n t r a t i o n or a r e i n f o r c e d i m m u n i z a t i o n s c h e d u l e to i m p r o v e t h e a n t i - H B s res-p o n s e n o t o n l y for res-p a t i e n t s b u t a l s o for h e a l t h y res-p e r s o n s .
K E Y W O R D S : H e p a t i t i s B v a c c i n e ; I m m u n e R e s p o n s e ; H e m o d i a l y s i s .
I N T R O D U C T I O N
T h e p r o p h y l a x i s of t h e h e p a t i t i s B i n f e c t i o n b y v a c c i n a t i o n h a s b e e n a m a j o r b r e a k t h r o u g h i n t h e c o n t r o l of t h i s d i s e a s e .
T h e u s e of v a c c i n e i s r e c o m m e n d e d i n n e m o d i a l y s i s u n i t s b e c a u s e of t h e h i g h r i s k of d i s s e m i -n a t i o -n of h e p a t i t i s B v i r u s ( H B V ) d u e to the h i g h f r e q u e n c y of c h r o n i c c a r r i e r s a m o n g p a t i e n t s w i t h r e n a l f a i l u r e (13).
S e v e r a l s t u d i e s h a v e d e m o n s t r a t e d t h e effi-c a effi-c y of different p l a s m a d e r i v e d v a effi-c effi-c i n e s ( H e v a effi-c B , P a s t e u r ; H e p t a v a x , M S D ) i n t h e p r e v e n t i o n of h e p a t i t i s B i n h e m o d i a l y s i s c e n t e r s6 7
a n d a m o n g h i g h r i s k g r o u p s s u c h a s c h i l d r e n l i v i n g i n e n d e m i c a r e a s1 7
a n d m a l e h o m o s s e x u a i s1 8 .
I n 1981, B R U M M E L H U I S et a l .2
d e s c r i b e d a s i m p l i f i e d m e t h o d of p r e p a r a t i o n of h e a t i n a c -t i v a -t e d h e p a -t i -t i s B v a c c i n e ( C L B , N e -t h e r l a n d s ) . T h e e f f i c a c y a n d i m m u n o g e n i c i t y of t h i s v a c c i n e were d e m o n s t r a t e d i n h e a l t h y v o l u n t e e r s a t l o w r i s k1 5 a n d in s o m e h i g h r i s k g r o u p s5 8.
T h i s p a p e r d e s c r i b e s t h e e v a l u a t i o n of the i m m u n e r e s p o n s e i n h e m o d i a l y s i s p a t i e n t s a n d o c c u p a t i o n a l r i s k p e r s o n n e l a g a i n s t C L B - 3 f t g v a c c i n e .
M A T E R I A L S A N D M E T H O D S
V a c c i n e : T h e C L B v a c c i n e c o n t a i n s 2 2 n m p a r t i c l e s of H B s A g of t w o d i f f e r e n t s u b t y p e s , a d
(1) D e p a r t a m e n t o d e V i r o l o g i a . F u n d a ç ã o O s w a l d o C r u z , R i o d e J a n e i r o , B r a z i l (2) C D R — C l í n i c a d e D o e n ç a s R e n a i s , R i o d e J a n e i r o .
(3) B i o - M a n g u i n h o s , F u n d a ç ã o O s w a l d o C r u z , R i o d e J a n e i r o , B r a z i l .
A d d r e s s f o r c o r r e s p o n d e n c e : C l a r a F u m i k o T a c h i b a n a Y o s h i d a . F u n d a ç ã o O s w a l d o C r u z . D e p a r t a m e n t o d e V i r o l o g i a .
a n d a y , p u r i f i e d b y s e p a r a t i o n m e t h o d s u s e d for i s o l a t i o n of p l a s m a c o m p o n e n t s . T h e v a c c i n e i s h e a t i n a c t i v a t e d , a b s o r b e d to a l u m i n i u m p h o s -p h a t e a n d t h e final s u s -p e n s i o n c o n t a i n s 3#*g of H B s A g p e r d o s e . T h i s v a c c i n e w a s d e v e l o p e d b y the C e n t r a l L a b o r a t o r y of t h e N e t h e r l a n d s R e d C r o s s B l o o d T r a n s f u s i o n S e r v i c e ( C L B ) , a n d w a s k i n d l y p r o v i d e d to b e e v a l u a t e d i n our h e m o d i a l y s i s p a t i e n t s a n d o c c u p a t i o n a l r i s k p e r s o n n e l . T h e v a c c i n e w a s k e p t a t 4°C i n o u r l a b o r a -t o r y u n -t i l i s s u e d for i n o c u l a -t i o n .
P a r t i c i p a n t s : T h e v a c c i n e w a s t e s t e d i n a t o t a l of 59 p a t i e n t s (38 m a l e s ) a t 5 h e m o d i a l y s i s c e n t e r s . T h e m e a n a g e w a s 41 ± 1 3 y e a r s a n d 38% h a d b e e n s u b m i t t e d to h e m o d i a l y s i s for m o -re t h a n one y e a r . T w e n t y o c c u p a t i o n a l r i s k p e r s o n n e l (8 m a l e s ) w i t h a m e a n a g e of 28 ± 8 w e r e a l s o v a c c i n a t e d .
A l l p a r t i c i p a n t s w e r e v o l u n t e e r s a n d o n l y t h o s e w h o w e r e n e g a t i v e for a n y H B V m a r k e r w e r e s e l e c t e d for v a c c i n a t i o n . A f t e r t h e b e g i n n i n g of v a c c i n a t i o n , b l o o d s p e c i m e n s w e r e o b t a i n e d f r o m a l l s u b j e c t s a t m o n t h l y i n t e r v a l s d u r i n g a p e r i o d of o n e y e a r to b e t e s t e d for H B s A g a n d a n t i - H B s .
I m m u n i z a t i o n p r o t o c o l : T h r e e v a c c i n e d o ses of 3/jLg w e r e a d m i n i s t e r e d a t o n e m o n t h i n t e r -v a l s b y i n t r a m u s c u l a r i n j e c t i o n i n o c c u p a t i o n a l r i s k p e r s o n n e l . I n h e m o d i a l y s i s p a t i e n t s t h e v a c -c i n e w a s a d m i n i s t e r e d i n f o u r d o s e s of 3/xg, g i v e n at 0, 1,2 a n d 5 m o n t h s . T h e s i t e of i n j e c t i o n w a s the d e l t o i d r e g i o n .
L a b o r a t o r y m e t h o d s : H B s A g w a s t e s t e d b y e n z y m e i m m u n o a s s a y w i t h r e a g e n t s p r e p a r e d
H s m o ^ i o l y s f s P a t i e n t s N • 3 9
F i g . 1 — A n t i - H B s r e s p o n s e i n S R U i n hem<
i n o u r l a b o r a t o r y3
. A n t i - H B c a n d a n t i - H B s w e r e p e r f o r m e d u s i n g s o l i d p h a s e r a d i o i m m u n o a s s a y ( A b b o t t L a b o r a t o r i e s , U S A ) . T h e l e v e l of a n t i -H B s w a s e x p r e s s e d i n s a m p l e r a t i o u n i t s ( S R U ) , w h i c h w a s c a l c u l a t e d b y t h e c o u n t s p e r m i n u t e of t h e s a m p l e o v e r t h e m e a n c o u n t s p e r m i n u t e of 7 n e g a t i v e c o n t r o l s . A n a n t i - H B s l e v e l g r e a t e r t h a n 2.1 S R U i n a t l e a s t two s e q u e n t i a l s a m p l e s w a s c o n s i d e r e d a s e r o c o n v e r s i o n . A l o w r e s p o n s e w a s c o n s i d e r e d a n a n t i b o d y l e v e l b e t w e e n 2.1 a n d 9.9 S R U ; a m e d i u m r e s p o n s e b e t w e e n 10 a n d 99.9 S R U a n d a h i g h r e s p o n s e e q u a l or o v e r 100 S R U .
S t a t i s t i c a l m e t h o d s : T h e c h i - s q u a r e t e s t w a s u s e d to c o m p a r e t h e f r e q u e n c y of a n t i - H B s i n b o t h g r o u p s s t u d i e d (a = 0.05).
R E S U L T S
T h e a n t i H B s s e r o c o n v e r s i o n i n d u c e d b y h e p a t i t i s B v a c c i n e w a s d e t e c t e d i n 52.5% of h e m o -d i a l y s i s p a t i e n t s a n -d i n 70.0% of o c c u p a t i o n a l r i s k p e r s o n n e l . T h i s difference w a s n o t s t a t i s t i -c a l l y s i g n i f i -c a n t . A m o n g p a t i e n t s , 20.3% h a d a l o w a n t i b o d y r e s p o n s e ( g e o m e t r i c m e a n t i t e r , G M T = 6.8), 16.9% a m e d i u m r e s p o n s e ( G M T
= 40.0), a n d 1 5 . 3 % a h i g h r e s p o n s e ( G M T = 393.0), c o n s i d e r i n g the m a x i m u m a n t i b o d y l e v e l d e v e l o p e d . T h e r e m a i n i n g 4 7 . 5 % d i d n o t s h o w a n y a n t i - H B s r e s p o n s e d u r i n g t h e o n e y e a r fo-l fo-l o w - u p . A m o n g o c c u p a t i o n a fo-l r i s k p e r s o n n e fo-l , 10.0% h a d l o w r e s p o n s e ( G M T = 6.2), 45.0% a m e d i u m r e s p o n s e ( G M T = 28.0), 15.0% a h i g h r e s p o n s e ( G M T = 493.5) a n d 30.0% f a i l e d to res-p o n d to t h e v a c c i n e . T h e s e r e s u l t s a r e s h o w n i n f i g u r e 1.
H i g h R i s k P w r s o n n s l N • 2 0
C o n s i d e r i n g o n l y t h e r e s p o n d e r s , i n t h e p a t i e n t s g r o u p , the v a c c i n e i n d u c e d a l o w r e s p o n s e i n 38.7%, a m e d i u m r e s p o n s e i n 32.3% a n d a h i g h r e s p o n s e i n 2 9 . 0 % , w h i l e i n o c c u p a t i o n a l r i s k p e r s o n n e l , t h e s e v a l u e s w e r e 14.3%, 64.3% a n d 21.4% r e s p e c t i v e l y .
I n the p a t i e n t s g r o u p , the p e r c e n t a g e of a n t i H B s r e s p o n d e r s d e c r e a s e d w i t h a g e . I n t h o s e u n d e r 15 y e a r s o l d , 75.0% r e s p o n d e d to t h e v a c -c i n e a p r o p o r t i o n w h i -c h d e -c r e a s e d g r a d u a l l y to 14.0% i n t h o s e a g e d o v e r 61 y e a r s o l d ( F i g . 2).
T h e t i m e of a p p e a r a n c e of a n t i H B s i n p a -tients v a r i e d f r o m 1 to 9 m o n t h s after the begi-n begi-n i begi-n g of v a c c i begi-n a t i o begi-n ; 6 4 . 5 % of t h e r e s p o begi-n d e r s
d e v e l o p e d a n t i H B s w i t h i n t h e f i r s t t h r e e m o n t h s after t h e first d o s e ; 12.9% d e v e l o p e d b e t w e e n the t h i r d a n d fifth m o n t h w h e n the f o u r t h d o s e of v a c c i n e ( d a y 150) w a s a d m i n i s t e r e d a n d a f u r t h e r 22.6% b e c a m e a n t i H B s p o s i t i v e after the fifth m o n t h . A l t h o u g h the m a x i m u m a n t i -H B s r e s p o n s e s h o w e d a w i d e v a r i a t i o n i n 67.7% it a l w a y s o c c u r r e d after t h e f o u r t h d o s e (fifth m o n t h ) . T h e c u m u l a t i v e f r e q u e n c y of a n t i H B s a p p e a r a n c e a n d m a x i m u m r e s p o n s e r e l a t e d to t i m e of v a c c i n a t i o n are s h o w n i n fig. 3. I n the o c c u p a t i o n a l r i s k g r o u p , a n t i b o d y d e v e l o p e d o v e r a s h o r t e r p e r i o d , f r o m 1 to 3 m o n t h s after t h e first d o s e , a n d 85.7% of t h e m s h o w e d m a x i -m u -m r e s p o n s e b e t w e e n 3 a n d 6 -m o n t h s ( F i g . 3).
Rtipondtrs
•/© l O O
9 0
-8 0
7 0
6 0
5 0
4 0
-3 0
2 0
1 0
-T"
og« group
0 - 1 5 1 6 - 3 0 3 1 - 4 5 4 6 - 6 0 6 1 - 7 5 F i g . 2 — A n t i b o d y r e s p o n s e to H e p a t i t i s B v a c c i n e i n h e m o d i a l y s i s p a t i e n t s r e l a t e d to t h e a g e .
T w e l v e m o n t h s after t h e f i r s t d o s e , a n t i - H B s l e v e l d e c r e a s e d i n b o t h g r o u p s . I n t h e p a t i e n t s g r o u p , o u t of 28 r e s p o n d e r s , o n l y 21 (75.0%) s t i l l h a d a n t i b o d y a t t h i s t i m e , e x c l u d i n g 3 p a t i e n t s
fo-l fo-l o w - u p a n d t h e a n t i b o d y fo-l e v e fo-l a fo-l s o d e c r e a s e d i n t h e r e m a i n i n g 7 r e s p o n d e r s . F r o m 12 p a t i e n t s w h o h a d l o w r e s p o n s e , f o u r b e c a m e n e g a t i v e , o n e d i e d a n d t h e r e m a i n i n g 7 h a d v e r y l o w a n t i -b o d y l e v e l s after o n e y e a r ( T a -b l e I ) .
I n t h e o c c u p a t i o n a l r i s k p e r s o n n e l , a l l h i g h a n d m e d i u m r e s p o n d e r s r e m a i n e d p o s i t i v e after t h e one y e a r f o l l o w - u p a n d o n l y two w h o h a d d e v e l o p e d l o w t i t e r s b e c a m e n e g a t i v e d u r i n g the p e r i o d of s t u d y ( T a b l e I ) .
T A B L E I
D e c r e a s e after 12 m o n t h s of a n t i - H B s r e s p o n s e to h e p a t i t i s B v a c c i n e ( C L B - 3 / t g ) i n h e m o d i a l y s i s p a t i e n t s a n d o c c u p a t i o n a l r i s k p e r s o n n e l
H e m o d i a l y s i s p a t i e n t s O c c u p a t i o n a l r i s k p e r s o n n e l M a x i m u m r e s p o n s e 12 m o . a f t e r 1st d o s e M a x i m u m r e s p o n s e 12 m o . a f t e r 1st d o s e S R U N ( % ) G M T N ( % ) G M T N ( % ) G M T N ( % ) G M T 2.1 - - 9 . 9 12/59 (20.3) 6.8 7*/56 (12.5) 3.2 2/20 (10.0) 6.2 0/20 (0) 0 10 — 99.9 10/59 (16.9) 40.0 7/56 (12.5) 11.3 9/2 (45.0) 28.0 9/20 (45.0) 5.5 > 100 9/59 (15.3) 393.0 7 * * / 5 6 (12.5) 32.7 3/20 (15.0) 493.5 1/20 (15.0) 152.5
31/59 (52.5) 21/56 (37.5) 14/20 (70.0) 12/20 (60.0)
D I S C U S S I O N
I n g e n e r a l , a n t i b o d y r e s p o n s e i n p a t i e n t s w i t h c h r o n i c r e n a l f a i l u r e i s l o w e r t h a n i n h e a l t h y p e r s o n s1 6. N e v e r t h e l e s s , a h i g h d e g r e e of p r o t e c -t i o n a g a i n s -t h e p a -t i -t i s B i n f e c -t i o n h a s b e e n r e p o r ted i n s e v e r a l t r i a l s of H B V v a c c i n e c a r r i e d o u t i n s o m e g r o u p s a t r i s k , i n c l u d i n g h e m o d i a l y s i s p a t i e n t s6 7 1 7 1 8. S t u d i e s w i t h C L B - 3 / x g v a c c i n e , h a v e d e m o n s t r a t e d s e r o c o n v e r s i o n r a t e s r a n -g i n -g f r o m 60 to 8 8 % i n s u c h p a t i e n t s1 1 1 6
. I n t h e p r e s e n t s t u d y , t h i s r a t e (52.2%) w a s l o w c o m p a -r e d w i t h o t h e -r s t u d i e s . A f t e -r 12 m o n t h s , o n l y 37.5% of p a t i e n t s m a i n t a i n e d d e t e c t a b l e a n t i b o -d y l e v e l s , w h i l e i n o t h e r s t u -d i e s t h e c o m p a r a b l e p r o p o r t i o n w e r e of 5 8 % to 8 0 % . I n t h e o c c u p a -t i o n a l r i s k g r o u p a s e r o c o n v e r s i o n r a -t e of 7 0 % w a s o b t a i n e d , w i t h 6 0 % s t i l l p o s i t i v e after o n e y e a r . T h i s i s a l s o l o w e r t h a n i n o t h e r s t u d i e s a s r e p o r t e d b y D E S M Y T E R et a l . (1983), w h o s h o w e d a 100% s e r o c o n v e r s i o n r a t e a n d m a i n t e n a n -ce of a n t i b o d y i n 9 8 % after a p e r i o d of o n e y e a r9
.
I t i s n o t c l e a r w h e t h e r t h e s e l e s s s a t i s f a c t o r y r e s u l t s c a n b e a t t r i b u t e d to d i f f e r e n c e s of v a c c i n e p o t e n c y ( b a t c h to b a t c h v a r i a t i o n or d e g r a -d a t i o n -d u r i n g s t o r a g e or t r a n s p o r t ) or of h o s t r e s p o n s e s of t h e s u b j e c t s u n d e r s t u d y .
O n e c a s e of H B V i n f e c t i o n o c c u r r e d i n a l o w r e s p o n d e r p a t i e n t 11 m o n t h s after v a c c i n a t i o n w h i l e c i r c u l a t i n g a n t i - H B s w a s s t i l l d e t e c t e d . T h e m a x i m u m a n t i b o d y r e s p o n s e w a s 9.1 S R U i n t h e s e v e n t h m o n t h a n d h a d d e c r e a s e d to 2.5 S R U a t t h e t i m e o f i n f e c t i o n . A t p r e s e n t , 7 m o n t h s after i n f e c t i o n , t h i s p a t i e n t r e m a i n s H B -s A g p o -s i t i v e i n a c h r o n i c c a r r i e r -s t a t e . A m o n g t h e o c c u p a t i o n a l r i s k g r o u p , o n e c a s e of c l i n i c a l h e p a t i t i s o c c u r r e d i n a n o n r e s p o n d e r , w i t h H B -s A g a p p e a r i n g 8 m o n t h -s after t h e f i r -s t d o -s e of v a c c i n e a n d c l i n i c a l d i s e a s e 1 m o n t h l a t e r . T h e c l e a r a n c e of H B s A g w a s o b s e r v e d after 6 m o n t h s of a n t i g e n e m i a b u t n o a n t i - H B s r e s p o n s e h a s b e e n s o far e l i c i t e d u p to 4 m o n t h s after c l e a -r a n c e .
T h e r e i n f o r c e d v a c c i n a t i o n s c h e d u l e a p p l i c a b l e i n h e m o d i a l y s i s p a t i e n t s h a s b e e n d e m o n s -t r a -t e d -to i n d u c e a b e -t -t e r i m m u n e r e s p o n s e4. I n d e e d , t h e f o u r t h d o s e g i v e n to p a t i e n t s n o t o n l y i n c r e a s e d t h e s e r o c o n v e r s i o n r a t e b u t i t s
m o r e n o t i c e a b l e effect w a s i n the i n c r e a s e of a n t i -b o d y l e v e l s ( F i g . 3).
I t h a s b e e n r e p o r t e d i n s o m e e f f i c a c y t r i a l s t h a t o n l y t h o s e p e r s o n s w h o r e s p o n d w e l l , w i t h a t l e a s t one s e r u m s a m p l e p r e s e n t i n g m o r e t h a n 10 S R U , are p r o t e c t e d f r o m H B V i n f e c t i o n1 0 1 4
. C o n s i d e r i n g t h i s c r i t e r i o n , i n o u r s t u d y o n l y 32.2% of p a t i e n t s a n d 60.0% of h i g h r i s k p e r s o -n -n e l d e v e l o p e d p r o t e c t i v e a -n t i - H B s l e v e l s , w h i c h d e c r e a s e d to 13.5% a n d 25.0% r e s p e c t i v e l y after t w e l v e m o n t h s .
I n a t r i a l c o n d u c t e d w i t h P a s t e u r v a c c i n e i n a F r e n c h h e m o d i a l y s i s u n i t , 5 p a t i e n t s w h o w e r e l o w or n o n - r e s p o n d e r s d u r i n g a p e r i o d of one y e a r , d e v e l o p e d c o n s i d e r a b l e a n t i - H B s le-v e l s after a b o o s t e r i n j e c t i o n1. F r o m o u r r e s u l t s , i t w o u l d a p p e a r d e s i r a b l e to a d m i n i s t e r a b o o s -ter d o s e n o t o n l y i n p a t i e n t s b u t a l s o i n h e a l t h y p e r s o n s to e l i c i t a m o r e p e r s i s t e n t a n t i b o d y lev e l . A l t e r n a t i lev e l y , for i m m u n o s u p p r e s s e d i n d i lev i d u a l s , H B V v a c c i n e w i t h h i g h e r H B s A g c o n c e n -t r a -t i o n ( C L B — 27 fig, P a s t e u r - 1 0 §ig, M S D - 4 0 fig)
h a v e b e e n e m p l o y e d w i t h a s i g n i f i c a n t i m p r o v e -m e n t i n p r o t e c t i o n l e v e l1 1 1 2
. B e t t e r r e s u l t s m i g h t be o b t a i n e d w i t h t h e u s e of t h e s e m o r e i m m u n o -g e n i c v a c c i n e s a n d w e s u -g -g e s t t h e i r e v a l u a t i o n i n o u r c o u n t r y .
R E S U M O
R e s p o s t a d e a n t i c o r p o c o n t r a v a c i n a d e h e p a
t i t e B i n a t i v a d a p e l o c a l o r ( C L B - 3mg ) e m p a
c i e n t e s d e h e m o d i α l i s e e p e s s o a l d e r i s c o : A c o m p a n h a m e n t o d e u m a n o
A r e s p o s t a i m u n e c o n t r a v a c i n a d e h e p a t i t e B ( C L B - 3mg ) foi a v a l i a d a e m 59 p a c i e n t e s d e h e
to q u e n o p e s s o a l d e r i s c o , o s v a l o r e s f o r a m 14,3%, 64,3% e 21.4%, r e s p e c t i v a m e n t e . O s a u t o -res s u g e r e m o u s o de v a c i n a s de H B V c o m c o n ¬ c e n t r a ç õ e s de H B s A g m a i s e l e v a d a o u u m refor-ço n o e s q u e m a de i m u n i z a ç ã o p a r a m e l h o r a r a r e s p o s t a de a n t i - H B s , n ã o só p a r a p a c i e n t e s co¬ m o t a m b é m p a r a p e s s o a s s a d i a s .
A C K N O W L E D G E M E N T S
We w i s h to t h a n k the c o l l a b o r a t i o n of D r s . F a t i m a B a n d e i r a ( C D R ) , M a r i a B e a t r i z B . C o r r e a ( S e r v i ç o P r o R e n a l ) , A n a T e r e s a B a n d e i r a ( H o s -p i t a l F a b i a n o d e C r i s t o ) a n d R o n a l d G r u e m ¬ b a u n ( H o s p i t a l C a r d o s o R o d r i g u e s ) i n the c o n d u c t of t h e t r i a l . We a l s o t h a n k to D r . H . G . P e r e i r a for the c o m m e n t s a n d r e v i e w of the m a n u s -c r i p t .
R E F E R E N C E S
1. B E N H A M O U , E . , C O U R O U C Ê , A . M.; J U N G E R S , D . ; L A P L A N C H E , A . ; D E G O S , F . ; B R A N G I E R , J . & C R O S ¬ N I E R , J . — H e p a t i t i s B v a c c i n e : r a n d o m i z e d t r i a l of i m m u ¬ n o g e n i c i t y i n h e m o d i a l y s i s p a t i e n t s . C l i n . N e p h r o l . , 21:
143-147, 1984.
2. B R U M M E L H U I S , H . G . J . ; W I L S O N - D E - S T U R L E R , L . A . & K A A P , A . K . — P r e p a r a t i o n of h e p a t i t i s B v a c c i n e b y h e a t i n a c t i v a t i o n . I n : M A U P A S , P . & G U E S R Y , P . , e d . H e p a t i t i s v a c c i n e . A m s t e r d a m , E l s e v i e r / N o r t h -H o l l a n d B i o m e d i c a l P r e s s , 1981. p. 51 56. ( I N S E R M S i m ¬ p o s i u m nº 18).
3. C A M A R G O , I . F . ; G A S P A R , A . M. C . & Y O S H I D A , C . F . T . — C o m p a r a t i v e E L I S A r e a g e n t s for d e t e c t i o n o f he¬ p a t i t i s B s u r f a c e a n t i g e n ( H B s A g ) . M e m . I n s t . O s w a l d o C r u z , 82: 181-187, 1987.
4. C O U R O U C É , A . M.; J U N G E R S , P . ; B E N H A M O U , E . ; LA¬ P L A N C H E , A . & C R O S N I E R , J . — H e p a t i t i s B v a c c i n e i n d i a l y s i s p a t i e n t s . N e w E n g l . J . M e d . , 3 1 1 : 1515-1516, 1984.
5. C O U T I N H O , R . A . ; L E L I E , P . N . & A L B R E C H T V A N ¬ L E N T , P . — T h e e f f i c a c y of a h e a t i n a c t i v a t e d h e p a t i t i s B v a c c i n e i n m a l e h o m o s e x u a l s ; o u t c o m e of a p l a c e b o c o n t r o l l e d d o u b l e b l i n d t r i a l . B r i t . m e d . J . , 286: 1305-1308, 1983.
6. C R O S N I E R , J . ; J U N G E R S , P . ; C O U R O U C Ê , A . M.; LA¬ P L A N C H E , A . ; B E N H A M O U , E . ; D E G O S , F . ; L A C O U R , B ; P R U N E T , P . ; C E R I S I E R , Y . & G U E S R Y , P . — R a n d o ¬ m i s e d p l a c e b o - c o n t r o l l e d t r i a l of h e p a t i t i s B s u r f a c e a n t i ¬ g e n v a c c i n e i n F r e n c h h a e m o d i a l y s i s u n i t s . I . M e d i c a l S t a f f . L a n c e t , 1: 455-459, 1981.
7. C R O S N I E R , J . ; J U N G E R S , P ; C O U R O U C Ê , A . M.; L A P L A N C H E , A . ; B E N H A M O U , E . ; D E G O S , F.; L A C O U R , B . ; P R U N E T , P . ; C E R I S I E R , Y . & G U E S R Y , P . — R a n d o ¬ m i s e d p l a c e b o - c o n t r o l l e d t r i a l of h e p a t i t i s B s u r f a c e a n t i ¬
g e n v a c c i n e i n F r e n c h h a e m o d i a l y s i s u n i t s . I I . H e m o d i a ¬ l y s i s p a t i e n t s . L a n c e t , 1: 797-800, 1981.
8. D E S M Y T E R , J . ; C O L A E R J , J . ; G R O O T E , G R E Y N ¬ D E R S , M. & R E E R I N K - B R O N G E R S , E . E . — E f f i c a c y of h e a t i n a c t i v a t e d h e p a t i t i s B v a c c i n e i n h a e m o d i a l y s i s p a t i e n t s a n d staff: d o u b l e b l i n d , p l a c e b o c o n t r o l e d t r i a l .
L a n c e t , 2: 1323-1327, 1983.
9. D E S M Y T E R , J . ; C O L A E R T , J . ; G R O O T E , G . ; R E Y N ¬ D E R S , M.; R E E R I N K - B R O N G E R S , E . E . ; L E L I E , P . N . ; D E E S , P . J . ; R E E S I N K , H . W . & L E U V E N R E N A L T R A N S P L A N T A T I O N C O L L A B O R A T I V E G R O U P . — E f f i c a c y of h e a t - i n a c t i v a t e d h e p a t i t i s B v a c c i n e i n h a e m o ¬ d i a l y s i s p a t i e n t s a n d staff. D o u b l e - b l i n d p l a c e b o - c o n t r o ¬ l i e d t r i a l . L a n c e t , 2: 1323-1327, 1983.
10. F R A N C I S , D . P . ; H A D L E R , S . C ; T H O M P S O N , S . E . ; M A Y N A R D , J . E . ; O S T R O W , D . G , A L T M A N , N . ; B R A F F , E . H . ; O ' M A L L E Y , P . ; H A W K I N S , D . ; J U D S O N , F . N . ; P E N L E Y , K ; N Y L U N D , T . ; C H R I S T I E , G . : M E Y E R S , F . ; M O O R E J r . , J . N . ; G A R D N E R , A . ; D O T O , I. L . ; M I L L E R , J . H . ; R E Y N O L D S , G . H ; M U R P H Y , B . L . ; S C H A B L E , C . A . ; C L A R K , B . T . ; C U R R A N , J . W. & R E D E K E R , A . G . — T h e p r e v e n t i o n of h e p a t i t i s B w i t h v a c c i n e . R e p o r t of t h e C e n t e r for D i s e a s e C o n t r o l M u l t i ¬ C e n t e r . E f f i c a c y t r i a l a m o n g h o m o s e x u a l m e n . A n n . i n t e r n . M e d . , 79: 362-366, 1982.
11. G R A E F F , P . A . ; D A N K E R T , J . ; Z E E U W , D . ; G I P S , C . M. & V A N D E R H E L M , G . K . — I m m u n e r e s p o n s e t o t w o d i f f e r e n t h e p a t i t i s B v a c c i n e i n h a e m o d i a l y s i s p a -t i e n -t s : a 2 - y e a r f o l l o w - u p . N e p h r o n , 40: 155-160, 1985.
12. I N A C T I V A T E D h e p a t i t i s B v i r u s - v a c c i n e . M. M . W. R . ,
31: 317-328, 1982.
13. J U N G E R S , P . ; D E L A G N E A U , J . F . ; P R U N E T , P . & C R O S N I E R , J . — V a c c i n a t i o n a g a i n s t h e p a t i t i s B i n he¬ m o d i a l y s i s c e n t r e . I n : A d v a n c e s of N e p h r o l o g y . C h i c a g o , Y e a r B o o k M e d i c a l P u b l i s h e r s , 1982. p. 303-327
14. L A P L A N C H E , A . ; C O U R O U C Ê , A . M.; B E N H A M O U , E . ; J U N G E R S , P . & C R O S N I E R , J . — R e s p o n s e s to h e p a t i t i s B v a c c i n e . L a n c e t , 1: 222, 1982.
15. L E L I E , P . N . ; R E E S I N K , H . W.; J O N G V A N M A N E N , S . T . ; D E E S , P . J . & R E E R I N K - B R O N G E R S , E . E . — I m m u ¬ n o g e n i c i t y a n d s a f e t y of a p l a s m a - d e r i v e d h e a t - i n a c t i v a ¬ t e d h e p a t i t i s B v a c c i n e ( C L B ) . S t u d i e s i n v o l u n t e e r s a t a l o w r i s k of i n f e c t i o n w i t h h e p a t i t i s B v i r u s . A m e r . J . E p i d e m . , 20: 694-702, 1984.
16. L O N D O N , W . T . ; D R E W , J . S . ; L U S T B A D E R , E . D . ; WE¬ R E N E R , B . G . & B L U M B E R G , B . S . — H o s t r e s p o n s e to h e p a t i t i s B i n f e c t i o n i n p a t i e n t s i n a c h r o n i c h e m o d i a ¬ l y s i s u n i t s . K i d n e y I n t . , 12: 51-58, 1977.
17. M A U P A S , S . P . ; C H I R O N , J . P . ; B A R I N , F . ; C O U R S A ¬ G E T , P . ; G O U D E A U , A . ; P E R R I N , J . ; D E N I S , F . & D I P ¬ M A R , Y . — E f f i c a c y of h e p a t i t i s B v a c c i n e i n p r e v e n t i o n of e a r l y H B s A g c a r r i e r s t a t e i n c h i l d r e n . C o n t r o l l e d t r i a l i n a n e n d e m i c a r e a . L a n c e t , 1: 289-292, 1981.
18. S Z M U N E S S , W.; S T E V E N S , C . E . ; H A R L E Y , E . J . ; Z A N G , E . A . ; O L E S Z K O , W . R . ; W I L L I A M , D . C ; S A D O V S K Y , R . ; M O R R I S O N , J . M. & K E L L N E R , A — H e p a t i t i s B v a c c i n e : d e m o n s t r a t i o n of e f f i c a c y i n a c o n t r o l l e d c l i n i c a l t r i a l i n a h i g h - r i s k p o p u l a t i o n i n t h e U n i t e d S t a t e . N e w E n g l . J . M e d . , 303: 833-841, 1980.
